12‐04‐04 Alkohol och depression när två diagnoser förekommer sam=digt •  Varför dricker den deprimerade och tvärtom? •  Hur kan man samordna behandlingarna för alkoholberoende och depression? •  Behandlingsmetoder Agneta Öjehagen Professor, Inst. Kliniska vetenskaper, avd. psykiatri Lunds universitet Flera orsaker ‐ alkoholmissbruk/beroende •  Biologi: arv 40‐60% (tvilling, adop=onsstudier) ‐ ålder, kön •  Bakgrund: nega=va händelser uppväxten, förväntan, inlärning •  Miljö: =llgänglighet, umgänge, rela=oner, stress, Ökad risk ‐ psykisk sjukdomar (störst bipolär, schizofreni) , personlighetsstörningar 1 12‐04‐04 Konsekvenser samsjuklighet depression – beroende/missbruk •  Depressions‐ och beroende=llståndet riskerar försämras – båda iden=ﬁeras inte all=d och behandlas inte sam=digt och samordnat •  Ökad risk suicidförsök, suicid, (våld) •  Fysisk ohälsa, för =dig död •  Söker oVare, ﬂer akutbesök, ﬂer avbroX •  Påverkar rela=oner och social funk=on Forskning om a2 ha två diagnoser som komplicerar varandra Depression alkoholberoende Alkoholberoende depression L´absinthe E. Degas, 1876 Wikimedia projekt 2 12‐04‐04 Varför dricker vi alkohol? PosiAva förväntningar via föräldrar, umgänge, kultur Vällust, självsäkerhet, sex, avslappning, stå på sig Alkohol akAverar hjärnans belöningssystem Upprymdhet, välbeﬁnnande, avslappning, rogivande, ångestdämpning Dopamin, endorﬁner, opioider, serotonin, glutamat, GABA AlkoholkonsumEon vid depression – eﬀekt på måendet Ruseﬀekt alkohol + Minskar eVer hand Normalt stämningsläge _ Depression + _ Depression + abs=nens _ Alkoholkonsum=on kan ge läXnad från depressionen, för aX hantera bakrus och senare abs=nens. En ond cirkel utvecklas ‐ beroende 3 12‐04‐04 Belöningssystemet ak=veras av mat, sex, fysisk ak=vitet och alkohol, ger välbeﬁnnande. Denna upplevelse ger en önskan aX igen uppleva eﬀekten, upprepad konsum=on ger tolerans och behov av större intag. 15% av personer med depression använder alkohol för aX hantera depressionen och 22% av dem med bipolär sjukdom. (Bolton 2009) alkohol Upprepat alkoholintag leder =ll obalans i hjärnan ‐ abs=nens och sug eVer alkohol, depressionen förstärks. Utöver depressionen utvecklas e2 alkoholberoende. Depressionen föregår alkoholberoendet Stora befolkningsstudier med strukturerad diagnos=k: ECA 1980‐84 20.219 NCS 1990‐92 8.098 NLAES 1990‐91 42.862 NESARC 2001‐04 43.093 Personer med depression har mer än fördubblad risk aX bli alkoholberoende, och allra störst risk har personer med bipolär sjukdom. Depression föregår oVare beroende hos kvinnor än män. (Sher 2006) 4 12‐04‐04 Alkoholberoendet föregår depressionen Personer med alkoholberoende har en 3‐9 ggr ökad risk aX också få en depressionssjukdom. (Grant 2004, Alonso et al 2004) Hos personer i behandling för alkoholberoende skall depression bedömas vid nykterhet. Ökad risk för självmord ‐  75 % av personer med alkoholberoende som tar livet av sig har en sam=dig depression. Arv alkohol 40‐60 % AlkoholkonsumEon vid beroende ‐ eﬀekt på måendet + Ruseﬀekt ‐ hjärnans belöningssystem (nucleus accumbens) beroende Normalt stämningsläge abs=nens _ Sänkt stämningsläge _ Upprepat alkoholintag leder =ll obalans i hjärnan, olika system nedregleras ‐ en neuroadapta=on ‐ påverkar stämningsläget nega=vt. alkohol Hjärnan hyperreak=v, mer stresskänslig Ökad risk återfall depression 5 12‐04‐04 Egentlig depression hos f.d. alkolberoende (N=6050) Personer =digare beroende ‐ ej missbrukat 12mån 4.2 ggr ökad risk för egentlig depression jmf med personer utan =digare beroende RekommendaAon: =digt säXa in behandling för depression hos personer som slutat missbruka Hasin & Grant, Arch Gen Psych 2002 6 12‐04‐04 Sam=dig depression och alkoholberoende påverkas av ﬂera omständigheter •  Arv för beroende och/eller depression ökar riskerna, liksom individens omständigheter i livet. •  OavseX hur alkoholberoendet har uppkommit, så medför det så småningom nega=va konsekvenser i rela=oner och sociala sammanhang ‐ med risk för förluster, som förstärker depressionen. 12 månaders prevalens befolkningen Na=onal Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Condi=ons, NESARC, n=43.093 (2001‐2002) ny intervju NESARC ,n=34.653 (2004‐2005) DSM‐IV: Samsjuklighet beroende/missbruk och oberoende depressions‐, ångestsjukdomar DSM‐IV: Def. oberoende psykiatriskt =llstånd ‐ 4 v. nykterhet eVer abs=nens, ‐ förelegat före beroende 7 12‐04‐04 Sökt behandling senaste 12 mån för depression (NESARC) Depression Ångest Beroende/missbruk 21% 17% Alkoholber/missbruk 18% 13% Drogber/missbruk 8% 7% Grant el al, Arc Gen Psychiatry 2004 NESARC uppföljning 3 år (N= 34.653) OR alkoholberoende 3år 1:a intervjun •  Egentlig depression 1.6 •  Bipolar I 2.4 med kontroll sociodemograﬁska karaktäris=ka Grant et al 2008 8 12‐04‐04 Depression – STAR*D studien (N=4010) samsjuklighet alkoholmissbruk/beroende •  1/3 med depression har aktuellt missbruk/beroende, dessa har ﬂer =digare suicidförsök än dem utan missbruk •  46% har eX arv missbruk/beroende alkohol – oVare självmordsförsök, =digare debut depression •  Pa=enter med depression + missbruk/beroende svarar posi=vt på an=depressiv medicinering eV. 1 v. abs=nens Rek: inte avvakta anAdepressiv behandling bland personer med depression + beroende, missbruk Förekomst och betydelse av alkoholproblem vid egentlig depression i kliniken: 35 studier 2005 1.  Diagnos nu: median 16% (5‐67%), befolk. 7% 2. An=depressiv behandling har eﬀekt på depression vid alkoholberoende 3.  Alkoholberoende: depressionen sämre förlopp 4.  Alkohol kan öka suicidrisken 5. Sämre social funk=on, större vårdanvändning Flertalet av studierna depression, har paAenter behandlats i sluten vård ‐ få studier mindre svårt beroende. Sullivan et al SystemaAsk översikt, 2005 9 12‐04‐04 Pa=enter med depression och alkoholmissbruk/beroende (N=505) Egentlig depression enbart n=318 jmf depression + alkoholber n=187 Resultat samsjukliga: yngre 1:a psyk. sjukvård (depression, s‐försök), ﬂer depressioner, livshändelser, mer impulsivitet, mer aggression barn + vuxen, ﬁentlighet, oVare rökning, misshandel barndom, arv alkoholproblem och beteendeproblem barndom. Sher et al 2008 Återfallsrisk alkohol vid samsjuklighet depression, PSTD och beroende Förlopp 1 år efter behandling jmf enkla tillstånd
Samsjukligas återfall föregås oftare av
negativa känslotillstånd,
intrapersonella faktorer,
social isolering
Ej skillnad antal återfall, antal drinkar, tid utan droger
Tate et al, Addict. Behav.2004
10 12‐04‐04 Suicid ‐ alkoholproblem Alkoholberoende vanlig, 25‐55%, diagnos vid suicid Akut risk: förlust av vik=g rela=on nära i =den Subakut: depression 50‐75%, =digare självmordsförsök Berusning: kan leda =ll suicid oberoende av om alkoholberoende, depression föreligger Egentlig depression ‐ suicidförsök (NESARC) Under livet Suicidförsök + depression enbart depression n=865 n = 4253 yngre missbruk personlighetsstörning värdelöshet 11 12‐04‐04 Suicidalt beteende ‐ alkoholproblem Suicidförsök: största riskfaktorn för självmord Suicidförsök vid alkoholberoende ~ 30% (17–64%) •  svårare missbruk •  =dig debut alkoholproblem •  komorbiditet •  missbruk föräldrar, =dig separa=on föräldrar •  impulsivitet •  sociala problem Varför dricker den deprimerade och tvärtom? ﬂera kännetecken – individuellt •  Vägen in i eX beroende vid depression: större sårbarhet (arv alkohol/depression), =digare och senare livshändelser, personlighet, =llgång alkohol, umgänge, respons alkohol + alkoholens eﬀekt, beroendet i sig •  Beroendeutveckling =ll depression: alkoholens inverkan biologiskt (arv, lindring mående, ökad stresskänslighet), konsekvenser rela=oner, social funk=on, soma=skt Vården: idenAﬁering och handläggning 12 12‐04‐04 Hur kan man samordna behandlingarna för alkoholberoende och depression? Nuvarande ansvarsfördelning mellan landsting och kommun
- behandling beroende, missbruk: kommunen
-  behandling psykisk sjukdom:
landstinget
-  sociala insatser:
kommunen
Vikten av ansvar och samordning markerades i Nationella
riktlinjer 2007, börjar uppdateras 2012.
Missbruksutredning, förslag SOU 2011:35
– sjukvården ansvar behandling, kommunen sociala insatser
Hur kan man samordna behandlingarna för alkoholberoende och depression? •  Modeller prövat fr.a. vid svår psykisk störning: ‐ ACT‐team, case‐management (USA‐inspirerade) ‐ ACT‐liknande team, gemensamma vårdplaner (Sverige psykiatrireform) •  KonsultaAoner vid psykiska sjukdomar mellan verksamheter; beroendevård, socialtjänst, psykiatri, primärvård, kriminalvård är mindre utvärderat (Miltonprojekt) 13 12‐04‐04 Samverkan •  Utvärderingar av olika former modeller av samverkan – inga entydiga resultat •  Svårt designa studier som utvärderar eﬀekten av själva samverkan utöver de olika behandlingar, insatser som ingår. •  Hislls talar kliniska erfarenheter för behov av samordning, medan stödet för olika former oklart. Behandlingsmetoder •  Behandling av depression vid sam=digt missbruk – mest utvärderat eﬀekt av an=depressiva. •  Sam=dig behandling med psykologiska metoder mot missbruket bör ske ‐ men är lite utvärderat. •  Integrerade metoder ex KBT (evidens för såväl missbruks‐ som depressionsbehandling saknas). 14 12‐04‐04 Psykofarmakologisk behandling av depression? eﬀekt på missbruket? Depression – unipolar (meta‐analys 14 studier) ‐ eﬀekt depressionen (samma som vid ej missbruk) ‐ minskad konsum=on vid stor depressionseﬀekt, men få helnyktra Obs hos personer med Adig debut alkoholberoende – risk kan försämras av SSRI med ökad konsumAon Sam=dig behandling inriktad på missbruket betonas Nunes & Levin Curr Psychiatry 2006 Medicinsk behandling eﬀekt alkoholproblem RCT‐studier (SBU, Läkemedelsverket) Ej utvärderats vid samsjuklighet •  Campral : minskar sug aX dricka •  Naltrexon : minskar den posi=va eﬀekten •  Antabus : ger fysiskt obehag ihop med alkohol – skall intas under övervakning NaAonella riktlinjer missbruks‐ och beroendevård, 2007 15 12‐04‐04 Slutsats systematisk översikt behandling
59 studier; 36 RCTs (13 psykosocial, 23 medicinsk)
Inga behandlingar effektiva för båda tillstånden, men
- de effektiva behandlingar som finns för psykisk sjukdom
fungerar också för personer med samtidigt beroende
- de effektiva behandlingar som finns för alkohol-, drogproblem fungerar också hos dem med psykisk störning
- effektiviteten av integrerad behandling i samma team är
fortfarande oklar
Tiet Q, Mausbach, 2007
Behandlingsmetoder Na=onella riktlinjer baseras på systema=ska översikter av studier med högt bevisvärde •  Na=onella riktlinjer behandling vid missbruk, beroende (Socialstyrelsen 2007) •  Na=onella riktlinjer behandling depression (Socialstyrelsen 2010) Evidensbaserade metoder ﬁnns för båda =llstånden 16 12‐04‐04 Iden=ﬁka=on av riskbruk hos pa=enter inom psykiatrin •  Förhindra aX riskbruk leder =ll beroende •  Minska risk för fysisk och psykisk skada •  Tidig interven=on vid riskbruk av alkohol visat posi=v eﬀekt inom soma=sk sjukvård Screening AUDIT (intervju, fylla i själv) AUDIT: 10 frågor ‐ tre områden (max 40p) ‐ konsum=on, inkl. berusningsdrickande ‐ beroendetecken ‐ skadlig konsum=on •  Riskbruk : kvinnor > 6 p män > 8 p Bedöma beroende > 20 p 17 12‐04‐04 Riskkonsum=on ‐ psykiatrins pa=enter Studie Lund och Uppsala: ‐ Riskkonsum=on: 19% kvinnor, 25% män (högre yngre) ‐ Interven=on per telefon aX minska konsum=onen gav signiﬁkant bäXre resultat jmf jmf ingen interven=on (randomiserad studie) Eberhard S med ﬂ 2009 SammanfaXning •  Samsjuklighet depression – alkoholberoende är vanligt och kan utvecklas med olika ingångar, och påverkar varandra nega=vt ömsesidigt •  Risk för sämre förlopp (depression, alkohol) •  Observera risk suicidalt beteende •  Uppmärksamma =digt båda diagnoser, riskbruk •  Behandlingar och insatser samordnas, följa pa=enterna, vid behov upprepa behandlingarna 18 12‐04‐04 Hur bryta negaEv ömsesidig påverkan? Depression alkoholberoende I vården vikEgt a2 båda diagnoserna uppmärksammas vare sig vi arbetar med depressioner eller alkoholproblem psykiatri, primärvård, beroendevård, socialtjänst 19 