1. No category

fagartikkel
Hvordan prioritere m
VED GURI BOLSTAD, RÅD FOR
RADIOGRAFETIKK
FOTO: TYLER OLSON/FOTOLIA
Beskrivelse av kasuistikk
Det går mot helg, og for de fleste betyr
det fri fra jobb, men som radiograf har
jeg ikke fri hver helg. Denne helgen er det
min tur til å jobbe, noe jeg gruer meg til.
Ikke fordi jeg må jobbe, men fordi jeg vet
det blir kjempetravelt. Når vi kommer på
jobb fredag ettermiddag, ligger det ofte
undersøkelser som har ventet både fra
onsdag og torsdag. I tillegg kommer det
akutte undersøkelser som hele tiden må tas
før køen.
Når listen er så lang, hvordan skal
man da prioritere? Vi er få på jobb og det
begrenser seg selv hvor mye man får utført.
Radiologens vurderinger er til hjelp, men
når undersøkelsene har ligget så lenge på
listen at tidsfristen er gått ut, da haster alt
like mye eller like lite.
Portørtjenesten er også en faktor som
kan gjøre det vanskelig å være effektiv. Der
det er akuttsykdom, kommer pasienten
alltid til. Men ved undersøkelser der det
ikke står om livet, må noen vente. Man
kan bare ta én om gangen.
I det siste har jeg tenkt mer og mer på
det faktum at fra pasientens ståsted haster
det nok like mye som for akuttpasienten.
Kanskje det er avklaring på spørsmål om
spredning, eller svar på om man har kreft.
Hadde det vært meg det gjaldt, så ville jeg
visst så fort som mulig. Så da spør man seg
selv: Hvem skal få komme til først? Skal
jeg prioritere de yngre pasientene? Skal
jeg bestille flere fra samme post for å være
mest effektiv? Skal jeg la postoperative
kontroller vente til mandag? Skal jeg ta
undersøkelser som det purres på, for da
sparer man tid på å ringe opp pasienten,
selv om de egentlig har lavere prioritet enn
andre?
Det er nesten umulig å vite hva det er
rett å ta først og sist, for bak en henvisning
ligger det så mye mer enn det som står
skrevet. Her ligger dilemmaet: Pasienten
som ut fra henvisningen ikke haster så
mye, akkurat den pasienten burde kanskje
22
vært tatt for flere dager siden. For denne
pasienten med spørsmål om spreding
til bekkenet, har nettopp det. Men det
henvisningen utelater, er at pasienten har
intense smerter. Å ligge på røntgenbordet er uutholdelig, det er bare mulig å få
tatt ett bilde før pasienten jamrer seg av
smerte og ikke klarer å ligge på benken.
Røntgenbildet viser en collum femoris
som er gått gjennom acetabulum, ikke rart
smertene er intense. Hvorfor har ikke posten purret på denne undersøkelsen? Har
ingen sett at denne pasienten har smerter?
Når man opplever slike episoder, får man
rett og slett vondt i magen, denne pasienten skulle du så gjerne ha hjulpet før, slik
at lidelsen kunne blitt behandlet tidligere.
Hvor mange tilsvarende skjebner venter på
øh-listen?
Hva er det etiske problemet?
Hovedproblemet er: Hvordan velge hvem
som skal få komme til undersøkelse når
øh-listen er lang?
Hva er fakta i saken?
Det rekvireres øh-undersøkelser fra kliniske avdelinger ved sykehuset på inneliggende pasienter. Undersøkelsene blir
sendt elektronisk til radiologisk avdeling.
CT-undersøkelsene blir vurdert av radiolog
«Det er nesten umulig å
vite hva det er rett å ta
først og sist, for bak en
henvisning ligger det så
mye mer enn det som
står skrevet.»
før de kommer inn på øh-listen til radiograf. Radiolog vurderer henvisningene ut
fra de kliniske opplysninger som rekvirent
oppgir, det er varierende hvor utfyllende
henvisningen er. Thorax/skjelett går rett
til øh-listen uten vurdering. Ved akuttundersøkelser blir det ringt til radiograf eller
radiolog da de må utføres umiddelbart.
Alle undersøkelsene som kommer inn på
øh-listen, har en hastegrad mellom umiddelbar, 2 timer, 4 timer, 8 timer, 24 timer
og 2 døgn. Hastegraden blir satt av rekvirent, radiolog kan endre denne om det
er ønskelig, men tidshensyn gjør at dette
gjøres sjelden.
I helg er det fire radiografer og én radiolog på vakt, på natt er det to radiografer
og én radiolog. Disse skal betjene øh-listen
og eventuelle traumer som måtte komme.
Ved helgevaktens begynnelse om fredagen
kan det ligge opp mot 100 undersøkelser
på øh-listen. Dette er alt fra spørsmål
Hold Pusten nr. 8 / 2013
mellom øh-pasienter?
DILEMMA: Det kan være veldig vanskelig å avgjøre hvem som skal komme til først og sist når øh-listen er lang og «alt haster like mye». Innenfor radiografgruppen kan det i først omgang være viktig å synliggjøre hvordan vi faktisk tenker og handler omkring prioritering mellom pasienter, skriver
artikkelforfatteren.
om abscess til utredning av cancer. Ved
mottak av traume kan man regne med
at det går med en time fra innkomst i
akuttmottak til pasienten er fredig på CT.
Dette binder opp to radiografer. De andre
undersøkelsene varierer i lengde, og mange
av pasientene krever forflytning fra seng
Hold Pusten nr. 8 / 2013
til undersøkelsesbenk, noe som krever to
radiografer. Ved CT-undersøkelser benyttes som regel kontrastmiddel, da må GFR
sjekkes, og ev. tiltak iverksettes i dialog
med avdelingen. Dette skal være klarert
med radiolog før henvisningen kommer på
øh-listen, men dette er ikke alltid gjort.
Det går også med en del tid til å vente på
at portør skal transportere pasient fra post
til radiologisk avdeling, personalet på posten har ofte ikke mulighet til å transportere pasienten selv. Det er to portører på
jobb i helg, disse har ansvar for transport
av pasient, blod, mat og diverse annet.
23
fagartikkel
Rådet for radiografetikk er
et selvstendig organ i Norsk
Radiografforbund. Det består av
fire medlemmer som velges på
landsmøtet, og ledes av Randi W.
Jahnsen Mandatet for rådet er
presentert i NRFs vedtekter, les
mer på: www.radiograf.no
«Hvor mange tilsvarende skjebner venter
på øh-listen?»
Hvem er de berørte parter og hva
er deres syn og interesser?
Det er flere berørte parter: rekvirent, pasient, radiograf og radiolog.
Rekvirent bestiller radiologiske undersøkelser for å få avklart et medisinsk
spørsmål, da er ønske om rask avklaring
til stede. Selv om pasienten ikke er akutt
syk, ønsker legen en avklaring, da dette er
viktig for å starte behandling og ellers yte
helsehjelp av god kvalitet.
Pasient som har fått beskjed av sin lege
om at det er rekvirert en undersøkelse for
å avklare sykdom, vil vente på utførelse av
denne. Ventetiden kan føles lang om tiden
drar ut, og pasienten kan begynne å tvile
på om noe er blitt glemt. Om pasienten
har smerter og er dårlig, vil nok ventetiden
føles endra lengre. Tanker om at sykdommen forverres ytterligere og fortvilelse
over egen situasjon, kan gå utover tilliten
til helsearbeidere. Pasienten er prisgitt de
hjelpende hender som er rundt. Pasienter
som er alvorlig syke, kan få en forverret
helsetilstand av å vente unødig på utførelse
av en undersøkelse.
For radiografen som er på vakt, kan det
på sikt virke demotiverende å arbeide med
en øh-liste som er uoversiktlig på grunn
av arbeidsmengde, og det er lite tilfredsstillende å aldri bli ajour med arbeidet.
Det er som sagt vanskelig å avgjøre
hvem som skal komme til først og sist når
det er så mange som venter. Her bruker
radiografen sin erfaring. Når det er mye å
gjøre, kan kvaliteten måtte vike for kvantiteten. Ønske om å gjøre en god jobb til
det beste for pasienten blir satt på prøve
i travelheten og søkelyset på den enkelte
pasient blir utfordret. Radiografen kan
få samvittighetskvaler over lidelse som
blir forlenget unødvendig. Samarbeidet
24
mellom radiografene er viktig for å
kunne takle utfordringene i en stressende
arbeidssituasjon.
For radiologen som må vurdere undersøkelsene, kan det til tider være vanskelig
å sette den ene pasienten opp mot den
andre med tanke på hvem som får komme
til først. Om henvisningen er mangelfullt
utfylt, må radiolog også bruke tid på å
innhente opplysninger hos rekvirent.
Radiologen skal også beskrive alle undersøkelsene som blir utført, slik at rekvirent
får svar. Dette svaret vil bli forskinket om
det er mye å gjøre.
Relevante verdier, prinsipper
og dyder, erfaringer fra lignede
situasjoner
Det er mange hensyn radiografen ivaretar i en slik prioriteringssituasjon.
Utfordringene ligger dels i å vurdere om
hensynene er legitime, og dels i å balansere
de ulike hensynene opp mot hverandre.
Hensynene kan sorteres under flere relevante verdier.
Alvorlighetsgrad (jf. proriteringsforskriften).
Radiografen vurderer etter beste evne og
etter de medisinske opplysningene i henvisningene hvem som skal komme først
innenfor øh-listen. For eksempel at postoperative kontroller må vike for pasienter
med spørsmål om slag.
Alvorlighetsgrad kan være vanskelig å
vurdere på grunn av sparsomme medisinske opplysninger, og dersom radiografeen
har kort erfaring.
Dessuten er listen dynamisk, den endres
hele tiden, det vil si at radiografen tar
høyde for akuttsituasjoner til enhver tid,
for eksempel når traumealarmen går.
Ofte mangler ikke-medisinske opplysninger, som at pasienten er ute på perm.
Ofte mangler ikke-medisinske opplysninger, som at pasienten er ute på perm, og
andre elementer som har betydning for
prioriteringen., og andre elementer som
har betydning for prioriteringen.
Effektivitet
For å kunne hjelpe flest mulig tas det hensyn til avstand til avdeling, hvor mobile
pasientene er, ventetid hos portører, om
pasienten trenger kontinuerlig tilsyn, hvor
lang tid undersøkelsen tar, og hvor mye
ressurser den krever (for eksempel til forflytning). De mest krevende undersøkelsene tas helst på dagtid.
Pasientautonomi
Pasientens ønsker kan tas hensyn til, for
eksempel familiesituasjon og reisevei hjem
ved livstruende sykdom.
Samarbeid og tillit
Mellom radiograf og avdelingene, spesielt
dem med intensivpasienter. Tidspunktet
pasienten får undersøkelsen på, tilpasses
praktiske forhold i avdelingen.
Mellom radiograf og radiolog, for
eksempel for legekrevende prosedyrer blir
prioriteringen påvirket av når radiologen
er til stede.
Ved mistanke om at angitt hastegrad i
henvisning ikke er reell (for å få undersøkelsene raskere utført).
Mange av de overnevnte hensynene
berører spørsmål om rettferdighet.
Dessuten kan vi spørre:
Er det riktig at vi i en travel hverdag tar
hensyn til purring fra legen/avdelingen slik
at pasienten kommer til før i køen?
Er det rett at gamle pasienter nedprioriteres (på grunn av mistanke om at undersøkelsen blir krevende)?
Det er viktig at yrkesgruppene har
mulighet til å utføre sitt arbeid på en slik
måte at pasienten blir ivaretatt og yrkesstoltheten er intakt. Det må være rom for
diskusjon og vurdering rundt undersøkelsene som utføres.
Forbedringsmuligheter
Flere tiltak som kunne gjøre prioriteringssituasjonen bedre ligger på systemnivå, for
eksempel at henvisningen inneholder et
visst minimum av kliniske opplysninger
angående pasient og sykdomsforløp, at
bemanningen er tilpasset behovet, og at
portørtjenesten ikke blir en flaskehals i
systemet.
Innenfor radiografgruppen kan det i
først omgang være viktig å synliggjøre
hvordan vi faktisk tenker og handler
omkring prioritering mellom pasienter. n
Kom med innspill!
Kjenner du deg igjen i beskrivelsen over?
Har du andre problemer, eller forslag til
løsninger? Råd for radiografetikk ønsker
innspill fra dere. Alle kommentarer, spørsmål og innspill er velkomne.
Mail oss på: [email protected]
Hold Pusten nr. 8 / 2013