Tandläkarbesök behövs
NR. 4.2011 35 KRONOR TIDNINGEN FÖR PERSONAL INOM TRANSPLANTATION OCH NJURSJUKVÅRD I NORDEN Casemetod stärker mvårdnadssituationer o Kirurgisk teknik räddar djupt liggande blodaccess Tandläkarbesök behövs före och efter organtransplantation HemoControl™ Biologiskt feedbacksystem med effektiv natrium och vätskehantering för bättre kardiovaskulär stabilitet. Med HemoControl™ kan kontrollen av vätskeborttag anpassas individuellt helt och hållet efter varje patients kropp. Patienter som ofta är symptomatiska under och efter behandling slipper nu eventuella obehag medan de uppnår sin torrvikt och kan lämna behandlingen med rätt natriumnivå. Blodvolym -4.6 % www.gambro.se INNEHÅLL 7 »Efterlängtad invigning« PRINS DANIEL FÖRKLARADE PAVILJONGEN INVIGD GENOM ATT HÖGTIDLIGT KLIPPA BAND 26 Vårmöte i Göteborg: Bra sjukvård kan bli bättre 8 Prins Daniel invigde Ryhovs självdialyspaviljong 30 Superfisialisering: En behandlingsmetode ved dypt liggende fistelvene 14 RoslagsDialysen främjar livskvaliteten 30 DIALÄSEN 4.2011 7 Ingenting är omöjligt! World Transplant Games 13 Svensk Njurmedicinsk Förening: Agnes Fogo om Focal segmentell glomeruloscleros 16 8 15 Per Åkes krönika: »Njursviktskost« – ett bättre begrepp 16 Bakterie kan ge skydd mot kateterinfektioner hos peritonealdialyspatienter 32 Medisinsk historie: Fabry-Andersons sykdom eller angiokeratoma corporis diffusum 34 Medicin Teknisk Förening Dialys: Elektrisk utrustning under dialysbehandling 36 Viktigt att besöka tand läkaren både före och efter transplantation 19 Lund: Ökad professionalism i vården med case-seminarier 40 Nordiatrans – Om kulturkrockar, kemi och kommunikation 23 Svensk Njurmedicinsk Sjuksköterskeförening: Att effektivisera njurmedicinsk vård 43 Peter Bárány på Nordiska Njurdagar: Nya insikter inom renal endokrinologi 3 Nu är den här! Maskinen som är utvecklad för Hem-HD! ! t e Nyh Hem-HD maskin NxStage består av två delar: En liten dialysmaskin – Införvarjedialysbehandlingladdasettfärdigt kassettsysteminnehållandefilterochslangar. – Lättattlärasig. En vattendel – Innehållandefiltersomrenarkranvattnetför attberedadialyslösning. Dialysera med NxStage utanför hemmet – Förattdialyseramed NxStageutanförhemmetbehövsfärdigberedddialyslösning ipåsar,ettjordat220Veluttag ochtillgångtillettavlopp. Dialysera med NxStage i hemmet – Litetingrepp ihemmet. – Lågvatten-och elförbrukning. – 60litervattenger60literdialyslösningsom räckertill2-3dialysbehandlingar. Ökad frihet ger ökad livskvalitet! Nordic Medcom är ett svenskt företag som levererar NxStage Hem-HD system, dialysprodukter för kronisk och akut dialys samt kärlkatetrar till sjukhus i Norden och Baltikum. Vi har en väl utbyggd organisation för marknadsföring, kundsupport, teknisk service och snabba direktleveranser – till våra kunder. www.nordicmedcom.se LEDARE NR. 4.2011 35 KRONOR INOM TIDNINGEN FÖR PERSONAL I NORDEN N OCH NJURSJUKVÅRD TRANSPLANTATIO Casemetod stärker omvårdnadssituationer Kirurgisk teknik räddar djupt liggande blodaccess NUMMER 4.2011 Omslagsbild: Photononstop k behövs Tandläkarbesö ntransplantation före och efter orga Tidningen för personal inom transplantation & njursjukvård i Norden sänds till Transplantations– och njurmedicinska kliniker i Norden och medlemmar inom föreningarna alternativt nätverken: Nordiatrans, Svensk Njurmedicinsk Sjuksköterskeförening, Svensk Njurmedicinsk Förening, Svensk Transplantationsförening, Svensk Förening för Medicinsk Teknik och Fysik-dialys, norska nefrologer, Dietisternas Riksförbunds referensgrupp i njurmedicin samt till övriga intresserade inom professionen. Dialäsen utkommer sex gånger per år med utgivningsveckor 6, 14, 22, 36, 44 och 51. Upplaga: 3 100 exemplar (senaste TS kontroll 3 100 exemplar.) Postadress: Tidningen Dialäsen, Getabocksvägen 4, 187 54 Täby, Sverige. Tel: +46-8-510 515 00 E-post: [email protected] Hemsida: www.dialasen.com Ansvarig utgivare: Pia Lundström, [email protected] Redaktionellt råd: Ellinor Broms, Annette Lennerling och Ulla Winge Grafisk form: Pia Albinsson, [email protected] Redaktion: Anna-Lena Byström, [email protected] Ellinor Broms, [email protected] Annette Lennerling, [email protected] Susanne Rydell, [email protected] Sören Winge, [email protected] Ulla Winge, [email protected] Illustration: Anna Svanfeldt Hillervik Tryckeri: Trydells Tryckeri AB, Laholm Annonsering: Se www.dialasen.com eller www.sverigestidskrifter.se Artikelförfattare och annonsör svarar för innehållet i publicerat material. Redaktionen förbehåller sig rätten att redigera insända bidrag, dock utan att förvanska innehållet i materialet. All redaktionell text och bild lagras elektroniskt för att kunna publiceras på Dialäsens hemsida www.dialasen.com Författare som ej accepterar detta måste meddela förbehåll. I princip publiceras inte artiklar med sådant förbehåll. Tidningen Dialäsen ansvarar inte för inskickat obeställt material. Manusstopp för Dialäsen 5/2011 är den 16/9 med utgivning v 44. Manusstopp för 6/2011 är den 7/10 med utgivning v 51. Sänd din artikel skriven i Word till: [email protected]. Komplettera gärna med högupplösta digitala fotografier med minst 300 dpi. Mer information finner du på www.dialasen.com »författaranvisningar«. Adressändring: Medlemmar i Nordiatrans, SNF, STF, SNSF och MTF-D kontaktar respektive förening. Övriga läsare gör sin adressändring på www.dialasen.com Prenumerationsärenden: www.dialasen.com Tel: +46-8-510 515 00. Kostnad för sex nummer år 2011 är 210 sek. Uppge om du tillhör någon av ovan nämnda föreningar så erhåller du tidningen genom din förening. ISSN: 1104-4616 PIA LUNDSTRÖM | ANSVARIG UTGIVARE Hoppet tar oss framåt Sjukdom, död och farväl av en människa inträffar ibland helt oväntat – kanske mitt i den sköna högsommaren. Ett liv är till ända och det är en märklig och konstig känsla att aktiviteter runtom fortgår trots sorg och saknad av den döda. Hur orkar anhöriga och vänner till den avlidna? Kanske är det ibland de vanliga rutinerna och vardagen som leder människan framåt när det är som tyngst. Och kanske att människans väsen är konstruerat så att hoppet om förbättring är det som tar oss vidare. Patientgruppen inom njurmedicin har ofta eller periodvis en tuff levnadssituation beroende på krävande dialyser, kanske trassliga transplantationer och känslor av ovisshet. Ett hopp genomsyrar mig då jag läser artiklar i tidningar med förslag på förbättringar som till exempel i detta nummer av Dialäsen. Det är goda bevis på patienters och professionens framåtanda i sin strävan att förändra till det bättre. World Transplant Games genomfördes i juni i Göteborg. Arrangörerna la ner mycket tid och kraft på arrangemanget och säkerligen gav de deltagare och åskådare en god känsla av att inte ge upp hoppet trots kanske allvarlig sjukdom och jobbiga livssituationer. Jag är övertygad om att denna positiva inställning är riktigt bra och smittsam mellan människor. Vi får energi genom andras engagemang i till exempel pågående arbetsprojekt och vågar och orkar därmed fortsätta själva. På Lunds dialysavdelning arbetar man med såkallad Casemetodik med målet att handleda personalen till ett professionellt agerande i omvårdnadssituationer. Metoden syftar till att stärka de anställda i sin yrkesroll och hjälper slutligen deras patienter att orka vidare – och framåt. Pia Lundström Utlysning av 2011 års Gelinstipendier 100 000 kronor Kan sökas av kliniskt verksamma forskare inom transplantationsområdet. 50 000 kronor Kan sökas av vårdpersonal som är verksamma inom transplantationsområdet. Ansökningsblanketter och samtlig information: www.gelinfonden.org Sista ansökningsdag: 4 november 2011 Stiftelsen Professor Lars-Erik Gelins Minnesfond [email protected], www.gelinfonden.org DIALÄSEN 4.2011 5 Retacrit – Nu är det enklare för fler ® Retacrit® (epoetin zeta) är nu godkänt för subkutan och intravenös administrering vid behandling av anemi vid kronisk njursjukdom och subkutan administrering vid behandling av kemoterapi-inducerad anemi1 Nu även godkänd för subkutan injektion för behandling av anemi vid kronisk njursjukdom1 epoetin zeta Indikationer: • Symtomatisk anemi vid kronisk njursvikt hos barn och vuxna patienter i hemodialys samt vuxna patienter i peritonealdialys. SE retacrit 100805 • Allvarlig anemi av renalt ursprung med kliniska symtom hos vuxna med nedsatt njurfunktion, som ännu inte påbörjat dialysbehandling. • Anemi och reducering av transfusionsbehovet hos vuxna patienter som genomgår kemoterapi för solida tumörer, malignt lymfom eller multipelt myelom och som bedöms löpa risk för behov av transfusion utifrån allmäntillståndet t ex hjärt-/kärlstatus eller anemitillstånd före kemoterapins början. • För att öka uttaget av autologt blod hos patienter vid förbehandling inför donation. Sådan användning måste vägas mot den rapporterade risken för tromboembolier. Behandling bör endast ges till patienter med måttlig anemi (utan järnbrist) och då blodsparande åtgärder ej finns tillgängliga eller anses otillräckliga inför planerad större elektiv kirurgi som bedöms kräva stor mängd blod (4 eller fler enheter blod för kvinnor och 5 eller fler enheter för män). ATC-kod B03XA01. Injektionsvätska, lösning. Förpackningar: Förfylld spruta 6 x 1000 IE/0,3 ml, 6 x2000 IE/0,6 ml, 6 x 3000 IE/0,9 ml, 6 x 4000 IE/0,4 ml, 6 x 5000 IE/0,5 ml, 6 x 6000 IE/0,6 ml, 6 x 8000 IE/0,8 ml, 6 x 10 000 IE/1,0 ml, 1 x 20 000 IE/0,5 ml, 1 x 30 000 IE/0,75 ml, 1 x 40 000 IE/1,0 ml. Texten är baserad på produktresumé 2010-04-15. F, R x. För pris och mer information se www.fass.se Referenser: 1. Retacrit produktresumé. Hospira Nordic AB, Box 34116, 100 26 Stockholm. Besöksadress: Rålambsvägen 17 16 tr. Tel +46 8 672 85 00, fax +46 8 672 85 01, [email protected], www.hospira.com NYHETER Sverige tog innebandyguld i VM för transplanterade Ulrika Svantesson Under en vecka i juni var Göteborg och Västra Götaland värdar för de internationella spelen med över tusen tävlande från 54 länder. I innebandy knep svenska landslaget i World Transplant Games 2011 guldet! Efter en spännande finalmatch lyckades Sverige ta hem segern mot Finland med 5-4. Finland fick nöja sig med silver och bronset gick till England. – Ingenting är omöjligt menar njurtransplanttransplanterade Ulrika Svantesson från det svenska laget. Ulrika har tidigare spelat i division 1 för Oskarshamns IK. 2008 fick hon två nya njurar och tävlade i år för Sverige i World Transplant Games. Lungtransplanterade Michael Stückelberger cyklade från sitt hemland Schweiz (!) för att delta i tävlingen. Michael fick sina nya lungor för ett år sedan och cyklade över halva Europa för att delta i bland annat cykling 5 kilometer. Svenska deltagare i samma gren var Dan-Ove Fred, Rinaldo Moreillon, och Peder Blohm Hobik. Norges Erlend Gjerde utklassade dock flertalet motståndare med en riktigt fin tid. World Transplant Games är tävlingen där alla deltagare är vinnare, efter en lång kamp mot livshotande sjukdom. De har alla räddats till ett bra och innehållsrikt liv tack vare en livsviktig transplantation. Utan donator skulle ingen av dessa transplantationer varit möjlig. Källa: www.wtg2011.se Kanadensisk studie: Centrala katetrar kan förklara högre dödsrisk för HD-patienter Peritonealdialys (PD) patienter löper i regel betydligt mindre risk till tidig död än patienter som får hemodialys (HD). Enligt nya data från Kanada skulle centralkateter hos HD-patienterna kunna förklara skillnaden. Under det första året var dödsrisken 80 procent högre för patienter som inledde HD-behandling med central dialyskateter än för patienter som började med PD-dialys. För patienter med fistel/graft var dödsrisken lika låg som hos PD-patienterna. Fem år efter starten var dödsrisken fortfarande 20 procent högre för HD-patienter med kateter än för övriga grupper. Studien omfattade drygt 38 500 kanadensiska patienter som påbörjade sin dialysbehandling mellan åren 2001 och 2008. Av dessa patienter hade 63 procent startat HD-behandlingen med DIALÄSEN 4.2011 en central kateter i en av de stora venerna. 17 procent hade startat behandlingen med en arteriovenös fistel eller graft – något som minskar risken för infektioner och andra komplikationer som kan hänga samman med katetrar. Återstående 19 procent började med PD-behandling där dialysen utförs hemma av patienten och där metaboliska avfallsprodukter elimineras genom att dialysvätska placeras i buken. – Våra resultat understryker vikten av information och utbildning innan dialysen inleds och betydelsen av att till varje pris undvika central dialyskateter hos våra HD-patienter, säger MD Jeffrey Perl på St. Michael’s Hospital i Toronto. Källa: American Society of Nephrology 7 NYHETER Ny självdialyspaviljong i Jönköping Självdialyspaviljongen har 12 behandlingsplatser för bloddialys och en påsdialysmottagning. I entrén välkomnas man av en vacker kristallkrona som är en gåva från Njurförbundet i Småland. Under planeringsfasen arbetade vi i ett projekt kallat »Tillsammans«. Personal och patienter träffades för att utforma den nya paviljongen. Vi gjorde bland annat studiebesök och tog in synpunkter från olika håll. Patienterna var även med och testade olika dialysmaskiner inför upphandlingen. Gemensam start Vi tänkte starta med några av patienterna åt gången men det blev inte så, utan alla 12 började samtidigt. Nya maskiner och nya rutiner, vilken »röra«… men med god vilja och idogt arbete klarade vi utmaningen! Användarmanualen, som är specialgjord för hur just våra patienter vill ha det, läste vi SjälvHD-trappan© Trappan är inte statisk. Förändringar kan ske både uppåt och nedåt beroende på patientens tillstånd och motivation. Utbildning och information ges genom hela trappan. Hem-HD 8 Sköter maskinen självstänKlarar sig helt digt. Sticker själv utan till- sig själv/drar nålar, hanterar syn. CDK med viss tillsyn. Städar efter sig. »Klär« och Primar maskinen vid Sköter mabehandlingsskinen vid behandlings- start med viss tillsyn. start/avslut Skriva protomed tillsyn. Får hjälp med koll. att sticka sig eller hantera CDK. Städar efter sig. Larmhantering. Baxter/Stefan Persson I mars invigdes vår nya och efterlängtade självdialyspaviljong vid länssjukhuset Ryhov i Jönköping. Kronprinsessparet var på besök och det uppstod intressanta samtal med utbyte av erfarenheter. Prins Daniel förklarade paviljongen invigd genom att högtidligt klippa band och hålla tal. tillsammans. »Manual for dummies« som en patient sa och skrattade gott. Vi var helt plötsligt på samma nivå. Rutiner byggde vi upp under tiden och allt eftersom vi kommit i ordning började lugnet lägga sig. Nu har flera av patienterna egna passerkort till paviljongen och kommer när det passar dem. Vi har även startat en patient i hemhemodialys. Egen modell För att få en struktur i inlärningsprocessen har vi utformat en egen modell kallad »självdialystrappan« och träningen utgår från patientens inlärningssituation. Vi jobbar utifrån Newmanteorin (Dr Margaret Newman 1984, University of Minnesota) vilken förutsätter att patienten är aktiv och tar ansvar för sina val och beslut. Medvetande och rörelse är två begrepp i denna teori och att ett växande medvetande är hälsa, att ha Mottagning Akut hälsa även om sjukdom finns. Goda relationer Gäst på själv- PD och att »dansa i takt« med patienten är viktiga dialysen med Ass. HD information hörnstenar i vårt arbete. om självVi har haft ett flertal studiebesök men tar dialysverksamheten. gärna emot fler! Text Agneta Ståhl verksamhetschef, läkare, Nils Johan Mauritz sektionschef, läkare, Anette Abrahamsson vårdenhetschef, sjuksköterska och Britt-Mari Banck. Självdialysen HD/PD, Dialys Paviljongen, Länssjukhuset Ryhov i Jönköping. Kontakt: [email protected] DIALÄSEN 4.2011 Världsunik operation på Sahlgrenska universitetssjukhuset För första gången i världen har forskare vid Sahlgrenska Akademin framställt ett blodkärl av stamceller. Kärlet användes sedan vid en operation på Sahlgrenska universitetssjukhuset av en tioårig leversjuk flicka. I det aktuella fallet användes blodkärl från en avliden donator. Kärlet behandlades först kemiskt för att få bort alla celler och arvsmassa. Därefter togs stamceller från flickans benmärg fram och dessa tillsattes till stödjevävnaden. Det tog ungefär fyra veckor för det nya kärlet att växa fram. Kärlet användes sedan vid operationen för att skapa en ny förbindelse mellan levern och tarmen som var nödvändig för att bota flickan. Detta visar att det med stamceller är möjligt att skapa nya blodkärl med ett tidigare blodkärl som modell. Eftersom det nya kärlet kommer ifrån patientens egna stamceller krävs inga mediciner för att hindra avstötning. – Nästa steg är att intensifiera forskningen kring återskapande av andra organ och utveckla metoden på artärer, för att bland annat hjälpa patienter i behov av dialys och kranskärlsoperationer, men även hela organ, säger professor och transplantationskirurg Michael Olausson. Källa: http://intra.sahlgrenska.se Stefan Sarajärvi Ny metod mot högt blodtryck Michael Olausson och Suchitra Holgersson, professor i transplantationsbiologi vid Sahlgrenska akademin. Nominering av hedersmedlem Nu är det dags att Nominera 2011 års hedersmedlem i Livet som Gåva, en tradition som instiftades i samband med Europeiska Donationsdagen 2003. Utmärkelsen tilldelas personer som under lång tid har visat ett djupt personligt engagemang för donation av organ och vävnader utöver vad som ingår i den ordinarie yrkesutövningen. Hedersutmärkelsen kommer att utdelas i samband med Europeiska Donationsdagen den 22 oktober 2011 Välkommen att nominera Din kandidat till: Livet som Gåva, Box 1386, 172 27 Sundbyberg. E-post: [email protected] Vi vill ha Din nominering senast måndagen den 26 september 2011. Livet som Gåva – samverkan för donation av organ och vävnader. Håkan Hedman, Annika Tibell, Karin Lindh, Anders Olsson, H G Ricknell, Margareta Linder, Ulla Nyström. Högt blodtryck drabbar var fjärde svensk och påverkar organ som hjärta, kärl och njurar. Många behandlas framgångsrikt med läkemedel men hos nästan lika många har inte vanliga läkemedel tillräcklig effekt. För den här gruppen kan så kallad renal denervering vara till hjälp. Renal denervering innebär att man går in med en värmeelektrod via blodkärl i ljumsken och bränner med elektrisk radiofrekvensenergi på fyra till sex punkter i båda njurartärerna. Då blockera man viss nervsignal i autonoma nervsystemet mellan hjärnan och njurarna. Vid högt blodtryck finns ofta en överaktivitet I dessa nerver. Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg är först i Sverige att pröva metoden, som tidigare använts bland annat i Tyskland och Australien. Studier har visat att patienter som har behandlats med renal denervering har fått ett avsevärt lägre blodtryck jämfört med patienter i kontrollgrupp. – Efter sex månader hade blodtrycket sjunkit med 20 procent (30 mmHg), säger Bert Andersson, docent och överläkare vid kardiologkliniken, Sahlgrenska. Det är för tidigt att uttala sig om effekten de första tre svenska patienterna men Bert Andersson kan konstatera att deras blodtryck verkar vara på rätt väg. Bara i Västra Götalandsregionen tror man att cirka 15 000 personer med högt blodtryck skulle kunna vara hjälpta av behandlingen och kanske uppåt 90 000 i hela landet. Källa: Sahlgrenska universitetssjukhuset DIALÄSEN 4.2011 9 För första gången i Sverige arrangeras ett symposium som förenar hjärt-, njur- och diabetessjukvård. Utgångspunkten är våra gemensamma patienter och deras behov. 8-10 feb 2012 Stockholm Waterfront Congress Centre För information om programmet, anmälan och utställning besök vår hemsida: www.hnd-symposium.se NYHETER Ekonomin avgör möjligheterna att hantera kronisk sjukdom Allt fler lever med kronisk sjukdom och hanterar sin hälsa själva genom så kallad egenvård. En avhandling vid Mittuniversitetet visar att kreativitet, sociala och ekonomiska resurser är avgörande för hur väl egenvården fungerar. – Genom min forskning kan vårdpersonal få bättre kunskap om hur man kan stödja olika patienters egenvård, säger Åsa Audulv, som disputerade i maj. Åsa Audulv visar i sin avhandling att ekonomi och relationer i hög grad påverkar olika personers möjligheter att utföra egenvård. – Personer med ansträngd ekonomi upplever att de har färre alternativ för att hantera sin sjukdom. Träningskort, hälsovårdsbesök, rehabiliteringsresor eller alternativ terapi kostar pengar, säger Åsa Audulv. Deltagarna i hennes studie hade nyligen fått en diagnos och gick igenom en process för att integrera sin egenvård i livet. De skapade rutiner som till exempel att träna samma tid varje dag elÅsa Audulv ler att förvara medicinerna väl synliga på köksbordet. De funderade ut handlingsplaner för att veta vad de skulle göra om de fick akuta bröstsmärtor eller ett blodsockerfall. – Viktigast var att de försökte anpassa egenvården mot sina egna inre livsmål. Trots att de visste att de skulle få ont och kanske måste vila flera timmar, var det viktigt att få gå på stan och träffa vänner, säger Åsa Audulv. Hon visar i sin avhandling att resursstarka personer har goda förutsättningar att utveckla en anpassad egenvård. Kreativa och initiativtagande deltagare kunde snabbt få hjälp i sjukvårdssystemet och hitta lösningar för att anpassa egenvården till den egna livssituationen. – Min forskning är viktig för att visa vårdpersonal hur de kan stödja sina patienters egenvård. Många sköter sin egenvård bra själva. Men en del skulle behöva tips eller bolla idéer om hur de kan hantera sin sjukdom och anpassa sin egenvård. Åsas forskning baseras på ett hundratal intervjuer med personer som lever med långvarig sjukdom, bland annat diabetes, inflammatorisk tarmsjukdom, nedsatt njurfunktion och hjärtsjukdom. Deltagarna var både yngre och äldre och levde i olika typer av livssituationer. Källa: Mittuniversitetet Populärt möte i Norrbotten I Sunderby Folkhögskola samlades i april 100 åhörare till föreläsningar med tema »Att förebygga och bromsa njursvikt«. Sektionschef Bo Ingman poängterade vikten av att förebygga och undvika njursvikt och Jan Bergström, länsgrupp Preventiv nefrologi, berättade om arbetet med att ta fram en Handläggningsöverenskommelse för njursjukvården i länet. Det blev en kort genomgång av innehållet och var dokumentet går att finna. Huvudföreläsare Per Åke Zillén, tandläkare och författare berättade om när han drabbades av njursvikt. Per Åke fick information om njursjukdom och olika behandlingar. Tillsammans med sin njurläkare kom han överens om en plan för behandlingen. – »Hans kunnande och klokskap i kombination med min vilja och beslutsamhet blev grunden för vårt fleråriga partnerskap för min hälsa. Han gjorde det han är bäst på och jag gjorde det bara jag kunde utföra«. Per Åke anser att det finns mycket man kan göra själv för att hålla sig frisk. För i första hand är det jag själv som har ansvar för min egen kropp. Du kan helt enkelt inte förvänta dig att din läkare eller sjukvården ensamma ska kunna lösa problemet åt dig och bromsa eller stoppa din njursvikt. Sjukvården kan inte DIALÄSEN 4.2011 hjälpa mig om jag själv inte hjälper till. Om njurarna blir sjuka och fungerar allt sämre kan den egna insatsen bli avgörande. Än så länge finns det inte några bra och effektiva botemedel för njurEn av arrangörerna Gunnel Wedin svikt, menar Per Åke. Kromed Per Åke Zillén nisk njursvikt går inte att bota så man blir bra igen. Men, med ökade kunskaper finns numera vissa möjligheter att bromsa nedgången. Vissa njursjukdomar leder obevekligen till att njurfunktionen tar slut. För andra är det möjligt att bromsa utvecklingen och för några kan det till och med vara möjligt att stoppa försämringen, i alla fall under viss tid. Tre viktiga delar är mediciner av olika slag för att ersätta förlorad njurfunktion, en speciell kost och ett hälsoinriktat liv. Text och foto Eva Nyström 11 Säljare/Produktspecialist hemodialys Till vår försäljningsorganisation inom affärsområde Chronic söker vi en Säljare/Produktspecialist med försäljningsansvar för ett eget distrikt i Sverige. Placering är i Stockholmsområdet. Du rapporterar direkt till Country Manager och blir en del av ett team med 23 medarbetare, där vi lägger stor vikt vid samarbete, ansvar och engagemang. Du får ett spännande och allsidigt arbete som du i hög grad kan vara med att forma. Arbetsuppgifter och ansvarsområden Du ansvarar för ett eget säljdistrikt i Sverige och etablerar och underhåller goda och långsiktiga relationer med våra kunder, som huvudsakligen består av läkare,sjuksköterskor, tekniker och upphandlare i regionen. Du har ansvaret för försäljning och support av Gambros unika produkter och dina uppgifter kommer bl a att vara produktpresentation, kundrådgiving, uppföljning samt upphandlingar. I arbetet ingår även att hålla sig uppdaterad på forskning och utveckling inom området. Som säljare/produktspecialist reser du inom Sverige och deltar i nationella, och ibland även i internationella, möten och kongresser. Arbetet medför ca 30-40 resdagar per år, men också stor frihet och möjlighet till egna initiativ. Kvalifikationer Vi söker dig som arbetat med försäljning och upphandling inom medicinsk teknik. Vi ser helst att du är utbildad sjuksköterska och om möjligt med erfarenhet av dialys. Du är en säljande produktspecialist som tycker om att lära och trivs med att förmedla din kompetens vidare till individer och grupper. Du har ett genuint intresse för branschen och för våra kunder. Du arbetar självständigt och effektivt, samtidigt som du uppskattar teamarbete. Du har förmågan att ta snabba beslut från dag till dag med förankring i gällande riktlinjer. Därutöver är du en god kommunikatör och du behärskar engelska språket obehindrat i såväl tal som skrift. Ansökan Vill du veta mer är du välkommen att kontakta Ulf Lindahl, telefon: 0708-169453. Fackliga kontaktpersoner: Sveriges Ingenjörer, Maygon Wendel-Lesenius: 046-16 92 66, Unionen, Robert Berntsson: 046-16 97 82 Din ansökan skickar du via e-post till [email protected]. Sista ansökningsdag är den 19 september, 2011. Din årli ga möt esplats -succé ! Missa inte! Dialysvård 2011 18–19 oktober, Stockholm www.kompetensteamet.se r ala fö t e b Gå 4 3! HCSE15284_1 © 2011.08. Gambro Lundia AB Gambro är ett globalt medicintekniskt företag som är ledande inom utveckling, tillverkning och distribution av produkter och behandlingar för njur- och leverdialys, behandling av myelomnjure samt andra extrakorporeala behandlingar för kroniskt och akut sjuka patienter. Under årtionden har Gambro varit först på marknaden med många banbrytande innovationer. Gambro utvecklar och levererar kompletta lösningar till dialyskliniker och intensivvårdsavdelningar, vilket inte bara ger bättre behandlingskvalitet utan också högre effektivitet. Gambro grundades 1964 och har i dag 8 000 anställda, produktionsanläggningar i 9 länder och försäljning i fler än 100 länder. SNF Britta hylander ordförande i SNF Vid årets Rikstämma i Stockholm den 1-2 december föreläser professor Agnes Fogo om progression och regression av focal segmentell glomeruloscleros (FSGS) som sammantaget innebär en rad olika njurförändringar. Agnes Fogo om focal segmentell glomeruloscleros A glomeruli. Den diagnostiska uppdelningen har kliniska gnes Fogos vetenskapliga forskningsintresse konsekvenser: kollapsvarianten har sämre prognos, förfokuser på progression och regression av kronisk ändringar i periferin har bäst prognos och cellulära skanjursjukdom och hennes kliniska forskning fodor ger kliniskt annorlunda bild för andra typer av FSGS. kuserar på hypertoniberoende skleros och FSGS (focal segDetta innebär att tolkningen av biopsin har klinisk betymentell glomeruloscleros). Föredraget på rikstämman delse för prognos och för terapival. kommer att koncentreras på etiologi och patogenes av FSGS. Fokal segmentell glomeSammanfattningsvis innerulosclersos kan bero på primära podocytförändringar el»I mikroskopet kan FSGS bär begreppet FSGS en rad olika njurförändringar. Morfologiska ler vara sekundärt till ett antal te sig på flera olika sätt« varianter har betydelse för kliolika njurskador. FSGS har benisk handläggning och prognos. skrivits sekundärt till infektioUndan för undan vidgas kunskaperna om interaktionen ner eller läkemedelseffekter och även genetiska orsaker. mellan podocyter och parietala epitelceller. De flesta genetiska orsaker till FSGS beror på mutationer av strukturgener i podoycyterna. I mikroskopet kan FSGS te sig på flera olika sätt. Ett klassifikationssystem har utvecklats (the Columbia morphologic classification of FSGS), som tar hänsyn till att flera fenotyper av skleros kan finnas i samma biopsi. Den ospecificerade varianten är vanligast, men i specifika fall kan så kallad »collapsing glomerulopathy« ses när åtminstone en glomerulus i biopsin uppvisar kollaps. En cellulär variant av FSGS kan diagnostiseras när man finner endokapillär hypercellularitet. I vissa fall ses skleros hilusnära i Bytt adress? För er som önskar föreningens mejl utskick och tidningen Dialäsen är det viktigt att ni skickar eventuella ändringar av mejl samt postadress till: [email protected] Mer information om Svensk Njurmedicinsk Förening finner du på: www.njur.se DIALÄSEN 4.2011 Britta Hylander, Ordförande i Svensk Njurmedicinsk Förening FAKTA Agnes Fogo fick sin grundutbildning i Oslo, senare i USA i Chattanooga och Vanderbilt University Medical School. Efter sin specialistutbildning till patolog har hon varit engagerad i utbildning i njurpatologi och har även utvecklat nya undervisningstekniker inom området. Hon upprätthåller en rad prestigefyllda positioner i amerikanska arbetsgrupper, som engagerar sig i skilda aspekter på njurpatologi, har skrivit flera läroböcker och innehar ett antal internationella hedersuppdrag. Hon är nu John L. Shapiro professor i patologi, professor i medicin och pediatrik och verksamhetschef för njurpatologilaboratoriet vid Vanderbilt University Medical Center i Nashville. 13 NYHETER Natursköna RoslagsDialysen invigd I maj invigdes dialysavdelningen i Norrtälje officiellt, men redan i februari togs de första dialyspatienterna emot på nyöppnade RoslagsDialysen. Mottagningen i Norrtälje har varit efterlängtad i många år. Många av våra patienter har åkt långt flera gånger i veckan till Danderyd för att få sin dialysbehandling. Nu får de betydligt närmare och förhoppningsvis också en bättre kvalitet på sin tid utanför dialysen. RoslagsDialysen är belägen i ett naturskönt område inom Campus Roslagen i Norrtälje. Mottagningen är en satellitenhet till njurmedicinska kliniken vid Danderyds sjukhus. Dialysmottagningen har 12 behandlingsplatser vilket möjliggör regelbunden dialysbehandling för cirka 20-30 patienter. Utöver detta kommer gästdialysverksamhet att bedrivas, som är mycket efterfrågat i Stockholmsregionen. – Våra patienter får hemodialysbehandling regelbundet 3-6 gånger i veckan. Det blir mellan 150-260 behandlingar per år. Därför är det viktigt att dialyserna kan utföras i en trivsam miljö som främjar livskvaliteten. Vi hoppas kunna Personalen är från vänster, främre raden: Caroline Karlsson, Ida Ivarsson, Anna Djupman, Magdalena Ivarsson, Jessica Franzen, Merja Lindström. Bakre Raden: Anna Bond, Elisabeth Björklund, Kristina Bjersander, Anita Sparrings-Persson, Lisa Holmberg. En av våra patienter Sven Wiman, klipper bandet. förstärka friskfaktorerna genom att verksamheten är förlagd utanför sedvanlig sjukhusmiljö. Patienter som utför sina behandlingar själva kommer också att kunna få tillgång till dialyslokalen dygnet runt genom eget passerkort. Åtta sjuksköterskor och en biträdande chefsjuksköterska arbetar på mottagningen dagtid måndag till och med lördag. Eftersom Roslagen är en populär plats att tillbringa sommaren på har vi fått många förfrågningar om gästdialys under sommaren. Vår ambition är att tillmötesgå dessa önskningar. Och välkomna hit på studiebesök! Text Magdalena Ivarsson, Biträdande chefsjuksköterska, RoslagsDialysen. [email protected] Uppsala bjöd till regionmöte Akademiska sjukhusets transplantationsenhet arrangerade i april Vårmöte för medarbetare inom regionen. Nyheter presenterades och pågående arbeten uppdaterades Lars Bäckman, Gunnar Tufveson och Alireza Biglarnia transplantationskirurger på Akademiska sjukhuset. 14 och diskuterades. Bland annat så berättade Magnus Sundblom och Alireza Biglarnia om samarbetet kring obesitaskirurgi för blivande transplantationspatienter. Övervikt kan utgöra hinder för transplantation och strategier för att bemästra detta presenterades. MALTX studien, uppföljningsprojekt av maligniter hos transplanterade patienter och om samarbetet med hudkliniken talade Vivan Hellström om. Amir Sedigh presenterade utvecklingen av organpreservation det vill säga omhändertagandet av organ efter donation och Bengt von Zur-Mühlen sammanställde status och nyheter bland generika. Text Pia Lundström DIALÄSEN 4.2011 KRÖNIKA PER ÅKE ZILLÉN | PATIENT PR för ett bättre begrepp B egreppet »PR-kost«, proteinreducerad kost, är väldigt inrotat – och väldigt begränsande. Alternativet »LPK«, lågproteinkost, är inte bättre. Genom den ensidiga fixeringen på enbart reduktion av proteinintaget riskerar bägge begreppen att leda tanken fel – och därmed också handlingen, både för njurvårdens personal och för oss patienter. För närvarande finns inget läkemedel, ingen kombination av läkemedel och ingen metod för att återskapa en genom sjukdom förlorad njurfunktion. Det finns heller ingen metod eller kombination av läkemedel som säkert och bestående förmår stoppa progressionen av en kronisk njursjukdom. Enbart läkemedel räcker inte – tråkigt men sant. Men, en fullvärdig »njursviktskost« är så mycket mer än proteinreduktion. En samtidig och rätt kraftig ökning av energiintaget är en av förutsättningarna för att bromsa-behandlingen ska fungera och få avsedd effekt. Det här pratas det alldeles för lite om – den nödvändiga ökningen av energin hamnar i skuggan av »PR«. Att ÖKA intaget av energi – med energitätare mat och större mängd – är dessutom för många njursviktiga betydligt svårare än att minska på proteinet, inte minst beroende på dålig aptit och illamående. Dessutom kan den nödvändiga eller önskvärda ökningen av energiintaget vara betydande, eftersom många patienter – på grund av symtomen – successivt dragit ner på sitt totala intag Det andra benet, som den bromsande behandlingen av mat och energi. Vissa patienter står på, är kosten. Den mat, som en kan därför, till och med, behöva förnjursviktig patient äter, kan på ett »Flytta begreppen dubbla sitt energiintag. »PR« skymför behandlingen och hälsan positivt »PR-kost« och »LPK« in i mer sikten för denna väl så viktiga sätt samverka med medicineringen – det historiska arkivet« del av behandlingen. men den kan lika gärna motverka elNjursviktskosten har också en rad ler till och med eliminera de avsedda andra funktioner, till exempel det med sjunkande funkeffekterna av olika mediciner. Sammansättningen av den tion tilltagande behovet av tillskott av de essentiella amienskilda patientens kost kan, med andra ord, vara avgönosyrorna (Aminess). Vidare samspelar en väl avvägd samrande för utfallet av behandlingen. Vad patienten äter och mansättning av patientens kost med medicineringen för dricker är därför en viktig del av hela behandlingen. att på olika sätt hålla kroppen i så bra fysiologisk balans, Den informerade patientens logiska slutsats är därför: som möjligt. Detta gäller inte minst de svåra utmaningar Bara medicinering stoppar inte sjukdomens framfart, när det gäller kosten, som njursviktiga diabetiker brottas men chanserna ökar med en på olika sätt anpassad kost – med varje dag. en specialkomponerad »njursviktskost«. En sådan »njursviktskost«, inkluderande en reduktion av Sammanfattningsvis känns det angeläget att nu flytta proteinintaget, anses ha många fördelar. Den bidrar till att: begreppen »PR-kost« och »LPK« in i det historiska arkivet. •lindra symtomen, vilket gör att patienten kan äta Genom sin ensidiga betoning av endast en aspekt är bebättre och mer, greppen vilseledande för alla berörda och nedvärderar •minska belastningen på njurarnas fortsatt fungerade därmed kostens betydelse. Även begreppet »kostbehanddelar, ling« bör gå samma väg, då njursviktskosten är en integre• minska proteinurin/albuminurin, rad del av behandlingen och inte fristående. • förbättra ämnesomsättningen, Vad njursviktiga behöver är en väl sammansatt »njur• minska medicineringen, sviktskost«, som stöder HELA behandlingen – och HELA • fördröja eller undvika behov av njurersättning människan. •Den aktiverar patienten och ger patienten en känsla av kontroll Per Åke Zillén • Den erbjuder närstående en aktiv roll i behandlingen [email protected] DIALÄSEN 4.2011 15 Bakterie kan ge skydd mot KATETERINFEK I en avhandling från Malmö högskola visar ett nytt fynd att substanser från bakterien Pseudomonas aeruginosa får den på peritonealdialyskatetrar ofta förekommande bakterien Staphylococcus epidermidis att lossna från ytor. Detta skulle i framtiden kunna utnyttjas för att minska antalet infektioner i samband med peritonealdialys. Då peritonealdialyskatetern opereras in i patienten får bakterier en ny möjlig väg in i bukhålan, och oftast är det hudbakterier som tar sig in, till exempel Staphylococcus epidermidis. Då bakterier har tagit sig in i bukhålan kan de fästa till kateterytan och bilda en så kallad biofilm, det vill säga bakterier som lever fastsittande på ytor, och ge upphov till bukhinneinflammationer. S. epidermidis är den vanligaste bakterien som orsakar bukhinneinflammationer hos Figur 1 peritonealdialyspatienter. Bukhinneinflammationer uppkommer i snitt cirka en gång vartannat år hos dessa patienter och leder i några procent av fallen till döden. Vanligare är att bukhinnan bildar ärrvävnad vilket tvingar fram en övergång till hemodialys, då en ärrad bukhinna inte ger tillräcklig dialys. Problemet med mikrobiella biofilmer Mikrobiella biofilmer består alltså av bakterier som lever på ytor. Ofta är bakterierna inkapslade i ett slem som de själva producerar och det kan bestå av till exempel polysackarider, proteiner och DNA och skyddar bland annat bakterierna mot människans immunförsvar. Enligt »National Institute of Health«, USA, orsakar biofilmer mer än 80 procent av alla mikrobiella infektioner i människan och kan till exempel hittas vid öroninflammationer, kroniska sår, i lungorna hos cystisk fibros-patienter samt i samband med olika implantat, till exempel peritonealdialyskatetrar och ortopediska implantat. Dessutom är bakterierna i en biofilm ofta ganska antibiotikaresistenta, vilket kan göra dem svårbehandlade. Dessa faktorer gör det viktigt för oss att hitta nya sätt att eliminera biofilmer. Syftet med vårt arbete har varit att få fram kunskap som bidrar till en bättre förståelse av biofilm-relaterade infektioner i bukhålan, för att därigenom kunna reducera antalet bukhinneinflammationer hos peritonealdialyspatienter. Bakterier måste inte ge upphov till infektionssymptom Effekt av extracellulära produkter från P. aeruginosa på S. epidermidis biofilmer. S. epidermidis odlades i en biofilm under 20 timmar (kontroll) och utsattes därefter för extracellulära produkter från P. aeruginosa under en timme (test). Detta fick S. epidermidis att släppa från ytan. 16 I en klinisk studie studerades förekomsten av bakterier på 15 katetrar uttagna på grund av njurtransplantation, dvs. från patienter utan kliniska symptom på infektioner. Att inte ha några infektionssymptom betydde dock inte att katetern var fri från bakterier, och på 12 av dessa 15 katetrar hittade vi bakterier. Mängden bakterier var dock ganska liten, men bakterierna var huvudsakligen vid liv och upp till DIALÄSEN 4.2011 TIONER fem olika arter hittades på samma kateter. Även om förekomsten av bakterier på katetern kan utgöra en framtida risk för utvecklingen av en bukhinneinflammation verkade det som om bakterierna och immunförsvaret hade uppnått en balans, där de fungerade tillsammans. Bakterierna som hittades var generellt vanliga hudbakterier, som i normala fall på huden är harmlösa. De vanligast förekommande bakterierna var S. epidermidis och Propionibacterium acnes, en anaerob bakterie som inte är en speciellt vanlig orsak till bukhinneinflammation. Biofilmer av Pseudomonas aeruginosa och Staphylococcus epidermidis Pseudomonas aeruginosa är en annan bakterie som frekvent ger upphov till bukhinneinflammationer, ofta svårläkta sådana som innebär att katetern måste tas ur patienten. För att studera interaktioner mellan P. aeruginosa och S. epidermidis odlades de tillsammans i en biofilm och då upptäcktes något intressant, nämligen att P. aeruginosa tog över och konkurrerade ut S. epidermidis från ytan. Vi undersökte flera olika bakteriestammar från båda arter och kunde se effekten för alla stammar, även om den varierade lite i storlek. Nu ville vi veta om effekten berodde på de levande Pseudomonas-bakterierna, eller om det berodde på något ämne som Pseudomonas producerade och som S. epidermidis reagerade på. Hur man får S. epidermidis att släppa från ytor Vi samlade in alla extracellulära ämnen, det vill säga ämnen som bakterier producerar men spottar ut i omgivningen, som P. aeruginosa producerade genom att ta bort cellerna från en biofilm som fått växa till. Denna cellfria P. aeruginosa-lösning hälldes på S. epidermidis-biofilmer och då kunde vi se att vi fortfarande hade kvar vår effekt som fick S. epidermidis att släppa från ytan och kunde konstatera att effekten berodde på en extracellulär produkt, se figur 1. DIALÄSEN 4.2011 Maria Pihl Efter att ha fraktionerat de extracellulära produkterna som P. aeruginosa producerade såg vi att den fraktion som hade störst förmåga att få S. epidermidis att lossna från ytan var rik på polysackarider, det vill säga socker. Ämnet som får S. epidermidis att lossna från ytor är inte exakt identifierad än, men det skulle alltså kunna vara ett socker. Framtida tillämpningar I framtiden vill vi rena fram ämnet och identifiera det och även undersöka dess potentiella effekt på andra bakterier än S. epidermidis. Om ämnet inte är skadligt för våra egna celler skulle man förhoppningsvis kunna använda det för att förhindra biofilmbildning på peritonealdialyskatetrar och därmed minska antalet infektioner hos peritonealdialyspatienter. Det skulle även finnas möjlighet att använda ämnet på andra typer av implantat. Text: Maria Pihl, Malmö Högskola, E-post: [email protected] http://dspace.mah.se/bitstream/handle/2043/11561/2043_11561%20 Pihl%20MUEP.pdf?sequence=1 17 Varför Fosrenol ? ® Effekten av Fosrenol möjliggör en långvarig fosfatkontroll ® 1, 2 Fosrenol har upp till 6 års säkerhetsdata ® 1 Endast en tablett per måltid 3 Referenser: 1. Hutchison AJ et al. Nephron Clin Pract 2008; 110(1); c15-c23. 2. Hutchison AJ et al. Nephron Clin Pract 2006; 102: c61-c71. 3. FOSRENOL Summary of Product Characteristics. Indikation: Fosrenol® är indicerat som fosfatbindare för kontroll av hyperfosfatemi hos patienter med kronisk njursvikt i hemodialys eller CAPD. Fosrenol® är också indicerat hos vuxna patienter med kronisk njursjukdom, vilka inte står på dialys, med serumfosfatnivåer ≥1,78 mmol/l, hos vilka enbart en kost med lågt fosfatinnehåll inte är tillräckligt för att kontrollera fosfatnivåerna. Fosrenol® finns som tuggtabletter 500 mg, 750 mg och 1000 mg. Förpackningsstorlek 90 st. VO3AE03. RX. F. Senast översyn av SPC: 2011-06-21. För övrig information och priser: www.fass.se To be as brave as the people we help Ökad professionalism i vården med CASE-SEMINARIER På Dialysavdelningen, vid njurkliniken på Skånes universitetssjukhus Lund, har varje patient en patientansvarig läkare (PAL) och en omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS). Den grundläggande idén med OAS-/PAL-systemet är att patienten alltid ska veta vem hon/han kan vända sig till när det gäller den långsiktiga planeringen. Man kan också se det som att varje OAS och PAL tagit på sig ett särskilt ansvar för att vi på dialysavdelningen ska leva upp till njurkliniken i Lunds vision: »Vi vill möjliggöra för njursjuka att leva ett rikt och oberoende liv genom professionell och individualiserad medicinsk vård och omvårdnad.« När Marie Nykvist blev avdelningschef på Dialysavdelningen 2009 hade hon som ambition att tydliggöra OAS-rollen. Tillsammans med medicinskt ledningsansvarig läkare, Ulla Lund, och biträdande avdelningschef, Martin Hagman, har mycket arbete lagts ner på att utveckla omvårdnaden och det medicinska omhändertagandet av de kroniskt njursjuka – allt i enlighet med njurklinikens vision. Patient och OAS träffar regelbundet PAL för rond där allt DIALÄSEN 4.2011 som rör patientens vård på kort och lång sikt tas upp. Ronderna är värdefulla tillfällen för patienten att få träffa sin läkare. Sjuksköterskorna, som träffar patienten oftare än läkaren, spelar en mycket viktig roll vid dessa tillfällen. För att stärka sjuksköterskorna i det dagliga beslutsfattandet om omvårdnaden av de kroniskt njursjuka fanns därför ett behov av utvecklingsaktiviteter i någon form. Professionalism i vården – i mötet med patienter och medarbetare Med den rubriken bjuds sjuksköterskor in till seminarieserier med syfte att handleda dem till professionellt agerande i vardagliga omvårdnadssituationer. Så här står det i inbjudan till case-seminarierna: »Utmärkande för oss professionella är att vi utöver att vara väl insatta i vårt ämnes- och verksamhetsområde kan balansera värderingar, förhållningssätt, etiska principer och juridiska aspekter. Vi sätter patienters behov och intressen framför våra egna. Inom vårt område med kroniskt sjuka personer kan det vara en särskild utmaning att ut19 Martin Hagman För att stärka sjuksköterskorna i det dagliga omvårdnadsarbetet med de kroniskt njursjuka har man på Dialysavdelningen i Lund startat seminarieserier med den så kallade casemetodiken. Syftet är att handleda sjuksköterskor till ett professionellt agerande i vardagliga omvårdnadssituationer. veckla en vård som ger patienter möjlighet till hög grad av självständighet.« Casemetodik Gruppen Det är inte bra att vara en för stor grupp under seminarierna och därför har deltagarantalet begränsats till åtta. Fyra sjuksköterskor deltar i varje seminarieserie, förutom cheferna, medicinskt ledningsansvarig och seminarieledaren. Det är av stor betydelse att ha närmsta chef med vid varje seminarietillfälle. I en serie ingår fem seminarier under cirka tio veckor och sedan starten våren 2010 har vi hittills hunnit med sex serier. Målsättningen är att alla dialysavdelningens cirka 50 sjuksköterskor förr eller senare ska ha deltagit i en seminarieserie. Vid sammansättningen av en case-grupp försöker vi skapa en bra blandning av kompetens, erfarenhet och ålder. I inledningen av en seminarieserie presenterar sig handledaren för deltagarna och alla andra för varandra. Trots att de flesta oftast redan känner varandra sedan tidigare är det värdefullt att låta alla få uttala sig om sig själv, sin roll som sjuksköterska, varför de intresserar sig för just njurmedicin och dialys och vad som håller dem kvar inom specialområdet. Seminarieledaren klargör också vad som gäller angående gruppens integritet. Det ska vara ett öppet samtalsklimat där ingen ska behöva vara orolig för att lösryckta delar av Martin Hagman Under seminarierna arbetar vi utifrån casemetodik under ledning av Charlotte Egidius. Casemetoden började utvecklas på Harvarduniversitetet i USA under tidigt 1900-tal. Det är en pedagogisk metod som utgår från fallbeskrivningar där deltagarnas egen kompetens och erfarenhet ska vara drivkraften i lärandet. Seminarieledaren Charlotte Egidius skrev under sin magisterutbildning i utbildningsvetenskap på Malmö högskola uppsatsen Casemetod för lärande och reflektion i arbetet och har arbetat med många grupper inom sjukvården under flera år. I sin uppsats har hon, utifrån litteratur och egna erfarenheter, dragit följande slutsatser om vilka positiva effekter som casearbetet ger: • Träning i problemlösnings- och analysförmåga •Träning i kommunikation, beslutsfattande och argumentation för olika ställningstaganden • Stimulans till kritiskt och självständigt tänkande • Träning i att skilja på tyckande och vetande •Träning i att tolerera alternativa sätt att tolka en situation och agera i den •Uppmuntran till att ta ansvar för eget lärande och kunskapssökande •Möjligheter att leva sig in i andras sätt att uppleva och uppfatta •Individuell kompetensutveckling och utveckling av gemensamt lärande där olika deltagares kunskaper, erfarenheter och ståndpunkter tas tillvara •Integrering av empiri och teori, praktiskt handlande och annat vetande. 20 DIALÄSEN 4.2011 samtalen blir använda utanför dess ursprungliga kontext, det vill säga att tankarna ska få flöda fritt utan att man ska behöva stå till svars i efterhand. Analys Vid varje seminarium presenteras ett case som någon av deltagarna förberett. Vår ambition är att det aktuella caset ska gälla en patient vars PAL och OAS är närvarande. Caset kan vara uppbyggt kring en specifik situation eller händelse men även om ett återkommande problem eller mönster som upprepas. Efter att caset presenterats ställs eventuella följdfrågor på texten och vissa förtydliganden kan behöva göras. Problemet kan vara mer eller mindre tydligt formulerat i framställningen och vid behov kommer gruppen gemensamt fram till en problemformulering. För att strukturera analysen av ett case använder Charlotte Egidius ett tankeschema för analys av patientfall enligt en modell som hon själv har arbetat fram. Tankeschemat är en grafisk uppställning av all information som analysen genererar och ritas upp på en stor whiteboard av seminarieledaren. Under analysen kommer ibland frågor upp som någon eller alla i gruppen får i uppgift att söka svaret på och som följs upp vid nästa seminarietillfälle. Det kan handla om allt från att läsa in sig på ett läkemedels biverkningar till att ta reda på vad till exempel begreppet spegelneuroner betyder. En annan uppgift kan vara att läsa ett antal kapitel i den av oss numera flitigt använda boken, Det kognitiva samtalet i vården av Giacomo d’Elia. Ett case Följande case förbereddes och presenterades av den aktuella patientens OAS eftersom hon upplevde att det fanns mycket i patientens livssituation, både fysiskt och psykiskt, som påverkade patientens tillstånd. Med hänsyn till patientens integritet är uppgifterna modifierade. Analysen av detta case kom i första hand att handla om hur man skulle kunna undvika patientens panikångestattacker och hantera hennes oro under dialysbehandling utan att behöva ge ångestdämpande läkemedel eftersom de ofta har dålig effekt i låg dos och orsakar lågt blodtryck i hög dos. Någon i gruppen hade en upplevelse av att man genom samtal kunde avleda patienten från att drabbas av ångestattacker. Flera i gruppen kände att de av ren omtanke ofta började fråga henne hur det känns och vad hon upplever som jobbigt och ångestfyllt. Om man istället skulle prata om positivt laddade samtalsämnen så kanske ångesten under dialysbehandlingen kunde lindras, trodde man. Detta blev ett av de beslut som togs för att försöka undvika ångestattacker under dialysbehandlingen. Dessutom skulle den ansvariga sjuksköterskan återkomma regelbundet under behandlingen för att småprata, även när patienten inte var orolig, så att hon skulle känna sig trygg och uppmärksammad. DIALÄSEN 4.2011 CASE: Dialyspatient med oro och ångest 43-årig kvinna med kronisk glomerulonefrit. Dialys-debut på 80-talet i sitt hemland. Flyttade till Sverige -96, transplanterad -99 och sedan åter i dialys -06. Övriga sjukdomar: epilepsi, ångestepisoder och nedstämdhet. Dialys 4,5 timmar fyra gånger per vecka. Känner sig ensam, har inga vänner. Kontakt med släktingar via internet. Mår psykiskt dåligt bland annat på grund av att hennes syster blivit avvisad till hemlandet efter tre års asylsökande i Sverige. Tar antidepressiva läkemedel och har vid ett flertal tillfällen sökt hjälp på psykakuten. Kontakt med kurator på njurkliniken. Dialysvardagen präglas ofta av oro och panikångestattacker. Panikångesten gör henne ibland medvetandesänkt, ibland ligger hon och stönar och ojar sig vilket upplevs som störande av andra patienter. Dessutom finns en komplex smärtproblematik med smärta/värk från huvud/axlar, revben/rygg, mellangärdet och benen. Patienten börjar få allt svårare att gå och blir mer och mer beroende av hjälp. OAS:en fick med sig nya infallsvinklar på flera av de problem hon ställs inför dagligen och när hon provade de nya idéerna märkte hon att de fungerade. Det blev tydligt att vi sjuksköterskor många gånger bidragit till att utlösa patientens ångest genom vår egen oro och samtalston. Åtgärden kan verka enkel till sin karaktär men i detta komplexa patientfall var det nödvändigt att först grundligt analysera hela patientens problembild för att komma fram till någon lösning. Text: Martin Hagman, biträdande avdelningschef, Dialysavdelningen, Skånes universitetssjukhus, Lund. E-post: [email protected] Sammanfattning Case-seminarier på Dialysavdelningen SUS Lund är ett mycket värdefullt sätt att gemensamt hitta nya sätt att utveckla vården och bemötandet av de kroniskt njursjuka. Många sjuksköterskor kan vittna om att de fått upp ögonen för helt nya lösningar på problem som de ställs inför i sitt vardagliga arbete. Det har också varit nyttigt för cheferna och medicinskt ledningsansvarig läkare att förstå vilka problemställningar som sjuksköterskorna brottas med och dessutom en möjlighet att få vara med och stötta dem i de vardagliga ställningstaganden som ständigt måste göras i vården av de kroniskt njursjuka. 21 Stillar blodflödet och har dessutom ett fördelaktigt pris Används vid avslut av hemodialys vid de tillfällen då blödningen är svår att stoppa efter det att nålarna avlägsnats. Nu använder mer än hälften av alla Sveriges dialyskliniker Stop Hemo, blodstillande vadd, som är både effektivt och ekonomiskt. Bra att veta om Stop Hemo, blodstillande vadd Produktbeskrivning Kalciumalginat, vilket är den verksamma komponenten i Stop Hemo, blodstillande vadd, är en naturprodukt extraherad ur havsalger. Alginatets polysackaridstruktur är ett derivat av alginsyra som finns hos vissa brunalger (stortare/ barkig fingertång, latin: laminaria hyperborea). Alginsyran omvandlas i samband med extraheringen till lösligt natriumalginatsalt. Natriumalginatsaltet omvandlas därefter till kalciumalginat i form av olösliga mikrokristallinska fibrer. Dessa fibrer utgör den verksamma komponenten i Stop Hemo, blodstillande vadd. Blodstillande egenskaper Det kalcium som frigörs i såret aktiverar trombocyterna vilket resulterar i en blodstillande effekt. Alginatets struktur av mikrofibrer accelererar förloppet genom att underlätta en aggregation av trombocyter vilka sedan i samband med koagulationen kommer att fångas upp av fibrinets finmaskiga nätverk. Kalciumalginatet påskyndar kogulationen samtidigt som mikrofibrerna skapar underlag för en förstärkt koagulationsbildning genom att ge fibrinnätet en starkare och bättre struktur. För mer information gå in på www.stophemo.se Finns på apotek. Furukullen AB • Box 24073 • 104 50 Stockholm SNSF LENA ALEXANDERSSON ORDFÖRANDE I SNSF Att effektivisera njurmedicinsk vård J tens – att cheferna i sjukvården förses med kunskaper om ag såg verkligen fram mot lite vårluft i början av hur man bygger moderna, självförbättrande verksamheter maj och jag kan påstå att det lockade lite extra med med människan och patientflödena i centrum. Detta kal�en tur till västkusten. Den 8-10 maj var det dags för las Lean Healthcare. SNSF’s Njurmedicinska vårmöte och i år fick vi möjligheten att vara i ett härligt Göteborg. Ett mycket bra program Någon månad efter vårmöte fann jag att ledningen på hade skapats av arrangörsgruppen med tema »Nutidsinspidet sjukhus där jag jobbar tänker arbeta och titta mer på ration och framtidsvisioner«. Jag och styrelsen vill ge vårt sjukhusets flöden under hösten. En riktig utmaning men stora tack till organisationskommittén i Göteborg för dessa också otroligt spännande. välarrangerade dagar. Ni chefer som anmält er till Tillsammans med den nya sty- »Efter hans föreläsning Dialäsens chefsdagar, på Rånäs relsen kommer jag arbeta med tänker jag dagligen på vilka den 28-29 september, kommer att framtida utmaningar såsom hur Svensk Njurregister utveck- arbetsflöden vi har i vården.« träffa Magnus Lord och jag är rätt övertygad om att många av er därlas och nästa vårmöte i Uppsala. efter kommer fundera på hur ni ytterligare kan förbättra sysMina största funderingar och tankar finns just nu i hur man temet för våra njurmedicinska patienter. Och kanske finns på klinikerna skall göra vården ännu mer effektiv men samdet redan nu kliniker som arbetat enligt denna Lean metod? tidigt behålla den patientsäkra vård som vi har idag. FundeI så fall vore jag och flera deltagare vid Chefsdagarna tackringarna har funnits där en tid men blev tydligare när jag samma om du vid mötet kan delge oss dina erfarenheter. lyssnade på Magnus Lord på vårmötet. Efter hans föreläsning tänker jag dagligen på vilka arbets»flöden« vi har i vårLena Alexandersson, [email protected] den. Varför allt (i alla fall nästan allt) tar längre tid än vad det borde göra. Här har både sjukvården och patienterna Nationellt möte för njursviktskoordinatorer/- mycket att vinna på effektivitet. Dilemmat som Magnus sänjursviktssjuksköterskor ger är att vi har ärvt ett föråldrat system som idag genereDen 17-18 november hälsar vi njursviktskoordinatorer/njursviktssjuksköterskor hjärtligt välkomna till möte i Stockholm. Vi kommer rar långa ledtider och dåliga resultat, trots att personalen att få höra Per-Anders Heedman, överläkare i Linköping och Astrid gör sitt yttersta. Han menar att man kan utan överdrift säga Seeberger, överläkare på Karolinska samt författare tala om »samtal att vi har utmärkta medarbetare och världsledande utrustoch bemötande«. Därtill medverkar Helena Simonsson, dietist från ning i ett uselt system. Hässleholm, med kunskap i »mätning av nutritionsstatus«. Det komJag måste hålla med Magnus när han menar att utmaningen är att förbättra systemet. Men vad behövs för detta? Jo, det är ett arbete som kräver stor energi och uthållighet men ger medarbetarna större inflytande och utgår från »patientens väg« i sjukvården. Det som behövs är en ny kompe- mer också att finnas tillfälle att diskutera och ventilera hur vår funktion och hur våra uppgifter utvecklas. Definitivt program kommer att skickas ut med inbjudan senare i höst. Mötesarrangörer; Sofia Holtsäter, njursviktskoordinator och Marja Lundgren, njursviktskoordinator. Njurmedicin, Västerviks sjukhus. Kontakt; [email protected] Bli medlem i SNSF SNSF:S STIPENDIUM Bli medlem i Svensk Njurmedicinsk Sjuksköterskeförening. Medlemsavgiften är för A-medlemmar (sjuksköterskor som arbetar inom njursjukvården) och för B-medlemmar (övriga intresserade) 200 SEK/år. Som medlem får man sitt eget exemplar av tidningen Dialäsen. • Avgiften sätts in på plusgirokonto 491 94 06-1 • Ange namn, adress, e-post, arbete t ex HD, PD, avdelning eller mottagning samt yrkeskategori. • Vid utebliven tidning eller ny adress kontakta Ewa Knutson, e-post: [email protected] Svensk Njurmedicinsk Sjuksköterskeförenings stipendium utlyses årligen. Medlem sedan minst två år kan söka stipendiet. Stipendiesumman är 20 000 kronor som kan fördelas på en eller flera sökande. Sista ansökningsdag är 1 april. Stipendiet delas ut vid SNSF:s vårmöte. Stadgar och instruktioner för ansökan finns på: DIALÄSEN 4.2011 www.snsf.nu 23 AN-SWE-AMG-231-2011 Gustav III:s Boulevard 54, 169 27 Solna. 08 - 695 11 00. www.amgen.se Enklare än Aranesp ... ® Aranesp® injektionspenna finns i ett antal styrkor för att ge dig flexibilitet när du vill dosera mer sällan, till samma pris (AIP) som förfylld spruta. Den avancerade funktionen skyddar såväl sjukvårdspersonal som patienter mot ofrivilliga stick, både före och efter injektion. Aranesp® (darbepoetin alfa) Rxs Indikationer: Behandling av symtomgivande anemi hos vuxna och barn med kronisk njursvikt (CRF). Behandling av symtomgivande anemi hos vuxna cancerpatienter med icke-myeloida maligniteter som behandlas med kemoterapi. Förfyllda sprutor 10-500 µg samt förfyllda injektionspennor 20, 40, 60, 80, 100, 150, 300 samt 500 µg. Datum för översyn av produktresumén december 2010. För fullständig information vid förskrivning, produktresumé och aktuella priser, se www.fass.se och www.tlv.se SVENSK NJURMEDICINSK SJUKSKÖTERSKEFÖRENINGS VÅRMÖTE 2011 Bra sjukvård KAN BLI BÄTTRE Hur gör vi en bra njursjukvård ännu bättre? Hur möter vi patienten och hur får vi bättre flyt i vården? Angelägna frågor både i dag och i framtiden som vi säkert alla ställer oss så gott som dagligen. Frågorna belystes från olika håll vid SNFS:s vårmöte i Göteborg under ett par soliga dagar i maj. teknik«. Önskningar och ord som bådar gott för framtida svensk sjukvård med hög medicinsk standard, men där vi som vårdarbetare ändå ofta känner att vi inte räcker till. Nutidsinspiration och Framtidsvisioner löd rubriken för mötet som innehöll många föredrag som anslöt till temat. Inspiration till nästa patientmöte fick vi av Ulrika HöstereyUgander, specialist i klinisk psykologi och legitimerad psykoterapeut från Sahlgrenska universitetssjukhuset. Att samtala och Redan vid invigningen av mötet väcktes dessa frågor då informera är en konst. De »tre F:en« kan hjälpa oss att föra samBörje Haraldsson, professor i Njurmedicin, Sahlgrenska akatalet framåt. Vilka Förväntningar har patienten på samtalet, demin och Sahlgrenska universitetssjukhuset, delade med sig vilka Farhågor har patienten inför till exempel dialysbehandav sin önskelista för framtidens njursjukvård. Bland önskningling och vilka Föreställningar har patienten om sin sjukdom och arna fanns att minska krångliga byråkratiska beslutsvägar, att sin framtid. Ett välplanerat samtal och lyhördhet för patientens stimulera kreativitet och flexibilitet bland medarbetarna, att tankar och känslor bär oss framåt i kontakten. Börja lyssna reta vara på vars och ens kompetens på bästa sätt och genom ett dan från början, lyssna så länge det finns något att lyssna till. tillåtande arbetsklimat stimulera till ökat ansvar samt att preTänk aldrig på vad du ska säga innan patienten tystnat. Tål att miera det patientnära arbetet. Dagen efter vid den formella öppdet blir tyst en stund. Detta var några av de råd vi fick. ningen av mötet hälsades vi välkomna av Jan Eriksson, sjukhusFlera föredrag berörde patientutbildning och patientens direktör vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, med orden »det roll i vårdteamet. Ett av dem hölls av Maria Ageborg och Brittkrävs så mycket mer för den goda vården än biomarkörer och Louise Allenius från HD-mottagningen på Kungsholmsdialysen, Karolinska universitetssjukhuset. Med tio års erfarenhet av utbildning av hemhemodialys-patienter berättade de om sina framgångsfakVinnare av SNSF’s pris för bästa poster var Pia Johansson, Charlotta Ahlin och torer. Liksom Hösterey-Ugander ställde Kristina Svennerstam, Karolinska universitetssjukhus för postern »Gemensam de lyssnandet i fokus. Första veckan av diövervakningsdokumentation – en väg till ökad patientsäkerhet«. alysutbildningen ägnas främst åt att låta Postervinnare 2011 26 DIALÄSEN 4.2011 SNSF nya styrelse, Frida Fondelius , Lena Alexandersson, Cecilia Sundqvist, Christina Börjesson lin (Kristina Sven- son och Charlotte Ah Postervinnare; Pia Johans en) nerstram saknas på bild Ulrika Höst , Petra Szentes, Monica Rådström och Ulla erey-Ugand er och Maria nne Carlberg Ola Samulesson Magnus Lord DIALÄSEN 4.2011 Holm ra Eyre och Anna Bjerklund Per Åke Zillén med dietisterna Sint 27 SVENSK NJURMEDICINSK SJUKSKÖTERSKEFÖRENINGS VÅRMÖTE 2011 SNSFs stipendium 2011 Svensk Njurmedicinsk Sjuksköterskeförening gav 20 000 kronor till Utbildningsgruppen inom SNSF, Ulla Holm och Pia Johansson Karolinska universitetssjukhuset, Susanne Lidén Skaraborgs sjukhus, Magnus Lindberg Gävle sjukhus/Uppsala universitet/Högskolan i Gävle och Kerstin Lundström Landegren, Danderyds sjukhus AB. Gruppen har sammanställt en kompetensbeskrivning för sjuksköterskor verksamma inom njurmedicin. I samarbete med Svensk Sjuksköterskeförening har de gjort en beskrivning av sjuksköterskans kompetensbehov och genom att använda den så kallade Delphi-metoden har de inkluderat sjuksköterskor från hela landet för att bedöma relevansen i innehållet. SNSF:s stipendium 2011 tilldelas utbildningsgruppen för att de i år ska kunna resa till EDTNA:s konferens i Slovenien där de fått sitt abstract godkänt för en muntlig presentation. patienten berätta sin historia, tala om sitt liv, sina problem och sin sociala situation. Med andra ord att börja där patienten är. Först därefter börjar själva undervisningen i dialyskunskap. Framgång är att ge redskap så att patienten kan ta kontroll över hela sin situation, när patienten känner sig trygg med behandlingen hemma och att det är han/hon som styr sina dialyser och inte tvärtom. Per-Åke Zillén, föreläsare och skrivande njurpatient samt tandläkare, berättade om hur han tagit kontroll över sin situation, »no decisions about me without me«. Det är tänkvärt för oss vårdarbetare som dagligen talar med patienter om att ta sina tabletter rätt, äta rätt och leva rätt, att av årets 8 760 timmar tillbringar patienten några få timmar i sjukvården. Resten av tiden är patienten inte patient, utan precis som vi alla upptagen av livet som pågår, där bromsandet av njursvikt ska finna sin naturliga plats. Zillén deltog också tillsammans med dietisterna Sintra Eyre, Sahlgrenska universitetssjukhuset och Anna Bjerklund, Södra Älvsborgs sjukhus, i en diskussion runt proteinreducerad kost (PR-kost). Diskussionen visade tydligt hur olika syn som finns på kostbehandling vid njursvikt. Benämningen PR-kost togs upp, vilka känslor skapar orden proteinreducerad eller proteinfattig kost och det diskuterades livligt om njursviktskost skulle vara en positivare och mer korrekt benämning. Idag ges många kostråd till njurpatienten som inte nödvändigtvis innebär proteinreduktion. Kostbehandling är en åtgärd som ger patienten ökad kontroll över sin situation och ger dessutom närstående en praktisk möjlighet att delta. Att säkerställa kvalitet och goda resultat av vården kan ske på olika sätt. Hur den transplanterade patienten följer ordinerad medicinering diskuterades av Annette Lennerling, patientkoordinator och medicine doktor vid Transplantationscentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset. Det är ett känt faktum att många inte tar sina mediciner som ordinerat, kallat non-adherence (NA). NA kan orsakas av till exempel glömska, biverkningar av läkemedel, komplicerade be28 handlingsregimer och sociala problem, liksom patientens inställning och attityd till sjukdom och behandling. Ett sakta stigande serum-kreatinin kan vara ett tecken på NA. Varje patient bör följas avseende riskfaktorer för NA, få bekräftelse och förståelse, ges individuellt anpassad information och stöd, men även i grupp få hjälp att hantera problemet. Uppföljning av följsamhet till given ordination kan göras med hjälp av så kallad triangulering, patientens egenrapport, en klinisk bedömning samt mätning av läkemedelskoncentrationer. På www.transplant360.com finns en verktygslåda som stöd till patienten. En okritisk tilltro till auktoriteter är sanningens värsta fiende, lär Albert Einstein ha sagt. Ola Samuelsson, docent och överläkare vid Njurmedicin, Sahlgrenska universitetssjukhuset citerade Einstein då han berättade om Health Technology Assessment (HTA). HTA är en metod för utvärdering av metoder och tekniker i sjukvården. Många tekniker och metoder har införts på tämligen ovetenskapliga grunder, där en opinion av olika intressenter drivit fram införandet. HTA syftar till ett ordnat införande där patientens nytta liksom ekonomi beaktas. I en systematisk granskning värderas effekter i form av patientnytta och patientrisker, etiska aspekter, organisatoriska aspekter liksom ekonomi. Mer information om HTA finns på www.sahlgrenska.se/SU/Forskning/ HTA-centrum Börje Haraldsson och Jan Eriksson inledde mötet med sina framtidsvisioner för sjukvården. Magnus Lord, Leanstrateg, läkare och civilingenjör anknöt som avslutande föreläsare till detta och berättade att Framtidens sjukvård byggs runt människan. Dagens sjukvårdssystem bygger på en industrimodell avsedd för massproduktion, där budgeten är målet i varje enskild verksamhet. Det skapar långa ledtider och kan ge dåliga resultat, trots att personalen gör sitt yttersta. Så fort man inte ger patienten det han/hon behöver skapas nya behov som måste tas om hand. Med ett system där man i stället ser på patientflöden i sjukvården, med målet att göra saker i rätt tid, kan vården bli både bättre och mer kostnadseffektiv menade Lord. Men det räcker inte att titta på flöden, för en bestående förändring måste även ett självförbättrande system byggas med personalen som aktiva deltagare. Ett paradigmskifte som detta kräver mycket engagemang och arbete och tar många år, avslutade Lord. Nästa år träffas vi i Uppsala den 13-15 maj. Text Ellinor Broms Foto Pia Lundström DIALÄSEN 4.2011 Eporatio® (epoetin theta) upp till 63% lägre pris jämfört med NeoRecormon®1 Eporatio har genomgått ett omfattande kliniskt prövningsprogram med nästan 2000 individer. Läkemedlet är godkänt för både subkutan och intravenös administrering. Eporatio rekommenderas av VG-regionen I deras motivering kan man läsa ”En nyhet är att vi i år rekommenderar Eporatio (epoetin theta) som erytropoietinpreparat vid renal anemi. Eporatio … faller ut lägst i pris och kan dessutom förvaras sju dagar i rumstemperatur.“2 Vill du veta mer om Eporatio? Beställ vår faktabroschyr ”Eporatio i korthet” och vår innehållsrika patientbroschyr genom att skicka e-post till [email protected] www.teva.se Eporatio (Epoetin theta, rekombinant humant erytropoietin), förfyllda sprutor 1000, 2000, 3000, 4000, 5000, 10 000, 20 000 och 30 000 IE. Receptbelagt läkemedel. Indikationer: Behandling av symtomatisk anemi associerad med kronisk njursvikt hos vuxna patienter och behandling av symtomatisk anemi hos vuxna cancerpatienter med icke myeloida maligniteter som behandlas med kemoterapi. Datum för översyn av produktresumé 2010-03-11. Ingår i förmånssystemet. Se www.fass.se för fullständig förskrivningsinformation inkl. pris. 1 AUP augusti 2011. Prisskillnad per spruta 29-63% i jämförbara styrkor (1000, 2000, 3000, 4000, 5000, 10 000, 20 000, 30 000). 2 REKlistan Info, Västra Götalandsregionen, januari 2011. Superfisialisering En behandlingsmetode ved dypt liggende fistelvene Superfisialisering er en kirugisk teknikk for å redde dyptliggende fistelvener, som er vanskelige å kanylere. Metoden kan føre til flere AVF (autolog arteriovenøs fistel) og begrense bruk av AVG (arteriovenøst graf) og hemodialysekateter. Antallet pasienter med kronisk nyresvikt og behov for hemodialyse øker. Hemodialyse forutsetter en permanent vaskulær tilgang, enten med AVF, AVG eller sentralvenøst dialysekateter. En autolog AVF er anerkjent som beste blodtilgang for hemodialysepasienter. En begrensning med AVF er at en betydelig andel ikke utvikles tilstrekkelig for å kunne brukes til hemodialyse. Dette kan skyldes i utgangspunktet uegnede blodkarl i armen, som for eksempel uttalt aterosklerose eller meget slanke vener. Slike forhold kan ha bakgrunn i en stadig eldre pasientgruppe med nyresvikt, ofte med høy komorbiditet og kardiovaskulære risikofaktorer som diabetes mellitus og hypertensjon. En autolog fistel har en bedre langtidsprognose (long-term patency) og er mindre utsatt for trombose enn et graft (AVG). Fordeler med AVG er at det ikke trengs modningstid, og et graft er ofte lett å punktere. Men infeksjons- og trombosefare er større sammenlignet med autolog AVF. Hos noen pasienter med autolog AVF ligger fistelvenen dypt i det subkutane vevet, oftest hos overvektige pasienter. Dette kan føre til at venen er vanskelig å kanylere, og feilstikking kan forårsake smerter, hematomer og engstelse hos pasienten. Som konsekvens av dette blir det iblant nødvendig med innleggelse av HD-kateter, med økt risiko for komplikasjoner som følge. Ved kanyleringsvansker, eller ved en klinisk undersøkelse allerede før oppstart av dialyse, kan man ha mistanke om en dypt liggende fistelvene. På Lillehammer anvendes ultralyd doppler for nærmere kartlegging: venens forløp, kaliber, sidegrener og mål av nøyaktig avstand mellom vene og hud. Prioritert rekkefølge i internasjonale retningslinjer er: 1. arteriovenøs fistel på underarm (arterie radialis-vene cephalica) 2. arteriovenøs fistel på overarm (arterie brachialisvene cephalica) Når valg 1 og 2 ikke er mulig kan man velge enten: 3. arteriovenøst graft (AVG) eller 4. transponert overarmsfistel (arterie brachialis-vene basilica) Minst mulig skal brukes 5. sentraltvenøst kateter 30 DIALÄSEN 4.2011 Det fins to muligheter når det gjelder superfisialisering: 1. anleggelse fistel og samtidig superfisialisering i en seanse 2. anleggelse fistel og i en senere seanse super fisialisering (etter 4 uker) Mona Halstensen Mulige komplikasjoner som kan opptre etter en superfisialisering er: 1. Tidlige komplikasjoner: infeksjon og blødning 2. Sene komplikasjoner: stenose og trombose Dyptliggende fistelven kan vare vanskelige å kanylere Fistelvenen, enten lokalisert på under- eller overarm, kan flyttes kirurgisk til en mer overfladisk lokalisasjon ved frigjøring, mobilisering og løfting. Inngrepet fører altså til en fistelvene, som er lettere tilgjengelig for kanylering. På den måten kan en problematisk AV-fistel »reddes«. Superfisialisering er en kirurgisk teknikk som hittil har vært lite brukt i Norge. Det foreligger nå flere rapporter i litteraturen om vellykket superfisialisering. Som alternativ er det også rapportert om mulighet for å fjerne overliggende fettvev (»lipectomy« og »liposuction«). Tre uker etter superfisialiseringen startes kanyleringen på AVF. Hvis pasienten allerede har begynt med hemodialyse før superfisialisering av fistelen, kan man anvende en-nålsdialyse direkt etter superfisialiseringen. Nålen settes distalt på fistelvenen: første del etter anastomosen ligger for det meste overfladisk. En-nålsdialyse er en mindre effektive behandling og det kan hende at pasienten må få ekstra behandlinger i perioden fram til det kan anvendes to nåler. På vårt sykehus (Sykehuset Innlandet, Hamar/Lillehammer) er inngrepet hittil blitt utført hos seks pasienter, hos fem pasienter i to trinn og hos en pasient i en seanse. Alle hadde dypt liggende fistelvene (avstand til hud 8-18 mm), fire på overarm og to på underarm. For tre av pasientene var det betydelige kanyleringsvansker, mens tre pasienter ble operert før oppstart av dialyse på fistelen. En pasient har enda ikke begynt med hemodialyse. Alle de seks gjennomførte prosedyrene var teknisk vellykket og kanylering har siden vært problemfri. Hos en pasient ble det med ultralyd postoperativt påvist en knekkdannelse på venen, som ble vellykket behandlet med PTA. Ut fra våre erfaringer og litteratur har inngrepet få komplikasjoner, og det antas at det kan foreligge økende behov for superfisialisering. Ønsker man å lese litt mer om superfisialiseringsteknikken så følger her nede noen henvisninger til litteratur. Text: Pim Benschop, avdelingssykepleier dialyseavdeling Sykehus Innlandet Lillehammer. Jan Edenberg, radiolog Sykehus Innlandet Lillehammer. Sven Ros Mathisen, karkirurg Sykehus Innlandet Hamar. DIALÄSEN 4.2011 FAKTA Kirurgisk teknikk Venen friprepareres i sin helhet. Grener ligeres. Venen mobiliseres. Man skal unngå stramming/spenning ved anastomosen eller knekk ved vena axillaris. Subkutant fett tas og syres sammen på undersiden av venen. Det lages en nisje inn under hudkanten på cirka 5 mm dybde på begge sider i hele lengderetning. Diatermi anvendes og man lager en liten lomme på hver side av hudkanten. Hudkantene trekkes sammen subkutant og sutureres. Antibiotikaprofylaxe: Cephalothin 2 gram ganger 2, med 3 timers mellomrom. Antitromboseprofylaxe: Fragmin 5000 IE, 2 timers postoperativt. Referenser Beathard GA. Creating an arteriovenous fistula for hemodialysis. UpToDate online 18.3 30.09.2010 Bourquelot P, Tawakol JB, Gaudric J, et al. Lipectomy as a new approach to secundary procedure superficialization of direct autogenous forearm radial-cephalic arteriovenous access for hemodialysis. J Vasc Surg 2009; 50:369-74 Bronder CM, Cull DL, Kuper SG, Carsten CG, Kalbaugh CA, Cass A, Watkins T, Taylor SM. Fistula elevation procedure: experience with 295 consecutive cases during a 7-year period. J Am Coll Surg 2008 May; 206 (5): 1076-81; discussion 1081-2. Epub 2008 Mar 24. Francis DM, Lu Y, Robertson AJ, Millar RJ, Amy J. Two-stage brachiobasilic arteriovenous fistula for chronic haemodialysis access. ANZ J Surg 2007 Mar; 77(3):150-5 Ochoa DA, Mitchell RE, Jenning WC. Liposuction over a shielded arteriovenous fistula for hemodialysis access maturation. J Vasc Access 2010; 11: 69-71 Rebecca A, Krochmal D, Chapital A, et al. Arteriovenous Fistula/Graft Salvage Using Suction Assisted Lipectomy. htpp://www.scvs.Vascularweb.org/SCVS_Contribution_Pages/Abstracts/2009/p23.html Stoikes N, Nezakatgoo N, Fischer P, Bahr M, Magnotti L. Salvage of inaccessible arteriovenous fistulas in obese patients: a review of 132 brachiobasilic fistulas. Am Surg 2009 Aug; 75 (8): 705-9; discussion 709. 31 En spennende medisinsk historie I 1971 flyttet vi inn i vårt nybygde sykehus i Ålesund. Medisinsk avdeling fikk 80 senger, pluss 10 akuttsenger, poliklinikk og dialyseavdeling. Det gikk ikke lang tid før avdelingen var i full drift, og nye stillinger for leger og sykepleiere ble utlyst. Ett år eller to etter innvielsen av avdelingen, fikk vi innlagt en pasient til utredning. Pasienten hadde tidligere vært innlagt på grunn av forsinket pubertet, men senere fikk han flere barn. Pasienten hadde også vært innlagt for eggehvite i urinen, fikk den gang diagnosen kronisk nyrebetennelse. Han hadde også hatt periodevis febris rheumatica-lignende episoder. Pasienten ble nå innlagt i vår nye avdeling til ny gjennomgang. Denne gangen gikk vi grundig til verks. Det var påvist eggehvite i urinen, vi kunne også se sylindre og Malteserkors-lignende krystaller i urinsedimentet. Ved klinisk gjennomgang la vi merke til at pasienten hadde et noe spesielt ansikt med tykke lepper og lett hevelse i ansiktet, det var fristende å kalle det akromegaloid. Videre la vi merke til at pasienten hadde et eksantem bestående av telangiektasilignende ekskresenser som ikke lot seg anemisere. Vi kunne finne elementer av denne type flere steder men mest samlet rundt »badebukseregionen«. Han hadde lette hevelser rundt anklene. Øyenundersøkelsen viste varikøse vener, slyngede arterier i øyenbunnen og noe utvisket grense mellom cornea og sclera med enkelte punktformige fordunklinger perifert i cornea. Vi fikk omsider tatt en perkutan nyrebiopsi. Til vår store overraskelse viste denne rikelig med store lipidmakrofager med nedslag av lipider i intima i arteriene. Hud- Reagensstickor Besök www.herbahealth.se Nordiatrans 40thCongress Lund 9-10 March 2012 Theme: Nordic Vision Deadlines: Abstract Submission: 1 October 2011 Application Grants: 20 January 2012 Early Registration: 20 January 2012 www.nordiatrans.org • Acid Test-Citrosteril mäter pH i dialysat • Blodläcksticka • RenalCheckPX– Dialox© (Peroxidtest) • WaterCheck2 – Klor (0,1mg/liter) kontroll efter RO. Krav i SLS. • WaterSoft– Vattenhårdhet Reagensstickorna förvaras i rumstemperatur. Enkelt handhavande. Analyserna ger svar inom 1/2 minut. Reagensstickorna för klor, peroxid och citronsyra används för resttest efter desinfektion av dialysapparater och vattenrenare. Blodläckstickan reagerar på hemoglobin 0,1 mg/dL och albumin 10 mg/dL. Den detekterar blod och proteinläckage i dialysfiltret. WaterSoft används för kontroll av avhärdare för RO. Herbahealth, Norrholmsv. 250, 132 31 Saltsjö-Boo, Sverige Tel: +46-8-715 75 05 Fax: +46-8-715 75 55 Mobil: +46-707-37 39 01 E-post: [email protected] www.herbahealth.se 32 DIALÄSEN 4.2011 Alpha-galactosidase är enzymet som saknas helt eller delvis vid Fabrys sjukdom lesjonene viste også lipidlignende nedslag, særlig i de små arterienes endotel. Det er vel ikke overraskende å si at disse funnene satte tankene i gang hos avdelingens leger. Etter en del undersøkelser i større medisinske verker og konsultasjoner hos eldre leger med større erfaring enn vår, ble vi stående ved at dette måtte dreie seg om en arvelig sykdom som i litteraturen gikk under flere navn, Fabry-Andersons sykdom eller angiokeratoma corporis diffusum. Vi gikk så i gang med å undersøke pasientens slekt. Hans mor hadde »kronisk nefritt«, sansynligvis var hun bærer av det patologiske X-bundne genet. Hun døde av hjerteinfarct 70 år gammel. En bror av vår pasient hadde hatt lignende utslett som vår pasient, han døde av en trombose 30 år gammel. Vi fant flere personer i slekten som vi verifiserte som mannlige hemizygote og kvinnelige heterozygote bærere. I april 1976 ble det avholdt et internordisk møte på Lillehammer, dette møtet er senere blitt autorisert til å være det første møtet i De nordiske nyredager. Jeg stilte opp med foredrag om denne slekten. I salen satt 23 svensker, en danske og 24 nordmenn. Dette er antagelig den første slekten med denne sykdommen som er blitt publisert i Norden. I 1979 ble slekten skriftlig publisert i Tidsskrift for Den norske legeforening. Lenge etterpå påviste vi også en ny familie med denne genetiske feilen. Denne sykdommen er en lipidavleiringssykdom som er bundet til X-kromosomet. Det vil si at menn med dette patologiske kromosomet blir hemizygote med sterk men variabel penetrasjon. Kvinnene blir heterozygote bærere. Men også kvinnene kan få kliniske symptomer men betydelig mindre uttalt enn hos menn. Det alvorlige med denne tilstanden er at den gir organsvikt i nyrer og nervevev men også betydelige avleiringer i milt og lever. På 1970-tallet hadde jeg kontakt med professor Desnick i New York, men han kunne ikke gi noen råd behandlingsmessig. Det DIALÄSEN 4.2011 Johannes Fabry (1860–1930) ble å behandle symptomatisk. Vår første pasient ble senere nyretransplantert. Rundt år 2000 fikk vi vite at 2 firmaer kunne framstille kommersielt enzymet alfa-galaktosidase, som disse pasientene mangler. Nå behandles disse pasientene med enten Fabrazym eller Replagal. Dette gies intravenøst med en til to ukes mellomrom og har hatt god klinisk effekt. Sannsynligvis vil organforandringene kunne gå i regress. Vi har nå fått et kompetansesenter for denne sykdommen ved universitetet i Bergen. Universitetet i Gøteborg har også arbeidet mye med dette. En nøkkelperson i Sverige har vel vært Jarl Ahlmén. Text Alv J Skarbøvik, tidligere seksjons overlege ved Sentralsykehuset i Møre og Romsdal i Ålesund. Kontakt: [email protected] SPRÅKRUTA norska-svenska Arvelig Avleiring Dreie sig om Forsinket Hevelse Innvielse Milt Nyrebetennelse Sansynligvis Til verks Utslett Vev ärftlig avlagring röra sig om försenad svullnad invigning mjälte njurinflammation sannolikt till väga utslag vävnad 33 MTFD GUNNAR MALMSTRÖM Risker med patienters användande av elektrisk utrustning under dialysbehandling A nders Hedvall och Sofia Nordgren, studenter från Kungliga Tekniska Högskolan, har under våren gjort ett examensarbete på Danderyds sjukhus AB. De har undersökt vilka risker det finns med att använda vardagsteknik under hemodialysbehandling med fokus på användning av bärbara datorer. Tidigare material i ämnet rekommenderar en restriktiv hållning till patienters användande av vardagsteknik vid dialysbehandling vilka även DS nuvarande regler följer; vardagsteknik i patientens närområde får inte vara nätansluten. Då det finns en efterfrågan på användandet av vardagsteknik hos dialyspatienter finns ett behov av en utredning kring vilka riklinjer och säkerhetsregler som En dialyspatient genomgår vanskall gälla. ligtvis tre till fem dialysbehandlingar »Dialyspatienter måste med I dagsläget finns nämligen inte per vecka, där varje dialysbehandling andra ord spendera mycket tid någon välfungerande metod för den berörda personalen att ta del av eltar fyra till fem timmar. Dialyspatienpå sjukhusets dialysavdelning ter måste med andra ord spendera säkerhetsreglerna vilket kan leda och vill därför ibland ha tilltill att de i praktiken inte efterlevs. mycket tid på sjukhusets dialysavdelgång till teknisk utrustning för ning och vill därför ibland ha tillgång Vid ett tillfälle per år får nya sjukarbete och underhållning« sköterskor genomgå elsäkerhetsuttill teknisk utrustning för arbete och underhållning. Exempel på denna tekbildning, det är dock en mer överniska utrustning är mobiltelefoner, bärbara datorer (med gripande kurs som inte fokuserar på läckströmsrisker. Om någon sjuksköterska skulle missa kurstillfället måste eller utan internetuppkoppling; läs- och surfplattor inkluderade), portabla musikspelare, DVD spelare och TV-appahon/han invänta utbildningstillfället till nästa år. Efterrater (framöver används samlingsnamnet vardagsteknik som sjuksköterskans kunskaperna är viktiga för patientens säkerhet efterfrågas nu ett utbildningskoncept på DS för dessa). Den här sortens apparatur är idag tillåten för aninterna datornätverk. vändning av dialyspatienterna på Danderyds sjukhus AB (DS) dialysavdelning i viss utsträckning. Men ingen större Anders Hedvall och Sofia Nordgrens slutsats är att undersökning har gjorts om elsäkerhetsriskerna kring bärbara datorer kan användas av hemodialyspatienter i detta. Framförallt finns det en säkerhetsrisk för patienter behandling om de används med batteridrift. Under hösmed central dialyskateter (CDK) då eventuella läckströmten 2011 introduceras ett utbildningsprogram i elsäkermar som leds in i detta område kan orsaka skador. het för dialyspersonal på Danderyds sjukhus ABs utbildningsplattform Ping Pong. Det är en interaktiv utbildning Fakta Läckströmsmätningar våren som personalen studerar framför datorn. En presentation av examensarbetet kommer att ingå i 2011 på Danderyds sjukhus AB: Nordiatransprogrammet och Vårmötesprogrammet 2012. Läckströmsmätningar gjordes på bärbara datorer eftersom det är den utrustning av de som går under benämningen vardagsteknik som löper störst risk att leverera höga läckströmmar. Läckströmsmätningarna genomfördes med ett flertal datorer från olika tillverkare och med varierande ålder. Undersöka datorer återfinns alla i intervallet 73,9-141 µA vid enkelt feltillstånd och 45,3-77,3 µA vid normaltillstånd. Detta innebär att alla de testade datorerna underskrider nivåerna för B-klassning, vars övre gräns är 100 µA vid normaltillstånd och 500 µA vid enkelfelstillstånd, och detta oavsett om datorerna är certifierade enlig IEC 60601-1 eller inte. Dialysmaskiner har också B-klassning. Av Anders Hedvall och Sofia Nordgren 34 Gunnar Malmström, ordförande i Medicin Teknisk Förening Dialys Vill du bli medlem i MTFD? Betala då medlemsavgiften och aktivera ditt medlemskap genom att fylla i dina kontaktuppgifter på vår hemsida www.mtfd.se. Medlemskapet innebär att man får ett brett kontaktnät med »dialysingenjörer« i Sverige. Dessutom får du tidningen Dialäsen. Se mer information om att bli medlem: www.mtfd.se DIALÄSEN 4.2011 Digital Center AB En vision som har blivit verklighet Din totalleverantör Er enda totalleverantör av produkter, tjänster och behandlingar inom njurmedicin och dialys. Fresenius Medical Care Sverige AB · Djupdalsvägen 1 · S-192 51 Sollentuna · Tel +46 (0) 8-594 77 600 · Fax +46 (0) 8-594 77 620 · Epost [email protected] www.fmc-ag.se Chad Ehlers Viktigt att besöka tandläkaren både före och efter transplantation 36 DIALÄSEN 4.2011 Ett av de stora genombrotten inom medicinen under 1900-talet var möjligheten att ersätta icke-fungerande organ som njure, lever, hjärta, lunga eller bukspottkörtel genom att transplantera in ett friskt organ. Eftersom infektioner fortfarande är den viktigaste orsaken till att en transplantation misslyckas, kommer behovet av tandbehandling av mottagare att öka i takt med att transplantationer blir allt vanligare. God munhälsa ökar vår förmåga att tala, le, känna lukter, smaka, vidröra, tugga, svälja samt uttrycka våra känslor genom olika ansiktsuttryck. Munhälsan är därför en viktig del av vårt dagliga liv. Enligt Världshälsoorganisationen WHO »innebär god munhälsa att vara fri från kronisk mun- och ansiktssmärta, mun- eller strupcancer, munsår, medfödda defekter som läpp- eller gomspalt, sjukdomar i tandköttet, tandröta, tandförluster och andra sjukdomar eller problem som drabbar munhålan. Risken för sjukdomar i munhålan ökar bland annat genom ohälsosam diet, tobaksanvändning, alkoholmissbruk och dålig munhygien«. I Norden är det i dag rutin att undersöka om de som ska bli transplanterade har några kroniska infektioner. Internationellt sker däremot inte någon motsvarande utvärdering av patienternas tandstatus före transplantation. Tanken att förhållandena i munhålan kan påverka förlopp på andra håll i kroppen är inte ny. Redan 1891 publicerade W.D.Miller en artikel med titeln The Human Mouth as a focus of infection (Munnen som centrum för infektioner hos människa). Han hävdade att mikroorganismer från munnen spelar en roll när sjukdomar utvecklas på platser långt från munhålan, till exempel hjärnabscesser och lungsjukdomar likaväl som infektionssjukdomar i kretsloppet. I dag är undersökningar om sambanden mellan sjukdomar i munhålan och resten av kroppen ett snabbt växande forskningsfält. Vid Institutionen för mun- och käksjukdomar på Helsingfors universitetssjukhus får alla kandidater för njureller levertransplantationer genomgå en granskning innan de sätts upp på väntelistan. Två studier pågår om förhållandet i munhålan hos dessa patienter. En del av resultaten presenteras i denna artikel. Munhålans mikroflora är rik och unik. Över 100 olika arDIALÄSEN 4.2011 ter av mikrober lever i tandsten, munslem, tandköttsfickor och på tungan och de bildar en biofilm. I en frisk munhåla dominerar aeroba coccibakterier. Vid kroniska infektioner i munhålan ökar antalet anaeroba gramnegativa Allvarliga frätskador på tänderna bakterier och när förhål- hos njursjuk diabetiker. landena ändras kan de orsaka allvarliga infektioner. Infektioner från dental focus är opportunistiska infektioner från den normala floran där få bakterier dominerar. Tandbehandling före transplantation bör inkludera en utvärdering av munhåla och tänder, röntgen samt identifiering av eventuella infektionshärdar. Innan något organ transplanteras bör alla potentiella källor till akut eller kronisk tandinfektion elimineras. Detta innebär ofta att tänder med olika typer av infektioner måste dras ut. Kariesangrepp ska lagas och tandlossning ska behandlas. Tandköttsinflammation ska behandlas genom att tandläkaren rengör och tar bort tandsten och bakterier runt tandfästet så att inflammationen försvinner och djupa tandköttsfickor återgår till sitt normala djup. Patienten får instruktion hur han/hon ska sköta sin munhygien. Patienten måste ha antibiotikaprofylax (amoxillin 2 g) cirka en timme före tandvården. Det är flera saker man måste tänka på innan tandbehandling inleds. Patienter med mycket långt gången leversjukdom kan drabbas av kraftiga blödningar efter tandutdragning eller tandköttsbehandling eftersom levern inte längre 37 »Efter en organtransplantation behöver patienten antibiotikaprofylax före tandvård.« producerar tillräckliga mängder blodlevrande ämnen. Patienter som ska genomgå organtransplantation äter vanligen flera olika slags mediciner som kan innehålla antikoagulantia, betablockerare, kalciumblockerare och diuretika. Dessa mediciner kan ge bieffekter som xerostomi och tandköttsöverväxt. Det finns inga karakteristiska symptom eller tecken på njursjukdom i munhålan. Beroende på ålder när njursjukdomen har visat sig kan patienten ha fått utvecklingsstörningar i tänderna. Vidare kan förändringar i benstrukturen ses på käkröntgen. Om njursjuka patienter ofta drabbas av kräkningar, kan detta ge erosion på tänderna. Erosionen orsakas av den sura magsaften som mjukar upp ytan på tandemaljen och kan leda till frätskador. Alltför låg salivbildning kan uppstå hos HD-patienter. Tandinfektioner har rapporterats vara utbredda hos dialyspatienter. Efter organtransplantation bör tandbehandling undvikas under minst 3-6 månader utom i akutfall där behandlingen i så fall måste utföras på sjukhus. Sedan transplantatet har stabiliserats, kan patienten behandlas på vanliga tandläkarmottagningar. Efter en organtransplantation behöver patienten antibiotikaprofylax före tandvård. Den immundämpande medicineringen hindrar transplantatet från rejektion men har samtidigt många bieffekter. Cyclosporin A-orsakad gingival överväxt noteras hos 25-30 procent av patienterna med sådan medicinering. Andra riskfaktorer för detta är dos, samtidig användning av kalciumblockerare samt genetisk predisposition. Patienter med organtransplantat löper också större risk för paradontit (tandlossning), candida infektioner (jästinfektioner) och cancer. Vi har studerat munhåle- och salivparametrar hos kroniskt njursjuka diabetiker och icke-diabetiker i predialysfas. Målet med vår studie var att analysera flöde och biokemisk sammansättning hos saliven med hypotesen att diabetiker och icke-diabetiker skulle ha olika profil. Diabetikerna intog statistiskt signifikant fler mediciner per dag och hade fler följdsjukdomar än de icke-diabetiska patienterna. Det stimulerade salivflödet var statistiskt signifikant lägre och salivens IgA var högre hos diabetikerna. Vår studie visade att kronisk njursjukdom tillsammans med diabetes kan leda till minskad salivutsöndring och förändring av salivens proteinsammansättning. Därför kan njursjuka diabetiker löpa högre risk att drabbas av munhåle- och tandsjukdomar än ickediabetiska patienter (1, 2). 38 Njurtransplanterad patient med allvarlig gingival överväxt före och efter behandling. Vi kan sammanfattningsvis konstatera att fler studier behövs för att ge oss säkra data att utveckla standardiserade metoder för tandbehandling före och efter transplantation. Text: Hellevi Ruokonen, D.D.S, Ph.D, M.Sc (Dental Sciences). Specialist i Periodontology, Department of Oral and Maxillofacial Diseases, Helsinki University Central Hospital Översättning och bearbetning: Sören Winge, vetenskapsjournalist. Referenser 1. Vesterinen M, Ruokonen H, Levio T, Honkanen A-M, Honkanen E. Kari K, Lindqvist C, Meurman JH. Oral health and dental treatment of patients with renal disease. Quintessence Int 2007; 38:211-219 2. Vesterinen M, Ruokonen H, Furuholm J, Honkanen E, Meurmann JH. Oral health in predialysis patients with emphasis on diabetic nephropathy. Clin Oral Investig 2011; 15: 99-104 DIALÄSEN 4.2011 Renvela® (sevelamerkarbonat): Indikation. Renvela är indicerat för behandling av hyperfosfatemi hos vuxna patienter med kronisk njursjukdom med serumfosfor ≥1,78 mmol/l och som inte får dialys samt för kontroll av hyperfosfatemi hos vuxna dialyspatienter som får hemodialys eller peritonealdialys.1 >30% färre GI-biverkningar jämfört med Renagel®.2 Renvela® samt som 2,4 g pulverpåse.1 Bromsar Förkalkning jämfört med kalcium.3,4,5,6 Förbättrad Överlevnad jämfört med kalcium.7,8,9 NNT 4.10 Produktresume. 2J. Delmez et al. Clinical Nephrology 2007;68(6):386-391. 3Asmus H. et al. Nephrol. Dial. Transplant. splant. 20(8): 1653-1661 (2005). 4Chertow G. M et al. American Journal Jouurnal of Nephrology. 2003;23:307-314. 2003;23: 23:3 307-3 7-314. 5Block GA et al. Kidney international 2005;68:1815-24. 6Russo D et al KI 2007:72;1255-1261. 7Block GA et al. Kidney international ational 2007;71(5)438-41. 8Suki WN et al. Kidney Kidnney Int 2007;72(9):1130-1137. 2007;72(9):1 1130-1137. 7 9Borzecki AM et al. Clin Pharma and Thera 2007;32:617-624. 10Taylor MJ et al. Curr med Res 2008;24(2):601-608. 1 Renvela (sevelamerkarbonat), Filmdragerad tablett 800 mg, och pulver till oral suspension 2,4 g, Rx, F,ATC-kod: V03AE02 Indikation: Indicerat för kontroll av hyperfosfatemi hos vuxna dialyspatienter som får hemodialys eller peritonealdialys. kalciumtillskott, 1,25-dihydroxivitamin D3 eller en av dess analoger för att kontrollera utvecklingen av renal skelettsjukdom. Produktresumé uppdaterad: 2010-09-09. För ytterligare information se www.fass.se. Nordic 43.02.11 / mars 2011 Nordiatrans styrelse från årsmötet i mars 2011; Marjo Karppinen, Christina Tinggaard, Madeleine Nilsson, Charlotte Marcuslund Larsen, Lizett Ljungqvist, Ulla Sandholm, Berit Skog, Lone Kulöy och Dorte Inekci. Det är vi som är Nordiatrans styrelse Ordförande Madeleine Nilsson [email protected] Barnsjuksköterska Drottning Silvias Barnoch Ungdomssjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg. Arbetar som sektionsledare. Fil dr, disputerade 2010 med avhandlingen »The Perceived Threat of the Risk of Graft Rejection among Organ Transplant Recipients«. Invald i styrelsen 2005 och ordförande sedan 2008. Vice ordförande Lone Kulöy [email protected] Sykepleier, jobber som personalleder ved barnevernsinstitusjonen Tiltak for ungdom – Agder. Innvalgt i styret 2008, viceordførende siden 2009. Sekreterare Christina Tinggaard [email protected] Specialistsjuksköterska Transplantationscentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg. Arbetar som specialistsjuksköterska. Fil mag 2011. Invald i styrelsen 2008. Tidigare redaktör 2004-2008. 40 Vice sekreterare Ulla Sandholm [email protected] Barnsjuksköterska på Barnkliniken, vid Helsingfors universitets centralsjukhus. Arbetar på mottagningen för transplanterade barn och som peritonealdialysskötare. Invald i styrelsen 2008. Kassör Sverige Lizett Ljungqvist [email protected] Sjuksköterska, Transplantationscentrum, Sahlgrenska Universitessjukhuset, Göteborg. Arbetar som mottagningssköterska på transplantationsmottagningen. Invald i styrelsen 2010. Huvudkassör Berit Skog [email protected] Sykehuset i Vestfold, Tønsberg. Spesialsykepleier i sykepleie til pasienter med nyresykdom. Arbeider på dialyseavdelingen og ved poliklinikk for nyresykdommer. Valgt inn i styret i 2006. Kassör Finland Marjo Karppinen [email protected] Sygeplejerske på Nefrologiska kliniken, Dialysundervisningscentrum, Peritonealdialysen i Helsingfors. Valgt i styrelsen i 2011. Kassör Danmark Charlotte Marcuslund Larsen [email protected] Afdelingssygeplejerske på Frederiksberg Hospital hæmodialyseafsnit P og PLC, som er satellitafdelinger til Rigshospitalet i København. Valgt i styrelsen i 2007. Styrelsemedlem Dorte Inekci [email protected] Nefrologisk klinik P sengeafsnit 3131/2, Rigshospitalet København. Arbejder som assisterende afdelingssygeplejerske i sengeafsnit med speciale i Peritonealdialyse og almen nefrologi. Diplom i ledelse, skrevet speciale om »det mellemmenneskelige møde«. Invald i styrelsen 2011. DIALÄSEN 4.2011 NORDIATRANS madeleine nilsson | ordförande i nordiatrans Nordic Vision! N ordiatrans namn var initialt »Förening För Nordisk Dialys och Transplantationspersonal«, men döptes år 2002 om till Nordiatrans. År 1972 hölls det första mötet som innebar starten för Nordiatrans och det är med glädje vi fyrtio år senare förlägger kongressen till Lund där Nordiatrans första möte hölls. Sannolikt kommer det under kongressen ske tillbakablickar på dessa 40 år, men styrelsen vill i samband med denna jubileumskongress gärna blicka framåt och därför är temat för kongres- sen »Nordic Vision«. Framstående föreläsare är inbjudna för att föreläsa om visioner inom sina specialiteter. Du finner det preliminära vetenskapliga programmet på vår hemsida www.nordiatrans.org Varmt välkomna till Nordiatrans 40:e kongress! Madeleine Nilsson Ordförande Nordiatrans, [email protected] Kulturkrockar, kemi och kommunikation D Colin Moon en internationellt kända kommunikationsexperten och gurun Colin Moon ger en inblick i hur vi från de nordiska länderna se oss själva och även hur resten av världen ser på oss. För även om vi kanske tror att vi är någorlunda normala, så betraktas människor i Norden ofta som lite lustiga lätt förvirrade och ibland till och med ganska konstiga. Det finns några intressanta kulturella skillnader mellan de nordiska länderna som kan leda till missförstånd, frustration och ibland skratt. Lyssna på Colin Moons underhållande föreläsning där han knäcker den nordiska koden och analyserar vad som gör oss så speciella. Nyfiken på Nordiatrans? Nordiatrans är en nordisk förening som vill stimulera till utveckling, verka för ett utbyte av erfarenheter och ett ökat samarbete mellan personal inom njurmedicin, dialys och transplantation inom Norden. Föreningen är öppen för alla som är intresserade av vården inom njurmedicin, dialys och transplantation. www. nordiatrans.org Vill du bli medlem i Nordiatrans? Det blir du genom att betala in medlemsavgiften till ditt lands kassör. Och har du frågor är Du välkommen att skicka ett mail till; DIALÄSEN 4.2011 När 9-10 mars 2012 Var Lund, Sverige Preliminärt program, Information & Registrering www.nordiatrans.org Deadlines 1 oktober 2011: abstrakt föreläsning/poster 20 januari 2012: tidig registrering 20 januari 2012: ansökan stipendier Sverige: Lizett Ljungqvist, [email protected]. Postgiro: 885768-2. Avgift 1 år: 200 kronor (SEK). Avgift 3 år: 450 kronor (SEK) Finland: Marjo Karppinen, [email protected] Postgiro: 800014-02046172. Avgift 1 år: 20 Euro. Avgift 3 år: 45 Euro Norge: Berit Skog, [email protected] Postgiro: 0530-2721272. Avgift 1 år: 200 kronor (NOK). Avgift 3 år: 450 kronor (NOK) Danmark: Charlotte Larsen, [email protected] Kontonummer: 2143 0381438309. Avgift 1 år: 200 kronor (DKK). Avgift 3 år: 450 kronor (DKK) 41 Zemplar nu som ® Nu introduceras Zemplar i ny beredningsform, kapsel 1 µg och 2 µg Effektiv Selektiv Preventiv SWE/108/27Apr2009 Indikationen omfattar CKD stadie 3, 4 och 5. Zemplar kapsel är indicerat för profylax och behandling av sekundär hyperparatyreoidism hos patienter med kronisk njurinsufficiens, (Stadie 3 och 4) och patienter med kronisk njursvikt (Stadie 5), som behandlas med hemodialys eller peritoneal dialys. Zemplar Kapsel: (A11CC07): Receptbelagt läkemedel. Profylax och behandling av sekundär hyperparatyreoidism hos patienter med kronisk njurinsufficiens, (Stadie 3 och 4) och patienter med kronisk njursvikt (Stadie 5), som behandlas med hemodialys eller peritoneal dialys. Pris: För aktuellt pris se www.fass.se. Senaste översyn av produktresume 2007-12-14. För dosering, kontraindikationer, varningar och försiktighet samt övrig information se www.fass.se • Abbott Scandinavia AB • Box 509, 169 29 SOLNA • telefon 08-546 567 00 Nordiska Njurdagar 2011 De 31:a Nordiska Njurdagarna arrangerades i år av Dansk Nefrologisk Selskab och hade huvudtemat »New insights in renal endocrinology«. Mötet samlade omkring 400 deltagare och hölls i det nybyggda Tivoli Congress Centre, två stenkast från det äkta Tivoli. Det nybyggda Tivoli Congress Center i Köpenhamn Nya insikter inom renal endokrinologi Alla kongressdeltagare hade fritt inträde på Tivoli, men det märktes inte på närvaron på föreläsningarna. Flera internationellt framstående föreläsare inom renal endokrinologi i vid bemärkelse gav utmärkta State of the art-föredrag inom sina specialområden. Även om mötet är bra för fortsatt nordiskt nätverkande ger det inte någon helhetsbild av nordisk njurforskning då endast 45 abstracts presenterades under de tre dagarna. Njurskador och njurprotektion Jürgen Flöge (Aachen) talade om njurskador och renopro tektiva effekter av hormoner och tillväxtfaktorer av aktuellt intresse. Graden av interstitiell fibros korrelerar bäst till DIALÄSEN 4.2011 njurfunktion. Även om histologin är densamma finns många olika mekanismer hur fibros kan uppkomma. I djurexperiment har aldosteron starka profibrotiska effekter som kan motverkas med RAAS-blockad. Vid experimentell diabetes nefropati ger behandling med spironolakton mindre nodulär glomeruloskleros än motsvarande behandling med losartan. Betydelsen av proteinuri som mediator av njurskada är mycket omdiskuterad. Experimentellt behövs komplement aktivering för att toxiska effekter av proteinuri ska uppkomma. Vid komplementaktivering av komplexet C5b-9 får man tubulär skada. Komplementhämmare motverkar detta och leder till minskad interstitiell fibros. Tillväxtfaktorn PDGF (platelet derived growth factor) har 43 Nordiska Njurdagar 2011 betydelse för differentiering av mesangieceller vid utveckling av nefronet. PDGF finns i flera subtyper. Överslott eller överexpression av en av dessa, PDGF-D, ökar IgA-syntes och kan ge mesangiecellsproliferation. PDGF-C ger interstitiell fibros delvis genom aktivering av autoreaktiva T-celler. Keith Hruska (Saint Louis) har ägnat många års forskning åt BMP-7 (bone morphogenetic protein) som har stor betydelse för njurarnas tillväxt och differentiering. Experimentell brist på BMP-7 leder till njurhypoplasi och vid njurskada minskar BMP-7-expression markant. BMP-7 är en potent hämmare av TGF-beta (transforming growth factor) som uppregleras vid njurskada av olika genes. BMP-7 behandling av försöksdjur ger hämning av TGF-beta och stoppar utveckling av interstitiell fibros och glomeruloskleros. Hruska och medarbetare har publicerat uppseendeväckande försök där diabetesnefropati kan gå i regress vid BMP-7-behandling. Den kliniska utvecklingen av BMP-7 som läkemedel har bromsats då oro för systemiska biverkningar finns. Särskilt effekter på skelett och risken för ökad vaskulär kalcifiering har diskuterats, men Keith Hruska menar att BMP-7 istället hämmar vaskulär kalcifiering. Anne-Lise Kamper (Köpenhamn), ordförande i dansk njurmedicinsk förening var kongresspresident och talade om RAAS (renin-angiotensin-aldosteron-systemet). Det förenklade RAAS vi läser om i textböcker är nu beskrivet som ett oerhört komplext system med ett antal olika angiotensin varianter, olika angiotensinreceptorer och nyligen har renin receptorer upptäckts i bland annat hjärtat och hjärnan. Nya studier har modifierat synen på blockad av RAAS något, även om förstaplatsen som hjärt- och njurprotektiv behandling ännu är ohotad. I den stora ROADMAP-studien (4447 patienter med typ-2 diabetes mellitus) hade AII-blockaren, olmesartan, förväntad effekt genom att minska risken för utveckling av mikroalbuminuri vid typ-2 diabetes. En oväntad komplikation var ökad kardiovaskulär mortalitet i olmesartangruppen, främst hos dem med tidigare känd ischemisk hjärtsjukdom. Absoluta riskökningen var låg; en promille av patienterna i kontrollgruppen jämfört med sju promille i olmesartangruppen hade en fatalkardiovaskulär komplikation. Total mortalitet skiljde sig inte signifikant (sju promille i kontrollgruppen jämfört med tolv promille i olmesartangruppen, p=0,1). I en kommentar till artikeln diskuterades om behandlingen med olmesartan var för aggressiv då en hög dos användes (40 mg/dag). En studie där man avslutat ACE-hämmarbehandling hos patienter med avancerad dialysnära njursvikt har gett nytt liv i frågan om målen för den renoprotektiva behandlingen ska modifieras i detta sena sjukdomsstadium. I studien av Ahmed och medarbetare medförde utsättning av ACE-hämmare förbättrad njurfunktion som bibehölls i flera år hos flertalet patienter. Studien, som är liten och inte randomiserad, 44 Anne-Lise Kamper är ändå tankeväckande och väcker relevanta frågor för fortsatt forskning. I en dubbelblind randomiserad studie av 351 dialyspatienter med hjärtsvikt lades telmisartan till övrig behandling. Alla patienterna hade vid studiestart ACE-hämmare och 60 procent behandlades med betablockerare. Totalmortaliteten och kardiovaskulär mortalitet under treårsuppföljningen var signifikant lägre i telmisartangruppen (totalmortalitet 35 procent jämfört med 54 procent i placebogruppen, kardiovaskulär mortalitet 30 procent jämfört med 44 procent). Studieavbrott på grund av hypotension var 16 procent i telmisartan- och elva procent i placebogruppen. Mineralmetabolism Eduardo Slatopolsky (Saint Louis) diskuterade vitamin D-analoger, främst paricalcitol som experimentellt har specifika antiparathyreoida effekter. I de kliniska jämförande studierna mot calcitriol är skillnaden inte lika tydlig och omdiskuterad, främst i Europa där behandling av dialyspatienter med paricalcitol ges i betydligt mindre omfattning än i USA. På senare år har vitamin D’s och paricalcitols effekter på andra organ, till exempel hjärta och njure studerats med ökande intresse. Paricalcitol har experimentellt visats ha anti-fibrotiska effekter och i den nyligen publicerade VITAL-studien sågs en 30-procentig minskning av proteinuri vid paricalcitolbehandling i tillägg till RAAS-blockad. Makuto Kuro-O (Dallas) beskrev 1997 en mutation hos möss som gav ett markant förtida åldrande och förkortad livslängd. Genen kodade för ett protein som döptes till Klotho efterden grekiska gudinnan som spann livets tråd. Överexpression av Klotho ökade livslängden hos möss. Senare studier visade att Klotho samverkar med FGF-23 (fibroblast growth factor) och att knockoutmöss för Klotho respektive FGF-23 får samma DIALÄSEN 4.2011 Peter Stenvinkel Makuto Kuro-O Eduardo Slatopolsky Jürgen Flöge Rajiv Kumar Bo Feldt-Rasmussen rubbningar i fosfatomsättning, vaskulär kalcifiering och förtida åldrande. Klotho kan dels sitta i cellmembranet där det fungerar som en obligat co-receptor för FGF-23 och dels i cirkulationen där det har flera främst fosfatreglerande effekter. Det finns andra FGF och Klotho, FGF-19 har gastrointestinala effekter och hämmar gallsyresekretion, FGF 21 har effekter på lipolys i fettväv. Även dessa FGF behöver en co-receptor som benämns beta-Klotho. Medan FGF-23-nivåer ökar vid sjunkande njurfunktion, minskar Klothonivåer successivt och njursvikt kan ses som ett tillstånd med Klothobrist. Rajiv Kumar (Rochester) talade om fosfatoniner, hormoner som reglerar fosfatomsättningen. Förutom FGF-23 känner man till SFRP-4 (secreted frizzled-related protein-4), MEPE (matrix extracellular phosphoglycoprotein) och FGF-7. De DIALÄSEN 4.2011 kända fosfatoninerna verkar genom att öka fosfatutsöndringen i njurarna. Djurförsök har visat att högt fosfatinne håll i kosten känns av redan i tarmen och signal aktiverar fosfatoninsystemen att öka fosfatutsöndringen. Exakt hur signalen medieras är ännu oklart. Cathy Shanahan (London) talade om mekanismer för vaskulär kalcifiering. Hon har förutom djurstudier använt kärlpreparat från barn med långvarig dialys för att studera kalcifieringsprocessen. Mediakalcifiering, som är vanlig vid njursvikt är en reglerad process som liknar benmineralisering. Tidiga steg är bildning av vesikler i glattmuskelceller som därefter undergår celldöd (apoptos) och stimulerar omgivande celler till att likna benbildande osteoblaster. Processen kan triggas av höga kalcium- och fosfatnivåer och låga 45 Nordiska Njurdagar 2011 Vid posterutställningen visade Susanne Ljungman sitt PD-arbete. Island deltog med flera bidrag, bland annat av Sirir Gunnarsson och Runolfur Palsson. nivåer av kalcifieringshämmare såsom fetuin och MGP (matrix Gla-protein). Metabolism Peter Stenvinkel (Stockholm) talade om fettväv som endokrint organ och adipokiner vid uremi. Fettväven kan sägas vara kroppens största endokrina organ och utsöndrar en mängd substanser som utgör ett komplext signalsystem till bl. a. hjärnan, hjärta och kärl, skelett och njurar. Vid njursvikt stiger de mest studerade adipokinerna leptin och adiponektin. Leptin har delvis pro-inflammatoriska egenskaper och tros ha betydelse för bland annat kärlsjukdom vid njursvikt. Adiponektin har intressanta skyddande effekter bland annat har minskad proteinuri setts vid djurexperiment med obesa möss. Vid avmagring har dock föreslagits att adiponektin har negativa effekter och bidrar till ökad muskelnedbrytning. Ulla Feldt-Rasmussen (Köpenhamn) talade om problemen att mäta och bedöma thyreoideafunktion vid kroniska sjukdomar. Rutinmetoderna för att mäta fritt T3 och T4 har dålig exakthet och ger ofta varierande och missvisande värden. Totalhormonbestämningar är mer precisa men påverkas mer av hypoproteinemi vid till exempel nefros och inflammation. Bästa metoden är beräkning av fria T3- och T4 indices som bäst skiljer thyreoideadysfunktion från så kallad »non-thyreoid illness«. Metoden är dock inte allmänt tillgänglig. Fortfarande är TSH bästa screeningprovet, men vid marginella förhöjningar är även TSH-värden svårtolkade och kan vara tillfälliga fluktuationer. Hos patienter med uttalad proteinuri behöver man ta hänsyn till urinförluster av T4 och thyreoideabindande globulin vid behandling med T4 (Levaxin®). Vid njursvikt kan absorb tion av T4-preparat påverkas av främst fosfatbindare. Utredning och behandling av hyperthyreos försvåras av svårtolkade 46 funktionstest och det finns problem med att använda både thyreostatika och radiojodbehandling. Vid oral glukosbelastning får man ett större påslag av insulin än vad som ses efter en intravenös glukosbelastning. Hos friska är skillnaden cirka 70 procent och sjunker hos typ 2-diabetiker till 30 procents skillnad i insulinfrisättning mellan oralt och intravenöst administrerat glukos. Skillnaden beror främst på signaler från gastrointestinala peptider och kallas för inkretineffekten. Två peptider, glucagon-like peptide 1 (GLP-1) och glucose dependent insulinotropic poly peptide (GIP) är välstuderade och nya antidiabetiska läke medel (inkretiner) finns som påverkar detta system. Då inkretineffekten och inkretiner är ofullständigt studerade vid njursvikt har Bo Feldt-Rasmussen (Köpenhamn) och medarbetare intresserat sig för detta. De undersökte inkretineffekten hos tre grupper, en frisk kontrollgrupp och två grupper av njursviktspatienter, en med normal oral glukostolerans och en med nedsatt glukostolerans. Patienterna med normal glukostolerans hade lägre inkretineffekt (54 procent) än friska (64 procent) men lägst effekt hade njursviktspatienterna med nedsatt glukostolerans (38 procent). Intervention med inkretiner är ännu oprövat vid njursvikt men det finns således teoretiskt underlag för att studera detta framöver. Nästa Nordiska Njurdagar är i Reykjavik 2013. Text Peter Bárány, docent, överläkare, Njurmedicinkliniken , Karolinska universitetssjukhuset. Foto Pia Lundström DIALÄSEN 4.2011 Det är ditt liv, det är ditt beslut Hembehandling1 ett möjligt första2 alternativ för många patienter | 2010-04-28 | RR 2010_024 | Baxter Medical AB www.baxter.se Referenser: 1. Med hembehandling avses här peritonealdialys och hemhemodialys., 2.Heaf J. NDT Vol.17, 2002, Blagg CR. Nephrology Vol. 10, 2005 Posttidning B Avs: Dialäsen AB, Getabocksvägen 4 S-187 54 Täby, Sweden Allt du kan göra själv för att B R O M SA D I N N J U R S V I K T PeR ÅKe ZIlléN Producerad med finansiellt stöd av Astellas Pharma AB ”Livet” har blivit ”Bromsa” ”Allt du kan göra själv för att BROMSA DIN NJURSVIKT” är en utvidgad, omdisponerad, uppdaterad och ännu mer patientanpassad fortsättning av pärmen ”Livet med njursvikt”. Syftet är fortsatt att erbjuda de patienter, som vill och kan bromsa sin njursvikt, alla de allmänna fakta de behöver. Ambitionen har uppgraderats från ”att leva med” till att ”bromsa” sin njursvikt. Boken ingår i Astellas serie av kostnadsfria utbildningsmaterial för patienter och vård Astellas Pharma AB, Medeon Science Park, 205 12 Malmö. Tel 040-650 15 00 Fax 040-650 15 01, E-mail: [email protected], www.astellas.se T R A - 0 6 0 2 5 5 -1 personal. Maila [email protected], eller faxa 040650 15 01 så skickar vi boken till dig.
© Copyright 2024