‫מוקדים ריאתיים חלולים‬
‫רפי וישניצר ‪ ,‬מכון ריאות מ"ר קפלן רחובות‬
‫אנשים )כולל רופאים‪ (..‬נעים מחשבתית בין שני קטבים‪:‬‬
‫‪ .1‬הסקרנות והרצון לדעת‬
‫"ויצוו ה' אלוהים על האדם לאמור‪ :‬מכל עץ הגן תאכל‪,‬‬
‫ומעץ הדעת טוב ורע אל תאכל כי ביום אכלך ממנו מות‬
‫תמות"‪) .‬בראשית פרק ב (‬
‫‪.2‬מה שאיננו יודעים לא קיים‪ ,‬הכל ידוע‪ ,‬אין מה לגלות‬
‫• ב ‪ 1530‬נשלח הגנרל התורכי מוסטפה פאשה לכבוש‬
‫את האי מלטה‪ ,‬חזר לסולטן ואמר‪:‬‬
‫• "מלטה יוק" )מלטה איננה(‬
‫שׂה‪ ,‬הוּא‬
‫ַע ָ‬
‫שּׁנּ ֲ‬
‫וּמה‪ֶ -‬‬
‫ִהיֶה‪ַ ,‬‬
‫שׁיּ ְ‬
‫שּׁ ָהיָה‪ ,‬הוּא ֶ‬
‫" ַמה‪ֶ -‬‬
‫שּׁ ֶמשׁ"‪.‬‬
‫תּ ַחת ַה ָ‬
‫ְאין ָכּל‪ָ -‬ח ָדשׁ‪ַ ,‬‬
‫שׂה; ו ֵ‬
‫שׁיֵּ ָע ֶ‬
‫• ֶ‬
‫•‬
‫)קוהלת פרק א(‬
•
•
•
•
•
‫ אושפז בשל סחרחורות‬80 ‫ בן‬: 17.8.2010
‫אי יציבות בהליכה‬
:‫מעברו‬
Hypertension Essential
CVA Hemorrhagic S/A 2009
Billroth II Operation S/A
Prostatic Hyperthrophy (refused biopsy)
Heavy Smoker (60 pack / years)
‫בקבלתו לבית החולים‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫בהכרה מלאה‪ ,‬דופק ‪ / 80‬ד סדיר‬
‫ל‪ .‬דם ‪195/90‬‬
‫בדיקה גופנית‪:‬‬
‫לב‪ ,‬ריאות‪ ,‬בטן‪ :‬במפ‬
‫מבחן רומברג משמאל‪ :‬חיובי‬
‫ניסטגמוס שמאלה‬
‫ירידת תחושה וכוח בגפה שמאלית תחתונה‬
‫בבינסקי חיובי משמאל‬
‫‪ CT‬מוח‪ :‬אטרופיה מוחית‪ ,‬ללא דימום מוחי‬
‫צילום חזה‬
‫תסנינים חלקם חלולים דו צדדיים‬
‫מעבדה‬
• WBC 8900 normal diff count Hgb 14.5
•
•
•
•
•
Calcium, Total proteins, Albumin: normal
Na
131 ( low - Disothiazid)
GOT
57 (normal < 37)
GPT
43 (normal < 41)
LDH
603 (normal <480)
Alk. Phpsph 211 (normal <129)
‫מהלך אישפוז‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫הקאות דמיות‬
‫ביום השני ‪:‬‬
‫גסטרוסקופיה‪ :‬קרעי ‪ MALLORY WEISS‬ודימום‬
‫מאזור קיבה – ושט‪,‬‬
‫מצב אחר ‪Billroth II‬‬
‫• בנוזל שטיפות ושט קיבה‪ :‬לא נראו תאי שאת‬
‫ללא חום‪ ,‬הקאות דמיות‪ ,‬תהליכים ריאתיים מוקדיים‬
‫חלקם חלולים‬
‫האם שאת מערכת עיכול‪ ,‬גרורות לריאות ?‬
‫האם שאת ריאתית ראשונית ??‬
‫‪Chest CT‬‬
‫ברונכוסקופיה‪ :‬במפ‬
‫ביופסיות ריאה דרך סימפונות‬
Multiple foci of adenocarcinoma
TTF1 ‫ביופסיות דרך סימפונות צביעת‬
‫מאפיין שאתות ריאה‬
POSITIVE NUCLEAR STAINING
IN THE ALVEOLAR CELLS
CARCINOMA CELLS NEGATIVE
‫ביופסיות דרך סימפונות ‪CDX2‬‬
‫‪POSITIVE NUCLEAR STAINING‬‬
‫מאפיין שאתות מערכת העיכול‬
Metastatic Adenocarcinoma,
probably of gastrointestinal origin
‫ מוקדים ריאתיים חלקם חלולים‬:‫הדמייה‬
ADENOCARCINOMA - CDX2 +
Gastrointestinal TRACT Ca. metasasis to lungs ?
‫ ללא שאת בקיבה‬:‫גסטרוסקופיה‬
?? ‫שאת מעי גס‬
CDX2 +:
Colon – Rectum
Pancreas
Gallbladder
Gastric
Ca
Ca
Ca
Ca
94%
60%
60%
60%
‫• ‪ CT‬בטן ‪ ) 24.8.2010‬בדיקה ספירלית תוך הזרקת‬
‫חומר ניגודי תוך ורידי ולאחר שתיית חומר ניגודי(‬
‫• כיס מרה ‪ /‬דרכי מרה‪ :‬אבן בכיס מרה‬
‫במפ‬
‫• טחול‪:‬‬
‫במפ‬
‫• כבד‬
‫במפ‬
‫• לבלב‪:‬‬
‫במפ‬
‫• כליות ‪:‬‬
‫במפ‬
‫• ללולאות מעי‪:‬‬
‫במפ‬
‫• כיס שתן‪:‬‬
‫שאת ריאתית ראשונית ??‬
‫אבל‪:‬‬
‫) ‪ TTF1 ( -‬לא תומך בכך‬
:‫ בטן נראו בעצמות‬CT ‫ב‬
‫תהליכים אוסטואובלסטיים‬
Brest Ca ?
(male low probability)
Prostatic Ca ? (19/7/2007 PSA 5.9 U – normal)
‫יח' סירב ביופסיה‬
‫‪5.9 PSA‬‬
‫‪: 19.7.09‬‬
‫‪ : 23.8.10‬באשפוזו ‪ 217 PSA :‬יח'‬
‫באישפוז הסכים לביופסיות מהערמונית‪:‬‬
‫)‪ADENOCARCINOMA –Gleason score 8 (4+4‬‬
‫דמיון רב בין הביופסיות מריאה והערמונית‬
‫האם הגרורות לריאות מהערמונית ?‬
‫ביופסיה מהערמונית‬
‫אם כן‬
‫ביופסיה מהריאה‬
‫‪ CDX2 :‬בביופסיות ערמונית צריך להיות ) ‪( +‬‬
‫‪ CDX2‬אופייני למערכת העיכול‬
‫האם מתואר גם בשאת ערמונית ?‬
‫עד ‪ 2007‬לא תואר‬
‫ביופסיית ערמונית ‪ CDX2‬חיובי‬
‫)‪(Herawi M, Epstein J, Hum. Pathol. 38;72-8 2007‬‬
‫ביופסיה מהריאה‬
‫ביופסיה מהערמונית‬
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
PSA +
CDX2 + PSA +
CDX2 +
‫• האם תוארה תמונה רנטגנית של מוקדי פיזור‬
‫ריאתי חלקם חלולים משאת ערמונית ?‬
‫בסריקות ספרות חוזרות‪ :‬אין תיאורים כאלו‬
‫• האם יכול להיות שאכן זהו תאור ראשון ?‬
‫מוסטפה לא מצא את מלטה ואמר "מלטה יוק"‬
‫• קוהלת אמר "ואין חדש תחת השמש"‬
‫• מה שאיננו יודעים איננו תמיד בבחינת "מלטה יוק"‬
‫• פה ושם יש חדש תחת השמש ‪,‬‬
‫• מקרה ראשון‬
Cavitary Metastasis to Lung
‫לא שכיחים‬
4% - 5% ‫בצ חזה‬
(Hong et al, Shanghai Med 5;390-402,1982 )
( 481 ‫ חולים מבין‬40) 8.3% ‫ חזה‬CT ‫ב‬
(Yu et al Chinese–Germna J. Clin. Oncol. 3;29-33, 2004)
Primary Pulmonary Car. Cavitary Lesions
‫ משאתות ראתיות ראשוניות – חללים‬15.8% ‫ חזה ב‬.‫בצ‬
(Chaudhuri M.R Thorax, 28;354-366, 1973)
‫מנגנון יצירת החלל בגרורות באדנוקרצינומה‪:‬‬
‫פינוי המוקוס אחר התפרקותו‬
‫המשמעות הביולוגית של פיזור מוקדי שאת‬
‫חלולים לריאות ?‬
‫יש הגורסים שזהו סימן פרוגנוסי רע‬
‫יש הגורסים‪ :‬תחילת העלמות הגרורות‬
‫) ‪(Tag CD, Modern Clin. Imaging 1998;7;165-167‬‬
‫מקרה ראשון ‪:‬‬
‫גרורות שאת ערמונית חלקן חלולות לריאות‬
‫‪3433 PSA :18.1.11‬‬
‫‪Prostatic metastatic cavitary lung lesions‬‬
‫נדיר מאד‪ ,‬אבל אפשרי‬
‫יח'‬
‫תודה‬