Patientupplevd kvalitet är lägst bland kvinnor med annat modersmål
Patientupplevd kvalitet är lägst bland kvinnor med annat modersmål än svenska Uppföljning och fördjupad analys av Nationell Patientenkät Författare: Erik Olsson Rapporten är utgiven av: Kunskapscentrum för Jämlik vård, KJV Hälso- och sjukvårdsavdelningen Västra Götalandsregionen Maj 2014 Rapporten finns som pdf på vår webbplats: www.vgregion.se/jamlikvard Omslag: Benjamin Jocic 1 Innehåll Patientupplevd kvalitet är lägst bland kvinnor med annat modersmål än svenska ............................... 3 Sammanfattning .................................................................................................................................. 3 Nationell Patientenkät ........................................................................................................................ 3 Pilotprojekt för ökat deltagande ......................................................................................................... 4 Skillnader i patientupplevd kvalitet..................................................................................................... 6 Varför ser det ut så här?...................................................................................................................... 8 Hur kan situationen förbättras? .......................................................................................................... 9 Initiativ inom Västra Götalandsregionen .......................................................................................... 10 Hur vet vi om vi förstår varandra? ................................................................................................ 10 Ta med en vän ............................................................................................................................... 11 Våga fråga mera! ........................................................................................................................... 11 Födelsehusets mammagrupper och Mammaforum ..................................................................... 12 Slutsatser och rekommendationer.................................................................................................... 12 Referenser ......................................................................................................................................... 13 2 Patientupplevd kvalitet är lägst bland kvinnor med annat modersmål än svenska Sammanfattning I en fördjupningsstudie av den Nationella Patientenkäten har det framkommit att kvinnor med annat modersmål än svenska upplever låg kvalitet avseende förtroende, helhetsintryck och tillgodosett behov inom primärvården i Västra Götalandsregionen. Resultatet har dock varit svårtolkat eftersom det har varit förbundet med låg svarsfrekvens. En pilotstudie genomfördes för att pröva olika sätt att öka svarsfrekvensen, för att få mer kunskap om orsakerna till den låga svarsfrekvensen hos vissa patientgrupper och för att kontrollera om resultaten i pilotprojektet skiljer sig från resultaten i den postala enkäten. Genom olika insatser i pilotstudien ökade svarsfrekvensen i jämförelse med den postala enkäten. Inga större skillnader framkom i svaren på de berörda indikatorerna, vilket skulle kunna tolkas som att den postala enkäten är representativ. Resultatet visade också att enkäters längd, mängden enkäter och även språkhinder är till den postala enkätens nackdel samtidigt som fördelarna exempelvis gällande urval och statistisk säkerhet ändå överväger. Samtidigt som det är viktigt att öka svarsfrekvensen behöver förvaltningarna också bedriva ett aktivt kvalitetsarbete för att förbättra resultaten i Nationell Patientenkät. En rad insatser görs redan idag i Västra Götalandsregionen för att förbättra bemötande och tillgång till vård. Ytterligare insatser i synnerhet för kvinnor med annat modersmål än svenska behövs dock för att skapa förutsättningar för att öka förtroendet för såväl sjukvårdspersonal som sjukvårdssystem bland Västra Götalands diversifierade befolkning. Nationell Patientenkät Nationell Patientenkät (NPE) används i hela landet för att systematiskt samla in patienters erfarenheter och synpunkter av vården. Syftet med enkäten är att kunna använda resultaten i det kontinuerliga förbättringsarbetet inom vården. Sedan 2009 har NPE använts i Västra Götalandsregionen (VGR). I primärvården görs mätningar varje år och i specialistvården vartannat år. Enkäten finns i flera varianter, anpassade efter i vilken verksamhet den används. I samtliga enkäter finns dock några identiska frågor, nationella indikatorer, som berör delaktighet, information, bemötande samt helhetsintryck och upplevd nytta av vården. 3 Tidigare omgångar av NPE har visat skillnader i upplevelser av vårdkvalitet i en rad nationella indikatorer. I 2009 års NPE framkom tydliga skillnader mellan de patienter som hade svenska som modersmål och de som inte hade det, framförallt inom primärvården (Diskrimineringsombudsmannen (DO), 2012). De som inte hade svenska som modersmål rapporterade genomgående lägre upplevd kvalitet avseende bemötande och information än de som hade svenska som modersmål. I en rapport för somatiska slutenvården i Stockholms läns landsting (2013) baserad på NPE för 2012, noterades sämre rapporterad upplevd kvalitet för patienter med annat modersmål än svenska avseende information och bemötande i samband med provtagning. De upplevde också att de inte fått träffa den läkare de önskat och instämde i lägre utsträckning än andra grupper med att behandlaren hade tillräcklig kunskap om sjukdomen eller besvären. Kvinnor, samt personer med annat modersmål än svenska, ansåg att information om behandlingen inte stämde med hur de mådde i efterhand, och den senare gruppen menade därutöver att de inte hade fått information som de förstått kring behandlingen. Pilotprojekt för ökat deltagande Den genomsnittliga svarsfrekvensen för specialiserad öppenvård i VGR är på ca 50 procent. Det finns stora skillnader i svarsfrekvens mellan olika typer av mottagningar, mellan olika geografiska områden och inte minst mellan olika grupper av invånare, vilket medför en osäkerhet om huruvida resultatet kan sägas representera hela befolkningen. Låg representativitet leder också till en risk för att vården går miste om viktig information för att kunna utforma och förbättra vården på bästa sätt för hela befolkningen. Det gör också att enkätens resultat riskerar att minska i legitimitet, vilket kan hindra verksamheter från att arbeta aktivt med resultaten. I NPE är svarsfrekvensen för patienter med annat modersmål än svenska lägre än för patienter med svenska som modersmål. I början av 2014 genomfördes därför ett pilotprojekt för ökat deltagande i NPE och för att öka kunskapen om de grupper som i nuläget inte svarar. Pilotprojektets syfte kan sammanfattas i följande punkter: Ökad kunskap om vilka som inte deltar i NPE och motiven till att de väljer att avstå Få kunskap om svaren och om uppfattningar skiljer sig mellan den postala enkäten och svaren från pilotprojektet Ökad kunskap om vilka eventuella interventioner som fungerar för att öka svarsfrekvensen Under två dagar testades en förkortad och översatt version av enkäten på mottagningarna vid Angered Närsjukhus, där doulor/kulturtolkar fanns på plats för att uppmana och hjälpa patienter att fylla i enkäten. Utdelad enkät och/eller pekskärmar fanns i väntrummet. Doulorna ställde några 4 frågor om enkätifyllande, hur patienterna brukade göra och varför de i förekommande fall inte tidigare besvarat NPE. Svarsfrekvensen under pilotprojektet var 71 procent. 83 personer besvarade enkäten. Den postala enkäten hade en svarsfrekvens på 32 procent. De inkomna svaren från pilotprojektets enkät var jämförbara med mottagningarnas resultat i NPE; motsvarande frågor hade höga respektive låga värden och även skillnaderna mellan olika grupper var jämförbara. Enkätens frågor, urval från den postala enkäten (procent) (NP-siffrorna kommer från flera olika mätningar och olika antal deltagande enheter i olika frågor) Åldersfördelning (antal) 30 24 25 22 20 15 11 10 10 6 5 0 65 år el mer 45-64 år 35-44 år 16-34 år under 16 år 5 Kön (antal) 56 60 50 40 30 25 20 10 0 Man Kvinna Modersmål (antal) 60 40 52 28 20 0 Svenska Annat Resultatet visade att enkäternas längd, mängden enkäter och även språkhinder kan vara till den postala enkätens nackdel. Samtidigt måste betonas att resultatet av pilotprojektet tyder på att språkfaktorn möjligen har övertolkats såsom förklaring till låg svarsfrekvens. Vårt projekt visade att flera personer valde att fylla i enkäten på svenska, ibland med hjälp av doulorna. Det är också intressant att konstatera att patienterna, oavsett modersmål, var angelägna om att svara på enkäten, särskilt om de uppfattade att det kunde hjälpa samhället. Skillnader i patientupplevd kvalitet I en fördjupningsstudie analyserade Indikator och Kunskapscentrum för Jämlik vård (KJV) underlaget från 2012 års NPE utifrån variablerna kön, ålder, utbildningsnivå samt modersmål. Till skillnad från tidigare undersökningar korsades de olika variablerna för att undersöka om dessa samvarierade. Enkäterna var inhämtade från primärvården (20 357 svar) och somatisk slutenvård (7 806 svar) inom VGR. Samtliga svar korrigerades avseende självupplevd hälsa, en viktning av data innebärande att fördelningen av friska och sjuka patienter är samma på alla mätenheter. Resultaten är presenterade som patientupplevd kvalitet (PUK), där 0 innebär minimal PUK och 100 maximal dito. Samtliga skillnader avseende jämlikhet som uppmärksammades i underlaget är 6 signifikanta, det går alltså att anta att det finns verkliga skillnader mellan grupperna snarare än att slumpen förklarar dem. Gruppen som utmärkte sig mest markant var kvinnor med annat modersmål än svenska. Inom denna grupp rapporterades signifikant lägre PUK för majoriteten av alla studerade indikatorer. Enda undantaget var ”Läkaren lyssnade” som inte var signifikant annorlunda samt indikatorerna för information om läkemedel samt information om vart man kan vända sig efter besöket, där kvinnor med annat modersmål angav signifikant högre kvalitet i jämförelse med övriga patienter. Indikator rekommenderade att fokusera på indikatorerna helhetsintryck, förtroende och tillgodosett behov. KJV analyserade även 2013 års resultat för NPE. Tabell 2 visar skillnaden i PUK mellan gruppen Kvinnor med annat modersmål än svenska och Övriga (kvinnor med svenska som modersmål och samtliga män) vid läkar- och sjuksköterskebesök inom primärvården 2013 (19 700 läkarbesök och 10 679 sjuksköterskebesök). Mönstret för NPE 2013 är i stort sett detsamma som för 2012 års enkät. Noterbart är att samtliga värden, för båda grupperna, har ökat något mellan 2012 och 2013. Utifrån 2012 års enkät analyserades också resultaten för somatisk slutenvård (vilket görs vartannat år) vilka också följde samma mönster, dock med mindre skillnad mellan de två grupperna. Tabell 2. PUK-värde för Kvinnor med annat modersmål än svenska och Övriga (Källa: Nationell Patientenkät 2013, bearbetad av Kunskapscentrum för Jämlik vård/Analysenheten) 7 Varför ser det ut så här? I forskning och litteratur förekommer olika modeller som kan ge en bakgrund till att personer med annat modersmål än svenska anger låg upplevd kvalitet i NPE. Brister inom vården på grund av kulturella skillnader kan beskrivas på olika nivåer: organisation (mångfaldsbrist bland ledare och arbetskraft); struktur (processer och system som inte mäktar med patientgruppers diversifierade behov); samt klinik (dålig kommunikation mellan patienter och personal med olika kulturell bakgrund) (Betancourt m.fl., 2002; 2003). De sjukvårdsrelaterade anmälningar som inkommer till DO (2012) berör främst bemötande och tillgången till vård och de främsta diskrimineringsgrunderna är etnisk tillhörighet och funktionsnedsättning, följt av kön och sexuell läggning. Till skillnad från diskrimineringsgrunden etnicitet, används genomgående variabeln modersmål i NPE. I SOU (2006:78) konstateras att människor med invandrarbakgrund kategoriseras efter väsensskilda ”kulturella skillnader” inom vården. Utredningen visar också på ett starkt samband mellan upplevd diskriminering (både mellanmänsklig och institutionell) och psykisk och fysisk ohälsa bland utrikes födda i det svenska samhället. Studier visar på en större allmän misstro mot själva sjukvårdssystemet bland etniska minoritetsgrupper (Armstrong m.fl., 2008). Förtroendebristen kan ibland ha sin förklaring i ett historiskt arv av diskriminering och exkludering av vissa minoritetsgrupper (Glanz m.fl., 2003). Tidigare negativa erfarenheter av hälso- och sjukvård tycks också ha en negativ inverkan på att uppsöka vårdinrättningar (Abdullahi m.fl., 2009; Blomberg m.fl., 2008). Ofta saknas kunskap om hur kultur påverkar bemötande i vården samt verktyg för att överbrygga eventuella skillnader (Kagawa-Singer m.fl., 2003). I litteraturen beskrivs ofta att etniska minoritetsgrupper upplever en särskilt låg grad av förtroende för sina läkare, även efter justering av socioekonomiska faktorer (Doescher m.fl., 2000). I en studie av finska patienter inom svensk sjukvård fann man att de hade en större tilltro när personalen hade samma kulturella bakgrund som dem själva (Heikkilä och Ekman, 2000). En förklaring är att den delade etniska identiteten möjliggjorde en djupare relation med vårdgivaren som också innebar en större tilltro att få god vård. På samma sätt upplevde chilenskor i Sverige att chilenska läkare uttryckte mer oro för sina patienter och att de saknade förtroendefulla relationer med svenska vårdgivare (Binfa m.fl., 2010). Språksvårigheter kan vara en del av förklaringen. Några svenska studier visar att språkbarriärer kan förklara t.ex. när behandling vid akuta bröstsmärtor påbörjas (Santos m.fl., 2013), huruvida grundläggande behov tillgodoses i mötet med sjukvårdspersonal (Björk Brämberg m.fl., 2010) och skattning av egenupplevd hälsa (Wiking m.fl., 2004). Adderas variabeln modersmål med kön, så visar resultaten i NPE att det framförallt är kvinnor med annat modersmål än svenska som är den 8 grupp som upplever allra sämst kvalitet. Forskning och praktik visar på att omotiverade skillnader görs inom svensk hälso- och sjukvård beroende på patientens kön (SKL, 2007) och födelseland (SKL, 2009). Ibland samverkar och förstärker dessa variabler varandra och påvisar skillnader som inte en isolerad variabel kan belysa (Mair, 2009). Ofta återfinns skillnader inom grupper, till exempel fann Daryani m.fl. (2005) att kvinnor från Mellanöstern löpte en större risk att drabbas av kardiovaskulära sjukdomar än de svenskfödda kvinnor som deltog i studien. Akhavan m.fl. (2004) fann att kvinnliga flyktingar mer än manliga ansåg sig ha sämre hälsa. På grund av upplevelser i sina hemländer och på flykt kan flyktingar ofta ha ett större behov av sjukvård än andra grupper (DO, 2012). Trots detta avstår utlandsfödda personer från att söka vård dubbelt så ofta som svenskfödda personer (SKL, 2009). Också gruppers specifika behov utifrån sociala och kulturella skillnader måste beaktas av hälso- och sjukvården (Betancourt m.fl., 2002). Till exempel konstaterar Berggren m.fl. (2006) att personal inom svensk hälso- och sjukvård måste vara förberedda att möta såväl psykologiska som praktiska behov hos omskurna utlandsfödda kvinnor. Hur kan situationen förbättras? Resultaten i NPE visar att hälso- och sjukvården behöver tillmötesgå kvinnor och mäns diversifierade språkliga och kulturella behov. Dels måste tillgången till hälso- och sjukvårdstjänster göras mer tillgänglig och jämlik, men också förtroendet måste öka. Ofta nämns ökad kulturkompetens som en nyckelstrategi för att minska omotiverade kulturella skillnader i tillgång till och kvaliteten i hälso- och sjukvården (Betancourt, 2002). Med ökad kulturkompetens avses bland annat kulturspecifik kommunikation i personalens grundutbildning och fortbildning (Kagawa-Singer, 2003; Betancourt, 2003; DO, 2012). Det kan också innebära rekrytering av personal med olika etniskt ursprung (Betancourt, 2003; Brach och Fraserirector, 2000), välutvecklade tolktjänster (Björk Brämberg m.fl., 2010), språk- och kulturanpassat material och insatser (Abdullahi et al., 2009; Betancourt, 2003; Brach och Fraserirector, 2000) och inkludering av familj, organisationer, lokala personer med flera i vårdprocessen (Brach och Fraserirector). Campinha-Bacote (2002) betraktar kulturkompetens som en ständigt pågående process, inte minst vårdgivarens självreflektion över hur den egna kulturella och professionella bakgrunden påverkar sådant som förutfattade meningar. Kleinman och Benson (2006) problematiserar dock antagandet om kulturkompetens och menar att det är otillräckligt att endast förse personal med kunskap om vissa kulturer eftersom detta snarare riskerar att öka stereotypt bemötande. De förespråkar istället att personal utför ”minietnografier” och genom samtal med patienten erhåller kunskap och förståelse för vad som är viktigt 9 för just henne eller honom. Ökad kunskap om andra kulturer är inget ändamål i sig, utan målet är att personalen tar reda på hur den enskilda patients bakgrund påverkar upplevelse och behandling av den sjukdomen patienten har sökt hälso- och sjukvård för. Detta kan kopplas samman med en ökad förståelse av hälsolitteracitet som handlar om individers förmåga att ”förvärva, förstå och använda information i syfte att bibehålla, främja eller förbättra hälsa” (Mårtensson och Hensing, 2012, p. 151). Det handlar både om individens egna färdigheter att förstå information, men också tillgången på lämplig information (Mårtensson och Hensing, 2012). Hälso- och sjukvården lägger idag stor vikt vid att patienten tar ansvar för sin hälsa, fattar självständiga beslut i hälsofrågor och aktivt tar del i behandlingen av olika sjukdomar. Ett sådant ansvarstagande förutsätter att alla patienter får samma möjligheter att förstå och tillgodogöra sig information. Initiativ inom Västra Götalandsregionen Genom ett gott bemötande och att tillhandahålla tjänster som tillmötesgår patienters olika behov och förväntningar skapas förutsättningar för att öka förtroendet för såväl sjukvårdspersonal som sjukvårdssystem bland Västra Götalands diversifierade befolkning. Resultaten från NPE visar att vården inte är jämlik och att det finns anledning för vården att arbeta på olika sätt för att möta olika patienters behov och förutsättningar. I VGR har förvaltningarna ett särskilt politiskt uppdrag att arbeta för en ökad jämlik vård. Nedan följer exempel på initiativ i syfte att möta dessa behov och förväntningar. Hur vet vi om vi förstår varandra? För att förbättra vård och behandling av icke svensktalande patienter har alla inblandade i en tolksituation (tolk–patient–personal) ett ansvar för att aktivt medverka i kommunikationsprocessen (Fatahi m.fl., 2012). KJV har genom samtal med utförare och andra experter erfarit att det fattas redskap som underlättar för vårdpersonal och patient att försäkra sig om att man förstår varandra under tolksamtalet. Det är inte ovanligt att en situation uppstår som kan betecknas som ”tolkens dilemma”. Tolken ska bara översätta det som sägs. Ibland har personalen ett språkbruk som patienten inte förstår. Översätter tolken ordagrant finns risk att patienten inte förstår. Vissa tolkar försöker anpassa språket och förklarar det som personalen har sagt med andra, kanske enklare ord. Det kan leda till att personalen blir misstänksam – varför använder tolken 10 meningar när jag bara har sagt två? Det är inte tolkens ansvar att vända sig till personalen och be om att dessa anpassar sitt språkbruk till patienten. Personalen är kanske helt omedveten om dilemmat och förlitar sig helt på att tolken översätter så att patienten förstår, både ord och innehåll. Patienten kommer i kläm. KJV gjorde våren 2013 en bred sökning bland svenska och internationella publikationer men fick inga träffar om verktyg för att kontrollera om och hur man förstår varandra under tolksamtalet. 10 Däremot återkom metoden ”teach-back”, även kallad ”show-me”, ”closing the loop” och ”interactive communication loop”, som ett allmänt kommunikationsstöd i samtal mellan patient och personal. Metoden går ut på att personalen ber patienten att berätta med egna ord vad samtalet har handlat om. Personalen betonar att syftet inte är att kontrollera om patienten har förstått utan att försäkra sig om att man som personal har förklarat det viktigaste och förklarat det på ett förståeligt och begripligt sätt. Det är även möjligt att vända proceduren och att personalen upprepar det patienten har sagt för att ge patienten möjlighet att rätta till eller komplettera. Kopplat till metoden finns det ett antal enkla tips och exempel på hur man kan formulera sig när man ber patienten att sammanfatta/återberätta utan att patienten känner sig kontrollerad. KJV har utvecklat ett verktyg som underlättar införandet av metoden. Ta med en vän Kampanjen Ta med en vän genomfördes i nordöstra Göteborg mellan april 2011 och mars 2012. Syftet med projektet var att öka medvetenheten om preventiv hälso- och sjukvård och att få fler kvinnor att ta cellprov i ett område där en stor andel av befolkningen är utlandsfödda. Projektet fokuserade dels på hinder för cellprovtagning, dels insatser för att få fler kvinnor att ta cellprov. Under året ökade deltagandet i cellprovtagningen med 42 procent. Det goda resultatet belyste att det inte är tillräckligt att översätta befintligt skriftligt material. Stora insatser krävs för använda nya kommunikationskanaler samt väletablerade lokala nätverk. Projektet visade också att den muntliga spridningen av information har ett mycket starkt genomslag när den struktureras och när nyckelpersoner i den lokala kontexten involveras och därigenom inkluderar sin kulturspecifika kunskap. Att olika aktörer och professioner inom hälso- och sjukvården samt det civila samhället samarbetar är en förutsättning för att öka cellprovtagningen i syfte att förhindra livmoderhalscancer. Våga fråga mera! En tredjedel av alla familjer som kommer till BVC Oden i Falköping kommer ursprungligen från annat land än Sverige. BVC Oden har ca 1200 barn inskrivna och ungefär 15 procent av alla familjer kommer ursprungligen från Somalia. Få utlandsfödda kom emellertid till de föräldrautbildningar som hölls på Oden och det ville personalen ändra på. På kort tid har många nyanlända kommuninvånare kommit från Somalia till Falköping. Flera familjer har traumatiska upplevelser med sig. Forskning visar att utlandsfödda föräldrar känner sig utsatta och oroliga att bli missbedömda som föräldrar på grund av sin härkomst (Berlin, 2010). Hösten 2013 började personalen på BVC Oden i samarbete med KJV diskutera hur mötet med familjerna som kommer från Somalia och andra länder och sammanhang kan utvecklas. Målet är 11 att alla familjer ska känna sig trygga och välkomna oavsett bakgrund eller vilket land familjen kommer från. Födelsehusets mammagrupper och Mammaforum Födelsehusets mammagrupper bildades på grund av det låga deltagande bland gravida nyanlända kvinnor på föräldrautbildningarna. Genom ett samarbete mellan föreningen Födelsehuset och barnmorskemottagningarna i Angered, Bergsjön och Gamlestaden påbörjades ett samarbete för att ge viktig information till nyinvandrade kvinnor. Doulorna/kulturtolkarna hade en central roll genom att leda och samordna grupperna samt fungera som stödperson för kvinnorna. En utvärdering av Födelsehusets mammagrupper genomfördes 2013. En kvinna som hade varit bosatt två år i Sverige sa: ”Jag vill bara betona att det här har hjälpt mig jättemycket och hur viktigt det var för mig att ha en doula under graviditeten. […] Jag är verkligen nöjd och har fått så mycket hjälp, till och med efter förlossningen. […] Doulan ringer till och med nu med jämna mellanrum och frågar hur jag och barnet mår” (Björk, 2013, s. 21). Utvärderingen visade att mammagrupperna var mycket uppskattade hos de nyanlända kvinnorna. Slutsatser och rekommendationer Resultaten i NPE visar att hälso- och sjukvården måste tillmötesgå kvinnors och mäns diversifierade språkliga och kulturella behov. Trots det lilla antalet besvarade enkäter i delprojektet pekar resultatet på att det behövs specifika insatser för att göra tillgången till hälso- och sjukvårdstjänster mer tillgänglig och jämlik och också förtroendet måste öka. Språkbarriärer kan vara en förklaring till att patienter med annat modersmål än svenska upplever att de erhåller sämre vård. Här kan tolkverktyget vara en resurs men också andra verktyg och modeller behöver utvecklas och prövas. Också andra brister inom vården på grund av kulturella skillnader kan ha påverkat resultatet. Homogenitet bland personalen, processer och system som inte klarar av olika patientgruppers skiftande behov samt komplikationer relaterat till varierande olika kulturell bakgrund kan bidra. Att öka kulturkompetensen är en vanligt förekommande insats för att förbättra hälso- och sjukvårdstjänster. Att förse personal med förbättrad kulturkompetens kan dock ofta vara en otillräcklig åtgärd som kan motverka sitt syfte och ibland öka risken för stereotypt bemötande. Det är därför viktigt att personal är självreflexiv över hur den egna kulturella och professionella bakgrunden kan påverka mötet med patienter. Här kan normkritik vara lämplig. Att kritiskt granska den egna positionen kan vara ett utmärkt komplement till den toleranspedagogik som brukar vara ett vanligt inslag i utbildningar i kulturkompetens. 12 Referenser Armstrong, K., McMurphy, S., Dean, L., Micco, E., Putt, M, Hughes Halbert, C. …Shea, J. (2008). Differences in the patterns of health care system distrust between blacks and whites, Journal of General Internal Medicine, 23(6):827–33. Abdullahi, A., Copping, J., Kessel, A., Luck, M., Bonell, C. (2009). Cervical screening: Perceptions and barriers to uptake among Somali women in Camden, Public Health, 123(10):680685. Akhavan, S. Bildt, C., Franz, E., Wamala, S. (2004). Health in relation to unemployment and sick leave among immigrants in Sweden: From a gender perspective, Journal of Immigrant Health, 6(3):103–118. Berggren, V., Bergström, S., Edberg, A-K. (2006). Being different and vulnerable: Experiences of immigrant African women who have been circumcised and sought maternity care in Sweden, Journal of Transcultural Nursing, 17(1):50–57. Berlin, A. (2010). Cultural competence in Primary Child Health Care service – interaction between Primary Child Health Care nurses and parents of foreign origin and their children. Stockholm, Karolinska Institutet. Betancourt, J., Green, A., Carrillo, J. (2002). Cultural competence in health care: Emerging frameworks and practical approaches, The Commonwealth Fund. Betancourt, J., Green, A., Carrillo, J., Ananeh-Firempong, O. (2003). Defining cultural competence: A practical framework for addressing racial/ethnic disparities in health and health care, Public Health Reports, 118(4):293–302. Binfa, L., Robertson, E., Ransjö-Arvidsson, B. (2010). “We are always asked; ‘where are you from?’’’: Chilean women’s reflections in midlife about their health and influence of migration to Sweden, Scandinavian Journal of Caring Sciences, 24(3):445–453. Björk, C. (2013). Utvärdering av verksamheten mammagrupperna – En kvalitativ utvärdering av Carolina Björk, Emerga Consulting AB. Björk Brämberg, E., Nyström, M., Dahlberg, K. (2010). Patient participation: A qualitative study of immigrant women and their experiences, International journal of qualitative studies on health and wellbeing, 5(1):1–8. Blomberg, K., Ternestedt, B., Törnberg, S., Tishelman, C. (2008). How do women who choose not to participate in population-based cervical cancer screening reason about their decision? Psycho-Oncology, 17(6):561–569. Brach, C., Fraserirector, I. (2000). Can cultural competency reduce racial and ethnic health disparities? A review and conceptual model, Medical Care Research and Review, 57(1:)181–217. Campinha-Bacote, J. (2002). The process of cultural competence in the delivery of healthcare services: A model of care, Journal of Transcultural Nursing, 13(3):181–184. Daryani, A., Berglund, L. Andersson, A., Kocturk, T., Becker, W., Vessby, B. (2005). Risk factors for coronary heart disease among immigrant women from Iran and Turkey, compared to women of Swedish ethnicity, Ethnicity & Disease, 15(2):213–220. Diskrimineringsombudsmannen, 2012. Rätten till sjukvård på lika villkor – rapport, Danagård Litho, Ödeshög. 13 Doescher, M., Saver, B., Franks, P., Fiscella, K. (2000). Racial and ethnic disparities in perceptions of physician style and trust, Archives of Family Medicine, 9(10):1156–1163. Fatahi, N., Mattsson, B., Hellström, M. (2012). Viktigt att stärka tolkens status i sjukvårdsteamet, Läkartidningen, nr. 22. Glanz, K., Croyle, R., Chollette, V., Pinn, V. (2003). Cancer-related health disparities in women, American Journal of Public Health, 93(2):292–298. Heikkilä, K., Ekman, S-L. (2000). Health care experiences and beliefs of elderly Finnish immigrants in Sweden, Journal of Transcultural Nursing, 11(4):281–289. Kagawa-Singer, M., Kassim-Lakha, S. (2003). A strategy to reduce cross-culural miscommunication and increase the likelihood of improving health outcomes, Academic Medicine, 78(6):577–587. Kleinman, A. Benson, P. (2006). Anthropology in the clinic: The problem of cultural competency and how to fix it, PLoS Medicine, 3(10):1673–1676. Mair, C. (2010). Social ties and depression: An intersectional examination of black and white community-dwelling older adults, Journal of Applied Gerontology, 29(6):667–696. Mårtensson, L., Hensing, G. (2012). Health literacy – a heterogeneous phenomenon: A literature review, Scandinavian Journal of Caring Sciences, 26(1):151–160. Santos, M., Ravn-Fischer, A., Karlsson, T., Herlitz, J., Bergman, B. (2013). Is early treatment of acute chest pain provided sooner to patients who speak the national language? International Journal for Quality in Health Care, 25(5):582–289. SOU 2006:78. Hälsa, vård och strukturell diskriminering. A. Groglopo och B. Ahlberg (Red.), Statens offentliga utredningar. Fritzes offentliga publikationer, Stockholm. Stockholms läns landsting (2013). Somatisk öppenvård. Resultat från nationell patientenkät 2012, Hälsooch sjukvårdsförvaltningen. Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (2007). (O)jämställdhet i hälsa och vård – en genusmedicinsk kunskapsöversikt. ISBN 978-91-7164-259-2. Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (2009). Vård på (o)lika villkor – en kunskapsöversikt om sociala skillnader i svensk hälso- och sjukvård. ISBN 978-91-7164-4374. Wiking, E., Johansson, S-E., Sundquist, J. (2004). Ethnicity, acculturation, and self reported health. A population based study among immigrants from Poland, Turkey, and Iran in Sweden, Journal of Epidemiology and Community Health, 58(7):574–582. 14 15
© Copyright 2024