ARKIMEDES AF Ett rehabiliteringsprojekt i samverkan mellan RMS Rehabiliteringsmedicin i Simrishamn, Försäkringskassan i Simrishamn och Tomelilla, Arbetsförmedlingen i Simrishamn och Tomelilla samt Simrishamns kommun och Tomelilla kommun. Genomgående framförs i vetenskapliga rapporter resultat som betonar vikten av att medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering måste kopplas samman. Ju bättre medicinska insatser den sjukskrivne får desto bättre resultat mätt i arbetsförmåga och arbetsåtergång efter arbetslivsinriktade åtgärder. SVANTE LARSSON Specialistläkare i rehabiliteringsmedicin. Verksamhetschef vid RMS i Simrishamn. A tt så många personer, trots viss arbetsförmåga ändå är bidragsberoende beror på flera, samverkande faktorer. Det största problemet är den generella arbetslösheten. Därefter är det bristen på samarbete mellan myndigheter i kombination med byråkratiska förhållningssätt som förhindrar att de partiellt arbetsföra kan rehabiliteras åter till arbete. Kostnaderna för sjukskrivning och sjukersättning uppgår till nära 120 miljarder kronor per år, vilket är lika mycket som den årliga kostnaden för all sjukvård i landet. Arkimedesprojektet i Simrishamn visar att professionalism och samarbete lönar sig. MÅLSÄTTNING I Arkimedesprojektet har vi kunnat påvisa de vinster man kan uppnå genom förstärkta medicinska insatser, minskad byråkrati och ökad samordning mellan sjukvård och myndigheter. Målsättningen med projektet har varit att den arbetslöse skall uppnå ökad aktivitet, social delaktighet och på sikt återgå i arbete eller annan meningsfull sysselsättning. Den arbetslöse ska kun28 na skapa sig en helhetsbild av sin situation för att se de möjligheter som finns till förändring (figur 1.). Att vara aktiv, att bibehålla sociala rutiner och att känna sig delaktig i samhället är hälsobefrämjande. Att arbeta ger legitimitet, social delaktighet och ökar den egna självkänslan utöver att ge försörjning Framgångsrik rehabilitering ger sekundärprofylaktiska effekter på individens försörjarroll, omsorgsroll och den professionella rollen. En omfattande projektansökan inlämnades av RMS Rehabiliteringsmedicin Simrishamn till Europeiska Socialfonden ESF Skåne Län. Projektplanen godkändes och därefter kunde projektledningen vid RMS bjuda in Försäkringskassan, arbetsförmedlingen och förvaltningarna i Simrishamns och Tomelilla kommun att medverka. Kostnaden för deltagande myndigheter begränsades till vissa administrativa utlägg för urval och kallelse av deltagare. I övrigt kunde projektet finansiera insatserna. Utöver det rehabiliteringsteam som medverkade kunde projektet förstärkas med arbetsförmedlare, handläggare på Försäkringskassan och socialsekreterare från de båda kommunerna. ARBETSLÖS En stor grupp arbetslösa personer får sin försörjning/ersättning från andra institutioner än Arbetslöshetskassa eller Arbetsförmedling. Arbetslöshet i kombination med sjukdom och funktionsnedsättning försvårar rehabilitering. Det är svårt att få nytt arbete om man är eller har varit sjuk. Arbetsgivare är restriktiva med att anställa personer med funktionshinder. Den arbetslöse, sjukskrivne är tryggare med en sjukskrivning än med arbetslöshetsersättning. Långtidssjukskrivning leder ofta till osäkerhet, social passivisering, depressivitet och försämrad motivation till förändring. Bland de arbetslösa som uppbär arbetslöshetsersättning finns en stor grupp med någon form av medicinsk problematik som lett till att individen ”handikappkodats”, dvs att den arbetssökande har definierats som en person med begränsade möjligheter att klara ordinarie arbeten på arbetsmarknaden och som har rätt till individuella stödåtgärder för att kunna återgå i arbete. Många har tidigare varit sjukskrivna, men bedömts förbättrade och därmed arbetsföra. De har en tidsbegränsad trygghet i nuvarande ersättning, men har ett Svensk Rehabilitering 4/2005 FK RMS medicinsk bedömning utredning Socialförvaltning RMS läkare sjukgymnast kurator arbetsterapeut psykolog sjuksköterska projektsamordnare arbetsförmedlare FK-handläggare socialsekreterare Aktivering/träning Arbetsprövning ARBETE Utbildning kvarstående arbetshinder som försvårar nyanställning. I denna grupp löper man också risken att, om nytt arbete uteblir, bli utförsäkrad, vilket kan leda till att man istället blir beroende av socialbidrag med sämre ekonomi och lägre social status. SOCIALBIDRAG Socialbidragstagaren som utöver att vara fattig också ofta har någon medicinsk eller psykiatriskt betingad funktionsnedsättning, befinner sig ”lägre” på den sociala rangskalan. Han har ofta passerat de stadier då han varit arbetslös eller sjukskriven och slutligen ”fångats upp” av samhällets mest finmaskiga skyddsnät. Den sociala ”degradering” det innebär att vara socialhjälpstagare innefattar ofta även en extremt dålig självbild och därmed sammanhängande motivation till förändring. Devisen ”Alla människor är fullt arbetsföra i ett lämpligt arbete” äger fortfarande, med vissa reservationer, sin giltighet. Problemet är att det arbete de kan utföra inte alltid utgörs av en möjlig anställning, dvs att det inte finns någon som är villig att anställa personen för dessa arbetsuppgifter eller att sådan tjänst inte finns tillgänglig. Möjligheterna till skyddad anställning har stor betydelse för den anställde och för den anställdes familj, vilket erfarenheterna från Samhall visat. Det finns en stor sekundärprofylaktisk effekt av att Svensk Rehabilitering 4/2005 hälsa sjukdom psykologi samhälle Arbetsplatser Samverkan med företag och myndigheter. Figur 1. Schematisk beskrivning av Arkimedesprocessen. återupprätta en delvis funktionshindrad person genom att denne kan erhålla ett arbete och bli en del av det produktiva samhället. SJUKSKRIVNA ARBETSLÖSA Sjukskrivna arbetslösa med en medicinsk funktionsnedsättning har många myndighetskontakter. De är patienter inom olika delar av sjukvården (primärvård, medicinsk specialistvård, psykiatri eller medicinsk rehabilitering). De har kontakt med Försäkringskassan och i ett senare skede av sjukdomsförloppet även med arbetsförmedlingen. Av dem som i Sverige remitteras till medicinska rehabiliteringsinsatser är cirka 40% arbetslösa, flertalet av dem var då de blev sjukskrivna redan arbetslösa eller varslade om uppsägning. Arbetslösheten kan antas vara en starkt bidragande orsak till deras sjukskrivning. Den främsta sjukskrivningsorsaken är smärta/sjukdom i rörelseapparaten eller psykiska besvär. Den senare gruppen har under den senaste femårspe- rioden fått ett stort tillskott genom ”de utbrända”. I samband med funktionsbedömning inför rehabilitering har man kunnat konstatera att cirka 50% av dessa sjukskrivna och arbetslösa personer hade en restarbetsförmåga på deltid eller hel arbetsförmåga och att en än större andel bedömdes återfå en arbetsförmåga efter medicinska rehabiliteringsinsatser. Resultaten av rehabiliteringsmedicinska insatser är svårt att mäta, men livskvalitet och arbetsförmåga är de faktorer som oftast används som jämförelseparametrar. Vi vet idag att moderna, multidisciplinära rehabiliteringsinsatser samordnade under en längre tid, 3-9 månader, förbättrar individens funktion och ökar arbetsförmågan hos 60 till 75% av deltagarna. Detta gäller både personer med anställning och arbetslösa. Detta innebär inte att alla dessa återgår i arbete. Arbetsåtergången är störst hos dem som har en anställning. De som är arbetslösa skall med stöd av Försäk29 SJUKFRÅNVARON ÄR HÖG I SVERIGE JÄMFÖRT MED FLERA ANDRA EUROPEISKA LÄNDER ringskassan slussas över till arbetsförmedlingen, där man mer ser till anställningsbarhet än till arbetsförmåga. Anses arbetsförmågan understiga 50%, är arbetsförmedlingens insatser mycket begränsade. I praktiken innebär det för en arbetslös att denne istället fortsätter att vara sjukskriven eller får sjukersättning (figur 2). REHABILITERING Grunden för en framgångsrik arbetslivsinriktad rehabilitering är en adekvat medicinsk utredning med diagnostik, funktionsbedömning och medicinsk behandling eller målinriktad träning. Många sjukskrivna/arbetslösa får dock inte någon form av medicinska rehabiliteringsinsatser alls. Högst 15% av de som sjukskrivs pga nack- eller ryggsmärtor erhåller rehabilitering. De som erbjuds sådana insatser får dem dessutom mycket sent. I medeltal påbörjas rehabiliteringsinsatser först efter 500 dagars sjukskrivning. Smärtdiagnostik/behandling och smärtrehabilitering liksom psykiatrisk bedömning, behandling och rehabilitering är ett eftersatt område med långa väntetider. Ekonomiska beräkningar (S Fölster 2001) visar att om 20% av de som erhåller kvalificerad rehabilitering återgår i arbete motsvarande 15% så har kostnadens för rehabiliteringen betalat sig. Allt därutöver är ren vinst. Erfarenheterna från tidigare Arbetsmarknadsinstitut, AMI, visade att cirka 60% av de inskrivna, efter utredning, vägledning, rehabiliteringsinsatser och arbetsprövning, kunde återgå i arbete. Försäkringskassan, liksom i ett senare stadium i rehabiliteringskedjan, arbetsförmedlingen, är pga de egna organisationernas begränsade medicinska kompetens beroende av extern medicinsk expertis. Trots detta är det långsiktiga samarbetet mellan sjukvård och Försäkringskassa/arbetsförmedling bristfälligt. Det är fragmentariskt, kortsiktigt och osystematiskt. Den arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen är vanligtvis splittrad, saknar långsiktig planering och samordning och leder alltför ofta till ”rundgång” mellan de olika socialförsäk30 Sverige Danmark Tyskland 4,2% 1,7% 1,4% 14% av befolkningen mellan 20 och 64 år får sjukpenning eller förtidspension. Det kostar samhället cirka120 miljarder per år. 58% av de heltidssjukskrivna anser sig ha en deltidsarbetsförmåga. 16% anser sig ha en hel arbetsförmåga i anpassade arbetsuppgifter. Kvinnor är överrepresenterade bland de långtidssjukskrivna och missgynnade beträffande rehabiliteringsåtgärder. Figur 2. Sjukfrånvaron i Sverige. ringssystemen. Medicinska bedömningar saknas ofta som grundval för adekvat planering. Genomgående framförs i vetenskapliga rapporter resultat som betonar vikten av att medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering måste kopplas samman. Ju bättre medicinska insatser den sjukskrivne får desto bättre resultat mätt i arbetsförmåga och arbetsåtergång efter Grundinställningen har varit att problem som i grunden är av medicinsk karaktär skall styras utifrån medicinsk kompetens där handläggare från berörda myndigheter skall fungera som konsulter för att underlätta rehabiliteringsprocessen. arbetslivsinriktade åtgärder. Motsatsen finns också vetenskapligt dokumenterad där man kunnat konstatera att arbetsprövning och arbetsträning utan föregående medicinsk funktionsbedömning eller rehabilitering sällan leder till framgång (A. Hetzler m.fl.). Tidig identifiering av aktuell problematik och behov, tidiga rehabiliteringsmedicinska insatser och social aktivering, kontinuitet under hela rehabiliteringsprocessen och väl förberedd arbetsprövning/träning med aktivt, kompetent mottagande från arbetsplatsens representanter med kontaktpersoner och handläggare som är väl förankrade i hela rehabkedjan garanterar en lyckad rehabilitering. PARALLELLA PROCESSER De arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatserna, bestående av medicinska insatser, Försäkringskassans och arbetsförmedlingens uppdrag samt arbetsprövning, är oftast mycket utdragna och överföringar från en sektor av kedjan till en annan innefattar många uppehåll, handläggarbyten och ibland även ifrågasättanden de olika myndigheterna emellan. Arbetslivets tröghet att ta emot partiellt funktionshindrade är också stor och benägenheten att ta ekonomiska risker genom att anställa någon med visa medicinska problem tenderar att öka. ARKIMEDESPROJEKTETS PRINCIP Arkimedesprojektets bakgrund är de negativa erfarenheterna av den fragmenterade rehabiliteringen med flera, sinsemellan dåligt samverkande myndigheter, vilket ofta leder till onödiga och utdragna utredningsprocesser och ofta slutar med misslyckanden där patienten inte får det stöd eller den rehabilitering som skulle kunna vara avgörande för ökad livskvalitet och arbetsåtergång. Grundinställningen har varit att problem som i grunden är av medicinsk karaktär skall styras utifrån medicinsk kompetens där handläggare från berörda myndigheter skall fungera som konsulter för att underlätta rehabiliteringsprocessen. Genom att se rehabiliteringskedjan som ett flertal, parallella processer, där de olika insatserna inte avlöser varandra, utan istället från början löper sida vid sida bibehålls en större kontinuitet. Svårigheter som tillstöter i en sen fas av rehabiliteringsprocessen behöver inte innebära att man måste avsluta och gå tillbaks till ruta ett. Finns fortlöpande tillgång till medicinsk kompetens som en del i den samSvensk Rehabilitering 4/2005 lade processen, så kan eventuella svårigheter/problem åtgärdas ”på plats”. Så kan t.ex. ökad smärta i samband med arbetsprövning behandlas eller åtgärdas genom stöd, rådgivning, ergonomiska insatser eller modifiering av arbetsställning, arbetstid m.m. Detsamma gäller för psykiska besvär som kan accentueras i samband med ökande krav som följd av en aktivering och arbetsprövning. Stressreaktioner eller oro kan hanteras genom bl.a. stödjande samtal. Information och rådgivning till arbetsplats och arbetsledning kan underlätta fortsatt rehabilitering och öka chanserna till arbetsåtergång. Genom att lägga större vikt vid och förlänga de rehabiliteringsmedicinska insatserna ökar chanserna för den sjukskrivne att lyckas i sina strävanden att finna, få och behålla ett arbete. Rehabiliteringsteamet bör deltaga aktivt under hela rehabprocessen. Både för stöd/ konsultation till ansvariga handläggare på FK, af och arbetsplats och som stöd till den som är i rehabilitering. Att den medicinska stödfunktionen blir tidsmässigt mer omfattande innebär inte någon risk för ökad medikalisering, utan motverkar snarare tendens till ”sjukbeteende” pga rädsla för ev ökande besvär i samband med ökade eller förändrade aktiviteter. PROCESS Projektdeltagarna valdes ut av de ansvariga handläggarna vid socialkontor, Försäkringskassa och arbetsförmedling. Intagningskriterier var arbetslöshet i kombination med någon form av medicinsk funktionsnedsättning. Det rehabiliteringsmedicinska teamet (läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator eller psykolog) genomförde individuell kartläggning och helhetsbedömning av bl.a. funktion och arbetshinder. Deltagarna deltog i ett femveckors, polikliniskt, arbetsförberedande utbildnings- och aktiveringsprogram samt individuella träningsprogram för ökad funktionsförmåga. Insatserna baseras på en kognitiv beteendemedicinsk modell med tyngdpunkt lagd på information och stöd i aktiveringsprocessen Målsättningssamtal och arbetsförberedande planering skedde i samråd med berörda handläggare från af och FK Svensk Rehabilitering 4/2005 respektive socialförvaltning. Efter aktiveringsprogrammet fortsatte deltagarna med utvalda gruppaktiviteter samt individuell träning med målsättning att öka och bibehålla arbetsförmågan. Parallellt planerades den kommande arbetsprövningen tillsammans med beteendevetare och arbetsterapeuter och handläggare på FK och af. Återsamling av deltagargruppen genomfördes var tredje vecka. UPPFÖLJNING Resultatet av arbetsprövningen och anställningsmöjligheterna värderades. Provanställning förbereddes med deltidsarbete i kombination med viss fortsatt försörjning från aktuell myndighet. Förberedelser gjordes för anställning eller arbetsförberedande utbildning före aktuell anställning. Utskrivning från projektet skedde om arbetsförmåga saknades eller om deltagaren bedömdes ha behov av ytterligare medicinsk behandling, vilket oftast gällde kontakt med psykiatrin. Deltagarens projektmedverkan avslutades när anställning uppnåtts eller när anställning bedöms vara utsiktslös. medicinsk information samt basal psykologisk information. (se sep beskrivning). Rehabilitering och livsstilsförändring innebär genomgripande förändringar av tankemönster, vanor och aktiviteter. Ökad kunskap om den egna kroppen, olika sjukdomar och medicinska handikapp och funktionsnedsättningar, tillgängliga behandlingsformer samt insikt om sociala och psykologiska faktorers betydelse, är av stor vikt för en framgångsrik rehabilitering. Utbildningen har också som syfte att förhindra fortsatt passivisering och att stimulera till sociala kontakter som kan utgöra ett personligt stöd samt öka och vidmakthålla deltagarens motivation. De medicinska stödinsatserna fanns med utan avbrott- från programmets start och fortsatte kontinuerligt under hela processen. Det rehabiliteringsmedicinska teamet med förstärkning av FK, af och socialförvaltning, bildar stommen i programmet, vilket är naturligt med hänsyn till de medicinska problemen. Tidsödande överföringar undviks. Avbrott i rehabiliteringsprocessen undviks och deltagarna slipper byte av kontaktpersoner. Vid övergång från medicinskt inriktade rehabiliteringsinsatser till yrkesinriktade aktiviteter förlorar den arbetslöse/ sjukskrivne idag ofta kontakt med behandlande medicinsk expertis. Samtidigt byts ofta handläggaren på FK ut mot annan befattningshavare och en ny handläggare tillkommer dessutom från af inför eventuell arbetsprövning. Vid arbetsprövning ökar de fysiska och arbetssociala kraven samtidigt som de invanda personliga rutinerna påverkas, med ökad belastning på individ och familj som följd. Detta leder ofta till ökade medicinska eller psykiska besvär. Ökad smärta, ökade stressrelaterade besvär, oro, sömnssvårigheter eller andra symtom tilltar, vilket ofta leder till att arbetsprövningen avbryts. Genom fortsatt kontakt med medicinteamet underlättas fortsatt arbetsaktivitet och chanserna att uppnå rehabiliteringsmålet, arbetsåtergång, ökar. EXEMPEL PÅ NYTÄNKANDE Alla deltagare i Arkimedes har deltagit i projektets obligatoriska utbildning för de arbetslösa. Utbildningen omfattade allmän socialkunskap, grundläggande Tillskapande av nya arbetsplatser kommer att ske i form av en omfattande inventering av ”vilande” arbetsuppgifter, dvs sociala behov som idag inte tillgodoses då det saknas organisation ARBETSPRÖVNING Arbetsprövningen startade efter femveckorsprogrammet. Handledare utsågs på arbetsplatsen liksom kontaktperson i det rehabiliteringsmedicinska teamet. Arbetsplatsen liksom arbetsuppgifter och arbetstider anpassades i görligaste mån till deltagarens behov och förmåga. Arbetsprövningen omfattar minst 8 veckor. Ergonomisk analys av arbetsuppgifter utförs av sjukgymnast och arbetsterapeut. Arbetsprövningen kunde genomföras på flera olika arbetsplatser, varvid deltagarens förmåga att utföra olika aktiviteter/arbetsuppgifter bedömes. Under hela denna fas hade deltagarna regelbunden kontakt med ”sin” deltagargrupp liksom med medicinsk kontaktperson och respektive handläggare på af, socialförvaltning och FK. Den närmast ansvarige för arbetsträningen fungerade oftast som handledare på arbetsplatsen. 31 MEDICINSKA INSATSER Försäkringskassan Arbetsförmedlingen Socialförvaltningen Summa: 61 46 22 129 Figur 3. Antal deltagare i Arkimedesprojektet fördelade på respektive myndighet. och arbetskraft inom olika sektorer. Det kan vara serviceinriktat arbete för äldre, handikappade eller barn/ungdomar, hjälp med olika inköp, trädgårdsarbete, transport, eller fritidsaktiviteter, underhållning, information, IT-tjänster och utbildning m.m. LEVA LIVET De deltagare som ej bedöms kunna uppnå arbetsförmåga, eller endast ha en arbetsförmåga motsvarande ca 10% kan enligt nuvarande regler knappast komma ifråga för anställning. Dessa deltagare samlas i ett särskilt delprojekt med inriktning på social aktivering och ökat egenansvar. Målet skall vara att varje individ skall få hjälp att hitta lustfyllda aktiviteter att ägna sig åt på hobbybasis vilket kan ge incitament till att utveckla färdigheter som leder till ökat självförtroende och förbättrad självbild. Utformningen av detta delprojekt sker under projektets gång och kommer att innefatta viss utbildning och handledning. Dessa insatsers sekundärprofylaktiska betydelse skall inte underskattas. DELTAGARNA Projektet har omfattat 129 arbetslösa personer som även har en funktionsnedsättning. Sammantaget deltog 160 personer i helhetsbedömning inför projektet. Tjugoen personer önskade ej delta och 10 personer bedömdes ej klara av att delta (figur 3). Inklusionskriterier var: • Sjukskrivna personer som utöver att vara sjukskrivna också var arbetslösa. • Arbetslösa som var handikappkodade pga medicinskt arbetshinder. • Socialbidragsberoende med ett eller flera medicinska funktionshinder. • Personer med en inaktivitetsperiod på minst 30 dagar. 32 1 Kartläggning av arbetshindrande faktorer. Funktionsbedömning och diagnostik. Psykosocial bedömning. Anlagsbedömning och intresseinventering. 2 Medicinsk behandling eller utredning. Sjukgymnastisk träning och ergonomisk information. Arbetsterapeutisk rådgivning med arbetsteknikträning. Psykologisk bearbetning och stödjande samtalskontakt. 5 Fortsatt medicinskt stöd under arbetsprövning. Anpassad behandling eller träning vid ökade eller nytillkomna besvär. 6 Kontinuerligt stöd till ansvarig handledare på arbetsplatsen Figur 4. Medicinska insatser i Arkimedesprojektet. AKTIVITETSPROGRAM Rehabiliteringsteamet erbjöd ett tränings- och aktiveringsprogram med individuella och gruppinriktade aktivite- • Totalt antal personer 45 (35%) Utöver dessa vinster finns tydliga livskvalitetsvinster i form av ökad självkänsla, förbättrat psykiskt välbefinnande, ökad fysisk aktivitet, mindre smärta och förbättrat socialt nätverk. 4 Livsstilsförändringsprocess rörande motion och fysisk aktivitet. Påverkan av matvanor och alkoholkonsumtion. UTREDNING/BEDÖMNING Initialt genomfördes en medicinsk helhetsbedömning som innefattade bedömning av funktionsnedsättning, behandlings- och träningsbehov samt motivation och rehabiliteringspotential (figur 4). I bedömningen deltog läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut och beteendevetare. Bedömningen var inriktad på att besvara frågorna: vill arbeta? kan arbeta? får arbeta? (figur 5). Två yrkesvägledare/arbetskonsulenter utarbetade, efter intresseinventering och fördjupad vägledning, individuella arbetsprövningsprogram i samråd med deltagarna. 2 19 5 5 2 1 11 Dåligt Mindre bra Bra Mycket bra % �� 3 Utbildningsprogram om hälsa/ohälsa, sjukdomslära, Information om allmänna psykologiska reaktioner Samhällsorientering. Uteslutningskriterier var: • Pågående missbruk. • Språksvårigheter. • Allvarlig psykisk sjukdom. • Anställn. utan lönesubvention • Anställn. med lönesubvention • Tillfäll löneanställn. • Utbildning • Arb. markn. utbildning • Företagsförlagd utbildn. • Möjlig anställn. inom 3-5 mån. ter: Rörelse- och styrketräning, konditionsträning, promenader, kroppskännedom och avslappningsövningar. Behandling erbjöds i form av smärtlindring mm vid behov, samt individuellt anpassade socialkurativa och psykologiska stödinsatser. RESULTAT Effekterna av aktivitets- och utbildningsprogrammet utvärderades genom enkät efter 5 veckor (figur 6). Initiala svårigheter att finna arbetsprövningsplatser övervanns så småningom och alla deltagare kunde genomföra en eller flera prövningsperioder. Mestadels i mindre företag. Genom den medicinska bedömningen och omfattande arbetsprövningen har ett flertal deltagare som inte fått arbete kunnat överföras till ”rätt” myndighet och rätt form av ersättning och därigenom förbättrade myndighetskontakter. EKONOMI den totala projektkostnaden uppgick VILL? Motivationsproblem, dåliga erfarenheter, vågar inte, tror inte att man klarar av, försörjd ändå, Åtgärd: Stärka självförtroendet, pröva på, få kunskap, få psykologiskt stöd KAN? Somatiska, psykiatriska, psykologiska eller socialmedicinska hinder. Åtgärd: Utredning, diagnos, medicinsk behandling, arbetsteknikträning, rehabilitering. FÅR? Arbetsmarknadens hinder, partiellt arbetsför, social situation, medicinska skäl. Åtgärd: Arbetsprövning, Anpassat arbete, ergonomi, utbildning, ekonomiskt stöd. Figur 5. Frågorna vill, kan och får arbeta är viktiga att ställa under bedömningen. Svensk Rehabilitering 4/2005 Figur 5. Resultatet mätt i arbetsåtergång. till 25 miljoner kronor varav 60% (18,2 milj.) är försörjningsstöd, socialbidrag, sjukpenning, sjukersättning, aktivitetsersättning och 40% (7,2 milj.) är stöd från ESF för de aktiva insatserna • Rehabkostnad per deltagare: 55 000 kr • Genomsnittlig bidragskostnad: 109 000/år • Besparing med ett resultat där 45 personer är i arbete eller mot svarande: 4,9 miljoner per år • Även om lönebidrag på 60% dras av kvarståren årlig vinst på 1,7 milj. Utifrån de medverkande myndigheternas perspektiv så har socialförvaltningarna gjort den största vinsten. Tretton av 22 socialbidragsberoende har fått annan ersättning vilket ger en besparing på ca 1,2 miljoner kronor per år. De anställningar som möjliggjorts tack vare Arkimedesprojektet har skett inom kommunal förvaltning (skola, omsorg), byggnads- och servicesektorn. En förhållandevis stor andel har fått arbete inom den gröna sektorn med tex trädgårdsanläggning och i handelsträdgård. DISKUSSION Trettiofem procents återgång i arbete är en högre siffra än förväntat med hänsyn till den långa inaktivitetsperioden hos deltagarna (för kvinnorna cirka 42 månader och för männen cirka 28 månader). Inklusionskriterierna har också varit mycket ”liberala” så att praktiskt taget ingen har blivit avvisad. De som inte har kunnat delta i gruppaktviteter har istället erbjudits individuella insatser. Ibland har de individuella insatserna haft som mål att skapa en sjukdomsSvensk Rehabilitering 4/2005 Gruppaktivitet Fysiskt välbefinnande Psykiskt välbefinnande Nytta av aktivitetsprogrammet Programmet som helhet Motsvarat förväntningarna Figur 6. Deltagarnas bedömning av aktivitetsprogrammet efter avslutat 5-veckorsprogram. insikt hos deltagaren och förbereda för nödvändig sjukersättning. Projektets framgång bedöms sammanhänga med det kontinuerliga medicinska stödet under projekttiden samt de individuella åtgärderna i kombination med positivt gruppstöd. Utifrån ett ”professionellt” förhållningssätt där planering och målsättning har utgått ifrån projektdeltagarens förutsättningar, behov och önskemål och inte från vad som är möjligt utifrån byråkratiska regelverk, har man i projektet kunnat hålla samman de olika momenten. Det har funnits gott om tid för anpassning och förändring och när ökade medicinska besvär har reducerat kapacitet och arbetsförmåga har man inom projektet kunnat erbjuda lämpliga medicinska insatser. Ett byråkratiskt förhållningssätt innebär att rätten till ersättning från det aktuella socialförsäkringssystemet avgör det ”terapeutiska” ansvaret. Är man inte längre berättigad till ersättning från Försäkringskassan så har heller inte handläggaren på Försäkringskassan något ansvar. Klientkontakten avbryts och klienten överförs till annan myndighet. Att dra in en försäkrads sjukskrivning innebär samtidigt en terapeutisk avlasning för handläggaren. Med sjukvårdens professionella ansvar förhåller det sig dock helt annorlunda. Oavsett om en patients ohälsoupplevelse och besvär bedöms bero på sjukdom eller inte, eller om patienten har en restarbetsförmåga eller ej, så kvarstår det terapeutiska ansvaret. En patient som inte bedöms vara arbetsoförmögen och därför inte sjukskrivs har fortfarande rätt till fortsatta psykologiska/terapeutiska och medicinska insatser. Patienten kan inte avvisas med hänsyn till ersättningsformen. Dessa förhållanden skapar helt olika förutsättningar för klientkontakter inom sjukvården respektive Försäkringskassan eller arbetsförmedlingen. Förhållandena inom socialtjänsten intar ett slags mellanställning. PROJEKTET FORTSÄTTER Deltagare i nystartade Arkimedes fas 2 är ett tjugotal deltagare från Arkimedes 1 och 90 nyinskrivna personer vilka har tidsbegränsad sjukersättning pga smärtproblematik eller utmattningsrelaterade psykiska besvär. I denna del kommer vi att ha ett längre tidsperspektiv, erbjuda kompetenshöjande insatser och på sikt möjlighet till tidsbegränsad lönebidragsanställning. Trädgård som rehabiliteringsverktyg, arbetsträning och framtida yrkesområde kommer att lyftas fram. Även denna del av projektet har fått ekonomiskt stöd från Svenska ESF rådet och kommer att drivas av teamet vid RMS. Projektet kommer att pågå under hela 2006. Svante Larsson Referenser SOU 2000:78. Rehabilitering till arbete. En reform med individen i centrum. Slutbetänkande från utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Stockholm. HAKuL rapporten, Karolinska Institutet, Sektionen för Personskadeprevention och AFA, Stockholm 2004. Alltjämt ojämnt – en studie om kvinnors och mäns nyttjande av socialförsäkringen (FK Dnr 80809-2005). Hägg G M, Marklund S, Nygren Å. (1999) Prevention, intervention, rehabilitering. Larsson S. Rehabilitering en färskvara, Svensk Rehabilitering, 2002:3. Gard, G. Work motivating factors in rehabilitation: A brief review. Physical Therapy Reviews, 2001; 6: 85-89. 33