‫גישות מבוססות תאי גזע לטיפול במחלת דושן‬
‫אורן פלניצאנו‬
‫‪ .1‬מבוא‪:‬‬
‫א‪ .‬מבנה השריר‪:‬‬
‫איור ‪ :1‬מעובד על פי‬
‫‪1‬‬
‫השרירים בגוף האדם (מכונים שרירי השלד) מורכבים כל אחד ממספר גדול של סיבים‬
‫שעובדים יחד‪ .‬כל סיב הוא בעל מבנה של צינור והוא מוזן על ידי כלי דם (איור ‪ .)1‬לאורך‬
‫החיים‪ ,‬נגרם מדי פעם נזק לשריר (אימון גופני‪ ,‬מכות או מחלות שריר כמו דושן) ויש צורך‬
‫לחדש אותו‪ ,‬כלומר ליצור סיבי שריר חדשים ‪.1‬‬
‫כדי ליצור סיבי שריר חדשים‪ ,‬קיימים תאים שמכונים ‪( Satellite cells‬ראו איור ‪ .)1‬אלו תאי‬
‫האב שאחראים על חידוש השריר‪ .‬הם קיימים בכמות קטנה יחסית בגוף ויושבים על גבי‬
‫הסיבים‪ ,‬בחלק החיצוני שלהם (איור ‪ .)1‬שם הם ממתינים ל"פקודה" (שמגיעה כשיש צורך‬
‫לחדש את השריר) וברגע שצריך‪ ,‬הם מתרבים (כדי ליצור כמות מספקת של תאים) והופכים‬
‫(כלומר מתמיינים) לסיבי שריר חדשים שמחליפים את אלה שנהרסו או נפגעו ‪.2‬‬
‫התהליך שבמהלכו תאי ה‪ Satellite-‬הופכים לשריר כולל כמה שלבים (איור ‪.3 )2‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫שלב ‪ – 1‬תאי ה‪ Satellite-‬נמצאים במנוחה ומחכים לקבל איתות על הצורך בהם‪.‬‬
‫שלב ‪ -2‬ברגע שיש נזק לשריר ויש צורך לבנות סיבים חדשים‪ -‬התאים מופעלים‪.‬‬
‫במהלך ההפעלה שלהם הם הופכים לתא ממוין יותר שהוא כבר לא תא גזע ונקרא‬
‫מיובלסט‪.‬‬
‫שלב ‪ -3‬כדי ליצור כמות מספקת של סיבים‪ ,‬המיובלסטים קודם כל מתרבים‪.‬‬
‫לאחר שיש כמות מספיקה שלהם‪ ,‬המיובלסטים מתחברים אחד לשני ויוצרים כך סיבי‬
‫שריר חדשים‪ .‬אפשרות נוספת היא שהם מתמזגים לתוך סיבים קיימים ומחזקים‬
‫אותם‪.‬‬
‫איור ‪ :2‬מעובד על פי‬
‫‪4‬‬
‫ב‪ .‬מבוא קצר על תאי גזע והתפתחות‪:‬‬
‫גוף האדם מורכב מסוגים רבים מאוד של תאים (למשל‪ :‬תא מוח‪ ,‬תא דם‪ ,‬תא שריר וכו')‪.‬‬
‫לאורך חיינו כל הזמן מתים תאים בגוף שלנו אך כדי לשמור על תפקוד תקין – הם מוחלפים‬
‫בתאים אחרים‪ ,‬חדשים ובריאים ‪.5‬‬
‫יש שני מצבים עיקריים שבהם יש צורך באספקה חדשה של תאים‪:‬‬
‫‪ .1‬כאשר תאים מזדקנים ומתים‪ .‬למשל‪ -‬התאים בעור כל הזמן מתים ומתקלפים‬
‫ומוחלפים בחדשים‪.‬‬
‫‪ .2‬במצב של פגיעה או מחלה‪ .‬למשל – במחלה כמו דושן‪ ,‬יש כל הזמן הרס של סיבי‬
‫שריר‪ .‬לכן יש צורך קבוע לייצר תאים חדשים‪ .‬דוגמא אחרת‪ :‬אם מישהו נפצע ונפגע‬
‫באחד השרירים שלו – גם כן יש צורך בתיקון וביצירה של תאים חדשים שיחליפו את‬
‫אלה שנפגעו ומתו ‪.1‬‬
‫התאים בגופנו שאחראיים על האספקה החדשה של התאים מכונים תאי גזע‪ .‬התאים האלה‬
‫מצויים בכמות קטנה יחסית בגוף ויש להם ‪ 2‬תכונות עיקריות ‪:6‬‬
‫‪ .1‬הם מסוגלים לשכפל את עצמם כל הזמן וכך הם שורדים לאורך שנים רבות‪.‬‬
‫בניגוד לתאים "הרגילים" בגופנו שמתים לאחר תקופה מסוימת (למשל סיבי שריר)‪ ,‬תאי‬
‫הגזע שורדים לאורך זמן רב‪ .‬איך הם עושים זאת? הם פשוט משכפלים את עצמם כשיש‬
‫צורך‪ .‬שאר התאים לא יכולים לעשות זאת ולכן תאי הגזע הם מיוחדים‪.‬‬
‫‪ .2‬הם מסוגלים להפוך לתאים אחרים‪ ,‬לפי הצורך של הגוף (התהליך הזה נקרא‬
‫התמיינות)‪ .‬למשל‪ :‬תאי הגזע של השריר(‪ )Satellite cells‬מסוגלים להפוך לתא של‬
‫שריר ולסיב שריר‪.‬‬
‫גוף האדם מכיל כמות אדירה של תאים‪ .‬אבל במקור‪ ,‬כולנו התחלנו מתא אחד – הביצית‬
‫המופרית (ביצית שחדר אליה זרעון)‪ ,‬שזהו ממש הרגע הראשון שבו האישה נכנסת להיריון‪.‬‬
‫במהלך תשעת החודשים שלאחר ההפריה‪ ,‬אותו תא יחיד מתפתח לכל התאים בגוף שלנו‪.‬‬
‫במילים אחרות‪ ,‬אפשר לומר שלתאים הראשוניים האלה‪ ,‬ממש לאחר ההפריה‪ ,‬יש פוטנציאל‬
‫בלתי מוגבל‪ ,‬להפוך לכל סוג תא בגוף‪ .‬התא הראשוני הזה מכונה תא גזע עוברי ‪( 7‬איור ‪.)3‬‬
‫תא גזע עוברי יכול‪ ,‬כאמור‪ ,‬להפוך לכל סוג תא – כולל לשריר ‪.8‬‬
‫כבר לפני לא מעט שנים‪ ,‬חוקרים הצליחו לבודד תאי גזע עובריים כאלה ולגדל אותם‬
‫במבחנה‪ .‬כיוון שאלה תאי הגזע עם הפוטנציאל הכי גדול הם יכולים לגדול במשך שנים‬
‫במבחנה (הם ממשיכים לשכפל את עצמם בלי הגבלה) ‪.7‬‬
‫באופן תיאורטי‪ ,‬אם נדע לחקות במבחנה את התהליכים שקורים במהלך ההיריון‪ ,‬נוכל לקבל‬
‫במבחנה כל סוג תא שנרצה‪ .‬הבעיה העיקרית היא שלפעמים המידע הזה חסר‪ .‬למשל‪ :‬לא‬
‫ידוע בדיוק איך אפשר לקחת את תא הגזע העוברי ולהפוך אותו לכליה‪ .‬לגבי שריר – קיים‬
‫ידע מסוים‪ ,‬אבל עדיין לא מלא ב‪.100%-‬‬
‫ג‪ .‬מחלת דושן (‪:)Duchenne Muscular Dystrophy/DMD‬‬
‫מדובר במחלה גנטית שפוגעת רק בבנים‪ .‬המחלה נובעת מפגיעה בחלבון אחד שנקרא‬
‫דיסטרופין‪ .‬התפקיד של החלבון הזה הוא להגן על השריר בזמן ההתכווצויות (סוג של בולם‬
‫זעזועים) ‪.9‬‬
‫בחולים החלבון הזה לא קיים או לא מתפקד ולכן השריר חשוף כל הזמן לפגיעה ולנזק והוא‬
‫נהרס ‪.9‬‬
‫כמו שצוין למעלה‪ ,‬לשריר יש יכולת להתחדש ולתקן את עצמו באמצעות תאי הגזע שלו (תאי‬
‫‪ .)Satellite‬ואכן‪ ,‬גם בחולי דושן התאים הללו מתגייסים ומתקנים את השריר‪ .‬הבעיה היא‬
‫שכיוון שהנזק קורה כל הזמן‪ ,‬שוב ושוב‪ ,‬המאגר של תאי הגזע הולך ומידלדל עד שהוא נגמר‬
‫ואז כבר אין אפשרות לתקן יותר את השריר ‪.2‬‬
‫בנוסף‪ ,‬הנזק החוזר ונשנה גורם להיווצרות של דלקת במקום שמחמירה את מצב השרירים‬
‫עוד יותר‪.‬‬
‫קיימים עוד סוגים של מחלות דומות לדושן (דושן היא החמורה ביותר ושאר המחלות הן קלות‬
‫יותר) שגם בהן יש פגיעה בשריר‪ .‬חלקן פוגעות רק בקבוצות קטנות של שרירים (למשל רק‬
‫שרירי הכתפיים) – וזאת בניגוד לדושן‪ ,‬שפוגעת בכל השרירים בגוף ‪.10‬‬
‫ד‪ .‬מודלים בבעלי חיים לדושן ‪:‬‬
‫כל טיפול בתאי גזע חייב קודם כל להיבדק בבעלי חיים לפני שבודקים אותו על בני אדם‪.‬‬
‫כדי לבדוק יעילות של טיפול מסוים בבעלי חיים צריך קודם ליצור בעלי חיים שסובלים‬
‫ממחלה שדומה לדושן‪ .‬כל בעל חיים כזה מכונה "מודל" למחלה‪.‬‬
‫יש שני מודלים עיקריים ‪ -11‬אחד בעכברים ואחד בכלבים‪:‬‬
‫‪ .1‬מודל בעכברים – עכבר ‪:12 MDX‬‬
‫מדובר בעכבר שחסר לו אותו החלבון שחסר לילדים חולי דושן (דיסטרופין) ולכן הוא מחקה‬
‫את המחלה‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬המחלה שנוצרת בעכברים היא הרבה יותר קלה באופן יחסי למה‬
‫שקורה בבני אדם ולכן צריך לקחת בעירבון מוגבל את התוצאות שנבדקו בעכברים ‪.11‬‬
‫בנוסף‪ ,‬כמובן שעכבר היא חיה שונה מאדם (למרות שהיא מאוד קרובה באופן יחסי)‪ ,‬מה‬
‫שמחייב בדיקות בחיות גדולות יותר (כמו כלבים) לפני שעוברים לבני אדם‪.‬‬
‫‪ .2‬מודל בכלבים‪ -‬כלב ה‪: 13 GRMD-‬‬
‫גם כאן‪ -‬מדובר בכלב שחסר לו חלבון הדיסטרופין ולכן הוא מפתח מחלה דומה מאוד לדושן‪.‬‬
‫המחלה שמתקבלת בכלבים היא מאוד קשה ולכן זה נחשב מודל הרבה יותר טוב שמחקה‬
‫באופן יותר מדויק את המצב בבני אדם‪.‬‬
‫ה‪ .‬פרמטרים חשובים בהערכה של טיפול ‪:‬‬
‫כאשר מנסים להבין עד כמה יעיל טיפול מסוים שנחקר או נוסה‪ ,‬חשוב לבדוק כמה‬
‫פרמטרים‪:‬‬
‫‪ .1‬באיזה מודל הטיפול נבדק?‬
‫האם נוסה רק במבחנה? האם נוסה גם בבעלי חיים? אם כן – האם בעכברים (ואם כן – האם‬
‫מדובר בעכברים חולים או לא?)? האם בכלבים? או האם בבני אדם (כמובן שזה מניב את‬
‫התוצאות הכי מהימנות)‪.‬‬
‫‪ .2‬עד כמה הטיפול היה יעיל ואיך הוכיחו את היעילות ?‬
‫ניתן לדרג מבחינת עוצמת ההוכחה של היעילות מהטוב ביותר לפחות טוב במדדים הבאים‪:‬‬
‫‪ .1‬שיפור בתפקוד החיה (למשל הולכת יותר טוב‪ ,‬חיה יותר זמן‪ ,‬אוכלת יותר טוב וכו')‪.‬‬
‫‪ .2‬יצירה של סיבי שריר בחיה שטופלה ‪ .‬בלי הדגמה של שיפור בתפקוד – זה פחות‬
‫משמעותי‪.‬‬
‫‪ .3‬יצירה של סיבי שריר במבחנה ‪ .‬אם לא הוכח בבעלי חיים – זה פחות משמעותי‪.‬‬
‫‪ .3‬האם התאים הוזרקו מקומית לתוך השריר או שהוזרקו לתוך הדם (לעורק או‬
‫וריד)?‬
‫כיוון שדושן היא מחלה שפוגעת בכל השרירים בגוף‪ ,‬כדי לרפא אותה יהיה צורך שהתאים‬
‫המושתלים יגיעו לכל השרירים בגוף‪ .‬הדרך המעשית היחידה להשיג זאת היא הזרקה של‬
‫התאים למערכת הדם (לתוך עורק או לתוך וריד)‪ ,‬כיוון שזה לא ישים להזריק את התאים‬
‫לתוך כל אחד מהשרירים בגוף‪ .‬לכן מחקרים שהראו שהם ריפאו שריר אחד מסוים אחרי‬
‫הזרקה לתוך השריר הזה הם בעלי משמעות נמוכה יותר(בהרבה מחקרים‪ ,‬למשל‪ ,‬הזריקו‬
‫תאים ישירות לתוך השריר הקדמי של הרגל והראו שמצב השריר השתפר)‪.‬‬
‫מכאן נובע שכדי שתא יוכל באמת לרפא את מחלת דושן‪ ,‬הוא צריך להיות מסוגל‪:‬‬
‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫לנוע בתוך כלי הדם‪.‬‬
‫להתביית לאזור השרירים‪.‬‬
‫לעבור מכלי הדם אל השריר‪.‬‬
‫לרפא את השריר‪.‬‬
‫‪ .4‬האם ניתן להגיע לכמויות גדולות של תאים ?‬
‫כדי לרפא את דושן יהיו דרושים הרבה מאוד תאים (בין עשרות מיליוני למיליארדי תאים)‪ .‬כדי‬
‫להגיע לכאלה כמויות צריך תא שיהיה אפשר להרבות את כמותו במבחנה ואז אפשר להזריק‬
‫אותו‪ .‬תנאי הכרחי לזה הוא שבמהלך תקופת ההתרבות במבחנה‪ ,‬התא לא יאבד מהיכולות‬
‫שלו‪ .‬תאי גזע‪ ,‬כמו שנאמר למעלה‪ ,‬קיימים בכמויות קטנות יחסית בגוף‪ ,‬ובחלק מהמקרים‪,‬‬
‫כשמרבים אותם במבחנה הם מאבדים את היכולות שלהם (מפסיקים לגדול או פשוט‬
‫מאבדים את היכולת לייצר תאים חדשים)‪.‬‬
‫‪ .5‬עד כמה קל להשיג את התאים?‬
‫האם כדי להשיג את התאים יש צורך בביופסיית מח עצם? ביופסיית שריר? שאיבת דם‬
‫פשוטה?‬
‫‪ .6‬האם התאים המוזרקים תורמים לאוכלוסיית תאי הגזע של השריר?‬
‫גם אם תא מסוים מסוגל לתקן שריר‪ ,‬ייתכן שזה לא מספיק כדי לסייע לחולי דושן‪ .‬כזכור‪,‬‬
‫בדושן יש נזק כרוני ומתמשך לשריר‪ ,‬ולכן גם אם נרפא את השרירים‪ ,‬תוך תקופה מסוימת‬
‫הם יהרסו שוב‪ .‬לכן‪ ,‬כדי שתא יהיה יעיל בריפוי המחלה‪ ,‬הוא צריך להשתלב באוכלוסיה של‬
‫תאי הגזע של השריר (‪ .)Satellite cells‬ברגע שהוא השיג זאת‪ ,‬הוא יוכל לתרום לתיקון חוזר‬
‫ולאורך זמן של השריר‪.‬‬
‫‪ .7‬האם יהיה צורך בדיכוי חיסוני ?‬
‫חלק מהטיפולים מבוססים על תאים שנלקחים מתורמים‪ ,‬ולכן ברגע שהם מוזרקים לחולה‬
‫נוצרת תגובה של דחייה חיסונית‪ .‬במקרה כזה יש לרוב צורך בטיפול מתמשך של דיכוי חיסוני‬
‫(תרופות שלוקחים‪ ,‬למשל‪ ,‬אנשים שעברו השתלת כליה)‪.‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬חלק מהטיפולים מבוססים על תאים שנלקחו מהחולה ולכן קרוב לוודאי שלא‬
‫יהיה צורך בשום טיפול תרופתי‪.‬‬
‫‪ .8‬האם התאים מועילים באמצעות התמיינות לשריר או רק באמצעות הפרשת‬
‫חומרים "מגני‪-‬שריר"?‬
‫המצב האידיאלי לתא שישמש כטיפול‪ ,‬הוא שהתא יהפוך לסיבי שריר חדשים שיחליפו את‬
‫אלה החולים‪ .‬אולם יש ראיות שחלק מהתאים משמשים כמעין "תאי תמך" ומסייעים לריפוי‬
‫באמצעים עקיפים‪ .‬למשל‪ -‬הם מפרישים כל מיני חומרים שמגנים על השריר‪ ,‬משפרים את‬
‫זרימת הדם בו וכו'‪ .‬למרות שמדובר באפקט שיכול לעזור ולהקל‪ ,‬לא ייתכן ריפוי לדושן רק על‬
‫בסיס האפקט הזה ולכן חובה לטפל בתא שידע להתמיין‪ ,‬או להפוך לשריר‪.‬‬
‫‪ .9‬האם התהליך של בידוד התאים מערב שלבים שהם מסוכנים לחולה?‬
‫חלק מהטיפולים מערבים תכנות גנטי של התאים‪ ,‬שמצריך לרוב שימוש בוירוסים‪ .‬למרות‬
‫שמדובר בהתערבות שהיא יחסית בטוחה – יהיה צורך למצוא דרכים יותר בטוחות לבצע את‬
‫התכנות הגנטי‪ ,‬לפני שניתן יהיה ליישם זאת על בני אדם‪.‬‬
‫‪ .2‬סיכום הטיפולים מבוססי תאי הגזע הקיימים כיום למחלת דושן ‪:‬‬
‫‪ .1‬תאי גזע עובריים‪:‬‬
‫כאמור האתגר העיקרי בשימוש בתאים אלו הוא למצוא דרך להפוך אותם לתאי גזע של‬
‫שריר כדי שיוכלו לרפא שרירים פגועים‪ .‬יש ‪ 2‬דרכים עיקריות שנבדקו‪:‬‬
‫א‪ .‬שימוש בביטוי גנטי‪:‬‬
‫הקבוצה של ‪ –8,14,15 Darabi‬ביטאה בתאי גזע עובריים אנושיים את הגן ‪ PAX7‬שחשוב‬
‫לתפקוד תאי הגזע של השריר (תאי ‪ )Satellite‬וכך הפכה אותם לתאים שיודעים ליצור שריר‪.‬‬
‫היתרון הגדול של התאים הללו הוא שניתן היה להרבות אותם במבחנה ולקבל כמויות מאוד‬
‫גדולות שלהם‪ .‬בעבודות הללו הזריקו רק לתוך השריר של עכברי ‪ MDX‬ולא לכלי דם וקיבלו‬
‫שיפור בתפקוד של העכברים (בחלק מהמדדים אך לא בכולם)‪ .‬התאים שרדו למשך זמן רב‬
‫בגוף והשתלבו במאגר של תאי הגזע השריריים‪.‬‬
‫ב‪ .‬שימוש במרקרים (מולקולות ייחודיות לתא מסוים שמאפשרות לבודד אותו )‪:‬‬
‫הקבוצה של ‪ 16 Chang‬השתמשה בנוגדן כנגד מולקולה מסוימת שלדבריהם מאפיינת את‬
‫תאי ה‪ .Satellite-‬הם השתמשו בנוגדן הזה על תאי גזע עובריים של עכברים כדי לבחור‬
‫תאים שאותם הזריקו לתוך השריר‪ .‬התאים תרמו ליצירת סיבי שריר וכן תרמו למאגר תאי ה‪-‬‬
‫‪ ,Satellite‬אך לא הוכח שיפור קליני‪ .‬לא ברור בדי וק מה אופי הנוגדן שבו השתמשו ובנוסף‪,‬‬
‫כיוון שהם עבדו על תאים עכבריים‪ ,‬יהיה צריך למצוא נוגדן מתאים גם לבני אדם‪.‬‬
‫סיכום‪:‬‬
‫יתרונות הגישה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫מאפשרת לקבל כמות מאוד גדולה של תאים‪.‬‬
‫חסרונות הגישה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫קושי להשיג תאי גזע עובריים‪.‬‬
‫יצריכו שימוש בדיכוי חיסוני (כיוון שמקורם בתורם זר)‪.‬‬
‫נכון להיום – נראה שהתאים שמצליחים לייצר מביאים לשיפור לא מאוד משמעותי‪.‬‬
‫חובה לשלול את הסכנה לקבלת גידול (כיוון שמדובר בתאים מאוד לא ממוינים)‪.‬‬
‫נבדק בינתיים רק בעכברים‪.‬‬
‫שורה תחתונה‪ :‬לאור הפיתוח של תאי ‪( iPS‬ראו למטה) נראה שתאי גזע עובריים הם‬
‫פחות רלוונטיים ‪ ,‬לאור כל הקשיים שכרוכים בשימוש בהם ‪.‬‬
‫‪ .2‬תאי ‪:iPS‬‬
‫הקדמה‪ :‬כיוון שתאי גזע עובריים מקורם בעובר‪ ,‬אין לנו שום דרך להשיג את תאי הגזע‬
‫העובריים של כל חולה ספציפי‪ .‬לכן‪ ,‬פותחה שיטה לפני מספר שנים‪ ,‬שמאפשרת באמצעות‬
‫ביטוי של מספר גנים‪ ,‬להפוך כל תא בגוף של אדם בוגר לתא גזע עוברי ‪ .17‬למשל‪ ,‬אפשר‬
‫לקחת תא מהעור של אדם חולה בדושן‪ ,‬להחדיר לו במבחנה מספר גנים ולקבל במבחנה תא‬
‫שהוא תא גזע עוברי אישי של אותו חולה שממנו נלקח תא העור ‪(18‬איור ‪.)4‬‬
‫את תא הגזע העוברי הזה ניתן למיין במבחנה לתא שריר או תא גזע של שריר שהוא אישי‬
‫לחולה ולכן כשנזריק אותו לחולה לא נקבל דחייה חיסונית (כי מקורו בחולה)‪.‬‬
‫איור ‪ :4‬מעובד על פי‬
‫‪19‬‬
‫הגישות שנבדקו‪:‬‬
‫א‪ .‬שימוש בביטוי גנטי‪:‬‬
‫הקבוצה של ‪ – 14 Darabi‬ביטאה בתאי ‪ iPS‬אנושיים את הגן ‪ PAX7‬שחשוב לתפקוד תאי‬
‫הגזע של השריר (תאי ‪ )Satellite‬וכך הפכה אותם לתאים שיודעים ליצור שריר‪.‬‬
‫היתרון הגדול הוא שניתן היה להרבות אותם במבחנה ולקבל כמויות מאוד גדולות שלהם‪.‬‬
‫בעבודות הללו הזריקו רק לתוך השריר של עכברי ‪ MDX‬ולא לכלי דם וקיבלו שיפור בתפקוד‬
‫של העכברים (בחלק מהמדדים אך לא בכולם)‪ .‬התאים שרדו למשך זמן רב בגוף והשתלבו‬
‫במאגר של תאי הגזע השריריים‪ .‬כמו כן הם לא יצרו גידולים‪.‬‬
‫ב‪ .‬שימוש במרקרים‪:‬‬
‫הקבוצה של ‪ 20 Chang‬השתמשה בנוגדן כנגד מולקולה מסוימת שלדבריהם מאפיינת את‬
‫תאי ה‪ .Satellite-‬הם השתמשו בנוגדן הזה על תאי גזע עובריים של עכברים כדי לבחור‬
‫תאים שאותם הזריקו לתוך השריר‪ .‬התאים תרמו ליצירת סיבי שריר וכן תרמו למאגר תאי ה‪-‬‬
‫‪ ,Satellite‬אך לא הוכח שיפור קליני‪ .‬לא ברור בדיוק מה אופי הנוגדן שבו השתמשו ובנוסף‪,‬‬
‫כיוון שהם עבדו על תאים עכבריים‪ ,‬יהיה צריך למצוא נוגדן מתאים גם לבני אדם‪.‬‬
‫סיכום‪:‬‬
‫יתרונות הגישה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫קל להשיג את התאים‪.‬‬
‫מאפשרת לקבל כמות מאוד גדולה של תאים‪.‬‬
‫מאפשרת לקבל תאים מהחולה כך שלא יהיה צורך בדיכוי חיסוני‪.‬‬
‫חסרונות הגישה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מצריכים שימוש בביטוי גנים וכיוון שמדובר בשימוש בוירוסים לשם כך‪ ,‬יש סכנה‬
‫להזריק תאים כאלה לבני אדם‪ .‬אם כי חלה התקדמות בשנים האחרונות ביצירת תאי‬
‫‪ iPS‬ללא שימוש בוירוסים‪.‬‬
‫נכון להיום – נראה שהתאים שמצליחים לייצר מביאים לשיפור לא מאוד משמעותי‪.‬‬
‫חובה לשלול את הסכנה לקבלת גידול (כיוון שמדובר בתאים מאוד לא ממוינים)‪.‬‬
‫נבדק בינתיים רק בעכברים‪.‬‬
‫שורה תחתונה‪ :‬עדיפים על תאי גזע עובריים רגילים ‪ ,‬אך האתגרים העיקריים כרגע הם‬
‫ליצור מהם תאים שירפאו ביעילות ולמצוא דרך לתכנת אותם ללא שימוש בוירוסים ‪.‬‬
‫‪ .3‬מזואנגיובלסטים (‪:)Mesoangioblasts/MAB‬‬
‫מדובר בתאים שיושבים על כלי הדם של השריר ונקראים ‪( mesoangioblast‬נתייחס אליהם‬
‫בקיצור כ‪.21 )MAB-‬‬
‫לתאים אלו תכונה ייחודית ביחס למרבית התאים האחרים והיא שהם מסוגלים לחדור לשריר‬
‫מתוך כלי הדם‪ .‬לכן‪ ,‬ניתן להזריק אותם לתוך כלי דם ולקבל אותם בשרירים של כל הגוף‪.‬‬
‫ולכן – הם מועמדים מצוינים לשמש כטיפול לדושן ‪.21‬‬
‫תאים אלו נוסו בהצלחה על עכברים‪ ,‬על כלבים וכעת נמצאים בניסויים קליניים ראשוניים על‬
‫ילדים חולי דושן ‪.2222‬‬
‫בעכברים‪ :‬כשהוזרקו לתוך העורק של עכברי ‪ ,MDX‬הצליחו לייצר סיבי שריר בכמות מאוד‬
‫גדולה ( הרבה יותר מתאי ‪ Satellite‬למשל)‪ ,‬תרמו לאוכלוסיית ה‪ ,Satellite-‬שיפרו את‬
‫התפקוד של העכברים החולים ועשו זאת לאורך זמן רב ‪.21‬‬
‫כדי להימנע מדיכוי חיסוני החדירו לתאי ‪ MAB‬מעכבר חולה את הגן התקין של דיסטרופין‬
‫וקיבלו את אותו אפקט חיובי של ריפוי ‪.23‬‬
‫בכלבים ‪ :24‬כזכור המודל של הכלבים נחשב הרבה יותר טוב ומהימן למצב באדם‪ .‬החוקרים‬
‫השוו בין שלוש קבוצות של כלבים‪:‬‬
‫‪ .1‬כלבים שטופלו בתאי ‪ MAB‬מכלב "תורם" ולכן קיבלו גם דיכוי חיסוני – ‪ 5‬כלבים‪.‬‬
‫‪ .2‬כלבים שטופלו בתאי ‪ MAB‬שנלקחו מהם עצמם ותוקנו על ידי החדרה של גן‬
‫דיסטרופין תקין – ‪ 3‬כלבים‪.‬‬
‫‪ .3‬כלבים שלא טופלו כלל (שימשו כביקורת) – ‪ 3‬כלבים‪.‬‬
‫בקרב ‪ 5‬הכלבים שטופלו בתאים מתורם (קיבלו ‪ 5‬טיפולים של הזרקה לתוך העורק‪ -‬טיפול‬
‫שנחשב יחסית קל)‪ :‬כלב אחד היה במצב מעולה ללא הידרדרות כלל (בזמן שכלבים חולים‬
‫כבר אמורים להיות כמעט משותקים)‪ ,‬כלב אחד הדגים ירידה קלה בלבד בתפקוד ועוד כלב‬
‫אחד היה במצב טוב אך מת מסיבה אחרת‪ .‬בנוסף‪ ,‬כשהזריקו את התאים לכלבים שכבר היו‬
‫חולים במצב מתקדם יחסית‪ ,‬באחד הכלבים נראה שיפור יוצא דופן בתפקוד וכלב שני הדגים‬
‫שיפור מתון יותר‪.‬‬
‫יש לציין שכאשר הופסק הטיפול של הדיכוי החיסוני המצב הידרדר בחלק מהכלבים‪ ,‬אם כי‬
‫אין לחוקרים הסבר מדוע‪.‬‬
‫בקרב ‪ 3‬הכלבים שטופלו בתאים עצמיים שתוקנו גנטית‪ ,‬היה שיפור אך משמעותי פחות‬
‫מאשר בקבוצה הראשונה‪.‬‬
‫סיכום‪:‬‬
‫יתרונות הגישה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התאים יעילים בריפוי שריר ומראים שיפור בתפקוד של החיות‪.‬‬
‫נמצאו יעילים גם בעכברים וגם בכלבים וכעת כבר נבדקים בבני אדם‪.‬‬
‫התאים היחידים כמעט שניתן להזריק לתוך כלי הדם ושיגיעו לשרירים ולכן הם‬
‫מאפשרים ריפוי של כל השרירים בגוף‪ ,‬כפי שנדרש לריפוי מחלת דושן‪.‬‬
‫ניתן לקבל אותם דרך תאי ‪ ,iPS‬מה שיאפשר קבלת תאים מהחולה עצמו‪ ,‬ללא צורך‬
‫בדחייה חיסונית‪.‬‬
‫חסרונות הגישה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫לאחר גידול במבחנה מאבדים מהיכולות שלהם ולכן כדי להשיג כמויות גדולות שלהם‬
‫כנראה יהיה צורך למצוא שיטה לשמור על היכולות שלהם במבחנה לאורך זמן או‬
‫להשיג אותם ממקור אחר (למשל דרך תאי ‪.)iPS‬‬
‫במקרה שבו משיגים אותם דרך תאי ‪ -iPS‬אותם חסרונות של תאי ‪ :iPS‬סכנה‬
‫בשימוש בתאים שביטאו בהם וירוסים וסכנה לגידולים‪.‬‬
‫שורה תחתונה‪ :‬כרגע נראים התאים הכי מבטיחים לריפוי שריר ‪.‬‬
‫‪ .4‬גישה משולבת‪ :‬תאי ‪ iPS‬ומזואנגיובלסטים‪:‬‬
‫אחת המגבלות העיקריות של תאי ה‪ ,MAB-‬כפי שתואר למעלה‪ ,‬היא שקשה יחסית להשיג‬
‫כמות גדולה שלהם כיוון שהם מאבדים את היכולות שלהם בזמן שמנסים להרבות את‬
‫כמותם במבחנה‪ .‬לכן‪ ,‬באחד המחקרים ‪ 25‬ניסו לייצר אותם מתאי ‪ iPS‬של עכברים חולים‪ ,‬מה‬
‫שמאפשר לקבל כמות בלתי מוגבלת שלהם‪.‬‬
‫התהליך היה כדלקמן (איור ‪ :)5‬ראשית לקחו תא עור מעכברים חולים‪ .‬לאחר מכן ביטאו בהם‬
‫מספר גנים כדי להפוך אותם לתאי ‪ iPS‬ואת התאים הללו מיינו במבחנה לתאי ‪ MAB‬שהם של‬
‫העכבר החולה‪ .‬בשלב הסופי‪ ,‬החדירו לתאי ה‪ MAB-‬את הגן החסר והזריקו אותם חזרה כדי‬
‫לבדוק האם הם מביאים לריפוי‪.‬‬
‫איור ‪ :5‬מעובד על פי‬
‫‪19‬‬
‫הזרקה של תאים אלו הביאה לשיפור בתפקוד של העכברים החולים‪ .‬יש לציין כי כאשר‬
‫הזריקו תאים אנושיים לתוך עכבר היה שיפור משמעותי הרבה פחות‪ ,‬אם כי ניתן להסביר‬
‫זאת בכך שתאים אנושיים בתוך עכבר עשויים לעבוד פחות טוב מאשר בתוך אדם‪ .‬כמו כן‪,‬‬
‫התאים נבדקו לא על עכבר ‪( MDX‬שמדמה את מחלת דושן) אלא על עכבר אחר‪ ,‬שמדמה‬
‫מחלת שריר אחרת‪ ,‬קשה גם כן‪.‬‬
‫סיכום‪:‬‬
‫יתרונות הגישה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התאים יעילים בריפוי שריר ומראים שיפור בתפקוד של החיות‪.‬‬
‫ניתן להזריק לתוך כלי הדם ושיגיעו לשרירים ולכן הם מאפשרים ריפוי של כל‬
‫השרירים בגוף‪ ,‬כפי שנדרש לריפוי מחלת דושן‪.‬‬
‫כיוון שמשתמשים בתאי ‪ ,iPS‬אלו תאים מהחולה עצמו‪ ,‬ללא צורך בדחייה חיסונית‪.‬‬
‫ניתן להשיג כמות בלתי מוגבלת של תאים‪.‬‬
‫חסרונות הגישה‪:‬‬
‫נבדקו רק על עכברים‪ ,‬שלא היו עכברי ‪ .MDX‬עוד לא ידוע האם יעילים בחיות יותר‬
‫גדולות‪ ,‬כמו כלבים‪.‬‬
‫החסרונות של תאי ‪ :iPS‬סכנה בשימוש בתאים שביטאו בהם וירוסים וסכנה לגידולים‪.‬‬
‫שורה תחתונה‪ :‬אם תאי ‪ MAB‬יתבררו כיעילים בחולי דושן (ראה למעלה)‪ ,‬אז אין ספק‬
‫שהגישה המשולבת הנ"ל תהיה דרך מאוד חשובה לקבל כמויות תאים גדולות‪.‬‬
‫‪ .5‬תאי גזע של ‪:Satellite‬‬
‫מספר עבודות הראו שבתוך תאי הגזע של השריר (תאי ‪ )Satellite‬יש תת‪-‬אוכלוסיה‪ ,‬שמהווה‬
‫את תאי הגזע של תאי ה‪" ( Satellite-‬תאי הגזע של תאי הגזע") והם אלה שאחראיים‬
‫למעשה על החידוש הקבוע ועל השימור של אוכלוסיית תאי ה‪ .Satellite-‬כיוון שהם תאי גזע‬
‫מאוד יעילים‪ ,‬יהיה צורך בכמות מאוד קטנה שלהם כדי לחדש שריר ‪.26‬‬
‫עבודה אחת הראתה שהבקרה על התאים האלה נעשית באמצעות חלבון שנקרא ‪.Wnt7a‬‬
‫כאשר מוסיפים את החלבון הזה לתאי ‪ Satellite‬באמצעות פרוצדורה שנקראת‬
‫אלקטרופורציה (חשמול של תאי שריר שמחדיר את החלבון)‪ ,‬הם מתרבים וכמותם גדלה‪.‬‬
‫כאשר החדירו את החלבון הזה לשרירים של עכברי ‪ MDX‬הם הדגימו עלייה בכוח של השריר‬
‫פי ‪ ,1.9‬לרמה שכמעט שווה לזו של עכבר בריא ‪.27‬‬
‫בתאים אנושיים הם הדגימו יעילות בשלב זה – רק במבחנה‪.‬‬
‫היו מחקרים נוספים שהתיימרו לבודד תאים אלו‪ ,‬אך מדובר במשימה לא קלה‪ .‬חלק‬
‫מהמחקרים השתמשו במניפולציות שישימות רק בעכברים ולא מאפשרות לבודד את התאים‬
‫‪.26‬‬
‫מחקרים אחרים השתמשו בבידוד על בסיס מרקרים שונים‪ ,‬אך הם לא תיארו שיפור בתפקוד‬
‫של העכברים ‪.28‬‬
‫סיכום‪:‬‬
‫יתרונות הגישה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התאים יעילים מאוד בריפוי שריר ומראים שיפור בתפקוד של החיות‪.‬‬
‫הם תורמים למאגר תאי הגזע של השריר‪.‬‬
‫חלק מהגישות מציעות טיפול בהחדרה של חלבון‪ ,‬מה שלא יצריך החדרת תאים‪.‬‬
‫חסרונות הגישה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הודגמו רק בעכברים ולא תמיד הודגם שיפור תפקודי‪ .‬בבני אדם הודגם רק במבחנה‪.‬‬
‫אין כרגע דרך טובה לבודד אותם‪.‬‬
‫לא ניתן להזריק אותם לכלי דם ולכן אין כרגע שיטה יעילה להביא אותם לכלל שרירי‬
‫הגוף‪.‬‬
‫שורה תחתונה‪ :‬תיאורטית מדובר בתאים הכי יעילים מבחינת היכולת שלהם לייצר שריר‬
‫ולחדש את מאגר תאי הגזע‪ ,‬אבל יש שלושה אתגרים שיש להתגבר עליהם ‪ :‬מציאת דרך‬
‫יעילה לבודד אותם‪ ,‬מציאת דרך להרבות אותם ומציאת דרך להביא אותם לכל השרירים‬
‫בגוף‪.‬‬
‫‪ .6‬השתלה של סיבי שריר‪:‬‬
‫כפי שתואר למעלה‪ ,‬אחת הבעיות העיקריות בתאי ‪ Satellite‬היא שהגידול שלהם במבחנה‪,‬‬
‫מחוץ לגוף‪ ,‬גורם להם לאבד מהיכולות ומהתכונות שלהם ‪ .2‬ולכן‪ ,‬ניסו לבודד‪ ,‬באמצעות‬
‫ביופסיית שריר‪ ,‬סיבי שריר יחד עם תאי ה‪ Satellite-‬שעל גביהם ‪ .29,30‬באופן כזה‪ ,‬התאים‬
‫ממשיכים לגדול ב"סביבה" הטבעית שלהם‪ ,‬על גבי הסיבים‪.‬‬
‫כאשר השתילו סיב כזה בתוך עכבר‪ ,‬הוא תרם ליצירה של מאות סיבי שריר חדשים ביעילות‬
‫מאוד גבוהה‪ ,‬גם כאשר יצרו נזק בשרירים של העכברים ‪.29‬‬
‫סיכום‪:‬‬
‫יתרונות הגישה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התאים יעילים מאוד בריפוי שריר‪.‬‬
‫הם תורמים למאגר תאי הגזע של השריר‪.‬‬
‫חסרונות הגישה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫במצב הנוכחי‪ ,‬לא ישים קלינית‪.‬‬
‫שורה תחתונה‪ :‬לא ישים כרגע‪.‬‬
‫‪ .7‬השתלה של תאי ביניים של השריר (‪:)Side population/SP‬‬
‫מספר קבוצות בדקו את היעילות של תאים שמקורם ב"איזור הביניים" של השריר‬
‫(אינטרסטיציום) – איזור שנמצא בין הסיבים ‪.31,32‬‬
‫הם בודדו באופן די פשוט את התאים הללו והראו שכשמזריקים אותם לתוך כלי הדם (בניגוד‬
‫לרוב התאים הם כן יודעים לעבור מתוך כלי הדם אל השריר) הם מסוגלים ליצור סיבי שריר‬
‫ולתרום לאוכלוסיית ה‪ ,Satellite-‬אך ברמה נמוכה ולא משמעותית מבחינה טיפולית‪ .‬כנ"ל גם‬
‫כשהזריקו תאים אלו שתוקנו מבחינה גנטית לבטא את החלבון דיסטרופין ‪.32‬‬
‫מחקר אחר הראה שכאשר הוזרקו תאים אלו יחד עם תאי שריר (מיובלסטים)‪ ,‬תאי הביניים‬
‫ידעו "לסייע" לתאי השריר ליצור סיבים חדשים‪ ,‬כלומר הם שימשו כ"תאי תמך" באמצעות‬
‫הפרשת חומרים שמעודדים יצירת שריר ‪.31‬‬
‫סיכום‪:‬‬
‫יתרונות הגישה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫קל לבודד את התאים‪.‬‬
‫יודעים להגיע לשריר לאחר הזרקה לכלי הדם‪.‬‬
‫ייתכן שמשמשים כתאי תמך במידה מסוימת ויכולים לסייע לתאים אחרים‪.‬‬
‫חסרונות הגישה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הודגמו רק בעכברים‪.‬‬
‫הדגימו יצירה מאוד נמוכה ולא משמעותית של סיבי שריר ולא הדגימו שום שיפור‬
‫בתפקוד כאשר הוזרקו לבד‪.‬‬
‫שורה תחתונה‪ :‬יש בהם פוטנציאל לשמש כ"תאי תמך" כאשר מוזרקים יחד עם תאים‬
‫אחרים אך פרט לכך יעילות אפסית‪.‬‬
‫‪ .8‬תאי ‪:PIC‬‬
‫מדובר גם כן בתאי שמקורם בתאי הביניים (תאים אינטרסטיציאליים) אך מדובר בתת‬
‫אוכלוסיה שלהם שמראה יכולות יותר גבוהות‪ .‬ניתן לבודד אותה יחסית בקלות על פי ביטוי‬
‫של מולקולה מסוימת בשם ‪.33 PW1‬‬
‫כאשר התאים האלה מוזרקים לעכברים לא חולים בהזרקה לתוך השריר‪ ,‬הם יודעים‬
‫להתמיין לסיבי שריר באותה יעילות כמו תאי ‪ ,Satellite‬אך לא תואר האם הדבר הוביל‬
‫לשיפור בתפקוד ‪.33‬‬
‫סיכום‪:‬‬
‫יתרונות הגישה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫קל לבידוד‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫תורמים למאגר תאי הגזע של השריר‪.‬‬
‫יוצרים סיבי שריר ביעילות גבוהה יחסית‪.‬‬
‫חסרונות הגישה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הודגמו רק בעכברים ולא הודגם שיפור תפקודי‪.‬‬
‫ההזרקות בוצעו רק לתוך השריר ולא תואר האם יעילים גם בהזרקה לכלי דם‪.‬‬
‫שורה תחתונה‪ :‬יחסית יעילים ‪ ,‬אבל יעילותם הוכחה רק בעכברים שאפילו לא היו חולים‬
‫ורק בהזרקה מקומית לשריר‪ .‬יש להמתין ולראות האם מחקרי המשך יבדקו אותם בחיות‬
‫חולות ובהזרקה לכלי דם‪.‬‬
‫‪ .9‬מיו‪-‬ספרות (‪:)Myo-spheres‬‬
‫בגישה זו מבודדים תאים משריר ומגדלים אותם בצורה כזאת שחלק מהתאים גדלים כמעין‬
‫ֵפר ה וכשאוספים את תאים אלה ומזריקים אותם הם יעילים בריפוי שריר ‪.34‬‬
‫כדור‪ ,‬או ְסספ ָר‬
‫לאחר שהדגימו יעילות בעכברי ‪ ,35 MDX‬עברו לבדוק אותם בכלבי ‪ .GRMD‬ניתן היה להרבות‬
‫אותם במבחנה ולקבל כמויות מאוד גדולות שלהם בלי לאבד את היכולות של התאים‪.‬‬
‫כשהזריקו אותם תוך‪-‬עורקית לכלבים החולים (‪ 5‬הזרקות במקביל לטיפול לדיכוי חיסוני)‬
‫הכלבים שמרו על התפקוד שלהם‪ ,‬בעוד שהכלבים שלא טופלו הידרדרו‪ .‬כשהזריקו אותם‬
‫לכלבים חולים‪ ,‬הם לא נרפאו‪ ,‬אבל המצב שלהם התייצב והפסיק להידרדר ‪( 36‬איור ‪.)6‬‬
‫בביופסיות שריר ראו שיפור במצב השריר שהיה בהתאמה לתפקוד ‪.36‬‬
‫חשוב לציין שבודדה אוכלוסיה דומה של תאים בבני אדם‪ ,‬אך היא לא נבדקה עדיין כדי‬
‫לראות האם היא יעילה‪.‬‬
‫איור ‪ :6‬מעובד על פי‬
‫‪36‬‬
‫סיכום‪:‬‬
‫יתרונות הגישה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫קל לבידוד‪ ,‬כבר יש פרוטוקול ראשוני לתאים אנושיים‪.‬‬
‫ניתן להגיע לכמויות תאים מאוד גדולות‪.‬‬
‫יעיל גם בהזרקה לכלי הדם‪.‬‬
‫הודגמה כבר יעילות בכלבים‪ ,‬שם שימר את התפקוד‪.‬‬
‫חסרונות הגישה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫השיפור הוא במידה צנועה ומתבטא בעיקר בעיכוב ההידרדרות‪.‬‬
‫נבדקו על מספר קטן של כלבים (‪.)3‬‬
‫שורה תחתונה‪ :‬נראה שהתאים הללו הם בעלי יעילות מסוימת‪ ,‬בעיקר בעיכוב המחלה‪,‬‬
‫יש להמתין ולראות מה יהיו התוצאות בבני אדם ‪.‬‬
‫‪ .10‬תאי ‪:CD133‬‬
‫מדובר בתאים שמבטאים מולקולה שנקראת ‪ CD133‬שעל סמך הביטוי שלה ניתן לבודד‬
‫אותם די בפשטות ‪ .37‬תאים אלו נמצאים גם במח העצם‪ ,‬גם בדם וגם בשרירים‪ .‬במקור הם‬
‫התגלו כתאים שהם תאי גזע של כלי דם והרבה מהמחקר התמקד ביכולת שלהם לתקן‬
‫בעיות של כלי דם ‪.38‬‬
‫מספר מחקרים ניסו לבדוק את היכולת שלהם לרפא מחלת שריר‪.‬‬
‫סקירה של המחקרים שנעשו מראה שניתן בצורה די פשוטה להשיג את התאים הללו מ‪2-‬‬
‫מקורות עיקריים‪ .1 :‬מהדם של אנשים (זה נעשה על ידי הזרקה של תרופה שמעבירה את‬
‫התאים האלה ממח העצם אל הדם‪ ,‬כך שאפשר לאסוף אותם בפרוצדורה יחסית פשוטה –‬
‫כמו בתרומת מח עצם) ‪ 37‬ו‪ .2 -‬מהשריר ‪(39‬באמצעות ביופסיית שריר)‪.‬‬
‫לאחר שאוספים אותם‪ ,‬התאים ניתנים לגידול במבחנה לאורך זמן בלי שיאבדו את התכונות‬
‫שלהם‪ ,‬כך שאפשר לקבל כמויות יפות שלהם – גם מחולים וגם מבריאים‪.‬‬
‫כאשר מזריקים אותם לתוך השריר – גם לעכברי ‪ MDX‬וגם לעכברים עם פציעות אחרות‬
‫(למשל חתך) – התאים יודעים לתרום גם ליצירת סיבי שריר וגם ליצירת כלי דם ‪.37,39,40‬‬
‫הזרקה כזו מייצרת שיפור קל בתפקוד‪ .‬ייתכן שהשיפור שנצפה הוא כתוצאה מהתפקוד של‬
‫תאי ה‪ CD133-‬כתאי תמך‪ .‬התרומה ליצירת כלי דם וה"תמיכה" שהם מעניקים לתאים‬
‫אחרים בשריר (למשל לתאי ה‪ Satellite-‬עשויה לתרום באופן עקיף לריפוי ברמה כלשהי)‪.‬‬
‫כאשר מזריקים אותם לתוך כלי דם של עכברים חולים הם גם כן יודעים לתרום ליצירת כלי‬
‫דם וסיבי שריר‪ -‬אך בכמות פחותה ועם תרומה קטנה יותר לתפקוד‪ -‬וגם אז רק בשרירים‬
‫מסוימים‪.‬‬
‫המחקרים הראו שתאי ‪ CD133‬שמקורם בשריר יותר יעילים בתיקון שרירים מתאי ‪CD133‬‬
‫שמקורם בדם ‪.39‬‬
‫התאים הללו עברו כבר שלב של ניסוי קליני ‪ -Phase 1‬על ‪ 8‬ילדים חולי דושן‪ ,‬להם הוזרקו‬
‫תאי ‪ CD133‬עצמיים (כנראה כמבוא לטיפול גנטי) ועקבו במשך שבעה חודשים אחר עוצמת‬
‫השרירים וההיסטולוגיה של השריר ב‪.41 MRI-‬‬
‫לא נצפו שום תופעות לוואי מקומיות או סיסטמיות (זו המטרה העיקרית של ניסוי שלב ‪– 1‬‬
‫לבדוק בטיחות)‪.‬‬
‫כמו כן נצפתה יצירה של כלי דם עם שיפור קל במבנה השריר‪.‬‬
‫סיכום‪:‬‬
‫יתרונות הגישה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫קל לבידוד‪.‬‬
‫ניתן להגיע לכמויות תאים גדולות‪.‬‬
‫ייתכן שיעיל גם בהזרקה לכלי הדם‪.‬‬
‫הודגמה כבר בטיחות בבני אדם (‪.)Phase 1‬‬
‫חסרונות הגישה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התאים תורמים בעיקר כתאי "תמך" שמסייעים לריפוי באופן עקיף‪.‬‬
‫התרומה ליצירת שריר ולתפקוד היא כנראה קלה לכל היותר‪.‬‬
‫שורה תחתונה‪ :‬מדובר בתאים שעשויים לתרום במידה קלה לעידוד הריפוי אבל אין להם‬
‫יכולת אמיתית לרפא שריר וב וודאי שלא את מחלת דושן ‪ .‬יש להמתין למחקרי המשך‬
‫בבני אדם כדי לראות האם יש בהם תועלת כלשהי בבני אדם‪.‬‬
‫‪ .11‬תאים מיו‪-‬אנדותליאליים (‪:)Myoendothelial cells‬‬
‫מדובר בתאים בעלי תכונות ומקור משותפים של שריר וכלי דם‪ .‬הצליחו לאסוף אותם בקלות‬
‫יחסית מביופסיות שריר של אנשים‪ ,‬ולהרבות אותם במידה מסוימת במבחנה כדי לקבל‬
‫כמויות יפות שלהם ‪.42‬‬
‫כאשר הזריקו אותם לתוך השרירים של עכברי ‪ ,MDX‬התאים ידעו לייצר הרבה מאוד סיבי‬
‫שריר גם כאשר הוזרקו בכמויות מאוד קטנות‪ .‬המחקר גם הראה עדויות מסוימות (לא חזקות‬
‫מספיק) שהתאים יודעים גם לתרום לאוכלוסיית תאי ה‪.42 Satellite-‬‬
‫סיכום‪:‬‬
‫יתרונות הגישה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫קל לבידוד‪ ,‬בוצע בתאים אנושיים‪.‬‬
‫ניתן להגיע לכמויות תאים גדולות יחסית‪.‬‬
‫נראה שהם יחסית יעילים ביצירת שריר‪.‬‬
‫חסרונות הגישה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מדובר במחקר אחד בודד שתיאר את התאים הללו ב‪ 2007-‬ומאז לא נעשו עוד‬
‫עבודות בנושא‪.‬‬
‫לא הודגם שיפור תפקודי אלא רק תוארה יצירה של סיבי שריר‪.‬‬
‫לא הראו יעילות גם בהזרקה לכלי דם‪ ,‬אלא רק בהזרקה לתוך השריר ‪.‬‬
‫נבדק רק בעכברים‪.‬‬
‫שורה תחתונה‪ :‬מחקר אחד שהראה יעילות יפה אבל רק בהזרקה לתוך השריר וללא‬
‫הדגמת שיפור תפקודי ‪ .‬כל עוד לא ירחיבו את המחקר יהיה קשה לקבוע האם יש בהם‬
‫תועלת אמיתית‪.‬‬
‫‪ .12‬תאי ‪:SMALD‬‬
‫אלו תאים שמקורם בשריר‪ ,‬שמבטאים אנזים מסוים שמאפיין תאי גזע ולכן נחשבים בעלי‬
‫פוטנציאל לתפקד כתאי גזע‪.‬‬
‫מחקר אחד בלבד ‪ 43‬התייחס לבידודם וכאשר הוזרקו בהזרקה תוך שרירית‪ ,‬לעכברים עם‬
‫פגיעת שריר‪ ,‬התרומה שהודגמה ליצירת סיבי שריר הייתה נמוכה יחסית ולא הודגם כל‬
‫שיפור בתפקוד‪.‬‬
‫סיכום‪:‬‬
‫יתרונות הגישה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫יודעים להתרבות בצורה טובה באזור ההזרקה‪.‬‬
‫חסרונות הגישה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫אפקט מינימאלי ביצירת סיבי שריר‪.‬‬
‫משפיעים רק נקודתית היכן שמוזרקים ולא מסוגלים לתרום בהזרקה לכלי הדם‪.‬‬
‫אינם תורמים לאוכלוסיית תאי ה‪ Satellite-‬ולכן ייתכן שידרשו הזרקות חוזרות‪.‬‬
‫שורה תחתונה‪ :‬למרות שהעבודה מאוד מצוטטת‪ ,‬לא נעשו מאז מחקרי ם נוספים וכרגע‬
‫מדובר בתאים שאין בהם תועלת מוכחת‪.‬‬
‫‪ .31‬תאי גזע מרקמת שומן‪:‬‬
‫אלו תאים שניתן לבודד יחסית בקלות ולהרבות בצורה משמעותית במבחנה‪ .‬מקורם ברקמת‬
‫שומן (למשל ניתן להשיג אותם משאיבת שומן) ולפני מספר שנים הייתה התלהבות רבה‬
‫מהיכולת שלהם ליצור סוגי תאים שונים‪.‬‬
‫בהקשר של דושן ומחלות שריר‪ ,‬עבודות רבות (למשל ‪)44‬שנעשו גילו שכאשר הם מוזרקים‬
‫לתוך כלי הדם הם מסוגלים להגיע לשרירים אבל הם אינם יודעים להתמיין שם לסיבי שריר‪,‬‬
‫אלא לכל היותר מסוגלים לשמש כ"תאי תמך" שמפחיתים את הדלקת במידה מצומצמת ‪.‬‬
‫בעכברים‪ ,‬המחקר היחיד שהדגים פוטנציאל כלשהו ביצירת שריר היה כאשר ביטאו בתאים‬
‫אלו גן שמאפיין תאי גזע של שריר‪ ,‬בשם ‪ ,MyoD‬שהקנה להם יכולת משודרגת‪ ,‬אבל עדיין‬
‫ברמה מאוד נמוכה וללא כל הוכחה לשיפור בתפקוד ‪.45‬‬
‫בכלבים הדגימו שהזרקה של התאים לכלי הדם (לווריד) הובילה לכך שמצב הכלבים החולים‬
‫היה יציב וטוב לאחר כשנתיים וחצי‪ ,‬במצב הרבה יותר טוב מהכלבים ששימשו כביקורת‪ .‬יחד‬
‫עם זאת‪ ,‬לא הייתה כמעט יצירה של סיבי שריר ובביופסיית שריר כמעט לא ראו שיפור במצב‬
‫השריר‪ ,‬כך שייתכן שהאפקט של התאים הוא של תאי "תמך" שמפחיתים דלקת ומסייעים‬
‫באופן עקיף‪ .‬חשוב לשים לב שנבדקה כמות מאוד קטנה של כלבים (‪ 4‬במספר שחלקם מתו)‬
‫ושהמחלה היא מאוד משתנה בין כלב לכלב כך שצריך מדגם גדול יותר כדי לדעת האם‬
‫השיפור הוא אמיתי וקשור לתאים ‪.46‬‬
‫סיכום‪:‬‬
‫יתרונות הגישה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫קל לבידוד‪.‬‬
‫ניתן להגיע לכמויות תאים מאוד גדולות‪.‬‬
‫התאים מסוגלים לנוע בדם ולהגיע לשרירים‪.‬‬
‫עשויים לשמש כתאי תמך שמפחיתים דלקת‪.‬‬
‫הדגימו יתרון מסוים בשיפור התפקוד בכלבים חולים‪.‬‬
‫חסרונות הגישה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫אין להם כל יעילות בחידוש שריר בפני עצמם‪.‬‬
‫תוצאות סותרות – בעכברים לא הועילו אך בכלבים כן הועילו‪ ,‬אם כי התוצאות‬
‫הסתמכו על מדגם מאוד קטן‪.‬‬
‫שורה תחתונה‪ :‬למרות שעד לפני מספר שנים הייתה התלהבות גדולה מתאים אלו ‪ ,‬כיום‬
‫ברור שהאפקט שלהם הוא אפקט עקיף כפי הנראה כ "תאי תמך"‪.‬‬
‫‪ .14‬תאי גזע מזנכימליים‪:‬‬
‫מדובר על תאים מאוד דומים לתאים שתוארו בסעיף הקודם‪ ,‬רק שמקורם של אלה בדם חבל‬
‫טבור או במח העצם‪.‬‬
‫גם הם הדגימו פוטנציאל אפסי בהזרקות לעכברים ‪.47‬‬
‫ניסוי על כלבים ‪ 48‬הדגים‪ ,‬כמו בתאים מרקמת השומן‪ ,‬שתאי הגזע המזנכימליים יודעים‬
‫להגיע אל השריר ביעילות‪ ,‬אך משהגיעו לשם‪ ,‬הם אינם יודעים לתרום ליצירת סיבי שריר‪.‬‬
‫יחד עם זאת‪ ,‬גם כאן מתואר שיפור תפקודי קל‪ ,‬שמיוחס בעיקר לתפקוד התאים כ"תאי‬
‫תמך" אשר מפרישים חומרים שמסייעים במידה קלה לריפוי‪ ,‬אך ללא יכולת אמיתית לחידוש‬
‫סיבי שריר‪ .‬גם פה קבוצת הניסוי הייתה קטנה וכללה מעט כלבים ולכן קשה להעריך אם‬
‫האפקט היה אמיתי או לא‪.‬‬
‫יש לציין כי קיים בספרות דיווח ‪ 49‬על ילד שטופל בתאים אלו למחלה אחרת ולאחר כשנתיים‬
‫הוא אובחן עם מחלת דושן‪ .‬כאשר בדקו את השרירים שלו‪ ,‬לא גילו שום סימן לתאים‬
‫שהושתלו שנתיים קודם‪ ,‬מה שרומז שכנראה היכולת שלהם לסייע במחלה מוגבלת‪.‬‬
‫סיכום‪:‬‬
‫יתרונות הגישה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫קל לבידוד‪.‬‬
‫ניתן להגיע לכמויות תאים גדולות‪.‬‬
‫התאים מסוגלים לנוע בדם ולהגיע לשרירים‪.‬‬
‫הדגימו יעילות מסוימת בכלבים חולים בשיפור התפקוד‪.‬‬
‫חסרונות הגישה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫אין להם יכולת ליצירת שריר אלא לכל היותר משמשים כתאי תמך‪.‬‬
‫תוצאות סותרות ובמחקרים רבים אינם מראים יעילות‪.‬‬
‫גם כשמודגם שיפור (למשל במחקרים על כלבים) השיפור הוא מינימאלי‪.‬‬
‫נבדק על מספר קטן של כלבים‪.‬‬
‫שורה תחתונה‪ :‬בדומה לתאי גזע מרקמת שומן‪ ,‬לתאי גזע מזנכימליים האפקט‬
‫מינימאלי לכל היותר‪ ,‬שקשור לתפקוד שלהם כ "תאי תמך"‪.‬‬
‫‪ .51‬מיובלסטים‪:‬‬
‫כפי שתואר למעלה‪ ,‬אלו התאים שנוצרים מתאי ה‪ Satellite-‬ויודעים להפוך לסיבי שריר ‪.2‬‬
‫יחד עם זאת מדובר בתאים שאיבדו חלק מפוטנציאל תאי הגזע שלהם‪ ,‬וכאשר מגדלים אותם‬
‫במבחנה כדי לקבל כמויות משמעותיות של תאים‪ ,‬הם מאבדים עוד יותר מהיכולות שלהם ‪.‬‬
‫הוכח במחקרים רבים‪ ,‬כולל בבני אדם‪ ,‬שתאים אלו יודעים בהזרקה מקומית לתוך השריר‬
‫ליצור סיבי שריר חדשים ‪ 50‬ומתפקדים אך לא ניתן להזריק אותם לכלי דם ולכן הקונצנזוס‬
‫היום הוא שתאים אלו יכולים להתאים לטיפול במחלות של שרירים מבודדים (שפוגעות רק‬
‫בשרירים מסוימים‪ ,‬ולא בכל השרירים‪ ,‬כמו דושן)‪.‬‬
‫סיכום‪:‬‬
‫יתרונות הגישה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫קל לבידוד‪.‬‬
‫ניתן להגיע לכמויות תאים גדולות‪.‬‬
‫יש להם יעילות מוכחת ביצירת שריר בהזרקה מקומית בבני אדם‪.‬‬
‫חסרונות הגישה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫דרושות כמויות תאים מאוד גדולות כדי לחדש שריר‪.‬‬
‫רובם לא נקלטים בהזרקה ומעוררים תגובה חיסונית‪.‬‬
‫משפיעים רק נקודתית היכן שמוזרקים ולא מסוגלים לתרום בהזרקה לכלי הדם‪.‬‬
‫אינם תורמים לאוכלוסיית תאי ה‪ Satellite-‬ולכן ייתכן שידרשו הזרקות חוזרות‪.‬‬
‫שורה תחתונה‪ :‬מתאימים רק למחלות שריר מקומיות ולא לדושן‪.‬‬
‫‪ .61‬תאי ‪:Satellite‬‬
‫כאמור‪ ,‬אלו תאי הגזע של השריר‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬מדובר באוכלוסייה מעורבת‪ ,‬שרק חלקה‬
‫(בערך ‪ )10%‬היא בעלת יכולת התחדשות עצמית (ראו 'תאי גזע של ‪.2 )'Satellite‬‬
‫בניגוד למיובלסטים‪ ,‬תאים אלו יודעים ליצור שריר כבר בכמויות מאוד קטנות ובנוסף הם‬
‫תורמים לאוכלוסיית תאי ה‪ Satellite-‬של החיה המוזרקת ולכן נשארים לאורך זמן בשרירים‬
‫ותורמים לריפוי גם לאחר פציעות חוזרות (כפי שקורה בדושן) ‪.51‬‬
‫יחד עם זאת‪ ,‬למרות היעילות המשמעותית שלהם ביצירת סיבי שריר‪ ,‬התאים הללו קיימים‬
‫בכמות מאוד קטנה בגוף וקשה לבודד אותם נכון להיום (אין סמנים ייחודיים שמאפיינים אותם‬
‫ומאפשרים לזהות אותם)‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬התכונות המיוחדות שלהם אובדות ברגע שמנסים לגדל אותם במבחנה ולהרבות‬
‫אותם כדי לקבל כמויות שיאפשרו לחדש שריר ‪.2‬‬
‫סיכום‪:‬‬
‫יתרונות הגישה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מאוד יעילים ביצירת סיבי שריר‪ ,‬גם בהזרקה של כמויות תאים קטנות‪.‬‬
‫נקלטים ביעילות ולאורך זמן בשרירים המוזרקים ותורמים לאוכלוסיית ה‪.Satellite-‬‬
‫חסרונות הגישה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ניתן לבודד כמויות מאוד קטנות של התאים הללו‪.‬‬
‫ברגע שמנסים להרבות אותם במבחנה הם מאבדים מהפוטנציאל שלהם‪.‬‬
‫יעילים בעיקר במקום ההזרקה ואינם מסוגלים לנוע בכלי הדם כך שלא מתאימים‬
‫למחלה שמערבת את כל השרירים‪ ,‬כמו דושן‪.‬‬
‫שורה תחתונה‪ :‬למרות שמדובר בתאים שאחראיים על יצירת שריר בגוף ‪ ,‬כיום הם‬
‫מועמדים רק למחלות שריר מקומיות ולא לדושן ‪.‬‬
‫סיכום הגישות השונות שהוכחו כיעילות ‪:‬‬
:‫ביבליוגרפיה‬
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
C. F. Bentzinger, Y. X. Wang, and M. A. Rudnicki, Cold Spring Harbor perspectives in
biology 4 (2) (2012).
C. F. Bentzinger, Y. X. Wang, J. von Maltzahn et al., Bioessays (2012).
Y. X. Wang and M. A. Rudnicki, Nature reviews 13 (2), 127.
P. S. Zammit, T. A. Partridge, and Z. Yablonka-Reuveni, J Histochem Cytochem 54
(11), 1177 (2006).
M. R. Alison and S. Islam, The Journal of pathology 217 (2), 144 (2009).
I. L. Weissman, Novartis Foundation symposium 265, 35 (2005).
J. H. Hanna, K. Saha, and R. Jaenisch, Cell 143 (4), 508 (2010).
R. Darabi, K. Gehlbach, R. M. Bachoo et al., Nature medicine 14 (2), 134 (2008).
R. J. Fairclough, A. Bareja, and K. E. Davies, Experimental physiology 96 (11), 1101.
E. Mercuri and F. Muntoni, Annals of neurology 72 (1), 9.
R. Ng, G. B. Banks, J. K. Hall et al., Progress in molecular biology and translational
science 105, 83 (2012).
G. Bulfield, W. G. Siller, P. A. Wight et al., Proceedings of the National Academy of
Sciences of the United States of America 81 (4), 1189 (1984).
B. A. Valentine, N. J. Winand, D. Pradhan et al., American journal of medical genetics
42 (3), 352 (1992).
R. Darabi, R. W. Arpke, S. Irion et al., Cell stem cell 10 (5), 610 (2012).
R. Darabi, F. N. Santos, A. Filareto et al., Stem cells (Dayton, Ohio) 29 (5), 777 (2011).
H. Chang, M. Yoshimoto, K. Umeda et al., Faseb J 23 (6), 1907 (2009).
K. Takahashi, K. Tanabe, M. Ohnuki et al., Cell 131 (5), 861 (2007); K. Takahashi and
S. Yamanaka, Cell 126 (4), 663 (2006).
K. Y. Tan, S. Eminli, S. Hettmer et al., PloS one 6 (10), e26406 (2011).
J. D. Ebben, M. Zorniak, P. A. Clark et al., World neurosurgery 76 (3-4), 270 (2011).
Y. Mizuno, H. Chang, K. Umeda et al., Faseb J 24 (7), 2245 (2010).
A. Dellavalle, M. Sampaolesi, R. Tonlorenzi et al., Nature cell biology 9 (3), 255
(2007).
eudract_number:2011-000176-33: Cell Therapy Of Duchenne Muscular Dystrophy by
intra-arterial delivery of HLA-identical allogeneic mesoangioblasts, Available at
https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctrsearch/search?query=eudract_number:2011-000176-33.
F. S. Tedesco, H. Hoshiya, G. D'Antona et al., Science translational medicine 3 (96),
96ra78 (2011).
M. Sampaolesi, S. Blot, G. D'Antona et al., Nature 444 (7119), 574 (2006).
F. S. Tedesco, M. F. Gerli, L. Perani et al., Science translational medicine 4 (140),
140ra89 (2012).
P. Rocheteau, B. Gayraud-Morel, I. Siegl-Cachedenier et al., Cell 148 (1-2), 112
(2012); S. Kuang, K. Kuroda, F. Le Grand et al., Cell 129 (5), 999 (2007).
F. Le Grand, A. E. Jones, V. Seale et al., Cell stem cell 4 (6), 535 (2009); J. von
Maltzahn, J. M. Renaud, G. Parise et al., Proceedings of the National Academy of
Sciences of the United States of America 109 (50), 20614 (2012).
K. K. Tanaka, J. K. Hall, A. A. Troy et al., Cell stem cell 4 (3), 217 (2009).
C. A. Collins, I. Olsen, P. S. Zammit et al., Cell 122 (2), 289 (2005).
J. K. Hall, G. B. Banks, J. S. Chamberlain et al., Science translational medicine 2 (57),
57ra83 (2010).
A. Asakura, P. Seale, A. Girgis-Gabardo et al., The Journal of cell biology 159 (1), 123
(2002).
E. Bachrach, A. L. Perez, Y. H. Choi et al., Muscle & nerve 34 (1), 44 (2006).
K. J. Mitchell, A. Pannerec, B. Cadot et al., Nature cell biology 12 (3), 257 (2010).
Y. Wei, Y. Li, C. Chen et al., Experimental cell research 317 (7), 1016 (2011).
R. J. Jankowski, C. Haluszczak, M. Trucco et al., Human gene therapy 12 (6), 619
(2001).
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
K. Rouger, T. Larcher, L. Dubreil et al., The American journal of pathology 179 (5),
2501 (2011).
Y. Torrente, M. Belicchi, M. Sampaolesi et al., The Journal of clinical investigation 114
(2), 182 (2004).
N. Cuende, L. Rico, and C. Herrera, Stem cells translational medicine 1 (5), 403
(2012).
E. Negroni, I. Riederer, S. Chaouch et al., Mol Ther 17 (10), 1771 (2009).
M. Shi, M. Ishikawa, N. Kamei et al., Stem cells (Dayton, Ohio) 27 (4), 949 (2009).
Y. Torrente, M. Belicchi, C. Marchesi et al., Cell transplantation 16 (6), 563 (2007).
B. Zheng, B. Cao, M. Crisan et al., Nature biotechnology 25 (9), 1025 (2007).
K. Vauchez, J. P. Marolleau, M. Schmid et al., Mol Ther 17 (11), 1948 (2009).
A. M. Rodriguez, D. Pisani, C. A. Dechesne et al., The Journal of experimental
medicine 201 (9), 1397 (2005).
S. Goudenege, D. F. Pisani, B. Wdziekonski et al., Mol Ther 17 (6), 1064 (2009).
N. M. Vieira, M. Valadares, E. Zucconi et al., Cell transplantation 21 (7), 1407 (2012).
S. W. Feng, F. Chen, J. Cao et al., Biochemical and biophysical research
communications 419 (1), 1 (2012).
Y. Nitahara-Kasahara, H. Hayashita-Kinoh, S. Ohshima-Hosoyama et al., Mol Ther 20
(1), 168 (2012).
P. B. Kang, H. G. Lidov, A. J. White et al., Muscle & nerve 41 (6), 746 (2010).
D. Skuk, M. Paradis, M. Goulet et al., Mol Ther 18 (9), 1689 (2010).
M. Cerletti, S. Jurga, C. A. Witczak et al., Cell 134 (1), 37 (2008); D. Montarras, J.
Morgan, C. Collins et al., Science (New York, N.Y 309 (5743), 2064 (2005); A. Sacco, R.
Doyonnas, P. Kraft et al., Nature 456 (7221), 502 (2008).