‫הפרעות אכילה‬ ‫בקרב ילדים ומתבגרים‬ ‫ד''ר טניה שכטר‬ ‫קורס פסיכיאטריה‬ ‫של הילד והמתבגר‬ Feeding and Eating Disorders  Pica and Rumination Disorder  Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder  Anorexia Nervosa  Bulimia Nervosa  Binge-Eating Disorder ‫‪- Pica disorder .1 ‬‬ ‫‪ ‬אכילה של חומרים שהם לא מזון‪.‬‬ ‫‪ ‬יכול להיות גם בנשים בהריון ‪ -‬ללעוס טיח‪ ,‬עפרונות‪.‬‬ ‫‪ ‬נפוץ גם בסובלים מבפיגור עמוק‪.‬‬ ‫‪ .2 ‬הפרעת רומינציה ‪:Rumination -‬‬ ‫‪ ‬פעילות מחזורית של העלאת גרה ולעיסה מחדש של‬ ‫האוכל‪ ,‬בליעה וחוזר חלילה‪.‬‬ ‫משנת ‪ 1994‬הופיעו עוד ‪ 6‬הפרעות אכילה בגיל‬ ‫ילדות ‪( :‬לא ניתנו שמות)‬ ‫‪ ‬הפרעה ‪ : 1‬מתפתחות מגיל ‪ 0-2‬שנים‪.‬‬ ‫‪ ‬הפרעה ‪ : 2‬הפרעת אכילה שמתפתחת בין גילאים‬ ‫חודשיים עד ‪ 6‬חודשים‬ ‫‪ ‬הפרעה ‪ - 3‬הפרעת אכילה אינפנטילית‪/‬אנורקסיה‬ ‫אינפנטילית ‪ :‬בין גיל ‪ 9‬חודשים עד גיל ‪.3‬‬ ‫‪ ‬הפרעה ‪ - 4‬הפרעת אכילה סלקטיבית‬ ‫‪ ‬הפרעת אכילה על רקע בעיה אורגנית )חנק עקב‬ ‫‪(reflux‬‬ ‫‪ ‬הפרעת אכילה פוסט טראומתית‬ History of Eating disorders  1698 – First medical documentation (Thomas Morton)  1873 – First clinical descriptions (Laséque,, Gull)  1900-1930 – Biological causes (Simmonds Syndrome)  1900-1960 – Psychoanalytic explanations (oral impregnation)  1970th – H.. Bruch Conceptualization of anorexia nervosa (AN) in terms of severe ego pathology  1979 – GF.. Russell first description of bulimia nervosa (BN)  1982 – M.. Strober first description of two types of anorexia nervosa - restricting type - purging//bingeing-purging type  1993 – first description of binge eating disorder (BED) as a distinct entity ‫אנורקסיה‬ ‫‪DSM 5 - Anorexia Nervosa‬‬ ‫‪ .1 ‬הגבלת צריכת אנרגיה ביחס לדרישות שהובילו למשקל גוף נמוך באופן משמעותי‬ ‫בהקשר של גיל ‪,‬מין ‪,‬מסלול התפתחותי ‪,‬ובריאות פיזית‪.‬‬ ‫‪ .2 ‬פחד מהשמנה או לעלית משקל‪ ,‬או התנהגות חוזרת שמפריע לעלות משקל‪,‬‬ ‫למרות הרזון הבולטמ‬ ‫‪ .3 ‬התעסקות מופרזת במשקל או בצורת הגוף ‪ -‬על רקע של ערך עצמי נמוך או‬ ‫הכחשה של חומרת המשקל הנמוך הנוכחי‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ :Restricting Type‬משתמשים בעיקר בדיאטה ובהתעמלות כדי‬ ‫להוריד את משקל הגוף‪.‬‬ ‫‪ –Purging Type/Binage Eating ‬יהיו התקפי זלילה או טיהור‬ ‫הגוף על ידי הקאה‪ ,‬משתנים‪ ,‬משלשלים‪ ,‬חוקנים‪( .‬עדיין לא יחשב‬ ‫בולמיה כי יש אל וסת ומשקל הגוף נמוך מ‪ 85%‬מהתקין)‪.‬‬ Specify current severity Mild: BMI >17 Moderate: BMI 16 – 16.99 Severe: BMI 15 – 15.99 Extreme: BMI > 15 ‫אפידמיולוגיה‬ ‫‪ ‬פיק בגיל ‪18 – 14‬‬ ‫‪1% -0.5% ‬‬ ‫‪ ‬נשים חולות במחלה פי ‪ 10‬מגברים‬ ‫‪ ‬במחקרים שנעשו בישראל בקרב מתגייסות‪ ,‬נמצא‬ ‫ש‪ 0.2%-‬מהמתגייסות לקו באנורקסיה נרבוזה‬ ‫‪ ‬קבוצות סיכון ‪ :‬רקדניות‪ ,‬דוגמניות‪ ,‬מתעמלות‪.‬‬ ‫‪ ‬יותר ממחציתן מופיעות לפני גיל ‪.20‬‬ ‫‪ ‬פחות מ‪ 10%‬מהחולות הן לפני גיל קבלת ווסת‪.‬‬ ‫אנורקסיה ובנים ‪:‬‬ ‫‪ ‬לרוב מאפיין בנים עם מבנה אישיות לא בשל‪.‬‬ ‫‪ ‬קווים היסטריונים‪.‬‬ ‫‪ ‬קווים אנטיסוציאליים‪.‬‬ ‫‪ ‬הפרעת אכילה יותר נפוצה בקרב הומוסקסואליים‪,‬‬ ‫לאחר מכן ביסקסואליות‪ ,‬והכי פחות‬ ‫בהטרוסקסואליים‪.‬‬ ‫‪ ‬אצל בנים אנורקטיים ‪ :‬אחוז מאוד גבוה של‬ ‫אסקסואליים – שאין להם שום התעסקות במיניות‪.‬‬ ‫‪ETIOLOGY‬‬ ‫פסיכולוגי‬ ‫סוציאלי‬ ‫פקטורים גנטיים ‪:‬‬ ‫במחקר על תאומים ‪ :‬מונוזיגוטיים – ‪.56%‬‬ ‫ביולוגי‬ ‫?‬ ‫מופע אגריגטיבי ‪ :‬מאפיין הורים או אמהות עם הרגלי‬ ‫אכילה לא תקינים ‪ ‬עם הדורות הפרעת האכילה‬ ‫מחריפה‪.‬‬ ‫גורמים ביולוגיים‬ ‫‪ ‬אופייטים אנדוגניים תורמים להכחשת רעב בחולות‬ ‫‪.AN‬‬ ‫‪ ‬שינויים ביוכימיים‪ :‬היפרקורטיזולמיה‪ ,‬חוסר דיכוי‬ ‫על ידי דקסמטזון‪ .‬דיכוי תפקוד בלוטת התריס‪.‬‬ ‫‪ ‬רעב גורם לאל‪-‬וסת‪.‬‬ ‫‪ ‬ב‪ :CT-‬הגדלת חללי ה‪.CSF-‬‬ ‫‪ ‬ב‪ :PET-‬עליה במטבוליזם של הקאודט והפוטמן‪.‬‬ ‫גורמים סוציאליים‬ ‫‪ ‬תמיכה מהחברה לרזון ואימון גופני‪.‬‬ ‫‪ ‬יחסים משפחתיים קרובים אך בעייתיים‪ .‬רמות‬ ‫גבוהות של עוינות‪ ,‬חוסר סדר‪ ,‬וניתוק‪.‬‬ ‫‪ ‬רמות נמוכות של טיפוח ואמפטיה‪.‬‬ ‫גורמים פסיכולוגיים‬ ‫‪ ‬הגנה מפני דחפים מיניים – הגנה מפני ההתבגרות‬ ‫המינית‪.‬‬ ‫‪ ‬הפרעות ביחסים אם ילד – דמות האם שמכתיבה‬ ‫לילד בדיוק מה לעשות והוא נלחם על עצמאותו‪.‬‬ ‫‪ ‬הפרעה בתפקודים הפסיכולוגיים הקוגנטיביים‪:‬‬ ‫– הפרעה בתדמית הגוף ‪ -‬עד כדי פרופרוציות‬ ‫דלוזיונליות‪.‬‬ ‫– הפרעה בפרספציה או הפרשנות הקוגנטיבית לגירויים‬ ‫העולים מהגוף‪.‬‬ ‫פקטורים משפחתיים ובין אישיים‬ ‫‪ ‬משפחות פרפקציונסטיות‪ ,‬שאפתניות וקנאיות‪.‬‬ ‫‪ ‬מדגישות עניין ההופעה החיצונית‪.‬‬ ‫‪ ‬חינוך לשליטה בדחפים ולהגבלת סיפוקים‪.‬‬ ‫‪ ‬העדר פתרון לקונפליקטים – הכחשה וטאטוא‬ ‫הבעיות‪.‬‬ ‫‪ ‬נוקשות‪.‬‬ ‫אבחנה ומאפיינים קליניים‬ ‫‪ AN ‬מתחילה בד"כ בגילאים ‪.10-30‬‬ ‫‪ ‬פחד עז מהשמנה ועליה במשקל‪ ,‬ולכן התנגדות‬ ‫לטיפול‪.‬‬ ‫‪ ‬רוב ההתנהגות המכוונת לירידה במשקל נעשית‬ ‫בסתר‪ ,‬סירוב לאכול במקומות ציבוריים ובחברת‬ ‫אנשים‪.‬‬ ‫‪ ‬עיסוק רב באוכל‪ ,‬איסוף מתכונים‪ ,‬בישול‪.‬‬ ‫‪ ‬לעיתים התקפי בולמוס‪,‬ואחריהם הקאות‪.‬‬ ‫‪ ‬שימוש במשלשלים‪ ,‬משתנים ופעילות גופנית‪.‬‬ ‫‪ ‬החולות מראות התנהגות לא רגילה הקשורה במזון כגון‬ ‫החבאת אוכל‪ ,‬חיתוך מזון לחתיכות זעירות‪.‬‬ ‫‪ ‬סימפטומים נלווים‪ :‬התנהגות אובססיבית קומפולסיבית‪,‬‬ ‫דיכאון וחרדה‪.‬‬ ‫‪ ‬החולות נוטות להיות נוקשות‪ ,‬פרפקציוניסטיות‪ ,‬עם תלונות‬ ‫סומטיות שונות ובעיקר רגישות אפיגסטרית‪.‬‬ ‫‪ ‬בד"כ החולות מגיעות לטיפול רפואי כאשר איבוד המשקל‬ ‫הינו משמעותי‪ .‬ואז יש סימנים גופניים כגון היפותרמיה‪,‬‬ ‫ברדיקרדיה‪ ,‬לחץ דם נמוך‪ ,‬בצקות‪ ,‬לנוגו ושינויים‬ ‫מטבוליים‪.‬‬  Hematology: leukopenia, anemia, thrombocytopenia  Serum chemistry: hypercholesterolemia, hyperamylasemia, hepatic enzyme – elevated, hypomagnesemia, hypozincemia, hypophosphatemia. metabolic alkalosis / metabolic acidosis  Endocrine: T4 low – normal, T3 decreased, low estrogen/testosterone  ECG : sinus bradycardia, prolong QT, arrhythmia  Bone mass: low bone mineral density, osteopenia, osteoporosis  EEG: diffuse abnormalities  Physical sings: amenorrhea, abdominal pain, cold intolerance ‫התפתחות מגוון נזקים גופניים כגון‪ :‬לחץ‬‫דם נמוך‪,‬דופק ירוד‪,‬אנמיה‪,‬נשירת‬ ‫שיער‪,‬הפרעות המחזור ווסת‪ ,‬בחילות‪,‬‬ ‫חולשה‪ ,‬סחרחורות‪ ,‬התעלפויות ‪ ,‬כאבי‬ ‫ראש ובטן‪.‬‬ ‫‪-‬צום במשך ימים רצופים‬ ‫אנורקסיה נרווזה‪ -‬תת‪-‬סוגים‬ ‫‪ -Restricting type ‬אין בולמוסים או התנהגות מפצה‬ ‫כגון הקאות שימוש במשתנים או משלשלים‪ .‬הגבלת‬ ‫צריכת המזון‪ ,‬מאפיינים אובססיביים קומפולסיביים‬ ‫הקשורים במזון‪.‬‬ ‫‪ -Binge eating/purging type ‬יש בולמוסים או‬ ‫התנהגות מפצה‪ .‬מתפתח בעד כ‪ 50%-‬מחולות ‪.AN‬‬ ‫מאפיינים דומים לחולות בולמיה‪ .‬קשור בשימוש בסמים‪,‬‬ ‫הפרעה בשליטה על הדחפים והפרעות אישיות‪.‬‬ ‫‪ ‬בשני הסוגים עיסוק יתר במשקל ובדימוי הגוף‪ ,‬התעמלות‬ ‫אינטנסיבית‪ ,‬התנהגות ביזארית הקשורה למזון‪ ,‬בידוד‬ ‫חברתי‪.‬‬ ‫אנורקסיה נרווזה‪ -‬תת‪-‬סוגים‬ ‫‪ ‬לחולות ‪ AN‬תחלואה כפולה עם דיכאון ודיסטימיה‪.‬‬ ‫‪ ‬שיוער התאבדות גבוה יותר ב‪binge eating-purging -‬‬ ‫‪type.‬‬ ‫‪ ‬החולות נוטות להסתיר את מחלתן ולהתנגד לטיפול‪.‬‬ ‫‪ ‬בבדיקה‪ -‬החולות מודעות לנושאי תזונה‪ ,‬עיסוק יתר‬ ‫בנושאי תזונה ומשקל‪.‬‬ ‫‪ ‬יש צורך בבדיקה גופנית ונוירולוגית מקיפה‪ .‬בחולות‬ ‫שמקיאות‪ -‬חשש להיפוקלמיק אלקלוזיס‪ ,‬ולכן יש צורך‬ ‫בבדיקת אלקטרוליטים‪.‬‬ ‫אבחנה מבדלת‬ ‫‪ ‬קושי באבחנה בשל הכחשת החולה את‬ ‫הסימפטומים של המחלה וסירוב לטיפול‪.‬‬ ‫‪ ‬יש לשלול מחלה גופנית הגורמת לירידה במשקל‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלות נפשיות‪:‬דיכאון‪ ,‬הפרעת סומטיזציה‪,‬‬ ‫סכיזופרניה ובולימיה נרווזה‪.‬‬ ‫קומורבידיות‬ ‫‪ AN ‬נמצאת בקשר עם דיכאון ב ‪ 65% -‬מהחולות‪.‬‬ ‫‪ Social phobia ‬מאובחן ב ‪ 34% -‬מהחולות‪.‬‬ ‫‪ ‬הפרעה אובססיבית קומפולסיבית קימת ב ‪26% -‬‬ ‫מהחולות‪.‬‬ ‫פרוגנוזה‬ ‫‪ 50% ‬מבריאים‪.‬‬ ‫‪ 25% ‬משתפרים‪.‬‬ ‫‪ 25% ‬מהלך כרוני‪.‬‬ ‫‪ ‬ב ‪ restricting type-‬פחות סיכוי להחלמה‬ ‫‪ ‬במעקב של ‪ 10‬שנים – תמותה ‪.5%‬‬ ‫(עקב סיבוכים רפואיים והתאבדויות)‪.‬‬ ‫אחרי ‪ 20‬שנה – ‪.18%‬‬ ‫טיפול‬ ‫‪ ‬אשפוז‪ -‬טיפול במצב התזונתי‪.‬‬ ‫‪ ‬באשפוז טיפול משולב‪ -‬התנהגותי‪ ,‬פרטני‪ ,‬משפחתי‬ ‫ולעיתים תרופתי‪.‬‬ ‫‪ ‬באשפוז‪ :‬שקילה יומיומית‪ ,‬השגחה אחרי‬ ‫הארוחות‪ .‬ניטור בדיקות מעבדה‪ .‬עליה איטית‬ ‫בכמות המזון‪.‬‬ ‫‪ ‬המשך מעקב אמבולטורי לאחר האשפוז‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול קוגניטיבי התנהגותי‪ -‬יעיל לעליה במשקל‪.‬‬ ‫ניטור האכילה‪ ,‬תחושות‪ ,‬בולמוסים והתנהגות‬ ‫מפצה‪.‬‬ ‫הבניה מחודשת‪ ,‬זיהוי מחשבות אוטומטיות‬ ‫ואיתגור אמונות בסיסיות‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול תרופתי‪ -‬ציפרוהפטידין‬ ‫‪SSRI’s‬‬ ‫‪ ‬זהירות במתן תרופות טריציקליות‬ ‫בולמיה נרבוזה‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫התקפי זלילה –‬ ‫– אכילה בזמן מוקצב של כמות אוכל החורגת מהנורמה‪.‬‬ ‫– תחושת חוסר שליטה בזמן ההתקף‪.‬‬ ‫התנהגות מפצה כדי למנוע עליית משקל כגון ‪:‬‬ ‫הקאה‪ ,‬משלשלים‪ ,‬משתנים‪ ,‬חוקנים‪ ,‬צום והתעמלות‪.‬‬ ‫מתרחש פעם בשבוע במשך ‪ 3‬חודשים‪.‬‬ ‫הערכה עצמית קשורה לצורת גוף ומשקל ‪ -‬בצורה מוגזמת‪.‬‬ ‫לא חייב להופיע בזמן אנורקסיה (אם יש קריטריונים של אנורקסיה‬ ‫– אמנוריאה ותת משקל‪ ,‬ויש גם התקפי זלילה ‪ ‬עדיין יחשב‬ ‫אנורקסיה‪ ,‬אך לא חייבים להופיע כל המרכיבים הנ"ל)‪.‬‬ ‫סוגים של בולמיה‬ ‫‪ : Purging type ‬הפיצוי על הזלילה באמצעות‬ ‫שיטות טיהור‪.‬‬ ‫‪ : Non purging type ‬באמצעות התעמלות או‬ ‫צום‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה‬ ‫‪ ‬גיל ‪ :‬בעיקר ‪.15-30‬‬ ‫‪ ‬השכיחות ‪.2-4%‬‬ ‫‪ 40% ‬מהאנורקסיות יהפכו להיות בולמיות כעבור‬ ‫שנה וחצי‪.‬‬ ‫‪ ‬הפרעות אישיות מסוג ‪ - B‬מאפיין עד ‪50%‬‬ ‫מהחולים‪( .‬כל ההפרעות אישיות)‬ ‫‪ ‬יחס בנים בנות – פי ‪ 3‬ל"טובת" הבנות‪.‬‬ ‫אתיולוגיה‬ ‫‪ ‬ביולוגית ‪:‬‬ ‫‪ ‬סרוטונין נמוך ‪ :‬יוצר תאבה לאכילת מזונות עתירי‬ ‫פחמימות‪ .‬מאפיין גם התנהגויות אימפולסיביות‬ ‫והתנהגויות כמו – סמים‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬יצר הרפתקנות‬ ‫מוגבר‪.‬‬ ‫‪ ‬מגיבות טוב יותר לטיפול ב‪ SSRI‬אך רק בשלבים‬ ‫הראשונים‪.‬‬ ‫פסיכו‪-‬סוציאלית ‪:‬‬ ‫‪ ‬יותר היסטוריה של התעללות מינית‪.‬‬ ‫‪ ‬אי יציבות רגשית‪ ,‬מוחצנות‪ ,‬היסטריונית‪.‬‬ ‫‪ ‬מנגנוני התמודדות מוגבלים לתסכול ‪ -‬תחושת‬ ‫כישלון‪ ,‬ביקורת עצמית‪ ,‬חרדה‪ ,‬דיכאון‪.‬‬ ‫‪ ‬המשפחות של בנות בולמיות שונות ממשפחות של‬ ‫בנות אנורקטיות ‪ :‬משפחות יותר כאוטיות‪ ,‬אמהות‬ ‫יותר דכאוניות‪ ,‬אבא יותר סובל מהפרעות‬ ‫התמכרות – סמים‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬אבות אימפולסיבים‬ ‫מאוד‪ ,‬יותר נוטים לדכאונות‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫אבחנה ומאפיינים קליניים‬ ‫‪ ‬לרוב החולות שומרות על משקל גוף תקין‪ ,‬אך‬ ‫עשויות להיות בעודף משקל או תת משקל‪.‬‬ ‫‪ ‬שיעור גבוה של הפרעות במצב הרוח ובשליטה על‬ ‫הדחפים‪.‬‬ ‫‪ ‬שכיחות גבוהה של שימוש בסמים והפרעות‬ ‫אישיות‪.‬‬ ‫סימנים קליניים‬ ‫‪ ‬פנים נפוחים – עקב הקאות‪.‬‬ ‫‪ ‬בלוטות רוק מוגדלות‪.‬‬ ‫‪ ‬חתכים בפרקי הידיים‪ -‬משום שמכניסות אצבעות‬ ‫כדי להקיא‪.‬‬ ‫‪ ‬אמייל השיניים מקולף – חומצת הקיבה בהקאה‬ ‫פוגעת בשיניים‪.‬‬ ‫מעבדה‬ ‫‪ ‬הפרעות אלקטרוליטים‪ ,‬התיבשות ורעב‪.‬‬ ‫‪ ‬רמות מגנזיום נמוכות בדם‪ ,‬רמות עמילז גבוהות‬ ‫בדם‪.‬‬ ‫‪ ‬הפרעות במחזור החודשי‬ ‫‪ ‬תת לחץ דם‪ ,‬ברדיקרדיה‪.‬‬ ‫אבחנה מבדלת‬ ‫‪ ‬אנורקסיה נרווזה‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלות נוירולוגיות‪ :‬פירכוסים‪ ,‬גידולים במערכת‬ ‫העצבים המרכזית‪ ,‬תסמונת קליין לוין‪ ,‬תסמונת‬ ‫קלבר בוסי‪.‬‬ ‫‪ ‬הפרעת אישיות גבולית‪.‬‬ ‫מהלך ופרוגנוזה‬ ‫‪ ‬פרוגנוזה טובה יותר לעומת אנורקסיה נרווזה‪.‬‬ ‫‪ ‬במחצית מהחולות‪ -‬שיפור בבולמוסים ובהתנהגות‬ ‫המפצה‪ .‬כחמישית מהחולות ממשיכות לסבול‬ ‫מההפרעה בצורה מלאה‬ ‫‪ ‬לרוב ההפרעה מתמשכת‪ ,‬עם עליות וירידות‪.‬‬ ‫‪ ‬הפרוגנוזה תלויה בחומרת תוצאות ההתנהגות‬ ‫המפצה‪.‬‬ ‫טיפול‬ ‫‪ ‬לרוב אין צורך באשפוז‪.‬‬ ‫‪ ‬החולות פונות יותר לטיפול לעומת חולות אנורקסיה‬ ‫נרווזה‪.‬‬ ‫‪ ‬אישפוז‪ -‬כישלון טיפול מרפאתי‪ ,‬הפרעות‬ ‫פסיכיאטריות נלוות‪,‬הפרעות אלקטרוליטים‪.‬‬ Childhood obesity ‫מה זה השמנת יתר‬ ‫ילדים‬ Body mass index BMI Classification < 18.5 underweight 18.5–24.9 normal weight 25.0–29.9 overweight 30.0–34.9 class I obesity 35.0–39.9 class II obesity ≥ 40.0 class III obesity ‫הגורמים להשמנת יתר‬ ‫‪ ‬מאזן אנרגיה‬ ‫‪ ‬חוסר פעילות גופנית‬ ‫‪ ‬גורמים סביבתיים‬ ‫‪ ‬תורשה והיסטורייה‬ ‫משפחתית‬ ‫‪ ‬בעיות רפואיות‬ ‫אפידמיולוגיה‬ ‫‪ ‬הסיכון היחסי של ילד שמן להיהפך למבוגר שמן הוא פי‬ ‫‪ 6-7‬לעומת ילד רזה‬ ‫‪ ‬שכיחות עודף משקל ‪12% -‬‬ ‫‪ ‬שכיחות השמנה בין ‪.3-4%‬‬ ‫טיפול‬ ‫‪ .1‬הטיפול משולב ‪ -‬תזונה נכונה‪ ,‬פעילות גופנית‬ ‫וטיפול התנהגותי‪.‬‬ ‫‪ .2‬טיפול תרופתי או ניתוחי אינם מאושרים‬ ‫לילדים‪.‬‬ ‫חשוב לגייס את תמיכת בני הבית‪ ,‬וחשוב להקפיד‬ ‫על דיאטה מאוזנת‪ ,‬כדי שלא תפגע במסת השריר‬ ‫ובגדילה‪.‬‬ ‫‪ .3‬פעילות גופנית ‪ -‬הוצאת אנרגיה רבה מביאה‬ ‫למאזן אנרגיה שלילי וכך לירידה במשקל‪ ,‬ולכן יש‬ ‫לשלב את הפעילות הגופנית בשגרת היום יום‪.‬‬