GULLKORN ROADSHOW OM ALLERGI 20. MAI -15 med Professor Douglas DeBoer fra Universitetet i Wisconsin Albert Carre´-Llopis fra Heska Allergitesting/ IgE testing • Påviser ikke allergi, men viser hvilke allergener individet har vært eksponert for. • Diagnosen stilles klinisk - vi tester for å kunne tilby en individspesifikk immunterapi og evt. for å kunne unngå/redusere kontakt med aktuelle allergener i miljøet. • Antihistamin, ciklosporin (eller oclacitinib) affiserer ikke de serologiske testene. • Kortison affiserer trolig ikke IgE testene i særlig grad. Studier viser at man får prosentvis like god effekt av immunterapi enten den er basert på intradermaltest eller serologisk testing selv om testene ”måler” to helt forskjellige reaksjoner i kroppen. Negativ test ved typiske allergisymptomer og utelukkelse andre årsaker til kløe (fôrallergi, parasitter, infeksjoner/overvekst) kan skyldes: 1) At dyret er for ung 2) At det er feil tid på året. (Optimal tid for å teste pollenallergi er på sensommeren/tidlig høst) 3) 10-20 % av allergiske hunder viser ikke økning i IgE. Man kan forsøke å intrakutanteste disse individene – noen få vil kunne vise på denne testen og ikke IgE testen. Valg av allergener • Se på hele gruppen av allergener under ett og ikke på enkeltallergener. • Sammenlign ikke ”styrken” på utslaget mellom de ulike gruppene. Hvis middene er veldig sterke betyr det ikke at pollen er av mindre betydning selv om de er svake så lenge mange pollen er positive. • Valg av allergener må alltid korreleres til hundens anamnese og kjent eksponering for allergenene, samt kjente kryssreaksjoner; ikke bare på bakgrunn av positive utslag. • Det er sjelden at et individ er allergisk mot bare ett eller to pollen. • Utslag på Malassezia: gi behandling slik at man kan vurdere hvor mye kløe som vedvarer, når soppen er under kontroll. Hvis behandling hjelper bør Malassezia inkluderes i immunterapien. Fôrallergi • Kun eliminasjonsdietter og etterfølgende provokasjon kan brukes for å stille en fôrallergidiagnose! • Å bruke IgE tester for å vurdere eksponering for fôrallergener er ikke anbefalt. Man kan få mange falskt negative reaksjoner fordi forallergi kan være relatert til reaksjonsmønstre som ikke er IgE mediert (intoleranse f.eks). Man vil se mange falske positive reaksjoner fordi allergener tas opp over munn og GIslimhinnen som et ledd i kroppens toleranseutvikling. • Fôrallergi er sjelden hundens eneste problem, men ofte et medvirkende problem, og e-dietter må derfor gjøres som ledd i en utredning for atopi. • En hund med hudproblemer bør alltid spise et ”prescription brand” fôr. De store produsentene er svært nøye på at allergiforene skal være frie for ”spor” av andre allergener enn det som står på innholdsfortegnelsen. DeBoer bruker mye hydrolyserte dietter. Minst 3 studier viser at fôr kjøpt i dyrebutikk ikke inneholder det som står på innholdsfortegnelsen. De kan inneholde flere eller færre ting enn det som står der. Det er sannsynlig at det forekommer kryssreaksjoner mellom ulike kjøttslag og at storfe vil ha en viss grad av kryssreaksjon med lam, viltkjøtt, gris osv (alle klauvdyr). Infeksjoner En ubehandlet stafylokokkinfeksjon vil gjøre, at kløen og hudlesjonene vedvarer uansett om du starter med kortison, diett eller immunterapi. Det blir umulig å bedømme effekten av slik behandling, hvis man ikke først fjerner infeksjonen og kontrollerer den frem til annen behandling (diett, ciklosporin, immunterapi) får effekt. • En mild til moderat overflatisk infeksjon: behandles med desinfiserende sjampo (klorhexidin 2-4%, benzoylperoxid) 2 ganger i uken. På dagene mellom vask skal man bruke desinfiserende spray, mousse, våtservietter etc. Behandlingen skal pågå i 3-6 uker. • Det anbefales ikke å bruke steroider samtidig med sjampoen Det vil gjøre at eier opplever hunden som frisk for tidlig og avbryter behandlingen før infeksjonen virkelig er under kontroll. Om mulig bør pelsen klippes kort (1-2 cm pels kan stå igjen). Behandling ved oppbluss Atopi er en kronisk sykdom oppbluss må forventes fra tid til annen. Ved oppbluss skal man: 1. Forsøke å finne ut hvorfor den ”blusser opp” (pollen, matvarer, parasitter, sek. infeksjon). Ofte er årsaken at det har blitt en sekundærinfeksjon. 2. Starte hygienetiltak. Om infisert: desinfiserende sjampo som klorhexidin 2-4 %. Hvis ikke infisert vil den likevel ha godt av bad med en mild sjampo 2ggr/uke. Langtidsbehandling Allergi kan ikke kureres men lindres. Behandlingen er livslang. 1. Unngå kontakt med aktuelle allergener så langt det er mulig. 2. Tenk hygiene - reglemessig sjamponering er viktig. Mild sjampo eller desinfiserende sjampo etter behov. 3. Unngå perkutant vanntap. Fettsyretilskudd, fuktighets spray/sjampo, spot on produkter osv. OBS! tar 2-3 mnd før man ser effekt. 4. Medisinering: (lokalt og/eller systemisk) immunterapi, steroider, ciklosporin. Immunterapi ( ASIT) Eneste form for behandling som kan reversere sykdomsprosessen uten bruk av medisiner og med veldig liten fare for bivirkninger. Behandlingen kan i noen få tilfeller kurere hunden helt. ASIT virker ved å snu immunresponsen slik at kroppen, når den møter på et allergen, aktiverer Th1 cellene som igjen aktiverer B-cellene til å produsere IgG, istedenfor å aktivere Th2 cellene som aktiverer B-cellene til å produsere IgE. Omtrent 60-70% av pasientene med atopi vil få effekt av SLIT, dvs at de vil få >50 % reduksjon av kløen. Plukke ut en riktig sammensetning av allergenene: • Forskning viser at større doser av et allergen vil trigge en IgG respons, mens små mengder vil trigge en IgE respons. • Derfor er det viktig å ikke inkludere for mange allergener i immunterapien. • Heska sin limit er 8 (max 10 i spesielle tilfeller). Annen medisinering med immunterapi: Det anses som uproblematisk å bruke andre former for allergibehandling i starten av immunterapien (antihistaminer, fettsyretilskudd, ciklosporin, lav-dose kortison og trolig oclacitinib). Som immunterapien begynner å få effekt vil man som regel kunne trappe ned på annen medisinering (3-6 mnd, men kan ta opptil 12 mnd). Det er viktig å fortelle kunden: 1. ASIT vil være en livslang behandling hos de fleste. 2. Det tar tid (mange måneder) før den virker. 3. ASIT må brukes i kombinasjon med andre tiltak, sjelden nok helt alene. 4. Oppbluss av sykdommen vil likevel kunne forekomme. 5. Kontroll hver 3dje mnd er viktig for å sjekke at den ikke har utviklet en sekundærinfeksjon, og for å vurdere om andre tiltak må trappes opp eller ned. Anafylaktiske reaksjoner ses svært sjelden - hos under 1 % av pasientene. I milde tilfeller kan slike reaksjoner ofte forhindres ved at man bruker antihistaminer oralt 1-2 timer før injeksjonen. Hos noen få ekstra sensitive individer vil selv en normal start dose være for konsentrert og man må fortynne immunterapien 1:2 eller helt opp til 1:10. Man øker så forsiktig mengden opp til den maksimale dose som det enkelte hypersensitive individet kan tåle. SLIT (sublingual immunterapi) SLIT gis 2x hver dag (alltid), men ikke nødvendigvis med 12 timer mellom. Glemmer man morgendosen kan man gi ettermiddag og kveld. SLIT må ikke gis med mat (effekten avhenger av god kontakt og kontakttid med munnslimhinnen). Det bør gå minst 5-10 minutter mellom behandling og mat. SLIT kan oppbevares i romtemperatur. Effekten er omtrent like god som for injeksjonsformen av immunterapi. Omtrent 50% av de som ikke får effekt av injeksjoner får effekt av SLIT. De fleste eiere foretrekker dråper fremfor injeksjoner. Konsentrasjon økes gradvis slik som for injeksjonene og prisen er omtrent lik på årsbasis. Hvis hunden ikke hadde effekt av injeksjonene, men vil prøve SLIT; start på flaske 1 (A). Oppfølging bør gjøres etter 3, 6 og 12 mnd for å vurdere effekt, faktorer som gir oppbluss, registrere bivirkninger og justere bruk av andre medisiner. Effekten kommer ofte litt raskere enn ved injeksjoner. Bivirkninger ses veldig sjelden (ca 4 %) . Det vanligste er kløe i munnen og er et forbigående problem etter få dager. Anafylaktiske reaksjoner er ikke beskrevet. Oppkast ses av og til de første gangene SLIT gis. Hos hypersensitive individer kan man noen ganger se en forverring av de kliniske symptomene. Dosen må da muligens justeres. Hvis hunden har hatt en anafylaktisk reaksjon på injeksjoner må man være ekstra forsiktig ved overgang til SLIT. Man kan vurdere å fortynne SLIT også. Hvis pasienten fungerer bra på injeksjoner men eier likevel vil bytte til SLIT så kan man gå rett på flaske 3 (C). Andre behandlingsformer for atopi EFA - synergistisk effekt med antihistaminer og kortison (dose sparing effect) NAVDF 2015 studie Müller et al. Antihistaminer -ofte ikke nok i seg selv. Kortison - bra for oppbluss og behov for korttidsbehandling. Bruk lokalbehandling der det er mulig. Cortavance er spesielt bra lokalt. “Proactive therapy” - betyr at man bør fortsette med kortison behandling lokalt 2 ganger i uken i en lengre periode etter avsluttet ”intensiv” kur, fordi inflammasjonen i huden vedvarer i lengre tid enn det ser ut som klinisk. Ciklosporin - god effekt hos mange allergikere. Dosen reduseres etter 4 uker hos en del pasienter. Langtidsbehandling med kortison og ciklosporin i kombinasjon kan gi fatale systemiske soppinfeksjoner. Nyhet! Det har kommet en ny medisin på markedet som vi håper skal komme til Norge i løpet av 2015/216. Oclacitinib (Apoquel) er en kinase inhibitor -JAK. Kinaser er en del av cellenes signalsystemer og ved å hemme denne nedreguleres den inflammatoriske responsen. Apoquel har svært raskt innsettende effekt (få timer) og har like god kløestillende effekt som kortison. Omtrent 60-70% får god effekt. Registrert til hund over 12 mnd og gis 2x daglig i 14 dager, deretter 1 gang daglig ved langtids bruk. Det ses lite bivirkninger (oppkast av og til). Samtidig bruk av andre immundempede medisiner bør unngås pga ukjent effekt. Samtidig bruk av antihistaminer, anti fungale medisiner, NSAIDs, immunterapi og antibiotika er ok. Apoquel ser ikke ut til å ha effekt på serologisk IgE testing eller intradermal testing. Karin Andersen Veterinær, Cert VD Dr. Baddaky as