‫משרד הביטחון‪ /‬אגף משפחות והנצחה‬ ‫מספר התיק‬ ‫( ימולא ע"י המשרד)‪:‬‬ ‫תאריך‬ ‫פניה להכרת זכויות בני משפחה‬ ‫לפי חוק משפחות החיילים שנספו במערכה [תגמולים ושיקום] תש"י‪1950 -‬‬ ‫‪ .1‬פרטים אישיים של הנספה‪:‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם משפחה קודם‬ ‫סוג שירות‬ ‫שם פרטי קודם‬ ‫מס' זהות‬ ‫מס' אישי‬ ‫שם האם‬ ‫שם האב‬ ‫‪ .2‬פרטים של המגיש‪/‬ה‪:‬‬ ‫הקרבה‬ ‫אלמן‪/‬ה‬ ‫אב‬ ‫אם‬ ‫יתום (שעומד ברשות עצמו)‬ ‫אחר (ידוע‪/‬ה בציבור‪ ,‬אופוטרופוס וכו')‬ ‫‪ .3‬כתובת המגיש‪/‬ה ‪:‬‬ ‫שם משפחה‬ ‫מספר‬ ‫רחוב‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם הישוב‬ ‫מס' זהות‬ ‫מיקוד‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מס' טלפון‬ ‫‪ .4‬פרטי בן‪/‬ת זוג לא שכול‪/‬ה ‪:‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה קודם‬ ‫תאריך לידה‬ ‫תאריך נישואין‬ ‫מס' זהות‬ ‫‪ .5‬פרטים על נישואין קודמים‪:‬‬ ‫תקופת הנישואין‬ ‫שם בעל‪/‬אשה‬ ‫א‪ .‬של הנספה‬ ‫במקרה של גירושין‬ ‫האם מקבלת מזונות‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫סיבת פקיעתם‬ ‫ב‪ .‬של המגיש‪/‬ה‪:‬‬ ‫‪ .6‬פרטים נוספים ( למילוי במקרה של הורים שהתגרשו)‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫א‪ .‬האם שילם האב הטבעי מזונות עבור הנספה‪:‬‬ ‫ב‪ .‬על שולחן מי היה סמוך הנספה מתאריך נישואי ההורה בשנית‪ .‬ציין כל התקופות‬ ‫ג‪ .‬לצרף הסכם גירושין‪.‬‬ ‫‪ .7‬פרטים על הילדים ‪ ( :‬ימולא ע"י אלמן‪/‬ה)‬ ‫פירוט‬ ‫ילדי‬ ‫הנספה‬ ‫מנישואין‬ ‫עם‬ ‫המגיש‪/‬ה‬ ‫ילדי‬ ‫הנספה‬ ‫מנישואין‬ ‫קודמים‬ ‫שם הילד‬ ‫מין‬ ‫ז‪/‬נ‬ ‫תאריך לידה‬ ‫שנה‬ ‫חודש‬ ‫מס' זהות‬ ‫יום‬ ‫מצב‬ ‫משפחתי‬ ‫______________________‬ ‫כתובת‬ ‫הערות‬ ‫‪ .8‬פרטי חשבון בנק לצורך קבלת התגמולים‪:‬‬ ‫שם הבנק‬ ‫מס' סניף‬ ‫מס' חשבון‬ ‫כתובת הסניף‬ ‫__‬ ‫שם קופת חולים‬ ‫‪ .9‬שמות אחיו ואחיותיו של הנספה (ימולא ע"י ההורים)‪:‬‬ ‫תאריך לידה‬ ‫שם האם‬ ‫שם פרטי שם האב‬ ‫שם‬ ‫משפחה‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫מס' זהות‬ ‫כתובת‬ ‫יום‬ ‫�‬ ‫מקום קבורה‬ ‫‪ .10‬תאריך הנפילה ‪/‬הפטירה‬ ‫‪ .11‬תולדות החבלה או המחלה שגרמו לפטירה‪:‬‬ ‫תאריך החבלה‬ ‫גוש‬ ‫איזור‬ ‫מקום האירוע‬ ‫מס' קבר‬ ‫חלקה‬ ‫הערות‬ ‫נסיבות המקרה‬ ‫במקרה של פטירה‬ ‫עקב חבלה‬ ‫שם וסוג המחלה‬ ‫מתי התגלתה‬ ‫לראשונה‬ ‫במקרה של החמרה ציין תופעות קודמות‬ ‫מס' תיק נכה‬ ‫במקרה של פטירה‬ ‫עקב מחלה‬ ‫‪ .12‬תאור פרטי המקרה של החבלה או המחלה‬ ‫________________________________‬ ‫נערכה ‪ /‬לא נערכה חקירה בנסיבות המקרה‪ ,‬אם כן על ידי מי והיכן‪:‬‬ ‫________________________________‬ ‫‪ .13‬מוסדות ורופאים שטיפלו בנספה‪:‬‬ ‫סוג הטיפול‬ ‫שם המוסד ‪,‬רופא‬ ‫מרפאה‬ ‫אשפוז‬ ‫תאריכי אשפוז‪ /‬טיפול‬ ‫עד תאריך‬ ‫מתאריך‬ ‫‪ .14‬פרטים על קופת חולים בה היה מבוטח הנספה‪:‬‬ ‫שם קופ"ח‬ ‫מס' חבר‬ ‫סניף וכתובת‬ ‫‪ .15‬גימלאות ופיצויים מכח חוקים אחרים ‪:‬‬ ‫בהתאם להוראות החוק קיימת מניעה לקבל כפל גמלאות או חלק מהן מכח מספר חוקים בעת ובעונה אחת‪.‬‬ ‫בחירה בזכויות לפי חוק הביטוח הלאומי או חוק הנזיקין האזרחיים או חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים‪ ,‬לא יזכו בגימלה לפי חוק משפחות‬ ‫החיילים שנספו במערכה ‪.‬‬ ‫החלטת‬ ‫הבחירה‬ ‫החלטתי לבחור קבלת קיצבה לפי ‪:‬‬ ‫חוק שירות המדינה (גימלאות )‬ ‫חוק שירות הקבע בצה"ל‬ ‫חוק הביטוח הלאומי‬ ‫חוק הנזיקין האזרחיים‬ ‫חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים‬ ‫לא קיבלתי ואיני מתכוון לבקש תגמול לפי חוק אחר‬ ‫ואני מבקש לבחור לפי חוק משפחות חיילים שנספו‬ ‫במערכה‬ ‫‪.16‬‬ ‫הצהרה‬ ‫אני הח"מ מגיש(ה) בזה פנייתי להכרת זכויותי עפ"י "חוק משפחות החיילים שנספו במערכה " והנני מצהיר(ה) בזה כי המצאתי את כל המסמכים‬ ‫אשר ברשותי בקשר למידע אותו נתבקשתי למסור לעיל‪.‬‬ ‫פניה זו מוגשת בשמי ובשם ‪_____________________________ :‬‬ ‫תאריך _________________________‬ ‫חתימה ________________________________‬ ‫פרטי עובד סוציאלי ‪ /‬קצין נפגעים ‪ /‬שנוכח בעת מילוי הטופס‪.‬‬ ‫שם ושם משפחה‬ ‫תפקיד‬ ‫תאריך‬ ‫טלפון‬