1. No category

… naj postelja čaka vas in ne vi nje.
PRVA OSKRBA
PLUS
Z zavarovanjem
PRVA Oskrba Plus
ste zavarovani za
primer namestitve
v dom za starejše v
nujnih primerih.
PRVA OSKRBA PLUS
...naj postelja
čaka vas in
ne vi nje.
Zdravje je ena najvišjih vrednot in
temeljna
sestavina
kakovostnega
življenja. Skrb za zdravje ni le domena
strokovnjakov in institucij, ampak je
predvsem odgovornost posameznika.
Zapleti lahko doletijo vsakogar, vendar
lahko reševanje nekaterih olajša pravo
zavarovanje.
Z zavarovanjem PRVA Oskrba Plus ste
zavarovani za primer namestitve v dom
za starejše v nujnih primerih. Če v času
trajanja zavarovanja postanete trajno
nesposobni opravljati večino osnovnih
življenjskih opravil in se namestite v
dom za starejše, vam bo zavarovalnica
izplačala izbrano zavarovalno vsoto. Z
izplačanim zneskom si boste lahko krili
del stroškov oskrbe v institucionalnem
varstvu, ki bi jih sicer morali plačati
sami.
Dodatno si s sklenitvijo zavarovanja
v nujnih primerih zagotovite prosto
posteljo v domu za starejše.
KAJ NUDI PRVA OSKRBA PLUS
•
Zavarovanec si v nujnih primerih ob namestitvi v dom zagotovi izplačilo zavarovalne vsote, ki se
zvišuje glede na čas, ki je pretekel od sklenitve zavarovanja.
•
Zavarovanje dodatno zagotavlja prosto posteljo v domu za starejše v nujnih primerih.
•
V dom za starejše bo zavarovanec sprejet v manj kot 30 dneh.
•
Premija je odvisna od starosti zavarovanca ob sklenitvi in se v času zavarovanja ne povečuje.
•
Zavarovanju PRVA Oskrba Plus lahko priključite dodatno kritje stroškov zdravstvene nege PRVA Nega.
•
Zavarovanju PRVA Oskrba Plus lahko priključite tudi izplačilo v primeru hospitalizacije zavarovanca
zaradi nezgode.
•
Z majhnim doplačilom se lahko dodatno zavarujete tudi za pogrebne stroške PRVA Stroški.
•
PRVA Oskrba plus je zavarovanje, ki ga lahko sklenete tudi za drugo osebo.
BREZSKRBNA JESEN ŽIVLJENJA
PRVA Oskrba Plus je zavarovanje, s katerim si zavarovanec zagotovi izplačilo zavarovalnine v primeru
namestitve v dom za starejše v nujnih primerih. Izplačilo je odvisno od časa, ki je pretekel od začetka
zavarovanja do namestitve v dom za starejše, in izbrane osnovne zavarovalne vsote. Zavarovanec lahko izbira
med osnovnimi zavarovalnimi vsotami 1.000 EUR, 2.000 EUR in 4.000 EUR.
Če se zavarovanec namesti v dom za starejše v nujnih primerih
Dodatno je zavarovancu zagotovljena prosta postelja v domu za starejše v nujnih primerih, ki mu ga organizira
zavarovalnica. Zavarovalnica se obvezuje zagotoviti prosto posteljo v domu za starejše v 30 dneh od izpolnitve
pogojev nujnosti namestitve in za obdobje največ 6 mesecev. To je dovolj dolgo obdobje, v katerem je za
zavarovanca mogoče najti trajno rešitev namestitve.
Zavarovalnica bo v največji mogoči meri upoštevala zavarovančeve želje o kraju
namestitve. Če zavarovalnica ne bo uspela zagotoviti proste postelje na želenem območju,
bo ob pogoju, da ima na želenem območju sklenjeno pogodbo z upravljavcem doma za
starejše, zavarovancu kot kompenzacijo izplačala dvakratnik predvidene zavarovalne
vsote za primer namestitve v dom za starejše v nujnih primerih.
Zavarovancem bodo na voljo postelje v naslednjih domovih: Trnovo (Ljubljana), Medvode (Ljubljana), Cerknica, Gornji Grad,
Črnuče (Ljubljana)*, Notranje Gorice (Ljubljana)*.
* Bodo zgrajeni do leta 2011
DODATNA ZAVAROVANJA
PRVA Nega
S sklenitvijo dodatka PRVA Nega se zavarujete za kritje stroškov zdravstvene
oskrbe in zdravstvene nege, ki jo boste morda potrebovali, ko boste v domu za
starejše. Zavarovalnica bo tako krila zgoraj navedene stroške za obdobje treh
mesecev po namestitvi v dom.
PRVA Stroški
Z zavarovanjem PRVA Stroški si zagotovite izplačilo zavarovalne vsote v višini
1.000 EUR v primeru smrti zavarovanca. Za sklenitev tega zavarovanja ni treba
odgovarjati na vprašanja o zdravstvenem stanju. Sprejem v zavarovanje je namreč
avtomatičen.
Zagotovite si
tudi nadomestilo
za zdravljenje v
bolnišnici zaradi
nezgode
Pri starejših ljudeh so zelo pogoste hude poškodbe zaradi različnih padcev in
drugih nezgod. V teh primerih je večinoma potrebno zdravljenje v bolnišnici, ki
po statističnem povprečju običajno traja sedem dni. Pri tem pogosto nastanejo
dodatni stroški in potrebe v zvezi z zdravljenjem. Zato vam ponujamo možnost
sklenitve zavarovanja enkratnega nadomestila za hospitalizacijo ob nastanitvi
v bolnišnici zaradi nezgode. Če je zavarovana oseba po eni nezgodi v bolnišnici
neprekinjeno vsaj 4 noči, izplača zavarovalnica enkratni znesek v višini 500 EUR
ob mesečni premiji, ki je samo 1,58 EUR.
Primer izračuna
nje
rova ba
a
v
a
Z
Oskr ete
PRVAko sklen
UR
lah
Plus od 8,66 E mije
re
že
čne p
mese naprej.
Višino svoje premije izračunajte na podlagi primera:
Oseba, stara 65 let, se je odločila za celoten paket zavarovanj. K zavarovanju
PRVA Oskrba Plus z osnovno zavarovalno vsoto 1.000 EUR (premija 10,95 EUR)
je priključila še dodatni zavarovanji PRVA Nega (11,64 EUR) in PRVA Stroški
(7,23 EUR) ter zavarovanje hospitalizacije (1,58 EUR).
Skupna mesečna premija bo tako znašala 31,04 EUR.
7,23
31,04
Vsi zneski so v EUR.
*Višina izplačane zavarovalne vsote (1.000, 1.500 ali 2.500 EUR) je odvisna od trajanja zavarovanja.
PREDNOSTI PRVE OSKRBE PLUS
•
Zavarovanec si v nujnih primerih zagotovi prosto posteljo v domu za starejše.
•
V dom za starejše bo zavarovanec sprejet v manj kot 30 dneh.
•
V primeru namestitve v dom za starejše v nujnih primerih vam zavarovalnica izplača zavarovalno
vsoto, s katero lahko krijete del stroškov oskrbe v institucionalnem varstvu.
•
Premija je odvisna od starosti zavarovanca ob sklenitvi in se v času trajanja zavarovanja ne povečuje.
•
Za sklenitev zavarovanja ni potrebno izpolniti vprašalnika o zdravstvenem stanju, potrebno je samo
podpisati izjavo o samostojnosti opravljanja vseh osnovnih življenjskih potreb.
•
Premije so cenovno dostopne za vsakogar.
•
Zavarovalnica bo v največji mogoči meri upoštevala zavarovančeve želje po kraju namestitve.
•
Zavarovanju PRVA Oskrba Plus lahko priključite dodatno kritje stroškov zdravstvene nege PRVA Nega.
•
Z majhnim doplačilom se lahko dodatno zavarujete tudi za pogrebne stroške PRVA Stroški.
•
Zagotovite si lahko tudi enkratno izplačilo v primeru hospitalizacije zavarovanca zaradi nezgode.
•
Zavarovanje lahko sklenete tudi za svoje starše.
OBVEZNOSTI ZAVAROVALNICE
S sklenitvijo zavarovanja PRVA Oskrba Plus zavarovalnica izplača s
pogodbo določeno zavarovalno vsoto, če:
•
postane zavarovanec trajno nesposoben opravljanja večine
osnovnih življenjskih opravil in
•
se zavarovanec namesti v dom za starejše najpozneje v 12
mesecih od ugotovitve trajne nesposobnosti in za obdobje, ki
ni krajše od 30 dni.
Za zagotovitev ustreznega števila postelj je Prva osebna zavarovalnica, d.d.,
sklenila pogodbo z zasebnim pooblaščenim izvajalcem storitev v domovih
za starejše, ki bo zagotovil zadostno število postelj v samoplačniškem
delu doma za starejše. Prva, d.d., bo v največji mogoči meri upoštevala
zavarovančeve želje po kraju namestitve ob sklenitvi zavarovanja.
Potreba po nujni pomoči in negi je podana, ko zavarovanec potrebuje
stalno pomoč in postrežbo druge osebe, kadar zaradi trajnih sprememb
zdravstvenega stanja ter kljub osebnim prizadevanjem in pomoči
ortopedskih pripomočkov zavarovanec ni zmožen zadovoljevati večine
osnovnih življenjskih potreb.
ŠE NEKAJ POMEMBNIH DEJSTEV IN
LASTNOSTI PRVE OSKRBE PLUS
•
Zavarujejo se lahko vse osebe do dopolnjenega 80. leta starosti, ki lahko samostojno opravljajo
osnovne življenjske potrebe.
•
Premija se plačuje največ do dopolnjenega 90. leta starosti oziroma do namestitve v dom za starejše.
•
Zavarovanec lahko uveljavlja zavarovanje PRVA Oskrba Plus po 3 letih od začetka zavarovanja, vendar
ne prej kot pred dopolnitvijo 65. leta starosti.
•
Namestitev je časovno omejena, in sicer na obdobje 6 mesecev. To je dovolj dolgo obdobje, v katerem
je za zavarovanca mogoče najti trajno rešitev namestitve.
•
Strošek namestitve je enak, kot ga plačujejo drugi oskrbovanci v domu, v katerega bo zavarovanec
nameščen.
ZAKAJ PRVA OSEBNA ZAVAROVALNICA
•
Zaupa nam že več kot 80.000 zavarovancev.
•
Upravljamo že več kot 180 milijonov evrov sredstev.
•
Stabilno in uspešno poslujemo tudi v času globalne finančne krize.
•
Sodelujemo z največjimi pozavarovalnicami na svetu.
•
Ker so nam naši zavarovanci in njihova varna prihodnost najpomembnejši.
POSTOPEK SKLENITVE
ZA SKLENITEV ZAVAROVANJA IZPOLNITE PRISTOPNO IZJAVO, KI JE NA NASLEDNJI STRANI.
•
Izpolnite podatke o zavarovancu.
•
Izpolnite podatke o zavarovalcu, če to ni zavarovanec.
•
Izberite potrebno zavarovalno kritje in iz tabele zavarovalnih premij odčitajte vrednost
mesečne premije, ki jo boste plačevali preko položnice ali trajnika. Izberete tisto
premijo, ki ustreza starosti zavarovanca ob sklenitvi.
•
Označite želeno lokacijo namestitve.
•
Podpišite pristopno izjavo in jo vrnite na naš naslov:
Prva osebna zavarovalnica, d.d., Železna cesta 18,1000 Ljubljana
skupaj z izpolnjenim trajnikom.
•
Na priloženo položnico prepišite skupni znesek premije in prvo premijo plačajte
na svoji banki, pošti ali preko spletne banke. Po prejetem plačilu boste prejeli
zavarovalno polico.
S tem je zavarovanje sklenjeno.
ZAVAROVALNE PREMIJE
Tabela zavarovalnih premij PRVA Oskrba Plus
Vsi zneski so v EUR.
Zavarovalna premija se plačuje mesečno in se določi
glede na starost zavarovanca ob sklenitvi zavarovanja.
Davek od prometa zavarovalnih storitev ni obračunan
v skladu z 8. členom ZDPZP-UPB1.
En
izpla kratno
500 E čilo v vi
šin
U
hosp R v prim i
zava italizac eru
ro
ij
nezg vanca za e
od
ra
zago
tovit e si lahk di
ez1
o
mese ,58 EU
R
prem čne
ije.
SPLOŠNI POGOJI ZA ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE PRVA OSKRBA PLUS
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(1)
Splošne določbe
1. člen
Splošni pogoji za zdravstveno zavarovanje PRVA Oskrba Plus (v nadaljevanju pogoji)
so sestavni del pogodbe, ki jo zavarovalec sklene s Prvo osebno zavarovalnico, d.d.
(v nadaljevanju zavarovalnica).
Oseba, ki z zavarovalnico sklene pogodbo o zdravstvenem zavarovanju Prva
Oskrba Plus, se imenuje zavarovalec; oseba, od katerega zdravstvenega stanja je
odvisna izpolnitev obveznosti zavarovalnice, se imenuje zavarovanec.
S pogodbo o zdravstvenem zavarovanju Prva Oskrba Plus se zavarovalec obveže,
da bo zavarovalnici plačal določena denarna sredstva (premijo), zavarovalnica
pa se obvezuje, da bo ob nastopu zavarovalnega primera izpolnila obveznosti iz
zavarovalne pogodbe v skladu s temi pogoji.
Predmet in obseg zavarovanja
2. člen
S sklenitvijo zavarovanja PRVA Oskrba Plus je zavarovanec zavarovan za primer
namestitve v dom za starejše v nujnih primerih. Če zavarovanec postane trajno
nesposoben opravljati večino osnovnih življenjskih opravil in se namesti v dom za
starejše, zavarovalnica izplača v skladu s temi pogoji dogovorjeno zavarovalno
vsoto. Z izplačanim zneskom si zavarovanec lahko krije del stroškov oskrbe v
institucionalnem varstvu, ki bi jih sicer moral plačati sam.
Izplačana zavarovalna vsota je odvisna od višine izbrane osnovne zavarovalne
vsote in časa, ki je pretekel od sklenitve zavarovanja do nastanitve v dom za
starejše v nujnih primerih.
S sklenitvijo zavarovanja Prva Oskrba Plus si dodatno zavarovanec v nujnih
primerih zagotovi prosto posteljo v domu za starejše. Zavarovalnica se zavezuje,
da bo v nujnih primerih v skladu s temi pogoji v roku 30 dni po prejemu dokazil o
nujnosti namestitve zavarovancu zagotovila samoplačniško prosto posteljo v domu
za starejše.
Za namen zagotavljanja prostih postelj v domu za starejše ima zavarovalnica
sklenjeno pogodbo z upravljavcem oskrbovanih domov, ki imajo koncesijo za
opravljanje institucionalnega varstva starejših in imajo poleg koncesijskega
dela še nekoncesijsko oziroma samoplačniško ponudbo socialnovarstvene
oskrbe v domovih za starejše. Upravljavec doma za starejše bo v sodelovanju z
zavarovalnico zagotovil zadostno število prostih postelj v samoplačniškem delu
doma za starejše za tiste zavarovance, ki bodo izpolnjevali pogoje za namestitev
v nujnih primerih.
Zavarovanju Prva Oskrba Plus se lahko priključijo dodatna zavarovanja, ki se
urejajo z dopolnilnimi pogoji za dodatna zavarovanja ali s posebnimi določili na
zavarovalni polici.
Osebe, ki jih je po teh pogojih mogoče zavarovati
3. člen
Po teh pogojih se lahko zavarujejo samo osebe do dopolnjenega 80. leta starosti,
pod pogojem, da so ob sklenitvi zavarovanja zmožne samostojno opravljati vse
osnovne življenjske potrebe. Te so:
a.
samostojno gibanje v stanovanju in zunaj njega,
b.
samostojno hranjenje,
c.
samostojno oblačenje in slačenje,
d.
samostojno obuvanje in sezuvanje,
e.
samostojna skrb za osebno higieno, odvajanje ter opravljanje drugih
življenjskih opravil, ki so neogibno potrebna za ohranjanje življenja.
Osebe, ki niso v celoti zmožne samostojno opravljati vseh osnovnih življenjskih
potreb iz prejšnjega odstavka, je možno zavarovati le pod posebnimi pogoji, ki jih
določi zavarovalnica.
Nično je zavarovanje osebe, ki je že bila nameščena v dom za starejše pred
sklenitvijo zavarovanja, ne glede na trajanje te namestitve.
Sklenitev zavarovanja
4. člen
Za sklenitev zavarovalne pogodbe je treba izpolniti pristopno izjavo, v kateri so
navedeni podatki o zavarovancu in zavarovalcu ter o priključenih zavarovalnih
kritjih.
Zavarovanje je sklenjeno, ko zavarovalnica izda zavarovalno polico. Pri
zavarovalnih pogodbah, sklenjenih na daljavo, se šteje, da je zavarovalna pogodba
sklenjena, ko je plačana prva premija.
Zavarovalec ima v primeru pogodbe na daljavo pravico, da v roku 15 dni od dneva
sklenitve zavarovanja odstopi od zavarovalne pogodbe. Odstop mora biti poslan s
priporočeno pošto na zavarovalnico do izteka roka.
Začetek zavarovanja in začetek jamstva
5. člen
Zavarovanje se začne ob 0.00 tistega dne, ki je na polici naveden kot začetek
zavarovanja.
Jamstvo zavarovalnice za izplačilo zavarovalne vsote v primeru namestitve v
dom za starejše v nujnih primerih se prične najprej po 3 (treh) letih od začetka
zavarovanja, vendar ne prej kot pred dopolnitvijo 65. leta starosti (v nadaljevanju
čakalni rok).
Zavarovalnica lahko določi tudi krajši čakalni rok, kar se posebej navede na
zavarovalni polici.
Potek zavarovalnega kritja
6. člen
Zavarovanje poteče z izplačilom zavarovalne vsote oziroma s smrtjo zavarovanca,
če se to zgodi prej.
Zavarovanje preneha tudi v primeru posledic neplačila premije v skladu s temi
pogoji, v primeru, če se zavarovanec namesti v dom za starejše pred ugotovitvijo
trajne nesposobnosti oziroma zaradi drugih razlogov, navedenih v teh pogojih.
Izplačilo zavarovalnine v primeru namestitve v dom za starejše v nujnih primerih
7. člen
Če zavarovanec v času jamstva zavarovanja postane trajno nesposoben opravljati
večino osnovnih življenjskih opravil v skladu z 8. členom teh pogojev ter se namesti
v posteljo v dom za starejše najkasneje v roku 12 mesecev od ugotovitve trajne
nesposobnosti in za obdobje, ki ni krajše od 30 dni (v nadaljevanju: namestitev
v dom za starejše v nujnih primerih), mu zavarovalnica izplača z zavarovalno
Velja od: 01.07.2010
Splošni pogoji PRVA 02_POS07/10
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
pogodbo določeno zavarovalno vsoto.
Zavarovalec ob sklenitvi zavarovanja lahko izbira med tremi osnovnimi
zavarovalnimi vsotami: 1.000 EUR, 2.000 EUR in 4.000 EUR. Če se zavarovanec
namesti v dom za starejše v nujnih primerih v prvih desetih letih trajanja
zavarovanja, zavarovalnica izplača zavarovancu oziroma njegovemu zakonitemu
zastopniku osnovno zavarovalno vsoto. Če se zavarovanec namesti v dom
za starejše v nujnih primerih med desetim in dvajsetim letom od začetka
zavarovanja, zavarovalnica izplača 1,5 – kratnik izbrane osnovne zavarovalne
vsote. Če se zavarovanec namesti v dom za starejše v nujnih primerih po dvajsetih
letih od začetka zavarovanja, zavarovalnica izplača 2,5 - kratnik izbrane osnovne
zavarovalne vsote.
Zavarovalna vsota se izplača največ enkrat v času trajanja zavarovanja.
Zavarovalnica ne izplača pogodbene zavarovalne vsote, če je zavarovanec postal
trajno nesposoben opravljanja večine življenjskih opravil v čakalnem roku ali je
umrl pred uveljavitvijo pravice do institucionalnega varstva v nujnih primerih. V teh
primerih že plačanih zavarovalnih premij zavarovalnica ne vrne.
V primeru, da je zavarovanec sprejet v dom za starejše v času, ko je bil sposoben
opravljati večino osnovnih življenjskih opravil in torej ne izpolnjuje pogojev iz 8.
člena teh pogojev, se zavarovanje prekine in zavarovalec ni več dolžan plačevati
zavarovalne premije. Že plačanih zavarovalnih premij zavarovalnica ne vrne.
Pri namestitvi v dom za starejše v nujnih primerih lahko zavarovanec koristi
storitev proste postelje v nujnih primerih, do katere ima pravico po teh pogojih, ali
pa si poišče namestitev sam.
Trajna nesposobnost opravljanja večine osnovnih življenjskih opravil
8. člen
Zavarovanec je po teh pogojih trajno nesposoben opravljati večino osnovnih
življenjskih opravil (v nadaljevanju trajna invalidnost starejših oseb), kadar mu
je neogibno potrebna stalna in trajna pomoč za opravljanje vsaj treh osnovnih
življenjskih potreb, kar izkazuje z zdravniškim mnenjem, ki ne sme biti starejše
od enega meseca.
Zavarovancu je neogibno potrebna stalna in trajna pomoč za opravljanje večine
osnovnih življenjskih potreb, kadar je zaradi posledic katerekoli bolezni povsem in
trajno odvisen od tuje pomoči, brez kakršnekoli možnosti ozdravitve. Zavarovanec
mora biti povsem nesposoben sam opravljati vsaj tri izmed naslednjih osnovnih
življenjskih opravil:
a.
samostojno hranjenje in pitje ter jemanje zdravil,
b.
samostojno gibanje v stanovanju in izven njega kljub osebnemu
prizadevanju in ob pomoči ortopedskih pripomočkov,
c.
samostojno oblačenje in slačenje, obuvanje in sezuvanje,
d.
vzdrževanje osebne higiene (umivanje pri umivalniku),
e.
odhod na sanitarije in uporaba sanitarij,
f.
kontinenca,
g.
samostojno opravljanje drugih življenjskih opravil, neogibno potrebnih za
ohranjanje življenja.
Šteje se, da je zavarovanec trajno nesposoben opravljati večino osnovnih
življenjskih opravil, če gre za nepokretne bolnike, ki so zaradi fizične ali psihične
prizadetosti oziroma zaradi obojega odvisni od pomoči zdravstvenih delavcev.
Vse potrebe jim zagotavljajo zdravstveni delavci, vključno s potrebo po varovanju.
Potrebujejo pomoč, nadzor in zdravstveno nego 24 ur na dan.
Ne glede na določilo prejšnjih odstavkov tega člena se šteje, da je zavarovanec
trajno nesposoben opravljati večino osnovnih življenjskih opravil v primeru
demence samo, če gre za osebe z najzahtevnejšimi dolgotrajnimi težavami v
duševnem zdravju, ki zaradi starostne demence ali sorodnih stanj potrebujejo
popolno osebno pomoč in nadzor in so starejše od 80 let.
Trajno invalidnost starejših oseb v skladu s temi pogoji presoja zdravnik cenzor
zavarovalnice na podlagi zdravniškega mnenja, ki ga poda osebni zdravnik ali pa
zdravstveni zavod, ki je obravnaval zavarovanca.
Zagotovitev proste postelje
9. člen
Če zavarovanec v skladu s temi pogoji postane trajno nesposoben opravljati večino
osnovnih življenjskih opravil in ni bil pred zavarovalnim dogodkom nastanjen v
domu za starejše, mu pripada pravica do proste postelje v domu za starejše po
teh pogojih.
Zavarovanec lahko uveljavlja pravico do proste postelje v nujnih primerih, kadar
skupno izpolnjuje naslednje pogoje:
a.
Zavarovancu je neogibno potrebna stalna in trajna pomoč za opravljanje
vsaj treh osnovnih življenjskih potreb;
b.
Zahteva do uveljavitve pravice do proste postelje v domu za starejše v
nujnih primerih je podana najmanj po 3 (treh) letih od začetka zavarovanja,
ob pogoju, da je zavarovanec star vsaj 65 let;
c.
Zavarovanec ali katerakoli druga zainteresirana oseba, je zmožna
zagotoviti plačilo:
i. osnovne in socialne oskrbe in
ii. zdravstvene nege.
Zavarovalnica se obvezuje zagotoviti prosto posteljo v domu za starejše v roku 30
dni od izpolnitve pogojev iz prejšnjega odstavka tega člena in za obdobje največ 6
mesecev. Pri tem bo zavarovalnica v največji možni meri upoštevala zavarovančeve
želje po kraju namestitve.
V kolikor zavarovalnica ne bo uspela zagotoviti proste postelje na želenem
območju, temveč se bo zavarovanec namestil v tisti dom, ki ima prosto kapaciteto
in je najbližji trenutnemu naslovu zavarovanca, bo zavarovalnica ob pogoju, da
ima na želenem območju sklenjeno pogodbo z upravljavcem doma za starejše za
namestitve v dom za starejše v nujnih primerih, zavarovancu kot kompenzacijo
izplačala dvakratnik predvidene zavarovalne vsote za primer namestitve v dom za
starejše v nujnih primerih iz 1. odstavka 7. člena teh pogojev.
Zavarovancu bodo v domu za starejše zagotovljene osnovna in socialna oskrba
ter zdravstvena oskrba in zdravstvena nega po predpisih o zdravstvenem varstvu.
Osnovna oskrba v domu za starejše obsega najmanj:
a.
bivanje v opremljenih, ogrevanih in vzdrževanih dvoposteljnih sobah, z zagotovljenimi
sanitarnimi prostori, s prostori za osebno higieno in skupnimi prostori,
b.
organizirano prehrano, kamor sodijo najmanj trije glavni obroki hrane na
dan, ki so primerni uporabnikovi starosti in zdravstvenemu stanju,
c.
vzdrževanje in čiščenje prostorov, pranje in menjava posteljnega perila,
pranje, likanje, šivanje, čiščenje osebne obleke in obutve.
(7)
(8)
(9)
(1)
(2)
(3)
(4)
(1)
(2)
(3)
(1)
(1)
(2)
(3)
(4) (1)
(2)
(3)
(4)
Socialna oskrba v domu za starejše obsega najmanj:
a.
pomoč pri vzdrževanju osebne higiene in pri dnevnih opravilih,
b.
varstvo in pomoč pri ohranjanju socialnih stikov,
c. organiziranje prevozov, ki niso zdravstveno indicirani ter druge potrebne storitve.
Strošek storitev osnovne in socialne oskrbe za obdobje namestitve v prosto
posteljo v nujnih primerih plača zavarovanec sam in si ga lahko delno oziroma
v celoti pokrije iz zavarovalne vsote, izplačane po teh pogojih, kar je odvisno od
izbrane osnovne zavarovalne vsote in stroška storitve. Strošek storitev osnovne in
socialne oskrbe se določi v skladu s predpisi, ki določajo to področje.
Stroške storitve zdravstvene oskrbe in zdravstvene nege plača zavarovanec
sam (samoplačniška storitev), razen v primeru, ko zavarovanec sklene dodatno
zavarovanje za kritje teh stroškov PRVA Nega. V tem primeru jih krije zavarovalnica
v skladu z dopolnilnimi pogoji za to zavarovanje.
Postopek za sprejem v dom za starejše v nujnih primerih
10. člen
Postopek za sprejem v dom za starejše v nujnih primerih se začne z vložitvijo vloge
(zahteve) za sprejem v dom za starejše na zavarovalnico.
Vlogi je treba priložiti naslednja dokazila:
a.
potrdilo o državljanstvu in potrdilo o stalnem prebivališču;
b.
zdravniško mnenje o zdravstvenem stanju, ki potrjuje nezmožnost za
opravljanje večine osnovnih življenjskih opravil;
c.
izjavo o načinu plačila storitve socialnovarstvene oskrbe in zdravstvene
oskrbe;
d.
pooblastilo oziroma odločbo o postavitvi zakonitega zastopnika;
e.
zavarovalno polico;
f.
druge dokumente, ki jih sicer zahteva zakonodaja za uveljavitev pravice do
institucionalnega varstva.
Če zavarovanec izpolnjuje pogoje iz 9. člena teh pogojev, mu zavarovalnica
zagotovi prostor v samoplačniškem delu doma za starejše. Če zavarovanca
zaradi zapolnjenih kapacitet ne bo možno nastaniti v dom na želeni lokaciji, se
zavarovanca nastani v tisti dom, ki ima prostor in je najbližji trenutnemu naslovu
zavarovanca.
Z zavarovancem, ki uveljavlja pravico do namestitve v prosto posteljo v domu za
starejše v nujnih primerih, se podpiše pogodba, s katero se uredijo vsa bistvena
vprašanja izvajanja storitve, zlasti vrsta oskrbe, začetek izvajanja in trajanje
storitve, njen obseg, cena, osebe, ki bodo storitev plačevale in prenehanje
veljavnosti dogovora. Namesto zavarovanca lahko dogovor podpiše njegov zakoniti
zastopnik oziroma skrbnik.
Trajna namestitev v dom za starejše
11. člen
Pravica do nastanitve v domu za starejše v nujnih primerih po teh pogojih lahko
traja največ 6 mesecev. V tem obdobju mora zavarovanec ali njegov skrbnik najti
trajno rešitev oziroma namestitev v javnem socialno varstvenem zavodu ali v domu
za starejše s koncesijo.
Če zavarovanec oziroma njegov skrbnik zavrne ponujeno trajno ureditev
namestitve, izgubi možnost nadaljnjega bivanja v domu za starejše po teh pogojih
in se mora iz doma za starejše izseliti v roku 14 dni. V nasprotnem primeru ima
upravljavec doma pravico, da ga izseli na stroške zavarovanca.
Zavarovanec se mora izseliti iz doma za starejše tudi v primeru, če v roku 6
mesecev od nastanitve v dom za starejše v nujnih primerih po teh pogojih ne najde
trajne namestitve v domu za starejše s koncesijo ali v javnem socialno varstvenem
zavodu.
Izključitve obveznosti zavarovalnice
12. člen
Zavarovalnica nima obveznosti iz zavarovalne pogodbe, če:
a.
je zdravstveno stanje zavarovanca posledica poskusa samomora v prvih
treh letih trajanja zavarovanja;
b.
je zavarovanec zamolčal takšno okoliščino, da zavarovalnica ne bi sklenila
zavarovalne pogodbe, če bi zanjo vedela.
Obveznost zavarovalca
13. člen
Zavarovalec je dolžan ob sklenitvi pogodbe zavarovalnici prijaviti vse okoliščine,
ki so pomembne za oceno nevarnosti in so mu bile znane oziroma mu niso mogle
ostati neznane. Kot pomembne se štejejo tiste okoliščine, v zvezi s katerimi je
zavarovalnica zastavila vprašanje v obrazcu za sklenitev zavarovanja.
Če je zavarovalec kaj prijavil netočno ali je opustil dolžno obvestilo, lahko
zavarovalnica po svoji izbiri izjavi, da razdira pogodbo ali predlaga povečanje
premije v sorazmerju z večjo nevarnostjo. V takem primeru preneha pogodba po
izteku štirinajstih dni od dneva, ko je zavarovalnica zavarovalcu sporočila, da razdira
pogodbo. Če predlaga zvišanje premije, pa je pogodba po samem zakonu razdrta,
če zavarovalec predloga ne sprejme v štirinajstih dneh od dneva, ko ga je prejel.
Zavarovanec oziroma zavarovalec je dolžan obvestiti zavarovalnico o spremembi
naslova svojega stalnega in začasnega bivališča ali sedeža podjetja ter svojega
imena ali imena podjetja v roku 15 dni od dneva nastanka spremembe.
Če je zavarovanec oziroma zavarovalec spremenil naslov bivališča oziroma sedež
ali svoje ime oziroma ime podjetja, pa tega ni sporočil zavarovalnici, zadošča, da
zavarovalnica obvestilo, ki ga mora sporočiti zavarovancu oziroma zavarovalcu,
pošlje na naslov njegovega zadnjega znanega bivališča ali sedeža ali ga naslovi na
zadnje znano ime oziroma podjetje.
Plačilo zavarovalne premije
14. člen
Zavarovalec je dolžan plačevati zavarovalno premijo zavarovalnici, zavarovalnica
pa je dolžna sprejeti premijo od vsake osebe, ki ima pravni interes, da je plačana.
Če ni drugače dogovorjeno, se premija plačuje mesečno. Dogovorjeno premijo je
treba plačevati vnaprej, in sicer vsakega prvega v mesecu, v katerem zapade v
plačilo.
Če je zavarovalec v zaostanku s plačilom ene ali več premij, se s plačilom premije
najprej poravnajo neplačane zapadle premije.
Zavarovalna premija za zavarovanje Prva Oskrba Plus se plačuje do konca meseca
v katerem sta kumulativno izpolnjena dva pogoja:
a.
ugotovljena je zavarovančeva trajna nesposobnost opravljanja večine
osnovnih življenjskih opravil v skladu z 8. členom teh pogojev
b.
zavarovanec se namesti v dom za starejše
oziroma se plačuje do zavarovančeve smrti, če se ta zgodi prej, vendar ne dlje kot
do dopolnjene starosti 90 let. Ko zavarovanec dopolni 90 let, preneha dolžnost
plačila nadaljnjih premij.
(1)
(2)
(3)
(1)
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(1)
(1)
(2)
(3)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (1)
(2)
(3)
Posledice neplačila zavarovalne premije
15. člen
Če premija ni plačana do zapadlosti, lahko zavarovalnica zavarovalca pozove,
naj plača premijo. Če ta na zahtevo zavarovalnice, ki mu mora biti vročena s
priporočenim pismom, zapadle premije ne plača v roku, ki je določen v pismu in
ne sme biti krajši kot mesec dni, šteto od takrat, ko mu je bilo pismo vročeno, in
tega tudi ne stori kdo drug, ki je za to zainteresiran, sme zavarovalnica izjaviti
zavarovalcu, da odstopa od pogodbe. Premij, ki so bile plačane do razveze
pogodbe, zavarovalnica ne vrne.
V primeru razveze pogodbe zavarovanja ni mogoče obnoviti.
Za posledice neplačila premije dodatnih zavarovanj, ki so priključena k zavarovanju
Prva Oskrba Plus veljajo določbe teh splošnih pogojev.
Upravičenci zavarovanja
16. člen
Upravičenec do izplačila zavarovalne vsote v primeru namestitve v dom za starejše
v nujnih primerih je zavarovanec oziroma njegov zakoniti zastopnik.
Prijava zavarovalnega primera
17. člen
Ko nastopi zavarovalni primer, mora upravičenec zavarovalnici predložiti pisni
zahtevek in na svoje stroške čim prej priskrbeti in predložiti naslednje listine:
a.
polico;
b.
zdravniško potrdilo, iz katerega je razvidno, da je zavarovancu neogibno
potrebna stalna in trajna pomoč za opravljanje vsaj 3 osnovnih življenjskih
potreb in dokazilo o namestitvi v dom za starejše, če gre za izplačilo
zavarovalne vsote;
c.
dokazila iz 2. odstavka 10. člena teh pogojev v primeru uveljavljanja pravice
do proste postelje v domu za starejše v nujnih primerih.
Zavarovalnica ima pravico zahtevati tudi druga dokazila, ki so potrebna za
ugotavljanje pravice do izplačila.
Če zavarovalnica na podlagi prijave zavarovalnega primera in predloženih listin
ne more ugotoviti obstoja ali višine svoje obveznosti do upravičenca, ali če dvomi o
resničnosti navedb v prijavi oziroma katere od priloženih listin, lahko v 10 delovnih
dneh po prejemu prijave oziroma predložene listine pozove katerokoli osebo,
naj ji zaradi dodatnega preverjanja okoliščin zavarovalnega primera predloži
dodatne listine in dokazila, ki jih zavarovalnica potrebuje v ta namen, ter zahteva
od upravičenca, naj ji na drug primeren način zagotovi možnost neodvisnega
preverjanja okoliščin zavarovalnega primera.
Izplačilo zavarovalnine
18. člen
Zavarovalnica je dolžna izplačati zavarovalno vsoto v primeru nastanitve v dom
za starejše v nujnih primerih v skladu s pogodbo v roku 14 dni od dneva, ko je
ugotovljena obveznost zavarovalnice in njena višina.
Zavarovalnica ima pravico, da ob izplačilu zavarovalne vsote pobota vse neplačane
zapadle premije ter morebitne davščine.
Stroški storitev
19. člen
Zavarovalec je dolžan plačati storitve, ki jih posebej zahteva od zavarovalnice.
Višino stroškov teh storitev objavi zavarovalnica v vsakokratnem veljavnem ceniku.
Izvensodno reševanje sporov
20. člen
V primeru spora med zavarovalnico, zavarovalcem, zavarovancem oziroma
upravičencem se spor lahko rešuje v izvensodnem postopku z vložitvijo pritožbe na
Prvo osebno zavarovalnico, d.d.. Pritožba se vloži ustno ali pisno na poslovni enoti
družbe, kjer je pritožbeni primer nastal, prek spletnih strani ali po elektronski
pošti [email protected].
Pritožbo obravnava pristojni organ Prve osebne zavarovalnice, d.d. v skladu s
pravilnikom, ki ureja interni pritožbeni postopek. Interni pritožbeni postopek
je organiziran na dveh stopnjah. Odločitev na drugi stopnji (v nadaljevanju:
pritožbena komisija) je dokončna.
V primeru nestrinjanja z odločitvijo pritožbene komisije se lahko postopek
za izvensodno rešitev spora nadaljuje pri mediacijskem centru Slovenskega
zavarovalnega združenja oziroma pri Varuhu s področja zavarovalništva.
Varstvo osebnih podatkov
21. člen
Zavarovalec in zavarovanec v skladu z Zakonom o varstvu osebnih podatkov
dovoljujeta, da se osebni podatki iz ponudbe ali pristopne izjave uporabljajo v
zbirki podatkov, ki jo vzpostavi, vodi in vzdržuje zavarovalnica in z njo kapitalsko
povezane ter pooblaščene družbe za zastopanje in posredovanje zavarovanj.
Zavarovanec dovoljuje, da zavarovalnica za potrebe izvajanja zavarovalne pogodbe
pridobiva in obdeluje podatke o njenem zdravstvenem stanju.
Navedeni osebni podatki se bodo uporabljali z namenom vzpostavitve evidenc
v skladu z 154. členom Zakona o zavarovalništvu in z namenom obveščanja
zavarovanca o novostih in ponudbah zavarovalnice.
Osebne podatke iz 1. odstavka tega člena, razen občutljivih osebnih podatkov, lahko
obdelujejo tudi pooblaščene družbe za zastopanje in posredovanje, s katerimi ima
zavarovalnica sklenjene Pogodbe o opravljanju storitev zavarovalnega zastopanja
in Pogodbe o obdelavi osebnih podatkov.
Zavarovalnica se obvezuje, da bo zdravstvene podatke, kot tudi vse druge osebne
podatke zavarovalca, skrbno varovala v skladu z veljavno zakonodajo.
Zavarovalec dovoljuje zavarovalnici in z njo kapitalsko povezane ter pooblaščene
družbe za zastopanje in posredovanje zavarovanj, da v skladu z zakonom, ki ureja
varstvo osebnih podatkov, uporablja osebne podatke iz 1. odstavka tega člena,
razen občutljivih osebnih podatkov, tudi za namene neposrednega trženja.
Zavarovalec lahko dovoljenje za uporabo osebnih podatkov za namene
neposrednega trženja kadarkoli prekliče s pisno zahteva poslano na sedež
zavarovalnice.
Zaključne določbe
22. člen
Za odnose med zavarovalnico, zavarovancem, zavarovalcem, upravičencem in
ostalimi osebami, ki niso urejeni s temi pogoji, se uporabljajo zakonska določila,
ki urejajo obligacijska razmerja.
Za izvajanje nadzora nad zavarovalnico je pristojna Agencija za zavarovalni nadzor,
Trg republike 3, Ljubljana.
Ti pogoji se uporabljajo od 1.07.2010.
Velja od: 01.07.2010
Splošni pogoji PRVA 02_POS07/10
DOPOLNILNI POGOJI ZA DODATNO ZAVAROVANJE STROŠKOV
ZDRAVSTVENE OSKRBE PRVA PLUS
(1)
(2)
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)
(1)
Splošne določbe
1. člen
V primeru, da zavarovalec k zdravstvenemu zavarovanja Prva Oskrba Plus
priključi dodatno zavarovanje stroškov zdravstvene oskrbe, so ti dopolnilni pogoji
za dodatno zdravstveno zavarovane stroškov zdravstvene oskrbe Prva Nega (v
nadaljevanju: dopolnilni pogoji) sestavni del pogodbe o zdravstvenem zavarovanju
Prva Oskrba Plus, ki jo zavarovalec sklene s Prvo osebno zavarovalnico, d.d. (v
nadaljevanju zavarovalnica).
S temi dopolnilnimi pogoji se urejajo odnosi med zavarovalcem, zavarovancem in
zavarovalnico za primer kritja stroškov zdravstvene oskrbe in zdravstvene nege
v primeru namestitve v dom za starejše v nujnih primerih, ki bi jih sicer moral
zavarovanec oziroma njegov skrbnik v samoplačniškem delu doma za starejše
poravnati sam.
Trajanje zavarovanja
2. člen
Dodatno zavarovanje Prva Nega po teh pogojih prične veljati ob 0.00 uri tistega
dne, ki je v polici določen kot začetek zdravstvenega zavarovanja Prva Oskrba
Plus, če je bila do tega dne plačana prva premija.
Če je zavarovanje po teh pogojih vključeno kasneje, začne veljati ob 0.00 uri tistega
dne, ki je v dodatku k polici naveden kot začetek zavarovanja, če je bila do tega dne
plačana premija.
Jamstvo zavarovalnice za zavarovanje Prva Nega se prične najprej po 3 (treh) letih
od začetka zavarovanja, vendar ne prej kot pred dopolnitvijo 65. leta starosti.
Potek zavarovalnega kritja
3. člen
Zavarovalno kritje PRVA Nega poteče najkasneje v roku 3 (treh) mesecev po
nastanitvi v samoplačniško sobo v domu za starejše v nujnih primerih, oziroma
s smrtjo zavarovanca, če se to zgodi prej. Če se zavarovanec premesti v
koncesijsko sobo pred potekom 3 - mesečnega roka od dneva uveljavitve pravice
do institucionalnega varstva v nujnih primerih, zavarovanje preneha z dnevom
premestitve.
Zavarovanje preneha veljati tudi v primeru posledic neplačila premije v skladu
s 15. členom Splošnih pogojev Prva oskrba Plus, v primeru, če se zavarovanec
namesti v dom za starejše pred ugotovitvijo trajne nesposobnosti ali v čakalnem
roku, oziroma zaradi odpovedi zavarovalca.
Po poteku zavarovalnega kritja, zavarovalnica nima obveznosti iz naslova
zavarovanja Prva Nega.
Obseg obveznosti zavarovalnice
4. člen
Zavarovanje kritje stroške zdravstvene oskrbe in zdravstvene nege v času
namestitve zavarovanca v samoplačniško posteljo, kadar zavarovanec izpolnjuje
(2)
(3)
(4)
(5)
(1)
(1)
(1)
(2)
(1)
pogoje (1) odstavka 7. člena Splošnih pogojev Prva Oskrba Plus za namestitev
v dom za starejše v nujnih primerih. Zavarovalnica plača samo tiste stroške
zdravstvene oskrbe in zdravstvene nege, ki niso kriti s kakšnim drugim
zdravstvenim zavarovanjem in bi jih sicer moral zavarovanec plačati sam.
Z zavarovanjem so pokriti samo dejanski stroški zdravstvene oskrbe in zdravstvene
nege zavarovanca, ki jih upravljavec doma za starejše zaračunal zavarovancu v
skladu z navodili Zavoda za zdravstveno zavarovanje.
Zavarovalnica krije stroške zdravstvene oskrbe in zdravstvene nege največ za
obdobje treh mesecev od dneva namestitve v nujnih primerih. Po tem obdobju
mora stroške zdravstvene oskrbe in zdravstvene nege pokriti zavarovanec sam.
V primeru smrti zavarovanca pred uveljavitvijo pravice do institucionalnega
varstva, zavarovalnica nima obveznosti iz tega zavarovanja in že plačanih premij
ne vrne.
Zavarovalnica je prosta vseh obveznosti:
a.
če je zdravstveno stanje zavarovanca posledica poskusa samomora v prvih
treh letih trajanja zavarovanja;
b.
če je zavarovanec zamolčal takšno okoliščino, da zavarovalnica ne bi
sklenila zavarovalne pogodbe, če bi zanjo vedela.
Plačilo premije
5. člen
Premija za dodatno zavarovanje Prva Nega se plačuje istočasno in za isto obdobje
kot premija za zdravstveno zavarovanje Prva Oskrba Plus.
Upravičenci zavarovanja
6. člen
Zavarovalnica plača stroške zdravstvene oskrbe in zdravstvene nege neposredno
upravljavcu doma za starejše, kjer je zavarovanec nameščen.
Izplačila po zavarovalni pogodbi
7. člen
Oseba, ki zahteva izplačilo po zavarovalni pogodbi, mora, ko nastopi s pogodbo
predvideni primer na svoje stroške priskrbeti in ji predložiti naslednje listine:
a.
kopijo zavarovalne police;
b.
dokaz, da ima pravico zahtevati izplačilo v skladu s temi pogoji;
c.
zavarovalnica sme zahtevati še druge dokaze, ki so potrebni za ugotovitev
pravice do izplačila.
Zavarovalnica je dolžna poravnati stroške zdravstvene oskrbe in zdravstvene nege
v roku 14 dni od predložitve mesečnega obračuna.
Zaključna določila
8. člen
Ti dopolnilni pogoji veljajo skupaj s splošnimi pogoji za zdravstveno zavarovanje
Prva Oskrba Plus. Če je njihova vsebina v nasprotju s splošnimi pogoji, veljajo ti
dopolnilni pogoji.
DOPOLNILNI POGOJI ZA DODATNO ZAVAROVANJE PRVA STROŠKI
(1)
(2)
(1)
(2)
(1)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Splošne določbe
1. člen
V primeru, da zavarovalec k zdravstvenemu zavarovanja Prva Oskrba Plus
priključi dodatno zavarovanje pogrebnih stroškov, so ti dopolnilni pogoji za
dodatno zavarovane pogrebnih stroškov Prva Stroški (v nadaljevanju: dopolnilni
pogoji) sestavni del pogodbe o zdravstvenem zavarovanju Prva Oskrba Plus,
ki jo zavarovalec sklene s Prvo osebno zavarovalnico, d.d. (v nadaljevanju
zavarovalnica).
Če sta zavarovalec in zavarovanec različni osebi, je za sklenitev dodatnega
zavarovanja potrebno pisno soglasje zavarovanca.
Trajanje zavarovanja
2. člen
Dodatno zavarovanje Prva Stroški po teh pogojih prične veljati ob 00.00 uri tistega
dne, ki je v polici določen kot začetek zdravstvenega zavarovanja Prva Oskrba
Plus, če je bila do tega dne plačana prva premija.
Če je zavarovanje po teh pogojih vključeno kasneje, začne veljati ob 00.00 uri
tistega dne, ki je v dodatku k polici naveden kot začetek zavarovanja, če je bila do
tega dne plačana premija.
Potek zavarovalnega kritja
3. člen
Zavarovanje za pogrebne stroške PRVA Stroški poteče ob smrti zavarovanca.
Obseg obveznosti zavarovalnice
4. člen
Zavarovanje obsega izplačilo zavarovalnine v višini 1.000 EUR, če zavarovanec
umre v času jamstva zavarovalnega kritja. Zavarovalnica izplača znesek na
podlagi predloženega računa oziroma predračuna za pogrebne storitve.
Zavarovalnica izplača zavarovalnino, če zavarovanec umre po preteku čakalnega
roka 3 (treh) let od začetku zavarovanja. Če pa zavarovanec umre med čakalnim
rokom, zavarovalnica povrne vse premije v bruto znesku, vplačane do datuma
smrti zavarovanca.
Če zavarovanec umre zaradi nezgode, zavarovalnica izplača zavarovalnino, ne
glede na določila drugega odstavka tega člena.
Zavarovanje nima odkupne vrednosti in ni udeleženo v pozitivnem rezultatu
tovrstnih zavarovanj. Prav tako zavarovalnica nima obveznosti iz naslova
kapitalizacije zavarovanja, ne glede na čas, za katerega so bile premije plačane.
Zavarovalnica izplača do dogodka zbrano matematično rezervacijo:
Velja od: 01.07.2010
Splošni pogoji PRVA 02_POS07/10
a.
b.
(1)
(2)
(1)
(1)
(2)
(1)
če je zavarovanec umrl zaradi poskusa samomora v prvih treh letih
trajanja zavarovanja;
če je zavarovanec umrl zaradi vojnih dogodkov, revolucije, terorizma,
radioaktivnega sevanja ali potresa.
Plačilo premije
5. člen
Zavarovalna premija za pogrebne stroške Prva Stroški se plačuje do smrti
zavarovanca, vendar ne dlje kot do dopolnjene starosti 90 let zavarovanca. Ko
zavarovanec dopolni 90 let, preneha dolžnost plačila nadaljnjih premij po teh
pogojih.
Zavarovalnici pripada premija do konca meseca, v katerem nastopi zavarovalni
primer.
Upravičenci zavarovanja
6. člen
Upravičenec do zavarovalnine je tista oseba, ki predloži račun oziroma predračun
o pogrebnih stroških zavarovanca.
Izplačila po zavarovalni pogodbi
7. člen
Oseba, ki zahteva izplačilo po zavarovalni pogodbi, mora, ko nastopi s pogodbo
predvideni primer, o tem takoj pisno obvestiti zavarovalnico in čim prej na svoje
stroške priskrbeti in ji predložiti naslednje listine:
a.
zavarovalno polico;
b.
izpisek iz matične knjige umrlih;
c.
račun oziroma predračun o pogrebnih stroških zavarovanca;
d.
zavarovalnica sme zahtevati še druge dokaze, ki so potrebni za ugotovitev
pravice do izplačila.
Zavarovalnica je dolžna izplačati zavarovalnino v skladu s pogodbo v roku 14
dni od predložitve celotne dokumentacije potrebne za ugotovitev obveznosti
zavarovalnice.
Zaključna določila
8. člen
Ti dopolnilni pogoji veljajo skupaj s splošnimi pogoji za zdravstveno zavarovanje
Prva Oskrba Plus. Če je njihova vsebina v nasprotju s splošnimi pogoji, veljajo ti
dopolnilni pogoji.
DOPOLNILNI POGOJI ZA ZAVAROVANJE ENKRATNEGA NADOMESTILA ZA
HOSPITALIZACIJO V PRIMERU NASTANITVE V BOLNIŠNICI ZARADI NEZGODE
(1)
(1)
(2)
(1)
(2)
(1)
(2)
(3)
(1)
(2)
(3)
(1)
Splošne določbe
1. člen
V primeru, da zavarovalec k zdravstvenemu zavarovanja Prva Oskrba Plus
priključi dodatno zavarovanje enkratnega nadomestila za hospitalizacijo v primeru
nastanitve v bolnišnici zaradi nezgode, so ti dopolnilni pogoji sestavni del pogodbe
o zdravstvenem zavarovanju Prva Oskrba Plus, ki jo zavarovalec sklene s Prvo
osebno zavarovalnico, d.d. (v nadaljevanju zavarovalnica).
Trajanje zavarovanja
2. člen
Zavarovanje enkratnega nadomestila za hospitalizacijo zaradi nezgode po teh
pogojih prične veljati ob 00.00 uri tistega dne, ki je v polici določen kot začetek
zdravstvenega zavarovanja Prva Oskrba Plus, če je bila do tega dne plačana prva
premija.
Če je zavarovanje po teh pogojih vključeno kasneje, začne veljati ob 00.00 uri
tistega dne, ki je v dodatku k polici naveden kot začetek zavarovanja, če je bila do
tega dne plačana premija.
Potek zavarovalnega kritja
3. člen
Zavarovanje enkratnega nadomestila za hospitalizacijo zaradi nezgode
zavarovanca poteče s smrtjo zavarovanca.
Ne glede na določilo prejšnjega odstavka tega člena, zavarovanje preneha v
primeru posledic neplačila premije oziroma odpovedi zavarovanja.
Pojem nezgode
4. člen
Za nezgodo se po teh pogojih šteje vsak nenaden, nepredviden, od zavarovančeve
volje neodvisen dogodek, ki deluje od zunaj in naglo na zavarovančevo telo ter ima
za posledico njegovo poškodbo ali smrt.
V skladu s prejšnjim odstavkom se za nezgodo štejejo zlasti naslednji dogodki:
prometna nesreča, udarec s kakšnim predmetom ali ob kakšen predmet, udar
električnega toka ali strele, padec na istem nivoju ali z višine, ranitev z orožjem,
drugimi predmeti ter z eksplozivnimi snovmi, udarec ali ugriz živali, zastrupitev,
opekline ter pretrganje mišic ali sklepnih vezi, izpahi sklepa, prelomi zdravih kosti,
ki nastanejo zaradi hitrih telesnih kretenj ali nenadnih naporov.
Za nezgodo in posledice nezgode se po teh pogojih nikakor ne štejejo:
a.
okužba s salmonelo in ostalimi patogenimi bakterijami in virusi;
b.
vse navadne, nalezljive in poklicne bolezni ter bolezni, ki se prenašajo z
ugrizom ali pikom živali (klopni meningitis, borelioza, malarija in podobno);
c.
stanja psihičnih disfunkcij (postravmatska stresna motnja, depresivna
anksiozna stanja, organske osebnostne motnje in podobno) ne glede na vzrok;
d.
vse vrste kil;
e.
infekcije in obolenja, ki nastanejo zaradi raznih alergij, rezanja in trganja
žuljev in drugih izrastkov kože ter aktinično povzročene bolezni;
f.
anafilaktični šok, razen če je nastal pri zdravljenju posledic nezgode;
g.
medvretenčne kile (hernia disci intervertebralis), ne glede na vzrok, vse
vrste lumbalgij, diskopatij, sakralgij, cervicobrahialgij ter drugih oblik
draženja živčnih korenin, miofascitisov, kokcigodinij, ishialgij, fibrozitisov,
entezitisov, spondiloz, spondiloliz, spondilolistez in vse spremembe
ledveno-križnega predela, ki so označene z analognimi termini, četudi se
njihova simptomatika pojavi šele po poškodbi, ter vse bolezni ali okvare,
označene z analognimi izrazi ter ponavljajoči (habitualni) izpahi ali izvini na
istem sklepu ne glede na vzrok;
h.
posledice, ki nastanejo zaradi delovanja alkohola, mamil ali drugih
psihoaktivnih snovi;
i.
patološke spremembe na kosteh, zobovju, hrustancu in patološke
epifiziolize;
j.
sistemske nevromuskularne bolezni;
k.
subjektivne težave, kot so zmanjšanje motorične moči mišic, bolečine,
otekline in preobremenitve na mestu poškodbe.
(1)
(2)
(1)
(1)
(2)
(1)
Plačilo premije
7. člen
Zavarovalna premija za zavarovanje enkratnega nadomestila za hospitalizacijo
zaradi nezgode zavarovanca se plačuje do smrti zavarovanca.
Zavarovalnici pripada premija do konca meseca, v katerem nastopi zavarovalni
primer.
Upravičenci zavarovanja
8. člen
Upravičenec do zavarovalnine je zavarovanec.
Izplačila po zavarovalni pogodbi
9. člen
Oseba, ki zahteva izplačilo po zavarovalni pogodbi, mora, ko nastopi s pogodbo
predvideni primer, o tem takoj pisno obvestiti zavarovalnico in čim prej na svoje
stroške priskrbeti in ji predložiti naslednje listine:
a.
zavarovalno polico;
b.
medicinsko dokumentacijo o poteku zdravljenja posledic nezgode, o
morebitnih nastalih posledicah, poškodbah, telesnih okvarah in boleznih,
ki jih je imel zavarovanec pred nastankom nezgode,
c.
zavarovalnica sme zahtevati še druge dokaze, ki so potrebni za ugotovitev
pravice do izplačila.
Zavarovalnica je dolžna izplačati zavarovalnino v skladu s pogodbo v roku 14
dni od predložitve celotne dokumentacije potrebne za ugotovitev obveznosti
zavarovalnice.
Zaključna določila
10. člen
Ti dopolnilni pogoji veljajo skupaj s splošnimi pogoji za zdravstveno zavarovanje
Prva Oskrba Plus. Če je njihova vsebina v nasprotju s splošnimi pogoji, veljajo ti
dopolnilni pogoji.
Obseg obveznosti zavarovalnice
5. člen
Zavarovalnica je obvezna izplačati dogovorjeno zavarovalno vsoto za primer
hospitalizacije zavarovanca zaradi nezgode, če je hospitalizacija zavarovanca po
eni nezgodi skupno trajala neprekinjeno vsaj 4 nočitve.
Za posamezno nezgodo izplača zavarovalnica zavarovalno vsoto za hospitalizacijo
samo enkrat. Zavarovalnica ne izplača zavarovalne vsote, če je zavarovanec
hospitaliziran zaradi posledic nezgode, ki je nastala pred sklenitvijo zavarovanja.
Za hospitalizacijo šteje neprekinjena, več kot 24 ur trajajoča zdravstvena oskrba
osebe v posteljni enoti bolnišnice. Začne se s sprejemom, nadaljuje z eno ali več
epizodami in zaključi z odpustom.
Izključitev obveznosti zavarovalnice
6. člen
Izključene so vse obveznosti zavarovalnice za nezgode, ki nastanejo:
a.
zaradi potresa;
b.
neposrednega ali posrednega delovanja jedrske energije;
c.
zaradi vojnih dogodkov, ki so posledica objavljene vojne v državi zavarovanca;
d.
pri upravljanju kopenskih, vodnih, zračnih in drugih vozil brez predpisanega
veljavnega dovoljenja za upravljanje;
e.
zaradi poskusa ali izvršitve samomora zavarovanca;
f.
zaradi tega, ker je zavarovalec, zavarovanec ali upravičenec namerno
povzročil nezgodo;
g.
pri pripravi, poskusu ali izvršitvi naklepnega kaznivega dejanja ter pri
pobegu po takem dejanju;
h.
zaradi kakršnekoli motnje zavesti, epileptičnega napada, kapi, infarkta,
bolezenskega stanja zavarovanca, kot tudi za vse posledice nezgode, ki
nastanejo zaradi slabosti.
Velja od: 01.07.2010
Splošni pogoji PRVA 02_POS07/10
Naši podatki:
Prva osebna zavarovalnica, d.d.
Železna cesta 18, 1000 Ljubljana
Tel.: 01 23 45 800
Brezplačna številka: 080 88 08
E-pošta: [email protected]
www.prva.net
Zapiski: