הפרעות אכילה אצל ילדים

‫הפרעות אכילה‬
‫בקרב ילדים ומתבגרים‬
‫ד''ר טניה שכטר‬
‫קורס פסיכיאטריה‬
‫של הילד והמתבגר‬
Feeding and Eating Disorders
 Pica and Rumination Disorder
 Avoidant/Restrictive Food Intake
Disorder
 Anorexia Nervosa
 Bulimia Nervosa
 Binge-Eating Disorder
‫‪- Pica disorder .1 ‬‬
‫‪ ‬אכילה של חומרים שהם לא מזון‪.‬‬
‫‪ ‬יכול להיות גם בנשים בהריון ‪ -‬ללעוס טיח‪ ,‬עפרונות‪.‬‬
‫‪ ‬נפוץ גם בסובלים מבפיגור עמוק‪.‬‬
‫‪ .2 ‬הפרעת רומינציה ‪:Rumination -‬‬
‫‪ ‬פעילות מחזורית של העלאת גרה ולעיסה מחדש של‬
‫האוכל‪ ,‬בליעה וחוזר חלילה‪.‬‬
‫משנת ‪ 1994‬הופיעו עוד ‪ 6‬הפרעות אכילה בגיל‬
‫ילדות ‪( :‬לא ניתנו שמות)‬
‫‪ ‬הפרעה ‪ : 1‬מתפתחות מגיל ‪ 0-2‬שנים‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעה ‪ : 2‬הפרעת אכילה שמתפתחת בין גילאים‬
‫חודשיים עד ‪ 6‬חודשים‬
‫‪ ‬הפרעה ‪ - 3‬הפרעת אכילה אינפנטילית‪/‬אנורקסיה‬
‫אינפנטילית ‪ :‬בין גיל ‪ 9‬חודשים עד גיל ‪.3‬‬
‫‪ ‬הפרעה ‪ - 4‬הפרעת אכילה סלקטיבית‬
‫‪ ‬הפרעת אכילה על רקע בעיה אורגנית )חנק עקב‬
‫‪(reflux‬‬
‫‪ ‬הפרעת אכילה פוסט טראומתית‬
History of Eating disorders
 1698 – First medical documentation
(Thomas Morton)
 1873 – First clinical descriptions (Laséque,,
Gull)
 1900-1930 – Biological causes (Simmonds
Syndrome)
 1900-1960 – Psychoanalytic explanations
(oral impregnation)
 1970th – H.. Bruch Conceptualization of anorexia
nervosa (AN) in terms of severe ego pathology
 1979 – GF.. Russell first description of bulimia nervosa
(BN)
 1982 – M.. Strober first description of two types of
anorexia nervosa
- restricting type
- purging//bingeing-purging type
 1993 – first description of binge eating disorder
(BED) as a distinct entity
‫אנורקסיה‬
‫‪DSM 5 - Anorexia Nervosa‬‬
‫‪ .1 ‬הגבלת צריכת אנרגיה ביחס לדרישות שהובילו למשקל גוף נמוך באופן משמעותי‬
‫בהקשר של גיל ‪,‬מין ‪,‬מסלול התפתחותי ‪,‬ובריאות פיזית‪.‬‬
‫‪ .2 ‬פחד מהשמנה או לעלית משקל‪ ,‬או התנהגות חוזרת שמפריע לעלות משקל‪,‬‬
‫למרות הרזון הבולטמ‬
‫‪ .3 ‬התעסקות מופרזת במשקל או בצורת הגוף ‪ -‬על רקע של ערך עצמי נמוך או‬
‫הכחשה של חומרת המשקל הנמוך הנוכחי‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪ :Restricting Type‬משתמשים בעיקר בדיאטה ובהתעמלות כדי‬
‫להוריד את משקל הגוף‪.‬‬
‫‪ –Purging Type/Binage Eating ‬יהיו התקפי זלילה או טיהור‬
‫הגוף על ידי הקאה‪ ,‬משתנים‪ ,‬משלשלים‪ ,‬חוקנים‪( .‬עדיין לא יחשב‬
‫בולמיה כי יש אל וסת ומשקל הגוף נמוך מ‪ 85%‬מהתקין)‪.‬‬
Specify current severity
Mild: BMI >17
Moderate: BMI 16 – 16.99
Severe: BMI 15 – 15.99
Extreme: BMI > 15
‫אפידמיולוגיה‬
‫‪ ‬פיק בגיל ‪18 – 14‬‬
‫‪1% -0.5% ‬‬
‫‪ ‬נשים חולות במחלה פי ‪ 10‬מגברים‬
‫‪ ‬במחקרים שנעשו בישראל בקרב מתגייסות‪ ,‬נמצא‬
‫ש‪ 0.2%-‬מהמתגייסות לקו באנורקסיה נרבוזה‬
‫‪ ‬קבוצות סיכון ‪ :‬רקדניות‪ ,‬דוגמניות‪ ,‬מתעמלות‪.‬‬
‫‪ ‬יותר ממחציתן מופיעות לפני גיל ‪.20‬‬
‫‪ ‬פחות מ‪ 10%‬מהחולות הן לפני גיל קבלת ווסת‪.‬‬
‫אנורקסיה ובנים ‪:‬‬
‫‪ ‬לרוב מאפיין בנים עם מבנה אישיות לא בשל‪.‬‬
‫‪ ‬קווים היסטריונים‪.‬‬
‫‪ ‬קווים אנטיסוציאליים‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעת אכילה יותר נפוצה בקרב הומוסקסואליים‪,‬‬
‫לאחר מכן ביסקסואליות‪ ,‬והכי פחות‬
‫בהטרוסקסואליים‪.‬‬
‫‪ ‬אצל בנים אנורקטיים ‪ :‬אחוז מאוד גבוה של‬
‫אסקסואליים – שאין להם שום התעסקות במיניות‪.‬‬
‫‪ETIOLOGY‬‬
‫פסיכולוגי‬
‫סוציאלי‬
‫פקטורים גנטיים ‪:‬‬
‫במחקר על תאומים ‪ :‬מונוזיגוטיים – ‪.56%‬‬
‫ביולוגי‬
‫?‬
‫מופע אגריגטיבי ‪ :‬מאפיין הורים או אמהות עם הרגלי‬
‫אכילה לא תקינים ‪ ‬עם הדורות הפרעת האכילה‬
‫מחריפה‪.‬‬
‫גורמים ביולוגיים‬
‫‪ ‬אופייטים אנדוגניים תורמים להכחשת רעב בחולות‬
‫‪.AN‬‬
‫‪ ‬שינויים ביוכימיים‪ :‬היפרקורטיזולמיה‪ ,‬חוסר דיכוי‬
‫על ידי דקסמטזון‪ .‬דיכוי תפקוד בלוטת התריס‪.‬‬
‫‪ ‬רעב גורם לאל‪-‬וסת‪.‬‬
‫‪ ‬ב‪ :CT-‬הגדלת חללי ה‪.CSF-‬‬
‫‪ ‬ב‪ :PET-‬עליה במטבוליזם של הקאודט והפוטמן‪.‬‬
‫גורמים סוציאליים‬
‫‪ ‬תמיכה מהחברה לרזון ואימון גופני‪.‬‬
‫‪ ‬יחסים משפחתיים קרובים אך בעייתיים‪ .‬רמות‬
‫גבוהות של עוינות‪ ,‬חוסר סדר‪ ,‬וניתוק‪.‬‬
‫‪ ‬רמות נמוכות של טיפוח ואמפטיה‪.‬‬
‫גורמים פסיכולוגיים‬
‫‪ ‬הגנה מפני דחפים מיניים – הגנה מפני ההתבגרות‬
‫המינית‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעות ביחסים אם ילד – דמות האם שמכתיבה‬
‫לילד בדיוק מה לעשות והוא נלחם על עצמאותו‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעה בתפקודים הפסיכולוגיים הקוגנטיביים‪:‬‬
‫– הפרעה בתדמית הגוף ‪ -‬עד כדי פרופרוציות‬
‫דלוזיונליות‪.‬‬
‫– הפרעה בפרספציה או הפרשנות הקוגנטיבית לגירויים‬
‫העולים מהגוף‪.‬‬
‫פקטורים משפחתיים ובין אישיים‬
‫‪ ‬משפחות פרפקציונסטיות‪ ,‬שאפתניות וקנאיות‪.‬‬
‫‪ ‬מדגישות עניין ההופעה החיצונית‪.‬‬
‫‪ ‬חינוך לשליטה בדחפים ולהגבלת סיפוקים‪.‬‬
‫‪ ‬העדר פתרון לקונפליקטים – הכחשה וטאטוא‬
‫הבעיות‪.‬‬
‫‪ ‬נוקשות‪.‬‬
‫אבחנה ומאפיינים קליניים‬
‫‪ AN ‬מתחילה בד"כ בגילאים ‪.10-30‬‬
‫‪ ‬פחד עז מהשמנה ועליה במשקל‪ ,‬ולכן התנגדות‬
‫לטיפול‪.‬‬
‫‪ ‬רוב ההתנהגות המכוונת לירידה במשקל נעשית‬
‫בסתר‪ ,‬סירוב לאכול במקומות ציבוריים ובחברת‬
‫אנשים‪.‬‬
‫‪ ‬עיסוק רב באוכל‪ ,‬איסוף מתכונים‪ ,‬בישול‪.‬‬
‫‪ ‬לעיתים התקפי בולמוס‪,‬ואחריהם הקאות‪.‬‬
‫‪ ‬שימוש במשלשלים‪ ,‬משתנים ופעילות גופנית‪.‬‬
‫‪ ‬החולות מראות התנהגות לא רגילה הקשורה במזון כגון‬
‫החבאת אוכל‪ ,‬חיתוך מזון לחתיכות זעירות‪.‬‬
‫‪ ‬סימפטומים נלווים‪ :‬התנהגות אובססיבית קומפולסיבית‪,‬‬
‫דיכאון וחרדה‪.‬‬
‫‪ ‬החולות נוטות להיות נוקשות‪ ,‬פרפקציוניסטיות‪ ,‬עם תלונות‬
‫סומטיות שונות ובעיקר רגישות אפיגסטרית‪.‬‬
‫‪ ‬בד"כ החולות מגיעות לטיפול רפואי כאשר איבוד המשקל‬
‫הינו משמעותי‪ .‬ואז יש סימנים גופניים כגון היפותרמיה‪,‬‬
‫ברדיקרדיה‪ ,‬לחץ דם נמוך‪ ,‬בצקות‪ ,‬לנוגו ושינויים‬
‫מטבוליים‪.‬‬
 Hematology: leukopenia, anemia, thrombocytopenia
 Serum chemistry: hypercholesterolemia, hyperamylasemia,
hepatic enzyme – elevated, hypomagnesemia, hypozincemia,
hypophosphatemia.
metabolic alkalosis / metabolic acidosis
 Endocrine: T4 low – normal, T3 decreased, low
estrogen/testosterone
 ECG : sinus bradycardia, prolong QT, arrhythmia
 Bone mass: low bone mineral density, osteopenia, osteoporosis
 EEG: diffuse abnormalities
 Physical sings: amenorrhea, abdominal pain, cold intolerance
‫התפתחות מגוון נזקים גופניים כגון‪ :‬לחץ‬‫דם נמוך‪,‬דופק ירוד‪,‬אנמיה‪,‬נשירת‬
‫שיער‪,‬הפרעות המחזור ווסת‪ ,‬בחילות‪,‬‬
‫חולשה‪ ,‬סחרחורות‪ ,‬התעלפויות ‪ ,‬כאבי‬
‫ראש ובטן‪.‬‬
‫‪-‬צום במשך ימים רצופים‬
‫אנורקסיה נרווזה‪ -‬תת‪-‬סוגים‬
‫‪ -Restricting type ‬אין בולמוסים או התנהגות מפצה‬
‫כגון הקאות שימוש במשתנים או משלשלים‪ .‬הגבלת‬
‫צריכת המזון‪ ,‬מאפיינים אובססיביים קומפולסיביים‬
‫הקשורים במזון‪.‬‬
‫‪ -Binge eating/purging type ‬יש בולמוסים או‬
‫התנהגות מפצה‪ .‬מתפתח בעד כ‪ 50%-‬מחולות ‪.AN‬‬
‫מאפיינים דומים לחולות בולמיה‪ .‬קשור בשימוש בסמים‪,‬‬
‫הפרעה בשליטה על הדחפים והפרעות אישיות‪.‬‬
‫‪ ‬בשני הסוגים עיסוק יתר במשקל ובדימוי הגוף‪ ,‬התעמלות‬
‫אינטנסיבית‪ ,‬התנהגות ביזארית הקשורה למזון‪ ,‬בידוד‬
‫חברתי‪.‬‬
‫אנורקסיה נרווזה‪ -‬תת‪-‬סוגים‬
‫‪ ‬לחולות ‪ AN‬תחלואה כפולה עם דיכאון ודיסטימיה‪.‬‬
‫‪ ‬שיוער התאבדות גבוה יותר ב‪binge eating-purging -‬‬
‫‪type.‬‬
‫‪ ‬החולות נוטות להסתיר את מחלתן ולהתנגד לטיפול‪.‬‬
‫‪ ‬בבדיקה‪ -‬החולות מודעות לנושאי תזונה‪ ,‬עיסוק יתר‬
‫בנושאי תזונה ומשקל‪.‬‬
‫‪ ‬יש צורך בבדיקה גופנית ונוירולוגית מקיפה‪ .‬בחולות‬
‫שמקיאות‪ -‬חשש להיפוקלמיק אלקלוזיס‪ ,‬ולכן יש צורך‬
‫בבדיקת אלקטרוליטים‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫‪ ‬קושי באבחנה בשל הכחשת החולה את‬
‫הסימפטומים של המחלה וסירוב לטיפול‪.‬‬
‫‪ ‬יש לשלול מחלה גופנית הגורמת לירידה במשקל‪.‬‬
‫‪ ‬מחלות נפשיות‪:‬דיכאון‪ ,‬הפרעת סומטיזציה‪,‬‬
‫סכיזופרניה ובולימיה נרווזה‪.‬‬
‫קומורבידיות‬
‫‪ AN ‬נמצאת בקשר עם דיכאון ב ‪ 65% -‬מהחולות‪.‬‬
‫‪ Social phobia ‬מאובחן ב ‪ 34% -‬מהחולות‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעה אובססיבית קומפולסיבית קימת ב ‪26% -‬‬
‫מהחולות‪.‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫‪ 50% ‬מבריאים‪.‬‬
‫‪ 25% ‬משתפרים‪.‬‬
‫‪ 25% ‬מהלך כרוני‪.‬‬
‫‪ ‬ב ‪ restricting type-‬פחות סיכוי להחלמה‬
‫‪ ‬במעקב של ‪ 10‬שנים – תמותה ‪.5%‬‬
‫(עקב סיבוכים רפואיים והתאבדויות)‪.‬‬
‫אחרי ‪ 20‬שנה – ‪.18%‬‬
‫טיפול‬
‫‪ ‬אשפוז‪ -‬טיפול במצב התזונתי‪.‬‬
‫‪ ‬באשפוז טיפול משולב‪ -‬התנהגותי‪ ,‬פרטני‪ ,‬משפחתי‬
‫ולעיתים תרופתי‪.‬‬
‫‪ ‬באשפוז‪ :‬שקילה יומיומית‪ ,‬השגחה אחרי‬
‫הארוחות‪ .‬ניטור בדיקות מעבדה‪ .‬עליה איטית‬
‫בכמות המזון‪.‬‬
‫‪ ‬המשך מעקב אמבולטורי לאחר האשפוז‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול קוגניטיבי התנהגותי‪ -‬יעיל לעליה במשקל‪.‬‬
‫ניטור האכילה‪ ,‬תחושות‪ ,‬בולמוסים והתנהגות‬
‫מפצה‪.‬‬
‫הבניה מחודשת‪ ,‬זיהוי מחשבות אוטומטיות‬
‫ואיתגור אמונות בסיסיות‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול תרופתי‪ -‬ציפרוהפטידין‬
‫‪SSRI’s‬‬
‫‪ ‬זהירות במתן תרופות טריציקליות‬
‫בולמיה נרבוזה‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התקפי זלילה –‬
‫– אכילה בזמן מוקצב של כמות אוכל החורגת מהנורמה‪.‬‬
‫– תחושת חוסר שליטה בזמן ההתקף‪.‬‬
‫התנהגות מפצה כדי למנוע עליית משקל כגון ‪:‬‬
‫הקאה‪ ,‬משלשלים‪ ,‬משתנים‪ ,‬חוקנים‪ ,‬צום והתעמלות‪.‬‬
‫מתרחש פעם בשבוע במשך ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫הערכה עצמית קשורה לצורת גוף ומשקל ‪ -‬בצורה מוגזמת‪.‬‬
‫לא חייב להופיע בזמן אנורקסיה (אם יש קריטריונים של אנורקסיה‬
‫– אמנוריאה ותת משקל‪ ,‬ויש גם התקפי זלילה ‪ ‬עדיין יחשב‬
‫אנורקסיה‪ ,‬אך לא חייבים להופיע כל המרכיבים הנ"ל)‪.‬‬
‫סוגים של בולמיה‬
‫‪ : Purging type ‬הפיצוי על הזלילה באמצעות‬
‫שיטות טיהור‪.‬‬
‫‪ : Non purging type ‬באמצעות התעמלות או‬
‫צום‪.‬‬
‫אפידמיולוגיה‬
‫‪ ‬גיל ‪ :‬בעיקר ‪.15-30‬‬
‫‪ ‬השכיחות ‪.2-4%‬‬
‫‪ 40% ‬מהאנורקסיות יהפכו להיות בולמיות כעבור‬
‫שנה וחצי‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעות אישיות מסוג ‪ - B‬מאפיין עד ‪50%‬‬
‫מהחולים‪( .‬כל ההפרעות אישיות)‬
‫‪ ‬יחס בנים בנות – פי ‪ 3‬ל"טובת" הבנות‪.‬‬
‫אתיולוגיה‬
‫‪ ‬ביולוגית ‪:‬‬
‫‪ ‬סרוטונין נמוך ‪ :‬יוצר תאבה לאכילת מזונות עתירי‬
‫פחמימות‪ .‬מאפיין גם התנהגויות אימפולסיביות‬
‫והתנהגויות כמו – סמים‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬יצר הרפתקנות‬
‫מוגבר‪.‬‬
‫‪ ‬מגיבות טוב יותר לטיפול ב‪ SSRI‬אך רק בשלבים‬
‫הראשונים‪.‬‬
‫פסיכו‪-‬סוציאלית ‪:‬‬
‫‪ ‬יותר היסטוריה של התעללות מינית‪.‬‬
‫‪ ‬אי יציבות רגשית‪ ,‬מוחצנות‪ ,‬היסטריונית‪.‬‬
‫‪ ‬מנגנוני התמודדות מוגבלים לתסכול ‪ -‬תחושת‬
‫כישלון‪ ,‬ביקורת עצמית‪ ,‬חרדה‪ ,‬דיכאון‪.‬‬
‫‪ ‬המשפחות של בנות בולמיות שונות ממשפחות של‬
‫בנות אנורקטיות ‪ :‬משפחות יותר כאוטיות‪ ,‬אמהות‬
‫יותר דכאוניות‪ ,‬אבא יותר סובל מהפרעות‬
‫התמכרות – סמים‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬אבות אימפולסיבים‬
‫מאוד‪ ,‬יותר נוטים לדכאונות‪.‬‬
‫‪‬‬
‫אבחנה ומאפיינים קליניים‬
‫‪ ‬לרוב החולות שומרות על משקל גוף תקין‪ ,‬אך‬
‫עשויות להיות בעודף משקל או תת משקל‪.‬‬
‫‪ ‬שיעור גבוה של הפרעות במצב הרוח ובשליטה על‬
‫הדחפים‪.‬‬
‫‪ ‬שכיחות גבוהה של שימוש בסמים והפרעות‬
‫אישיות‪.‬‬
‫סימנים קליניים‬
‫‪ ‬פנים נפוחים – עקב הקאות‪.‬‬
‫‪ ‬בלוטות רוק מוגדלות‪.‬‬
‫‪ ‬חתכים בפרקי הידיים‪ -‬משום שמכניסות אצבעות‬
‫כדי להקיא‪.‬‬
‫‪ ‬אמייל השיניים מקולף – חומצת הקיבה בהקאה‬
‫פוגעת בשיניים‪.‬‬
‫מעבדה‬
‫‪ ‬הפרעות אלקטרוליטים‪ ,‬התיבשות ורעב‪.‬‬
‫‪ ‬רמות מגנזיום נמוכות בדם‪ ,‬רמות עמילז גבוהות‬
‫בדם‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעות במחזור החודשי‬
‫‪ ‬תת לחץ דם‪ ,‬ברדיקרדיה‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫‪ ‬אנורקסיה נרווזה‪.‬‬
‫‪ ‬מחלות נוירולוגיות‪ :‬פירכוסים‪ ,‬גידולים במערכת‬
‫העצבים המרכזית‪ ,‬תסמונת קליין לוין‪ ,‬תסמונת‬
‫קלבר בוסי‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעת אישיות גבולית‪.‬‬
‫מהלך ופרוגנוזה‬
‫‪ ‬פרוגנוזה טובה יותר לעומת אנורקסיה נרווזה‪.‬‬
‫‪ ‬במחצית מהחולות‪ -‬שיפור בבולמוסים ובהתנהגות‬
‫המפצה‪ .‬כחמישית מהחולות ממשיכות לסבול‬
‫מההפרעה בצורה מלאה‬
‫‪ ‬לרוב ההפרעה מתמשכת‪ ,‬עם עליות וירידות‪.‬‬
‫‪ ‬הפרוגנוזה תלויה בחומרת תוצאות ההתנהגות‬
‫המפצה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫‪ ‬לרוב אין צורך באשפוז‪.‬‬
‫‪ ‬החולות פונות יותר לטיפול לעומת חולות אנורקסיה‬
‫נרווזה‪.‬‬
‫‪ ‬אישפוז‪ -‬כישלון טיפול מרפאתי‪ ,‬הפרעות‬
‫פסיכיאטריות נלוות‪,‬הפרעות אלקטרוליטים‪.‬‬
Childhood obesity
‫מה זה השמנת יתר‬
‫ילדים‬
Body mass index
BMI
Classification
< 18.5
underweight
18.5–24.9
normal weight
25.0–29.9
overweight
30.0–34.9
class I obesity
35.0–39.9
class II obesity
≥ 40.0
class III obesity
‫הגורמים להשמנת יתר‬
‫‪ ‬מאזן אנרגיה‬
‫‪ ‬חוסר פעילות גופנית‬
‫‪ ‬גורמים סביבתיים‬
‫‪ ‬תורשה והיסטורייה‬
‫משפחתית‬
‫‪ ‬בעיות רפואיות‬
‫אפידמיולוגיה‬
‫‪ ‬הסיכון היחסי של ילד שמן להיהפך למבוגר שמן הוא פי‬
‫‪ 6-7‬לעומת ילד רזה‬
‫‪ ‬שכיחות עודף משקל ‪12% -‬‬
‫‪ ‬שכיחות השמנה בין ‪.3-4%‬‬
‫טיפול‬
‫‪ .1‬הטיפול משולב ‪ -‬תזונה נכונה‪ ,‬פעילות גופנית‬
‫וטיפול התנהגותי‪.‬‬
‫‪ .2‬טיפול תרופתי או ניתוחי אינם מאושרים‬
‫לילדים‪.‬‬
‫חשוב לגייס את תמיכת בני הבית‪ ,‬וחשוב להקפיד‬
‫על דיאטה מאוזנת‪ ,‬כדי שלא תפגע במסת השריר‬
‫ובגדילה‪.‬‬
‫‪ .3‬פעילות גופנית ‪ -‬הוצאת אנרגיה רבה מביאה‬
‫למאזן אנרגיה שלילי וכך לירידה במשקל‪ ,‬ולכן יש‬
‫לשלב את הפעילות הגופנית בשגרת היום יום‪.‬‬