קובץ להורדה - משרד החוקר הראשי
מדינת ישראל משרד התחבורה והבטיחות בדרכים חקירת תאונות ותקריות אוויר דוח חקירה בטיחותית (דוח סופי) תיק תקרית חמורה מס' 321-31 היתפסות שני צנחנים מחוץ למטוס -3.03.02.31 בתאריך כלי הטיס צסנה 382 סימן רישום 4X-CWE מקום האירוע לצורכי בטיחות בלבד שומרת הדין ביחס להחקירה הבטיחותית ותוצריה (מחוק הטיס ,התשע"א 2.33-ומנספח 31לאמנת התעופה) חקירה בטיחותית -חקירה של אירוע בטיחותי לפי פרק זה היא הליך הכולל איסוף מידע וניתוחו, הסקת מסקנות ,לרבות קביעת הסיבות לאירוע הבטיחותי או הגורמים שתרמו להתרחשותו ,ומתן המלצות הנוגעות לעניין לצורך שיפור בטיחות התעופה ,ככל שלדעת החוקר הראשי יש בכך צורך. (סעיף 401לחוק). מטרת חקירה בטיחותית -מטרתה הבלעדית של חקירה בטיחותית היא מניעת אירועים בטיחותיים ,ואין תכליתה ייחוס אחריות אזרחית ,פלילית או משמעתית לאירועים כאמור. (סעיף 401לחוק). תפקידי החוקר הראשי -החוקר הראשי יהיה ממונה על ביצוע חקירות בטיחותיות לפי הוראות פרק זה .במילוי תפקידיו יפעל החוקר הראשי בהתאם להוראות נספח 41לאמנה ,ככל שהן ישימות בישראל ,למעט הוראות כאמור שלגביהן הודיע המנהל לארגון התעופה הבין-לאומי ,לפי הוראות סעיף (1ב) לחוק רשות התעופה האזרחית ,כי ישראל פועלת באופן שונה( .סעיף 401לחוק). אי-תלות -בביצוע חקירה בטיחותית לפי פרק זה אין מרות על החוקר הראשי ועל ממלא מקומו, זולת מרותו של הדין; הוראות סעיף זה יחולו גם על חוקר שהוסמך לפי סעיף ,441בכפוף להוראות סעיף קטן (ג) של הסעיף האמור( .סעיף 401לחוק). פרסום הדוח הסופי -החוקר הראשי יפרסם את הדוח הסופי באתר האינטרנט של משרד החוקר הראשי וכן יעמיד את הדוח לעיון הציבור ,ללא תשלום ,במשרד התחבורה והבטיחות בדרכים, ובלבד שלא יפרסם את הדוח או חלק ממנו ולא יעמידו לעיון הציבור כאמור ,אם יש בכך כדי לפגוע בביטחון המדינה או ביחסי החוץ שלה( .סעיף 441לחוק). המלצות החוקר הראשי -המנהל וכל מי שהחוקר הראשי כלל לגביו המלצות בדוח הסופי יבחן את ההמלצות כאמור הנוגעות אליו ,יחליט באשר ליישומן ויודיע על החלטתו המנומקת בכתב לחוקר הראשי; המנהל יעביר את החלטתו המנומקת כאמור גם לשר( .סעיף 401לחוק). אי-קבילות הדוח הסופי -הדוח הסופי לא יתקבל כראיה במשפט ,למעט בערר לפי סעיף ,11בעתירה מנהלית או בערעור מנהלי על החלטות לפי חוק זה ,לפי חוק בתי משפט לעניינים מנהליים, התש"ס– ,,0000ולא ישמש בהליך שנוקט מעביד כלפי עובדו( .סעיף 401לחוק). חיסיון ואי-קבילות של חומר חקירה בטיחותית -חומר חקירה בטיחותית לא יימסר ולא יתקבל כראיה במשפט ולא ישמש בהליך משמעתי ,בהליך מנהלי או בהליך שנוקט מעביד כלפי עובדו. (סעיף 401לחוק). "Also, discuss and analyze any issue that came to light during the investigation which was identified as a safety deficiency, although such issue may not have contributed to the accidents". The investigation may also reveal other hazards of deficiencies within the aviation system not directly connected with the causes of the accident". "When drafting the Final Report, the writer should not assume that everyone who reads the report is familiar with the technical detail". "The writer's responsibility is to present the reader with a word picture of the accident and the investigation. The writer should assume that the reader is intelligent but uninformed and will analyze the facts presented in order to test the conclusion of the Final Report". "If the Final Report must delve into complicated areas such as aerodynamics, metallurgy, and the operation of aircraft systems, the subject should be explained in a way that it is easy to understand". )(ICAO / ANNEX 13 / DOC. 9756 / PART I & IV הדוח הועבר לפרסום עפ"י סעיף 331לחוק הטיס ,התשע"א – 02.33 משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר 2 מדינת ישראל משרד התחבורה והבטיחות בדרכים חקירת תאונות ותקריות אוויר דוח חקירה בטיחותית (דוח סופי) תיק תקרית חמורה מס' 321-31 תקציר האירוע ביום שישי ,בתאריך 40באוקטובר ,0041המריא מטוס הצנחה מסוג צסנה ,410מחיפה לאזור ההצנחה ב"שומרת" .במטוס שהו הטייס ,שני מדריכי צניחה כשלכל אחד מהם רתום אדם נוסף "טנדם" .בגובה 44,000רגל ,התחילה פעולת הצניחה .בתחילה ,קפץ הזוג הראשון ,ללא כל אירוע חריג .עם קפיצת הזוג השני ,נתפסה רצועת הישבן של הנוסעת ,הממוקמת בין המדריך לנוסעת ,בקצה הקדמי-הפנימי של מדרגת העמידה החיצונית .המדריך והנוסעת נותרו תלויים הפוכים באוויר ,עם גבם כלפי מטה ,כשפניהם לכיוון פתח היציאה מהמטוס. המדריך ביצע מספר ניסיונות לשחרור רצועת הנוסעת מהמדרגה ,ללא הצלחה .הטייס שהבחין במתרחש ,ביצע תמרונים שונים על מנת לשחרר את הצנחן והנוסעת הצמודה אליו תוך שדיווח על הבעיה ליחידת הבקרה המרחבית .לאחר למעלה מעשר דקות מתחילת האירוע ,בגובה שמתחת ל 1,000 -רגל ביצע הטייס תמרון Gשלילי ,אשר גרם להשתחררות הצנחנים מהמדרגה ,כשלמעשה הם "הועפו" מעלה ,מעל המדרגה .הזוג צנח ונחת בשלום על הקרקע. האירוע דווח לחוקר הראשי שפתח בחקירה. מטוס הצסנה 382 המעורב באירוע צניחה "טנדם" (אילוסטרציה) משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר 3 03מידע עובדתי 4.4היסטוריה של הטיסה רקע בתאריך 40באוקטובר ,0041בשעה 41:00לערך ,המריא מטוס צסנה 410השייך למועדון הצניחה "הצנחניה" ,שהיא שותפות של שלושה גופים" :סאן-איר" ,מועדון הצניחה "כלניות" ו"אחזקות שומרת"–נדל"ן ,משדה התעופה בחיפה למקום ההצנחה הקבוע ,באזור קיבוץ שומרת. אחרי שהמדריך רתם את הנוסעת אל הרתמות ,הוא תידרך אותה על מצב הגוף בעת היציאה מהמטוס ,כולל בהדגמה ובתרגול .לאחר שהגיעו למטוס ,המדריך הדגים לנוסעת איך יוצאו את רגליהם מהמטוס ,ואת מצב הגוף בתחילת הנפילה .במהלך הטיפוס של המטוס ,נרתם המדריך אל הנוסעת ,בדק את מערכת החיבורים, ושהרתמות מהודקות כנדרש ,כולל את רתמות הישבן – ,Y strapוכן תדרך את הנוסעת בתדרוך חוזר לגבי הוצאת רגליים ואופן היציאה מהמטוס. האירוע ביעף הראשון ,בגובה 44,000רגל ,יצא הזוג הראשון לצניחת טנדם ,ומיד לאחר מכן התכונן לצאת המדריך השני עם הנוסעת ,לצניחת טנדם .המדריך ,כשהוא רתום לנוסעת ,התקדם לדלת המטוס ,הניח את רגלו השמאלית על המדרגה ,שנמצאת מחוץ למטוס ,על כן הנסע הימני ,מתחת לפתח היציאה ובצמוד לגלגל ימין .הנוסעת הוציאה את רגליה החוצה ,כפי שהודרכה ,והניחה גם היא את רגלה על המדרגה. בשלב קפיצת הניתוק מהמטוס ,כשהמדריך דחף אותו עם הנוסעת לשם קפיצה מהמטוס אל הצניחה ,נתפס חישוק רצועת הישבן של הנוסעת (Y-strap) ,הנמצאת בין הנוסעת למדריך ,על פח החיבור של המדרגה לכן הנסע ,אשר קצהו הקדמי – פנימי, פונה אל גוף המטוס .רצועת הישבן ,הינה רצועת עזר והיא מהודקת לגוף הנוסע באופן חלש יותר ,מאשר רצועות אחרות ,כמו למשל רצועת הרגליים. המדריך והנוסעת נותרו תלויים הפוכים ,עם גבם מטה ופניהם כלפי מעלה .פעולות המדריך בניסיונות לשחרור רצועת הנוסעת מהמדרגה ,על ידי נדנוד ודחיפות מהמדרגה ,בעזרת הרגליים ,לא צלחו והזוג נותר תלוי מחוץ למטוס. המדריך העריך ,כי לטייס לא תהייה ברירה ,והוא יאלץ לנחות כשהם מחוץ למטוס ומשכך ,ניסה להתרומם חזרה אל המדרגה כדי שהוא והנוסעת יהיו מעל לגלגל הימני. בפועל ,ככל שניסה להתרומם ולעלות חזרה על המדרגה ,כוחותיו הלכו ואפסו והוא הפנים ,כי אין באפשרותו לבצע זאת. משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר 4 טייס המטוס ,הבחין במתרחש ,ובמשך למעלה מעשר דקות ,ביצע תמרונים שונים במטרה לשחרר את הצנחנים ,בעיקר על ידי ביצוע פניות ,ולאחר מכן ,משאלו לא הואילו ,ביצע תמרונים חריפים יותר ,שכללו תנועות במישור העלרוד ופניות ימניות, על מנת לנסות לשחרר את הזוג מהמטוס .בין לבין ,ניסה הטייס לשחרר את הרצועה התפוסה של הצנחנים בעזרת נועל ההגאים ,אך ללא הועיל .הטייס דיווח על האירוע ליחידת הבקרה המרחבית ואף התייעץ עם מנהל "הצנחנייה" שעל הקרקע באשר לאפשרויות העומדות בפניו. לאחר מספר דקות בהם הטייס לא הצליח לשחרר את הצנחנים הוא עבר לבצע תמרונים חריפים יותר ,שכללו יצירת Gשלילי ,על מנת שהצנחנים יעופו מעלה ,עד למצב אופקי ,וכך ישתחררו מהמדרגה .בתמרון האחרון ,הטייס ביצע הורדה חריפה במיוחד של האף ,או אז חש הצנחן ,כי הוא והנוסעת "חסרי משקל" ,ונופלים חופשית כלפי מטה. המדריך הבין ,כי נותקו ממדרגת המטוס ,ובגובה 0,000רגל ,לאחר 1שניות של נפילה חופשית ,פתח את המצנחון המייצב ( .)drogueלאחר כעשר שניות נוספות ,במהירות של 000קמ"ש ,בגובה 1,100רגל ,פתח המדריך את המצנח הראשי ,והוא והנוסעת נחתו בשלום .במהלך האירוע לא נפגע אף אחד מהמעורבים ,לא המדריך ולא הנוסעת. האירוע דווח מיד לחוקר הראשי והוא פתח בחקירת האירוע ושלח חוקרים לראיין את המעורבים ,הן באתר הצניחה והן בשדה תעופה חיפה לשם חזר המטוס לנחיתה. 4.0המעורבים המדריך בן .00 עוסק בתחום מזה 1שנים. ניסיון כללי 1,000 -צניחות ,לערך. רישיונות צניחה -בתוקף. מדריך ,AFFטנדם ( )UPTוחונך מטעם איגוד הצניחה האמריקאי ( )USPAוכן מטעם האיגוד הישראלי. בעל רישיון מקפל/מאחזק מצנחים מרת"א ומ .FAA - הוכשר כצנחן טנדם במועדון הצניחה החופשית בארה"ב ,בצפון קליפורניה. הכשרתו כמדריך צניחה חופשית ) (AFFניתנה בארץ ,במועדון "סקייכיף". הנוסעת בת .01 משקל 00ק"ג. צניחה חופשית ראשונה. משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר 5 הטייס בן .11 ניסיון טיסה כללי 0,000 -שעות ,לערך. ניסיון טיסה על דגם המטוס 000 -שעות. ניסיון בהצנחה 100 -שעות. מבחן רמה – בתוקף. 4.1ציוד הצניחה המצנח הראשי מדגם :איקרוס .110 הרתמות (של המדריך והנוסעת) הינם מדגם "סיגמה". ציוד הצניחה כולל המצנח ,נמצא תקין לחלוטין. הרתמות כוללות מקום מיועד לנשיאת סכין .באירוע הנחקר לא היה ברשות המדריך סכין ,כיוון שהזמנת הרתמות ,לא כללה את הסכין. רתמת הצנחנית הנוסעת רתמת הישבן משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר 6 4.1מזג האוויר ראות :טובה. רוח :צפונית מערבית 00 - 41קשר ,עם משבים של 10 - 01קשר. עננות ,1-0/1 :בגובה 1,000 - 1,000רגל. טמפרטורות 01 - 01 :מעלות צלסיוס. לחות יחסית.00% : 4.1בדיקות טכניות המצנח והרתמות בבדיקת הרתמה של הנוסעת לאחר האירוע ,לא נמצאו כל ממצאים או כשלים מכל סוג שהוא ,הקשורים לאיכות הרתמות או שמישותם .עם זאת ,בסימולציה שנערכה במועדון הצניחה ,מיד לאחר נחיתתם של המדריך והנוסעת ,הוברר ,כי בין רצועת הישבן של הנוסעת ,אף כי הייתה מהודקת על פי הדרוש ,לבין המדריך נוצר "מרווח" שאיפשר לטבעת רצועת הישבן של הנוסעת ,להיתפס בפח החיבור של המדרגה ,אל כן הנסע. כלל הציוד ,כמו גם החופה והרתמות ,הן של הנוסעת והן של המדריך ,נמצאו תקינים וללא פגמים. מכלול מדרגת היציאה ופח החיבור של המדרגה אל כן הנסע משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר 7 02ניתוח 0.4תרחיש האירוע היציאה מהמטוס ,מתבצעת בדרך כלל ,כך שהצנחן-המדריך יוצא עם רגלו אל המדרגה ,כאשר הנוסע חגור עליו ,נתמך במדרגה ,דוחף עם רגלו את המדרגה ונופל עם הנוסע המחובר איליו ,חופשית מטה. באירוע ,טרם הקפיצה ,נמצאו שני הצונחים כשגופם בחוץ ,בסמוך לפתח המטוס, כשהמדרגה משמשת תמך יחיד לרגלי הצנחן המדריך ולרגלי הנוסעת ,כשהמדריך אוחז בסמוכת המטוס .לקראת עזיבת המטוס ,המדריך הנמיך את עצמו ואת הנוסעת הצמודה לו מטה ,כשהם צמודים לכן הנסע ,כך שבעת הנפילה ,יהיו רחוקים מגוף המטוס .בדרך זו ,כבר בשלב שלפני הקפיצה מהמטוס ,נתפסה לולאת רצועת הישבן של הנוסעת ( ,)Y-strapהרתומה אל הנוסעת ,בחלקה הפנימי-הקדמי של הפחית הבולטת של המדרגה ,מבלי שהמדריך או הנוסעת הרגישו בכך .כשהמדריך עזב את ידיו מסמוכת המטוס ,וביצע את קפיצת הצניחה הרגילה ,השניים נתלו מתחת לכן הנסע .בעשר הדקות הראשונות ,כשהמדריך והנוסעת תלויים הפוכים, כשגבם מטה ,המדריך ביצע ניסיונות לשחרור תפיסת הרצועה .בהעדר סכין או אביזר אחר בידי הצנחן ,לא היה באפשרותו לחתוך או לשחרר את רצועת הנוסעת מפח המדרגה .ניסיונות השחרור של המדריך מהמדרגה ,כללו נדנוד קדימה ואחורה בעזרת רגליו ,וכן ניסיונות לטפס חזרה לכיוון דלת המטוס בסיוע ידיים ורגליים ,על מנת להתיישב על המדרגה ,ובהמשך לנסות לחזור אל תוך המטוס ,אך ללא הצלחה. המדריך לא הצליח להיאחז באחד מחלקי המטוס ,שיאפשר לו להתיישר על כן הנסע או להגיע לפתח המטוס .לאחר 40דקות אלו חש המדריך ,כי כוחותיו אוזלים והוא היה חסר תחושה ברגליים ובאצבעות .כשהחלו התמרונים של הטייס ,בניסיונות לשחרור צמד הצנחנים מהמטוס ,ניסה המדריך לעלות למצב ישיבה אל המדרגה ,על מנת שיהיה לפחות אפשר לבצע נחיתה ,כשהוא והנוסעת יושבים על המדרגה ,אולם הוא לא הצליח בכך והם נותרו תלויים מתחת לכן הנסע הימני .בשלב שהטייס הגביר את התמרונים וגרם ל G -שלילי משמעותי ,המדריך הגביר את ניסיונותיו להיחלץ ולהתנתק מהמטוס ,עד שבניסיון השביעי הצליח ,ורצועה השתחררה ממדרגת המטוס .אילולא הצליח להתנתק מהמטוס ,האירוע עלול היה להסתיים באסון ,ורק פעולות תמרון נמרצות ותושייה של הטייס ,היא ששחררה את הצנחנים מחיבורם למדרגה .יודגש ,כי צניחה של שתי זוגות טנדם ,בצסנה ,410איננה מאפשרת הימצאות איש צוות נוסף במטוס ,פרט לטייס .עובדה זו מותירה מצב שאיש איננו יכול לסייע לצנחן או לזוג צנחנים ,הקופצים אחרונים מהמטוס ,במקרה של תפיסת רתמות או פירטי לבוש באחד מחלקי המטוס ,כפי שקרה באירוע זה .איש צוות נוסף או משלח במטוס ,עשוי היה לסייע משמעותית באירוע זה. משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר 8 0.0 מדרגת היציאה לצניחה מבנה מדרגת הדריכה עליה נעמד המדריך ,טרם הקפיצה ,כולל הפח לחיבור המדרגה אל זרוע כן-הנסע הימני של המטוס .פח זה מסתיים ,כך שהוא נותר גבוהה כ 1 -ס"מ מעל כן-הנסע ,באופן שמותיר מרווח משמעותי המאפשר לרצועות או אבזמים ,או לפירטי לבוש ,לחדור ולהיתפס בקצהו הפתוח. מדרגת הדריכה – פח מסורגל פח החיבור של המדרגה אל כן-הנסע הימני המרווח שבו נתפסה רצועת הנוסעת כיפוף חשוף שיכול להוות מלכודת להיתפסות רתמות ופריטי לבוש משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר 9 במהלך החקירה ,עלו אפשרויות שונות לשיפור התכן של המדרגה ואופן החיבור שלה לכן הנסע ,באופן שימזער את הסיכון בהיתפסות של רצועות ,אבזמים ופריטי לבוש .להלן שתי רעיונות לא מחייבים ודוגמאות לתכן אפשרי. רעיונות לאפשרויות לשינוי ושיפור חיבור המדרגה לכן הנסע דוגמאות של מדגת הדריכה במטוסי צסנה 382בעולם (מתוך אתרי אינטרנט)0 הפחית שבה נתפסה הרצועה כלל איננה מותקנת0 משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר 01 01מסקנות 1.4 האירוע מסווג כניהולי ,עקב תכנון לקוי של המדרגה שנועדה לסייע לצנחנים ביציאתם החוצה לצניחה חופשית ,עם תרומה מסוימת של מבנה רתמות הישבן של הנוסעת ,שמהודקת במידה פחותה מרצועות אחרות ,ותרומה מסוימת של המדריך ,בכך שלא זיהה כי רצועת הישבן של הנוסעת ,תפוסה במדרגה ,טרם הקפיצה. 1.0 מבנה המדרגה ואופן חיבורה לכן הנסע ,בעזרת פח הבולט מאוד כלפי פתח המטוס והקופצים ממנו ,תרם להיתפסות רצועת הנוסעת כנגד זרם האוויר0 הערה :המדרגה עברה את תהליכי הרישוי של רשות התעופה האזרחית ,מבלי שהגורמים המאשרים ,זיהו את הסיכון הבטיחותי במבנה המדרגה שהותקנה במטוס. 1.1 פח החיבור של המדרגה לכן הנסע ,מהווה סיכון בטיחותי ממשי ,מתוך כך שקצהו המופנה לגוף המטוס ,מותקן כך שהוא יוצר מרווח ,גדול יחסית ,בינו לבין כן הנסע. הטכניקה של עזיבת הצנחנים את המטוס ,מתבצעת בסמיכות רבה לפח זה ,ויוצר סכנה ממשית להיתפסות חלקי מצנח ,רתמה או לבוש במהלך הקפיצה ,גם אם יהיו מהודקים. 1.1 המדריך הפגין נחישות וקור רוח בניסיונותיו להשתחרר מהמדרגה ,אך בנסיבות שהיו לא היה בכוחותיו לבצע זאת לבד .הנוסעת ,הייתה גם כן אמיצה ושקטה ,לא נכנסה ללחץ קיצוני ולא הפריעה למדריך בניסיונותיו ,אלא סייעה לו ככל שיכלה. 1.1 הטייס הפגין קור רוח ,יוזמה ומיומנות ,בכך שביצע תמרונים שונים ,לשחרור הצנחנים מהיתפסותם ,תוך ששיפר את הביצועים ,עפ"י התוצאות .יצוין ,כי הטייס התייעץ ועדכן במקביל את הבקרה ואת מנהל הצניחה ,ובסופו של תהליך גם הצליח לשחרר את המדריך והנוסעת – בכך מנע תאונה קשה. 1.0 הימצאות סכין ,ברצועות הצניחה של המדריך ,יתכן והייתה מאפשרת לו ,במקרה זה ,לחתוך את רצועת הישבן של הנוסעת ,מבלי שהיה נגרם כל נזק ,לו ולנוסעת. פעולה כזו הייתה מנתקת אותם מידית מהמדרגה ומאידך מותירה אותם מחוברים כנדרש0 1.0 חסרונו של איש צוות נוסף במטוס בלט ,בעיקר בכל הנוגע לחוסר האפשרות לסייע לצנחנים שנתפסו במדרגת הקפיצה. משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר 00 01המלצות 1.4 ליזום מול רת"א שינוי תכן של המדרגה ,בדגם זה של המטוס ,באופן שלא יוותרו בה פינות חשופות שעלולות להוות "מלכודת" להיתפסות רצועות ,אבזמים ופריטי לבוש במהלך קפיצת היציאה מהמטוס. מועד ביצוע מומלץ14.40.0041 : אחריות :מנהל המפעיל 1.0 לחדד בנהלים ובפקוחים את נושא הידוק הרתמות של המדריך והנוסע הקופץ עמו לצניחת "טנדם" ,עוד טרם העלייה למטוס וכן לוודא טרם הקפיצה מהמטוס ,כי אין רצועות התפוסות בחלקי המטוס. מועד ביצוע מומלץ14.40.0041 : אחריות :מנהלי חברות הצניחה 1.1 לבצע בדיקה מקיפה של מיתקני הדריכה במטוסים המצניחים האחרים ,באופן שלא יוותרו בהם פינות חשופות שעלולות להוות מלכודת במהלך קפיצה מהמטוס. מועד ביצוע מומלץ14.40.0041 : אחריות :מנהל רת"א 1.1 לשקול חיוב נשיאת סכין מתאימה ,שתמוקם במקום המיועד לכך ברתמות ,על מנת לאפשר חיתוך רצועות תפוסות ,באירועים דומים ,תנאי שחיתוך כזה אפשרי ללא יצירת סיכון לזוג הצנחנים. מועד ביצוע מומלץ14.40.0041 : אחריות :מנהלי חברות הצנחה 1.1 לשקול הוספת איש צוות נוסף במטוס (גם על חשבון מספר הצונחים) ,על מנת שיסייע בפתרון בעיות בטיחות ואחרות במהלך ההצנחה. מועד ביצוע מומלץ14.40.0041 : אחריות :מנהלי חברות הצנחה ב ב ר כ ה, עו"ד רז יצחק (רזצ'יק) הראשי החוקר תאריך41.44.0041 : סימוכין01001041 : החזרת חפצים שנתפסו במהלך חקירה בטיחותית בהתאם לסעיף (441ב)( )0( – )1לחוק הטיס ,התשע"א – ,0044החוקר הראשי יחזיר חפצים שנתפסו ,למעט שברי כלי טיס ,תוך 11ימים ממועד פרסום דו"ח החקירה הסופי .החפצים יוחזרו לידי מי שמידיו נתפסו החפצים ,או לידי בעליהם .שברי כלי טיס לא יוחזרו אלא לבקשת בעליו של כלי הטיס ועל חשבונו .בקשה להשבתם יש להגיש לחוקר הראשי ,לא יאוחר מ – 11ימים ממועד פרסום הדוח. אדם המעוניין ,כי חפצים שנתפסו לא יוחזרו לידי בעליהם ,רשאי להגיש בקשה מתאימה לבית משפט השלום ,שבתחום שיפוטו נתפס החפץ0 משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר 02
© Copyright 2024