טופס בקשה למלגת סיוע לשנה"ל תשע"

‫לשכת דיקן הסטודנטים‪ -‬היחידה לסיוע‬
‫טכניון ‪ -‬מכון טכנולוגי לישראל‬
‫טופס בקשה לסיוע ‪ -‬הסמכה‬
‫לשנת הלימודים תשע"ו‬
‫למילוי ע"י הסטודנט‬
‫בכתב ברור‪:‬‬
‫פרטים קבועים‪:‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪Last Name:‬‬
‫‪First Name:‬‬
‫טו פ‬
‫‪ .1‬שם משפחה‪:‬‬
‫שם פרטי‪:‬‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫‪ .3‬פקולטה‪:‬‬
‫מס' זהות‬
‫סמסטר התחלה‪:‬‬
‫‪E-mail:‬‬
‫‪ .4‬כתובת זמנית בחיפה ‪ /‬במעונות‪:‬‬
‫מס' בית‬
‫רחוב‬
‫טלפון‪:‬‬
‫עיר‬
‫מיקוד‬
‫נייד‪:‬‬
‫‪ .5‬כתובת קבועה‪:‬‬
‫‪ .6‬מין‬
‫‪ .7‬מצב משפחתי‬
‫טלפון‪:‬‬
‫מיקוד‬
‫עיר‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫דוג‬
‫סל‬
‫רחוב‬
‫מס' בית‬
‫)כולל ספרת ביקורת(‬
‫זכר‬
‫נקבה‬
‫נשוי‬
‫רווק‪/‬אחר‬
‫‪ .8‬בעלות על דירה ‪ -‬הסטודנט ובן‪/‬בת הזוג‪.‬‬
‫)כולל זכות חכירה על דירה‪ ,‬ודירה העומדת לרשותך הבלעדית(‬
‫בבעלותי דירה‬
‫אין בבעלותי דירה‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫הקף בעיגול‬
‫הקף בעיגול‬
‫הקף בעיגול‬
‫כתובת הדירה שבבעלותי‪:‬‬
‫מס' חדרים‬
‫גובה שכ"ד שאני מקבל‪/‬ת עבורה‪:‬‬
‫)צרף חוזה(‬
‫אם אינה מושכרת נמק מדוע‬
‫‪ .9‬יתום‬
‫מאחד ההורים‬
‫משני ההורים‬
‫‪ .10‬פרטי רכב )כולל מכוניות ואופנועים‪ .‬לא כולל קטנועים(‪:‬‬
‫הקף בעיגול‬
‫ש"ח‬
‫שווי הרכב לפי מחירון‪ ,‬יולי ‪2015‬‬
‫סוג הרכב‬
‫‪ .11‬האם יש להורים רכב?‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫מא‬
‫בבעלותי ‪ /‬בבעלות אשתי רכב‬
‫הנני מצהיר כי אין בבעלותי ‪ /‬בבעלות אשתי רכב‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫הקף בעיגול‬
‫שנת ייצור‬
‫מס' רישוי‬
‫כן‬
‫לא‬
‫אם כן‪:‬‬
‫‪ (1‬סוג הרכב‬
‫שנת ייצור‬
‫מס' רישוי‬
‫‪ (2‬סוג הרכב‬
‫שנת ייצור‬
‫מס' רישוי‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫הקף בעיגול‬
‫למילוי ע"י הסטודנט‪:‬‬
‫‪ .12‬פרטים על שרות בצבא‪/‬שרות לאומי‪:‬‬
‫שרתתי בצה"ל כלוחם )צרף תעודת לוחם(‬
‫סיימתי ‪ 2‬שנות שרות לאומי ‪ /‬שרתתי בצה"ל‬
‫עתודאי‬
‫סיימתי פחות משנתיים שרות לאומי‬
‫פטור משרות‬
‫‪5‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫הקף בעיגול‬
‫‪ .13‬פרטים על בני המשפחה‪) :‬לנשואים כולל פרטי בני משפחה‪ ,‬בן‪/‬בת הזוג(‬
‫טו פ‬
‫שם‬
‫אחים‪/‬אחיות עד‬
‫גיל ‪18‬‬
‫גיל‬
‫שם בית ספר‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫דוג‬
‫סל‬
‫אחים‪/‬אחיות‬
‫רווקים‪/‬ות הלומדים‬
‫לתואר ראשון במוסד‬
‫מוכר בארץ‪) .‬צרף אישור(‬
‫לשימוש‬
‫משרדי‬
‫אחים‪/‬אחיות בשרות ‪.1‬‬
‫חובה בצה"ל‬
‫‪.2‬‬
‫‪ .14‬לנשואים בלבד‪:‬‬
‫האם להורי בן‪/‬בת הזוג רכב?‬
‫כן‬
‫אם כן‪:‬‬
‫לא‬
‫‪ (1‬סוג הרכב‬
‫שם בן‪/‬בת הזוג‬
‫שנת ייצור‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫הקף בעיגול‬
‫מס' רישוי‬
‫בן‪/‬בת הזוג לומד‪/‬ת במוסד אחר‪ ,‬שם המוסד‪:‬‬
‫פקולטה‪/‬חוג )צרף אישור(‬
‫האם בן‪/‬בת הזוג לומד‪/‬ת בטכניון בתשע"ו?‬
‫פרטים על ילדים‬
‫שם הילד‬
‫כן‬
‫)אין צורך באישור(‬
‫לא‬
‫שם הילד‬
‫תאריך לידה‬
‫‪.2‬‬
‫‪.4‬‬
‫הוצאה עבור מטפלת‪/‬מעון?‬
‫תאריך לידה‬
‫מספר הילדים‬
‫כן‪/‬לא )הקף בעיגול( וצרף אישור‪ ,‬סכום‬
‫‪ .15‬פרטים על התומכים בשכ"ל‪:‬‬
‫מא‬
‫‪.1‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫עולה חדש נתמך מינהל הסטודנטים ‪ /‬סוכנות‬
‫צה"ל )לא כולל מענק שחרור(‪ ,‬עתודה‪ ,‬משרד הביטחון )מימון מלא בלבד(‬
‫שכ"ל ממומן ע"י מקום עבודה של הורי‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫סכום המימון של התומכים‬
‫‪ .16‬עתידים ללא מענק )צרף אישור עתידים(‬
‫הקף בעיגול‬
‫הקף בעיגול‬
‫ש"ח‬
‫‪1‬‬
‫למילוי ע"י הסטודנט‪:‬‬
‫פרטים משתנים‪:‬‬
‫‪ .1‬תחום פעילות קהילתית‪/‬התנדבותית בתשע"ה‬
‫פר"ח‬
‫‪1‬‬
‫‪4‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫סטודנט המתחיל לימודיו בתשע"ו‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫כן‬
‫‪1‬‬
‫)צרף אישור(‬
‫פעילות אחרת‪ ,‬פרט‬
‫ספורטאי מצטיין‬
‫פעילי אס"ט‬
‫‪ .2‬סטטוס לימודים ‪ -‬בתשע"ו‬
‫טו פ‬
‫‪ .3‬מלגה ממקור חוץ‬
‫פרט‬
‫סטודנט רפואה שנים ד'‪-‬ה'‪-‬ו'‬
‫סטודנט המסיים בחורף תשע"ו‬
‫פטור דיקן‬
‫קבלתי מלגה ממקור חוץ‬
‫סכום המלגה‬
‫‪ .4‬סטטוס אזרחות מיוחד‬
‫עולה ‪ -‬מי שהתחיל לימודיו בטכניון בתמיכת מינהל הסטודנטים‬
‫הקף בעיגול‬
‫הקף בעיגול‬
‫ש"ח‬
‫תייר‬
‫עולה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫הקף בעיגול‬
‫דוג‬
‫סל‬
‫‪ .5‬מתגורר בשכירות פרטית )צרף חוזה(‬
‫מתגורר במעונות )טכניון או מינהל הסטודנטים(‬
‫‪ .6‬האם עבדת בשנת ‪ - 2015‬אם כן צרף תלוש משכורת יוני ‪) 2015‬או תלוש אחרון(‬
‫כן‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫כן‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫כן‬
‫לא‬
‫שם המעביד‬
‫הקף בעיגול‬
‫הקף בעיגול‬
‫הקף בעיגול‬
‫כתובת‬
‫הערות‬
‫תפקיד‬
‫האם יש לך הכנסה נוספת ממקור אחר? פרט‪ ,‬צרף תלוש‪/‬אישור‪ ,‬גובה ההכנסה‬
‫‪ .7‬לנשואים בלבד‪:‬‬
‫האם בן‪/‬בת הזוג עובד? )צרף תלוש משכורת יוני ‪(2015‬‬
‫שם המעביד‬
‫תפקיד‬
‫‪ .9‬סטודנט עולה בודד בארץ ‪ -‬מנותק מתמיכת הורים )צרף תצהיר ופרט ממה מתקיימים(‬
‫לא‬
‫מא‬
‫ימי מילואים ששרתתי מ‪ 1.7.2014-‬ועד ‪) 30.6.2015‬צרף אישורים(‬
‫כן‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫הקף בעיגול‬
‫‪1‬‬
‫‪ .10‬הורי הסטודנט‪:‬‬
‫לשכירים‪ :‬צרף תלוש משכורת יוני ‪.2015‬‬
‫כמו כן שכירים שיש להם הכנסות נוספות מעסק‪ ,‬חייבים בדווח מלא‬
‫בסעיף הכנסות נוספות וכן צרוף שומת הכנסה בנוסף לתלוש שכר‪.‬‬
‫שם ההורה‬
‫ארץ לידה‬
‫שם המעביד‬
‫תפקיד‬
‫אב הסטודנט‬
‫טו פ‬
‫אם הסטודנט‬
‫אב בן הזוג‬
‫אם בן הזוג‬
‫לעצמאים‪ :‬הכנסות ההורים מעסק או מעבודה עצמאית‪.‬‬
‫צרף שומה אחרונה ממס ההכנסה‪.‬‬
‫שם העסק‬
‫סוג העסק‪:‬‬
‫ציין מקור הכנסה‬
‫פרט )צרף אישורים(‬
‫‪ .11‬הצהרת הסטודנט‪:‬‬
‫דוג‬
‫סל‬
‫הכנסות נוספות )קצבת נכות‪ ,‬שכ"ד וכד'(‪:‬‬
‫הנני מצהיר בזה שכל הפרטים שמסרתי לעיל הינם נכונים ומלאים‪ .‬אני מתחייב להודיע‬
‫ללשכת דיקן הסטודנטים על פרטים שיחולו בהם שינויים במהלך השנה לעומת הרשום‬
‫בטופס‪ .‬ידוע לי שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת פרטים או אי‪-‬עדכון פרטים בזמן‬
‫עלולה לגרום לשלילת זכותי לקבלת סיוע‪ ,‬ו‪/‬או להעמדתי בפני בית דין משמעתי של אגודת‬
‫הסטודנטים או בית דין משמעתי של הסנט‪ ,‬לפי שיקול דעתו של דיקן הסטודנטים‪.‬‬
‫אני מיפה את כוחו של הטכניון לבדוק כראות עיניו את הפרטים שמסרתי בטופס זה וכל‬
‫פרט אחר הקשור לרמת החיים הכלכלית שלי ו‪/‬או של בני משפחתי‪.‬‬
‫אם תמצא אי התאמה בין המוצהר בטופס זה ובין הפרטים שיתבהרו במהלך השנה‪,‬‬
‫אני מתחייב להחזיר את הסיוע שאקבל‪ ,‬ואת כל הוצאות החקירה במידה ויהיו כאלה‪ ,‬תוך‬
‫חודש ימים מיום שאדרש לעשות כך ע"י דיקן הסטודנטים או בית דין משמעתי‪.‬‬
‫הנני נותן הרשאה לטכניון למסור לתורמים )במידת הצורך( פרטים אישיים אודותי‪ ,‬כגון‪:‬‬
‫מצב כלכלי‪ ,‬הישגים בלימודים‪.‬‬
‫לשימוש משרדי‪:‬‬
‫הטופס נבדק‬
‫ונמצא כשר‪.‬‬
‫תאריך‬
‫חתימה‬
‫מא‬
‫חסרים פרטים בטופס‬
‫)סומן באדום(‬
‫הסטודנט נתבקש‬
‫להמציא תעוד‪.‬‬
‫פרט‬
‫תאריך‬
‫חתימת הבודק‬