‫אבחון‪ ,‬מעקב וטיפול בצליאק בילדים‬ ‫מהרופא בקהילה ועד לגסטרואנטרולוג‬ ‫האגף למדיניות רפואית בהסתדרות הרפואית בישראל הוציא בדצמבר ‪ 2013‬מסמך ובו‬ ‫הנחיות קליניות עדכניות בנושאי האבחון והטיפול במחלת צליאק )דגנת‪ ,‬בעברית( בילדים‪.‬‬ ‫המסמך‪ ,‬אשר גובש על ידי ועדת רופאים*‪ ,‬חברי האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ותזונה‬ ‫בילדים והאיגוד הישראלי לרפואת ילדים‪ ,‬מגדיר את השלבים הראשוניים של האבחון‪,‬‬ ‫המתבצעים על ידי רופא הילדים או רופא המשפחה‪ ,‬ואת השלבים המתקדמים‪ ,‬המופנים‬ ‫לגסטרואנטרולוג ילדים‪ ,‬לצורך המשך בירור ומעקב ולאבחון וודאי של צליאק‪.‬‬ ‫המסמך שלפניכם נערך על‪-‬ידי עמותת צליאק בישראל על בסיס המסמך‬ ‫שגובש על ידי שני איגודי הרופאים ובאישורם‪.‬‬ ‫חשיבות מסמך ההנחיות‬ ‫מאז פרסום ההנחיות הקודמות על ידי הארגונים העולמיים חלפו כ‪ 23-‬שנים‪ .‬ועדת הרופאים‬ ‫הישראלית שניסחה את מסמך ההנחיות העדכניות לאבחנה ולטיפול במחלת צליאק‪ ,‬מציינת בפתח‬ ‫המסמך‪ ,‬כי בפרק זמן זה חלה התקדמות רבה בשלושה תחומים עיקריים‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫התקדמות בהבנת המחלה‬ ‫‪-‬‬ ‫התקדמות בהבנת רמת הדיוק של הנוגדנים המשמשים כעזר לאבחנה‬ ‫‪-‬‬ ‫התקדמות בהבנת הרקע הגנטי החיוני להתפתחות צליאק‬ ‫לאור זאת‪ ,‬התפרסמו לאחרונה על ידי ארגונים קובעי מדיניות בעולם עדכונים של ההנחיות‬ ‫הנוגעות לאבחון ולטיפול במחלת צליאק‪ .‬המסמך אשר גובש על ידי ועדת הרופאים הישראלית‪ ,‬בא‬ ‫להנחיל את הידע ואת העקרונות העדכניים לכלל רופאי הילדים והמשפחה בישראל‪.‬‬ ‫מסמך ההנחיות המעודכנות מציע מסלול מוסמך לאבחון צליאק בילדים‪ ,‬המאפשר רצף טיפולי‬ ‫ושיתוף פעולה בין רופאי הילדים והמשפחה ובין הגסטרואנטרולוגים בשלבי האבחון‪ ,‬המעקב‬ ‫והטיפול‪ .‬שיתוף פעולה זה מתאפשר על בסיס מדיניות וקווים מנחים ברורים לגבי הליכי האבחון‬ ‫והמעקב במקרים שונים‪.‬‬ ‫האם כל החולים בצליאק מאובחנים?‬ ‫רבים לא מאובחנים וגם ההערכה בדבר שכיחות המחלה באוכלוסיה אינה מדוייקת‪ .‬מחברי המסמך‬ ‫מציינים‪ ,‬שבמחקר שבוצע בישראל ובדק נוגדנים לצליאק אצל תורמי דם‪ ,‬נתגלתה שכיחות של‬ ‫‪ 1:157‬לפחות באוכלוסיה‪ .‬מעריכים‪ ,‬כי ככל הנראה קיימת תת‪-‬הערכה של שכיחות המחלה‪ ,‬בגלל‬ ‫חוסר מודעות לסימפטומים שמחייבים בירור ועקב שכיחות גבוהה של צליאק ללא סימנים‪.‬‬ ‫המסמך מפרט שלוש סיבות לכך‪ ,‬שחולים רבים אינם מאובחנים‪:‬‬ ‫א‪.‬‬ ‫ב‪.‬‬ ‫ג‪.‬‬ ‫מחלת צליאק עלולה להתבטא במגוון רחב של תסמינים וסימנים בלתי ספציפיים‪.‬‬ ‫המחלה פוגעת לא רק במעי הדק‪ ,‬אלא גם באיברים נוספים‪.‬‬ ‫תוצאות שליליות שגויות‪ ,‬המתקבלות כתוצאה מכך שהנבדקים החלו בתזונה ללא גלוטן‬ ‫בטרם השלימו את ההליך האבחנתי‪.‬‬ ‫במה מותנית אבחנה של צליאק?‬ ‫כדי להגיע לאבחנה וודאית של צליאק דרושים שני תנאים‪:‬‬ ‫א‪.‬‬ ‫ב‪.‬‬ ‫ידע וניסיון באבחנה של המערך הרפואי )רופאי ילדים ומשפחה‪ ,‬גסטרואנטרולוגים(‪.‬‬ ‫הקפדה על המשך צריכה סדירה ומלאה של גלוטן על ידי הילד עד תום כל תהליך האבחון‪.‬‬ ‫הידע והניסיון של המערך הרפואי מתבסס על הכלים האבחוניים השונים המפורטים במסמך ועל‬ ‫השימוש הנכון בהם‪.‬‬ ‫הקפדה על המשך צריכת גלוטן על ידי הילד‪ ,‬עד להשלמת תהליך הבירור וקבלת אבחנה‬ ‫וודאית‪ ,‬נדרשת למניעת אבחנה שלילית שגויה‪ .‬לשם כך נדרש שיתוף פעולה של ההורים‬ ‫והמשפחה‪.‬‬ ‫מחברי המסמך מציינים‪ ,‬כי חלק מהמשפחות נוטות לבצע שינויים בתזונת הילד ואף להקדים ולספק‬ ‫לו תזונה נטולת גלוטן‪ ,‬עוד בטרם הסתיים ההליך האבחוני‪ .‬התנהלות כזאת ממסכת את הממצאים‬ ‫ועלולה להוביל‪ ,‬כאמור‪ ,‬לאבחנה שגויה או לא וודאית‪ ,‬אשר עלולה להוביל בהמשך לחוסר היענות‬ ‫לדיאטה נטולת גלוטן הנדרשת לכל החיים‪.‬‬ ‫על מנת למנוע מצב של אבחנה שלילית שגויה‪ ,‬ממליצה הוועדה לרופאים לוודא באופן יזום‪ ,‬בתחילת‬ ‫התהליך‪ ,‬כי התינוק‪/‬הילד‪/‬המתבגר צורך גלוטן באופן סדיר בתקופה בה מתבצעות הבדיקות‬ ‫האבחנתיות‪.‬‬ ‫סימני המחלה ותסמיניה‬ ‫מאפייני מחלת צליאק‪:‬‬ ‫•‬ ‫מחלה אימונית סיסטמית‪ ,‬כלומר‪ :‬מחלה רב מערכתית של המערכת החיסונית‬ ‫•‬ ‫המחלה מעּוררת על ידי צריכת גלוטן‬ ‫•‬ ‫המחלה מתרחשת באוכלוסיה בסיכון על פי מאפייניה הגנטיים‪ ,‬כלומר‪ :‬מופיעה אצל בעלי‬ ‫מאפיינים גנטיים מסויימים‬ ‫•‬ ‫ההתבטאויות הקליניות של המחלה )סימניה( מגוונות ומשולבות מ‪:‬‬ ‫ תסמינים קליניים התלויים בצריכת גלוטן‬‫ נוגדנים ספציפיים למחלה )בדם(‬‫ גנטיקה מתאימה ‪HLA DQ2 & DQ8 -‬‬‫‪ -‬פגיעה ברירית המעי )אנטרופטיה( בדגימות מהתריסריון‪.‬‬ ‫האם כל המאפיינים האלו חייבים להתקיים כדי להגיע לאבחנה של צליאק?‬ ‫לא בהכרח‪ .‬המסמך מנחה את הרופאים בנושא זה‪.‬‬ ‫האם תיתכן מחלת צליאק ללא תסמינים וסימנים האופייניים למחלה?‬ ‫כן‪ .‬מקרה כזה מוגדר כ"מחלת צליאק שקטה" )‪ (silent celiac disease‬או‪ ,‬כפי שהוצע לכנותה‬ ‫לאחרונה‪ :‬צליאק תת‪-‬קליני )‪ .(sub-clinical celiac‬במקרה זה המחלה קיימת‪ ,‬אך נמצאת מתחת‬ ‫לסף הגילוי הקליני )ללא תסמינים או כשיש סימנים קלושים(‪ ,‬היות שנוכחים נוגדנים לצליאק‪.‬‬ ‫בנוסף לכך קיימים תבנית ‪ HLA‬אופיינית ומאפיינים בביופסיה המתאימים למחלת צליאק‪.‬‬ ‫בדומה למחלה הרגילה‪ ,‬מומלץ במקרה זה טיפול בתזונה נטולת גלוטן‪ ,‬בגין ההשלכות ארוכות‬ ‫הטווח של החשיפה לגלוטן על בריאות המטופל‪.‬‬ ‫מה הם התסמינים המעוררים חשד למחלת צליאק בילדים?‬ ‫בכל מקרה בו מופיעים התסמינים ו‪/‬או הסימנים הבאים באופן כרוני‪ ,‬או לסירוגין ללא הסבר‬ ‫אבחנתי‪ ,‬ישקול הרופא ביצוע בדיקה סרולוגית )בדיקת דם( לצליאק‪:‬‬ ‫טבלה ‪ :1‬תסמינים המעלים חשד לנוכחות מחלת צליאק‬ ‫כאבי בטן‬ ‫תחושת מלאות או תפיחות בטנית‬ ‫שלשול כרוני או שלשול המופיע לסירוגין‬ ‫הפרעה בשגשוג‬ ‫אנמיה מחסר ברזל‬ ‫עצירות כרונית שאינה מגיבה לטיפול מקובל‬ ‫ירידה במשקל‬ ‫עייפות כרונית‬ ‫קומה נמוכה‬ ‫איחור בהתפתחות המינית‬ ‫אירועים חוזרים של אפטות בחלל הפה‬ ‫דרמטיטיס הרפטיפורמיס‬ ‫שברים חוזרים ואוסטאופניה‬ ‫עלייה באנזימי כבד‬ ‫האם יש מצבים שבהם מומלץ לבצע בדיקת סקירה סרולוגית למחלת צליאק ‪ -‬גם כשאין‬ ‫תסמינים כנ"ל?‬ ‫כן‪.‬‬ ‫טבלה ‪ :2‬מצבים המחייבים בירור למחלת צליאק‬ ‫בני משפחה מדרגה ראשונה של חולה מאובחן‬ ‫מחלות גנטיות המעלות את הסיכוי להתפתחות מחלת צליאק‪ ,‬כגון‪:‬‬ ‫תסמונת דאון‬ ‫תסמונת טרנר‬ ‫תסמונת ויליאמס‬ ‫חסר ‪IgA‬‬ ‫מחלות אוטואימוניות כגון‪:‬‬ ‫סוכרת נעורים‬ ‫דלקת אוטואימונית של הכבד‬ ‫מחלה אוטואימונית של בלוטת המגן‬ ‫דלקת פרקים שגרונית‬ ‫האם יש מצבים שבהם האבחנה אינה סופית ונדרש מעקב ללא דיאטה נטולת גלוטן?‬ ‫כן‪ .‬ישנם מצבים שבהם האבחנה אינה סופית‪ ,‬כגון במחלת צליאק פוטנציאלית‪ ,‬כשאין ממצאים‬ ‫בביופסיה‪ ,‬אך יש נוגדנים לצליאק ונתונים גנטיים מתאימים )‪ .(HLA‬במקרים כאלה ההנחיה היא‬ ‫להמשיך במעקב הדוק אחר הדינמיקה בתסמינים ובבדיקות הדם‪ ,‬להמשיך בתזונה רגילה המכילה‬ ‫גלוטן‪ ,‬ובמקרים מסויימים יחליט הגסטרואנטרולוג המטפל לבצע ביופסיה חוזרת‪ ,‬לבחינה חוזרת‬ ‫של האבחנה‪.‬‬ ‫הכלים האבחנתיים‬ ‫מה הם הכלים האבחנתיים העומדים לרשות הרופא המטפל במקרה של חשד לצליאק?‬ ‫•‬ ‫הכרת ההיסטוריה הרפואית של הילד המטופל‬ ‫•‬ ‫בדיקה גופנית‬ ‫•‬ ‫בדיקות דם ספציפיות לצליאק )בדיקות סרולוגיה(‬ ‫•‬ ‫בדיקה גנטית‬ ‫•‬ ‫דגימות רקמה מהתריסריון )ביופסיות מבצל תריסריון והחלק השני של התריסריון(‬ ‫בדיקות סרולוגיות‬ ‫מהי חשיבותן של הבדיקות הסרולוגיות )בדיקות הדם(?‬ ‫הבדיקות הסרולוגיות הן עדיין הכלי הראשון בתהליך האבחוני של מטופל שיש לו סימפטומים‪.‬‬ ‫בהתאם לתוצאות המתקבלות בבדיקות אלה‪ ,‬מתקבלת ההחלטה לגבי המשך הבירור‪.‬‬ ‫מה הן הבדיקות הסרולוגיות לצליאק ומה הן ההנחיות העדכניות לגביהן?‬ ‫ההנחיות המעודכנות בדבר הבדיקות הסרולוגיות לצליאק‬ ‫הבדיקה‬ ‫המקרה‬ ‫נוגדנים ל‪ TTG -‬מסוג ‪IgA‬‬ ‫בדיקת הבחירה למטופל סימפטומטי )עם תסמינים(‬ ‫בכל גיל‬ ‫בדיקת נוגדני ‪EMA‬‬ ‫כשתוצאת הנוגדנים ל‪ TTG-‬חיובית‪ ,‬אך בטווח הנמוך‬ ‫)לחיזוק הצורך בביצוע ביופסיה אבחנתית(‬ ‫בדיקת נוגדני ‪EMA‬‬ ‫במקרה חריג‪ ,‬כשגסטרואנטרולוג שוקל אבחון ללא‬ ‫ביופסיה‪ ,‬על סמך תסמינים ו‪/‬או סימנים משמעותיים‬ ‫ורמת נוגדני ‪ TTG‬מסוג ‪ IgA‬גבוהה מפי ‪ 10‬מהנורמה‬ ‫)שנבדקה פעמיים(‪ .‬נדרשת תוצאה חיובית גבוהה פי‬ ‫‪ 10‬לפחות לצורך המשך תהליך קבלת ההחלטה בדבר‬ ‫ויתור על ביופסיה‬ ‫אנטי גליאדין מסוג ‪ IgA‬או ‪IgG‬‬ ‫בדיקות שהיו נהוגות בעבר‪ .‬אינן מדוייקות די הצורך‪.‬‬ ‫אין להשתמש בהן לאבחון או לשלילת צליאק‪.‬‬ ‫‪ DGP‬מסוג ‪IgG‬‬ ‫בדיקת אנטיגליאדין שעבר‬ ‫דהאמידציה‬ ‫רק במקרה של חשד קליני גבוה ותוצאות תקינות‬ ‫בבדיקת ‪ TTG‬בילדים עם רמת ‪ IgA‬נמוכה בדם‪.‬‬ ‫בדיקות גנטיות‬ ‫האם ניתן לבצע בדיקות גנטיות לאבחון צליאק?‬ ‫חד משמעית‪ :‬לא‪ .‬המסמך מצביע על כך‪ ,‬שכמעט כל חולי הצליאק נושאים תבנית ‪ HLA‬מסוג‬ ‫‪ 95%) DQ2‬מהמקרים( והיתר ‪ .DQ8 -‬מצד שני‪ ,‬תוצאה זו אינה ספציפית לצליאק בלבד‪ ,‬מכיוון‬ ‫ששכיחותן של תבניות ‪ HLA‬אלה באוכלוסיה הכללית גבוהה‪ ,‬בהשוואה לשכיחות הצליאק‬ ‫באוכלוסיה )שכיחות ה‪ HLA-‬האופייני באוכלוסיה היא בין ‪ ,40%-30%‬בעוד שצליאק יתפתח רק‬ ‫ב‪ 1%-‬מהאוכלוסייה(‪ .‬לכן‪ ,‬השימוש העיקרי בבדיקה הגנטית הוא אופציונלי‪ ,‬לצורך שלילת‬ ‫המחלה ולא לאבחנתה‪ ,‬כי בהעדר ‪ HLA‬ספציפי זה‪ ,‬קיום צליאק הוא בלתי סביר )אם כי לא נשלל‬ ‫באופן מוחלט(‪.‬‬ ‫תוצאה שלילית של בדיקת ‪ HLA‬תסייע בשלילת המחלה במקרים בהם האבחנה אינה וודאית‪,‬‬ ‫ותשמש כבדיקת סקר ראשונה‪ ,‬אשר תייתר מעקב סרולוגי נוסף‪ ,‬בחולים ובמצבים המחייבים בירור‬ ‫למחלת צליאק )טבלה ‪.(2‬‬ ‫ביופסיה‬ ‫האם חל שינוי בנושא הכרחיות הביופסיה להשלמת האבחון של צליאק?‬ ‫התשובה היא‪ :‬לא וכן‪ .‬זה הוא נושא נוסף‪ ,‬אשר דרש זהירות‪ ,‬הנחיות בהירות והדרכה‪.‬‬ ‫מחקרים שפורסמו הדגימו התאמה מלאה בין ערכים חיוביים מעל פי ‪ 10‬מהנורמה בבדיקות‬ ‫הסרולוגיה‪ ,‬לבין פגיעה אופיינית לצליאק ברירית המעי‪ .‬בדיקות הסרולוגיה צריכות להתבצע‬ ‫במעבדות תחת בקרת איכות ושימוש בקיטים ספציפיים‪.‬‬ ‫עד לאחרונה הוצגה על ידי ארגון ה‪] ESPGHAN-‬הארגון האירופאי לגסטרואנטרולוגיה‪ ,‬מחלות‬ ‫כבד ותזונה בילדים[ עמדה חד משמעית‪ ,‬לפיה הביופסיה חיונית לאבחנת צליאק בכל המצבים‪.‬‬ ‫בשנה האחרונה הציג הארגון עמדה חדשה בנושא זה‪ .‬בעקרון‪ ,‬נותרו בעינן ההנחיות לגבי ביופסיה‬ ‫ככלי האבחנתי הוודאי‪ ,‬ברוב רובם של המקרים‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬במקרים מאוד חריגים‪ ,‬בחולים עם‬ ‫תסמינים מאוד משמעותיים )ולעולם לא במקרה של אבחנה אקראית ללא תסמינים( בשיקול‬ ‫דעת של גסטרואנטרולוג בלבד ותחת בקרה קפדנית ביותר‪ ,‬הן של בדיקות נוספות והן של‬ ‫מעקב גסטרואנטרולוגי‪ ,‬ותוך התמדה בצריכת גלוטן ‪ -‬ניתן לאבחן צליאק ללא אנדוסקופיה‬ ‫ודגימת רקמה מהתריסריון‪.‬‬ ‫מסמך ההנחיות הקליניות בא לענות‪ ,‬בין השאר‪ ,‬גם על השאלה‪ :‬באלו מקרים ספציפיים ניתן‬ ‫לאבחן צליאק גם ללא ביצוע ביופסיה‪ ,‬מה הם התנאים לכך לפני מתן האבחנה ולאחריה‪.‬‬ ‫חשוב לציין‪ ,‬שאבחנת צליאק היא אבחנה לכל החיים ולכן אין להסתפק באבחון צליאק ללא‬ ‫ביופסיה ושלא על ידי מומחה בצליאק‪ ,‬קרי‪ :‬הגסטרואנטרולוג‪.‬‬ ‫מבחן תגר )‪(challenge‬‬ ‫האם ההנחיות החדשות מגדירות מקרים בהם יש לבצע דגימות מהמעי לאחר חשיפה חוזרת‬ ‫לגלוטן?‬ ‫ההנחיות המעודכנות מציעות ביצוע מבחן תגר כזה במקרה של ילדים סימפטומטיים‪ ,‬אך עם‬ ‫תוצאות בדיקות דם שליליות וממצאים מתאימים לצליאק בביופסיה‪ .‬במקרה כזה נדרש אישוש‬ ‫עתידי של האבחנה‪ ,‬באמצעות חשיפה חוזרת לגלוטן‪.‬‬ ‫הטיפול במחלת צליאק‬ ‫האם המסמך מציג טיפולים חדשים לצליאק?‬ ‫לא‪ .‬הטיפול היחיד במחלת צליאק‪ ,‬נכון לזמן כתיבת ההנחיות שבמסמך‪ ,‬הינו תזונה נטולת‬ ‫גלוטן לכל החיים‪ .‬בכלל זה‪ ,‬מדגישים מנסחי ההנחיות‪ ,‬הימנעות מכל מזון המכיל מעל ‪20ppm‬‬ ‫של גלוטן‪ .‬המשמעות היא שיש להימנע מצריכת תזונה המכילה חיטה‪ ,‬שעורה או שיפון‪ ,‬או מזונות‬ ‫המכילים שרידים מזעריים של גלוטן עקב שימוש בחומרי גלם או מזיהום משני‪.‬‬ ‫מה הן ההמלצות בנוגע לשיבולת שועל?‬ ‫א‪.‬‬ ‫ב‪.‬‬ ‫הימנעות מוחלטת בתקופה הראשונית שלאחר האבחנה‪ ,‬עד שתתקיים החלמה קלינית‬ ‫ומוכחת בבדיקות מעקב בדם‪.‬‬ ‫המעוניינים ינסו לצרוך שיבולת שועל תוך מעקב הדוק אחר תסמינים ובדיקות לרמת‬ ‫הנוגדנים בדם‪.‬‬ ‫מה צריך לכלול המעקב השגרתי אחר תינוקות‪ ,‬ילדים ומתבגרים עם צליאק?‬ ‫ההנחיות ממליצות בילדים על מעקב גדילה‪ ,‬מעקב סרולוגי ומעקב אחר סיבוכים‪ ,‬שיתבצע בשלבים‬ ‫הראשונים‪ ,‬לפחות אחת לשנה‪ .‬בנוסף‪ ,‬הצוות המטפל מתבקש לוודא שהתזונה נטולת הגלוטן‬ ‫מאוזנת בכל רכיבי התזונה‪ .‬תשומת לב מיוחדת מתבקשת להפרעות הבאות‪ :‬האטה בגדילה‪,‬‬ ‫התפתחות חסר ברזל‪ ,‬חסרים תזונתיים אחרים‪ ,‬התפתחות הפרעה באנזימי כבד‪ ,‬השמנת יתר‪,‬‬ ‫תת‪-‬פעילות של בלוטת התריס‪.‬‬ ‫* חברי הוועדה המנסחת הם‪:‬‬ ‫ד"ר אמיר בן טוב ‪ -‬הנהלת מחוז מרכז‪ ,‬מכבי שירותי בריאות‪ .‬היחידה לגסטרואנטרולוגיה‬ ‫ותזונת ילדים‪ ,‬ביה"ח לילדים ע"ש "דנה‪-‬דואק"‪ ,‬המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי‪ ,‬תל אביב‪.‬‬ ‫פרופ' שמעון רייף ‪ -‬המחלקה לרפואת ילדים‪ ,‬ביה"ח הדסה ילדים‪ ,‬מרכז רפואי הדסה עין כרם‬ ‫ירושלים‪.‬‬ ‫ד"ר מיכל קורי ‪ -‬המחלקה לרפואת ילדים‪ ,‬מרכז רפואי קפלן‪ ,‬רחובות‪.‬‬ ‫פרופ' מיכאל וילשנסקי ‪ -‬היחידה לגסטרואנטרולוגיה ילדים‪ ,‬ביה"ח הדסה ילדים‪ ,‬מרכז רפואי‬ ‫הדסה ירושלים‪.‬‬ ‫פרופ' אהרון לרנר ‪ -‬היחידה לגסטרואנטרולוגיה ילדים‪ ,‬מרכז רפואי הכרמל‪ ,‬חיפה‪.‬‬ ‫פרופ' יורם בוינובר ‪ -‬היחידה לגסטרואנטרולוגיה ילדים‪ ,‬ביה"ח לילדים ספרא מרכז רפואי‬ ‫שיבא‪ ,‬תל השומר‪.‬‬ ‫פרופ' רון שאול ‪ -‬היחידה לגסטרואנטרולוגיה ילדים ‪ ,‬ביה"ח לילדים מאייר‪ ,‬מרכז רפואי רמב"ם‪,‬‬ ‫חיפה‪.‬‬ ‫פרופ' רענן שמיר ‪ -‬המכון לגסטרואנטרולוגיה‪ ,‬מחלות כבד ותזונת ילדים‪ ,‬מרכז שניידר לרפואת‬ ‫ילדים בישראל‪ ,‬פתח תקווה‪.‬‬ ‫יש לציין‪ ,‬שבהכנת ההנחיות העדכניות הבינלאומיות השתתפו שני נציגים של האיגוד הישראלי‬ ‫לגסטרואנטרולוגיה ילדים‪ :‬פרופ' דוד ברנסקי ז"ל ופרופ' רענן שמיר‪.‬‬