טופס בקשה למלגת סיוע לשנה"ל תשע"
לשכת דיקן הסטודנטים -היחידה לסיוע טכניון -מכון טכנולוגי לישראל טופס בקשה לסיוע -הסמכה לשנת הלימודים תשע"ו למילוי ע"י הסטודנט בכתב ברור: פרטים קבועים: .2 Last Name: First Name: טו פ .1שם משפחה: שם פרטי: ת.ז. .3פקולטה: מס' זהות סמסטר התחלה: E-mail: .4כתובת זמנית בחיפה /במעונות: מס' בית רחוב טלפון: עיר מיקוד נייד: .5כתובת קבועה: .6מין .7מצב משפחתי טלפון: מיקוד עיר 1 2 1 2 דוג סל רחוב מס' בית )כולל ספרת ביקורת( זכר נקבה נשוי רווק/אחר .8בעלות על דירה -הסטודנט ובן/בת הזוג. )כולל זכות חכירה על דירה ,ודירה העומדת לרשותך הבלעדית( בבעלותי דירה אין בבעלותי דירה 1 3 הקף בעיגול הקף בעיגול הקף בעיגול כתובת הדירה שבבעלותי: מס' חדרים גובה שכ"ד שאני מקבל/ת עבורה: )צרף חוזה( אם אינה מושכרת נמק מדוע .9יתום מאחד ההורים משני ההורים .10פרטי רכב )כולל מכוניות ואופנועים .לא כולל קטנועים(: הקף בעיגול ש"ח שווי הרכב לפי מחירון ,יולי 2015 סוג הרכב .11האם יש להורים רכב? 1 2 מא בבעלותי /בבעלות אשתי רכב הנני מצהיר כי אין בבעלותי /בבעלות אשתי רכב 1 2 הקף בעיגול שנת ייצור מס' רישוי כן לא אם כן: (1סוג הרכב שנת ייצור מס' רישוי (2סוג הרכב שנת ייצור מס' רישוי 1 2 הקף בעיגול למילוי ע"י הסטודנט: .12פרטים על שרות בצבא/שרות לאומי: שרתתי בצה"ל כלוחם )צרף תעודת לוחם( סיימתי 2שנות שרות לאומי /שרתתי בצה"ל עתודאי סיימתי פחות משנתיים שרות לאומי פטור משרות 5 1 2 3 4 הקף בעיגול .13פרטים על בני המשפחה) :לנשואים כולל פרטי בני משפחה ,בן/בת הזוג( טו פ שם אחים/אחיות עד גיל 18 גיל שם בית ספר .1 .2 .3 .4 .5 .1 .2 .3 דוג סל אחים/אחיות רווקים/ות הלומדים לתואר ראשון במוסד מוכר בארץ) .צרף אישור( לשימוש משרדי אחים/אחיות בשרות .1 חובה בצה"ל .2 .14לנשואים בלבד: האם להורי בן/בת הזוג רכב? כן אם כן: לא (1סוג הרכב שם בן/בת הזוג שנת ייצור 1 2 הקף בעיגול מס' רישוי בן/בת הזוג לומד/ת במוסד אחר ,שם המוסד: פקולטה/חוג )צרף אישור( האם בן/בת הזוג לומד/ת בטכניון בתשע"ו? פרטים על ילדים שם הילד כן )אין צורך באישור( לא שם הילד תאריך לידה .2 .4 הוצאה עבור מטפלת/מעון? תאריך לידה מספר הילדים כן/לא )הקף בעיגול( וצרף אישור ,סכום .15פרטים על התומכים בשכ"ל: מא .1 .3 1 2 עולה חדש נתמך מינהל הסטודנטים /סוכנות צה"ל )לא כולל מענק שחרור( ,עתודה ,משרד הביטחון )מימון מלא בלבד( שכ"ל ממומן ע"י מקום עבודה של הורי 1 2 3 סכום המימון של התומכים .16עתידים ללא מענק )צרף אישור עתידים( הקף בעיגול הקף בעיגול ש"ח 1 למילוי ע"י הסטודנט: פרטים משתנים: .1תחום פעילות קהילתית/התנדבותית בתשע"ה פר"ח 1 4 6 7 סטודנט המתחיל לימודיו בתשע"ו 1 2 3 4 כן 1 )צרף אישור( פעילות אחרת ,פרט ספורטאי מצטיין פעילי אס"ט .2סטטוס לימודים -בתשע"ו טו פ .3מלגה ממקור חוץ פרט סטודנט רפואה שנים ד'-ה'-ו' סטודנט המסיים בחורף תשע"ו פטור דיקן קבלתי מלגה ממקור חוץ סכום המלגה .4סטטוס אזרחות מיוחד עולה -מי שהתחיל לימודיו בטכניון בתמיכת מינהל הסטודנטים הקף בעיגול הקף בעיגול ש"ח תייר עולה 1 2 הקף בעיגול דוג סל .5מתגורר בשכירות פרטית )צרף חוזה( מתגורר במעונות )טכניון או מינהל הסטודנטים( .6האם עבדת בשנת - 2015אם כן צרף תלוש משכורת יוני ) 2015או תלוש אחרון( כן 1 2 כן 1 2 כן לא שם המעביד הקף בעיגול הקף בעיגול הקף בעיגול כתובת הערות תפקיד האם יש לך הכנסה נוספת ממקור אחר? פרט ,צרף תלוש/אישור ,גובה ההכנסה .7לנשואים בלבד: האם בן/בת הזוג עובד? )צרף תלוש משכורת יוני (2015 שם המעביד תפקיד .9סטודנט עולה בודד בארץ -מנותק מתמיכת הורים )צרף תצהיר ופרט ממה מתקיימים( לא מא ימי מילואים ששרתתי מ 1.7.2014-ועד ) 30.6.2015צרף אישורים( כן 1 2 הקף בעיגול 1 .10הורי הסטודנט: לשכירים :צרף תלוש משכורת יוני .2015 כמו כן שכירים שיש להם הכנסות נוספות מעסק ,חייבים בדווח מלא בסעיף הכנסות נוספות וכן צרוף שומת הכנסה בנוסף לתלוש שכר. שם ההורה ארץ לידה שם המעביד תפקיד אב הסטודנט טו פ אם הסטודנט אב בן הזוג אם בן הזוג לעצמאים :הכנסות ההורים מעסק או מעבודה עצמאית. צרף שומה אחרונה ממס ההכנסה. שם העסק סוג העסק: ציין מקור הכנסה פרט )צרף אישורים( .11הצהרת הסטודנט: דוג סל הכנסות נוספות )קצבת נכות ,שכ"ד וכד'(: הנני מצהיר בזה שכל הפרטים שמסרתי לעיל הינם נכונים ומלאים .אני מתחייב להודיע ללשכת דיקן הסטודנטים על פרטים שיחולו בהם שינויים במהלך השנה לעומת הרשום בטופס .ידוע לי שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת פרטים או אי-עדכון פרטים בזמן עלולה לגרום לשלילת זכותי לקבלת סיוע ,ו/או להעמדתי בפני בית דין משמעתי של אגודת הסטודנטים או בית דין משמעתי של הסנט ,לפי שיקול דעתו של דיקן הסטודנטים. אני מיפה את כוחו של הטכניון לבדוק כראות עיניו את הפרטים שמסרתי בטופס זה וכל פרט אחר הקשור לרמת החיים הכלכלית שלי ו/או של בני משפחתי. אם תמצא אי התאמה בין המוצהר בטופס זה ובין הפרטים שיתבהרו במהלך השנה, אני מתחייב להחזיר את הסיוע שאקבל ,ואת כל הוצאות החקירה במידה ויהיו כאלה ,תוך חודש ימים מיום שאדרש לעשות כך ע"י דיקן הסטודנטים או בית דין משמעתי. הנני נותן הרשאה לטכניון למסור לתורמים )במידת הצורך( פרטים אישיים אודותי ,כגון: מצב כלכלי ,הישגים בלימודים. לשימוש משרדי: הטופס נבדק ונמצא כשר. תאריך חתימה מא חסרים פרטים בטופס )סומן באדום( הסטודנט נתבקש להמציא תעוד. פרט תאריך חתימת הבודק
© Copyright 2024