Infektiös keratit
Uppdate möte
Örebro 121025
Marios Panagiotopoulos
Spec. läkare
Epidemiologi
Drabbar 6.3 till 11 per 100 000 (oftare KL-bärare)
Bakteriell keratit är vanligare (drygt 80% av fall)
Filamentär svampkeratit vanligare i tropiskt klimat.
Incidencen i USA 2-35%.
Akantamöba keratit drabbar 0,33 till 1 per 10000
kontaktlinsbärare
Incidencen av HSV och VZV 0,15- 0,34%.
Inte ovanligt med multimikrobiella keratiter
Organismer
Grampositiva bakterier
– kocci (staph, strept) och baccili (mycobakteria, nokardia)
Gramnegativa bakterier
– kocci (Neiserria gonorrheae) och baccili (Pseudomonas A,
Enterobakteria, Moraxella, Haemophilus)
Svampar
– Filamentära (Fusarium, Aspergillus)
– Jästsvampar (Candida albicans och spp)
Protozoa
– Akantamöba
Virus
– Herpes simplex 1 och 2, VZV
– Adenovirus
Patogenes/Patofysiologi
Kontaktlinsanvänding
Skada/trauma, kontaminerat vatten
Nyligen korneasjukdom, torra ögon,
Ögonlocksproblem, tårvägsinfektioner och
steroider
Immunosuppression (HIV infektion, AIDS),
CGD, transplanterade
Klinisk bild
Symptom
– Ljuskänslighet, ömhet, tilltagande värk och tårflöde
Tecken
– Ögonlocksödem, konjunktival injektion, pus, epitelial
defekt, infiltrat med oskarpa kanter samt inflammation och
ödem
– Inflammatoriskt plack på endotelet, ljusväg med eller utan
hypopyon, MD-veck och synekier.
– Vid allvarlig infektion abscess, korneal uttuning, perforation
och endoftalmit.
Dokumentera gärna kliniska bilden med foto!!!
ODLA
ALLTID
!!!!!!
Diagnos
Odling
– Viktigaste diagnostiska åtgärden!
– 50% positiv för akantamöba (Page lösning). 50-90% positiv
för svamp. Tar minst 3 dagar. Varierande sensitivitet.
Direkt mikroskopi
– Inte alltid möjligt, ofta litet analysmaterial
– 50-90% positiv för svamp med 50% sensitivitet. Även för
akantamöba dock enligt vårt lab och SMI ej värt om inte
mycket material.
Konfokal mikroskopi
– Direkt visualisation av akantamöbacystor i kornealstroma
med sensitivitet och specificitet över 90%. Kan användas för
uppföljning. Görs i Linköping.
Övriga diagnostiska åtgärder
Misstänkt bakteriell keratit
– odla även linserna, etui och KL-vätska.
– Ny odling efter att tidigare behandling satts ut i 12-24h
– Ibland stromal biopsi på op
Misstänkt svampkeratit
– PCR-baserad metod med upp till 99 % sens. på 2-6 timmar
(KI, sterilt rör med koksalt)
Misstänkt akantamöbakeratit
– PCR med hög sensitivitet och specificitet (görs på SMI)
Misstänkt viruskeratit
– Direct fluorescent antibody test (DFA), virocult och PCR.
Provmaterial från främrekammare också.
Behandling keratit
Enklare fall med perifera infiltrat
– Monoterapi med fluorokinolon (mindre toxisk) eller
tobramycin x 24 med nedtrappning
Inneliggande pat/icke svarande svårare keratiter
– Vankomycin och Ceftazidim droppar 50 mg/ml x 24
Allvarlig infektion eller nära limbus
– Överväg tillägg av systemiska antibiotika
Doxycyklin 100mg x 1
Dilatation
– Atropin 1% eller Cyclopentolat 1%
Behandla eventuell tryckstegring
Anaelgesia
– OBS! Ej topikala!
Behandling-Svampkeratit
Förstahandsbehandling
– Vorikonazol i droppform 1 % pga bredare spektrum samt bättre
penetration x 24 med nedtrappning
– leveranstid 1-2 dagar
Amfotericin B
– Bäst mot jästsvampar och speciellt Candida. Ges som droppar
0,15-0,25 % x 24 med nedtrappning
Subkonjunktivalt Natamycin 5 %
– mot speciellt Fusarium dock dålig korneal penetration.
Systemisk behandling om allvarlig infektion
Abrasio.
BehandlingAkantamöbakeratit
Biguanid (PHMB 0,02% eller Klorexidin 0,02%) och en
diamidin (Propamidin 0,1% eller Hexamidin 0,1%)
Initialt varje timme i 2 dygn och sedan x 18 i 3 dagar till.
Senare x 12 i 3-4 veckor och sedan 4 gånger/dag i några
månader
Ej steroider på tidiga infektioner utan bara i vissa fall vid
persisterande inflammation.
Limbit och sklerit behandlas med itraconazole 100 mg/dag
Epitelial abratio
Behandling-HSV-keratit
Acyklovir salva 5 gånger/dag eller/och tabletter 200 mg 5
gånger/dag i 10 d. (Valtrex 500mg x2)
Dilatantia, steroider vid intakt epitel, trycksänkande
droppar vid högt IOP.
Cyklosporin A 2% droppar om steroider är
kontraindicerade.
Vid kornealsmältning nedtrappning av steroider,
tetracyklin droppar och ev tarsorafi.
Behandling-HZO-keratit
Acyklovir (800 mg 5 gånger dagligen) i 7-10 dagar. (Även
Valtrex 1 g 3 gånger/dag)
Antibiotikadroppar vid sekundär infektion, dilatantia
Steroider vid intakt epitel vid stromal keratit, uveit,
sklerit/episklerit, trycksänkande droppar
Tårersättningsmedel vid blefarit, konjunktivit och
neurotrofisk keratit (då även kontaktlins)
Lokal abrasio
Alternativa begandlingar
X-link
på aktiva keratiter
Limning och amnion
Gundersenplastik
Lamellär transplantation
PKP
Kom ihåg!!!!
Odla
alltid!!!, Fota gärna
Multimikrobiella keratiter ibland
Följ upp tät i början
Vid utebliven förbättring odla om/tänk på
andra orsaker (viktigt för prognosen!!!)
Prata med erat labb/apotek om ovanliga
droppar/blandningar (leverans etc)
Kliniskt fall
Man född -33
Ingen känd inflammatorisk sjukdom
Pterygium op i juli 2012
Svårläkt defekt och ödem postop.
Tunnt stroma och descemetoceleformation
Visus 0,2
Förtunning inferiort på det andra ögat
• Tjocklek på 120-130 um som tunnast
Lamellär karatoplastik
Peroperativ pachymetri på 90-100 um
4 mm trepan och lamellär dissektion
Transplantat 130 um
Enstaka suturer 10-0 nylon
Bandagelins
Kliniskt fall
Man född -56
Down syndrome dock ingen känd inflammatorisk
sjukdom
Pterygium op i maj 2012
Svårläkt defekt. Amnion x 2
Descemetoceleformation
Visus 0,3
Förtunning inferiort på det andra ögat
Tjocklek på 70-80 um som tunnast
• Tjocklek på 70 um som tunnast
Lamellär karatoplastik
Peroperativ pachymetri på 60 um
4 mm trepan och lamellär dissektion
Transplantat 130 um
Enstaka suturer 10-0 nylon
Amnionhinnetransplantation
Bandagelins
Postop återbesök
Stabilt
och fint
Visus 0,4
Anad ljusväg
Åter hit om 3-4 veckor
•
Tack för uppmärksamheten