Depression - Vuxna och Psykisk Hälsa

12‐04‐04
Alkohol
och
depression
när
två
diagnoser
förekommer
sam=digt
• 
Varför
dricker
den
deprimerade
och
tvärtom?
• 
Hur
kan
man
samordna
behandlingarna
för
alkoholberoende
och
depression?
• 
Behandlingsmetoder
Agneta
Öjehagen
Professor,
Inst.
Kliniska
vetenskaper,
avd.
psykiatri
Lunds
universitet
Flera
orsaker
‐
alkoholmissbruk/beroende
•  Biologi:
arv
40‐60%
(tvilling,
adop=onsstudier)
‐
ålder,
kön
•  Bakgrund:
nega=va
händelser
uppväxten,
förväntan,
inlärning
•  Miljö:
=llgänglighet,
umgänge,
rela=oner,
stress,
Ökad
risk
‐
psykisk
sjukdomar
(störst
bipolär,
schizofreni)
,
personlighetsstörningar
1
12‐04‐04
Konsekvenser
samsjuklighet
depression
–
beroende/missbruk
•  Depressions‐
och
beroende=llståndet
riskerar
försämras
–
båda
iden=fieras
inte
all=d
och
behandlas
inte
sam=digt
och
samordnat
•  Ökad
risk
suicidförsök,
suicid,
(våld)
•  Fysisk
ohälsa,
för
=dig
död
•  Söker
oVare,
fler
akutbesök,
fler
avbroX
•  Påverkar
rela=oner
och
social
funk=on
Forskning
om
a2
ha
två
diagnoser
som
komplicerar
varandra
Depression
alkoholberoende
Alkoholberoende
depression
L´absinthe
E.
Degas,
1876
Wikimedia
projekt
2
12‐04‐04
Varför
dricker
vi
alkohol?
PosiAva
förväntningar
via
föräldrar,
umgänge,
kultur
Vällust,
självsäkerhet,
sex,
avslappning,
stå
på
sig
Alkohol
akAverar
hjärnans
belöningssystem
Upprymdhet,
välbefinnande,
avslappning,
rogivande,
ångestdämpning
Dopamin,
endorfiner,
opioider,
serotonin,
glutamat,
GABA
AlkoholkonsumEon
vid
depression
–
effekt
på
måendet
Ruseffekt
alkohol
+
Minskar
eVer
hand
Normalt
stämningsläge
_
Depression
+
_
Depression
+
abs=nens
_
Alkoholkonsum=on
kan
ge
läXnad
från
depressionen,
för
aX
hantera
bakrus
och
senare
abs=nens.
En
ond
cirkel
utvecklas
‐
beroende
3
12‐04‐04
Belöningssystemet
ak=veras
av
mat,
sex,
fysisk
ak=vitet
och
alkohol,
ger
välbefinnande.
Denna
upplevelse
ger
en
önskan
aX
igen
uppleva
effekten,
upprepad
konsum=on
ger
tolerans
och
behov
av
större
intag.
15%
av
personer
med
depression
använder
alkohol
för
aX
hantera
depressionen
och
22%
av
dem
med
bipolär
sjukdom.
(Bolton
2009)
alkohol
Upprepat
alkoholintag
leder
=ll
obalans
i
hjärnan
‐
abs=nens
och
sug
eVer
alkohol,
depressionen
förstärks.
Utöver
depressionen
utvecklas
e2
alkoholberoende.
Depressionen
föregår
alkoholberoendet
Stora
befolkningsstudier
med
strukturerad
diagnos=k:
ECA
1980‐84
20.219
NCS
1990‐92
8.098
NLAES
1990‐91
42.862
NESARC
2001‐04
43.093
Personer
med
depression
har
mer
än
fördubblad
risk
aX
bli
alkoholberoende,
och
allra
störst
risk
har
personer
med
bipolär
sjukdom.
Depression
föregår
oVare
beroende
hos
kvinnor
än
män.
(Sher
2006)
4
12‐04‐04
Alkoholberoendet
föregår
depressionen
Personer
med
alkoholberoende
har
en
3‐9
ggr
ökad
risk
aX
också
få
en
depressionssjukdom.
(Grant
2004,
Alonso
et
al
2004)
Hos
personer
i
behandling
för
alkoholberoende
skall
depression
bedömas
vid
nykterhet.
Ökad
risk
för
självmord
‐ 
75
%
av
personer
med
alkoholberoende
som
tar
livet
av
sig
har
en
sam=dig
depression.
Arv
alkohol
40‐60
%
AlkoholkonsumEon
vid
beroende
‐
effekt
på
måendet
+
Ruseffekt
‐
hjärnans
belöningssystem
(nucleus
accumbens)
beroende
Normalt
stämningsläge
abs=nens
_
Sänkt
stämningsläge
_
Upprepat
alkoholintag
leder
=ll
obalans
i
hjärnan,
olika
system
nedregleras
‐
en
neuroadapta=on
‐
påverkar
stämningsläget
nega=vt.
alkohol
Hjärnan
hyperreak=v,
mer
stresskänslig
Ökad
risk
återfall
depression
5
12‐04‐04
Egentlig
depression
hos
f.d.
alkolberoende
(N=6050)
Personer
=digare
beroende
‐
ej
missbrukat
12mån
4.2
ggr
ökad
risk
för
egentlig
depression
jmf
med
personer
utan
=digare
beroende
RekommendaAon:
=digt
säXa
in
behandling
för
depression
hos
personer
som
slutat
missbruka
Hasin
&
Grant,
Arch
Gen
Psych
2002
6
12‐04‐04
Sam=dig
depression
och
alkoholberoende
påverkas
av
flera
omständigheter
• 
Arv
för
beroende
och/eller
depression
ökar
riskerna,
liksom
individens
omständigheter
i
livet.
• 
OavseX
hur
alkoholberoendet
har
uppkommit,
så
medför
det
så
småningom
nega=va
konsekvenser
i
rela=oner
och
sociala
sammanhang
‐
med
risk
för
förluster,
som
förstärker
depressionen.
12
månaders
prevalens
befolkningen
Na=onal
Epidemiologic
Survey
on
Alcohol
and
Related
Condi=ons,
NESARC,
n=43.093
(2001‐2002)
ny
intervju
NESARC
,n=34.653
(2004‐2005)
DSM‐IV:
Samsjuklighet
beroende/missbruk
och
oberoende
depressions‐,
ångestsjukdomar
DSM‐IV:
Def.
oberoende
psykiatriskt
=llstånd
‐
4
v.
nykterhet
eVer
abs=nens,
‐
förelegat
före
beroende
7
12‐04‐04
Sökt
behandling
senaste
12
mån
för
depression
(NESARC)
Depression
Ångest
Beroende/missbruk
21%
17%
Alkoholber/missbruk
18%
13%
Drogber/missbruk
8%
7%
Grant
el
al,
Arc
Gen
Psychiatry
2004
NESARC
uppföljning
3
år
(N=
34.653)
OR
alkoholberoende
3år
1:a
intervjun
•  Egentlig
depression
1.6
•  Bipolar
I
2.4
med
kontroll
sociodemografiska
karaktäris=ka
Grant
et
al
2008
8
12‐04‐04
Depression
–
STAR*D
studien
(N=4010)
samsjuklighet
alkoholmissbruk/beroende
•  1/3
med
depression
har
aktuellt
missbruk/beroende,
dessa
har
fler
=digare
suicidförsök
än
dem
utan
missbruk
•  46%
har
eX
arv
missbruk/beroende
alkohol
–
oVare
självmordsförsök,
=digare
debut
depression
•  Pa=enter
med
depression
+
missbruk/beroende
svarar
posi=vt
på
an=depressiv
medicinering
eV.
1
v.
abs=nens
Rek:
inte
avvakta
anAdepressiv
behandling
bland
personer
med
depression
+
beroende,
missbruk
Förekomst
och
betydelse
av
alkoholproblem
vid
egentlig
depression
i
kliniken:
35
studier
2005
1.  Diagnos
nu:
median
16%
(5‐67%),
befolk.
7%
2.
An=depressiv
behandling
har
effekt
på
depression
vid
alkoholberoende
3.  Alkoholberoende:
depressionen
sämre
förlopp
4.  Alkohol
kan
öka
suicidrisken
5.
Sämre
social
funk=on,
större
vårdanvändning
Flertalet
av
studierna
depression,
har
paAenter
behandlats
i
sluten
vård
‐
få
studier
mindre
svårt
beroende.
Sullivan
et
al
SystemaAsk
översikt,
2005
9
12‐04‐04
Pa=enter
med
depression
och
alkoholmissbruk/beroende
(N=505)
Egentlig
depression
enbart
n=318
jmf
depression
+
alkoholber
n=187
Resultat
samsjukliga:
yngre
1:a
psyk.
sjukvård
(depression,
s‐försök),
fler
depressioner,
livshändelser,
mer
impulsivitet,
mer
aggression
barn
+
vuxen,
fientlighet,
oVare
rökning,
misshandel
barndom,
arv
alkoholproblem
och
beteendeproblem
barndom.
Sher
et
al
2008
Återfallsrisk
alkohol
vid
samsjuklighet
depression,
PSTD
och
beroende
Förlopp 1 år efter behandling jmf enkla tillstånd
Samsjukligas återfall föregås oftare av
negativa känslotillstånd,
intrapersonella faktorer,
social isolering
Ej skillnad antal återfall, antal drinkar, tid utan droger
Tate et al, Addict. Behav.2004
10
12‐04‐04
Suicid
‐
alkoholproblem
Alkoholberoende
vanlig,
25‐55%,
diagnos
vid
suicid
Akut
risk:
förlust
av
vik=g
rela=on
nära
i
=den
Subakut:
depression
50‐75%,
=digare
självmordsförsök
Berusning:
kan
leda
=ll
suicid
oberoende
av
om
alkoholberoende,
depression
föreligger
Egentlig
depression
‐
suicidförsök
(NESARC)
Under
livet
Suicidförsök
+
depression
enbart
depression
n=865
n
=
4253
yngre
missbruk
personlighetsstörning
värdelöshet
11
12‐04‐04
Suicidalt
beteende
‐
alkoholproblem
Suicidförsök:
största
riskfaktorn
för
självmord
Suicidförsök
vid
alkoholberoende
~
30%
(17–64%)
•  svårare
missbruk
•  =dig
debut
alkoholproblem
•  komorbiditet
•  missbruk
föräldrar,
=dig
separa=on
föräldrar
•  impulsivitet
•  sociala
problem
Varför
dricker
den
deprimerade
och
tvärtom?
flera
kännetecken
–
individuellt
•  Vägen
in
i
eX
beroende
vid
depression:
större
sårbarhet
(arv
alkohol/depression),
=digare
och
senare
livshändelser,
personlighet,
=llgång
alkohol,
umgänge,
respons
alkohol
+
alkoholens
effekt,
beroendet
i
sig
•  Beroendeutveckling
=ll
depression:
alkoholens
inverkan
biologiskt
(arv,
lindring
mående,
ökad
stresskänslighet),
konsekvenser
rela=oner,
social
funk=on,
soma=skt
Vården:
idenAfiering
och
handläggning
12
12‐04‐04
Hur
kan
man
samordna
behandlingarna
för
alkoholberoende
och
depression?
Nuvarande ansvarsfördelning mellan landsting och kommun
- behandling beroende, missbruk: kommunen
-  behandling psykisk sjukdom:
landstinget
-  sociala insatser:
kommunen
Vikten av ansvar och samordning markerades i Nationella
riktlinjer 2007, börjar uppdateras 2012.
Missbruksutredning, förslag SOU 2011:35
– sjukvården ansvar behandling, kommunen sociala insatser
Hur
kan
man
samordna
behandlingarna
för
alkoholberoende
och
depression?
•  Modeller
prövat
fr.a.
vid
svår
psykisk
störning:
‐
ACT‐team,
case‐management
(USA‐inspirerade)
‐
ACT‐liknande
team,
gemensamma
vårdplaner
(Sverige
psykiatrireform)
•  KonsultaAoner
vid
psykiska
sjukdomar
mellan
verksamheter;
beroendevård,
socialtjänst,
psykiatri,
primärvård,
kriminalvård
är
mindre
utvärderat
(Miltonprojekt)
13
12‐04‐04
Samverkan
•  Utvärderingar
av
olika
former
modeller
av
samverkan
–
inga
entydiga
resultat
•  Svårt
designa
studier
som
utvärderar
effekten
av
själva
samverkan
utöver
de
olika
behandlingar,
insatser
som
ingår.
•  Hislls
talar
kliniska
erfarenheter
för
behov
av
samordning,
medan
stödet
för
olika
former
oklart.
Behandlingsmetoder
•  Behandling
av
depression
vid
sam=digt
missbruk
–
mest
utvärderat
effekt
av
an=depressiva.
•  Sam=dig
behandling
med
psykologiska
metoder
mot
missbruket
bör
ske
‐
men
är
lite
utvärderat.
•  Integrerade
metoder
ex
KBT
(evidens
för
såväl
missbruks‐
som
depressionsbehandling
saknas).
14
12‐04‐04
Psykofarmakologisk
behandling
av
depression?
effekt
på
missbruket?
Depression
–
unipolar
(meta‐analys
14
studier)
‐
effekt
depressionen
(samma
som
vid
ej
missbruk)
‐
minskad
konsum=on
vid
stor
depressionseffekt,
men
få
helnyktra
Obs
hos
personer
med
Adig
debut
alkoholberoende
–
risk
kan
försämras
av
SSRI
med
ökad
konsumAon
Sam=dig
behandling
inriktad
på
missbruket
betonas
Nunes
&
Levin
Curr
Psychiatry
2006
Medicinsk
behandling
effekt
alkoholproblem
RCT‐studier
(SBU,
Läkemedelsverket)
Ej
utvärderats
vid
samsjuklighet
•  Campral
:
minskar
sug
aX
dricka
•  Naltrexon
:
minskar
den
posi=va
effekten
•  Antabus
:
ger
fysiskt
obehag
ihop
med
alkohol
–
skall
intas
under
övervakning
NaAonella
riktlinjer
missbruks‐
och
beroendevård,
2007
15
12‐04‐04
Slutsats systematisk översikt behandling
59 studier; 36 RCTs (13 psykosocial, 23 medicinsk)
Inga behandlingar effektiva för båda tillstånden, men
- de effektiva behandlingar som finns för psykisk sjukdom
fungerar också för personer med samtidigt beroende
- de effektiva behandlingar som finns för alkohol-, drogproblem fungerar också hos dem med psykisk störning
- effektiviteten av integrerad behandling i samma team är
fortfarande oklar
Tiet Q, Mausbach, 2007
Behandlingsmetoder
Na=onella
riktlinjer
baseras
på
systema=ska
översikter
av
studier
med
högt
bevisvärde
•  Na=onella
riktlinjer
behandling
vid
missbruk,
beroende
(Socialstyrelsen
2007)
•  Na=onella
riktlinjer
behandling
depression
(Socialstyrelsen
2010)
Evidensbaserade
metoder
finns
för
båda
=llstånden
16
12‐04‐04
Iden=fika=on
av
riskbruk
hos
pa=enter
inom
psykiatrin
•  Förhindra
aX
riskbruk
leder
=ll
beroende
•  Minska
risk
för
fysisk
och
psykisk
skada
•  Tidig
interven=on
vid
riskbruk
av
alkohol
visat
posi=v
effekt
inom
soma=sk
sjukvård
Screening
AUDIT
(intervju,
fylla
i
själv)
AUDIT:
10
frågor
‐
tre
områden
(max
40p)
‐
konsum=on,
inkl.
berusningsdrickande
‐
beroendetecken
‐
skadlig
konsum=on
•  Riskbruk
:
kvinnor
>
6
p
män
>
8
p
Bedöma
beroende
>
20
p
17
12‐04‐04
Riskkonsum=on
‐
psykiatrins
pa=enter
Studie
Lund
och
Uppsala:
‐
Riskkonsum=on:
19%
kvinnor,
25%
män
(högre
yngre)
‐
Interven=on
per
telefon
aX
minska
konsum=onen
gav
signifikant
bäXre
resultat
jmf
jmf
ingen
interven=on
(randomiserad
studie)
Eberhard
S
med
fl
2009
SammanfaXning
•  Samsjuklighet
depression
–
alkoholberoende
är
vanligt
och
kan
utvecklas
med
olika
ingångar,
och
påverkar
varandra
nega=vt
ömsesidigt
•  Risk
för
sämre
förlopp
(depression,
alkohol)
•  Observera
risk
suicidalt
beteende
•  Uppmärksamma
=digt
båda
diagnoser,
riskbruk
•  Behandlingar
och
insatser
samordnas,
följa
pa=enterna,
vid
behov
upprepa
behandlingarna
18
12‐04‐04
Hur
bryta
negaEv
ömsesidig
påverkan?
Depression
alkoholberoende
I
vården
vikEgt
a2
båda
diagnoserna
uppmärksammas
vare
sig
vi
arbetar
med
depressioner
eller
alkoholproblem
psykiatri,
primärvård,
beroendevård,
socialtjänst
19