‫קוד מפת"ח‬ ‫‪ 3.5.2‬אישור זכויות ‪ /‬הודעה על רישום זכויות‬ ‫טופס בקשה למתן אישור זכויות‪/‬הודעה על רישום זכויות בנכס‬ ‫*שדה חובה‬ ‫א‪ * .‬פרטי המבקש (יש למלא פרטים של בעל זכויות בנכס עבורו מבוקש האישור‪ ,‬במקרה של תאגיד ‪ /‬אגודה ‪ /‬חברה‬ ‫ממשלתית ‪ /‬רשות מקומית ‪ /‬משרד ממשלתי יש למלא את פרטיו ואת פרטי ‪ 2‬מורשי חתימה מטעמו)‪:‬‬ ‫פרטי‬ ‫תאגיד‬ ‫אגודה‬ ‫חברה ממשלתית‬ ‫רשות מקומית‬ ‫ברמ"י‪:‬‬ ‫*מס' תיק א‪.‬‬ ‫משרד ממשלתי‬ ‫שם התאגיד ‪ /‬אגודה ‪ /‬חברה ‪ /‬רשות מקומית ‪ /‬משרד‬ ‫ממשלתי‪:‬‬ ‫אזרח ישראל‪ :‬מספר ת‪.‬ז‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫דרכון‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫ת‪.‬ז‬ ‫אחר‪:‬‬ ‫ארץ‪:‬‬ ‫מספר ‪:‬‬ ‫אזרח ישראל‪ :‬מספר ת‪.‬ז‬ ‫ת‪.‬ז‬ ‫ארץ‪:‬‬ ‫מספר ‪:‬‬ ‫אחר‪:‬‬ ‫דרכון‬ ‫מספר ח‪.‬פ‪.‬‬ ‫ב‪.‬‬ ‫ג‪.‬‬ ‫רשיון נהיגה‬ ‫תוקף‪:‬‬ ‫‪Social Security‬‬ ‫ד‪.‬‬ ‫רשיון נהיגה‬ ‫תוקף‪:‬‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫תפקיד בתאגיד‪/‬‬ ‫חברה‪/‬משרד‪ /‬רשות‬ ‫מקומית‬ ‫‪Social Security‬‬ ‫* פרטי התקשרות עם המבקש‪:‬‬ ‫כתובת למשלוח דואר (מכתבים מטעם רשות מקרקעי ישראל יישלחו לכתובת זו)‪:‬‬ ‫דירה‬ ‫*מספר‬ ‫*רחוב‬ ‫* ישוב‬ ‫טלפון‬ ‫תפקיד בתאגיד‪/‬‬ ‫חברה‪/‬משרד‪ /‬רשות‬ ‫מקומית‬ ‫*מיקוד‬ ‫טלפון נייד‬ ‫ת‪.‬ד‪.‬‬ ‫פקס‬ ‫אני מסכים לקבל הודעות בדבר מצב הטיפול בפנייתי בדוא"ל ו‪/‬או במסרון‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫ב‪ * .‬האם מיוצג על ידי בא כוח?‬ ‫פרטי בא הכוח (אם מיוצג‪ ,‬חובה למלא חלק זה‪ ,‬אם אינו מיוצג‪ ,‬דלג לחלק ג')‪:‬‬ ‫מספר ת‪.‬ז‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫או‬ ‫פרטי התקשרות עם בא הכוח‪:‬‬ ‫כתובת למשלוח דואר (מכתבים מטעם רשות מקרקעי ישראל יישלחו לכתובת זו)‪:‬‬ ‫דירה‬ ‫*מספר‬ ‫*רחוב‬ ‫* ישוב‬ ‫טלפון‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫מספר רישיון (לעו"ד)‬ ‫*מיקוד‬ ‫טלפון נייד‬ ‫ת‪.‬ד‪.‬‬ ‫פקס‬ ‫אני מסכים לקבל הודעות בדבר מצב הטיפול בפנייתי בדוא"ל ו‪/‬או במסרון‬ ‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪3‬‬ ‫רשות מקרקעי ישראל‬ ‫‪www.land.gov.il‬‬ ‫|‬ ‫מוקד טלפוני‪*5575 / 03-9533333 :‬‬ ‫|‬ ‫שער הממשלה‪www.gov.il :‬‬ ‫קוד מפת"ח‬ ‫‪ 3.5.2‬אישור זכויות ‪ /‬הודעה על רישום זכויות‬ ‫ג‪ * .‬פרטי המקרקעין נשוא הבקשה (יש לפרט ככל הניתן את המקרקעין)‪:‬‬ ‫*מספר‬ ‫*רחוב‬ ‫* ישוב‬ ‫תוכנית‬ ‫גודל השטח‬ ‫מספר מגרש‬ ‫*מיקוד‬ ‫דירה‬ ‫*מספר משק (לנחלה או משק עזר באגודה‬ ‫חקלאית בלבד)‬ ‫*גוש חלקה‬ ‫גוש‬ ‫גוש‬ ‫חלקה‬ ‫גוש‬ ‫חלקה‬ ‫חלקה‬ ‫ד‪ * .‬הצהרת המבקש או איש הקשר מטעם התאגיד ‪ /‬רשות מקומית ‪ /‬חברה ממשלתית ‪ /‬משרד ממשלתי ‪ /‬אגודה‪:‬‬ ‫הריני להצהיר כי הפרטים המפורטים במסמך זה מלאים ונכונים‪.‬‬ ‫ידוע לי כי ללא מילוי כל פרטי החובה וללא המצאת כל מסמכי החובה‪ ,‬הבקשה תוחזר אלי ללא טיפול ברשות מקרקעי‬ ‫ישראל‪.‬‬ ‫ידוע לי כי אישור הבקשה מותנה באישור הגורמים המוסמכים ברשות מקרקעי ישראל‪ ,‬אשר מוסמכת‪ ,‬בין היתר‪ ,‬לדחות‬ ‫את הבקשה‪ ,‬לאשרה בתנאים או להתנות את הדיון בה בתנאים‪.‬‬ ‫שם פרטי ומשפחה‪:‬‬ ‫חתימה‪:‬‬ ‫שם פרטי ומשפחה‪:‬‬ ‫חתימה‪:‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫לתשומת לבך! עליך להמציא ולמלא כנדרש את המסמכים המפורטים בעמוד הבא ולצרפם לטופס הבקשה‪.‬‬ ‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪3‬‬ ‫רשות מקרקעי ישראל‬ ‫‪www.land.gov.il‬‬ ‫|‬ ‫מוקד טלפוני‪*5575 / 03-9533333 :‬‬ ‫|‬ ‫שער הממשלה‪www.gov.il :‬‬ ‫קוד מפת"ח‬ ‫‪ 3.5.2‬אישור זכויות ‪ /‬הודעה על רישום זכויות‬ ‫מסמכי חובה להגשת הבקשה‬ ‫‪‬‬ ‫מקור‪ /‬העתק‬ ‫כמות‬ ‫המסמך‬ ‫טופס בקשה מלא וחתום‬ ‫מקור‬ ‫‪1‬‬ ‫במידה והמבקש מיוצג על ידי בא כוח – ייפוי כוח מטעם המבקש למיופה הכוח‪.‬‬ ‫מקור‬ ‫‪1‬‬ ‫אם מיופה הכוח אינו עו"ד – ייפוי כוח נוטריוני‬ ‫עמוד ‪ 3‬מתוך ‪3‬‬ ‫רשות מקרקעי ישראל‬ ‫‪www.land.gov.il‬‬ ‫|‬ ‫מוקד טלפוני‪*5575 / 03-9533333 :‬‬ ‫|‬ ‫שער הממשלה‪www.gov.il :‬‬