‫שינוי תרבות ארגונית‬ ‫האם אפשר לשנות את ה‪ DNA-‬של החברה?‬ ‫יש חברות שביצעו מהפך מוחלט בעסקיהן ועבור ממסלול של סגירה או פשיטת רגל לשגשוג‪.‬‬ ‫חלק עשו זאת על‪-‬ידי תרגילים פיננסיים‪ ,‬אבל אלה שהפכו לחברות מצליחות לאורך זמן עשו‬ ‫זאת על‪-‬ידי שינוי התרבות הארגונית‪.‬‬ ‫מעטים זוכרים כיצד חברות כמו בריטיש איירוייס‪ ,‬וולוו‪ ,‬קרייזלר סבלו מדימוי נמוך בקרב לקוחות‬ ‫ובקרב עובדיהן‪ ,‬וסבלו מירידת הכנסות חריפה‪.‬‬ ‫הסיבות שביסוד מצבן של החברות לא היו טכנולוגיה מיושנת‪ ,‬מנהיגות לא מתאימה‪ ,‬מבנה לא‬ ‫מתאים או עובדים לא מקצועיים‪ .‬אנשי החברות הללו פעלו בתוך תרבות הפועלת עליהם כמו‬ ‫שדה מגנטי ומפיקה מהם התנהגויות שאינן עולות בקנה אחד עם שביעות רצון לקוחות‪ ,‬איכות‬ ‫מוצרים גבוהה וכד'‪ .‬שינוי התרבות הארגונית יכול לאפשר לאותם אנשים הפועלים בדרך‬ ‫מסוימת לפעול בדרך שונה התואמת טוב יותר את מטרות הארגון‪ .‬אם כך‪ ,‬מדוע איננו רואים‬ ‫חברות המשנות את תרבותן לעתים קרובות בהתאם לצרכיהן? הסיבה העיקרית היא שתרבות‬ ‫הארגון היא מאד עמידה בפני שינויים והמאמץ להשיג שינוי תרבותי יכול להיות מאמץ גדול מאד‬ ‫שתוצאותיו דלות‪ .‬תרבות הארגון פועלת כמו הקוד הגנטי שלו‪ .‬כיצד משנים את הקוד הגנטי של‬ ‫חברה? כיצד משנים את הנחות היסוד‪ ,‬שהן לרוב לא מודעות‪ ,‬את האמונות ואת הערכים‪ ,‬את‬ ‫השפה הפולקלור והמיתוסים של הארגון?‬ ‫במאמר זה אנסה לתאר שני מקרים של נסיון לשנות תרבות ארגון – האחד שהצליח והאחר‬ ‫שנכשל‪ .‬אנו יכולים ללמוד הן מההצלחה והן מהכשלון‪ .‬דוגמת השינוי המוצלח היא דוגמה‬ ‫שהופיעה רבות בספרים‪ ,‬בהרצאות‪ ,‬ובניתוחי מקרים והיא מתארת את השינוי שנעשה בחברת‬ ‫בריטיש איירוויס בשנות ה‪ .38-‬דוגמת השינוי שנכשל הופיעה גם היא בפרסומים רבים‪ ,‬היא‬ ‫דוגמת נאס"א ושתי תאונות המעבורת‪ ,‬הצ'לנג'ר ב‪ 6431-‬והקולומביה ב‪.1886-‬‬ ‫בריטיש איירוויס – מנתיב התרסקות להמראה‬ ‫חברת בריטיש איירוויס נחשבת היום לאחת מחברות התעופה הטובות בעולם ולכן גם לרווחית‬ ‫מאד בין החברות המשלבות טיסות ליעדים ארוכי טווח וליעדים קרובים‪ .‬אבל לא תמיד היה‬ ‫המצב כזה בחברה‪ .‬בתחילת שנות ה‪ 38-‬היא סבלה ממוניטין גרועים‪ ,‬עודף כוח אדם ואבטלה‬ ‫‪1‬‬ ‫סמויה‪ ,‬שביתות תכופות‪ ,‬איחורים קבועים במועדי הטיסות והיתה במסלול ישיר לקראת‬ ‫התרסקות‪ .‬סמנכ"ל משאבי אנוש שנכנס אז לתפקיד גילה להפתעתו כי למרות שזו חברה‬ ‫האמורה לגרום לאנשים לבחור לטוס איתה‪ ,‬אנשיה מתייחסים ללקוחות באופן לא אדיב‪ ,‬לא‬ ‫אישי‪ ,‬כאילו הם מטרד‪.‬‬ ‫ב‪ ,6431-‬לנוכח מצבה העגום של החברה‪ ,‬היא הופרטה‪ 18,888 ,‬עובדים פוטרו‪ ,‬בוטלו מספר‬ ‫קווי תעופה בינלאומיים והחברה נכנסה לתהליך שינוי עמוק‪ .‬התהליך לווה במחקר ובסקרים‬ ‫רבים שנערכו בחברה‪ ,‬בנסיון לפצח את הקוד הגנטי שלה‪.‬‬ ‫חקר התרבות הארגונית הראה שהחברה נוסדה על‪-‬ידי יוצאי חיל האויר הבריטי‪ .‬המייסדים יצרו‬ ‫בה דפוסים מאד חזקים הלקוחים מה ‪ .RAF‬אפשר היה לראות זאת כמעט בכל היבט‪ ,‬בסימני‬ ‫הדרגות על שרוולי המדים של אנשי צוות האוויר‪ ,‬בקנטינות הנפרדות לטייסים ולשאר אנשי‬ ‫הצוות‪ ,‬בהירארכיה המאד נוקשה‪ ,‬ברשמיות בניכור‪ .‬לא פלא הוא שבסקרי לקוחות שטסו‬ ‫במטוסי החברה אמרו הנוסעים שאנשי החברה יעילים ומקצועיים אבל הם קרים‪ ,‬מרוחקים‬ ‫וביורוקרטיים‪.‬‬ ‫מנכ"ל החברה החל לשדר לעובדים מסרים מאד ברורים‪5‬‬ ‫‪ ‬קבלו החלטות – טעות בשל החלטה שגויה תתקבל בהבנה יותר מאשר אי‪-‬החלטה‪.‬‬ ‫‪ ‬פנים אל הלקוחות ‪ -‬הלקוחות הם במקום הראשון ורצונותיהם הם מראה הכיוון שלנו‪.‬‬ ‫‪ ‬ביטול כל הסממנים ה"צבאיים" – סימני הדרגות‪ ,‬הקנטינות הנפרדות‪ ,‬וכד'‪.‬‬ ‫‪ ‬צימצום רמות המידרג בחברה והעברת סמכויות ומרחב ליוזמה אישית ולשיקול דעת לאלה‬ ‫המקיימים קשר ישיר עם הלקוחות‪.‬‬ ‫במקביל הוביל סמנכ"ל משאבי האנוש מספר פעולות בעלות השלכות רחבות על התרבות של‬ ‫החברה‪.‬‬ ‫עובדי רגש‬ ‫מנכ"ל ‪ BA‬למד מהנסיון של החברה הסקנדינבית ‪ SAS‬שזיהתה כי עיקר המוניטין של החברה‬ ‫נבנה לא מסיבות כמו בטיחות‪ ,‬לוחות זמנים נוחים‪ ,‬טיב האוכל המוגש וכד' (למרות שכל אלה גם‬ ‫הם חשובים) אלא מ'הרגעים של אמת' (ר‪ ,‬מאמר "מעשים שמניעים אנשים")‪ ,‬אותם רגעים של‬ ‫מפגש מילולי בין הנוסע ובין איש הצוות‪ .‬כל מפגש כזה נמשך כ‪ 18-‬שניות אבל הוא זה שמשאיר‬ ‫‪2‬‬ ‫את הרושם החזק ביותר אצל הנוסע‪ BA .‬יכולה לצפות ל‪ 18-‬מיליון רגעים של אמת במשך שנה‪,‬‬ ‫בדלפקי הבידוק‪ ,‬באולמות הנוסעים‪ ,‬באוויר‪ ,‬ובשעת הנחיתה‪ .‬אפשר לשער איזו עבודה עמדה‬ ‫לפני המנכ"ל כאשר התברר לו שהוא צריך לשנות את גישתם של עשרות אלפי העובדים‬ ‫מ"קרירה‪ ,‬מרוחקת וביורוקרטית" לאדיבה‪ ,‬חמה‪ ,‬ואישית‪.‬‬ ‫ראיונות עומק עם דיילות ודיילי החברה הובילו אותו לכנות אותן "עובדי רגש"‪ .‬הוא זיהה את‬ ‫הקושי הכרוך בעבודה עם נוסעים בתחבורה אווירית‪ .‬עבור אנשים רבים הטיסה‪ ,‬על הפחדים‬ ‫המלווים אותה‪ ,‬הצפיפות והמגע הקרוב עם אנשים רבים‪ ,‬היא מצב לחץ‪ ,‬הם מבטאים את‬ ‫המועקה באופנים רבים‪ ,‬חלקם הגדול בכעס‪ ,‬תלונות‪ ,‬תוקפנות‪ ,‬וגסות כלפי הדיילים‪ .‬אחת‬ ‫הדיילות סיפרה שכדי להעסיק את עצמה היא נהגה לספור כמה מבין הנוסעים זיכו אותה במלת‬ ‫תודה או בחיוך ברדתם מהמטוס‪ .‬בממוצע‪ ,‬אחד מכל ‪ 12‬נוסעים עשה כך‪.‬‬ ‫העומס הרגשי המוטל על צוות תא הנוסעים הוא גדול והדרך להתמודד אתו היא להסתתר‬ ‫מאחורי אנונימיות ויחס בלתי אישי‪ .‬בדיוק כפי שרופאים למשל יכולים להתייחס בצורה בלתי‬ ‫אישית לחולה כדי להקל על העומס הרגשי הכרוך בלגרום לו כאב כחלק מהטיפול‪ .‬אמנם‪,‬‬ ‫מחלקת משאבי האנוש למדה כיצד מתמודדים עם עומס רגשי במחלקות של חולים סופניים‬ ‫בבתי חולים‪ .‬הם גילו כי הגורמים המקלים על העומס הרגשי הם קבוצות תמיכה הדדית של‬ ‫העובדים ויחס מסור ותומך של הממונים עליהם‪ .‬הנקודה השניה היא חשובה במיוחד‪ .‬העובדים‬ ‫שהפגינו יותר דאגה ומסירות לחולים היו העובדים שזכו ליחס דומה מהממונים עליהם‪.‬‬ ‫בעקבות הממצאים הללו גיבשה ‪ BA‬תכנית הדרכה שנקראה "לשים את האנשים במקום‬ ‫הראשון"‪ .‬במרכז תכנית ההדרכה עמד המסר שהנוסעים הם הסיבה להיותנו בעסק‪ .‬העובדים‬ ‫קיבלו הנחיות ליזום ולנהוג לפי שיקול דעתם בנסיבות חריגות ולא להצמד תמיד לנהלים‪ .‬נהלי‬ ‫השיגרה אינם מותאמים לצרכים הייחודיים של הנוסעים ולא ליכולת התגובה של הצוות‪ ,‬ומאלצים‬ ‫את הצוות לתת שירות גרוע במקרים של אי‪-‬עמידה במועדי המראות ונחיתות‪ ,‬העדר מזון או‬ ‫משקה מסוים‪ ,‬מטען שאבד‪ ,‬מענה לנוסעים בעלי צרכים ייחודיים וכד'‪.‬‬ ‫ב‪ 42%-‬מסדנאות ההדרכה שהתקיימו בין ‪ 6431-6432‬והקיפו את עשרות אלפי עובדי החברה‪,‬‬ ‫הצטרף בסיום הסדנה מנכ"ל החברה לשיחה חפשית על כוסית משקה‪ .‬הוא ניצל את המפגש‬ ‫הזה לפנייה אישית למשתתפים בסדנה ואמר להם שהצלחת החברה תלויה ברעיונותיהם‪,‬‬ ‫ביוזמתם‪ ,‬בנסיונם‪ ,‬ובמחוייבותם לשרות ברמה גבוהה‪.‬‬ ‫‪3‬‬ ‫בהמשך לסדנאות הוקמו ‪ 688‬צוותי איכות שהעלו כ‪ 288-‬הצעות לשיפור השירות‪ .‬תכנית‬ ‫ההדרכה כללה גם את עובדי החברה שלא קיימו מגע ישיר עם הנוסעים כדי לאחד את החברה‬ ‫כולה תחת תפיסה אחת וליצור מכוונות של כל עובדי החברה כלפי מתן שירות לנוסעים‪.‬‬ ‫השלב השני בתהליך שינוי התרבות נקרא "ניהול האנשים תחילה" – תכנית הדרכה בת ‪ 5‬ימים‬ ‫ל‪ 6588-‬מנהלי החברה‪ .‬התכנית עסקה בחניכה‪ ,‬במנהיגות ובהאצלת סמכויות‪ ,‬בגיבוש חזון‬ ‫ארגוני ובתרגום החזון למשימות ולתוצאות בנות מדידה‪.‬‬ ‫במקביל נבנתה מערכת הערכה ומדידה שבדקה את כל אותם דברים שהוגדרו כמדדי שירות‬ ‫איכותי – מספר צלצולי טלפון עד להרמת השפופרת‪ ,‬זמן קבלת המטען על‪-‬ידי הנוסע‪ ,‬הדיוק‬ ‫בלוח הזמנים‪ ,‬מספר התלונות שהתקבלו וכד'‪ .‬ההערכה לפי המדדים לוותה בחלוקת בונוסים‬ ‫ליחידים ולצוותים בעלי ההישגים הטובים ביותר‪.‬‬ ‫לסיכום‬ ‫בספרו תרבות ארגונית ‪ -‬ממעגלי פעולה חוסמים למעגלי פעולה תורמים מדמה המחבר צ'ארלס‬ ‫המפטון‪-‬טרנר‪ ,‬את הדינמיקה של שינוי התרבות הארגונית לשני מעגלי קסם החוסמים את שינוי‬ ‫התרבות ותורמים לשינוי התרבות‪.‬‬ ‫מעגל חוסם בתאור השינוי של ‪ BA‬הוא השפעת המסורת הצבאית החזקה של מייסדי החברה‬ ‫לפיה ההוראות עברו במדרג הירארכי נוקשה מלמעלה כלפי מטה‪ ,‬אנשי הצוותים התייחסו‬ ‫בצורה קרה ומרוחקת אל הנוסעים בהתאמה ליחס שהם קיבלו‪ ,‬ובמקביל נחסמו נתיבי המשוב‬ ‫כלפי מעלה‪ ,‬מהנוסעים ומהצוותים אל ההנהלה‪.‬‬ ‫המעגל התורם לעומת זאת‪ ,‬שילב את תחושת הדחיפות של הצורך בשינוי יחד עם סמכויות‬ ‫חדשות וחופש לשיקול דעת של צוותי האויר‪ .‬אנשי הצוותים התייחסו לנוסעים במידת החמימות‬ ‫והדאגה אותה קיבלו ממנהליהם לאחר תכנית ההכשרה שעברו‪ .‬המשוב שקיבלו הצוותים‬ ‫מהנוסעים וממנהליהם ביחד עם הבונוסים והתגמולים האחרים חיזקו את המעגל הזה ועזרו‬ ‫לחברה לעלות על דרך המלך לקראת המעמד שיש לה היום בתעשיית התעבורה האווירית‪.‬‬ ‫‪4‬‬ ‫חשוב להדגיש כאן כמה דברים‪.‬‬ ‫‪ .6‬התהליך לא קרה ביום אחד וגם לא בשנה אחת‪ .‬אנחנו מדברים על תהליך שנמשך מ‪6431-‬‬ ‫ועד ‪ 1 ,6434‬שנים של השקעה מאסיבית שהקיפה את כל עובדי ומנהלי החברה‪.‬‬ ‫‪ .1‬מנכ"ל החברה היה מעורב אישית והטיל את כל כובד משקלו על התהליך‪ ,‬בהיותו מודע‬ ‫לקריטיות של המהלך ולהשפעה החשובה שיש למעורבותו האישית ביצירת השינוי‪.‬‬ ‫‪ .1‬השינוי נעשה בהיבטים תכניים קונקרטיים אבל גם בהיבטים הסימבוליים והקיף את מכלול‬ ‫מרכיבי התרבות הארגונית כמו למשל‪ 5‬סמלים על לבוש אנשי הצוות‪ ,‬איחוד קנטינות‬ ‫הנפרדות‪ ,‬מערכות הערכה משוב ותיגמול‪ ,‬שינוי השפה הניהולית ושפת השירות‪ ,‬תהליכי‬ ‫הכשרה‪ ,‬שימוש בסיסמאות כמו 'האנשים במקום הראשון' ו'ניהול האנשי תחילה' ועוד‪...‬‬ ‫נאס"א – סיפורן של תאונות מעבורות החלל‬ ‫סוכנות החלל האמריקאית מהווה דוגמא כואבת למידת העמידות של התרבות הארגונית וחוסנה‬ ‫העושים את הנסיון לשנותה קשים‪.‬‬ ‫ב‪ 11-‬לינואר ‪ ,6431‬אירע פיצוץ שהשמיד את מעבורת החלל צ'לנג'ר לעיני מיליוני צופים בכל‬ ‫העולם שצפו בשיגור בשידור חי‪ .‬שבעת נוסעי המעבורת נהרגו באסון‪ .‬סיבת הפיצוץ היתה כשל‬ ‫של טבעת אטם שגרם דליפה של גזים והתלקחותם‪ ,‬שהביאה לתאונה הנוראה‪ .‬בניתוחים‬ ‫שלאחר מעשה (‪ Feynman, 1988‬חתן פרס נובל לפיזיקה וחבר הועדה שחקרה את האסון‪6‬‬ ‫‪ Diane Vaughan, 6411‬סוציולוגית שפירסמה ספר על אסון המעבורת)‪ ,‬עולות הנקודות‬ ‫הבאות‪.‬‬ ‫‪ ‬בעיית הדליפה מהאטמים היתה ידועה למהנדסים‪ ,‬אבל מאחר ורק חלק מהאטמים דלפו רק‬ ‫בחלק מהטיסות‪ ,‬הניחו המהנדסים שזהו סיכון מתקבל על הדעת‪( .‬פיינמן ממשיל זאת‬ ‫למשחק ברולטה רוסית‪ ,‬לוחצים על ההדק ואם האקדח לא ירה‪ ,‬סימן שאפשר ללחוץ פעם‬ ‫נוספת על ההדק‪.)...‬‬ ‫‪ ‬בניתוח שלה התייחסה ווהן לאופן בו נעשתה נורמליזציה של הלא‪-‬נורמלי‪ ,‬כדרך להתמודד‬ ‫עם אי הנוחות של סימנים שאינם עולים בקנה אחד עם התוצאות להן מצפים‪ .‬כאשר הופיעו‬ ‫סימני שריפה על טבעת האיטום‪ ,‬הרחיבו המהנדסים את הגדרתם לגבי "סיכון מתקבל על‬ ‫הדעת" כדי שיכלול גם את הסימנים לכך שיש דליפת גזים דרך האטמים‪ .‬אם בתחילה‬ ‫‪5‬‬ ‫התייחסו לכך כאל אנומליה הרי שבהמשך נהגו בכך כארוע צפוי‪ .‬מרחב הטעות הצפוי‬ ‫התרחב מכאן להתחממות של טבעת האיטום הראשונית‪ ,‬לנורמליות של שחיקה בטבעת‪,‬‬ ‫לנורמליות של דליפת גזים‪ ,‬לנורמליות של הגעת הדליפה לטבעת האיטום החיצונית‪ ,‬ולבסוף‬ ‫לגבי השיקול ששחיקה בטבעת החיצונית היא נורמלית‪.‬‬ ‫‪ ‬מהנדס מחברת תיוקול‪ ,‬יצרנית האטמים‪ ,‬שהעיד לפני ועדת החקירה מסר שמהנדסי החברה‬ ‫הגיעו למסקנה שיש קשר כלשהו בין טמפרטורות נמוכות לבין בעיית האטימה‪ ,‬וזה הדאיג‬ ‫אותם‪ .‬בסקירת מוכנות הטיסה הם אמרו לנאס"א שאסור לשגר את המעבורת בטמפרטורה‬ ‫שמתחת ל‪ 66-‬מעלות צלזיוס – הטמפרטורה הנמוכה ביותר בה שוגרה מעבורת לפני כן –‬ ‫ובאותו בוקר היתה הטמפרטורה מינוס שתים‪.‬‬ ‫‪ ‬נאס"א "הזדעזעה" מההודעה‪ ,‬מנהל הישיבה טען שהראיות אינן שלמות‪ ,‬ולכן תיוקול צריכה‬ ‫לשקול מחדש את התנגדותה לטיסה‪ .‬תיוקול חזרה בה אבל המהנדס שהופיע בפני הועדה‬ ‫סירב להצטרף ואמר כי אם משהו יהיה לא בסדר עם הטיסה הזאת‪ ,‬הוא אינו רוצה לעמוד‬ ‫בפני ועדת חקירה ולומר שאפשר להטיס את המעבורת מעבר למגבלות היכולת שלה‪.‬‬ ‫‪ ‬בניסוי שערך פיינמן התברר שאמנם תנאי הטמפרטורה הקיצוניים הפחיתו מאד את גמישותו‬ ‫של האטם ואת יכולתו לאטום באופן יעיל את הדליפה‪.‬‬ ‫‪ ‬המידע על כך שהאטם מאבד את גמישותו בתנאי קור קיצוניים היה ידוע לאנשים בתוך‬ ‫נאס"א אבל נאס"א לא הודיעה על כך‪.‬‬ ‫‪ ‬השחיקה של כללי מוכנות הטיסה קרתה גם בנוגע לאחדות מבעיות המנועים הראשיים של‬ ‫מעבורת החלל‪ ,‬ובכללי האישור של רקטות הדלק המוצק‪ .‬זוהי על כן בעיה מערכתית שאיננה‬ ‫מצטמצמת רק לבעיית האטימה‪.‬‬ ‫‪ ‬על מנת לקיים את תכנית השיגור‪ ,‬היתה העבודה ההנדסית חייבת להיעשות במהירות וזה‬ ‫לא איפשר לעמוד באמות המידה המקוריות לאישור‪ .‬כתוצאה מכך שונו אמות המידה‬ ‫לבטיחות – על סמך נימוקים הגיוניים למראית עין – כדי לאפשר את אישור הטיסות במועד‪.‬‬ ‫משום כך טסה המעבורת בתנאי בטיחות ירודים יחסית – סיכוי של אחוז אחד לכשל‪.‬‬ ‫‪ ‬ההנהלה הראשית דיווחה שהערכתה את הסתברות הכשל קטנה פי אלף‪ .‬פיינמן אמר כי אם‬ ‫עשתה זאת כדי להציג תמונה כוזבת ולא להפסיד תקציבים הרי שיש בכך רשלנות פושעת‪.‬‬ ‫‪6‬‬ ‫אם האמינה בכך‪ ,‬הרי שהדיווח הזה חושף נתק תקשורתי חמור בין ההנהלה לבין המהנדסים‬ ‫הכפופים לה‪.‬‬ ‫‪ ‬בישיבה בה לחץ מנהל הישיבה על חברת תיוקול לאשר את הטיסה‪ ,‬לא דווח לדרג הבכיר‬ ‫יותר על חילוקי הדעות שהתעוררו בישיבה‪ .‬הסתבר שאנשים בדרג הנמוך לא העלו בעיות‬ ‫כלפי מעלה‪.‬‬ ‫‪ ‬ככל הנראה נוצרה תרבות ההשתקה הזאת בשל הצורך להלחם על המשך תיקצוב‬ ‫הפרוייקטים של נאס"א והצורך להצדיק בפני הקונגרס את ההשקעה העצומה בתכנית החלל‪.‬‬ ‫בעיות בטיחות שעלולות לגרום לקירקוע של המעבורת יכולות להצטייר רע בעיני הוועדות‬ ‫שצריכות לקבל את ההחלטות ולשמש כחומר בידי המתנגדים לתקציבי העתק המושקעים‪.‬‬ ‫מאחר והתמונה בצמרת לא תואמת את המציאות בשטח הרי שיש האטה של התקשורת עד‬ ‫להחנקתה‪ ,‬מתוך הסירוב של ההנהלה הבכירה והבינונית להתייחס בצורה עניינית לדיווחי‬ ‫המהנדסים על בעיות אטימה‪ ,‬ליקויים במנועים וברקטות הדלק המוצק וכד'‪ ,‬היכולים לעכב‬ ‫את לוח הטיסות‪.‬‬ ‫גמישותה של התרבות הארגונית – אסון המעבורת קולומביה‬ ‫הדברים הבאים לקוחים מהדו"ח של הועדה לחקר אסון המעבורת קולומביה‪5‬‬ ‫למרות שנאס”א עברה שינויי ניהול רבים כתוצאה מתאונת צ'לנג'ר ומינתה מנהלים חדשים‬ ‫במרכזי ג'ונסון‪ ,‬קנדי ומרשל‪ ,‬התרבות המוצקה של הטיסות המאויישות נותרה ללא שינוי כלשהו‪,‬‬ ‫כמו שיטות ממסדיות רבות‪ ,‬אפילו באופן פורמלי בלבד‪ .‬כפי שציין משקיף שהיה מקורב לתרבות‬ ‫האירגונית של נאס”א‪" :‬נורמות תרבותיות הן די גמישות‪.....‬הנורמות חוזרות למצבן המקורי‬ ‫לאחר שנמתחו או כופפו‪ .‬האמונות המקובלות במחשבה המשותפת השולטת באירגון מתנגדות‬ ‫לשינוי"‪ .‬תרבות זו‪ ...‬פעלה במשך הזמן כדי להתנגד לשינויים המוכתבים מבחוץ‪ .‬בערב תאונת‬ ‫קולומביה‪ ,‬היו השיטות הממסדיות של נאס”א במצב בו אירעה תאונת צ'לנג'ר – עניין לא מתאים‬ ‫בקשר לסטיות מהביצועים הדרושים‪ ,‬תוכנית בטיחות "חשאית" ולחץ של לוח הזמנים – כל אלה‬ ‫חזרו ואיפיינו את נאס”א‪.‬‬ ‫הנסיונות לשנות את תרבות הארגון בנאס"א סבלו מחוסר עקביות בין המסרים שהועבור לעובדי‬ ‫הסוכנות‪ .‬כך למשל‪ ,‬לכל עובד חולק פלאייר עם כללי העשה ואל תעשה כפי שגובשו בעקבות‬ ‫‪7‬‬ ‫המחקר לאחר התרסקות הצ'אלנג'ר‪ .‬אחד הכללים שהופיעו בפלאייר היה בטיחות טיסה לפני כל‬ ‫דבר‪ ,‬גם לפני עמידה בזמנים של הפרוייקט‪ .‬אבל בפועל לא נהגו לפי מה שנכתב‪ .‬לדוגמה‪5‬‬ ‫במשרדים הראשיים היה לכל העובדים שומר מסך על צגי המחשבים הסופר את הימים השעות‬ ‫הדקות והשניות לקראת השיגור‪.‬‬ ‫דברים אלה מטילים צל כבד על האמונה כי ביכולתם של ארגונים ללמוד ולהפנים לקחים בכלל‪,‬‬ ‫ובמיוחד כאשר אמורים הדברים בלמידה מארועי תאונה‪ .‬כאשר אנו עוסקים בתרבות הארגון‪ ,‬גם‬ ‫קטסטרופה מסוג תאונת הצ'לנג'ר‪ ,‬אינה מבטיחה שינוי שימנע את תאונת הקולומביה‪ ,‬בשל‬ ‫סיבות דומות מאד‪ .‬להלן ריכוז של נקודות מתומצתות מתוך דו"ח הועדה לחקירת התאונה‬ ‫(אוגוסט‪.)1881 ,‬‬ ‫‪‬‬ ‫במשך העשור‪ ,‬תוכנית המעבורת פעלה במגבלות תקציב שהלכו והחמירו‪ .‬הן תקציב‬ ‫המעבורת והן כוח האדם צומצמו ביותר מ – ‪ 08‬אחוז בעשור האחרון‪ .‬הבית הלבן‪,‬‬ ‫הקונגרס והנהלת נאס”א הפעילו ברציפות לחצים כדי להקטין או לפחות להקפיא את‬ ‫עלויות התפעול‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬נותרו שוליים צרים ביותר בתקציב כדי לענות על‬ ‫בעיות טכניות בלתי צפויות או לבצע שיפורים במעבורת‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫המעבורת אופיינה בשנת ‪ 6445‬באופן שגוי על ידי דו"ח וועדת קראפט "כמערכת‬ ‫מבוגרת ואמינה‪...‬בטוחה ככל שהטכנולוגיות של ימינו יכולות להבטיח"‪ .1‬בהתבסס על‬ ‫הגדרה שגוייה זו‪ ,‬נאס”א האמינה שהיא יכולה להעביר את האחריות ההולכת וגדלה‬ ‫לתפעול המעבורת לקבלן ראשי יחיד ולהקטין את מעורבותה הישירה בהבטחת‬ ‫פעילות בטיחותית של המעבורת‪ ... ,‬נאס”א האמינה גם שהיא יכולה להשתמש‬ ‫במעבורת "המבוגרת" כדי לבצע פעילות מבצעית ללא מיקוד רצוף של בחינה הנדסית‬ ‫על החריגות שבמשימות – האופייניות כל כך לכלי פיתוח‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫הרעיון שנאס"א תמשיך בצמצום עובדי המדינה בתוכנית המעבורת הביא מהנדס‬ ‫במרכז החלל קנדי‪ ,‬חוזה גרסיה‪ ,‬לכתוב לנשיא קלינטון ביום ‪ 15‬לאוגוסט ‪6445‬‬ ‫כדלקמן‪" 5‬האיום החמור ביותר לבטיחות הצוות מאז אסון צ'לנג'ר נבנה בימים אלה‬ ‫בנאס”א"‪ .‬הבעייה אותה ציין גרסיה במיוחד הייתה "מאמצי נאס”א לבטל את מערכת‬ ‫'הבדיקות והאיזונים' בהכנת המעבורת‪ ,‬כדרך לחסוך כסף ‪...‬היסטורית‪ ,‬נאס”א‬ ‫העסיקה שני צוותי מהנדסים במרכז החלל קנדי‪ ,‬אחד של הקבלנים ואחד של הממשל‬ ‫‪8‬‬ ‫כדי לבדוק באופן צולב זה את זה ולמנוע שגיאות קטסטרופליות‪ ...‬למרות ששיטה זו‬ ‫יקרה‪ ,‬היא יעילה והיא מהווה גורם יחיד חשוב ביותר להצלחת המעבורת מעבר לכל‬ ‫כלי חלל אחר‪...‬כל אדם שאינו חושש לאבד את משרתו או שהוא מסתיר רצונות זרים‪,‬‬ ‫יודה שלא ניתן לבטל את מערכת הבדיקות והאיזונים של הכנת המעבורת ללא‬ ‫השפעה על הבטיחות של המעבורת וצוותה"‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫כזכור‪ ,‬הגורם הישיר לאסון המעבורת קולומביה היה פגיעת שבר של קצף בידוד‬ ‫שניתק מהמעבורת בעת ההמראה‪ ,‬ופגע בלוחות הציפוי המבודדים את גוף המעבורת‬ ‫מהחום הנוצר כתוצאת החיכוך באויר בעת הכניסה חזרה לאטמוספירה של כדור‬ ‫הארץ‪ .‬ועדת החקירה מצאה ‪ 60‬מקרים קודמים בהם נגרם נזק משמעותי להגנה‬ ‫התרמית או אבדן חמור של קצף‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫לאחר הצטברות של נחיתות מוצלחות‪ ,‬נראה שמהנדסי נאס”א ומנהליה החלו‬ ‫להתייחס לתופעת מטר הקצף כבלתי נמנעת ואינה יכולה לסכן את הבטיחות או שהיא‬ ‫סיכון קביל‪ .‬ההבחנה בין אובדן הקצף ואירועי השברים החלה להטשטש‪ .‬צוותי נאס”א‬ ‫והקבלנים לא ראו את פגיעות הקצף כנושא בטיחות טיסה‪ ,‬אלא כנושא אחזקה פשוט‪,‬‬ ‫או נושא לסבב האחזקה‪ .‬בתיעוד סקרי מוכנות לטיסה‪ ,‬דוחות מפגשים של צוותי ניהול‬ ‫משימות‪ ,‬דוחות גילוי חריגים בטיסה ובכל מקום אחר מה שהוגדר מלכתחילה כאיום‬ ‫חמור למעבורת טופל בנוהל "במסגרת המשפחה"‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫עובדי נאס”א פועלים ברוח "מסוגלים לבצע" התורמת להצלחת נאס”א‪ .‬אולם רוח זו‬ ‫יכולה גם לגרום לבעיות‪ .‬כאשר העובדים מתבקשים להרחיב את שולי לוח הזמנים‪,‬‬ ‫הם עובדים כמטורפים להשיגם ומשבחים אותם על כל יום שהצליחו להשיג‪ .‬אולם‬ ‫אותם עובדים (ואותה תרבות) מתקשים להודות שפעולה מסויימת לא ניתנת לביצוע‬ ‫או אינה רצוייה‪ ,‬שהשולים קוצצו במידה רבה מדי או שהמשאבים נמתחו מעבר‬ ‫למידה‪ .‬איש בנאס”א אינו רוצה להיות אותו אדם שקם ואומר "לא נוכל לבצע זאת‬ ‫בתאריך שנקבע"‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫וועדת החקירה מצאה שלפני קולומביה‪ ,‬תוכנית מעבורת החלל מוגבלת בתקציבה‬ ‫כפתה‪ ,‬יישום של תהליכי התייעלות‪ .‬בגלל הקיצוצים החוזרים ונשנים בתקציבה סבלה‬ ‫‪9‬‬ ‫נאס"א מההשפעות המזיקות החוזרות ונשנות של לחצי לוח הזמנים‪ ,‬שזוהו בדוחות‬ ‫עבר‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫תרבות נאס”א עודדה טיסה עם פגמים בגלל שלא ניתן היה לעצור את לוח הזמנים‬ ‫בשל פתרון בעיות שגרתיות שלא הוגדרו כאיום על בטיחות המשימה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫המבנה ההירארכי של נאס"א גרם להחנקה של איתותי סכנה מצד דרגים נמוכים‬ ‫בארגון‪ .‬בקשה של צוות הערכת השברים לקבלת צילומים נוספים של המעבורת‬ ‫(בקשה שהיתה מחייבת הקצאת זמן לוויין על‪-‬ידי משרד ההגנה) אבדה בדרך כלפי‬ ‫מעלה‪ .‬אם בגלל שהמידע לא הועבר או בגלל שהדרג הבכיר יותר שהציג את הדו"ח‬ ‫והבקשה למקבלי ההחלטות השמיט את איתותי הסכנה‪ .‬מכתב שנכתב על‪-‬ידי‬ ‫מהנדס המתריע על הסכנה למעבורת לאחר ששוגרה‪ ,‬לא נשלח ליעדו בסופו של דבר‬ ‫על‪-‬ידי אותו מהנדס‪ .‬האיש בחר לצנזר את עצמו ולא התריע על מה שנראה לו‬ ‫כמצריך פעולה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫ההיסטוריה של אטם ה – "‪ "O‬לפני צ'לנג'ר חזרה על עצמה בדיוק באותה דרך‪5‬‬ ‫בשני המקרים‪ ,‬נשקל מידע חדש וניסו לפרשו אל מול נסיון העבר‪ .‬סיווגים פורמליים ואמונות‬ ‫תרבותיות סיפקו מסגרת עקבית לייחוס לפיו העלו העובדים את דעותיהם ואת פירושיהם למידע‬ ‫ואת נסיונם‪ .1‬ביסוד הפעולות שננקטו או נמנעו‪ ,‬עמדו הגדרות סיכון קיימות‪ .‬מהנדסים מודאגים‬ ‫בשנת ‪ 6891‬ושוב בשנת ‪ 3002‬לא מצאו את האפשרות לשנות את הערכות הסיכונים של סקר‬ ‫המוכנות לטיסה שקבעו כי הקצף (בקולומביה) והאטם (בצ'לנג'ר) אינם מהווים בעיית בטיחות‬ ‫טיסה‪ .‬מהנדסים אלה לא יכלו להוכיח שפגיעת הקצף והטמפרטורות הקרות היוו מצב לא בטוח‪,‬‬ ‫למרות שניתוחים קודמים שקבעו שאין הן מהוות סיכון לא היו שלמים והתבססו על נתונים‬ ‫ובדיקות חלקיים‪ .‬הנסיונות של המהנדסים שכשלו לא היו רק עניין של מסגרות פסיכולוגיות‬ ‫ופרשניות‪ .‬המכשולים בהם נתקלו המהנדסים היו בעיות מדיניות ואירגוניות‪ .‬אלה היו נעוצים‬ ‫בהיסטוריה של נאס”א ובהחלטות של מנהליה ששינו את תרבותה של נאס”א‪ ,‬מבניה ומבנה‬ ‫מערכת הבטיחות שלה והשפיעו על ההקשרים החברתיים של מערכת קבלת ההחלטות בשני‬ ‫מקרי התאונות‪( .‬דוח הועדה פרק ‪)3.5 ,3‬‬ ‫‪10‬‬ ‫לסיכום‬ ‫תאור המקרה של נאס"א על שתי תאונות המעבורת כתמונת מראה של המקרה של בריטיש‬ ‫איירוויס מראה עד כמה נכונה האמירה ששינוי תרבות ארגונית איננו מדע‪ .‬התרבות היא כל‪-‬כך‬ ‫חדורה בתוך מרקם החיים וכל‪-‬כך מורכבת ולכן כל‪-‬כך קשה לניהול ולשינוי‪ .‬התרבות מבוססת‬ ‫על הנחות בלתי מודעות בהן אוחזת קבוצת אנשים ומתנהגת על‪-‬פיהן‪ .‬הנחות אלה נלקחות‬ ‫כמובן מאליו ואין אנו מודעים לקיומן‪ .‬כל מה שאנו מאמינים שהוא בגדר ודאות מוחלטת הופך‬ ‫להיות מסך המעוור את עינינו מפני אפשרויות אחרות לראות את המציאות ובפני אופני פעולה‬ ‫אחרים‪.‬‬ ‫מהנדסי נאס"א לא היו מודעים לכך שהם מורידים את שולי הבטחון עד לרמה המסכנת את‬ ‫המעבורת על נוסעיה‪ ,‬הם עלו במסגרת ההנחות האומרות כי אנחנו במסגרת המגבלות‬ ‫המותרות‪ .‬אפשר להניח שמידה של ספקנות באשר להנחה זו היתה מובילה אותם לבדוק לאחור‬ ‫ולהבחין בכרסום שחל בשולי הבטחון‪ .‬כך גם לגבי הנחת המנהלים שהם מקבלים את כל המידע‬ ‫מהדרגים שמתחתיהם‪ .‬פקפוק בהנחה זו היה גורם להם ליצור קשר שדרכו אפשר להעביר‬ ‫אליהם מידע קריטי כמו זה שאותו נמנעו מהנדסי נאס"א ותיוקול להעביר‪.‬‬ ‫‪ ‬מה אפשר ללמוד משני ניתוחי המקרה של הנסיון לשנות את התרבות באלווריון?‬ ‫‪ ‬מה צריך לעשות ומה צריך להמנע מלעשות?‬ ‫‪ ‬אילו שאלות מתעוררות אצלך למקרא האירועים הללו ובהקשר לאלווריון היום ובעתיד?‬ ‫‪11‬‬