‫מדינת ישראל‬ ‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪2‬‬ ‫תצהיר למועמד‪/‬ת לאימות בדבר‬ ‫ניסיון‪/‬השכלה במכרז בשירות המדינה‬ ‫הנחיות לשליחת תצהיר כתחליף לאישורים על ניסיון תעסוקתי‪/‬השכלה‪:‬‬ ‫‪ .1‬בהתאם למקרים המפורטים בפסקאות ‪(11.131‬א)‪ 4‬ו‪(-‬ב)‪ 3‬לתקשי"ר‪ ,‬באפשרותך להגיש כתחליף תצהיר‬ ‫על השכלתך‪/‬ניסיון תעסוקתי‪ .‬חשוב להדגיש‪ ,‬הגשת תצהיר מיועדת למקרים חריגים בלבד כמפורט‬ ‫בסעיפי התקשי"ר כאמור לעיל‪.‬‬ ‫‪ .2‬חובה למלא את כל הפרמטרים המופיעים בטופס זה‪ ,‬לרבות הסיבה להגשתו‪ .‬מבלי לציין את הסיבה‬ ‫להגשתו ‪ -‬התצהיר לא ייבדק‪.‬‬ ‫‪ .3‬יש להגיש תצהיר חתום על ידי עורך דין באמצעות טופס זה בלבד ולהעלותו למערכת הגיוס המקוונת‬ ‫במהלך ימי ההרשמה למכרז‪ ,‬במידה ותידרש‪/‬י להשלמת מסמכים יינתנו לך ‪ 5‬ימי עבודה לצורך‬ ‫השלמתם‪ .‬טפסים שיועלו לאחר ‪ 5‬ימי עבודה לא ייבדקו‪.‬‬ ‫‪ .4‬במקרה של הצהרה על ניסיון תעסוקתי יש לצרף בנוסף לטופס זה‪ ,‬את המסמכים שלהלן‪:‬‬ ‫‪ ‬שכיר‪/‬ה ‪ -‬עליך לצרף טופסי ‪ 106‬עבור כל שנה מוצהרת‪ ,‬בהתאם לדרישות שנות הניסיון הנדרשות במכרז‬ ‫(טופסי ‪ 106‬מונפקים ממס הכנסה)‪ .‬במידת הצורך‪ ,‬ניתן לצרף תלושי שכר להשלמת חודשי‪/‬שנות‬ ‫הניסיון‪.‬‬ ‫‪ ‬סירוב מקום העבודה להמצאת הפרטים הנדרשים – יש לצרף אסמכתא התומכת בניסיון להשיג את‬ ‫הפרטים הנדרשים‪.‬‬ ‫‪ ‬עצמאי‪/‬ת ‪ -‬עליך להמציא תעודת עוסק מורשה‪ ,‬חובה שהתעודה תכלול תאריכים עדכניים לגבי תקופת‬ ‫הפעילות העצמאית‪.‬‬ ‫‪ .5‬במקרה של הצהרה על השכלה יש לצרף בנוסף לטופס זה‪ ,‬את המסמכים שלהלן‪:‬‬ ‫‪ ‬סגירת מקום הלימודים ‪ -‬יש לצרף אישור ממשרד החינוך ומהרשות המקומית המאשר את סגירתו של‬ ‫המוסד ואי היכולת להפיק אישור רשמי למועמד‪.‬‬ ‫‪ ‬סירוב מקום הלימודים להמצאת הפרטים הנדרשים – יש לצרף אסמכתא התומכת בניסיון להשיג את‬ ‫הפרטים הנדרשים‪.‬‬ ‫‪ .6‬אם את‪/‬ה מתמודד‪/‬ת בכמה מכרזים‪ ,‬אין צורך להעלות את הטופס התצהיר לכל מכרז בנפרד‪ ,‬אלא אם‬ ‫כן חל שינוי ביחס להשכלתך‪/‬שנות ניסיונך‪.‬‬ ‫‪ .7‬יש לקרוא בעיון את ההנחיות למילוי התצהיר המופיעות באוגדן ההנחיות למועמד‪/‬ת באתר נש"מ‪.‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫מספר זהות‬ ‫תאריך סיום לימודים‬ ‫תאריך התחלת לימודים‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫‪.1.1 .1.1 .1.1 .1.1 .1.1 .1.1‬‬ ‫משך זמן הלימודים‬ ‫תואר‪/‬תעודה‬ ‫דוא"ל‬ ‫טלפון נייד‪/‬נייח‬ ‫שם בית הספר‪/‬מוסד‬ ‫יום‬ ‫מדינה‬ ‫תחום לימוד‬ ‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪2‬‬ ‫נבצר ממני להמציא אישורי השכלה בשל הנימוקים הבאים‪:‬‬ ‫__________________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________________‬ ‫__________ ____________________________________________________________________‬ ‫הצהרה על ניסיון‬ ‫תאריך תחילת העסקה‬ ‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫תאריך סיום העסקה‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫‪.1.11.1.11‬‬ ‫‪.1.11.1.11‬‬ ‫‪.1.11 .1.1 .1.1 .1.1‬‬ ‫תואר המשרה‬ ‫תחום העבודה‬ ‫המעסיק‬ ‫יום‬ ‫‪.1.11 .1.11‬‬ ‫‪.1.11.1.11‬‬ ‫פירוט המטלות‬ ‫מדינה‬ ‫נבצר ממני להמציא אישורי העסקה בשל הנימוקים הבאים‪:‬‬ ‫__________________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________‬ ‫נוסח התצהיר‬ ‫חתימתך על התצהיר מהווה ידיעה להוראת סעיף ‪ 45‬לחוק שירות המדינה (מינויים)‪ ,‬התשי"ט‪ 1151-‬בדבר‬ ‫איסור השגה במרמה של משרה בשירות המדינה (פסקה ‪ )4(11.131‬לתקשי"ר)‪ :‬המשיג או המנסה להשיג משרה‬ ‫בשירות המדינה‪ ,‬לעצמו או לאחר‪ ,‬במסירת ידעה כוזבת או בהעלמת עובדה הנוגעת לעניין‪ ,‬או בשימוש באיומים‬ ‫או בכוח או באמצעים פסולים אחרים‪ ,‬דינו ‪ -‬מאסר שנה אחת וקנס כספי‪.‬‬ ‫הצהרת המועמד‪/‬ת – זה שמי‪ ,‬זו חתימתי וכל האמור לעיל אמת‪.‬‬ ‫אני החתום‪/‬ה מטה _______________________________ לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת כי‬ ‫שם משפחה שם פרטי מס' זהות‬ ‫אהיה צפוי‪/‬ה לעונשים הקבועים בחוק‪ ,‬מצהיר‪/‬ה כי כל המידע והפרטים שמסרתי בטופס זה בקשר להשכלתי‪,‬‬ ‫ניסיוני התעסוקתי והסיבות לאי המצאת אישורי השכלה או ניסיון כנדרש‪ ,‬הם מלאים ונכונים‬ ‫ואמיתיים‪.‬‬ ‫___________________‬ ‫תאריך‬ ‫___________________‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫_________________‬ ‫חתימת המועמד‪/‬ת‬ ‫אישור עורך‪/‬ת דין‬ ‫הריני לאשר כי ביום __________ התייצב‪/‬ה בפני עו"ד ____________ מרח' _____________ מר‪/‬גב'‬ ‫_________________ בעל תעודת זהות מספר _______________‪ ,‬המוכר‪/‬ת לי באופן אישי‪/‬שזוהה‪/‬תה על‪-‬‬ ‫ידי באמצעות תעודת זהות‪ ,‬ולאחר שהזהרתיו‪/‬ה כי עליו‪/‬ה לומר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים‬ ‫בחוק אם לא יעשה כן‪ ,‬אישר‪/‬ה את נכונות הצהרתו‪/‬ה דלעיל וחתם‪/‬ה עליה בפני‪.‬‬ ‫____‪___/____/‬‬ ‫תאריך‬ ‫מדף ‪)7/16( 2317‬‬ ‫___________________________‬ ‫(עו"ד) שם משפחה שם פרטי‬