‫התייצגות מחלת הדגנת וקבוצות סיכון‬ ‫ד"ר אפרת ברוידא‬ ‫המכון לגסטרואנטרולוגיה‪ ,‬כבד ותזונה‪ ,‬המרכז‬ ‫הרפואי אסף הרופא‪ ,‬צריפין; בית הספר‬ ‫לרפואה ע"ש סאקלר‪ ,‬אוניברסיטת תל אביב‬ ‫א‪ .‬התייצגות מחלת הדגנת‬ ‫מחלת הדגנת היא מחלה אוטואימונית שכיחה יחסית שהופעתה‬ ‫מושרית על ידי חשיפה לגלוטן באנשים בעלי גנטיקה מתאימה‪.‬‬ ‫התסמינים במחלה מופיעים באופן הדרגתי ולרוב קיים פער‬ ‫זמנים הנע בין חודשים לשנים מרגע החשיפה לגלוטן ועד הופעת‬ ‫המחלה ואבחונה‪ .‬המחלה מתאפיינת בנוכחות צירופים שונים‬ ‫של ביטויים קליניים התלויים בחשיפה לגלוטן‪ .‬ההסתמנות‬ ‫הקלינית נרחבת החל בהסתמנות טיפוסית מצד מערכת העיכול‬ ‫המלווה בתת‪-‬תזונה קשה‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬נפיחות הבטן ושלשולים‬ ‫ועד הסתמנות אטיפית‪ ,‬או חולים ללא כל תסמינים (שקטים)‪,‬‬ ‫מחלה חבויה‪ ,‬או חולים שלהם פוטנציאל לפתח את המחלה‬ ‫בעתיד‪ 1,2.‬בשנים האחרונות חל שינוי בהתייצגות הקלינית של‬ ‫מחלת הדגנת‪ .‬יותר ויותר חולים‪ ,‬מאובחנים ללא כל תסמינים‪,‬‬ ‫או עם תסמינים מחוץ למערכת העיכול אשר אינם אופייניים‬ ‫למחלה‪ .‬קבוצת עבודה שהוקמה בקרב האיגוד האירופי‬ ‫מחלות כבד‬ ‫חוסרים תזונתיים‬ ‫הפרעות‬ ‫תמונות‬ ‫מצגים‬ ‫מצבים‬ ‫נוירולוגיים התנהגותיות פסיכיאטריות‬ ‫אנדוקריניים‬ ‫סכיזופרניה‬ ‫חרדה‬ ‫אטקסיה‬ ‫סוכרת מסוג ‪1‬‬ ‫אנמיה מחוסר ברזל‪ ,‬שחמת מרתית‬ ‫פולט‪.12B ,‬‬ ‫סרבלרית‬ ‫ראשונית‬ ‫פסיכוזה‬ ‫השימוטו טירואידיטיס נאורופטיה דיכאון‬ ‫ויטמינים תלויי שומן‪ :‬הפטיטיס‬ ‫היקפית‬ ‫‪A, D, E, K‬‬ ‫אוטואימונית‬ ‫ויטמינים מסיסי מים‪ :‬קולנגיטיס‬ ‫דיכאון קשה‬ ‫הפרעות‬ ‫מיגרנה‬ ‫מחלת אדיסון‬ ‫אוטואימונית‬ ‫‪ ,B6, B12‬פולט‪.‬‬ ‫רגשיות‬ ‫‪ ‬‬ ‫אוסטיאופניה‬ ‫היפוטוניה פחד חברתי היסטריה‬ ‫הפרעת פריון‬ ‫ואוסטיאופורוזיז‬ ‫ופאניקה‬ ‫‪ ‬‬ ‫חוסר סידן‪ ,‬אבץ‬ ‫אוטיזם‬ ‫היפרפאראטירואידיזם כאבי ראש הפרעות‬ ‫מיניות‬ ‫משנית‬ ‫‪ ‬‬ ‫אפילפסיה הפרעת קשב הפרעות אכילה רגישות ללקטוז‬ ‫איחור הבשלה‬ ‫וריכוז‬ ‫המינית‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫היפוגליקמיה‬ ‫הפרעות‬ ‫לימודיות‬ ‫‪ ‬‬ ‫רגישות יתר ‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫חוסר מלחים‬ ‫‪ ‬‬ ‫אחרים‬ ‫מחלות חניכיים‬ ‫הפרעת אמייל‬ ‫בשיניים‬ ‫נטייה להפלות‬ ‫מיעוט גדילת‬ ‫עובר‬ ‫כאבים ודלקת‬ ‫פרקית‬ ‫אטרופיה טחולית‬ ‫דרמטיטיס‬ ‫הרפטיפורמית‬ ‫עבוד שער‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫חוסר ‪IgA‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫סינדרומים‪ :‬דאון‪,‬‬ ‫טרנר‪ ,‬ויליאמס‬ ‫קרדיופטיה‬ ‫מורחבת‬ ‫נטייה למחלות‬ ‫אונקולוגיות‬ ‫מחלות‬ ‫אוטואימוניות‬ ‫טבלה ‪ :1‬מגוון התסמינים מחוץ לדרכי העיכול של מחלת הדגנת‬ ‫‪25 Why not gluten: sensitivity, allergy and celiac disease‬‬ ‫למחלות מערכת העיכול‪ ,‬התזונה והכבד בילדים דנה בהמלצות‬ ‫לאבחון המחלה וניהולה‪ ,‬ובחרה להשתמש בחלוקה הבאה‪ :‬תלונות‬ ‫לגבי מערכת העיכול‪ ,‬המאפיינות יותר חולים שהמחלה אובחנה‬ ‫אצלם בתקופת הילדות המוקדמת וכוללות‪ :‬שלשול ‪ 5 ,4 ,3 50%‬או‬ ‫עצירות כרונית וכאבי בטן שהם התלונה האופיינית ביותר בגיל‬ ‫הילדות‪ .‬בקנדה דווח כי ‪ 90%‬מחולי הדגנת שאובחנו בילדות‬ ‫המוקדמת התלוננו על כאבי בטן בעת האבחנה‪ 6 .‬במבוגרים‬ ‫ייתכנו גם תלונות המתאימות לדיספפסיה‪ ,‬החזר קיבתי ושטי‬ ‫וירידה במשקל ב‪ 60%-44%-‬מהחולים בזמן האבחנה‪ .‬לחלופין‪,‬‬ ‫בחולים מבוגרים תיתכן אף השמנת יתר שכן באוכלוסייה זו דווח‬ ‫על ‪ 30%‬עלייה במסת הגוף‪ 2 .‬בשנים האחרונות חלה סטייה‬ ‫בתסמיני המחלה מתלונות הקשורות למערכת העיכול לכיוון‬ ‫תלונות שאינן טיפוסיות ומחוץ למערכת העיכול‪ 2.‬לא ברור אם‬ ‫זוהי סטייה אמיתית או הכרה ואבחנה מוקדמות יותר בתלונות‬ ‫הבלתי טיפוסיות שמחוץ למערכת העיכול שמלוות את מחלת‬ ‫הדגנת‪.‬‬ ‫המחלה יכולה להתייצג באופן בלתי טיפוסי בעיקר באוכלוסייה‬ ‫הבוגרת‪ .‬הסימנים המייצגים יכולים לערב עור ולכלול עור‬ ‫אטופי ובעיקר דרמטיטיס הרפטיפורמית‪ 2 .‬תסמינים נוספים‬ ‫מחוץ למערכת העיכול הם אנמיה כרונית מחוסר ברזל‪,‬‬ ‫אוסטיאופורוזיס‪ ,‬קומה נמוכה‪ ,‬חוסר שגשוג‪ ,‬בעיות פריון והפלות‬ ‫חוזרות‪ ,‬עלייה באנזימי כבד בטרנסאמינזות ותסמינים ניורולוגיים‬ ‫ופסיכיאטריים כמו צרבלר אטקסיה‪ ,‬ניאורופתיה היקפית‪,‬‬ ‫אפילפסיה‪ ,‬דמנציה‪ ,‬דיכאון‪ ,‬טרשת נפוצה‪ ,‬מיגרנה ומחלות‬ ‫אוטואימונית אחרות נלוות כמו סוכרת או מחלות המערבות את‬ ‫בלוטת התריס‪ 8 ,7 ,2.‬ירידה במסת העצם שכיחה בחולי דגנת כבר‬ ‫בעת האבחנה‪ ,‬שכן המכניזם נעוץ בתת‪-‬ספיגה לסידן‪ ,‬בירידה‬ ‫בצריכת הסידן‪ ,‬בתת‪-‬תזונה‪ ,‬בירידה בפעילות הפיזית ובשפעול‬ ‫מתווכים דלקתיים‪ .‬נמצא כי בתת‪-‬ספיגה‪ ,‬ירידה בצפיפות‬ ‫העצם הייתה סימן ראשון ויחיד המייצג את המחלה בקרב ‪3.4%‬‬ ‫מהחולים‪ 9.‬עבודות דיווחו כי סיכון לדגנת בקרב חולים עם חוסר‬ ‫שגשוג וקומה נמוכה נע בין ‪ 10%‬ל‪ 10 ,40%-‬ולכן בכל חולה‬ ‫הנמצא בבירור לקומה נמוכה בילדות או בבגרות‪ ,‬יש לשלול‬ ‫אפשרות של מחלת הדגנת כגורם לעצירה בגדילה‪ .‬אנמיה מחוסר‬ ‫ברזל במבוגרים ובילדים היא התלונה השכיחה ביותר מחוץ‬ ‫למערכת העיכול הקשורה במחלה‪ 7.‬נמצא כי שכיחות אנמיה‬ ‫מחוסר ברזל כסמן מוביל הייתה גבוהה יותר במבוגרים‪ ,‬כ‪46%-‬‬ ‫לעומת ילדים ‪ 7.35%‬ספיגת הברזל נפגעת היות שהיא מתרחשת‬ ‫בעיקר במעי הדק הקריבני‪ ,‬שהוא גם האזור שבו הרירית נפגעת‬ ‫ראשונה במחלת הדגנת‪ .‬מחקרים שנעשו באירופה וצפון‬ ‫אמריקה תמכו בכך שכל חולה שאינו מעלה את רמת הברזל בדם‬ ‫לאחר טיפול פומי יש לשלול נוכחות של מחלת הדגנת‪ 11.‬בקרב‬ ‫‪ 3%-12%‬מהחולים המופנים לברור אנדוסקופי עקב חוסר ברזל‬ ‫תאובחן המחלה‪ 12,13 ,‬ו‪ 15%-‬לערך מהילדים עם אנמיה עקב‬ ‫חוסר ברזל יאובחנו כסובלים ממחלת הדגנת‪ 14.‬עלייה באנזימי‬ ‫הכבד בטרנסאמינזות מופיעה בכ‪ 32%-‬מהילדים המאובחנים‬ ‫כחולי דגנת‪ ,‬ב‪ 4.3%-‬מדובר היה בהסתמנות המחלה העיקרית‪.‬‬ ‫‪Dermatitis herpetiformis‬‬ ‫‪100 %‬‬ ‫‪IDDM3- 12 %‬‬ ‫‪IgA def.‬‬ ‫‪7%‬‬ ‫‪Down’s syndrome‬‬ ‫‪5-19 %‬‬ ‫‪Williams syndrome5%‬‬ ‫‪Turner syndrome6.5%‬‬ ‫‪Sjogren’s syndrome‬‬ ‫‪3-15 %‬‬ ‫‪1st degree relatives‬‬ ‫‪4-11 %‬‬ ‫‪2nd degree relatives‬‬ ‫‪5%‬‬ ‫‪Ch. juvenile rheumatoid arthritis‬‬ ‫‪1.5-2.5%‬‬ ‫‪Autoimmune thyroiditis‬‬ ‫‪3-8%‬‬ ‫‪Autoimmune hepatitis‬‬ ‫‪13%‬‬ ‫‪GI outpatient clinic‬‬ ‫‪3%‬‬ ‫טבלה ‪ :2‬אוכלוסיות הסיכון למחלת הדגנת‬ ‫בחולים עם הסתמנות טיפוסית של המחלה נטו להופיע יותר‬ ‫טרנסאמינזות בהשוואה לחולים עם הסתמנות בלתי טיפוסית‪.‬‬ ‫בחולים מבוגרים הפרעה קלה באנזימי הכבד שכיחה ולרוב חולפת‬ ‫עם הקפדה על דיאטה נטולת גלוטן‪ 15.‬בעבודה רטרוספקטיבית‬ ‫בחולי דגנת בכל הגילאים נמצא כי ‪ 22.2%‬מהחולים אובחנו‬ ‫בהיעדר כל תלונות‪ .‬חולים אלו מוגדרים כחולים שקטים עם‬ ‫היסטולוגיה אופיינית למחלה בנוכחות בדיקות סרולוגיות חיוביות‬ ‫לדגנת‪ .‬לא היה הבדל בין מספר הילדים והמבוגרים בקבוצה זו‪.‬‬ ‫מתוך ‪ 228‬החולים הא‪-‬תסמיניים‪ ,‬כ‪ 40%-‬היו בני משפחה‬ ‫מדרגה ראשונה של חולה צליאק‪ 24% ,‬היו עם סוכרת תלוית‬ ‫‪7‬‬ ‫אינסולין‪ 4.4% ,‬מהילדים עם תסמונת דאון‪ 2.2% ,‬עם חסר ‪.IgA‬‬ ‫בבדיקות סרולוגיות בסרום (נוגדנים לטרנסגלוטמינאז) שנעשו‬ ‫לבני משפחה מדרגה ראשונה של חולי דגנת נמצא כי ‪ 9.5%‬היו‬ ‫‪16‬‬ ‫עם סרולוגיה חיובית‪ ,‬ומאלו ‪ 4.8%‬אובחנו כחולי דגנת אמיתיים‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אוכלוסיות סיכון‬ ‫קיימות עדויות גוברות והולכות לשכיחות גבוהה יותר של מחלת‬ ‫צליאק בכמה אוכלוסיות‪ ,‬אשר מוגדרות כאוכלוסיות בסיכון‪ .‬לכן‬ ‫יש לסקור אותן למחלת הדגנת אף בהיעדר תסמינים מחשידים‪.‬‬ ‫בני משפחה מדרגה ראשונה של חולי דגנת (‪ 10%‬מהם)‪ ,‬של חולי‬ ‫סוכרת תלוית אינסולין ( ‪ 17 ,)3%-12%‬הסובלים ממחלה‬ ‫אוטואימונית בבלוטת התריס (‪ 18,)3%‬מחלת כבד אוטואימונית‬ ‫(‪ ,)13.5%‬דלקת פרקים ריאומטית בילדות (‪ ,)1.5%‬סינדרום ע”ש‬ ‫ויליאמס (‪ )5%‬וכמה אברציות כרומוזומליות כמו תסמונת דאון‬ ‫(‪ )19-5%‬ותסמונת טרנר (‪ 19.)6.5%‬בחולים עם חסר סלקטיבי‬ ‫של ‪ IgA‬תוארה שכיחות של פי ‪ 10-20‬לפתח את מחלת הדגנת‬ ‫בהשוואה לאוכלוסייה הרגילה‪ 20.‬מחלות נוספות שתוארו בקשר‬ ‫לדגנת הן‪ :‬פסוריאזיס‪ ,‬התקרחות‪ ,‬דרמטיטיס אטופית‪,‬‬ ‫סרקואידוזיס‪ ,‬מחלת ברגר ושחמת ביליארית ראשונית‪ 7 .‬היות‬ ‫שנוכחות מחלה אוטואימונית אחת מעלה שכיחות למחלה‬ ‫אוטואימונית נוספת‪ ,‬הרי בכל חולה עם מחלה אוטואימונית יש‬ ‫להיות ערניים לאפשרות של הופעת מחלת הדגנת‪.‬‬ ‫רשימת ה‪ References-‬באתר מדיקל מדיה ‪www.mediclmedia.co.il‬‬ ‫‪26‬‬ ‫החיים ללא גלוטן‪ :‬דגנת (צליאק)‪ ,‬רגישות ואלרגיה‬