Kunskapsakuten/ Ångestsyndrom debuterar ofta tidigt och hälften av de som insjuknar gör det före elva års ålder. Nästan var fjärde person drabbas någon gång under livet. Men trots att det finns hjälp är det många som vare sig får diagnos eller behandling. science photo library T S E G N Å Kunskapsakuten ger dig allt från en repetition av basfakta till spaning vid forskningsfronten. Varsågod! alla texter: Fredrik Hedlund, layout: sanna henriksson. Materialet får ej kopieras och distribueras. LmV. ➥ Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad september 2012. / 1 Kunskapsakuten /Från basfakta till forskningsfront feltolkade signaler Ungefär var fjärde person i Sverige drabbas någon gång i livet av ångestsyndrom. Ofta debuterar ångestsyndromen tidigt, hälften drabbas före elva års ålder. Men upp till tre fjärdedelar får vare sig diagnos eller behandling eftersom de aldrig söker sig till vården med sina problem. Förekomst Vid varje tidpunkt har cirka en sjättedel av den svenska befolkningen ett ångestsyndrom. Livstidsrisken att drabbas ligger runt 30 procent. Hälften drabbas av lindrigare tillstånd medan den andra hälften får medelsvåra till svåra tillstånd. Hälften av de som insjuknar gör det före elva års ålder. Hos barn och ungdomar före puberteten är ångest lika vanligt hos flickor och pojkar, men i vuxen ålder är det cirka dubbelt så vanligt hos kvinnor. Varför denna skillnad mellan könen uppstår är fortfarande oklart. I BILD. Ångestens onda cirkel 1 Någon form av stimuli utlöser en känsla av intensiv rädsla och ångest. Det kan vara ett yttre stimuli som en folksamling eller att tala inför folk, eller ett inre som yrsel eller en tanke. Trots att stimuli i sig inte är farligt upplevs det av individen som ett verkligt hot. 2 Hjärnan feltolkar situationen och signalerar till kroppen att den är utsatt för ett reellt hot som den måste försvara sig mot. 3 Kroppen svarar med ytterligare fysiologiskt påslag och en rad symtom uppstår: Yrsel, matthet Svettningar eller frossa När hjärnan en gång tolkat en situation som farlig leder det tilll en ond cirkel där känslan av rädsla och ångest förstärks. Till slut räcker det med att en viss situation förknippas med ångest för att hela reaktionen ska dra igång. Kvävningskänsla Smärta och tryck över bröstet Ökad muskelspänning Hjärtklappning, ökad puls 4 Ökad andningsfrekevens och andnöd Reaktionen förstärks. Hjärnan tolkar de fysiska reaktionerna som att faran är bekräftad och svarar med ytterligare signaler. Illamående, magsmärtor, diarré Darrningar och skakningar Stigande blodtryck SVENSKA GRAFIKBYRÅN 2 /Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad september 2012. LmV. ångest Olika former Det finns många olika former av ångestsyndrom, här är de vanligaste och deras behandlingsrekommendationer. 1 separationsångest - Debuterar ofta under de tidiga skolåren och besvären kan finnas kvar hela livet. Behandling: KBT. Flera SSRI har visat effekt, men det är inte en godkänd indikation. generaliserat ång estsyndrom , gad Patienten har en mer eller mindre ständig överdriven oro och rädsla som inte går att koppla bort. Patienten upplever tremor, spänningshuvudvärk, klumpkänsla i halsen, andningssvårigheter och sömnsvårigheter vilket leder till beteendeförändringar och affektlabilitet. Behandling: SSRI (escitalopram, paroxetin), SNRI (venlafaxin, duloxetin), pregabalin eller KBT. syndrom 2 panikångest Återkommande panikattacker med symtom som yrsel, svårigheter att andas, hjärtklappning och dödsskräck. Attackerna kommer plötsligt, antingen i speciella situationer eller oväntat och spontant och når sin kulmen inom tio minuter. Behandling: SSRI (citalopram, escitalopram, paroxetin, sertralin), SNRI (venlafaxin), klomipramin eller KBT. specifik fobi En bestående och irrationell rädsla för någon specifik företeelse, aktivitet eller situation som flygresor, åsyn av olika djur, blod, injektioner, höjder eller instängda platser. Behandling: KBT. 3 4 Stark rädsla för andras uppmärksamhet och för att reagera på ett sätt som blir förödmjukande eller generande. Behandling: SSRI (escitalopram, paroxetin, sertralin), SNRI (venlafaxin), moklobemid eller KBT. 5 social fobi 6 tvångssyndrom Patienterna har påträngande tankar av farhågetyp som »stängde jag av spisen/strykjärnet/kranen« eller en uttalad smittskräck vilket leder till tvångshandlingar som upprepade handtvättar. Behandling: SSRI (citalopram, escitalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin), klomipramin eller KBT. läkemedelsguide. Lindrar men botar inte SSRI – antidepressiva serotoninåterupptagshämmare har visat sig ha effekt vid samtliga ångesttillstånd de hittills har testats på. Det finns dock en brist på studier vid flera tillstånd, men det finns inga negativa studier som visar att något SSRI saknar effekt på något ångestsyndrom. Biverkningar: Illamående och diarré under de första dagarna till veckorna. För de som drabbas av huvudvärk, svettningar, tremor, sömnstörningar eller sexuella störningar kvarstår ofta besvären under hela behandlingen. SNRI – antidepressiva serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare har visat effekt vid generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom och social fobi. Precis som med SSRI-preparaten skiljer sig de olika preparaten åt vad gäller indikationer, och på samma sätt beror det främst på en brist på studier. LmV. Biverkningar: Illamående, muntorrhet, huvudvärk och svettning (inklusive nattsvettning) är vanligast, men även sexuella störningar förekommer. Bensodiazepiner – har stöd för effekt vid paniksyndrom, social fobi och generaliserat ångestsyndrom, men på grund av risken för beroendeutveckling är de inte indicerade för långtidsbehandling. Istället används bensodiazepiner vid tillfälliga försämringar, vid start av SSRIbehandling och vid akuta kriser. Biverkningar: Dåsighet, beroendeutveckling, potentierar effekten av alkohol bland annat. Moklobemid (Aurorix) – den antidepressiva MAO-hämmaren har visats vara effektiv mot social fobi och ger normalt färre sexuella biverkningar än SSRI. Biverkningar: Illamående, diarré, yrsel, huvudvärk och sömstörningar är vanligast. Pregabalin (Lyrica) – antiepi- leptikumet har visat viss effekt mot generaliserat ångestsyndrom där hälften av de behandlade fick en 50-procentig förbättring. På grund av biverkningsbilden och den bristande kliniska erfarenheten betraktas det som ett andrahandsmedel. Biverkningar: Yrsel, sömnstörningar, förvirring, sexuella störningar, dimsyn, kräkningar, muntorrhet, eufori och berusningskänsla (missbruksvarning). Klomipramin (Anafranil) – det tricykliska antidepressivumet har visat effekt mot paniksyndrom och tvångssyndrom. Ger dock fler biverkningar än SSRIbehandling och betraktas därför som ett andrahandsmedel. Biverkningar: Många antikolinerga bieffekter där muntorrhet är vanligast (över 50 procent), sexuella störningar, men även ökad ångest förekommer. 7 posttraumatiskt stressyndrom , ptsd En ångestfylld stressreaktion efter extremt svåra, livshotande eller starkt integritetskränkande händelser som exempelvis katastrofer, olyckor, tortyr eller våldtäkt. Följdsymtom är undvikandebeteenden, sömnrubbningar, mardrömmar, känslomässig avtrubbning och kronisk anspänning. Behandling: SSRI (paroxetin, sertralin), KBT eller EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing). KBT eller läkemedel Det enda som i grunden kan bota ångesten är en stegrande exponering för det som orsakar den. Rädsla för djur kan t ex botas genom ett successivt närmande till det djuret. Ibland kan det vara svårt att kontrollerat utsätta sig för det som ger ångest. Egenvård med självhjälpslitteratur eller internetbaserad KBT, med eller utan behandlarstöd kan ha effekt. Vid svårare former finns stöd för att KBT med professionella KBT-terapeuter har effekt. Det finns starkt stöd för effekt av SSRI vid samtliga ångestsyndrom förutom vid specifik fobi. Det finns starkt stöd för vissa SNRI-preparat vid några tillstånd, korttids akutbehandling med bensodiazepiner och moklobemid vid social fobi. I andra hand används pregabalin och klomipramin vid vissa tillstånd. Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad september 2012. / 3 Kunskapsakuten /Från basfakta till forskningsfront LMV ställde fyra frågor till Gerhard Andersson, professor i klinisk psykologi vid Linköpings universitet och Karolinska institutet. »Ganska mycket talar för att KBT är bäst« Vad är den största utmaningen när det gäller att behandla ångestsyndrom? – En av de stora utmaningarna är att det tar så lång tid ifrån att ångestproblematiken debuterar till att man får behandling. Patienterna kan ha gått med symtomen i 10 – 15 år innan de söker hjälp. Många ångestsyndrom debuterar i barndomen. Går det, och bör man behandla detta redan då? – Där finns det olika uppfattningar. Det självklara svaret är kanske att man ska gå in så tidigt som möjligt och ägna sig åt prevention. Men samtidigt gäller det ju att veta vad som är en del av en normal tonårsutveckling och vad som är ångest. Ganska många av dem som är ångestfyllda som barn är det inte längre när de är 25 år, de växer ifrån det. Så frågan är när bör vi gå in med en insats och när bör vi låta utvecklingen ha sin gång? Där är det mycket som är oklart ännu. Vilket är bäst mot ångest – kognitiv beteendeterapi, KBT, eller läkemedel? – Det är ganska mycket som talar för att KBT är bäst. Det finns till exempel inga tydligt belagda långtidseffekter med att Sex spännande substanser på gång mot ångest. 4 behandla med läkemedel, men det finns det för KBT. Vi har följt upp våra socialfobiker fem år efter KBT och de ligger kvar på låga nivåer i ångestskattningar. – Med brasklapparna att alla inte passar för KBT och att det finns patienter, särskilt de med samtidig depression, där läkemedel kan göra stor nytta, så är det väldigt mycket som talar för att KBT har fördelar. Det ger färre biverkningar, man lär sig någonting och man har större möjligheter att få en långsiktig effekt. – Ångest är ju en känsla som vi alla bör känna i vissa lägen, men livet lär oss också att hantera ångesten och att inte bli styrda av den. KBT-behandlingen går ju ut på att lära sig att hantera ångesten – inte att ta bort den. Medan läkemedelsbehandlingen går ut på att man inte ska känna så mycket och det är inte en långsiktig lösning. Problemet med KBT är bristen på tillgängliga terapeuter, men internet-KBT är ett sätt att effektivisera terapeuttiden. Hur fungerar det vid ångestsyndrom och hur utvecklad är verksamheten? – Vi har väldigt mycket forskningsstöd för att detta verkligen kan fungera för patienter med ångest. Fördelen med internet- D-cykloserin Partiell NMDA-agonist som hämmar glutamats effekter i hjärnan. Testas som tilläggsbehandling till KBT mot flera olika ångestsyndrom. Främst är det akademisk forskning, men ett mindre företag har vissa intressen. I fas III. Mycket talar för att KBT är bäst, men det passar inte för alla, säger Gerhard Andersson. KBT är framförallt att man kan nå människor som man inte kan nå annars och att det tar lite mindre terapeuttid, men det är inte gratis och det kräver fortfarande diagnostik. – Det är dock fortfarande inte så väl utvecklat. Vi har enheten för internetpsykiatri i Stockholm som bedriver detta reguljärt och sedan har vi ett antal företag som också pysslar med det. Anledningen att det tar tid är att Internet-KBT kräver programvara, en infrastruktur och framför allt det här med datasäkerhet. Något som man har haft svårt att lösa bara när det gäller journaler på internet och internet-KBT har liknande utmaningar. – Hälsoekonomiskt är ju behandlingskostnaderna ingenting jämfört med att några går tillbaka till jobbet. Politikerna och beslutsfattarna driver därför på här. Samtidigt tycker jag att det är viktigt att man håller lite koll på att rätt personer erbjuds internet-KBT och att det inte blir en B-variant för dem som egentligen behöver träffa någon. Memantin Alzheimermedicinen Ebixa som är en icke-kompetitiv NMDAantagonist har visat effekt mot ångest. Viss akademisk forskning pågår, men inget läkemedelsföretag bedriver forskning på ångest. I fas III. Riluzol Idag godkänd som Rilutek för behandling av ALS. Verkningsmekanismen för riluzol är oklar, men den antas hämma effekten av glutamat. Viss akademisk forskning pågår, men inget läkemedelsföretag studerar substansen. I fas II. /Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad september 2012. × LmV. ångest Big Pharma börjar lämna psykofarmakaområdet Trots att psykisk sjukdom är ett av de största områdena inom sjukvården och att bara en bråkdel av patienterna får någon behandling är det relativt tunt i pipeline vad gäller nya substanser och idéer för behandling av ångestsyndrom. TEST. Fyra frågor om ångest: 1 Vilken neurotransmittor är just nu av stort intresse inom ångestforskningen? 2 Vilken form av ångest saknas belägg för att behandling med läkemedel hjälper? 3 Vilka typer av behandling rekommenderas vid social fobi? 4 Hur stor del av svenska folket beräknas drabbas av ångest någon gång under livet? M serin som förutom att vara ett gammalt tuberkulosantibiotikum också är en partiell agonist till NMDA-receptorn som är en av de receptorer som glutamat verkar igenom. Studier har visat att D-cykloserin förbättrar omlärningen av olika ångestfobier. – Det fungerar som en slags kognitiv stimulerare. Tillsammans med psykoterapi förbättrar D-cykloserin effekten av kognitiv beteendeterapi, KBT, säger Lars von Knorring. Det senaste inom ångestforskningen, berättar han, är den växande insikten kring glutamatsystemets betydelse. Glutamat är den viktigaste excitatoriska neurotransmittorn i hjärnan, den verkar genom flera olika typer av receptorer och är bland annat viktigt för både inlärning och omlärning av rädslor, vilket är centralt vid olika ångesttillstånd. Den intressantaste substansen i detta sammanhang som undersöks just nu är D-cyklo- Bland andra intressanta substanser som påverkar omsättningen av glutamat finns memantin och riluzol som också studeras mot ångest. I klinisk behandling är det i huvudsak läkemedel mot depression som används för att behandla ångest. Det senaste inom depressionsbehandlingen är agomelatin som bland annat påverkar melatoninreceptorer. Det studeras nu också mot ångest. – Det är det enda antidepressivumet med en helt ny verkningsmekanism. Sedan återstår det att se om allt som fungerar mot depression också fungerar mot ångestsyndrom, säger Lars von Knorring. Men det har det hittills nästan alltid gjort och Lars von Knorring har en teori om varför. Han berättar om en amerikansk studie i tre generationer där forskarna har följt en grupp deprimerades barn, valt ut de som fick en depression och följer nu deras barn. Sex av tio hade psykiska symtom när de var tolv år gamla. – De debuterar i väldigt stor utsträckning med separationsångest i förskoleåldern eller under de första skolåren, de får GAD eller paniksyndrom prepubertalt vid 12-14 års ålder. Och de får sin första depression vid 16-18 års ålder, säger han. – Så frågan är om det är samma sårbarhet, samma sjukdom, som yttrar sig på lite olika sätt i olika åldrar. Är det så borde de svara på samma behandling, vilket de faktiskt gör. För mig stödjer det uppfattningen att det i grunden är samma sårbarhet, säger han. Lars von Knorring vill också invända mot uppfattningen att KBT skulle vara bättre än läkemedel vid behandling av ångest. Det beror helt och hållet på hur läkemedlen används, menar han. Det absolut viktigaste för att minska ångest är att exponera sig för det som orsakar ångesten. En bra läkare uppmanar därför sina patienter att träna på de saker de känner Agomelatin Godkänd som Valdoxan mot depression. En oral melatoninagonist och 5-HT2C-antagonist godkänd för behandling av depression. Läkemedelsföretaget Servier studerar den mot GAD i fas III och OCD i fas II. Vortioxetin (Lu AA21004) Ny substans som är en 5-HT3och 5-HT7-antagonist, en partiell agonist av 5-HT1B och en full agonist av 5-HT1A, dessutom hämmar den serotonintransportören SERT. Studeras av Lundbeck mot GAD. I fas III. Coluracetam (BCI-540) Ny substans med unik verkningsmekanism, den fungerar som en kolinupptagsförstärkare och ökar på så vis produktionen av acetylkolin. Undersöks av det lilla företaget BrainCells mot depression och GAD, i fas II. ånga företag har lagt ned sina psykofarmakaavdelningar. Det börjar bli lite som med antibiotika – det innebär för stora kostnader och för små vinster att ta fram något nytt, säger Lars von Knorring, professor i psykiatri vid Uppsala universitet och Akademiska sjukhuset i Uppsala. Det märks också tydligt i pipeline där de stora läkemedelsbolagen nästan helt saknas och forskningen drivs framåt av småbolag eller akademiska forskare. LmV. Svar på alla frågor finns i Kunskapsakuten! ångest inför när läkemedlen har dämpat ångestkänslorna. – Jag tycker inte egentligen det är någon principiell skillnad om du håller ångesten i schack med SSRI och tränar för att ångesten ska minska eller om du har en KBT-terapeut som skapar en trygg situation och ger dig nog mycket trygghet för att våga träna. Jag vill påstå att det i många fall blir samma sak i slutändan, säger han. – Sedan är det en annan sak att det inte alltid är så i verkligheten, utan att patienter får läkemedel utan några instruktioner om vad de ska göra. När de sedan slutar med medicinerna har absolut inget hänt, säger han. × Kunskapsakuten nedladdad från lakemedelsvarlden.se. Publicerad september 2012. / 5