‫טיפול מיטבי להפרעת קשב וריכוז במודל מומלץ לישראל‬ ‫הפקת לקחים ממעקב אחר ‪ 900‬חולי ‪ADHD‬‬ ‫‪Optimal Medical Care for ADHD in Israel‬‬ ‫‪Lessons from Follow-up of 900 ADHD Patients‬‬ ‫הכינוס השנתי של החברה הישראלית‬ ‫לפדיאטריה קלינית ‪2012‬‬ ‫ד"ר שלומי ענתבי‬ ‫מרפאה להפרעת קשב וריכוז ראשל"צ מכבי שירותי בריאות‬ ‫ד"ר שלומי ענתבי‪ ,‬מרפאה להפרעת קשב וריכוז ‪ -‬אבחון טיפול ויעוץ‪ .‬תל אביב‪ ,‬ראשל"צ‪.‬‬ ‫אתר אינטרנט‪ADHDISRAEL.WORDPRESS.COM :‬‬ ‫תאור ראשון של ‪ ADHD‬ב‪1902 -‬‬ ‫ג'ורג' פרדריק סטיל‬ ‫(‪)1868-1941‬‬ ‫אבי הפדיאטריה הבריטי תיאר ב ‪ 1903‬בלנצט מצב בלתי נורמאלי‬ ‫אצל ‪ 43‬ילדים עם בעיה רצינית לשמור על קשב ומשמעת עצמית‪.‬‬ ‫אגרסיביים‪,‬מרדניים‪,‬חסרי משמעת‪,‬רגשיים‪,‬אינטליגנציה נורמאלית‪.‬‬ ADHD Historical Timeline of Definitions ‫ שנים‬110 ‫הפרעת קשב וריכוז במהלך‬ ‫תהליך אבחון הפרעת קשב‬ ‫וריכוז בילדים ומתבגרים‬ ‫• ליבת סימפטומים‪:‬קשיי קשב‪,‬היפראקטיביות ואימפולסיביות‪.‬‬ ‫• ‪Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫‪ DSM4 fourth edition‬לקשב‪ ,‬היפראקטיביות ואימפולסיביות‪.‬‬ ‫שאלוני קונרס להורים ובי"ס על התנהלות‪ ,‬התנהגות‪ ,‬ולימודים‪.‬‬ ‫האבחון קליני במהותו‪ ,‬כולל להפרעות נפשיות נלוות‪.‬‬ ‫אבחון ההפרעה מבוסס על ‪ 3‬תנאים‪ :‬מופיעה עד גיל ‪;7‬מתמידה‬ ‫ב ‪ 6‬חד' אחרונים; ומוכחת בשני מקומות לפחות בי"ס ובית‪.‬‬ ‫אבחון פסיכו דידקטי ‪ -‬רק בחשד להפרעת (לקות) למידה‪.‬‬ ‫בדיקה ממוחשבת כמו ‪ CPT‬ו ‪ TOVA‬אינם דרושים לאבחון‪.‬‬ ‫נורות אזהרה ‪ -‬אותות מקדימים‬ ‫להפרעת קשב וריכוז‬ ‫בגן הרטבות לילה‪,‬קושי באחיזת עיפרון‪ .‬איחור בדיבור קשיים בהיגוי‬ ‫ובמבטא‪ ,‬קושי למצוא את המילה המתאימה‪ ,‬קושי ללמוד שמות צבעים‪.‬‬ ‫בבי"ס יסודי בכיתות ראשונות קושי בהיגוי מילים‪ ,‬לא קשוב להבדלים‬ ‫דקים במילים‪ ,‬מבטא מילה במספר דרכים שונות‪ ,‬אינו זוכר מילים שלמד‬ ‫קודם‪ ,‬קושי בהבעת מחשבות בצורה מסודרת‪,‬קושי בהבנת הנקרא‪.‬‬ ‫בבי"ס יסודי בכיתות גבוהות מתקשה לזכור מה שרק כעת קרא‪,‬‬ ‫מתקשה להתרכז כאשר קורא או כותב‪ ,‬מתקשה להבחין בין מידע חשוב‬ ‫לתפל‪ ,‬שגיאות כתיב‪ ,‬קושי בארגון והשלמת עבודה כתובה‪.‬‬ ‫אות חברתי רגשי כאינדיקציה לבעיה בבי"ס מכונס בעצמו‪,‬‬ ‫מסתגר‪ ,‬כועס כאשר שואלים אותו על בי"ס‪ ,‬מתנגד לעשות‬ ‫שיעורי בית‪ ,‬לא מבצע מטלות‪ ,‬ירידה בציונים‪.‬‬ ‫השפעת טיפול בהורים על ילדיהם‬ ‫תוצאות‬ ‫קבוצה א'‬ ‫קבוצה ב'‬ ‫‪ 45‬הורים ‪ 45‬ילדים‬ ‫‪ 45‬הורים ‪ 45‬ילדים‬ ‫הורה טופל‬ ‫הורה לא טופל‬ ‫משמעות סטטיסטית‬ ‫‪P-value‬‬ ‫‪Fisher exact test‬‬ ‫‪P = 0.0266‬‬ ‫‪ 43‬ילדים‬ ‫‪ 35‬ילדים‬ ‫‪96%‬‬ ‫‪78%‬‬ ‫‪ 42‬ילדים‬ ‫‪ 33‬ילדים‬ ‫‪74%‬‬ ‫שפור בהתנהלות‬ ‫הורה מול ילדו‬ ‫שפור במשפחתיות‬ ‫בזוגיות ובעבודה‬ ‫‪ 36‬הורים‬ ‫‪80%‬‬ ‫‪ 11‬הורים‬ ‫‪25%‬‬ ‫‪P< 0.0001‬‬ ‫‪ 39‬הורים‬ ‫‪87%‬‬ ‫‪ 6‬הורים‬ ‫‪13%‬‬ ‫‪P<0.0001‬‬ ‫התחילו לימודים‬ ‫מקצועיים ואקדמיים‬ ‫‪ 15‬הורים‬ ‫‪33%‬‬ ‫‪ 0‬הורים‬ ‫‪P<0.0001‬‬ ‫ילדים שהתמידו‬ ‫בטיפול תרופתי‬ ‫שפור בלימודים‬ ‫ובהתנהגות הילדים‬ ‫‪93%‬‬ ‫‪P = 0.0213‬‬ ‫סקירה כללית להפרעת קשב וריכוז ‪ADHD‬‬ ‫• הפרעת קשב וריכוז זו הפרעה נוירו התנהגותית‬ ‫מוחית הטרוגנית מורכבת‪,‬כרונית‪,‬מלווה בהפרעות נפשיות נלוות‪.‬‬ ‫• ליבת הסימפטומים‪Inattention, Impulsivity, Hyperactivity :‬‬ ‫• אטיולוגיה מורכבת‪ .‬עם בסיס נוירו‪-‬ביולוגי‪ .‬ומרכיב גנטי חזק‪.‬‬ ‫• במחקרי הדמיה מוחית נמצאו שינויים מבניים במוח‪.‬‬ ‫• זו הפרעה כרונית שכיחה מאד בילדים‪.‬‬ ‫• שכיחותה בארץ (בעבודתי) בילדים‪ 9.6%-‬ובמבוגרים‪.4.5% -‬‬ ‫• בארץ שכיחה וחמורה יותר בשכבה חברתית‪-‬כלכלית נמוכה‪.‬‬ ‫• ההפרעה נמשכת חלקית למבוגרים תוך הסתגלות והשתנות‪,‬‬ ‫ונותרת פגיעה בתפקוד יומיומי‪ ,‬עבודה‪ ,‬חברה‪ ,‬ומשפחה‪.‬‬ ‫התנהלות עם הפרעת קשב וריכוז ‪ADHD‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫להפרעת קשב וריכוז יש ממשק רב עם הפרעות ספקטרום‬ ‫אוטיסטי (‪ Dyslexia,)TD( Tics Disorders )ASD‬ולקות למידה‬ ‫טיפול תרופתי בפגיעה בתפקוד‪:‬רגשי‪,‬התנהלות‪/‬התנהגות‪,‬‬ ‫חברה‪,‬לימודים‪,‬עבודה‪,‬משפחה‪,‬והפרעות נפשיות נלוות‪.‬‬ ‫טיפול מודרג ומותאם‪,‬מוביל לתוצאות טובות ב ‪ 95%‬מטופלים‪.‬‬ ‫התנהלות נכונה מול הורים‪,‬מפיגה חששות ומובילה לשיתוף‬ ‫מעורבות בי"ס חיונית להצלחת הטיפול‪,‬אולם במידה נכונה‬ ‫אבחון וטיפול בהורים משפר תפקודם והתנהלותם מול ילדיהם‬ ‫רופא יצלח בתחום ייחודי זה‪ ,‬במידה וזה עיסוקו העיקרי‪ .‬ויגלה‬ ‫נכונות‪ ,‬סבלנות‪ ,‬מסירות‪ ,‬זמינות‪ ,‬והתמקצעות מרבית‪.‬‬ ‫הרקע לעבודה‬ ‫הפרעה פוגעת קשה בתפקוד חיי יומיום‪ .‬אם לא מאבחנים‬ ‫ומטפלים בזמן עלול להיגרם נזק חמור לחולים ולציבור‪.‬‬ ‫כיום שורר בלבול למי לפנות לאבחון‪ ,‬לפסיכיאטר‪,‬‬ ‫לנוירולוג‪ ,‬למכונים‪ ,‬או לבצע בדיקות‪.‬‬ ‫מוצעים בדיקות ואבחונים רבים שאינם בהכרח דרושים‪.‬‬ ‫הציבור אובד עצות ונותר חסר אונים ללא מענה הולם‪.‬‬ ‫קופ"ח אינן ערוכות כיום למתן טיפול מיטבי בחולים אלה‪.‬‬ ‫הציבור מצפה שתחום ‪ ADHD‬יהיה נהיר בארגון ובתפקוד‪.‬‬ ‫משרד הבריאות המליץ לאחרונה‪" :‬להעמיד את ‪ADHD‬‬ ‫בסדר עדיפות גבוה בקביעת מדיניות הבריאות הלאומית"‪.‬‬ ‫מטרת העבודה‬ ‫‪ .1‬פיתוח מודל להפעלת מרפאות ‪ ADHD‬בקהילה‬ ‫לאבחון‪ ,‬טיפול ומעקב באוכלוסיית היעד – ילדים‬ ‫ומבוגרים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז ‪.ADHD‬‬ ‫‪ .2‬לקבוע מבנה רפואי ליחידת אבחון וטיפול הנותן‬ ‫מענה רפואי איכותי מיטבי לצרכי אוכלוסייה זו‬ ‫‪ .3‬לספק שירות זה תוך התייעלות ארגונית וכלכלית‪.‬‬ ‫‪ .4‬מודל שיתאים להפעלה בכל אחת מקופות החולים‪.‬‬ ‫‪ .5‬לחולים תהיה כתובת רפואית ברורה למי לפנות‪.‬‬ ‫‪ .6‬להשיג שביעות רצון מלאה של החולים מהתהליך‪.‬‬ ‫חומר ואמצעים‬ ‫אוכלוסיית יעד ילדים ‪ 18-5‬שנים ומבוגרים ‪ 18-45‬שנים‪.‬‬ ‫במרפאתי אובחנו‪ ,‬טופלו ובמעקב כ ‪ 1200‬עם הפרעת קשב וריכוז‪.‬‬ ‫בוצע אבחון קליני כולל להפרעות נפשיות נלוות‪ .‬כולל שאלוני‬ ‫קונרס הורים ובי"ס‪ .‬בקור ראשון ‪ 60‬דק' שני ‪ 30‬דק' שלישי ‪ 30‬דק'‪.‬‬ ‫מעקב ‪ 1-3‬פעמים בשלושה חד'‪.‬שתוף הורים בתהליך אבחון וטפול‬ ‫פיתוח המודל מתבסס על סכום עבודת מעקב במבנה המוצע‬ ‫עם ‪ 900‬מטופלים (‪ 720‬ילדים ו ‪ 180‬בוגרים) שאובחנו ומטופלים‬ ‫במרפאתי בקהילה‪,‬כרופא יעודי במשרה מלאה להפרעת קשב‬ ‫‪ 8%‬מהמאובחנים הופנו לייעוץ לפסיכיאטר‪ .‬שאלוני הערכה לבי"ס‬ ‫ולהורים על תוצאות הטיפול‪ .‬שאלוני משוב על שביעות רצון‪.‬‬ ‫‪ANTEBI’S ADHD CLASSIFIACATION 2012‬‬ ‫סיווג הפרעת קשב וריכוז ל‪ 7-‬תת‪-‬קבוצות עפ"י דרגות חומרה‪,‬שכיחות‪ ,‬הצורך בטיפול‪ ,‬והמשכיות למבוגרים‬ ‫סיווג ‪ ADHD‬לתת‪-‬קבוצות על פי מאפיינים‪ ,‬חומרה‪ ,‬שכיחות‪,‬‬ ‫והמשכיות למבוגרים ‪ -‬קלסיפיקציית ענתבי ‪2011‬‬ ‫‪Synd. n Symp.‬‬ ‫סימפטומטי‬ ‫ולא אבחנתי‬ ‫‪MILD‬‬ ‫‪ ADHD‬עם קשיי‬ ‫תפקוד קלים‬ ‫גבולית ‪A‬‬ ‫‪8%‬‬ ‫קלה ‪B‬‬ ‫‪25%‬‬ ‫קלה‪-‬בינונית‬ ‫‪C‬‬ ‫‪13%‬‬ ‫‪MILD-MODERATE‬‬ ‫הפרעת ‪ ADHD‬קלה‬ ‫עם לקות למידה‬ ‫‪SEVERE‬‬ ‫‪+ADHD‬אוטיזם‬ ‫נזק מוחי‪,‬טורט‬ ‫תס‪F .‬‬ ‫‪4%‬‬ ‫קשה ‪E‬‬ ‫‪14%‬‬ ‫‪SEVERE‬‬ ‫‪ ADHD‬עם הפרעות‬ ‫נפשיות נלוות‬ ‫בינונית‬ ‫‪D‬‬ ‫‪36%‬‬ ‫‪MODERATE‬‬ ‫‪ ADHD‬עם ‪ODD‬‬ ‫והפרעה תפקודית‬ ‫ממצאים ותוצאות‬ ‫‪ ‬על פי המודל רופא יעודי בקו ראשון להפרעת קשב‬ ‫וריכוז‪ ,‬במשרה מלאה‪ ,‬נותן מענה הולם לאבחון‪,‬‬ ‫טיפול ומעקב ל‪ 1000 -‬ילדים עם ‪.ADHD‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫נדרש יועץ פסיכיאטר ילדים‪/‬בוגרים ב‪ 0.25 -‬משרה‬ ‫על כל משרה אחת של רופא יעודי‪.‬‬ ‫לחולים יש כתובת רפואית ברורה למי לפנות‪.‬‬ ‫בעבודתי לא הופנה אף מטופל מ‪ 900 -‬המאובחנים‬ ‫לבדיקת ‪ TOVA‬ודומיה‪ .‬האבחון הנו קליני בלבד‪.‬‬ ‫‪ 20%‬הופנו לבדיקה פסיכו‪-‬דידקטית‪ .‬הצלחה טיפולית ‪95%‬‬ ‫חסכון כספי למאובחנים‪ .‬שביעות רצון מטופלים ‪.98%‬‬ ‫המודל מתאים להפעלה בכל אחת מקופות החולים‪.‬‬ ‫תוצאות‬ ‫רופא יעודי לילדים בקו ראשון מטפל היטב ב ‪1000‬‬ ‫ילדים עם ‪ - ADHD‬מכסים אוכלוסייה של ‪ 10526‬ילדים‪.‬‬ ‫כלומר נדרשים ‪ 9.5‬רופאים ל‪ 100000 -‬ילדים‪.‬‬ ‫רופא יעודי למבוגרים במשרה מלאה ל ‪ 2000‬מבוגרים‬ ‫עם ‪ - ADHD‬מכסים אוכלוסייה של ‪ 44400‬מבוגרים‪.‬‬ ‫כלומר נדרשים ‪ 2.5‬רופאים ל‪ 100000 -‬מבוגרים‪.‬‬ ‫רופא יעודי לילדים ומבוגרים יטפל לפי היחס הנ"ל‪.‬‬ ‫פסיכיאטר יועץ ‪ 0.25‬משרה לכל רופא בקו ראשון‪ .‬משרה‬ ‫מלאה לאוכלוסייה של ‪ 42104‬ילדים או ל ‪ 177600‬בוגרים‬ ‫מבנה למודל מיטבי לאבחון טיפול ומעקב לחולי הפרעת‬ ‫קשב וריכוז בקופ"ח בהרכב אוכלוסייה המפורט בטבלה‬ ‫מס‪ .‬רופאי קו ראשון‬ ‫ייעודים ל ‪ADHD‬‬ ‫במשרה מלאה‬ ‫מס‪ .‬יועצים‬ ‫פסיכיאטריים‬ ‫במשרה מלאה‬ ‫קבוצת מספר‬ ‫הנפשות‬ ‫גיל‬ ‫בשנים‬ ‫‪366,188‬‬ ‫‪9.5%‬‬ ‫‪34,787‬‬ ‫‪ 35‬רופאים‬ ‫‪ 11‬פסיכיאטריים‬ ‫‪235,231 15-25‬‬ ‫‪7%‬‬ ‫‪16,466‬‬ ‫‪ 16‬רופאים‬ ‫‪ 5‬פסיכיאטריים‬ ‫‪569,560 25-45‬‬ ‫‪4%‬‬ ‫‪22,782‬‬ ‫‪ 11‬רופאים‬ ‫‪ 7‬פסיכיאטריים‬ ‫‪ADHD 74,035‬‬ ‫‪ 62‬רופאים יעודים‬ ‫‪ 23‬פסיכיאטריים‬ ‫‪5-15‬‬ ‫שנים‬ ‫סיכום‬ ‫‪1,170,979‬‬ ‫אחוז הלוקים הערכת מספר‬ ‫ב‪ADHD -‬‬ ‫הנפשות עם‬ ‫‪ADHD‬‬ ‫‪6.32%‬‬ ‫‪ADHD‬‬ ‫מסקנות‬ ‫מודל מיטבי‪ :‬מרפאה משולבת מרופא ראשוני ויועץ פסיכיאטר‬ ‫נותן מענה הולם לכל הלוקים בהפרעת קשב וריכוז‪.‬‬ ‫במבנה זה‪ :‬אבחון וטיפול נעשים במקצועיות מרבית‪ ,‬באופן‬ ‫מאורגן מסודר ונהיר לכל‪ ,‬ע"י רופאים מומחים בתחום ‪.ADHD‬‬ ‫רופאי קו ראשון‪ :‬רופאים יעודים שיתמחו לטפל ב ‪ ADHD‬יהיו‬ ‫מתחומי פסיכיאטריה נוירולוגיה‪ ,‬ילדים‪ ,‬ומשפחה‪.‬‬ ‫רופאים יועצים‪ :‬פסיכיאטרים לילדים ומבוגרים‪,‬ייעודים ל‪.ADHD-‬‬ ‫הפרעה נפשית נלווית‪ :‬רופא ייעודי מתמודד בהצלחה מיטבית‬ ‫עם ‪ 92%‬המקרים‪ ,‬היתר מופנים לפסיכיאטר יועץ‪.‬‬ ‫מרפאות רופאים משולבות‪ :‬ימוקמו באזורים לפי אוכלוסיית יעד‬ ‫תוצאות המודל‪ :‬הצלחה טיפולית ‪ .95%‬שביעות רצון מטופלים ‪98%‬‬ ‫חסכון כספי למטופלים‪ .‬יעילות ארגונית וכלכלית לקופ"ח‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫המלצות ליישום התוכנית לפי המודל‬ ‫להעביר רופאים מיון קפדני לבחינת מוכנותם והתאמתם לעסוק‬ ‫בלעדית בתחום ‪ .ADHD‬הרופאים יצטרכו‪ :‬להתמחות בתחום‬ ‫‪ .ADHD‬להתעדכן בקביעות‪ .‬לדעת לאבחן ולטפל לאור ניסיונם‪.‬‬ ‫להדריך רופאים‪.‬ולבצע עבודות מחקר‪ .‬מודל זה יעניק מענה הולם‬ ‫לכל הלוקים בהפרעת קשב וריכוז‪ ,‬ילדים ומבוגרים‪.‬‬ ‫הפעלת התוכנית לפי מודל זה תגרום למהפכה אמיתית בארץ‬ ‫בתחום ‪ .ADHD‬התוכנית תופעל בהדרגה‪ .‬תחילה להפעילה‬ ‫באזור‪ ,‬ומחוז‪ .‬אפשר להשלימה לקופ"ח במשך ‪ 3-5‬שנים‪.‬‬ ‫ניתן לגייס רופאים מאלה שעוסקים בתחום כיום‪ ,‬שיימצאו‬ ‫מתאימים ומוכנים להשתלב בתוכנית בהתמקצעות מירבית‪.‬‬ ‫קלסיפיקציית ענתבי) ) אחוז מטופלים לפי דרגות חומרה‬ ‫‪100%‬‬ ‫‪90%‬‬ ‫‪80%‬‬ ‫‪70%‬‬ ‫‪60%‬‬ ‫‪50%‬‬ ‫‪40%‬‬ ‫‪30%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪10%‬‬ ‫‪0%‬‬ ‫שכיחות ‪ ADHD‬במבוגרים לפי דרגת חומרה‬ ‫קלסיפיקציית ענתבי ‪2011‬‬ ‫‪40%‬‬ ‫‪35%‬‬ ‫‪30%‬‬ ‫‪25%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪15%‬‬ ‫‪10%‬‬ ‫‪5%‬‬ ‫‪0%‬‬ ‫קשה עם ‪F‬‬ ‫תסמונת‬ ‫קשה ‪E‬‬ ‫בינונית ‪D‬‬ ‫קלה‪C -‬‬ ‫בינונית‬ ‫קלה ‪B‬‬ ‫גבולית ‪A‬‬ ‫המשכיות ‪ ADHD‬באופן מלא וחלקי למבוגרים‬ ‫מה נלמד ויילמד מגנטיקה של‪ADHD‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫נמצאו גנים משפיעים על פעילות דופמין והעיקריים‪DBH ,:‬‬ ‫‪DRD4-5 , DAT1, HTR1B, SNAP25, SLC6A3, CSLC6A4‬‬ ‫נמצאו גנים משותפים ל ‪ADHD‬עם אוטיזם‪ ,‬עם דיסלקציה‪,‬‬ ‫עם טורט ועם לקות למידה‪.‬‬ ‫להורה עם ‪ ADHD‬סיכוי של ‪ 75%‬שילדיו יפגעו גם בהפרעה‪.‬‬ ‫בעבודתי‪ ,‬הורה לילדים עם ‪ ADHD‬לוקה בהפרעה גם כן‪.‬‬ ‫גם במשפחה קרובה ‪ ADHD‬ו‪/‬או הפרעות נפשיות אחרות‪.‬‬ ‫מחזק את תקיפות המבנה של‪. ADHD‬‬ ‫מספק כיוונים חדשים לפיתוח תרופות חדשות‪.‬‬ ‫אין בדיקה גנטית ל ‪ ADHD‬ולתגובה על טיפול‪.‬‬ ‫הגנטיקה‪ADHD‬‬ ‫דופמין – טרנספורטר – קולטנים ‪-‬תא‬ ‫קולט ‪ -‬ומתילפנידאט‬ ‫בסיס נוירו‪-‬ביולוגי של הפרעת קשב וריכוז‬ ‫הפרעת קשב וריכוז כהפרעה מוחית‬ ‫ממצאי הדמיה מוחית‬ ‫ממצאי אנומליה עיקריים בדימות מוחי המאפיינים ‪: ADHD‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫נפח קטן יותר של מוח כללי ומוח קטן‪.‬‬ ‫נפח המוח ביחס ישיר לחומרת ‪.ADHD‬‬ ‫אסימטריה בנוקלאוס קאודט‪ .‬שינוי בגודל וצורה‬ ‫של קורפוס קלוזום‪ .‬גנגליון בזלי ימני קטן יותר‪.‬‬ ‫אבנורמליות מוחית ברשת פרונטו סובקורטיקלית‪.‬‬ ‫אין שוני במינים‪ .‬הממצאים נשארים במבוגרים‪.‬‬ ‫דימות מוחי אינה מספיק רגישה וספציפית לאבחון‪.‬‬ ‫מהלך הפרעת קשב וריכוז במבוגרים‬ ‫• ‪ 60%‬מ ‪ ADHD‬בילדים ממשיך למבוגרים‪.‬‬ ‫• בהפרעות נלוות קשות סיכוי גדול שיישאר‪.‬אין הבדל בין מינים‪.‬‬ ‫• סינדרום נותר ‪, 20%‬סימפטומים ‪, 40%‬פגיעה תפקודית ‪.60%‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫פגיעה מקצועית וחברתית‪ ,‬מלווה בתחלואה נלווית גבוהה‪.‬‬ ‫בעבר כילד עם ‪ ADHD‬היו סימנים להפרעת קשב וריכוז ולא‬ ‫אובחן‪ .‬קשיי לימוד‪,‬ללא בגרות‪,‬נשרו מלימודים‪.‬שובבים מפריעים‬ ‫השתנות והסתגלות לסימפטומים‪ .‬לעיתים פורצת רק בשנות ‪.30‬‬ ‫יותר מעשנים‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬סמים‪ ,‬תאונות דרכים‪.‬‬ ‫דיכאון ‪ ,20%‬חרדה ‪, 20%‬הפרעה ביפולרית ‪ ,15%‬סמים ‪.25%‬‬ ‫מתגרשים ‪.54%‬‬ ‫ילדים עם ‪ - ADHD‬מתי לטפל בתרופות‬ ‫לטפל במידה וישנה פגיעה בתפקוד בתחומים‪:‬‬ ‫• רגשי‪ ,‬תסכול‪ ,‬בטחון עצמי ירוד‪.‬‬ ‫• קשרים חברתיים‪.‬‬ ‫• התנהלות‪ ,‬התנהגות‪.‬‬ ‫• לימודים‪.‬‬ ‫• הפרעה נפשית נלווית‪.‬‬ ‫• תלמידים מצטיינים‪/‬מחוננים שרק אינם ממצים את מלוא‬ ‫יכולותיהם הלימודיים‪ ,‬לטפל כן‪/‬לא? סוגיה במחלוקת‪.‬‬ ‫מבוגרים עם ‪ - ADHD‬מתי לטפל ומתי לא‬ ‫מתי לטפל ‪ :‬בהפרעה תפקודית נרחבת ובלתי נסבלת‬ ‫בעבודה‪ ,‬במשפחה‪,‬בזוגיות‪ ,‬בלימודים בהתנהלות‪.‬‬ ‫ועם הפרעה נפשית נלווית‪.‬‬ ‫בפגיעה בהישגים אישיים‪,‬מקצועיים‪,‬בהגשמה לימודית‬ ‫ובאחריות בבית ובזוגיות‪.‬‬ ‫אין צורך לטפל בך כמבוגר גם אם אובחנת ‪: ADHD‬‬ ‫אם הנך שמח בחייך‪ ,‬ותפקודך בעבודה ובחברה טוב‪.‬‬ ‫אם תפקודך בבית‪ ,‬משפחה ועם ילדיך ובן‪/‬ת זוגך טוב‪.‬‬ ‫אם אתה מרוצה מרמה מקצועית ולימודית שהגעת אליה‪.‬‬ ‫אם אינך פזיז במיוחד‪,‬אימפולסיבי‪,‬ולא חסר סבלנות וזועף‪.‬‬ ‫טיפול תרופתי עם מתילפנידאט‬ ‫מינון לריטלין רגיל‪ :‬לילדים ‪ 0.7-0.3‬מג‪/‬ק"ג‪ .‬למבוגרים‪ 0.3-0.2 :‬מג‪/‬ק"ג‬ ‫תרופות פסיכיאטריות לילדים ומבוגרים‬ ‫תרופות להשפעה דופמינרגית לטיפול ב ‪ ADHD‬סטימולנט ‪:typical‬‬ ‫מתילפנידאט‪( :‬מדבקת ריטלין) ‪Ritalin, Concerta , Daytrana‬‬ ‫אמפטמינים‪Adderal, Focalin, Dexedrine, Vyvanse :‬‬ ‫‪ :Atypical‬משפיעות גם על סרוטונין ‪Risperdal ,Zyprexa‬‬ ‫לטיפול בפסיכוזה ובטיקים‪ ,‬ובהפרעות התנהגות בילדים‪.‬‬ ‫תרופות להשפעה נוראדרנרגית‪:‬‬ ‫לא סטימולנט לטיפול ב‪Strattera atomoxetine :ADHD -‬‬ ‫לטיפול בדיכאון‪, Tricyclics :‬אדרונקס‪ ,‬קלונידין (גם לטיפול בטיקים)‪.‬‬ ‫לטיפול בילדים בהפרעה ביפולרית‪ :‬דפלפט‪ ,‬טגרטול‪ ,‬למיקטל‪.‬‬ ‫תרופות להשפעה סרוטונרגית ‪:SSRI‬‬ ‫לטיפול בחרדה ודכאון‪ :‬לוסטרל ‪, Sertraline‬פריזמה ‪Fluoxetine‬‬ ‫תרופות ל‪ ADHD -‬שלא בסל התרופות‬ ‫אדרל )‪Adderal XR, (Adderal IR‬‬ ‫אדרל ‪ XR‬פעיל במשך ‪ 12‬שעות‪ 30 .‬שנה בשוק‬ ‫‪ 30 25 20 15 10 5‬מג'‪ .‬מינון‪ 0.5-0.1 :‬מג'‪/‬קג'‪.‬‬ ‫לילדים‪ ,‬ניתן לפתוח את הקפסולה ולתת עם מיץ‪.‬‬ ‫סטרטרה ‪Strattera Atomoxetine‬‬ ‫השפעה ל ‪ 24‬שעות‪ .‬לוקחים את הקפסולה כל יום‬ ‫כולל שבתות וחגים‪ .‬התרופה מתחילה להשפיע רק‬ ‫אחרי מספר שבועות‪ .‬מינון‪ 0.5 :‬מג'‪/‬קג'‪.‬‬ ‫קפסולות של ‪ ,80 ,60 ,40 ,25 ,18 ,10‬ו‪ 100 -‬מ"ג‪.‬‬ ‫מורכבת מארבעה אמפטמינים‪.‬‬ ‫‪S. Norepinephrine Reuptake Inhibitor‬‬ ‫דיטרנה ‪ Daytrana -‬מדבקת ריטלין‬ ‫השפעה עד ‪ 12‬שעות‪ .‬המינון כשליש מריטלין‪:‬‬ ‫‪ 27 =10‬מג' מתילפנידאט‪ 41=15 ,‬מג'‪ 55=20,‬מג'‬ ‫מתבגר שזקוק ל ‪ 55‬מ"ג מתילפנידאט למשך ‪12‬‬ ‫שעות יזדקק קרוב לוודאי רק ל ‪ 20‬מ"ג דיטרנה‪.‬‬ ‫הוצאת מדבקה תפסיק השפעת ריטלין לאחר ‪2‬שעות‬ ‫ויואנס ‪Vyvanse Caps.‬‬ ‫פעילות ל ‪ 12‬שעות ‪.‬תרופה חדישה מאד‪ ,‬יצאה‬ ‫לשוק בארה"ב ב‪30 .2007-‬מג'‪50 ,‬מג'‪70 ,‬מג'‬ ‫‪Methylphenidate pathches‬‬ ‫‪Lisdexamfetamine dimesylate‬‬ ‫שייכת למשפחת האמפתאמינים‬ ‫פוקלין ‪Focalin XR‬‬ ‫‪Dexmethylphenidate hydrochloride‬‬ ‫פועל ‪ 12‬שעות‪ .‬פוקלין ‪ XR‬במינון‪ 10,15,20 :‬מ"ג‪,‬‬ ‫בשחרור מושהה‪ ,‬אותו ניתן לקחת רק פעם ביום‪.‬‬ ‫המינון של פוקלין הוא מחצית מינון הריטלין‪.‬‬ ‫כיצד משיגים תוצאות טיפול טובות בילדים‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫מומלץ טיפול רפואי משולב‪ ,‬תרופתי ופסיכולוגי‪.‬‬ ‫תרופת הבחירה מתילפנידאט‪ .‬ובעת צורך תרופות אחרות‪.‬‬ ‫טיפול תרופתי מודרג‪ ,‬במינון ולמשך השפעת התרופה‪.‬‬ ‫איזון תרופה למטופל נמשך ‪ 2-3‬מפגשים תוך קבלת משוב‬ ‫מהילד‪ ,‬הורים וביה"ס‪ .‬מניסיוני מינון נמוך מצליח ‪ 0.3-0.4‬מג‪/‬ק"ג‪.‬‬ ‫ממצים את התרופות מקבוצת הסטימולנטים‪ .‬אפשרי צירוף‬ ‫בין תרופות באותו יום‪ ,‬או לקיחתן לסירוגין‪.‬‬ ‫שלוב טיפול רגשי פרטני וגם בעזרת אומנות‪,‬יצירה‪,‬מוסיקה‪,‬‬ ‫שחיה‪ ,‬רכיבה על סוסים וספורט‪ ,‬מטיבה עם ילדים ובוגרים‪.‬‬ ‫במה לטפל קודם ב ‪ ADHD‬ו‪/‬או בהפרעה נפשית נלווית‬ ‫לסובלים מ ‪ ADHD‬עם הפרעה נפשית נלווית‪ ,‬דיכאון‪ ,‬חרדה כללית‬ ‫‪ GAD‬הפרעה ביפולרית‪ ,‬התמכרויות‪ .‬במה להתחיל לטפל?‬ ‫• ב ‪ ADHD‬דומיננטית הגורמת לפגיעה בתפקוד‪ ,‬והפרעה נפשית‬ ‫נלווית משנית‪ .‬לטפל קודם בהפרעת קשב וריכוז‪.‬‬ ‫• הפרעה נפשית נלווית דומיננטית ואחראית לפגיעה בתפקוד‪,‬‬ ‫ואילו ‪ ADHD‬משנית‪ .‬לטפל בראשונה בהפרעה הנפשית‪.‬‬ ‫•‬ ‫‪ ADHD‬בולט והפרעה נפשית נראית מינורית כביכול‪ .‬באבחון קפדני מאובחנת‬ ‫הפרעה נפשית שבעטייה בולטים סימפטומים של‬ ‫לטפל קודם בהפרעה הנפשית‪.‬‬ ‫‪.ADHD‬‬ ‫•‬ ‫‪ + ADHD‬הפרעה נפשית נלווית‪ ,‬שניהם בדרגת חומרה קלה‪-‬בינונית‪.‬‬ ‫•‬ ‫לטפל קודם ב ‪ .ADHD‬במחציתם ישפר גם את ההפרעה‬ ‫‪ + ADHD‬הפרעה נפשית נלווית‪,‬שניהם בדרגת חומרה קשה‪ .‬לטפל בו בעת‬ ‫בשניהם ‪ ADHD‬ובהפרעה הנפשית הנלווית‪.‬‬ ‫הנפשית‪.‬‬ ‫ממסר בין ‪ ADHD‬ו‪Tics Disorders (TD) -‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫קשר דו‪-‬כיווני בין הפרעת קשב ל ‪.TD‬‬ ‫שכיחות ‪ ADHD‬בפציינטים עם ‪.50%-75% TD‬‬ ‫שכיחות ‪ TD‬בפציינטים עם ‪.34% ADHD‬‬ ‫רמיסיה ב ‪ 20% ADHD‬ואילו בטיקים ‪( 65%‬במהלך ‪ 4‬ש')‬ ‫• הרמיסיה של הטיקים אינה תלויה במהלך‬ ‫• ‪ TD‬אינה משפיעה על מהלך ‪.ADHD‬‬ ‫‪. ADHD‬‬ ‫• הטיפול פרטני ומכוון לסימפטומים הבולטים‪.‬‬ ‫• בפציינטים עם ‪ ADHD‬ו ‪ TD‬מקובל לטפל בהפרעת קשב‬ ‫והטיקים יצטרכו טיפול או לא‪.‬‬ ‫•‬ ‫מקור‪ :‬ספנסר‪ ,‬בידרמן‪.‬‬ ‫הממשק בין ‪ ADHD‬ל ‪ASD‬‬ ‫‪ .1‬שכיחות ‪ ADHD‬בשלוש תת‪-‬קבוצות של ‪:ASD‬‬ ‫בהפרעה אוטיסטית ‪ ,75%‬בהפרעת אספרגר ‪70% - PDD , 83%‬‬ ‫‪ .2‬ישנם מאפיינים משותפים כמו‪ :‬תורשה‪ ,‬יותר בבנים מבנות‪,‬‬ ‫מתגלים מוקדם בילדות‪ ,‬נמשכים לאורך החיים‪.‬‬ ‫‪ .3‬בשניהם קורלציה משותפת‪ :‬בליקויים נוירוקוגניטיביים‪,‬‬ ‫באבנורמליות מולקולרית גנטית‪ ,‬ובאבנורמליות בהדמיה מוחית‪.‬‬ ‫‪ .4‬בהדמיה מוחית הוכחה קורלציה נוירונית משותפת‪ :‬שינויים‬ ‫בנפח החומר האפור באונה הפריאטלית התחתונה‪ ,‬באונה‬ ‫טמפורלית התיכונה‪ ,‬ובמבנה המוח הקטן‪.‬‬ ‫‪ .5‬טיפול תרופתי אנטי ‪ ADHD‬ניתן בהצלחה גם ל‪:ASD -‬‬ ‫מתילפנידאט‪ ,‬אטומוקסטין‪ ,‬גואנפצין‪ ,‬וקלונידין‪.‬‬ ‫אלה שתי הפרעות שרב משותף על הנבדל ביניהן‪ .‬ייתכן ובעתיד‬ ‫יתברר כי מדובר בהפרעה אחת עיקרית עם תת‪-‬קבוצות רבות‪.‬‬ ‫‪Cognitive-Behavioral Therapies for ADHD‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫טיפול חילופי בילדים שאינם לוקחים בתרופות‪.‬‬ ‫גישה התנהגותית מועילה גם לילדי גן‪.‬‬ ‫תרופות זה קו ראשון לטיפול בהפרעת קשב וריכוז‪.‬‬ ‫טיפולים התנהגותיים משיגים תוצאות נוספות כמו שיפור‬ ‫מערכת היחסים בין הורים לילד‪.‬‬ ‫התערבות ‪ CBT‬עוזרת לתקופה קצרה‪.‬‬ ‫היעילות לתקופה ארוכה עדיין אינה ברורה‪.‬‬ ‫‪ CBT‬לאימון מיומנויות ארגוניות יכול להיות יעיל גם‬ ‫למתבגרים ומבוגרים‪.‬‬ ‫‪ CBT‬מאפשר להתמודד עם מצבים נלווים‪ :‬חרדה‪,‬דיכאון‪.‬‬ ‫חששות הורים והפגת חששותיהם‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫הורים חוששים נרתעים מסטיגמה של 'הפרעה בילדם'‪.‬‬ ‫מתחמקים זמן רב מאבחון‪ ,‬ומנסים אלטרנטיבות שונות‪.‬‬ ‫במהלך האבחון מנסים להמעיט בסימפטומים‪ .‬ולטעון כמו‪:‬‬ ‫"הילד רגיש‪ ,‬נולד אח‪ ,‬עבר טראומת גירושין‪,‬ילדים מציקים לו‪,‬‬ ‫מורה מחפשת אותו‪ ,‬ביה"ס לא רוצה אותו‪ ,‬וכהנה וכהנה"‬ ‫המלצה לטיפול תרופתי‪ ,‬מתקבלת בהלם‪" .‬תרופה מסוכנת‪,‬‬ ‫קראתי באינטרנט מפחיד‪ ,‬צריך לקחת לכל החיים" ועוד‪.‬‬ ‫הפגת חששות ההורים נעשית ע"י שיתופם המלא והפעיל בכל‬ ‫תהליך האבחון‪ ,‬בהמלצה לטיפול‪ ,‬במעקב ובתוצאות הטיפול‪.‬‬ ‫מסירת מידע מפורט על קשיי הילד וציפיותינו מהטיפול‪.‬מאפשר‬ ‫להורים לאחר הדרכתי‪ ,‬לשנות מינון‪ ,‬תוך בקורת ומעקב שלי‪.‬‬ ‫הדרכת הורים להתנהלות מול ילדיהם‪.‬‬ ‫אבחון הורים ל‪ ADHD -‬וטיפול לפי הצורך‪.‬‬ ‫ס‬ ‫"‬ ‫ביה‬ ‫ולמעורבות‬ ‫לשיתוף‬ ‫הנכונה‬ ‫המידה‬ ‫מה‬ ‫מה המידה הנכונה לשיתוף ולמעורבות ביה"ס‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫רצוי שרופא ישתף את ביה"ס‪,‬מחנכת ויועצת בכל תהליך אבחון‬ ‫וטיפול‪ .‬לקבל מהם מידע על לימודי הילד ומילוי שאלון קונרס‬ ‫התנהגות לאבחון‪ .‬ולקבל משוב באופן סדיר על תוצאות הטיפול‪.‬‬ ‫יועצות ומחנכות בתיה"ס אמורות להיות בעלות ידע נרחב ועדכני‬ ‫לבעיית קשב וריכוז‪ ,‬על כל היבטיה ומורכבותה‪.‬‬ ‫ביה"ס אמור לעדכן רופא מטפל על התפתחויות חריגות‪ ,‬כמו‬ ‫נסיגה בלימודים‪ ,‬והתנהגות אלימה‪.‬‬ ‫על ביה"ס לנקוט בגישה עניינית ואוהדת מול ילדים והורים‪ ,‬ולא‬ ‫להצהיר לדוגמא "שבלי ריטלין הילד לא יכנס לביה''ס"‪.‬‬ ‫מאידך‪,‬לא לאפשר איחור לימודי של ‪ 1-2‬שנים‪ ,‬אלא להפנות את‬ ‫הילד לרה‪-‬אבחון‪ ,‬אף אם באבחון ראשון נשלל ‪.ADHD‬‬