‫‪M-CHAT‬‬
‫שם הילד‪______________ :‬‬
‫תאריך לידה‪______________:‬‬
‫תאריך המילוי‪_____________:‬‬
‫ממלא השאלון הוא‪________________:‬‬
‫הקשר של הממלא לילד‪_____________:‬‬
‫בבקשה עני על שאלות אלו לגבי ילדך‪ .‬שימי דגש על האופן בו ילדך מתנהג בדרך כלל‪ .‬אם ראית את ילדך מבצע‬
‫התנהגו ת מסוימת כמה פעמים‪ ,‬אך לרוב אינו עושה זאת‪ ,‬בבקשה עני לא‪ .‬אנא הקיפי את התשובה 'כן' או 'לא' בכל‬
‫שאלה‪ .‬לצורך בהירות השאלון מנוסח בלשון זכר לילד ונקבה להורה אך הוא מיועד לבנים ובנות‪ ,‬אמהות ואבות כאחד‪.‬‬
‫תודה רבה!‬
‫‪.1‬‬
‫האם ילדך נהנה כאשר מנדנדים אותו‪ ,‬כשמקפיצים אותו על הברכיים‪ ,‬וכו'?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪.2‬‬
‫האם ילדך מגלה עניין בילדים אחרים?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪.3‬‬
‫האם ילדך אוהב לטפס על דברים‪ ,‬כגון לטפס מדרגות?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪.4‬‬
‫האם ילדך נהנה לשחק "קוקו" או מחבואים?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪.5‬‬
‫האם אי פעם קורה ש ילדך משחק ב"כאילו" או בפנטומימה‪ ,‬לדוגמא‪ ,‬עושה כאילו הוא‬
‫מדבר בטלפון או מטפל בבובות‪ ,‬או משחק ב"כאילו" בדברים אחרים?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪.6‬‬
‫האם אי פעם קורה ש ילדך משתמש באצבע אחת להצביע בכדי לבקש משהו?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪.7‬‬
‫האם אי פעם קורה ש ילדך משתמש באצבע אחת להצביע בכדי להביע עניין במשהו?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪.8‬‬
‫האם ילדך יכול לשחק באופן מתאים עם צעצועים )לדוגמא‪ :‬מכוניות או קוביות( בלי‬
‫שרק יכניס אותם לפה‪ ,‬ימשש אותם או יזרוק אותם?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪.9‬‬
‫האם אי פעם קורה ש ילדך מביא לך )הורה( חפצים בכדי להראות לך משהו?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪ .10‬האם ילדך מסתכל לך בעיניים ליותר משניה אחת או שנ יים?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪ .11‬האם אי פעם נדמה כי ילדך רגיש יתר על המידה לרעשים? )לדוגמא‪ :‬מכסה את אוזניו(‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪ .12‬האם ילדך מחייך בתגובה לפנים שלך או לחיוך שלך?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪ã 1999 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton‬‬
‫‪ 2009‬תורגם ע"י איילת בן‪-‬ששון ומיה יערי‬
‫‪ .13‬האם ילדך מנסה לחקות דברים שאת עושה? )לדוגמא‪ :‬את עושה פרצוף מצחיק‪ -‬האם‬
‫הילד יחקה אותו?(‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪ .14‬האם ילדך מגיב כשאת קוראת לו בשמו?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪ .15‬אם את מצביעה על צעצוע מסוים בקצה השני של החדר‪ ,‬האם ילדך מביט עליו?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪ .16‬האם ילדך הולך?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪ .17‬האם ילדך מביט בדברים עליהם את מביטה?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪ .18‬האם ילדך עושה תנועות בלתי רגילות עם אצבעותיו בקרבת פניו?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪ .19‬האם ילדך מנסה למשוך את תשומת ליבך לפעילות שלו?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪ .20‬האם אי פעם תהית האם ילדך חרש?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪ .21‬האם ילדך מבין מה שאנשים אומרים?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪ .22‬האם ילדך לפעמים בוהה באוויר או משוטט ללא מטרה?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪ .23‬האם ילדך מסתכל על פנייך לבדוק מה תגובתך‪ ,‬כאשר קורה משהו לא מוכר?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪ã 1999 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton‬‬
‫‪ 2009‬תורגם ע"י איילת בן‪-‬ששון ומיה יערי‬
‫קידוד של ה ‪MCHAT‬‬
‫הילד אינו עובר את ה‪ MCHAT -‬במידה ולא עבר שני פריטים קריטיים או יותר או כאשר לא עבר‬
‫שלושה מתוך כל הפריטים‪ .‬תשובות של כן‪/‬לא מומרות לעובר‪/‬נכשל‪ .‬להלן תשובות הפריטים המקבילות‬
‫לנכשל ב‪ .MCHAT-‬מודגשים הפריטים הקריטיים )‪.(15 ,14 ,13 ,9 ,7 ,2‬‬
‫לא כל הילדים שנכשלים ב‪ MCHAT -‬מתאימים בקריטריונים לאבחנה על קשת האוטיזם‪ .‬אולם‬
‫לילדים שנכשלים בסולם זה יש לבצע הערכה מעמיקה ע"י רופא או להפנות את הילד לאבחון התפתחותי‬
‫אצל איש מקצוע‪.‬‬
‫‪ .1‬לא‬
‫‪ .6‬לא‬
‫‪ .2‬לא‬
‫‪ .7‬לא‬
‫‪ .3‬לא‬
‫‪ .4‬לא‬
‫‪ .5‬לא‬
‫‪ .8‬לא‬
‫‪ .9‬לא‬
‫‪ .10‬לא‬
‫‪ .11‬כן‬
‫‪ .12‬לא‬
‫‪ .13‬לא‬
‫‪ .14‬לא‬
‫‪ .15‬לא‬
‫‪ .16‬לא‬
‫‪ .17‬לא‬
‫‪ .18‬כן‬
‫‪ .19‬לא‬
‫‪ .20‬כן‬
‫‪ã 1999 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton‬‬
‫‪ 2009‬תורגם ע"י איילת בן‪-‬ששון ומיה יערי‬
‫‪ .21‬לא‬
‫‪ .22‬כן‬
‫‪ .23‬לא‬