1. No category

Institutionen för klinisk vetenskap,
intervention och teknik, CLINTEC
Enheten för logopedi
Logopedprogrammet
Examensarbete i logopedi
______________________________________________________________________
Kartläggning av användningen av Startväska för AKK
(StAKK) inom habilitering: en enkätstudie
Juliana Neves Lindgren
Examensarbete i logopedi,
30 högskolepoäng
Vårterminen 2013
Handledare
Lena Lindberger
Per Östberg
Kartläggning av användningen av Startväska för AKK
(StAKK) inom habilitering: en enkätstudie
Juliana Neves Lindgren
Sammanfattning. StAKK (Startväska för alternativ och kompletterande
kommunikation) är en bedömningsmodell för personer på tidig kommunikativ nivå. Den har använts inom habilitering i Stockholm och Östergötland
sedan 2007, men har hittills inte utvärderats systematiskt. Det finns därför ett
behov av att höja materialets evidensnivå. Ett första steg i detta arbete är att
kartlägga materialets användning i klinisk praxis. 52 behandlare som genomgått StAKK-utbildning besvarade en enkät med frågor om hur materialet
används, dess användbarhet och hur de fattar beslut kring StAKK. Enkäten
visade att materialet används ofta och mestadels enligt den ursprungliga metoden. Materialet ansågs mycket användbart. Enligt enkäten utförs cirka hälften av insatserna av en ensam behandlare, framför allt av logopeder. Habiliteringens arbetssätt påverkar troligtvis möjligheten av att utöka teamarbetet
kring StAKK. Viktiga aspekter för en StAKK-bedömning var faktorer hos
personen, omgivningen och behandlarna. Resultaten visar att jämförbara arbetsmodeller saknas och därför bör StAKK studeras ytterligare.
Mapping of the use of Startväska för AKK
(StAKK) within habilitation: a survey study
Juliana Neves Lindgren
Abstract. StAKK is an assessment model for beginning communicators. It
has been used in habilitation in the Stockholm and Östergötland regions
since 2007, but has not been formally evaluated. It is therefore important to
improve StAKK’s evidence base. A first measure in this direction would be
to map StAKK’s clinical use. 52 clinicians who had attended a StAKK preparatory course answered a survey on StAKK and decision making. Results
show that StAKK was frequently used, mostly according to the original
method. The material was found very useful. About half of StAKK evaluations were made unaided, particularly by speech-language pathologists. Professional duties within habilitation probably interfere with team work around
StAKK. Aspects of decision making included considering the person, the
stakeholders and the clinicians. Results show there are no other comparable
methods in use. It is therefore important to continue researching StAKK.
I Sverige har habiliteringen ansvar för insatser kring personer med varaktiga funktionsnedsättningar (Hälso- och sjukvårdslag, 1982: 763, 18 b §). Arbetet inom habilitering sker i tvärprofessionella team bestående av bland annat logoped, arbetsterapeut,
specialpedagog, sjukgymnast och kurator. Många av de personer som habiliteringen har
ansvar för uppvisar mer eller mindre omfattande kommunikationssvårigheter. I dessa
fall kan det vara aktuellt med alternativ och kompletterande kommunikation (AKK) för
att förbättra personens möjlighet att kommunicera och tillgodose deras kommunikativa
behov (Ferm & Thunberg, 2008).
En adekvat bedömning av individens nuvarande kommunikation, förutsättningar och
kommunikativa behov, en så kallad AKK-bedömning (Beukelman & Mirenda, 2005,
s.133), är nödvändig för att behandlaren skall kunna föreslå lämpliga AKK-åtgärder
(Dietz, Quach, Lund & McKelvey, 2012). Det är viktigt att denna bedömning bygger på
evidensbaserad praktik (EBP) då EBP är det ultimata tillvägagångssättet för att skapa en
högkvalitativ vård (Schlosser, Koul & Costello, 2007) och därför förbättrar utfallet för
den enskilde vårdtagaren samtidigt som det stödjer behandlaren i sitt redovisningsansvar gentemot vårdbeställaren (Schlosser & Raghavendra, 2004).
En AKK-bedömning bör ge information om vad individen kan snarare än vara en redogörelse för vad individen inte kan (Rowland, 2011). Bedömningen bör inte enbart
utgå ifrån diagnos då dessa inte ger en helhetsbild av en individ, utan bör framför allt
utgå ifrån individens styrkor samt hur kommunikationen ser ut i nuläget och hur den
kan tänkas utvecklas (Rowland, 2011). Vidare bör bedömningen ta hänsyn till individens aktuella och framtida kommunikativa behov, den bör ständigt utvärderas och den
bör ta hänsyn till omgivningens möjligheter att assistera individen (Beukelman &
Mirenda, 2005, s. 138-139; 156-157).
Eftersom en bedömning av lämplig AKK behöver ta hänsyn till individens olika färdigheter i olika domäner, exempelvis motorik, kognition, språk och sensorik, anses teamarbetet vara det ultimata tillvägagångssättet (Beukelman & Mirenda, 2005, s. 111112; Dietz et al., 2012). Ett team bestående av olika yrkeskategorier kan erbjuda kompetens inom de olika områden som är relevanta för individen vilket förbättrar chansen till
en lyckad AKK-intervention (Dietz et al., 2012). Tvärprofessionella team förespråkas
som gynnsamma för högkvalitativ vård eftersom de tar sig an komplexa situationer på
ett kollaborativt sätt samtidigt som teammedlemmarna får stort utbyte av varandra vilket
främjar deras egen utveckling (Batorowicz & Shepherd, 2011). Ett kompetent team bör
även kunna anpassa sin bedömningsmetod till individens förutsättningar och behov vad
gäller AKK-intervention (Dietz et al., 2012).
Komplexiteten kring AKK-bedömningar förvärras ytterligare av att det saknas forskning om bedömningsmaterial och hur behandlare fattar beslut angående bedömningsmetoder (Dietz et al., 2012; Schlosser & Raghavendra, 2004). Detta omöjliggör för den
enskilda behandlaren att fatta beslut som överensstämmer med evidensbaserad praktik.
Det finns därför ett stort behov av forskning kring AKK-bedömningar, vilket Schlosser
och Raghavendra uppmärksammade 2004 och enligt Dietz et al. även stämmer år 2012.
Dietz et al. (2012) fann i sina intervjuer med 25 logopeder att det fanns skillnader mellan erfarna och oerfarna AKK-logopeder vad gäller förfarande av bedömningar. Erfarna
AKK-logopeder hade som regel ett mer holistiskt synsätt på AKK-bedömningar, med
fokus på aktivitet och delaktighet snarare än på enskilda förmågor. Erfarna AKKlogopeder la även mindre vikt på bakgrundsinformation som exempelvis diagnos och
socioekonomisk status och mer på omgivningens förväntningar och på personens förutsättningar. Från deras intervjuer framgick däremot att logopederna vanligtvis inte job-
2
bade i team, utan gjorde enstaka konsultationer med andra yrkesgrupper. Studien gjordes i USA och författarna påpekar att deras resultat inte nödvändigtvis speglar verkligheten i andra länder.
Ett område där det särskilt förefaller fattas evidens kring är bedömning av personer
med stora kommunikativa svårigheter (Romski & Sevcik, 2005). Dessa personer befinner sig på en tidig kommunikativ nivå oavsett åldern vilket innebär att de förlitar sig
först och främst på icke-symbolisk kommunikation, som kan vara medveten eller
omedveten, exempelvis gester, kroppsspråk eller ljud (Beukelman & Mirenda, 2005, s.
255). De bör få möjlighet att lära sig att använda symboler för att representera kommunikativa funktioner såsom att begära eller avvisa och de måste få tillfällen att inse att
genom kommunikation kan de påverka sin omgivning (Beukelman & Mirenda, 2005, s.
255). Att befinna sig på en tidig kommunikativ nivå bör inte hindra personen att få tillgång till AKK då studier visar att det inte finns några särskilda krav vad gäller kognition
och sensomotorisk utveckling vid tillämpning av individanpassad AKK (Romski &
Sevcik, 2005). Däremot kan dessa personers kommunikativa tecken vara mycket svårtolkade vilket försvårar bedömningen av lämplig AKK. Dessa individer utgör dessutom
en mycket heterogen grupp som omfattar olika kommunikativa färdigheter, språkförståelsenivåer och symbolförståelsenivåer (Rowland, 2011). Gemensamt för alla är dock att
de antas befinna sig i ett pre-symboliskt eller ett tidigt symboliskt stadium i sin kommunikativa utveckling (Brady et al., 2012).
För att utreda dessa individer har det genom åren skapats en rad olika bedömningsmetoder (Brady et al., 2012). Många av dessa förlitar sig på omgivningens rapportering av
individens befintliga kommunikation (Brady et al., 2012). Exempelvis ”The Communication Matrix” är en checklista som föräldrar fyller i och som sedan kan jämföras med
en kortare version som logoped eller lärare fyller i (Rowland, 2011). Checklistan omfattar sju kommunikativa nivåer och fyra kommunikativa funktioner och ger en bild av hur
individens funktionella kommunikation ser ut (Rowland, 2011). Brady med flera (2012)
menar dock att nackdelen med att förlita sig på omgivningens observationer är att omgivningen har en tendens att överskatta personens reaktioner och handlingar som medvetna signaler och symbolanvändning, som till exempel att tilldela en slumpmässig gest
en mening såsom ”jag vill ha detta föremål”. Enligt författarna skulle en metod som
bygger på observationer av en extern observatör vara bättre avvägd vad gäller presymboliskt och tidigt symboliskt beteende (Brady et al., 2012). Därför utvecklade Brady
med flera (2012) en bedömningsmetod som grundas i att observatören erbjuder tillfällen
som lockar till kommunikation. Dessa videofilmas och sedan poängsätter observatören
det beteende som observeras enligt en skala (Brady et al., 2012). Metoden syftar till att
ge en komplement till omgivningens uppgifter i sökningen efter lämplig AKKintervention (Brady et al., 2012). Problemet med evidens kvarstår däremot. Författarna
påpekar att det krävs vidare studier för att se dels hur väl användarna uppfattar metoderna och faktiskt genomför sina bedömningar, dels vad dessa bedömningar leder till vad
gäller intervention, dels huruvida metoderna förmår fånga förändringar över tid (Brady
et al., 2012; Rowland, 2011).
I Stockholms läns landsting ansvarar kommunikationsteamet (f d Kommunikationsenheten) på ’Center för kommunikativt och kognitivt stöd’ för kompletterande bedömningar av barn och ungdomar i behov av AKK efter anmälan av behandlare inom bashabiliteringen (Landstingsstyrelsens förvaltning, 2008). Under bedömningen samarbetar
logopeder, arbetsterapeuter och specialpedagoger i team (Landstingsstyrelsens förvaltning, 2008). Många vårdtagare som kommer till teamet befinner sig på en tidig kommu-
3
nikativ nivå såsom beskriven ovan (Landstingsstyrelsens förvaltning, 2008). Genom
åren har Kommunikationsenheten märkt att många av de bedömningar som gjordes
hade kunnat genomföras av behandlarna inom de olika habiliteringscentren men att det
saknades såväl kunskap som ett gemensamt arbetssätt kring AKK i teamen (Landstingsstyrelsens förvaltning, 2008). Däri uppstod behovet av att utveckla en bedömningsmetod för personer på tidig kommunikativ nivå som oavsett åldern är i behov av AKK och
som skulle kunna användas av teamen på habiliteringscenter (Landstingsstyrelsens förvaltning, 2008). Detta skulle öka kunskapen i teamen, framhäva teamets betydelse i
AKK-sammanhang, öka tidseffektiviteten samt ur individens och omgivningens perspektiv förkorta väntetider på insatsen (Landstingsstyrelsens förvaltning, 2008).
Kommunikationsenheten utvecklade därför i ett projekt ett material som kallas StAKK
– Startväska för AKK. Materialet består av en väska som innehåller olika föremål och
metodbeskrivningar och är således både ett konkret material och en modell för bedömning av AKK (Landstingsstyrelsens förvaltning, 2008). Ett illustrativt exempel på hur
materialet ser ut finns i figur 1.
Figur 1. En StAKK-väska med tillhörande material.
I väskan finns föremål som bjuder till kommunikation, exempelvis leksaker, böcker
och cd med inspelad musik, redskap som kan underlätta användningen av föremålen,
såsom kontakter och diverse kommunikationshjälpmedel samt bildmaterial med bilder
som föreställer föremålen. Dessutom finns det metodbeskrivningar för olika aktiviteter
och ett kartläggningsmaterial. Arbetsgången med StAKK går till så att ett första möte
med nätverket äger rum där preferenser och förutsättningar kartläggs. Efter det utförs
själva insatsen med utvalda delar av materialet beroende på individen, där individens
responser kartläggs. När insatsen avslutas återrapporteras resultaten till nätverket i ett
möte där även lämpliga åtgärder diskuteras. En uppföljning bör sedan ske en längre tid
efter insatsen för att utvärdera åtgärderna.
Tanken är att materialet ska användas i team bestående av logopeder, arbetsterapeuter,
specialpedagoger och sjukgymnaster, beroende på personens behov. Bedömningen
grundas i observationer av personen i interaktion med föremålen, som videofilmas för
senare analys enligt ett visst protokoll (Landstingsstyrelsens förvaltning, 2008). Förutom ett bedömningsmaterial kan StAKK ses även som en första behandlingsinsats i
den bemärkelsen att kommunikationen stimuleras under själva utredningen med materialet.
4
Materialet bygger på en blandning av klinisk erfarenhet från hela landet och litteratur
men enligt slutrapporten efter projektet är evidensnivån på materialet något bristfällig
(Landstingsstyrelsens förvaltning, 2008). En utvärdering av materialet skedde under
StAKK-projektets gång, då StAKK utvärderades av 14 behandlare, som fann materialet
mycket användbart (Landstingsstyrelsens förvaltning, 2008). Enligt behandlarna sparade StAKK tid, det underlättade att jobba enhetligt kring personen och det förkortade
startsträckan till insatsen (Landstingsstyrelsens förvaltning, 2008). För att kunna använda StAKK behöver behandlaren gå en kurs som består av både teoretiska och praktiska moment (Landstingsstyrelsens förvaltning, 2008).
StAKK tar hänsyn till många aspekter som litteraturen framhäver som viktiga för
AKK-bedömningar. Dess tyngdpunkt ligger på vikten av teamarbetet, materialet förespråkar en individanpassad bedömning, det tar vara på individens styrkor snarare än
svagheter, det involverar hela nätverket samtidigt som det bygger på en eller flera externa observatörens iakttagelser och det undersöker hur kommunikationen ser ut i nuläget
inom en rad olika funktioner. Materialet har dock inte granskats på ett systematiskt sätt
och därmed finns det i nuläget endast viss evidens att det lämpar sig som bedömningsmetod för personer på tidig kommunikativ nivå. Det är även oklart i det aktuella läget
hur och i vilken omfattning materialet används kliniskt.
Ett möjligt angreppssätt att utforska hur behandlare använder StAKK och fattar beslut
om AKK-bedömningar skulle kunna vara att skicka ut en enkät. Då forskning inom
AKK ofta präglas av okunskap kring den kliniska verkligheten (Schlosser & Raghavendra, 2004) ter sig inte ovanligt att forskargrupper använder just enkäter för att undersöka hur situationen ser ut. Enkäter har framgångsrikt använts som forskningsmetod
inom hälsoforskning, beteendevetenskap och andra studieområden samt inom olika
myndigheter (Baruch, 1999; Halbesleben, 2012; Wenemark, 2010, s. 9). En enkät kan
vara en värdefull informationskälla vad gäller attityder och handlingssätt inom hälsovården (Asch, Jedrziewski & Christakis, 1997). En rad enkätstudier som undersöker
förutsättningar i det kliniska arbetet finns publicerade inom AKK-forskningslitteraturen
(Batorowicz & Shepherd, 2011; Hetzroni, 2002; Siu et al., 2010; Sutherland, Gillon &
Yoder, 2005).
StAKK togs i bruk successivt mellan 2007 och 2011 och finns nu på alla habiliteringscenter i Stockholms län samt i Östergötland (L. Lindberger, 11 januari, 2013, personlig kommunikation). Det finns således i nuläget en betydande klinisk erfarenhet av
dess användning. För att öka StAKKs evidensnivå i enlighet med Schlossers och Raghavendras definition av EBP inom AKK (2004) behöver materialet utvärderas som metod för AKK-bedömningar på ett metodiskt sätt. För att StAKK ska ha en stark ställning
inom EBP behöver det även utvärderas vad gäller klinisk erfarenhet och utifrån individens med funktionsnedsättning och omgivningens perspektiv. Ett första steg i detta utvärderingsarbete är att kartlägga användningen av StAKK i kliniskt bruk för att fastställa hur och i vilken omfattning det används samt hur användarna betraktar materialet.
Detta eftersom materialet endast kan utvärderas som metod om det först är kartlagt att
det används samt hur det används. Att förstå hur den kliniska verkligheten ser ut vad
gäller AKK är en stor angelägenhet för att implementera EBP inom området (Schlosser
& Raghavendra, 2004).
Denna studie har därmed som syfte att kartlägga omfattning och inriktning på StAKKbruket i en grupp behandlare som arbetar inom habilitering i tvärprofessionella team
med barn och vuxna med kommunikationssvårigheter samt analysera hur användarna
uppfattar materialet. Utöver frågor som specifikt rör StAKK vore det även intressant att
5
bidra till forskning kring hur behandlare fattar beslut angående AKK-bedömningar.
Inom ramarna för StAKK-enkäten vore det därför av värde att ställa frågor kring beslutsfattande och arbetssätt för att sedan jämföra behandlare med olika lång erfarenheter
och undersöka om de skillnader som Dietz et al. (2012) diskuterar framstår som relevanta i den svenska kontexten. Det vore dessutom av intresse att utforska om det finns
skillnader mellan olika yrkesgrupper vad gäller synsätt på StAKK och på arbetssättet
generellt eftersom materialet används av yrkeskategorier som har olika traditioner vad
gäller arbetet kring kommunikation. Studien grundar sig i fyra frågor som ställs enligt
riktlinjer för välformulerade forskningsfrågor inom AKK (Schlosser, Koul & Costello,
2007):
1. Hur används StAKK för bedömning av kommunikation?
2. Hur uppfattas StAKKs användbarhet som bedömningsmaterial?
3. Skiljer sig mer erfarna och mindre erfarna behandlare vad gäller beslutsfattande
kring och arbetssättet med StAKK?
4. Skiljer sig synsättet på StAKK samt arbetssättet mellan de olika yrkeskategorierna?
Metod
Deltagare
Kommunikationsteamet på ’Center för kommunikativt och kognitivt stöd’ sammanställde en lista över alla behandlare som genomgått StAKK-utbildningen inom Stockholms län och Östergötland mellan 2007 och 2012, inklusive deras e-postadress. I listan
fanns 121 behandlare varav 13 inte lämpade sig för denna studie då de antingen hade
gått i pension eller bytt arbetsplats enligt kommunikationsteamets anteckningar. Deltagarlistan reducerades därmed till 108 behandlare.
Av dessa 108 var 43 logopeder, 42 arbetsterapeuter, 18 specialpedagoger och fem
sjukgymnaster. Deltagarna representerar både barn- och vuxenhabilitering. Majoriteten
av deltagarna arbetade inom Stockholms läns landsting (N = 74), 31 inom Östergötland
och tre inom privat verksamhet.
Enkäten skickades till samtliga 108 behandlare. Däremot exkluderades svaren från databearbetning om deltagare inte hade arbetat inom habilitering mer än tre månader under
det senaste året i enlighet med Batorowiczs och Shepherds exklusionskriterier (2011).
Detta var fallet med fyra respondenter. Ytterligare tre respondenter exkluderades då
dessa inte hade haft tillfälle att använda StAKK-materialet sedan de genomgick utbildningen. En respondent uppgav sig arbeta med StAKK, dock inte inom habilitering vilket
exkluderade denna från studien. Detta resulterade slutligen i 100 potentiella deltagare.
Enkäten fick 52 användbara svar av 100 potentiella deltagare. Svarsfrekvens beräknades enligt följande formel för webbenkäter av en specifik känd population (American
Association for Public Opinion Research, 2011):
(I + P)
RR2 = –––––––––––––––––––––––––––––––
(I + P) + (R + NC + O) + (UH + UO)
6
Där RR2 = response rate 2, I = kompletta enkäter + P = inkompletta enkäter (respondenter), R = avböjande svar + NC = icke-kontakter + O = annat (icke-respondenter) och
UH + UO = okänd behörighet (American Association for Public Opinion Research,
2011). StAKK-enkäten har inga krav på att alla frågor ska besvaras för att enkäten ska
räknas som användbar, därför räknas både kompletta och inkompletta svar som respondenter. Till icke-respondenterna räknas de som returnerade enkäten tom, de som inte
besvarade den alls samt de som inte fanns tillgängliga under datainsamlingens period.
Till denna studie räknas icke-kontakterna som noll eftersom kommunikationsteamet på
’Center för kommunikativt och kognitivt stöd’ kunde presentera en lista med samtliga
potentiella respondenter. Till okänd behörighet räknas de fallen där e-posten inte har
kommit fram på grund av felaktig adress, eventuellt spamfiltrering eller e-postfel. Bortfall till följd av studiens exklusionskriterier räknas bort innan svarsfrekvensen beräknas
(American Association for Public Opinion Research, 2011).
Detta gav en svarsfrekvens på 52 %. Tre deltagare valde aktivt att inte medverka i studien och returnerade sina enkäter tomma. Ytterligare tre fanns inte tillgängliga under
studiens period. Fyra deltagares e-post returnerades med olika felmeddelanden. Av de
100 potentiella deltagare fattades således uppgifter om 38 vilka ansågs tillhöra kategorin
passiva icke-respondenter.
Av de 52 respondenterna var 48 % logopeder (N = 25), 31 % arbetsterapeuter (N=16),
17 % specialpedagoger (N = 9) och 4 % sjukgymnaster (N = 2). Tabell 1 visar distributionen av respondenterna i förhållande till de potentiella deltagarna.
Tabell 1
Yrkesdistribution av potentiella deltagare och respondenter.
Yrke
Potentiella deltagare
(N = 100)
Respondenter
(N = 52)
Andel respondenter
(i procent)
41
37
17
5
16
25
9
2
40 %
67 %
53 %
40 %
arbetsterapeut
logoped
specialpedagog
sjukgymnast
Vad gäller erfarenhet inom habilitering hade 10 % av respondenterna mellan noll och
två års erfarenhet (N = 5), 23 % mellan tre och fem års erfarenhet (N = 12) och 29 %
mellan sex och nio års erfarenhet (N = 15). Majoriteten av respondenterna hade över tio
års erfarenhet (38 %, N = 20).
Konstruktion av frågeformulär
Enkäten konstruerades specifikt för detta examensarbete. En blandning av öppna och
slutna frågor valdes då det bedömdes som viktigt att ge utrymme för respondenternas
egna tankar samtidigt som det fanns aspekter som var bättre lämpade till flersvarsalternativ. Jämför exempelvis fråga 18, Vilka aspekter anser du är viktiga att beakta när du
väljer att använda StAKK som utredningsmaterial? och fråga 13, Hur ofta väljer du att
videofilma insatserna?, där stor risk för partiskhet skulle uppstå i den första frågan om
författaren bestämde vilka möjliga aspekter behandlarna eventuellt tar hänsyn till, me-
7
dan det i den andra frågan är enklare att presentera frekvens som olika alternativ så att
svaren sedan lättare kan jämföras. Mittpunkt valdes på frågor som rörde frekvens, till
exempel fråga 14 Hur ofta väljer du att boka ett inledande samtal med nätverket innan
du börjar en insats med StAKK? Alltid/ i mer än hälften av fallen/ i cirka hälften av fallen/ i mindre än hälften av fallen/ aldrig. ”Vet ej”-alternativ användes inte då dessa bäst
lämpas till frågor där det är sannolikt att respondenterna inte har kunskap eller information kring ämnet (Holyk, 2008), vilket inte borde gälla StAKK-enkätens målgrupp då de
bör ha någon uppfattning om materialet.
Enkäten bedömdes ta cirka tio till femton minuter att besvara vilket ansågs lagom
långt. Hugick och Best (2008) nämnde tjugo minuter som gränsen när en enkäts börda
börjar öka. Förutom själva huvuddelen konstruerades även ett introduktionsbrev innehållande information om studien och instruktioner för ifyllning av enkäten.
Enkätens innehåll granskades med hjälp av en expertpanel (Borg & Westerlund, 2006,
s. 212) bestående av fyra logopeder med erfarenhet dels inom AKK och StAKK, dels
inom logopedisk forskning inklusive med enkäter som forskningsmetod. I ett första
skede granskades enkäten av tre experter som föreslog ändringar vad gällde frågornas
form, innehåll samt svarsalternativ. Exempel på några ändringar som föreslogs var att
svarsalternativ ”alltid/ ofta/ ibland/ sällan/ aldrig” ändrades till ”alltid/ i mer än hälften
av fallen/ i cirka hälften av fallen/ i mindre än hälften av fallen/ aldrig” för att på så sätt
konkretisera vad respondenterna menar i proportionella frekvenstermer snarare än vaga
relativa svarskategorier. Fråga 18, Vilka aspekter anser du är viktiga att beakta när du
väljer att använda StAKK som utredningsmaterial?, omformulerades då den i sin första
version ansågs stänga ut andra potentiella aspekter av beslutsfattande (Med vilka personer med funktionsnedsättningar väljer du att använda StAKK-materialet?). Enkäten
granskades sedan av ytterligare en expert som föreslog bland annat att frågorna 20 och
21 (Vilka är dina främsta anledningar att använda/inte använda StAKK-materialet?)
skulle formuleras om då de från början efterfrågade tre anledningar, vilket skulle kunna
leda till krystade svar. Granskaren ifrågasatte även en fråga som togs bort eftersom det
saknades utfallsmått, Vad brukar en insats med StAKK-materialet leda till i din erfarenhet vad gäller personen med funktionsnedsättning, nätverket och habiliteringspersonal?. Frågan så som den ställdes menade granskaren skulle leda till redovisning av
tyckandet istället för konkreta resultat.
En enkätstudie bör sträva efter en hög svarsfrekvens (Baruch, 1999; Wenemark,
2010, s.11). Inom ramen för StAKK-enkäten och till följd av Wenemarks resonemang
kring respondenternas motivation (Wenemark, 2010, s.22) poängterades anonymiteten
och frivilligheten, vikten av deltagandet för studien framhävdes, deltagarna tackades för
sin medverkan och den kognitiva bördan av frågorna minskades genom att göra dem
tydliga och enkla att besvara. Vidare begränsades antalet öppna frågor, men å andra sida
introducerades plats för kommentarer vilket gav respondenterna en möjlighet att uttrycka sig om de så önskade. Dessutom förvarnades deltagarna att de skulle få ett påminnelsebrev, där de som redan svarat tackades och vikten av deltagande styrktes för att
ge en trovärdig bild av deras användning av StAKK.
Förutom svarsfrekvensen bör forskare även beakta effekten av nonresponse bias
(Asch, Jedrziewski & Christakis, 1997). Inom hälsoforskning föreslår Halbesleben och
Whitman (2012) fem åtgärder som kan vidtas beroende på studiens natur för att uppskatta nonresponse bias. Det första är att veta om det finns tillgång till enkätens målgrupp så att en uppföljande enkät kan genomföras och svaren kan jämföras. Detta är inte
möjligt inom ramen för StAKK-enkäten på grund av tidsbrist. Det andra är att ställa
8
frågor i enkäten som möjliggör kontroll av intresset i ämnet och skilja mellan aktiva och
passiva icke-respondenter. I StAKK-enkäten finns fråga 23, Skulle du kunna tänka dig
att delta i en uppföljande enkät som rör StAKK-materialet?, som sedan kan användas
som en kontrollfråga för att bedöma om intresset i ämnet påverkar hur respondenterna
svarat och därmed eventuellt ge upphov till bias. Dessutom ombads deltagarna som inte
ville delta i enkäten att returnera denna tom vilket kan vara en indikator av hur stor andel aktiva icke-respondenter StAKK-enkäten hade. Vidare föreslår författarna att forskargruppen undersöker skillnaden i svar mellan de som besvarade enkäten före och efter
påminnelsebrevet vilket också gjordes. De föreslår även att jämföra enkätens data med
befintlig data, såväl demografisk data som data publicerad i liknande studier. Demografiskt sett kan respondenterna i StAKK-enkäten jämföras med de ursprungliga deltagarna vad gäller yrke för att undersöka spridningen inom de olika professionerna. Datajämförelse i övrigt lämpas inte till StAKK-enkäten då det saknas forskning kring metoden.
StAKK-enkäten bestod i sin slutliga version av ett introduktionsbrev inklusive instruktioner, ett påminnelsebrev samt en huvuddel med 23 frågor (bilaga A). Onlineversionen av enkäten skapades med hjälp av Googles® verktyg för formulär i Google
Drive®.
Procedur
Deltagarna fick via e-post ett introduktionsbrev som beskrev studien och gav instruktioner kring hur enkäten skulle besvaras samt en länk till frågorna. Deltagarna skulle
välja det mest lämpliga alternativet, skriva sina svar i rutan eller kryssa i flera alternativ
beroende på frågan. Den e-postadress som användes var i samtliga fall deltagarnas arbetsadress. Utskicken skedde i mitten av januari, 2013.
Enkäten besvarades online och skickades tillbaka via Googles® verktyg. Cirka två
veckor efter den första kontakten skickades påminnelsebrevet ut tillsammans med länken till samtliga deltagare. Anledningen till detta var att anonymitetskravet gjorde det
omöjligt för författaren att veta vilka enskilda behandlare som inte hade besvarat enkäten. Enkäten fanns tillgänglig i ytterligare två veckor, sålunda totalt fyra veckor.
Svaren sammanställdes automatiskt av Googles® verktyg och överfördes sedan till
Microsoft Excel® av författaren. Siffror tilldelades till flersvarsalternativ, exempelvis
fråga 8, Händer det att du använder utvalda delar av StAKK-materialet i stället för hela
materialet?, 1- Ja, jag väljer alltid ut några delar, 2- Ja, jag väljer oftast ut några delar, 3- Nej, jag använder oftast hela materialet, 4- Nej, jag använder alltid hela materialet. Svaren till de öppna frågorna och kommentarerna sammanställdes i Microsoft
Word® och kodades enligt frågans och respondentens nummer i den ordning de hade
besvarat enkäten enligt Google®. Respondenternas yrke och erfarenhet noterades också.
Databearbetning
Kvalitativ innehållsanalys. Svar till de öppna frågorna samt kommentarerna analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys. Kvalitativ innehållsanalys används mer
och mer inom hälsoforskning som en lämplig metod för analys av textuell data (Hsieh
& Shannon, 2005). Den lämpar sig väl till analys av bland annat intervjuer, fokusgrup-
9
per och svar till öppna frågor i enkäter (Hsieh & Shannon, 2005). Innehållsanalys är
lämplig när studiens design har som avsikt att beskriva ett fenomen (Hsieh & Shannon,
2005), vilket är fallet med detta arbete.
För StAKK-enkäten tillämpades analysen genom att noggrant följa den procedur som
Hsieh och Shannon (2005) beskriver, det vill säga att svaren för varje fråga lästes upprepade gånger, sedan lyftes huvudidéerna fram ur texten med deltagarnas egna ord. Efter det kodades de gemensamma tema som ofta förekom i varje fråga. Data som inte
passade i dessa koder tilldelades nya koder. Till sist hittades exempel på data som var
representativa för varje kod.
Samma procedur upprepades fjorton dagar efter den första avkodningen. Målet med
detta var att uppnå en hög konsekvens och stabilitet i analysen och på detta sätt säkra
den interna reliabiliteten (Schreier, 2012, s.167). Reliabiliteten visade sig vara god då
kodningen överensstämde vid båda mätningstillfällena.
Statistisk analys. Deskriptiv statistik beräknades som typvärde och frekvens i procent
för variabler inom nominal- och ordinalskala, som exempelvis yrke och erfarenhet. Median samt min- och maxvärden räknades för antal insatser rapporterade samt antal insatser gjorda i team.
Data synades med hjälp av korstabeller och histogram före beräkning av inferentiell
statistik. För att undersöka eventuella skillnader mellan de olika yrkeskategorierna samt
erfarenhetsnivåerna med avseende på antal insatser samt antal insatser gjorda i team
användes det icke-parametriska Kruskal-Wallis-testet då data inte var normalfördelad.
Vid signifikanta skillnader på p-nivå < 0,05 gjordes Moods mediantest för att undersöka
vilka grupper som skiljde sig från övriga vad gällde medianen.
Skillnader i distributionen av svaren på frågorna som rörde StAKK-användningen
samt uppfattning om StAKK mellan yrkes- och erfarenhetsgrupperna beräknades på
samma sätt med Kruskal-Wallis följt av Moods mediantest vid signifikanta effekter.
För att öka power i beräkningarna sammanställdes även yrkesgrupperna arbetsterapeut, specialpedagog och sjukgymnast i en kategori. Dessa yrken antas inte ha samma
förkunskap inom AKK som logopeder och kan därmed grupperas som en och samma
kategori i sammanhanget. Erfarenhetskategorin delades också i två grupper, den ena
mellan 0-5 år och den andra med 6-över 10 år, för att även här öka power. Beräkningar
utfördes då på samtliga beroende variablerna. Eftersom beräkningarna nu gjordes på två
grupper användes det icke-parametriska Mann-Whitney U-testet för parvisa jämförelser.
Samtliga statistiska analyser utfördes med hjälp av IBM SPSS Statistics version 21.
Forskningsetiska överväganden
Enkäten efterfrågade inga uppgifter som kan tänka sig strida mot anonymitetskraven
som studien ställde. Frågor som eventuellt skulle varit av intresse för studien, exempelvis kring arbetsort eller arbete inom barn- eller vuxenhabilitering, undveks då dessa
skulle kunna avslöja enskilda respondenter. Inte heller några personuppgifter samlades
in som kunde möjliggöra en indirekt identifikation av deltagarna utifrån svaren på enkäten. Efter att enkäten besvarats var det inte möjligt att avbryta medverkan då författaren
inte kunde knyta enskilda personer till enkätsvaren.
När en enkätstudie görs strävar forskningsgruppen efter en så hög svarsfrekvens som
möjligt. Svarsfrekvensen i enkäter förefaller generellt minska i många länder, inklusive
10
i Sverige (Wenemark, 2010, s. 11-13). Detta kan leda till att tvivelaktiga metoder används för att öka svarsfrekvensen, där forskare tänjer på gränsen mellan frivillighet och
tvång såsom genom övertalning och manipulation (Wenemark, 2010, s. 18). Detta kan
ske exempelvis genom att respondenterna utlovas belöning eller att de får upprepade
påminnelser. Hur många påminnelser kan sändas ut utan att inkräkta på principen av
frivillighet (Wenemark, 2010, s. 19)? Wenemark (2010, s. 21-22) menar att den forskning som gjorts kring sådana strategier visar att de inte lönar sig eftersom de dels ofta
drar till sig grupper som redan finns representerade i svaren, dels svarar deltagarna
mindre eftertänksamt vilket kan påverka datakvaliteten. Dessutom riskerar upprepade
påminnelser att underminera deltagarnas förtroende för framtida enkätstudier vilket leder till oönskade konsekvenser för enkätmetodiken långsiktigt (Wenemark, 2010, s. 21).
Till följd av dessa överväganden bestämdes det att deltagarna i StAKK-enkäten endast
skulle få ett påminnelsebrev utskickat. De blev informerade om detta i introduktionsbrevet för att på så sätt försöka minska den eventuella känslan av irritation som skulle
kunna uppstå av att få en påminnelse. Detta var ännu viktigare då det inte var möjligt att
veta vilka deltagare som redan besvarat enkäten och som därmed skulle få påminnelsebrevet i onödan. För att adressera dessa deltagare tackades de för sin medverkan. På så
sätt har denna studie förhoppningsvis bidragit till etisk forskning inom enkätmetodik.
Resultat
Hur används StAKK för bedömning av kommunikation?
Antal insatser och teamarbete. Antal insatser gjorda med hjälp av StAKK de senaste
tolv månaderna av varje behandlare (N = 50) varierade mellan 0 och 30 insatser. Medianen var 2,5 med ett typvärde på två, se figur 2.
12
Frekvens
10
8
6
4
2
0
0
2
4
6
8
10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
Insatser
Figur 2. Antal rapporterade StAKK-insatser.
Antal insatser gjorda i team varierade mellan 0 och 23 insatser. Medianen var lika
med en och typvärde både noll och ett, se figur 3.
11
Frekvens
14
12
10
8
6
4
2
0
0
2
4
6
8
10 12 14 16
Insatser i team
18
20
22
24
Figur 3. Antal StAKK-insatser gjorda i team.
När de som svarade noll på både antal insatser och antal insatser gjorda i team räknades bort (N = 8) var 52 % av insatserna gjorda i team (N = 22) medan 48 % (N = 20) av
insatserna utfördes av en ensam behandlare.
Den teamkonstellation som oftast förekom bestod av logoped och arbetsterapeut (N =
15), följd av logoped, arbetsterapeut och specialpedagog (N = 11). Andra grupperingar
som nämndes var logoped och specialpedagog (N = 5), logoped, arbetsterapeut och
sjukgymnast (N = 3), arbetsterapeut och specialpedagog (N = 2), logoped och sjukgymnast (N = 1) och logoped och logoped (N = 1). De yrkesgrupper som oftast gjorde
insatser ensamma var logopeder och specialpedagoger. Elva av 25 logopeder och två av
nio specialpedagoger gjorde några insatser ensamma. Tre logopeder och två specialpedagog gjorde samtliga insatser ensamma.
Användning av det konkreta materialet. 36 % av respondenterna svarade att de alltid
väljer ut några delar ur materialet när de gör en insats med StAKK (N = 19) och lika
många svarade att de oftast väljer ut några delar (N = 19). 15 % av respondenterna svarade att de oftast använder hela materialet (N = 8). Ingen respondent angav av de alltid
använde hela materialet och sju respondenter besvarade inte frågan (13 %). Den delen
som oftast användes vid alla insatser var föremålen (N = 38, 29 %), följd av den inledande kartläggningen (N = 27, 21 %), bildmaterialet och metodbladen (N = 26, 19 %)
och redskapen (N = 15, 12 %). Här är det viktigt att notera att deltagarna fick välja så
många alternativ som de ville. Fem respondenter besvarade inte frågan. Till frågan om
vilka delar av materialet som de aldrig hade använt svarade de flesta av deltagarna noll
(N = 38, 74 %), följd av redskapen (N = 5, 10 %), bildmaterialet (N = 4, 8 %), inledande
kartläggning (N = 2, 4 %) och metodbladen och föremålen (N = 1, 2 %). Några kommentarer angående dessa frågor visade att behandlarna väljer ut delar utifrån den person
som de möter i bedömningen och att de även lägger till material, exempelvis kompletterande bilder. Behandlarna uppgav att allt inte passar till alla personer, men många
nämnde att de har använt alla delar i olika omfattning. Som en arbetsterapeut med 6-9
års erfarenhet uttryckte det:
”Allting i materialet passar ju inte alla barn i alla åldrar så självklart väljer man ut delar som man tror passar eller lägger till nya leksaker som man
tar bilder på. Men upplägget, hur man börjar och hur man går vidare steg
för steg görs enl manual.”
12
Utförande av en bedömning med StAKK. I själva utförandet av en bedömning med
StAKK väljer störst andel att alltid videofilma insatserna följt av de som väljer att videofilma i mindre än hälften av fallen. Ytterligare resultat ses i figur 4.
Ej svarat
Aldrig 10%
8%
Alltid
36%
I mindre
än hälften
av fallen
21%
I cirka
hälften av
fallen
6%
I mer än
hälften av
fallen
19%
Figur 4. Svar till fråga 13, Hur ofta väljer du att videofilma insatserna? i procent.
I kommentarerna nämndes att behandlarna filmar när de är flera, men inte när de är
ensamma. Andra nämnde att de filmar någon gång under utredningen dock inte alla tillfällen, eller att de filmar endast när det är fråga om en större insats. Det nämndes även
fördelar med att videofilma, såsom att behandlarna kan se mer eller att det är bra att
kunna visa videon till nätverket, men även nackdelar som exempelvis att det kan vara
svårt att hinna se filmen i teamet.
Ett inledande samtal bokades alltid av 44 % av respondenterna och i mer än hälften av
fallen av 23 %. Övriga svar hittas i figur 5.
Ej svarat
11%
Aldrig
10%
I mindre
än hälften
av fallen
8%
I cirka
hälften av
fallen
4%
Alltid
44%
I mer än
hälften av
fallen
23%
Figur 5. Svar till fråga 14, Hur ofta väljer du att boka ett inledande samtal med nätverket innan du börjar en insats med StAKK? i procent.
Kommentarerna delade sig mellan de som anser att samtalet är en förutsättning för insatsen och de som anser att de kan börja insatsen direkt då de redan känner personen
väl.
Ett utvärderingsmöte direkt efter insatsen bokades alltid av 38 % av respondenterna
och i mer än hälften av fallen av 21 %. De resterande alternativen presenteras i figur 6.
13
Ej svarat
13%
Alltid
38%
Aldrig
10%
I mindre
än hälften
av fallen
10%
I mer än
hälften av
fallen
21%
I cirka
hälften av
fallen
8%
Figur 6. Svar till fråga 15, Hur ofta väljer du att boka ett utvärderingsmöte med nätverket direkt efter en insats med StAKK? i procent.
Även här fanns en skillnad i kommentarerna mellan de som anser att mötet är själva
syftet med insatsen och de som angav att de antingen återrapporterar beroende på omfattningen av insatsen eller att de inte återrapporterar eftersom bedömningen går över i
deras vanliga insatser.
Störst andel av respondenterna gjorde en uppföljning en längre tid efter insatsen i mer
än hälften av fallen (N = 13), tätt följd av de som alltid gjorde det (N = 12) och de som
gjorde det i mindre än hälften av fallen (N = 11). Svarsfrekvensen för samtliga alternativ
finns i figur 7.
Ej svarat
13%
Alltid
23%
Aldrig
14%
I mindre
än hälften
av fallen
21%
I mer än
hälften av
fallen
25%
I cirka
hälften av
fallen
4%
Figur 7. Svar till fråga 16, Hur ofta väljer du att boka ett uppföljningsmöte med nätverket en längre tid efter en insats med StAKK? i procent.
I kommentarerna nämndes att uppföljningen görs kontinuerligt inom habiliteringen,
till exempel med habiliteringsplan. Andra nämnde att det vore bra att göra det eller att
det görs om det finns tid.
Beslutsfattande kring att använda StAKK eller annat material. När deltagarna tillfrågades vilka aspekter de beaktar när de väljer att använda StAKK som bedömningsmaterial svarade respondenterna i termer av faktorer hos personen, faktorer hos omgivningen och faktorer hos behandlaren. Dessa beskrivs utförligt i tabell 2.
14
Tabell 2
Aspekter som behandlare beaktar när de väljer att använda StAKK.
Faktorer hos personen
 Personen måste befinna sig
på rätt utvecklingsnivå, en
låg kommunikativ nivå
 Annat testmaterial kan inte
användas
 Materialet måste vara tilltalande
 Andra saker kan vara motiverande
 Förutsättningar och förmågor, t.ex. syn, hörsel, motorik, initiativförmåga
 Tidigare insatser
 Intressen
 Hänsyn måste tas till personens energi och fokus
Faktorer hos omgivningen
 Nätverkets motivation, intresse och ork
 Någon i nätverket måste
delta
 Nätverket måste förstå vad
insatsen går ut på
 Nätverkets kunskap om
kommunikation
 Materialet måste tilltala nätverket
 Materialet kan skapa förväntningar i omgivningen
 Ett gemensamt mål måste
sättas
 Insatsen bör utföras i en lugn
och tyst miljö
Faktorer hos behandlaren
 Det måste finnas tid
 Materialet måste tilltala behandlaren
 Tid måste avsättas till att titta
på filmerna i team
 Det är en tydlig och strukturerad metod
 Behandlarens och kollegornas uppfattning om personens aktuella kommunikation
 Det är viktigt att tydliggöra
insatsen för nätverket
 Behandlaren måste vara väl
förberedd
Som en logoped med över tio års erfarenhet sammanfattade:
”Nätverket. Tid! Barnets utvecklingsnivå, syn, hörsel, motorik.”
Som alternativ till StAKK nämndes olika former av konsultation, en informell utredning, andra metoder och att StAKK var det enda material som användes. Konsultation
kunde vara rådgivning, information eller diskussion med nätverket. En informell utredning kunde bestå av att observera personen i sin vardag och intervjua nätverket och att
använda annat material eller eget material som till exempel andra föremål och bilder
eller digitala alternativ. Andra metoder som nämndes var sedvanliga logopediska test
med eventuella anpassningar, Gemensam problemlösning och Hylls och Östgrens bedömningsmaterial. Några respondenter svarade att de inte hade några alternativ till
StAKK, att de använde bara StAKK med eventuell komplettering med andra föremål
och att de alltid använde StAKK när de var inkopplade. Enligt en logoped med 6-9 års
erfarenhet:
”Intervju och generella råd till nätverket. Det kan också hända att jag har
med mig föremål och mer direkt testar vad som är möjligt, utan att ha med
mig ”hela kittet”. Jag har dock nytta av de kunskaper jag fick på kursen och
bär med mig den kunskapen.”
Hur uppfattas StAKKs användbarhet som bedömningsmaterial?
Behandlares egen uppfattning och uppfattning om omgivningen. Deltagarna tillfrågades hur de uppfattade StAKK i termer av användbarhet. Majoriteten svarade att de fann
materialet mycket användbart (71 %) eller användbart (23 %). Ingen ansåg att materialet
var mindre användbart eller oanvändbart. Tre respondenter besvarade inte frågan (6 %).
Behandlarnas intryck av omgivningens uppfattning var även överlag positivt, med 73
% svarande ”övervägande positivt” (N = 38). 10 % (N = 5) angav att de inte märker
några speciella reaktioner från omgivningen. Övriga deltagare rapporterade en övervägande neutral reaktion (N = 2). Frågan besvarades inte av sju deltagare (14 %).
15
Behandlares uppfattning om nyttan av olika delar av StAKK. De delar som respondenterna hade mest nytta av var föremålen (N = 27, 26 %) och bildmaterialet (N = 20, 19
%). Metodbladen nämndes 17 gånger (16 %) och den inledande kartläggning 16 (15 %).
Femton respondenter uppgav att de hade lika mycket nytta av samtliga delar (14 %).
Redskapen nämndes tio gånger (10 %). Vad gäller frågan om minst nytta nämndes redskapen flest gånger (N = 16, 31 %). Femton respondenter svarade att de hade lika
mycket nytta av samtliga delar (29 %). Andra delar som nämndes var den inledande
kartläggningen (N = 12, 24 %), bildmaterialet (N = 5, 10 %), föremålen (N = 2, 4 %)
och metodbladen (N = 1, 2 %). Till båda frågorna fick deltagarna kryssa i flera alternativ. Kommentarerna nämnde att behandlarna har oftast lika mycket nytta av samtliga
delar men att alla delar inte är lika viktiga. Alla delar ansågs vara avgörande i de fall de
behövdes. Nyttan varierade också beroende på personen.
Behandlares uppfattning om för- och nackdelar med StAKK. Deltagarna ombads redogöra för för- och nackdelar i användningen av StAKK. De fördelar som nämndes flest
gånger var bland annat att materialet är lättillgängligt och heltäckande. Nackdelar som
ofta förekom var att det tar tid att använda StAKK och att personen måste befinna sig på
rätt nivå för att materialet ska kunna användas. Andra för- och nackdelar beskrivs i detalj i tabell 3.
Tabell 3
Behandlarnas redogörelse för för- och nackdelar med StAKK. Parentesen visar antal
gånger som aspekten nämndes.
Fördelar
 Materialet är lättillgängligt och praktiskt, allt
finns samlat på samma ställe (N = 15)
 Heltäckande, det finns något för alla (N = 10)
 Strukturerat, det är skönt att följa en metod (N
= 9)
 Nätverket sätts i fokus då samarbete uppmuntras (N = 9)
 Motiverande, lockande, lustfyllt och roligt för
personen (N = 7)
 Tydligt (N = 5)
 Enkelt att använda (N = 5)
 Kartläggningen är bra (N = 4)
 Flexibelt, materialet kan individanpassas, varieras och kompletteras (N = 4)
 Det sparar tid och kraft och underlättar liknande insatser (N = 4)
 Metodbladen och metodiken är bra (N = 4)
 Det kombinerar teori och praktik (N = 3)
 Personen sätts i fokus med ett gemensamt mål
och en tydlig planering av framtida insatser (N
= 3)
 Det stimulerar teamarbetet (N = 2)
 Kommunikation kommer på agendan (N = 2)
 Det är bra att videofilma (N = 1)
Nackdelar
 Det tar tid (N = 8)
 Personen måste befinna sig på rätt nivå (N = 7)
 Det kräver engagemang och motivation från
nätverket (N = 6)
 Metoden är krånglig och stelbent (N = 5)
 Det är svårt att få tid med teamet (N = 4)
 Resurskrävande (N = 2)
 Det är svårt att utföra en insats ensam, det kan
falla mycket på en person i teamet (N = 2)
 Andra svårigheter med teamarbete, såsom att
alla måste ha gått kursen och att alla måste vara
överens (N = 2)
 Behandlarens uppdrag tillåter inte mer arbete
med kommunikation (N = 2)
 Praktiska svårigheter såsom att delar går sönder, batterier tar slut, det är mycket att bära (N
= 2)
 Det finns inga nackdelar (N = 2)
En logoped med 3-5 års erfarenhet summerar fördelarna:
16
”Bra att ha hela materialet samlat och lättillgängligt. Finns något för alla
- täcker in samtliga sinnen på ett enkelt sätt. Mycket tidsbesparande att själv
slippa uppfinna hjulet och plocka ihop material inför en utredning.”
Och en arbetsterapeut med 6-9 års erfarenhet listar nackdelar:
”Du behöver ha nätverket med på ”tåget” vilket kanske inte alltid är så
lätt. Kan upplevas tidskrävande med besök, möten och planering. Även redigering och hantering av filmer och checklistor.”
Skiljer sig mer erfarna och mindre erfarna behandlare vad gäller beslutsfattande
och arbetssätt med StAKK?
Beslutsfattande kring att använda StAKK eller annat material. Deltagarna tillfrågades
vilka aspekter de beaktar när de väljer att använda sig av StAKK för en kommunikationsutredning. När svaren analyserades vad gäller erfarenhet visade det sig att samtliga
erfarenhetsgrupper nämnde faktorer hos personen och faktorer hos omgivningen. Respondenter med mellan noll och två års erfarenhet av arbete inom habilitering nämnde
inte några faktorer hos behandlaren, till skillnad från de övriga grupperna. Respondenter
med minst erfarenhet angav inte heller andra metoder som möjliga alternativ till
StAKK, vilket de övriga grupperna gjorde. Samtliga erfarenhetsgrupper uppgav att de
använde sig av informella utredningar eller att de inte hade några alternativ till StAKKmaterialet. Grupperna 0-2 års erfarenhet och 6-9 års erfarenhet nämnde även konsultation som alternativ.
Användning av StAKK och utförande av bedömningen. Bruket av StAKK i förhållande
till erfarenhet presenteras i tabell 4. Deltagarna fick kryssa i flera alternativ.
Tabell 4
Delar av StAKK som används vid alla insatser i förhållande till erfarenhet. Tabellen
visar hur ofta de olika alternativen nämnts.
Erfarenhet
inom habilitering (i år)
0-2 (N = 5)
3-5 (N = 12)
6-9 (N = 15)
Över 10
(N = 20)
Kartläggning
Metodbladen
Redskapen
Föremålen
Bildmaterial
5
4
9
9
5
2
8
11
3
4
6
2
5
8
10
15
5
7
6
8
Som det framgår av tabellen använder behandlare med mellan 0-2 års erfarenhet
mestadels av materialet i samma utsträckning medan de övriga grupperna skiljer sig i
relation till vilka delar de oftast använder vid samtliga insatser. Föremålen är den del
som oftast nämndes i alla grupper.
Angående utförandet av bedömningen visade Kruskal-Wallis-testet ingen signifikant
skillnad i huruvida deltagarna väljer ut material beroende på erfarenhetsnivå, p = 0,66.
Samma resultat erhölls för frågor kring hur ofta deltagarna videofilmar insatserna (p =
0,16), hur ofta de bokar ett inledande samtal (p = 0,54), hur ofta de bokar ett utvärderingsmöte direkt efter insatsen (p = 0,48) samt hur ofta de bokar ett uppföljningsmöte en
17
längre tid efter insatsen (p = 0,36). En indelning av erfarenhetsgrupperna i två kategorier, med mer och mindre erfarna behandlare, resulterade i samma utfall. Mann-Whitney
U påvisade alltså inga signifikanta skillnader (p = 0,48 för att välja ut delar, p = 0,82 för
att videofilma, p = 0,40 för inledande samtal, p = 0,45 för utvärderingsmöte och p =
0,91 för uppföljningsmöte).
Kruskal-Wallis visade att spridningen av insatser gjorda de senaste tolv månaderna
mellan de fyra erfarenhetsgrupperna inte skiljde sig över kategorierna, p = 0,21. När
erfarenhetsgrupperna delades i två kategorier blev resultatet detsamma. Mann-Whitney
U visade p = 0,63, det vill säga att spridningen av antal insatser inte skiljde sig signifikant mellan kategorierna.
En korstabell av insatser gjorda i team och erfarenhetsnivå visade en påfallande högre
frekvens av många insatser gjorda i team för gruppen med 0-2 och 6-9 års erfarenhet.
Jämförelsevis verkade grupperna med 3-5 och över 10 års erfarenhet mindre ofta göra
insatser i team. Kruskal-Wallis visade att spridningen faktiskt skiljde sig signifikant
mellan erfarenhetsgrupperna, H(3, N = 50) = 8,78, p < 0,05. Moods mediantest visade
att 0-2- och 6-9-grupperna gjorde flera insatser i team över medianen och att grupperna
3-5 och över 10 års erfarenhet gjorde flera insatser i team lika med eller under medianen, p < 0,05.
Den vanligaste teamkonstellationen, logoped och arbetsterapeut, förekom i alla erfarenhetsgrupper. Team bestående av logoped, arbetsterapeut och specialpedagog förekom oftare för de med längre erfarenhet (N = 5 för både 6-9 och över 10 grupperna) än
för de med mindre erfarenhet (N = 1 för 0-2 års erfarenhet och N = 0 för gruppen 3-5 års
erfarenhet).
Skiljer sig synsättet på StAKK samt arbetssättet mellan de olika yrkeskategorierna?
Uppfattning om StAKK. Kruskal-Wallis visade ingen signifikant skillnad i distributionen av behandlarnas egen uppfattning om StAKK-materialet över de fyra yrkeskategorierna, p = 0,70. När yrkesgrupperna delades i två kategorier, den ena bestående av
enbart logopeder och den andra av övriga yrken, förblev skillnaden mellan yrkesgrupperna ej signifikant enlig Mann-Whitney, p = 0,93. Vad gäller hur behandlarna uppfattar
omgivningens reaktioner till StAKK visade Kruskal-Wallis en signifikant skillnad över
yrkeskategorierna, H(3, N = 52) = 8,51, p < 0,05. Moods mediantest visade att logopeder och sjukgymnaster var mer benägna att svara att omgivningen reagerar övervägande
neutralt eller att de inte märker några speciella reaktioner, dock ej på en signifikant nivå,
p = 0,12. Efter grupperingen av yrkeskategorierna visade Mann- Whitney U ingen signifikant skillnad på uppfattning av omgivningens reaktioner mellan yrken, p = 0,27.
Fördelningen av vilka delar av StAKK de olika yrkesgrupperna hade mest och minst
nytta av presenteras i tabell 5.
18
Tabell 5
Delar av StAKK behandlarna har mest och minst nytta av i förhållande till yrke. Tabellen visar de två alternativ som oftast nämnts.
Yrke
Arbetsterapeut (N = 16)
Logoped (N = 25)
Specialpedagog (N = 9)
Sjukgymnast (N = 2)
Mest nytta
lika mycket nytta (N = 6)/ föremålen (N = 5)
föremålen (N = 16)/ bildmaterialet (N = 12)
föremålen (N = 6)/ bildmaterialet
(N = 5)
lika mycket nytta (N = 1)
Minst nytta
lika mycket nytta (N = 9)/ kartläggning (N = 2)
redskapen (N = 10)/ kartläggning
(N = 7)
redskapen (N = 4)/ kartläggning
(N = 3)
lika mycket nytta (N = 1)
Från tabellen framgår det att logopeder och specialpedagoger har en snarlik uppfattning om vilka delar av materialet som de har mest och minst nytta av som behandlare.
Arbetsterapeuter skiljer sig något ifrån de övriga yrkeskategorierna.
Beträffande fördelar med StAKK uppmärksammade logopederna som enda yrkesgrupp teamarbetet, metodiken och det faktumet att materialet sparar tid och kraft samt
underlättar liknande insatser. Både logopeder och specialpedagoger nämnde i synnerhet
kartläggningen som en fördel. Logopeder och arbetsterapeuter uppgav att strukturen i
metoden ger en säkerhet. De nämnde även att StAKK kombinerar teori och praktik.
Övriga synpunkter, som exempelvis att materialet är praktiskt och lättillgängligt, delades av samtliga grupper. Sjukgymnaster fanns inte representerade bland svaren.
Behandlarna delade även många åsikter vad gäller nackdelar med StAKK, som till exempel aspekter av teamarbetet och att StAKK är tidskrävande. Det som skiljde sig
grupperna emellan var framför allt vilka hinder de olika yrkena nämnde för teamarbetet.
Logopeder uppgav att det är svårt att göra en insats med StAKK ensam och att det faller
mycket på dem. Arbetsterapeuter och specialpedagoger nämnde snarare att deras uppdrag kom i väg för arbetet med StAKK. Andra skillnader mellan yrkesgrupperna var att
några arbetsterapeuter och specialpedagoger angav att StAKK inte hade några nackdelar
och att bland några logopeder och arbetsterapeuter ansågs metoden vara krånglig och
stelbent. Även här saknades sjukgymnaster bland respondenterna.
Användning av StAKK och utförande av bedömningen. Vilka delar av materialet som
används vid samtliga insatser i förhållande till yrkeskategori redovisas i tabell 6.
Tabell 6
Delar av StAKK som används vid alla insatser i förhållande till yrke. Tabellen visar hur
ofta de olika alternativen nämnts.
Yrke
Arbetsterapeut (N
= 16)
Logoped (N = 25)
Specialpedagog
(N = 9)
Sjukgymnast
(N = 2)
Kartläggning
8
Metodbladen
7
Redskapen
5
Föremålen
10
Bildmaterial
9
12
6
15
3
7
3
20
7
15
2
1
1
0
1
0
19
Alla yrkesgrupper framhäver användningen av föremålen i samtliga insatser. Sedan
skiljer sig grupperna något vad gäller vilka andra delar som oftast används, med en preferens för bildmaterialet för logopeder och arbetsterapeuter medan specialpedagoger
uppger den inledande kartläggningen.
Eventuella skillnader i utförandet av insatser med StAKK mellan yrkesgrupperna påvisades inte på en signifikant nivå. Yrkesgrupperna skilde sig sålunda inte i huruvida de
valde ut delar av materialet (p = 0,80), hur ofta de videofilmade insatserna (p = 0,24),
bokade ett inledande samtal (p = 0,42), hade ett utvärderingsmöte (p = 0,10) eller uppföljning (p = 0,23). När beräkningarna gjordes för två yrkeskategorier med hjälp av
Mann-Whitney U erhölls samma resultat för samtliga frågor, det vill säga ingen signifikant skillnad påvisades (p = 0,23 för att välja ut delar, p = 0,31 för att videofilma, p =
0,18 för inledande samtal, p = 0,10 för utvärderingsmöte och p = 0,97 för uppföljningsmöte).
En korstabell visade att logopeder förefaller göra insatser med högre frekvens än
andra yrkesgrupper. Kruskal-Wallis visade att spridningen av antal insatser faktiskt skiljer sig signifikant över yrkeskategorierna, H(3, N = 50) = 9,67, p < 0,05. Moods mediantest visade att logopeder gör dubbelt så många insatser över medianen än under, specialpedagoger gör något fler insatser över medianen och arbetsterapeuter och sjukgymnaster gör de flesta insatserna lika eller under medianen, p < 0,05. Att logopeder utför
fler insatser än övriga yrken påvisades även när yrkesgruppen logoped ställdes i jämförelse med de övriga grupperna tillsammans (Mann-Whitney U = 200,00, Z = -2,19, p <
0,05).
Däremot skiljde sig inte spridningen av insatser gjorda i team signifikant över yrkeskategorierna (Kruskal-Wallis, p = 0,33). Resultatet blev detsamma när arbetsterapeuter,
specialpedagoger och sjukgymnaster grupperades (Mann-Whitney U, p = 0,13).
Diskussion
Denna studie hade som syfte att undersöka hur StAKK används inom habilitering
samt hur behandlarna uppfattar materialets nytta och användbarhet. Bakgrunden till
detta är att StAKK har använts inom habilitering i Stockholms läns landsting sedan
2007 men ingen systematisk genomgång har gjorts angående dess användning. StAKK
utvecklades av Kommunikationsenheten som en bedömningsmodell för personer på en
tidig kommunikativ nivå och innefattar både en metod och ett konkret material för kartläggning av kommunikation (Landstingsstyrelsens förvaltning, 2008).
I ett större perspektiv inom AKK-forskning finns det ett stort behov av studier kring
hur behandlare fattar beslut angående AKK-bedömningar (Dietz et al., 2012; Schlosser
& Raghavendra, 2004). Därför vore det intressant att undersöka detta i StAKKsammanhanget samt huruvida yrkestillhörighet påverkar arbetet med materialet då
StAKK är tänkt att användas i tvärprofessionella team.
För att undersöka dessa frågor skickades en enkät ut till merparten av behandlarna
som genomgått StAKK-utbildningen hos Kommunikationsenheten. Enkätens fynd diskuteras nedan.
Hur används StAKK för bedömning av kommunikation?
Enligt resultaten från StAKK-enkäten hinner den genomsnittliga behandlaren utföra
2,5 bedömningar med StAKK varav en i team på tolv månader. Variationen är stor då
20
några behandlare inte hade genomfört några insatser alls med StAKK under det senaste
året medan andra utförde så många som 30. Det framgår inte av enkätsvaren vad den
variationen kan bero på. Strax över hälften av de rapporterade insatserna gjordes i team
(52 %). Dietz et al. (2012) noterade i sina intervjuer att de flesta logopederna vanligtvis
arbetade ensamma. Författarna påpekar att deras resultat speglar en nordamerikansk
verklighet och därmed att resultaten kan ha en begränsad generaliserbarhet (Dietz et al.,
2012). I StAKK-enkäten framgick det att endast tolv procent av logopederna gjorde
samtliga insatser ensamma medan 44 % gjorde några insatser ensamma och några i
team och 40 % gjorde samtliga insatser i team. Teamarbete förefaller enligt enkäten
därmed vara mycket vanligare bland denna grupp behandlare än i Dietz et al (2012)
vilket är mycket positivt med tanke på teamarbetes effekter för förbättrade vårdkvalitet,
kostnadseffektivitet och tillfredsställelse för patienten och omgivningen samt för ökade
utvecklingsmöjligheter för behandlarna (Batorowicz & Shepherd, 2011).
Respondenternas redogörelse för hur en bedömning med StAKK utförs i praktiken
överensstämmer mycket med hur metoden ursprungligen var tänkt, det vill säga individanpassad men med en någorlunda fast struktur som inkluderar ett inledande samtal,
videofilmning av insatserna, ett återrapporteringsmöte och en uppföljning en längre tid
efter insatsen. Behandlarna angav att de alltid eller oftast individanpassar materialet
beroende på personen samt att de har använt alla delar av materialet i olika situationer.
De flesta behandlarna väljer att alltid videofilma, att alltid boka ett inledande samtal
med nätverket och att alltid boka ett utvärderingsmöte med nätverket strax efter insatsen. Ett uppföljningsmöte en längre tid efter utredningen görs i mer än hälften av fallen.
Anledningen till att det inte sker oftare är enligt kommentarerna framför allt att uppföljningen redan sker kontinuerligt inom den ordinära habiliteringsverksamheten.
De aspekter som nämndes som avgörande när behandlarna bestämmer sig för att använda StAKK innefattade faktorer hos personen, faktorer hos omgivningen och faktorer
hos behandlaren. Detta helhetsperspektiv stämmer med det holistiska synsättet som de
mest erfarna logopeder som Dietz et al. (2012) intervjuade hade. Detta kan då jämföras
med de mindre erfarna logopederna, som i deras undersökning menade att utredningen
bör baseras på en språklig bedömning och en symbolförståelsebedömning (Dietz et al.,
2012).
Enkäten visade att det oftast saknas andra arbetsmodeller än StAKK att tillgå. Den
bristen begränsar sannolikt behandlarnas möjlighet att använda sig av evidensbaserade
metoder när de utför en AKK-bedömning vilket går emot de rådande idéerna om att
evidensbaserad praktik är viktig för att förbättra utfallet för personen med funktionsnedsättningar och sin omgivning samt stärka behandlarnas ställning gentemot vårdbeställarna (Schlosser & Raghavendra, 2004). Endast två andra metoder rapporterades, Gemensam problemlösning (Zachrisson, Rydeman & Björck-Åkesson, 2002) och Hylls
och Östgrens bedömningsmaterial (Hyll & Östgren, 1992). Några behandlare rapporterade att de använder anpassade sedvanliga logopediska test. Ferm och Thunberg (2008)
ifrågasätter användningen av psykometriska test i AKK-bedömningar eftersom normbaserade jämförelser inte är relevanta för utvecklingen av ett tillämpbart AKK-system.
Även Romski och Sevcik (2005) ställer sig kritiska till bedömningar av specifika språkliga färdigheter såsom förståelse, grammatik och ordförråd i AKK-sammanhang, vilket
traditionella test ofta undersöker. Bristen på alternativ till StAKK är dock föga förvånande då forskning kring AKK-bedömningar verkar vara ett särskilt eftersatt område
(Dietz et al., 2012; Romski & Sevcik, 2005; Schlosser & Raghavendra, 2004).
21
Hur uppfattas StAKKs användbarhet som bedömningsmaterial?
Respondenternas svar visade att StAKK anses vara mycket användbart. Resultatet
stämmer överens med Kommunikationsenhetens utvärdering av materialet under projektets gång (Landstingsstyrelsens förvaltning, 2008). Även omgivningen tycks reagera
mestadels positivt till materialet. Behandlarna rapporterade att de har mest nytta av föremålen och bildmaterialet och minst nytta av redskapen, alternativt att de har lika
mycket nytta av samtliga delar.
Många för- och nackdelar med materialet rapporterades. I enlighet med Kommunikationsenhetens utvärdering (Landstingsstyrelsens förvaltning, 2008) visade StAKKenkäten att materialet sparar tid för behandlarna i och med att det underlättar för liknande insatser. I StAKK-enkäten framhävdes dock framför allt lättillgängligheten,
strukturen, samarbetet med nätverket samt att materialet är heltäckande som de största
fördelarna. Samarbetet med nätverket verkar dock även orsaka problem då behovet av
ett engagerat nätverk framhävdes som en av de största nackdelarna med materialet, tillsammans med att personen måste befinna sig på rätt nivå samt att en bedömning med
StAKK tar tid.
Skiljer sig mer erfarna och mindre erfarna behandlare vad gäller beslutsfattande
och arbetssätt med StAKK?
Till skillnad från Dietz et al. (2012) visade resultaten av StAKK-enkäten i stort sett
ingen skillnad i beslutsfattande mellan mer och mindre erfarna behandlare. Behandlare
med minst erfarenhet nämnde inte några faktorer hos behandlaren när de tillfrågades om
vilka aspekter de beaktar när de väljer att använda StAKK. Dock var denna grupp betydligt mindre än övriga vilket kan vara en förklaring till att denna skillnad synliggjordes. Detsamma gäller det faktum att de minst erfarna inte nämnde några andra metoder
för bedömning av kommunikation.
Grupperna skiljde sig inte heller på ett signifikant sätt i arbetssättet med materialet. En
tendens att använda hela materialet vid alla insatser uppstod för de minst erfarna medan
övriga grupperna hade en viss preferens för några delar. Ingen skillnad sågs heller i utförandet av bedömningen. En möjlig förklaring till detta kan vara att behandlarna genomgår en StAKK-utbildning innan materialet börjar användas. Professionell träning i
AKK tycks vara absolut nödvändig för att utföra högkvalitativa AKK-insatser (Dietz et
al., 2012) och det är högst sannolikt att StAKK-utbildningen hjälper till att fylla eventuella kunskapsluckor och plana ut skillnader mellan behandlare oavsett erfarenhet. Detta
är en klar fördel med StAKK jämfört med exempelvis Communication Matrix
(Rowland, 2004) som inte kräver någon träning förre användningen. Detta försvårar att
kontrollera att användarna nyttjar materialet såsom det var tänkt (Rowland, 2011).
Det uppstod inte någon skillnad på antal insatser utförda mellan erfarenhetsgrupperna.
Däremot gjorde grupperna 0-2 år och 6-9 år oftare insatser i team. Vad som orsakar
denna skillnad framgick inte av enkätsvaren. Ytterligare en skillnad i teamarbetet som
StAKK-enkäten visade var att teamkonstellationen ”arbetsterapeut, logoped och specialpedagog” förekom betydligt oftare hos de två grupperna med längst erfarenhet, det vill
säga över sex års erfarenhet inom habilitering. Enkätsvaren visade inget som kunde förklara vad detta beror på.
22
Skiljer sig synsättet på StAKK samt arbetssättet mellan de olika yrkeskategorierna?
Yrkeskategorierna skiljde sig inte signifikant i sin uppfattning av StAKKs användbarhet utan samtliga ansåg att materialet för det mesta var mycket användbart. En mindre
skillnad i logopedernas och sjukgymnasternas uppfattning kring omgivningens reaktion
hittades. Yrkesgrupperna skiljde sig något även angående vilka delar av materialet de
hade mest och minst nytta av. Det framgår inte av enkätsvaren vad som kan orsaka
dessa skillnader.
Angående för- och nackdelar med materialet delades de flesta av samtliga yrkesgrupperna. En skillnad som är synnerligen värd att notera är att trots att alla yrkeskategorier
ser svårigheter med teamarbetet handlar dessa om olika aspekter. Logopeder anser att de
får ta större ansvar för insatsen och att det är svårt att utföra insatser ensamma medan
arbetsterapeuter och specialpedagoger snarare anser att deras uppdrag inte tillåter tillräckligt mycket arbete med kommunikation. Detta strider emot uppfattningen att teamarbetet är det ultimata tillvägagångssättet inom klinisk praxis för AKK (Batorowicz &
Shepherd, 2011).
StAKK-enkäten visade att samtliga yrkesgrupper framhävde föremålen som den del
av materialet som de oftast använder vid samtliga insatser. Ingen skillnad i utförandet
av utredningen påvisades i förhållande till yrke. Detta kan återigen möjligtvis förklaras
av kravet på att genomgå StAKK-utbildningen innan materialet tas i bruk.
Yrkesgrupperna skiljde sig åt vad gällde antal insatser rapporterade. Logopeder utförde klart flera insatser med StAKK än övriga yrkeskategorier. Detta fynd kan troligen
förklaras av att logopeden har det främsta ansvaret för arbetet med kommunikation
inom habiliteringen, som också kan utläsas på Habilitering och Hälsas hemsida (Habilitering och Hälsa, 2013). Från kommentarerna framgick det även att arbetsterapeuter och
specialpedagoger kan ha svårt att delta i insatser med StAKK då de anser att deras uppdrag inte lämnar utrymme åt arbete med kommunikation, vilket även framhävs av Habilitering och Hälsas yrkeskompetensbeskrivning (Habilitering och Hälsa, 2013).
Metodologisk diskussion
För att framställa en effektiv enkät bör det finnas teoretiska kunskaper kring det ämne
som undersöks, operationaliseringen av begreppen bör valideras, det bör finnas en god
repertoar av tidigare enkäter samt kunskap kring enkätens målgrupp (Trobia, 2008).
Vanligtvis består en enkät av ett introduktionsbrev, instruktioner kring hur man besvarar
enkäten och huvuddelen, där frågorna finns (Trobia, 2008). Strukturen i frågeordningen
bör vara tydlig och det är viktigt att enkäten tar rimligt lång tid att besvaras (Trobia,
2008) eftersom längre enkäter riskerar att minska svarsfrekvensen samt datakvaliteten
till följd av ökad svarsbörda (Hugick & Best, 2008). Allmänt bör frågor i en enkät vara
tydliga vad gäller terminologin och enkla vad gäller strukturen (Trobia, 2008).
I en enkät kan det ingå både öppna och slutna frågor (Holyk, 2008). Öppna frågor ställer högre krav kognitivt på respondenterna samtidigt som de ger mer detaljerade och
informativa svar (Holyk, 2008). Slutna frågor minskar den kognitiva bördan och är lättare att bearbeta och jämföra (Holyk, 2008). Däremot är de mer benägna att påverkas av
partiskhet från forskarteamet som ju är den som redigerar svarsalternativen (Holyk,
2008). Inom slutna frågor bör det även tas ställning till hur många svarsalternativ det
ska finnas, om det ska finnas en mittpunkt i skalan samt om det ska finnas ett ”vet ej”alternativ (Holyk, 2008). Enligt Holyk (2008) bör inte antalet svarsalternativ överskrida
23
nio för att optimera åtskillnaden mellan de olika alternativen och samtidigt bibehålla
meningsfullheten i kategorierna.
Under arbetet med StAKK-enkäten togs det hänsyn till de ovannämnda aspekterna.
Författaren läste på om AKK generellt och StAKK specifikt samt om enkätmetodik innan enkäten konstruerades. Målgruppen för enkäten var tydligt avgränsad. Aspekter av
frågekonstruktion och svarsalternativ samt den kognitiva bördan beaktades enligt vad
litteraturen framhäver som viktigt.
Inom enkätmetodiken har svarsfrekvensen traditionellt varit ett omdiskuterat ämne
med hänsyn till sin vikt för datas pålitlighet, validitet och trovärdighet i den bemärkelsen att en hög svarsfrekvens hjälper att ta fram mer reliabel och felfri data (Baruch,
1999; Glaser, 2008, Schreier, 2012, s. 166-167). En hög svarsfrekvens är viktig för att
säkerställa att data är omfattande och representativ (Baruch, 1999). Svarsfrekvensen ses
dessutom ofta som ett mått på en enkätstudies kvalitet (Wenemark, 2010, s. 11). Med
tanke på detta är det av stor vikt att forskarna vidtar åtgärder som syftar till att öka
svarsfrekvensen i sina enkätstudier. Ett tillvägagångssätt som kan vara lämpligt är att ta
hänsyn till respondenternas perspektiv i enkätens utformning och utförande och på det
sättet förhöja deras autonoma motivation att delta (Wenemark, 2010, s. 22). Denna metod, till skillnad från andra såsom upprepade påminnelser eller deltagande mot belöning,
är mindre tveksam etiskt och förhoppningsvis leder till bättre data vad gäller kvalitet.
Wenemark (2010, s. 31) presenterar en modell för att öka respondenternas egen motivation att besvara enkäter som grundar sig i motivationspsykologin. Hon anknyter respondenternas motivation såväl till faktorer inom respondenterna som inom enkäten i
sig och inom utförandet.
Faktorer som ökar respondentens motivation är till exempel intresset i ämnet och inställning till enkäter generellt. Vad gäller StAKK-enkäten antas deltagarna ha ett visst
intresse av ämnet, dock kan andra faktorer omöjligtvis kontrolleras. Enkäten i sig och
utförandet kan däremot genomföras på ett sådant sätt som ökar motivationen att delta.
Detta arbete innefattar inte bara enkätens huvuddel utan även introduktionsbrevet och
påminnelsebrevet. En rad åtgärder vidtogs för att öka respondenternas motivation att
delta enligt Wenemarks modell. Dessa har förhoppningsvis bidragit till enkätens goda
svarsfrekvens.
En problematisk aspekt av svarsfrekvensen är att det finns många definitioner på hur
den kan kalkyleras vilket gör att det kan vara svårt att beräkna en jämförbar svarsfrekvens olika studier emellan (Shih & Fan, 2008). Användningen av ett standardiserat
mått på svarsfrekvens är inte helt i bruk inom enkätmetodiken (Glaser, 2008). Många
studier anger inte heller hur svarsfrekvensen har beräknats eller till och med rapporterar
den inte alls (Baruch, 1999).
Ett sätt att standardisera en enkäts svarsfrekvens är att använda sig av American Association for Public Opinion Researchs (AAPOR) formler och definitioner. Dessa används
av bland annat en del vetenskapliga tidskrifter som standard för utvärdering och publicering av artiklar (American Association for Public Opinion Research, 2011). StAKKenkätens svarsfrekvens beräknades enligt AAPORs formel för webbenkäter av en specifik känd population och hoppas ha fått ett rigoröst och högkvalitativt mått i detta avseende.
Det är även viktigt att definiera och diskutera huruvida den erhållna svarsfrekvensen
är adekvat i förhållande till tidigare publicerade akademiska studier (Baruch, 1999).
StAKK-enkäten erhöll en svarsfrekvens på 52 %. Baruchs granskning (1999) av 175
studier inom administrations- och beteendevetenskap visade att svarsfrekvensens me-
24
delvärde var 55,6 %, standardavvikelse 19,7. Det är viktigt att notera att Baruchs
granskning inte innefattar några webbenkäter utan endast enkäter som administreras på
plats eller som distribueras via post. Asch, Jedrziewski och Christakis (1997) undersökte svarsfrekvensen för 236 enkäter som publicerades i 178 artiklar inom medicin,
samtliga administrerade via post. Medelvärdet i deras studie var 62 %, standardavvikelse 21. Shih och Fan (2008) jämförde svarsfrekvensen av webbenkäter kontra postenkäter i 39 studier som använde båda metoderna inom en rad olika vetenskaper, bland
annat medicin. De fann att webbenkäter har en cirka tio procentenheter lägre svarsfrekvens än postenkäter. Andra studier inom AKK-forskning rapporterar svarsfrekvenser
av postenkäter på 33 % (Hetzroni, 2002), 64,3 % (Siu et al., 2005) och 76 % inklusive
bortfall på grund av studiens exklusionskriterier (Sutherland, Gillon & Yoder, 2005).
Som Shih och Fan (2008) diskuterar kan det vara svårt att jämföra svarsfrekvenser då
det finns många olika sätt att beräkna det på. I jämförelse med andra studier kan
StAKK-enkätens svarsfrekvens ändå anses vara fullt acceptabelt.
Att uppnå en hög svarsfrekvens är viktigt i en enkätstudie, men det är möjligtvis ännu
viktigare att sträva efter att minska samt beakta effekten av så kallad nonresponse bias
(Asch, Jedrziewski & Christakis, 1997). Nonresponse bias uppstår när det finns en systematisk skillnad mellan de som besvarar en enkät och de som inte gör det (Halbesleben
& Whitman, 2012). Förhållandet mellan svarsfrekvens och nonresponse bias är inte helt
okomplicerat. Länge har det trotts att en hög svarsfrekvens potentiellt medför mindre
nonresponse bias (Merkle, 2008; Shih & Fan, 2008). Dock visar forskning kring nonresponse bias att enkätstudier med lägre svarsfrekvens inte nödvändigtvis är mer partiska
än de med högre svarsfrekvens och att svarsfrekvens inte är en pålitlig indikator av
nonresponse bias (Merkle, 2008) eftersom en enkät med låg svarsfrekvens ändå kan
vara representativ för enkätens målgrupp (Asch, Jedrziewski & Christakis, 1997). Däri
vikten av att tänka utöver svarsfrekvens när en enkätstudie genomförs.
StAKK-enkäten kontrollerades för nonresponse bias enligt några av Halbeslebens och
Whitmans (2012) rekommendationer för hälsoforskning. Intresse i ämnet kontrollerades
med hjälp av ett oberoende t-test som jämförde deltagarnas svar till frågan om huruvida
de skulle kunna tänka sig att delta i ytterligare en enkät om StAKK, ja eller nej, och
summan av antal enkätpoäng som beroende variabel. Ingen signifikant skillnad mellan
grupperna erhölls, p = 0,10. Även effekten av påminnelsebrevet på svaren kontrollerades. Gruppen som svarade innan de fick brevet och gruppen som svarade efter brevet
jämfördes med ett oberoende t-test med avseende på summan av antal enkätpoäng. Inte
heller här erhölls några signifikanta skillnader, p = 0,89. Endast tre respondenter (3 %)
avböjde aktivt att delta i undersökningen vilket kan anses vara en låg andel. Däremot
riskerar StAKK-enkäten att ge en missvisande bild av hur arbetsterapeuter tänker kring
materialet då dessa var klart underrepresenterade bland respondenterna i förhållande till
de ursprungliga potentiella deltagarna. Resultat från arbetsterapeuterna bör därför iakttas med stor försiktighet.
Vidare kan det naturligtvis inte uteslutas att frågor och svarsalternativ kan ha misstolkats i sin formulering vilket kan ha påverkat svaren. Övriga faktorer som kan ha inverkan på respondenterna och sina svar är i nuläget okända av författaren.
Författaren har själv skapat frågeformuläret och utfört samtliga analyser. Detta kan givetvis ha påverkat tolkningen av framför allt de öppna svaren och kommentarerna, trots
en god intern reliabilitet.
25
Kliniska implikationer och framtida forskning
Denna studie visade att StAKK används flitigt inom habilitering, även om variationen
är stor behandlare emellan. Materialet visade sig för det mesta vara mycket uppskattat
och användbart och inte sällan framstod StAKK som den enda arbetsmodellen för bedömning av personer på en tidig kommunikativ nivå. En viktig aspekt som belystes av
enkäten var svårigheterna att få till teamarbete. Dels ansåg några arbetsterapeuter och
specialpedagoger att deras uppdrag försvårade arbetet med StAKK, dels ansåg några
logopeder att det var svårt att utföra en bedömning på egen hand. Vikten av teamarbete
inom AKK har flera gånger uppmärksammats inom litteraturen som den rekommenderade modellen för bästa praxis (Batorowicz & Shepherd, 2011). Det vore därför av stor
vikt att behandlare inom habilitering fick chansen att utöka andelen insatser gjorda i
team.
StAKK-enkäten visade även att inga större skillnader i arbetet med StAKK finns mellan yrkeskategorierna och erfarenhetsgrupperna. Detta kan möjligtvis ha sin grund i
StAKK-utbildningen som behandlarna genomgår innan de börjar använda materialet.
Då specifik träning i AKK anses vara viktig för insatsernas kvalitet (Dietz et al., 2012)
är det mycket positivt att utbildningen ges.
Enkäten belyste även de aspekter som beaktas i beslutsfattande kring användning av
StAKK. Dessa kan förhoppningsvis bidra till forskningen om hur behandlare fattar beslut kring AKK-bedömningar.
Till sist visade StAKK-enkäten att det fattas alternativa arbetsmodeller till StAKK
som är i enlighet med evidensbaserad praktik. Därför vore det av stor vikt att forskningsarbetet med materialet fortsätter så att dess evidensbas stärks. Möjliga förslag på
hur detta arbete kan gå till är att fördjupa sig i resultaten från denna enkät exempelvis
med hjälp av fokusgrupper. Förhoppningsvis skulle detta kunna belysa faktorer såsom
varför variationen i antal rapporterade insatser är så stor eller varför några erfarenhetsgrupper verkar utföra flera insatser i team än andra. En annan möjlig fortsättning på
forskning kring StAKK skulle kunna vara att studera effekten av en intervention med
StAKK på personer med funktionsnedsättning för att se dels huruvida kommunikationen förändras, dels vilka fortsatta åtgärder som vidtas i utvecklingen av ett AKK-system,
dels om StAKK förmår fånga förändringar över tid (Brady et al., 2012). Forskningen
skulle kunna koncentrera sig även på omgivningens uppfattning och synpunkter om
StAKK. Omgivningen är en viktig del i Schlossers och Raghavendras definition av evidensbaserad praktik för AKK då de i allra högsta grad påverkas av de beslut som tas och
bör därför kunna bidra med relevanta perspektiv (Schlosser & Raghavendra, 2004).
Referenser
Asch, D. A., Jedrziewski, M. K., & Christakis, N. A. (1997). Response rate to mail surveys published in medical journals. Journal of Clinical Epidemiology, 50, 1129-1136.
Baruch, Y. (1999). Response rate in academic studies – a comparative analysis. Human
Relations, 52, 421-438.
Batorowicz, B., & Shepherd, T. A. (2011). Teamwork in AAC: examining clinical perceptions. Augmentative and Alternative Communication, 27, 16-25.
26
Beukelman, D. R., & Mirenda, P. (2005). Augmentative and alternative communication:
supporting children and adults with complex communication needs (3:e upplagan).
Baltimore, MD: Paul H. Brookes.
Borg, E., & Westerlund, J. (2006). Statistik för beteendevetare. Stockholm: Liber.
Brady, N. C., Fleming, K., Thiemann-Bourque, K., Olswang, L., Dowden, P., Saunders,
M. D., & Marquis, J. (2012). Development of the Communication Complexity Scale.
American Journal of Speech-Language Pathology, 21, 16-28.
Dietz, A., Quach, W., Lund, S. K., & McKelvey, M. (2012). AAC assessment and clinical-decision making: the impact of experience. Augmentative and Alternative Communication, 28, 148-159.
Ferm, U., & Thunberg, G. (2008). Alternativ och kompletterande kommunikation. I L.
Hartelius, U. Nettelbladt & B. Hammarberg (red.), Logopedi (ss.461-468). Lund: Studentlitteratur.
Glaser, P. (2008). Response rate. I P. J. Lavrakas (red.), Encyclopedia of survey research methods (ss. 759-762). Thousand Oaks, CA: SAGE Publications.
Habilitering och Hälsa. (24 03, 2013). Yrkeskompetens. Hämtad 05 04, 2013 från
http://habilitering.nu/habilitering-och-andra-insatser/hur-gar-det-till/yrkeskompetens.
Halbesleben, J. R. B., & Whitman, M. V. (2013). Evaluating survey quality in health
services research: a decision framework for assessing nonresponse bias. Health Services Research, 48, 913-930.
Hetzroni, O. (2002). Augmentative and alternative communication in Israel: results
from a family survey. Augmentative and Alternative Communication, 18, 255-266.
Holyk, G. G. (2008). Questionnaire design. I P. J. Lavrakas (red.), Encyclopedia of survey research methods (ss. 657-660). Thousand Oaks, CA: SAGE Publications.
Hsieh, H.-F., & Shannon, S. E. (2005). Three approaches to qualitative content analysis.
Qualitative Health Research, 15, 1277-1288.
Hugick, L., & Best, J. (2008). Questionnaire length. I P. J. Lavrakas (red.), Encyclopedia of survey research methods (ss. 660-661). Thousand Oaks, CA: SAGE Publications.
Hyll, C. & Östgren, G. (1992). Schema för bedömning av tal-, språk- och kommunikationsförmåga hos barn 0-36 månader. Omsorgsnämnden, Stockholm.
Hälsooch
sjukvårdslag
1982:763.
Hämtad
10
01,
2013,
från
http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Halsooch-sjukvardslag-1982_sfs-1982-763/.
Landstingsstyrelsens förvaltning (2008). Projektnamn: StAKK – Startväska för AKK
(Slutrapport). Stockholms läns landsting.
Merkle, D. M. (2008). Nonresponse bias. I P. J. Lavrakas (red.), Encyclopedia of survey
research methods (ss. 532-534). Thousand Oaks, CA: SAGE Publications.
Romski, M., & Sevcik, R. A. (2005). Augmentative and alternative communication and
early intervention: myths and realities. Infants & Young Children, 18, 174-185.
Rowland, C. (2004). Communication Matrix (Rev. ed.). Oregon Health and Science
University, Design to Learn Projects, Oregon.
Rowland, C. (2011). Using the Communication Matrix to assess expressive skills in
early communicators. Communication Disorders Quarterly, 32, 190-201.
Schlosser, R. W., & Raghavendra, P. (2004). Evidence-based practice in augmentative
and alternative communication. Augmentative and Alternative Communication, 20, 121.
27
Schlosser, R. W., Koul, R., & Costello, J. (2007). Asking well-built questions for evidence-based practice in augmentative and alternative communication. Journal of
Communication Disorders, 40, 225-238.
Schreier, M. (2012). Qualitative content analysis in practice. London: SAGE Publications.
Shih, T.-H., & Fan, X. (2008). Comparing response rate from web and mail surveys: a
meta-analysis. Field methods, 20, 249-271.
Siu, E., Tam, E., Sin, D., Ng, C., Lam, E., Chui, M., … Lam, C. (2010). A survey of
augmentative and alternative communication service provision in Hong Kong. Augmentative and Alternative Communication, 26, 289-298.
Sutherland, D. E., Gillon, G. G., & Yoder, D. E. (2005). AAC use and service provision: a survey of New Zealand speech-language therapists. Augmentative and Alternative Communication, 21, 295-307.
The American Association for Public Opinion Research. 2011. Standard Definitions:
Final Dispositions of Case Codes and Outcome Rates for Surveys. 7th edition. AAPOR.
Trobia, A. (2008). Questionnaire. I P. J. Lavrakas (red.), Encyclopedia of survey research methods (ss. 653-656). Thousand Oaks, CA: SAGE Publications.
Wenemark, M. (2010). The respondent’s perspective in health-related surveys. Opublicerad doktorsavhandling. Linköpings universitet: Institutionen för medicin och hälsa.
Zachrisson, G., Rydeman, B. & Björck-Åkesson, E. (2002). Gemensam problemlösning
vid alternativ och kompletterande kommunikation (AAK). Vällingby: Hjälpmedelsinstitutet.
28
Bilaga A
Enkät: användning av StAKK-materialet
Tack för din medverkan!
1. Vilken yrkesgrupp tillhör du?
Arbetsterapeut
Specialpedagog
Logoped
2. Arbetar du med habilitering just nu?
Sjukgymnast
Ja
3. Hur länge har du arbetat med habilitering?
Nej
0-2 år
6-9 år
3-5 år
Över 10 år
4. Har du varit borta från ditt arbete inom habilitering längre än tre månader under det senaste året, exempelvis på
föräldraledighet, tjänstledighet eller dylikt?
Ja
Har inte arbetat inom habilitering det senaste året
Nej
5. Hur många insatser uppskattar du att du har gjort med hjälp av StAKK-materialet de senaste 12 månaderna?
6. Hur många av dessa gjorde du tillsammans med minst en annan teammedlem?
7. Vilken/vilka yrkesgrupp(er) tillhörde de?
8. Händer det att du använder utvalda delar av StAKK-materialet i stället för hela materialet?
Ja, jag väljer alltid ut några delar.
Nej, jag använder oftast hela materialet.
Ja, jag väljer oftast ut några delar.
Nej, jag använder alltid hela materialet.
9. Vilka delar av StAKK-materialet använder du i alla insatser? Du får kryssa i flera rutor. Notera gärna i kommentarsrutan om det är några särskilda checklistor, metodblad eller redskap som du alltid använder.
Inledande kartläggning
Föremålen
Metodbladen
Bildmaterial
Redskapen
Kommentarer:
10. Vilka delar av StAKK-materialet har du aldrig använt? Du får kryssa i flera rutor. Notera gärna i kommentarsrutan om det är några särskilda checklistor, metodblad eller redskap som du aldrig har använt.
Inledande kartläggning
Föremålen
Metodbladen
Bildmaterial
Redskapen
Kommentarer:
11. Vilka delar av StAKK-materialet har du mest nytta av? Välj max tre alternativ och motivera gärna dina val.
Inledande kartläggning
Föremålen
Metodbladen
Bildmaterial
Redskapen
Har lika mycket nytta av samtliga delar
Motivering:
12. Vilka delar av StAKK-materialet har du minst nytta av? Välj max tre alternativ och motivera gärna dina val.
Inledande kartläggning
Metodbladen
29
Redskapen
Bildmaterial
Föremålen
Motivering:
13. Hur ofta väljer du att videofilma insatserna?
Har lika mycket nytta av samtliga delar
Alltid
I mindre än hälften av fallen
I mer än hälften av fallen
Aldrig
I cirka hälften av fallen
Kommentarer:
14. Hur ofta väljer du att boka ett inledande samtal med nätverket innan du börjar en insats med StAKK?
Alltid
I mindre än hälften av fallen
I mer än hälften av fallen
Aldrig
I cirka hälften av fallen
Kommentarer:
15. Hur ofta väljer du att boka ett utvärderingsmöte med nätverket direkt efter en insats med StAKK?
Alltid
I mindre än hälften av fallen
I mer än hälften av fallen
Aldrig
I cirka hälften av fallen
Kommentarer:
16. Hur ofta väljer du att boka ett uppföljningsmöte med nätverket en längre tid efter en insats med StAKK?
Alltid
I mindre än hälften av fallen
I mer än hälften av fallen
Aldrig
I cirka hälften av fallen
Kommentarer:
17. Hur brukar omgivningen (föräldrar, assistenter, skolpersonal osv.) förhålla sig till StAKK-materialet?
Övervägande positivt
Övervägande negativt
Övervägande neutralt
Jag märker inte några speciella reaktioner
18. Vilka aspekter anser du är viktiga att beakta när du väljer att använda StAKK som utredningsmaterial?
19. Vad väljer du för alternativ till StAKK när du väljer att inte använda dig av StAKK för en kommunikationsutredning?
20. Vilka är dina främsta anledningar att använda StAKK-materialet? Ange så många som känns meningsfulla för
dig.
21. Vilka är dina främsta anledningar att inte använda StAKK-materialet? Ange så många som känns meningsfulla
för dig.
22. Vad är din generella uppfattning av StAKK-materialet?
Mycket användbart
Mindre användbart
Användbart
Oanvändbart
Kommentarer:
23. Skulle du kunna tänka dig att delta i en uppföljande enkät som rör StAKK-materialet?
Ja
Nej
30