Implementering
- Forskning, teori och
tillämpning inom hälso- och
sjukvård
Siw Carlfjord
Leg sjukgymnast, Med dr
IMH, Linköpings universitet
Kontakt: [email protected]
To him who devotes his life to
science, nothing can give more
happiness than increasing the
number of discoveries
But his cup of joy is full when the
results of his studies
immediately find practical
application
There are not two sciences
There is only one science and the
application of science, and these
two activities are linked as the
fruit is to the tree
Louis Pasteur (1822-1895)
2
Implementering - definitioner
• Latin: implere = fylla, fylla upp
• Realisera och omsätta planer i konkret handling
• Aktiva och planerade ansträngningar för att en ny metod
ska användas som ordinarie metod i en organisation
(T Greenhalgh et al)
Varför implementeringsforskning inom
hälso- och sjukvård?
• Nya upptäckter görs ständigt inom det medicinska
området
• Indexerade artiklar på Medline:
1960
ca 100.000
1980
ca 300.000
2009
ca 850.000
• Hur ska kunskapen nå ut i praktiken? Går det
av sig självt?
Historiskt
• År 1601 upptäckte kapten James Lancaster att
citronjuice skyddade hans besättning mot skörbjugg
• År 1865 – efter 264 år – blev metoden rutin på alla
fartyg inom den brittiska flottan
• Dr Zemmelweiss i Wien upptäckte 1847 att
infektionerna minskade om läkarna tvättade händerna
• I dag är bristande handhygien fortfarande ett stort
problem inom hälso- och sjukvården
Kunskapsbaserad vård, eller…?
• I genomsnitt 55 % av alla patienter får ”recommended
care” enligt en studie i USA.
(McGlynn et al 2003)
• Exempel från intensivvård i USA: 150 000 liv skulle
kunna räddas varje år om fem studerade behandlingar
implementerades framgångsrikt
(Pronovost et al 2004)
• En holländsk studie fann att endast 67% av
kliniska beslut var i överensstämmelse med
”guidelines”
(Spies & Mokkink 1999)
Implementeringsforskning
• 1960-talet: Everett M Rogers studerade och skrev om
hur innovationer sprids
• 1970-talet: Forskare inom medicin, undervisning och
socialvetenskap bygger vidare på Rogers idéer
• 1972: Archie Cochrane publicerar en bok om
kunskapsanvändning inom medicin
• 1990-talet: Evidence-Based Medicine
• I spåren av EBM-rörelsen
• Implementation science
• Knowledge translation
Teoretiska modeller för implementering
– några exempel
• The PARIHS framework (1998)
• Greenhalghs ”conceptual model” (2005)
• The knowledge-to-action framework (2006)
• A synthesized implementation model (2012)
The PARIHS framework
Implementeringsresultatet (IS) ses som en funktion av:
• Evidensens natur (E)
• Kontextens egenskaper (C)
• Hur processen faciliteras (F)
(Rycroft-Malone et al 1998)
PARIHS (forts)
• Evidens som är väl vetenskapligt underbyggd och
överensstämmer med konsensus inom professionen
och med patienternas behov
• En kontext som är öppen för förändring, har en positiv
kultur, ett starkt ledarskap och adekvata
uppföljningssystem
• Facilitering som innefattar stöd från betrodda individer
såväl inom organisationen som utifrån
Greenhalgh Conceptual Model, 2004
• Bygger på ca 500 artiklar som studerar hur innovationer
sprids inom hälso- och sjukvårdsorganisationer
• Viktiga faktorer i en implementeringsprocess:
• Innovationen
• Förutsättningar hos det mottagande systemet
• Kontexten, inre och yttre
• Implementeringsprocessen
• Mottagarna
• Samverkan mellan dessa faktorer
(Greenhalgh et al. 2004)
Greenhalgh Conceptual Model
The Knowledge to Action (KTA)
framework
• Bygger på ”Theories of
planned action”
• Beskriver både hur
kunskapen genereras och
hur den överförs till
praktiken
KTA: Knowledge creation
• Knowledge inquiry
• Knowledge synthesis
• Knowledge tools / products
(e.g. guidelines)
KTA: The action cycle
• Identifiera ett problem
• Identifiera och välj ut kunskap
• Anpassa kunskapen till den lokala
kontexten
• Undersök vilka hinder som finns för att
använda den nya kunskapen
• Välj, anpassa och genomför
interventionen
• Följ upp hur kunskapen används
• Utvärdera resultatet
• Understöd fortsatt kunskapsanvändning
”A synthesized implementation model” Faktorer som har betydelse för resultatet då en
”nyhet” implementeras inom en organisation
Innovationens egenskaper (1/2)
• Relativ fördel
• I vilken utsträckning innebär innovationen en förbättring
gentemot nuvarande praxis?
• Kompatibilitet
• I vilken utsträckning är innovationen förenlig med befintliga
behov, attityder, normer och rutiner?
• Komplexitet
• I vilken utsträckning upplevs innovationen som
svår att använda?
Innovationens egenskaper (2/2)
• Prövbarhet
• I vilken utsträckning är det möjligt att testa eller använda
innovationen i liten skala?
• Observerbarhet
• I vilken utsträckning är resultaten av innovationen
synliga, möjliga att observera?
• ”Re-invention”
• I vilken utsträckning kan innovationen
anpassas till lokala förhållanden?
”Innovations are easier to study
than the people who adopt them”
(T Greenhalgh, 2005)
Mottagarna
Klassificering av ”adopters”
• Innovators
• Early Adopters
• Early Majority
• Late Majority
• Laggards
Antal nya användare över tid
Klassificeringen baserad på matematisk beräkning
Källa: Everett M Rogers, Diffusion of Innovations
Innovators
• Våghalsiga till sin natur. Måste ha förmågan att klara
av en hög grad av osäkerhet
• Har ofta nätverk som går långt utanför det egna
sociala systemet
• Förmåga att förstå och ta till sig tekniskt avancerad
kunskap
• Beredskap att acceptera bakslag
• Åtnjuter ofta begränsad respekt i sitt sociala
sammanhang – men har stor betydelse för
spridning av innovationer
Early Adopters
• En grupp väl integrerad i det sociala systemet
• Tänker noga igenom sitt beslut att acceptera en
innovation
• Ofta opinionsbildare på sin arbetsplats
• Individer som den ”stora massan” tittar på och gärna
tar efter
Early Majority
• Den grupp som accepterar innovationen något snabbare
än ”medel-individen”
• Har goda relationer med sina arbetskamrater, men är
inga opinionsbildare
• Tar längre tid på sig att fatta sitt beslut än de tidigare
grupperna
”Be not the first by which the new is tried,
nor the last to lay the old aside”
(Alexander Pope)
Late Majority
• Skeptiska till nya idéer
• Accepterar innovationen först när de flesta andra
gjort det
• Påtryckningar av olika slag, ekonomiska eller via
medarbetare påverkar beslutet
• Avvaktar tills osäkerheten runt innovationen
undanröjts i så hög grad som möjligt
Laggards
• De sista som accepterar det nya
• Ofta lite isolerade inom det sociala systemet – eller
umgås mest med andra som också har traditionella
värderingar
• Misstänksamma mot nyheter och mot
”förändringsagenter”
Generellt på den här vårdcentralen, hur är
attityderna till nyheter, förändringar…?
• 1: Lite eftertänksamt skulle man väl säga. Ingen generellt negativ
inställning, men… ja vi skyndar inte till förändringar utan vi tänker
igenom ganska noga tror jag.
• 2: Ja vi är rädda att förändringarna gör att vi får ännu mer arbete
och det är det som gör att vi har… en orsak till att vi…
• 3: Ja men vi är nog försiktiga…
• 4: Vi kastar oss inte över nyheter. Det tror jag inte vi gör, utan…
• 2: Vi ser gärna hur det fungerar hos någon annan först innan vi…
• 5: Det har visat sig vara klokt också
• 4: Mycket klokt
• 3: Men är det bevisat bra då är vi gärna med
Den inre kontexten
• Organisationens struktur, som storlek och ledarskap
• Organisationens kultur och arbetssätt
• Vissa organisationer är generellt mer öppna för
innovationer – “receptive context”
• Förändringsklimatet varierar mellan organisationer
• En organisation kan vara mer eller mindre
beredd att ta till sig en specifik innovation
Den yttre kontexten
• Extern kommunikation
• Konkurrens
• Omgivningsfaktorer
• Politiska beslut
Implementeringsaktiviteter
Let it happen
Help it happen
Make it happen
Process
Oförutsägbar,
självgående
process
Process som bygger
på förhandling,
påverkan,
underlättande
Vetenskaplig,
planerad, styrd
process
Metafor
Diffusion
Negociation
Knowledge
transfer
Spridningsmekanism
Naturlig
Social
Teknisk
Chefsstyrd
Källa: Greenhalgh et al 2005, förenklad
Exempel på aktiviteter (1/2)
• Dissemination
Spridning av forskningsresultat via publicering och konferenser
• Utbildning
Kurser, fortbildning
• Socialt inflytande
Påverka nyckelgrupper/individer som har inflytande
• Samarbete forskare – praktiker
Förbättrad kommunikation och informationsutbyte
Exempel på aktiviteter (2/2)
• Incitament
Påverkan genom finansiella åtgärder, belöning, uppmuntran
• Förstärkning
Påverkan genom feedback och påminnelser
• Kombinationer av ovanstående
Mer effektivt än enskilda insatser
Datorbaserad livsstilsrådgivning i
primärvården
• Ett datorbaserat verktyg för
livsstilsintervention utvecklades av en
forskargrupp vid Linköpings universitet
• Verktyget erbjöds successivt till samtliga
vårdcentraler i Östergötland under 20062009
• 2008 inleddes en länsövergripande studie
med fokus på implementering av
livsstilsdatorerna – datainsamlingen
avslutades under 2010
Implementering av datorbaserad
livsstilsrådgivning i primärvård
• Sex vårdcentraler från tre landsting i sydöstra Sverige deltog i
studien
• Efter en enkätundersökning vid baseline introducerades ett
datorbaserat verktyg för livsstilsintervention på de deltagande
enheterna
• Två olika implementeringsstrategier användes
• Utvärdering av implementeringen genomfördes med hjälp av
registerdata vid 6, 9 och 24 månader, med enkäter vid 9
respektive 24 månader, och med intervjuer efter 9 månader
Implementeringsstrategier
Implicit strategi:
• En standardprocedur där livsstilsdatorn
introducerades och installerades
Explicit strategi:
• Strategin baserades på E M Rogers
innovations – beslutsprocess, stegen kunskap,
övertygelse, beslut och implementering
• Efter introduktionen fick personalen en månad
för att själva prova livsstilsdatorn och ge
synpunkter på den
• Ett extra personalmöte hölls innan livsstilsdatorn
gjordes tillgänglig för patienter
40
Kvantitativa utfallsmått
Ramverket RE-AIM modifierades för den aktuella
studien:
• Reach – andel av personalen som hänvisar patienter till
livsstilsdatorn (Enkät)
• Effectiveness – inställning till livsstilsdatorn, till att hänvisa
(Enkät)
• Adoption – hur stor andel av patienterna som faktiskt
hänvisas (Registerdata)
• Implementation – har livsstilsdatorn använts som det var
tänkt? (Enkät)
• Maintenance – hur stor andel av patienterna hänvisas till
livsstilsdatorn efter 24 månader? (Registerdata)
41
Implementerings-strategierna
utvärderade enligt RE-AIM (9 mån)
• Den explicita strategin gav högre värden på:
• Effectiveness - att ha tillgång till testet har påverkat användarna
• Adoption – andel patienter som hänvisas, eller som genomför
testet spontant
• Strategin tycks inte ha påverkat
• Reach – andel av personalen som använder testet
• Implementation – om testet används som tänkt
Personalens uppfattningar om
implementeringen
• En enhet hade signifikant större andel hänvisade än
någon av de övriga fem
• Personal på enheten med bäst resultat
•
tyckte datorn hade fördelar och var kompatibel med deras sätt att
arbeta
•
beskrev i högre grad positiva förväntningar
•
beskrev en mera positiv inställning till nyheter än de övriga
• Personal på de enheter som fick sämst resultat
• beskrev i högre grad än övriga organisations-förändringar och
personalbrist
Olika professioners upplevelser av
implementeringen
Intervjuerna analyserades så att de olika professionernas
och chefernas intryck kunde jämföras
• Chefer karaktäriserades av “vision”
• Läkare uttryckte motvillighet
• Sjuksköterskor visade öppenhet
• Paramedicinare uttryckte distans (få individer)
• Undersköterskor var likgiltiga
Maintenance – varaktighet efter två år
• Ingen uppmätt skillnad kunde tillskrivas
implementeringsstrategin
• En enhet – den som tidigare kännetecknats av positiva
förväntningar och upplevd kompatibilitet – utmärkte sig
gentemot de fyra andra som ingick i utvärderingen,
avseende:
• Reach – större andel av personalen uppgav att de hänvisade
• Adoption – större andel av patienterna blev hänvisade
• Implementation – livsstilsdatorn används som det var tänkt
• Totalt sett var användandet av det nya verktyget lågt,
med minskande andel hänvisade över tid
Slutsatser
• En teori-baserad strategi gav, i det korta
perspektivet, bättre resultat avseende
dimensionerna Adoption och Effectiveness
• Implementeringsresultatet påverkades av
personalens förväntningar, upplevt behov av
innovationen och kompatibilitet med existerande
rutiner, effekter som kvarstod efter två år
• Upplevelserna av implementeringen påverkades
av existerande professionella subkulturer
”…the fundamental question
regarding what approaches
should be used in which
settings for which problems
remain unanswered.”
(O Bhattacharyya et al 2009)
Tack för
uppmärksamheten!