Willefondens Guldkant är för barn och ungdomar som har en odiagnosticerad
hjärnsjukdom. Mer info på www.willefonden.se
Ansökan om Willefondens Guldkant
Barnets/ barnens namn:
Barnets/barnens personnummer:
Sökandes namn:
Medsökandes namn:
Tel:
Mobil:
Mailadress:
Hemmavarande syskon samt deras ålder:
Barnets postadress:
Diagnoser på symtom eller eventuell diagnos:
(styrks med läkarintyg)
Ansökan avser belopp:
kr
Ansökan avser:
(Skriv gärna på ett separat papper)
Skriv lite om vad Guldkanten skulle betyda för barnet:
(Skriv gärna på ett separat papper)
Berätta för oss lite om barnet och hur det mår:
(Skriv gärna på ett separat papper)
Till vem ska Guldkant utbetalas:
Bankens namn:
Clearing: Bankkontonr:
Postgironr:
Ort/datum Underskrift av sökande
Willefonden behöver läkarintyg på barnet!
Ansökan skickas till: Willefonden, Sandbacken, 186 97 Brottby
Märk gärna kuvertet ”Guldkant”
Willefonden måste ha ett aktuellt läkarintyg. Ansökan behandlas konfidentiellt. Willefonden behandlar ansökan året
runt så fort den kommer in. Vi svarar gärna på frågor på [email protected] eller ring 08 512 418 94.
(Glöm inte lämna meddelande så ringer vi upp. Willefonden är inte bemannat hela dagarna, vi är en liten fond men
med stort hjärta)
www.willefonden.se