טופס ביטוח תאונות אישיות - אי E
טופס הצעה לביטוח תאונות אישיות במסלול שומרה E ) מ י ו ע ד ל מ ו ע מ ד י ם ל ב י ט ו ח ש ג י ל ם ב י ן 2 5ו ע ד (6 0 שם הסוכן: משרד ראשי :הסיבים 23פ“ת 49170 מחוז מרכז :הסיבים 23פ“ת 49170 סניף ראשל“צ :הרוקמים 26חולון 5885849 סיני :הסיבים 13פתח -תקוה 49170 סניף ירושלים :יד חרוצים 15תלפיות י-ם מחוז חיפה :יפו 145א‘ חיפה 35251 מס‘ הסוכן: טל03-9258000 . טל03-9258031 . טל03-9621270 . טל03-9251111 . טל02-6712871 . טל04-8130300 . פקס03-9249588 . פקס03-9235151 . פקס03-9621197 . פקס03-9214583 . פקס02-6735925 . פקס04-8130308 . מס‘ פוליסה: טופס זה אינו מהווה כיסוי ביטוחי כלשהו תקופת הביטוח מתאריך בחצות עד תאריך פרטי המציע )בעל הפוליסה המיועד לביטוח( מס‘ ת“ז שם משפחה ושם פרטי ז/נ ר/נ/ג/א מין מצב משפחתי מס‘ טלפון רחוב מס‘ בית /דירה תאריך לידה עיר /ישוב מיקוד דוא“ל הצהרת המועד לביטוח א .העיסוק הקבוע סמן מתוך רשימת העיסוקים הבאים: מקום עבודה מקצוע )שכיר /עצמאי( אדריכלים מהנדסים אחיות רופאים עבודה משרדית )ש 90%מעבודתם נעשית במשרד( ספרים סוכני מכירות מורים )עיוני ללא מכונות( מוסיקאים עובדי מכירה בחנויות אחר מקצוע ”צווארון לבן“ עובדי מעבדות קוסמטיקאיות ב .מצב בריאות בעבר ובהווה להלן הצהרת בריאות שהינה מידע מהותי לעניין כריתת חוזה הביטוח: .1אינני סובל/ת ממגבלה גופנית ,נכות ו/או מחלה כרונית כלשהי ,במידה וכן פרט: ג .תביעות בעבר .1לא הגשתי תביעת פיצויים בגין תאונה בשנתיים האחרונות. .2חברת ביטוח לא סירבה לבטח אותי או לחדש לי פוליסה או דרשה תנאים מיוחדים או ביטלה אי פעם ביטוח תאונות אישיות או ביטוח חיים או בריאות על שמי. המידע האמור בסעיפים 1+2לעיל הינו מידע מהותי המשפיע על קבלתי לביטוח ועל תגמולי הביטוח חתימת המועמד לביטוח פרטי הביטוח המבוקש ואופן התשלום א .הכיסוי הביטוחי המבוקש: E1מקרה מוות 75,000 :ש“ח ,נכות מלאה וצמיתה 75,000 :ש“ח ,פיצוי שבועי בסיסי 450 :ש“ח )סמן חלופה אחת בלבד( E2מקרה מוות 175,000 :ש“ח ,נכות מלאה וצמיתה 175,000 :ש“ח ,פיצוי שבועי בסיסי 1,050 :ש“ח E3מקרה מוות 275,000 :ש“ח ,נכות מלאה וצמיתה 275,000 :ש“ח ,פיצוי שבועי בסיסי 1,650 :ש“ח מודגש כי הפיצוי השבועי הבסיסי שישולם עפ“י הפוליסה לא יעלה על 75%מהכנסה השבועית הרגילה. הרחבות לבחירת המבוטח - E-lifeתוספת של 50%לפרמיה השנתית )הכפלת הפיצוי השבועי עד 12שבועות( חיבוק אנו“ש -בפרמיה שנתית של 275ש“ח )טיפולים פסיכולוגיים להקלת טראומת תאונה( ב .מוטבים במקרה מוות: היורשים החוקיים אחרים ,פרט -שם מלא שם מלא כתובת כתובת ת“ז ת“ז גביה צד שלישי אופןכלפי ביטוח אחריות כרטיס אשראי הוראת קבע סוג כרטיס: תוקף: מס‘ כרטיס: ע“ש: ת“ז בעל הכרטיס: שם הבנק מס‘ סניף מס‘ תשלומים: מס‘ חשבון בנק מס‘ תשלומים * חובה לצרף הרשאה לחיוב חשבון במידה ואין ללקוח זה הוראה בתוקף בשומרה בקשה לעריכת ביטוח אני הח“מ מצהיר בזה שהתשובות הינן נכונות ואמיתיות ושלא העלמתי ענין מהותי הנוגע לביטוח זה .הנני מסכים להודיע מיד לחברה על כל שינוי שיחול בכל עניין מהותי לרבות שינוי שיחול במקצועי או משלח ידי ,במצב בריאותי ו/או על דבר סדור ביטוחים נוספים בפני תאונה. הנני מסכים כמו כן שההצעה וההצהרה הזו ,בין שנכתבה בעצם ידי ובין שלא על ידי ,יוחזקו במאגרי מידע ממוחשב ,כפי קביעת המבטח ,ואם תתקבל ההצעה הזאת אני מוכן לקבל את הפוליסה שיוציא המבטח בהתאם לתנאיו ומתחייב לשלם את הפרמיה במלואה במועד. הצעה זו על נספחיה תצורף לפוליסת הביטוח שאני מבקש להוציא לי ותהיה חלק בלתי נפרד ממנה ומכל פוליסה נוספת לביטוח תאונות אישיות שתוצא על ידכם בעתיד. חתימת המועמד לביטוח ויתור על סודיות רפואית אני הח“מ מסכים ומרשה בזה כי קופת חולים בה אני חבר כעת וכן כל קופת חולים )או כל אחד בדומה לה( ,בה הייתי חבר בעבר או אהיה חבר בעתיד ,מזמן לזמן, הסניפים ,המוסדות ,המכונים והגופים האחרים של כל אחת מהן ,כל רופא ,בית חולים ,מוסד ,מכון וגוף רפואיים כלשהם .וכן העובדים הרפואיים והאחרים של מי מכל אלה ימסרו לשומרה חברה לביטוח בע“מ )להלן ”המבקש“( בהתאם לבקשתו מזמן לזמן ,את כל הפרטים ,ללא יוצא מן הכלל על בריאותי )ובכלל זה ,אך מבלי לגרוע מכלליות האסור .על מחלותי למינהן ,על בדיקות רפואיות וממצאיהן ועל טיפלוים רפואיים ותוצאותיהם בעבר ,בהווה ובעתיד( .הנני משחרר בזה את קופת חולים ,מוסד ,מכון ,גוף ,בית חולים ,רופא ,עובד רפואי ועובד אחר כאמור לעיל ,מחובת שמירה על סודיות בכל הנוגע למצב בריאותי ,והנני מוותר על סודיות זו כלפי המבקש ,ככל שהדבר דרוש לבירור זכויות וחובות המוקנות על פי פוליסה זו ,ולא תהיינה לי כל טענות או תביעות בכל הנוגע למסירת מידע רפואי למבקש על פי בקשתו .כתב ויתור זה מחייב אותי ,את עזבוני ,באי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי ,והוא בלתי חוזר ואינו ניתן לביטול ,הואיל וזכויותיו של המבקש תלויות בו. חתימת הסוכן תאריך חתימת המועמד לביטוח מהדורת מאי 2008 טופס הצעה לביטוח תאונות אישיות במסלול שומרה E משרד ראשי :הסיבים 23פ“ת 49170 מחוז מרכז :הסיבים 23פ“ת 49170 סניף ראשל“צ :הרוקמים 26חולון 5885849 סיני :הסיבים 13פתח -תקוה 49170 סניף ירושלים :יד חרוצים 15תלפיות י-ם מחוז חיפה :יפו 145א‘ חיפה 35251 טל03-9258000 . טל03-9258031 . טל03-9621270 . טל03-9251111 . טל02-6712871 . טל04-8130300 . פקס03-9249588 . פקס03-9235151 . פקס03-9621197 . פקס03-9214583 . פקס02-6735925 . פקס04-8130308 . ג י ל ו י נ א ו ת ) מ ב ו ט ח י ם ע ד ג י ל : (6 5 נושא כללי שינוי תנאים פרמיות תנאי ביטול חריגים פירוט סעיף .1שם הפוליסה שומרה - Eפוליסה זו מקנה פיצוי כספי במקרה של מוות ,נכות תמידית או אובדן כושר עבודה הנגרמים כתוצאה מתאונה בכל מקום בעולם )ובכפוף לתנאי הפוליסה וסייגיה(. .2הכיסויים בפוליסה רשימת הכיסויים העיקריים בפוליסה: .1פיצוי המוטב בגין מות המבוטח כתוצאה מתאונה. .2תגמולי ביטוח בגין נכות חלקית/מלאה שנגרמה למבוטח כתוצאה מתאונה. .3פיצוי שבועי בגין אובדן כושר עבודה זמני/תמידי כתוצאה מתאונה. .3משך תקופת הביטוח כנקוב ברשימת הפוליסה ,ניתן להמשיך להיות מבוטח עד גיל 65תמורת תוספת לפרמיה ושיקול דעת המבטח. .4תנאים לחידוש אוטומטי אין חידוש אוטומטי. .5תקופת אכשרה אין. .6תקופת המתנה הפיצוי בגין אובדן כושר עבודה יחול החל מהיום ה 8-לאובדן כושר עבודה של המבוטח. .7השתתפות עצמית מספר הימים הרצופים כמפורט ברשימת הפוליסה ,בהם לא תשלם החברה פיצוי כספי כלשהו. .8שינוי תנאי הפוליסה במהלך תקופת הביטוח בכפוף לאישור המפקח על הביטוח. .9שינוי הפרמיה במהלך תקופת הביטוח במעבר בין חלופה לחלופה ,בהתאם לתקופת הביטוח ולהרחבות הנרכשות. .10גובה הפרמיה בהתאם לאחת משלוש חלופות קבועות שבחר המבוטח ובהתאם לתקופת הביטוח ולהרחבות הנרכשות. .11מבנה הפרמיה קבוע לקטגורית גיל 25-60בהתאם למאפייני העיסוק. ניתן להמשיך להיות מבוטח עד גיל 65כפוף לתשלום פרמיה נוספת ולשיקול דעת המבטח. .12תנאי ביטול הפוליסה ע“י המבוטח המבוטח רשאי לבטל לפי שיקול דעתו בכפוף לאופן המתואר בתנאי הפוליסה. .13תנאי ביטול הפוליסה ע“י המבטח המבטח רשאי לבטל לפי שיקול דעתו בכפוף לאופן המתואר בתנאי הפוליסה. .14החרגה בגין מצב רפואי קיים המבטח לא יהיה אחראי עפ“י הפוליסה בגין מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם ,דהיינו :מערכת נסיבות רפואיות שואובחנו במבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח לרבות בשל מחלה או תאונה ,לענין זה ”אובחנו במבוטח“ -בדרך של אבחנה רפואית מתועדת ,או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים ב 6-החודשים שקדמו למועד הצטרפות לביטוח .חריג זה יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על שנה אחת מתחילת תקופת הביטוח. .15סייגים לחבות המבטח הכיסוי הביטוחי כפוף לרשימת חריגים המתוארת בחוברת הפוליסה.
© Copyright 2024