‫שאלון בריאות ‪ -‬להיות נקי ובריא‬ ‫תאריך‪__________:‬‬ ‫מבוא‬ ‫להלן שאלון בריאות‪.‬‬ ‫השאלון הינו כלי עזר ומהווה חלק חשוב מהתכנית‪ .‬השאלון מאפשר לי‬ ‫לדעת במדויק מהו מצבכם הבריאותי ומכאן חשיבותו‪.‬‬ ‫אנא מלאו את השאלון במלואו ובמדויק ככל האפשר‪.‬‬ ‫אנא ידעו אותי בכל בעיה או קושי ואנסה לעזור‪.‬‬ ‫בברכה‪,‬‬ ‫ד"ר עדי גולדנברג‬ ‫פרטים אישיים‪:‬‬ ‫שם‪:‬‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫דוא"ל‪:‬‬ ‫תאריך לידה‪:‬‬ ‫טלפון בבית‪:‬‬ ‫טלפון נייד‪:‬‬ ‫מצב משפחתי‪:‬‬ ‫הפנייה על ידי‪:‬‬ ‫מקצוע ‪ /‬עיסוק‪:‬‬ ‫מקום עבודה‪:‬‬ ‫ארץ לידה‪:‬‬ ‫משקל‪:‬‬ ‫גובה‪:‬‬ ‫_____________________‬ ‫_____________________‬ ‫_____________________‬ ‫_____‪____/____/‬‬ ‫_____________________‬ ‫_____________________‬ ‫_____________________‬ ‫_____________________‬ ‫_____________________‬ ‫_____________________‬ ‫_____________________‬ ‫סיבת הפניה לטיפול‪:‬‬ ‫_____________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________‬ ‫האם טופלת בבעיה בעבר וכיצד?‬ ‫_____________________________________________________‬ ‫____________________________________________________‬ ‫היסטוריה רפואית‪:‬‬ ‫האם קיימת בעיה רפואית כלשהי עכשיו או בעבר?‬ ‫"בהווה" או "בעבר" או "מעולם לא"‪X:‬סמן‬ ‫בעבר‬ ‫אפנדציט ‪ /‬דלקת התוספתן‬ ‫אסטמה ‪ /‬ברונכיטיס ספסטית‬ ‫מחלת לב‬ ‫בעיות בכלי דם‬ ‫שבץ מוחי‬ ‫לחץ דם גבוה ‪ /‬נמוך‬ ‫סרטן מכל סוג‬ ‫סוכרת‬ ‫היפוגליקמיה‬ ‫גאוט‬ ‫שיגרון ‪ /‬דלקות פרקים ‪ /‬ראומטיזם‬ ‫אפילפסיה‬ ‫בעיות בכיס מרה‬ ‫מחלת כבד ‪ /‬דלקת כבד (הפטיטיס)‬ ‫הרניה ‪ /‬בקע מכל סוג שהוא‬ ‫טחורים‬ ‫מחלת כליות ‪ /‬אבנים בכליות‬ ‫בעיות בפרוסטטה‬ ‫השתלת אברים‬ ‫מחלות מין‬ ‫מחלות בלוטת התריס (תירואיד)‬ ‫מיגרנות‬ ‫כיב קיבה‪ /‬אולקוס‬ ‫מעי רגיז‪ /‬מחלקת קרוהן‪ /‬מחלת קוליטיס‬ ‫כאבי ראש‬ ‫בהווה‬ ‫מעולם לא‬ ‫בעיות אחרות‪:‬‬ ‫______________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________‬ ‫האם ב‪ 03 -‬ימים האחרונים חווית את הסימפטומים הבאים (יש להקיף בעיגול את התשובה הנכונה)‪:‬‬ ‫שינוי במשקל‬ ‫שינוי בתיאבון ‪ /‬בצימאון‬ ‫חום ‪ /‬צמרמורת ‪ /‬הזעות לילה‬ ‫בעיות במתן שתן ‪ /‬שינוי בכמות השתן‬ ‫הפרעות ראייה ‪ /‬שמיעה‬ ‫כאבי בטן ‪ /‬אי נוחות בבטן‬ ‫סחרחורות‬ ‫דלקת בדרכי השתן‬ ‫הקאה ‪ /‬הקאה דמית‬ ‫שינוי במצב הרוח ‪ /‬מתח ‪ /‬דיכאון ‪ /‬חרדה‬ ‫בעיות בבית ‪ /‬במשפחה‬ ‫בעיות בעבודה‬ ‫בעיות מיניות‬ ‫בעיות בסינוסים‬ ‫הפרעות בבליעה ‪ /‬בגרון‬ ‫שיעול‬ ‫ליחה‬ ‫בעיות נשימה‬ ‫כאב ‪ /‬לחץ בחזה‬ ‫קצב לב איטי ‪ /‬מהיר ‪ /‬לא סדיר‬ ‫נפיחות או כאב בפרקים ‪ /‬בידיים ‪ /‬בברכיים‬ ‫בעיות עור ‪ /‬פריחות ‪ /‬פטריות ‪ /‬גרד‬ ‫מיגרנות‬ ‫בעיות בצוואר‬ ‫כאבי גב ‪ /‬אגן‬ ‫חולשה ‪ /‬חוסר אנרגיה‬ ‫דימום ‪ /‬סימנים כחולים המופיעים בקלות‬ ‫בעיות בהליכה ‪ /‬בישיבה ‪ /‬בשכיבה‬ ‫כאבים בשד ‪ /‬רגישות ‪ /‬הפרעות ‪ /‬גושים‬ ‫(נשים) הפרשות נרתיקיות ‪ /‬אי נוחות ‪ /‬ריח רע‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫דברים אחרים‪:‬‬ ‫______________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________‬ ‫היסטוריה משפחתית‪:‬‬ ‫אנא ציין בעיות בריאות עיקריות בבני משפחה‪ .‬אם נפטר‪ ,‬אנא ציין סיבת וגיל הפטירה‪.‬‬ ‫______________________‬ ‫אמא‬ ‫______________________‬ ‫אבא‬ ‫______________________‬ ‫סבתא מצד אמא‬ ‫______________________‬ ‫סבא מצד אמא‬ ‫______________________‬ ‫סבתא מצד אבא‬ ‫______________________‬ ‫סבא מצד אבא‬ ‫______________________‬ ‫אח ‪ /‬אחות‬ ‫______________________‬ ‫אח ‪ /‬אחות‬ ‫______________________‬ ‫אח ‪ /‬אחות‬ ‫______________________‬ ‫אח ‪ /‬אחות‬ ‫______________________‬ ‫בן ‪ /‬בת זוג‬ ‫______________________‬ ‫ילד ‪ /‬ילדה‬ ‫______________________‬ ‫ילד ‪ /‬ילדה‬ ‫אשפוזים‪:‬‬ ‫האם היית מאושפז בעבר? ציין גיל וסיבת אשפוז‪.‬‬ ‫‪_______________________ .1‬‬ ‫‪_______________________ .2‬‬ ‫‪_______________________ .3‬‬ ‫תרופות‪:‬‬ ‫בבקשה מנה כל תרופה‪ ,‬כולל אנטיביוטיקה ותרופות ללא מרשם כמו אקמול‪ ,‬אספירין‪ ,‬גלולות למניעת‬ ‫הריון‪ ,‬שלקחת עכשיו או בחודש האחרון ואת המינון אם ידוע‪ .‬ציין כאן גם אם הינך נוטל ויטמינים‪,‬‬ ‫מינרלים‪ ,‬צמחי מרפא‪ ,‬הומיאופתיה וכו'‪.‬‬ ‫‪_______________________ .1‬‬ ‫‪_______________________ .2‬‬ ‫‪_______________________ .3‬‬ ‫‪_______________________ .4‬‬ ‫אלרגיות ורגישויות (למזון‪ ,‬אבק‪ ,‬מתכות‪ ,‬כימיקלים ועוד‪: )...‬‬ ‫‪___________________________________________.1‬‬ ‫‪__________________________________________ .2‬‬ ‫‪__________________________________________ .3‬‬ ‫עיכול‪:‬‬ ‫נטייה לעצירות‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫גזים‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫נטייה לשלשול‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫גורם הגזים והנפיחות‬ ‫____‬ ‫כמה יציאות ביום‬ ‫_____‬ ‫כאבי בטן‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫צורת יציאות‬ ‫נורמאליות ‪ /‬קשות ‪/‬‬ ‫רכות‬ ‫מתי כואב‬ ‫_____‬ ‫דם בצואה ‪ /‬בשתן‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫באיזה אזור בבטן כואב‬ ‫_____‬ ‫נפיחות בבטן‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫מתי נפיחות‬ ‫לאחר ארוחה ‪ /‬כל היום‬ ‫צרבות‬ ‫כן ‪ /‬לא‬ ‫נשים – מחזור חודשי‪:‬‬ ‫גיל התחלה‬ ‫גיל הפסקה‬ ‫סדירות‬ ‫זמן בין המחזורים‬ ‫מספר ימי דימום‬ ‫תופעות לפני ‪ /‬בזמן מחזור‬ ‫__________‬ ‫__________‬ ‫סדיר ‪ /‬לא סדיר‬ ‫__________‬ ‫__________‬ ‫_________‬ ‫גלולות ‪ /‬הורמונים לגיל מעבר‪ /‬התקן הורמונאלי?‬ ‫מאיזה גיל עד איזה גיל?________________‬ ‫______________________________‬ ‫האם את בהריון או מניקה? ______________________________________________‬ ‫תזונה‬ ‫האם את‪/‬ה צמחוני ‪/‬טבעוני‪/‬אוכל‬ ‫בשר?_____________________________________________‬ ‫האם ישנם מאכלים שאת‪/‬ה נמנע‪/‬ת מהם באופן קבוע ושעושים לך לא טוב? – פרט‪:‬‬ ‫______________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________‬ ‫אנא פרט מה אתה אוכל ביום יום‪:‬‬ ‫‪ ‬על הפירוט לכלול את סוג השתיה ששותים במהלך היום‪( .‬כוס קפה הפוך בבוקר)‬ ‫‪ ‬רצוי להעריך כמויות על ידי מתן מספר או גודל (‪ 4‬פרוסות לחם לבן מרוח בגבינה לבנה ‪,9%‬‬ ‫קערת מרק עוף גדולה‪ ,‬חצי קופסאת קוטג' וכו')‪:‬‬ ‫שעה‬ ‫ארוחת בוקר‬ ‫ביניים‬ ‫ארוחת‬ ‫צהריים‪:‬‬ ‫אחה"צ‬ ‫ארוחת ערב‬ ‫שתיה‬ ‫אוכל‪/‬שתייה‬ ‫הצהרת נרשם לתכנית ‪ -‬להיות נקי ובריא‪:‬‬ ‫המטפלת ד"ר עדי גולדנברג הינה מוסמכת עפ"י הכשרתה לעסוק בנטורופתיה כחברה רשומה‬ ‫באגודה הישראלית לנטורופתיה ובפנקס המטפלים הארצי‪ ,‬אולם אינה רופאה קונבנציונלית‬ ‫‪.M.D‬‬ ‫הנני מצהיר‪/‬ה בזאת כי כל הפרטים שמסרתי בשאלון הבריאות של התכנית "להיות נקי ובריא"‬ ‫מלאים וכנים‪ ,‬וכי לא החסרתי מידע נוסף שהינו רלוונטי או עשוי להיות רלוונטי לצרכי התכנית‬ ‫המבוקשת‪.‬‬ ‫כמו כן אני מתחייב‪/‬ת להודיע לעדי על כל שינוי במצבי הבריאותי או באיזה מהפרמטרים‬ ‫שמסרתי בשאלון זה‪.‬‬ ‫וכן הנני מצהיר‪/‬ה כי ידוע לי שהתכנית "להיות נקי ובריא" אינה באה במקום טיפול רפואי‬ ‫קונבנציונלי‪ ,‬וכי נטורופת אינו רופא ‪ .M.D.‬וכי ידוע לי שמדובר בתכנית בריאות שמועברת דרך‬ ‫האינטרנט ולא בטיפול בקליניקה פנים מול פנים‪.‬‬ ‫אני מצהיר שבמקביל לתכנית "להיות נקי ובריא"‪ ,‬באחריותי להיות בפקוח גם ‪ /‬או בטיפול‬ ‫מקביל ברפואה קונבנציונלית‪.‬‬ ‫הגישה לאתר החברים של התכנית "להיות נקי ובריא" מוענקת באהבה ובמסירות גדולה למען‬ ‫שיפור בריאותך‪ ,‬אך חשוב לי להדגיש כי הגישה שניתנת לך להדרכות באתר החברים של‬ ‫התכנית‪ ,‬הינה לשימושך האישי בלבד ואינה ניתנת להעברה לכל גורם אחר‪.‬‬ ‫חל איסור מוחלט‪ ,‬לשכפל‪ ,‬לפרסם‪ ,‬לשכתב‪ ,‬לשווק‪ ,‬למכור‪,‬ללמד ‪ ,‬לסחור או להעביר את תכני‬ ‫ההדרכות אשר באתר התכנית‪ ,‬בשלמותם או בחלקם‪ ,‬בתשלום או בחינם בכל דרך‪ ,‬תחת שמך‬ ‫או תחת שם אחר‪ ,‬ללא אישור מפורש מד"ר עדי גולדנברג‪.‬‬ ‫כל התכנים המופיעים באתר מוגנים על ידי חוקי זכויות יוצרים של מדינת ישראל‪ ,‬וחברות באתר‬ ‫תקיפה לתקופה מינימלית של ‪ 0‬חודשים‪( .‬להלן‪" :‬התקופה המינימלית")‪.‬‬ ‫על החתום‪,‬‬ ‫שם פרטי‪:‬‬ ‫__________ שם משפחה‪___________:‬‬ ‫מספר ת‪.‬ז‪___________ :.‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫__________ חתימה‪:‬‬ ‫__________‬ ‫אופן העברת המסמך החתום‪:‬‬ ‫‪ ‬אפשר לסרוק את השאלון החתום ולשלוח לי למייל‪:‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫‪ ‬או לצלם לי את השאלון החתום בטלפון ולשלוח לי בוואטס אפ או בהודעה‬ ‫כתמונה לטלפון‪.354-4503305 :‬‬ ‫‪‬‬ ‫בברכה‪,‬‬ ‫עדי גולדנברג‬ ‫נטורפתית ‪N.D‬‬