‫עיריית הרצליה‬ ‫טופס בקשה להנחה במערכת החינוך‬ ‫יול"א בגני הילדים לשנה"ל תשע"ו ‪2015-2016‬‬ ‫פרטים אישיים של מגישי הבקשה‬ ‫מספר זהות אב *‬ ‫מס' בן ‪ 9‬ספרות כולל ס‪ .‬ביקורת‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫טלפון‬ ‫נייד‬ ‫מספר זהות אם *‬ ‫מס' בן ‪ 9‬ספרות כולל ס‪ .‬ביקורת‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫טלפון‬ ‫נייד‬ ‫שכונה‬ ‫ישוב‬ ‫מיקוד‬ ‫מספר‬ ‫רחוב *‬ ‫* יש לצרף ספח ת‪.‬ז‪ .‬הכולל מספרי ת‪.‬ז‪ .‬וכתובת המגורים‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫נשוי‬ ‫רווק‬ ‫אלמן‬ ‫שכ"ד חודשי ‪₪‬‬ ‫גרוש‬ ‫משכנתא חודשי ‪₪‬‬ ‫נכס בבעלות‬ ‫המשפחה‬ ‫פרוד‬ ‫מס' נפשות‬ ‫בבית**‬ ‫מס' ילדים‬ ‫עד גיל ‪21‬‬ ‫** כולל ילדים עד גיל ‪21‬‬ ‫פרטי בני המשפחה המתגוררים בבית‬ ‫קרבה‬ ‫משפחתית *‬ ‫‪1‬‬ ‫אב‬ ‫‪2‬‬ ‫אם‬ ‫‪3‬‬ ‫בן‪/‬בת‬ ‫‪4‬‬ ‫בן‪/‬בת‬ ‫‪5‬‬ ‫בן‪/‬בת‬ ‫‪6‬‬ ‫בן‪/‬בת‬ ‫שם משפחה‬ ‫מין‬ ‫ז‪/‬נ‬ ‫שם פרטי‬ ‫שנת לידה‬ ‫מקצוע ‪ /‬עיסוק‬ ‫הערות‬ ‫‪7‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪10‬‬ ‫* בן ‪ /‬בת ‪ /‬מאומץ ‪ /‬סב ‪ /‬סבתא‬ ‫הכנסה חודשית ב‪* ₪ -‬‬ ‫קרבה‬ ‫אב‬ ‫היקף משרה‬ ‫בשעות‬ ‫משכורת‬ ‫דמי מזונות‬ ‫קצבת שארים‬ ‫אם‬ ‫* יש לצרף אישורים על הכנסה ** הכנסות מהשכרת נכס‬ ‫‪1‬‬ ‫קצבת נכות‬ ‫השכרה **‬ ‫הכנסה אחרת‬ ‫הנחה מבוקשת‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם הגן‬ ‫נושא התמיכה‬ ‫סכום נדרש לתשלום ב‪ -‬ש"ח‬ ‫רכבים בבעלותי ‪ /‬בבעלות המשפחה‬ ‫דגם מכונית‬ ‫שנת יצור‬ ‫יצרן‬ ‫הערות כלליות לבקשה *‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________________________‬ ‫* ניתן לצרף מכתב בקשה אישי‬ ‫הצהרה‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫אני מצהיר‪/‬ה בזה שכל הפרטים שמסרתי נכונים‪ ,‬מלאים ומדויקים‪.‬‬ ‫אני מצהיר‪/‬ה בזה כי ההכנסות עליהן דיווחתי הן כלן הכנסתי ואין לי הכנסות נוספות‪.‬‬ ‫אני מתחייב‪/‬ת לעדכן פרטים אלו‪ ,‬אם יחול שינוי בתקופה בה אני זכאי‪/‬ת לקבלת הנחה‪.‬‬ ‫הנני מצהיר‪/‬ה בזאת כי אני תושב‪/‬ת הרצליה‪.‬‬ ‫ידוע לי ואני מסכים שעיריית הרצליה‪ ,‬אם תמצא לנכון‪ ,‬תבדוק את נכונות הצהרתי על גבי טופס זה‪.‬‬ ‫תאריך‪________________ :‬‬ ‫שם‪__________________ :‬‬ ‫חתימה‪_________________ :‬‬ ‫רשימת אישורים נדרשים *‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫‪.8‬‬ ‫‪.9‬‬ ‫צילום ספח תעודת זהות של מגישי הבקשה כולל מספרי ת‪.‬ז‪ .‬של כל בני המשפחה‪.‬‬ ‫צילום אישורים על הכנסות משכר‪ 3 :‬תלושי משכורת אחרונים ופנסיה‪.‬‬ ‫עצמאי‪ :‬דיווח שומה של מס הכנסה‪.‬‬ ‫צילום אישורים על הכנסה מקצבאות הביטוח הלאומי‪ ,‬קצבת שארים‪ ,‬קצבת נכות‪ ,‬קצבת מזונות‪.‬‬ ‫צילום הסכם מזונות‪.‬‬ ‫צילום חוזה שכירות )אם גר‪/‬ה בשכר דירה(‪.‬‬ ‫צילום חשבון משכנתא )אם משלמ‪/‬ת משכנתא(‪.‬‬ ‫צילום קבלות על תשלום עבור מעון וגן פרטי לילדים עד גיל ‪.3‬‬ ‫אישורים על הוצאות רפואיות מיוחדות‪.‬‬ ‫* בקשה שתוגש ללא צירוף האישורים הנדרשים לא תובא לדיון !‬ ‫הגשת הבקשה‬ ‫את הבקשה להנחה בצירוף האישורים הנדרשים יש להגיש בתחילת יוני ‪ 2015‬ועד סוף יוני ‪2015‬‬ ‫לגלית מרקו‪ ,‬מזכירות יול"א | עמותת בית פוסטר | רח' פוסטר ‪ 2‬הרצליה | טלפון ‪09-9708214‬‬ ‫‪2‬‬