Hyponatremi Tommy Olsson Medicincentrum 2011 Orsaker 9ll hyponatremi Utspädning pga. för mycket sparat va@en –  Vanligast •  •  SIADH Polydipsi –  Beh: vätskerestrik9on, Na-‐9llförsel hjälper inte Förluster av Na (mer än va@en) –  T.ex Addison –  Beh: NaCl Hyponatremi •  Deﬁni9on: S-‐Na < 137 mmol/L (normalt 137-‐145) •  Mycket vanligt ! % av pa9enter 30 25 28,2 21 20 Akut sjukhusvård 15 10 Sjukhus mo@agning 7,2 5 Primärvård 0,49 0,17 0,03 0 Na <135 Na <116 Hawkins 2003, >300.000 prover på >120.000 pat Syndrome of inappropriate ADH secretion (SIADH) – vanligaste orsaken till hyponatremi på sjukhus Hyponatremi -‐ SIADH Diagnos4ska kriterier: •  Låg s-‐osmolalitet (<270 mosm/kg) •  Inadekvat koncentrerad urin (U-‐osm > 100 mosm/kg) •  Inadekvat natriures (U-‐Na >40 mmol/l) •  Pa9enten är kliniskt normovolem •  (P-‐ADH förhöjt i rela9on 9ll P-‐osm) •  Normal thyroidea-‐, binjurebark-‐ och njurfunk9on SIADH – Syndrome of Inappropriate ADH secretion, underliggande orsaker Lungsjukdomar Infek4oner (främst pneumoni, abscess, tuberkulos) Astma Cys4sk ﬁbros Andningssvikt vid övertrycksven4la4on Läkemedel Läkemedel som s4mulerar frisä:ning av vasopressin eller förstärker dess eﬀekt (SSRI/SNRI, vissa cytosta9ka, karbamazepin, an9psyko9ska) Vasopressinanaloger (Desmopressin, oxytocin) Cancer Carcinom (främst i lunga, orofarynx, mag-‐ och tarmkanal och urogenital Lymfom Sarkom SIADH CNS sjukdomar Infek4oner (t ex encefalit, meningit) Blödningar och tumörer (t ex subarachnoidal blödning, hjärntumör Skalltrauma Övrigt (mul9pel skleros Guillain Barré) Övrigt ÄrMlig Idiopa4sk HIV Övergående (t ex uthållighetsidro@, smärta) Symptom Svår (akut) hyponatremi •  •  •  •  •  Akut konfusion Sänkt vakenhet Andningspåverkan Kramper Koma Kronisk hyponatremi •  •  •  •  •  •  •  •  Trö@het Illamående Kräkningar Yrsel/fall Talsvårigheter Konfusion Huvudvärk Kramper ”Brain volume regula9on” •  Akut hyponatremi ger hjärnödem •  Adapta9on 9ll ändrad CNS-‐ osmolalitet tar 9d ≈ 48 9m. •  Hjärnödemet är ≈borta eker 48 9m. •  Kronisk hyponatremi –  ej hjärnödem –  Kompensa9on (Sänkta nivåer av K, Cl, glutamat, etc) –  Delvis andra symptom Kronisk hyponatremi Betydligt lindrigare klinisk bild Akut Kronisk Pa9enter (n=) 14 52 Dura9on <12 9m 3 dagar S-‐Na 112 118 Stupor/koma 100% 6% Kramper 29% 4% Mortalitet 50% 6% Död pga hypoNa 36% 0% Arieﬀ et al. Medicine, 1976 Symptom Svår (akut) hyponatremi •  •  •  •  •  Akut konfusion Sänkt vakenhet Andningspåverkan Kramper Koma Kronisk hyponatremi •  •  •  •  •  •  •  •  Trö@het Illamående Kräkningar Yrsel/fall Talsvårigheter Konfusion Huvudvärk Kramper Risk med hyponatremin vs risk vid korrek9on Akut hyponatremi 1.  –  –  2.  U@alat hjärnödem Minimal volymreglering ICV Kronisk symptoma9sk hyponatremi –  –  3.  Lä@-‐må@ligt hjärnödem Par9ell volymreglering ICV Kronisk asymptoma9sk hyponatremi –  –  Minimalt hjärnödem Komple@ volymreglering ICV Risk hypo-Na Risk korrektion Behandling svår (akut) hyponatremi Ge omedelbart inf 3% NaCl (NaCl 0,9%, 500 ml med 9llsats av 50 ml NaCl 4 mmol/l dvs 200 mmol NaCl ger 504 mmol/l) Formel: Kroppsvikt (kg) x önskad korr. hast (mmol/l/ Dm) = ml/Dm av 3% NaCl t.ex 70 kg x 1 mmol/l/Dm korr = 70 ml/Dm av av 3% NaCl Alt bolusdos 3% NaCl 2 ml/kg (max 100 ml), kan uppprepas 1-‐2 ggr med 10min intervaller (t ex 40 mmol NaCl 9llsä@s i 100 ml-‐påse NaCl 154 mmol/l, vilket ger 504 mmol/l) Behandling svår (akut) hyponatremi Följ S-‐Na varannan 9mme de första 8 9mmarna. När symptomen viker/P-‐Na s9git 5-‐6 mmol/l kan infusion avbrytas/inga ﬂer bolusdoser ges. Ev inj Furosemid 20 mg iv Ev inj betametason (Betapred) 8 mg iv Ven9latorbehandling med lä@ hyperven9la9on v b (PaCO2 = 3,8-‐4,3 kPa) Pseudohyponatremi •  Hyperglykemi, hypertriglyceridemi eller stor M-‐komponent •  Andra osmo9skt verksamma molekyler ersä@er Na i ECV •  •  Högt b-‐glukos ⇒ osmos, drar H2O från ICV ⇒ ECV ⇒ ⇑ ECV ⇒ utspädning av S-‐Na För varje 5 mmol/l ⇑ b-‐glukos sjunker S-‐Na ca 1,5 mmol/l •  “Pseudo” då S-‐osmolaliteten i ECV är normal •  •  Utredning: S-‐osmolalitet (p-‐glukos) Behandling: normalisering av blodsockret (el annan orsak) Tänk på: Hyperglykemi = hyperosmolärt syndom. Sänk inte b-‐glukos för snabbt – mål: 4 mmol/9m -‐ brain volume regula9on hinner inte med ⇒ hjärnödem Hypovolemisk hyponatremi (dehydrering) U-‐Na < 30 mmol/l: Extrarenala natriumförluster: –  –  –  Hud (brännskador) Gastrointes9nalt (kräkningar, diarréer) Invärtes (peritonit, pankrea9t) U-‐Na > 30 mmol/l: Renala natriumförluster: –  Diure4ka – vanligt! –  Mb Addison –  Njursjukdomar (kronisk salsörlorande nefrit, renal tubulär acidos) –  Cerebral Salt Was9ng Syndrome E@ U-‐Na på kastat prov indicerar vilka som svarar på isoton koksalt (dvs har hypovolemi), från de som inte svarar och därmed troligen har SIADH Fr Chung HM et al, Am J Med, 1987 Diure9ka-‐utlöst hyponatremi •  Hydroklor9azid ﬀa i kombina9on med Amilorid (Modure9c®, Amiloferm®, Normorix®, Sparkal®) •  Tänk även på ACE-‐hämmare/ARB kombina9oner m Tzd •  Oka äldre kvinnor •  Oka snabbt insä@ande (dygn) •  Kan ge allvarlig hyponatremi •  Störd törstkänsla (⇒ ⇑⇑ vätskeintag) + natriures + extrarenala eﬀekter ? •  Sam9dig annan medicinering (seda9va, p.o. an9diabe9ka, neurolep9ka) bidrar ? Hypervolemisk hyponatremi (övervätskning) U-‐Na < 30 mmol/l: •  Hjärtsvikt •  Leversvikt •  Nefro9skt syndrom •  Psykogen polydipsi U-‐Na > 30 mmol/l: •  Kronisk njursvikt Osmo9skt demyeliniserande syndrom (ODS) Flera dagar eker korrigering av hyponatremi debut av –  Tremor, inkon9nens –  Dysartri / dysfagi (kor9kobulbära ﬁbrer) –  Tetrapares (Kor9kospinala banor) –  Kranialnervspareser –  Medvetandepåverkan ”Locked-‐in syndrome” •  Rela9vt snabbt progredierande •  Kan förgås av beteendeförändringar / psykiatriska symptom och rörelsestörningar Osmo9skt demyeliniserande syndrom (ODS) •  Riskgrupper –  Alkoholism –  Malnutri9on –  Leversjukdom –  Mycket lågt S-‐Na (<110) –  Hypokalemi –  Brännskador –  Långvarig diure9ka behandling –  Unga smala kvinnor Behandling – kronisk hyponatremi Vid kramper/koma behandling som vid svår/akut hyponatremi Vid medelsvåra symptom: Inf NaCl 9 mg/ml; 1000 ml på 8-‐12 9m Höj P-‐Na ≤0,5 mmol/l per 9mme. Totalt höjning ≤12 mmol/l per dygn; ≤18 mmol/l/48 9m; ≤8 mmol/l per dygn hos riskgrupper för CPM. Om snabbare ökning av P-‐Na avbryts natrium9llförseln temporärt och glukos (50 mg/l) ges alt va@en per os. Vid stor diures kan Minirin ges (t ex 0,25 µg iv som startdos) Behandling kronisk hyponatremi Hypovolem hyponatremi •  Plasmavolymen korrigeras med isoton NaCl (0,9%) •  Diure9ka seponeras •  Kontrollera peroralt va@enintag •  Utred och behandla underliggande 9llstånd (hyperglykemi, Mb Addison) Behandling kronisk hyponatremi Hypervolem hyponatremi (Hjärt-‐leversvikt): •  Vätskerestrik9on samt diure9ka •  Spironolakton / ACE-‐hämmare mot sekundär hyperaldosteronism Normovolem hyponatremi: i.  Vätskerestrik9on (1000 ml/d) om inte det hjälper ii.  Furosemid Ger natriumförluster som behöver kompenseras med extra Na (mat / tabl / i.v) Fortsa@ utredning/behandling •  Om ej klar orsak -‐ tänk på möjligheten bakomliggande malignitet, ssk lungcancer •  Långsik9g behandling: •  Eliminera utlösande orsak •  Fortsa@ vätskerestrik9on – oka svårt •  Furosemid? •  NaCl-‐kapslar? Nyheter •  ADH-‐receptor (V2R) antagonist – Tolvaptan (Samsca®) –  Eﬀek9vt vid SIADH –  Får ej kombineras med vätskerestrik9on! •  Lindrig (asymptoma9sk) hyponatremi S-‐Na≈130 mmol/L associerat med: –  –  –  –  Nedsa@ balans Ökad risk för fall Ökad risk för frakturer Osteoporos Hyponatremi -‐ utredning 1.  Tänk på hyponatremi vid diﬀusa symtom, inkl. konfusion och koma •  Blodgas = snabbt [Na+] 2.  Veriﬁera hyponatremi •  S-‐osmolalitet 3.  Uteslut hyperglykemi, Addison och hypothyreos •  B-‐glukos S-‐kor9sol, TSH, fT4 4.  Bedöm hydreringsgrad •  Ödem? Hudturgor? MoS? 5.  Na-‐brist eller utspädning? •  U-‐Na <30 = Na-‐brist •  U-‐Na >30 = Utspädning Hyponatremi -‐ behandling Behandlingens intensitet styrs av symptom •  Svåra symptom •  Snabb korrigering med hyperton NaCl på IVA –  0,5-‐2 mmol/L/9m, ev bolusdos(er) •  Må@liga symptom •  Försik9g korrigering ≤0,5 mmol/L/9m •  Risk för myelinolys –  Isoton NaCl (om U-‐Na<30) –  Vätskerestrik9on (<1000 ml) –  Furosemid om övervätskad