‫מדינת ישראל‬ ‫משרד התחבורה התשתיות הלאומיות והבטיחות בדרכים‬ ‫חקירת תאונות ותקריות אוויר‬ ‫דוח בדיקה בטיחותית‬ ‫(דוח סופי)‬ ‫תיק תקרית מס' ‪57-31‬‬ ‫‪ -‬יירוט אז"ם שחרג מגבהי הבועה‪ ,‬ללא קשר רדיו ‪-‬‬ ‫‪5202.631‬‬ ‫בתאריך‬ ‫סוג כלי הטיס (אז"ם)‬ ‫סופר דריפטר‬ ‫אות קריאה‬ ‫‪4X-OCD‬‬ ‫מקום האירוע‬ ‫בועת השרון הצפונית‬ ‫לצורכי בטיחות בלבד‬ ‫מדברי המחוקק על החקירה הבטיחותית ותוצריה‬ ‫(מחוק הטיס‪ ,‬התשע"א‪ .633-‬ומנספח ‪ 31‬לאמנת התעופה)‬ ‫חקירה בטיחותית ‪ -‬חקירה של אירוע בטיחותי לפי פרק זה היא הליך הכולל איסוף מידע וניתוחו‪,‬‬ ‫הסקת מסקנות‪ ,‬לרבות קביעת הסיבות לאירוע הבטיחותי או הגורמים שתרמו להתרחשותו‪ ,‬ומתן‬ ‫המלצות הנוגעות לעניין לצורך שיפור בטיחות התעופה‪ ,‬ככל שלדעת החוקר הראשי יש בכך צורך‪.‬‬ ‫(סעיף ‪ 401‬לחוק)‪.‬‬ ‫מטרת חקירה בטיחותית ‪ -‬מטרתה הבלעדית של חקירה בטיחותית היא מניעת אירועים‬ ‫בטיחותיים‪ ,‬ואין תכליתה ייחוס אחריות אזרחית‪ ,‬פלילית או משמעתית לאירועים כאמור‪.‬‬ ‫(סעיף ‪ 401‬לחוק)‪.‬‬ ‫תפקידי החוקר הראשי ‪ -‬החוקר הראשי יהיה ממונה על ביצוע חקירות בטיחותיות לפי הוראות‬ ‫פרק זה‪ .‬במילוי תפקידיו יפעל החוקר הראשי בהתאם להוראות נספח ‪ 41‬לאמנה‪ ,‬ככל שהן ישימות‬ ‫בישראל‪ ,‬למעט הוראות כאמור שלגביהן הודיע המנהל לארגון התעופה הבין‪-‬לאומי‪ ,‬לפי הוראות‬ ‫סעיף ‪(1‬ב) לחוק רשות התעופה האזרחית‪ ,‬כי ישראל פועלת באופן שונה‪( .‬סעיף ‪ 401‬לחוק)‪.‬‬ ‫אי‪-‬תלות ‪ -‬בביצוע חקירה בטיחותית לפי פרק זה אין מרות על החוקר הראשי ועל ממלא מקומו‪,‬‬ ‫זולת מרותו של הדין; הוראות סעיף זה יחולו גם על חוקר שהוסמך לפי סעיף ‪ ,441‬בכפוף להוראות‬ ‫סעיף קטן (ג) של הסעיף האמור‪( .‬סעיף ‪ 401‬לחוק)‪.‬‬ ‫פרסום הדוח הסופי ‪ -‬החוקר הראשי יפרסם את הדוח הסופי באתר האינטרנט של משרד החוקר‬ ‫הראשי וכן יעמיד את הדוח לעיון הציבור‪ ,‬ללא תשלום‪ ,‬במשרד התחבורה והבטיחות בדרכים‪,‬‬ ‫ובלבד שלא יפרסם את הדוח או חלק ממנו ולא יעמידו לעיון הציבור כאמור‪ ,‬אם יש בכך כדי לפגוע‬ ‫בביטחון המדינה או ביחסי החוץ שלה‪( .‬סעיף ‪ 441‬לחוק)‪.‬‬ ‫המלצות החוקר הראשי ‪ -‬המנהל וכל מי שהחוקר הראשי כלל לגביו המלצות בדוח הסופי יבחן את‬ ‫ההמלצות כאמור הנוגעות אליו‪ ,‬יחליט באשר ליישומן ויודיע על החלטתו המנומקת בכתב לחוקר‬ ‫הראשי; המנהל יעביר את החלטתו המנומקת כאמור גם לשר‪( .‬סעיף ‪ 401‬לחוק)‪.‬‬ ‫אי‪-‬קבילות הדוח הסופי ‪ -‬הדוח הסופי לא יתקבל כראיה במשפט‪ ,‬למעט בערר לפי סעיף ‪ ,11‬בעתירה‬ ‫מנהלית או בערעור מנהלי על החלטות לפי חוק זה‪ ,‬לפי חוק בתי משפט לעניינים מנהליים‪,‬‬ ‫התש"ס–‪ ,,0000‬ולא ישמש בהליך שנוקט מעביד כלפי עובדו‪( .‬סעיף ‪ 401‬לחוק)‪.‬‬ ‫חיסיון ואי‪-‬קבילות של חומר חקירה בטיחותית ‪ -‬חומר חקירה בטיחותית לא יימסר ולא יתקבל‬ ‫כראיה במשפט ולא ישמש בהליך משמעתי‪ ,‬בהליך מנהלי או בהליך שנוקט מעביד כלפי עובדו‪.‬‬ ‫(סעיף ‪ 401‬לחוק)‪.‬‬ ‫‪ "Also, discuss and analyze any issue that came to light during the investigation which was‬‬ ‫‪identified as a safety deficiency, although such issue may not have contributed to the‬‬ ‫‪accidents".‬‬ ‫‪ The investigation may also reveal other hazards of deficiencies within the aviation system not‬‬ ‫‪directly connected with the causes of the accident".‬‬ ‫‪ "When drafting the Final Report, the writer should not assume that everyone who reads the‬‬ ‫‪report is familiar with the technical detail".‬‬ ‫‪ "The writer's responsibility is to present the reader with a word picture of the accident and the‬‬ ‫‪investigation. The writer should assume that the reader is intelligent but uninformed and will‬‬ ‫‪analyze the facts presented in order to test the conclusion of the Final Report".‬‬ ‫‪ "If the Final Report must delve into complicated areas such as aerodynamics, metallurgy, and‬‬ ‫‪the operation of aircraft systems, the subject should be explained in a way that it is easy to‬‬ ‫‪understand".‬‬ ‫)‪(ICAO / ANNEX 13 / DOC. 9756 / PART I & IV‬‬ ‫הדוח הועבר לפרסום עפ"י סעיף ‪ 331‬לחוק הטיס‪ ,‬התשע"א – ‪2.633‬‬ ‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬ ‫‪2‬‬ ‫מדינת ישראל‬ ‫משרד התחבורה התשתיות הלאומיות והבטיחות בדרכים‬ ‫חקירת תאונות ותקריות אוויר‬ ‫דוח בדיקה בטיחותית‬ ‫(דוח סופי)‬ ‫תיק תקרית מס' ‪57-31‬‬ ‫תקציר האירוע‬ ‫בתאריך ‪ 7‬ביוני ‪ ,0041‬בסביבות השעה ‪ ,01:00‬המריא טייס פרטי במטוסו‪ ,‬אז"ם מסוג סופר‬ ‫דריפטר ממנחת עין ורד לטיסה בבועת השרון‪ .‬במהלך הטיסה‪ ,‬כשעה אחר ההמראה‪ ,‬עבר‬ ‫הטייס מבועת השרון הדרומית לבועת השרון הצפונית‪ ,‬מבלי שיצר קשר רדיו דו כיווני עם‬ ‫יחידת הבקרה הצפונית ("פלוטו")‪ .‬המטוס סווג על ידי יחידת הבקרה כתנועה לא מזוהה‪,‬‬ ‫בעודו מטפס‪ ,‬על פי מערכת התמונה האווירית‪ ,‬לגובה ‪ 0,000‬רגל מעל פני הים‪.‬‬ ‫משהבחינו בעמדות הבקרה בתנועה‪ ,‬נעשו ניסיונות ליצור קשר עמה במטרה לזהותה‪ ,‬ומשלא‬ ‫צלחו אלו‪ ,‬הוזנקו מטוסי קרב לזיהוי וליווי המטוס‪ ,‬עד שנחת חזרה במנחת עין ורד‪ .‬האירוע‬ ‫דווח לחוקר הראשי ע"י חיל האוויר‪.‬‬ ‫המטוס נשוא האירוע‬ ‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬ ‫‪3‬‬ ‫‪ 23‬מידע עובדתי‬ ‫‪ 323‬השתלשלות האירוע‬ ‫בתאריך ‪ 7‬ביוני ‪ ,0041‬בסביבות השעה ‪ ,01:00‬המריא טייס פרטי במטוסו‪ ,‬אז"ם מסוג‬ ‫סופר דריפטר הנושא אות קריאה ‪ ,4X-OCD‬ממנחת עין ורד לטיסה בבועת השרון‪.‬‬ ‫הטייס טס כשעה בבועת השרון הדרומית‪ ,‬לאחריה‪ ,‬המשיך ועבר לטיסה בבועת השרון‬ ‫הצפונית‪ .‬לדבריו‪ ,‬טס צפונה לכיוון מעגן מיכאל‪ ,‬ניסה ליצור קשר עם יחידת הבקרה‬ ‫הצפונית על תדר ‪ 407.40‬מ"ה‪ ,‬ללא הצלחה‪ ,‬ובהמשך הקיף את זכרון יעקב‪ ,‬בפנייה‬ ‫ימנית‪ ,‬וחזר דרומה‪ .‬במהלך הטיסה באזור בועת השרון הצפונית‪ ,‬טיפס הטייס‪,‬‬ ‫לדבריו‪ ,‬לגובה מקסימלי של ‪ 4,000‬רגל‪ ,‬עד ‪ 100‬רגל מעל פני השטח (להלן‪":‬מעפ"ש")‪,‬‬ ‫לכל היותר‪ .‬תנועת כלי הטיס‪ ,‬שבהמשך זוהתה כמטוסו של הטייס‪ ,‬נצפתה בתמונה‬ ‫האווירית ביחידת הבקרה הצפונית‪ ,‬מדרום לבת שלמה‪ ,‬בגובה ‪ 0,000‬רגל מעל פני הים‬ ‫(להלן‪" :‬מעפ"י") כשהיא בכיוון דרום‪ .‬התנועה סווגה כחריגה על ידי עמדות הבקרה‪,‬‬ ‫בשל גובהה החורג מתשתית בועת השרון הצפונית‪ ,‬ולכן בוצעו מספר ניסיונות שלא‬ ‫צלחו‪ ,‬ליצור קשר עמה‪ ,‬הן על תדר יחידת הבקרה הראשי (‪ 441.00‬מ"ה)‪ ,‬והן על תדר‬ ‫האז"ם (‪ 401.70‬מ"ה)‪.‬‬ ‫לאחר שלא צלחו הניסיונות לזהות את התנועה‪ ,‬הוזנקו זוג מטוסי קרב‪ ,‬ליירוט‬ ‫ולזיהוי התנועה‪ ,‬שסווגה על ידי יחידת הבקרה כ ‪" -‬לא מזוהה" בשלב זה‪ .‬טייסי‬ ‫מטוסי הקרב יצרו קשר עין עם כלי הטיס‪ ,‬זיהו את אות הקריאה המודפס עליו‪ ,‬ועקבו‬ ‫אחריו מרחוק‪ ,‬עד לנחיתתו בעין ורד‪.‬‬ ‫לגרסת הטייס‪ ,‬הוא הבחין במטוסי הקרב‪ ,‬לאחר שראה קודם את צלליתו של אחד‬ ‫מהם על הקרקע‪ ,‬רק מספר דקות לפני שנחת חזרה במנחת עין ורד‪.‬‬ ‫‪ 32.‬הטייס‬ ‫‪‬‬ ‫בן ‪.00‬‬ ‫‪‬‬ ‫מחזיק ברישיון טיס לאז"ם‪ ,‬מזה ‪ 07‬שנים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫לדבריו‪ ,‬צבר ניסיון תעופתי של ‪ 100‬שעות טיסה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫לדבריו‪ ,‬מבחן רמה ותעודה רפואית‪ ,‬בתוקף‪.‬‬ ‫‪ 321‬המטוס‬ ‫‪‬‬ ‫אז"ם דו מושבי‪ ,‬סופר דריפטר‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫תעודת כושר טיסה מיוחד ‪ -‬בתוקף עד ‪.40.4.0041‬‬ ‫‪ 321‬מז"א‬ ‫‪‬‬ ‫מז"א ‪ -‬נאה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫ראות ‪ -‬טובה‪ ,‬מעל ‪ 40‬ק"מ‪.‬‬ ‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬ ‫‪4‬‬ ‫‪ 2.‬ניתוח‬ ‫‪ .23‬בועת השרון‬ ‫בועת השרון מפורסמת בפמ"ת‪ ,‬פרק ב‪ 01-‬תחת נספח א'‪ ,‬מפת גובה נמוך לתעופה‬ ‫הספורטיבית (להלן‪" :‬מפת הגובה הנמוך")‪ .‬המפה מתארת את התשתית האווירית‬ ‫שנועדה לשימוש אז"ם וממ"ג בטיסות בתחומים מוגדרים (בועות) ובנתיבים שביניהם‪.‬‬ ‫הבועה באזור השרון מחולקת לשני תחומים‪ :‬בועת השרון דרום ובועת השרון צפון‪.‬‬ ‫האזור בו נצפתה תנועת המטוס בגובה ‪ 0000‬רגל מעפ"י‬ ‫תחום בועת‬ ‫השרון צפון‬ ‫תחום בועת‬ ‫השרון דרום‬ ‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬ ‫‪5‬‬ ‫בצידה האחורי של מפת הגובה הנמוך מצוין‪:‬‬ ‫הערה‪ :‬על גבי צידה האחורי של מפת הגובה הנמוך‪ ,‬תחת הכותרת "טיסה בבועות"‬ ‫מוגדר שהגובה המרבי המוגדר לבועות על המפה הינו גובה במעפ"י‪.‬‬ ‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬ ‫‪6‬‬ ‫בנוסף לכתוב על מפת הגובה הנמוך‪ ,‬בפרק הפמ"ת ב‪( 01-‬שהמפה היא נספח שלו)‬ ‫מפורטים הנהלים הבאים‪:‬‬ ‫‪ ‬בנושא גובה הטיסה בבועה‪:‬‬ ‫‪ ‬סעיף ‪( 4‬הגדרות‪ ,‬תת סעיף ו'‪ ,‬גובה)‪ ,‬מגדיר‪" :‬כל הגבהים המפורטים בנוהל‬ ‫זה ובנספח א' הינם מעל פני הים (מעפ"י‪ ,)QNH/‬אלא אם צוין אחרת"‬ ‫הערה‪ :‬נספח א' אליו מתייחס הסעיף הינו מפת הגובה הנמוך‪.‬‬ ‫‪ ‬סעיף ‪( 41‬מועד וגובה מרבי לפעילות בבועות אז"ם)‪" :‬הגבהים הינם מגובה‬ ‫פני הקרקע ועד לגובה מרבי ‪ QNH‬המצוין בטבלה"‬ ‫‪ ‬בהמשך הסעיף מובאת טבלה המפרטת את שמות כל הבועות‪ ,‬ולכל אזור‬ ‫מוגדר גובה מרבי בצירוף המילים "מעפ"י‪."QNH/‬‬ ‫‪ ‬בנושא קשר רדיו במהלך טיסה בבועת השרון צפון‪:‬‬ ‫‪ ‬בחלקה האחורי של מפת הגובה הנמוך תחת הכותרת "קשר" מופיעה הערה‬ ‫לפיה טיסה בבועת "השרון דרום" אינה דורשת יצירת קשר עם יחידת נת"א‪.‬‬ ‫בפרק הפמ"ת ב‪ ,01-‬בסעיף ‪( 7‬קשר)‪ ,‬א' (‪ ,)1‬מופיעה הערה בנוסח דומה‪ ,‬אלא‬ ‫שהמילה "דרום" נשמטה ממנו‪" :‬טיסה בבועת השרון אינה דורשת יצירת‬ ‫קשר עם יחידת נת"א"‪ .‬כלומר‪ ,‬ניתן להבין מההערה בגוף הפרק‪ ,‬שגם בבועת‬ ‫"השרון צפון" לא חלה הדרישה ליצירת קשר עם יחידת נת"א‪ ,‬בשונה‬ ‫מהכתוב בצידה האחורי של מפת הגובה הנמוך‪.‬‬ ‫‪ ‬בנושא הגשת תוכנית טיסה לפעילות בבועת השרון (ורק בתוכה)‬ ‫‪ ‬בסעיף ‪( 1‬הגשת תכניות טיסה ואישורן) מגדיר סעיף ג' שטיסה בתחומי בועה‬ ‫אינה מחויבת בהגשת תכנית טיסה‪ .‬ההגדרה תואמת את הפירוט שמופיע‬ ‫בצידה האחורי של מפת הגובה הנמוך (צוטט לעיל) לפיו אין צורך בהגשת‬ ‫תוכנית טיסה לפעילות בבועת "השרון צפון" ובבועת "השרון דרום"‪.‬‬ ‫מפרסומי רת"א עולה‪:‬‬ ‫‪ ‬אין דרישה להגשת תכנית טיסה לטיסה שתתבצע בבועות "השרון דרום"‬ ‫ו ‪" -‬השרון צפון"‪.‬‬ ‫‪ ‬הגובה המרבי לטיסה המצוין במפת התעופה הספורטיבית הינו ‪ 700‬רגל מעפ"י‬ ‫בבועת "השרון דרום"‪ ,‬ו ‪ 4,000 -‬רגל מעפ"י בבועת "השרון צפון"‪ .‬אין ציון בצידה‬ ‫הקדמי של המפה באם מדובר בגובה במעפ"ש או מעפ"י‪ ,‬אולם בחלקה האחורי‬ ‫של המפה‪ ,‬כמו גם בפרק הפמ"ת הרלוונטי (ב‪ ,)01-‬מצוין באופן ברור שהגבהים‬ ‫הינם במעפ"י‪.‬‬ ‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬ ‫‪7‬‬ ‫‪ ‬לעניין הקשר‪ ,‬קיימת אי בהירות‪ ,‬שכן על גבי מפת הגובה הנמוך מוגדר שטיסה‬ ‫בבועת "השרון דרום" בלבד אינה מחייבת יצירת קשר עם יחידת הנת"א‪ ,‬מכאן‬ ‫ניתן להבין שבבועת "השרון צפון" יש להקים קשר עם יחידת הנת"א‪ .‬אולם‪,‬‬ ‫בפרק הפמ"ת ב‪ 01-‬ההתייחסות בנושא זה היא ל ‪" -‬בועת השרון" בכללותה‪ ,‬מבלי‬ ‫לציין באיזה חלק מדובר‪ ,‬מכאן ניתן להבין שההחרגה מחובת יצירת הקשר חלה‬ ‫על הטסים גם בבועת "השרון צפון"‪.‬‬ ‫בפועל‪ ,‬על פי דברי מספר טייסי אז"ם‪ ,‬ועל פי עדות הטייס באירוע‪ ,‬אין הפרדה‬ ‫בסופי שבוע בין הבועות והן מקבלות התייחסות מיחידת הנת"א כמיקשה אחת‪.‬‬ ‫יתרה מכך‪ ,‬הבקר נוהג לומר לטייסי האז"ם "היכנס לבועה" או "היכנס לבועת‬ ‫השרון"‪ ,‬מבלי לפרט האם כוונתו לבועת "השרון צפון" או "השרון דרום"‪.‬‬ ‫‪ .2.‬מבזק מבצעי טיס ‪ /‬הודעה לאנשי צוות – ‪( NOTAM‬להלן‪" :‬נוטאם")‬ ‫מבזקי מבצעי טיס ‪ /‬הודעה לאנשי צוות הינם הודעות לטייסים ולעוסקים בתעופה‪,‬‬ ‫המפורסמים על ידי משרד הנוטאם המדינתי (‪ ,)National NOTAM Office‬פועל‬ ‫במסגרת מרכז תיאום בחטיבת תפעול ומבצעי קרקע בנתב"ג‪ ,‬ומנהלו המקצועי הינו‬ ‫ראש אגף מודיעין טיס בסמכ"לות מבצעים ברש"ת‪ .‬מאחר ונוטאם הינו פרסום מידע‬ ‫תעופתי‪ ,‬קיים קשר הדוק בין גורמים אלו ובין מחלקת פמ"ת ברת"א‪.‬‬ ‫נוטאמים‪ ,‬בנוסף להעברתם לטייסים‪ ,‬בתדריכי מודיעין טיס‪ ,‬מפורסמים באתר‬ ‫אינטרנט ייעודי וברשת המידע התעופתי העולמית (‪ ,)AFTN‬וכן מופיעים באתרי הגשת‬ ‫תכנית טיסה ה ‪ PSB -‬ואתר תכנית הטיסה הממוחשב לאז"ם‪.‬‬ ‫הנוטאמים נועדו להשלים את פרסומי המידע התעופתי (פמ"ת) לסוגיהם‬ ‫המתפרסמים מעת לעת על ידי רת"א‪ .‬מעמדם של הנוטאמים הינו פרסום מידע‬ ‫תעופתי‪ ,‬בקבועי זמן מיידיים (כאלו שאינם מקבלים מענה בתהליכי עדכון‪ ,‬ושאר‬ ‫אפשרויות הפרסום‪ ,‬של הפמ"ת) ותכליתם עדכון בדבר שינויים במתן שירותים‪,‬‬ ‫נהלים או כל נושא המשפיע על תפעול אווירי במרחב התעופתי של ישראל‪ ,‬ושיש‬ ‫להפיצו בהקדם למשתמשי המרחב‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות הובילה רש"ת‪ ,‬בליווי רת"א‪ ,‬מהלכים שקידמו משמעותית את‬ ‫מערכות הפצת המידע התעופתי לתעופה האזרחית בכלל ולתעופה הכללית‬ ‫והספורטיבית בפרט‪ .‬האמצעים האנלוגיים‪ ,‬דוגמת הפקס והטלפון‪ ,‬הוחלפו במערכות‬ ‫ממוחשבות ומקוונות‪ ,‬המקושרות ישירות למערכות המידע התעופתי‪ ,‬ובמקביל החלה‬ ‫רת"א‪ ,‬לפני מספר שנים‪ ,‬בפיקוח ומעקב אחר איכות המידע התעופתי שמפורסם‬ ‫בפועל על ידי רש"ת באמצעות נוטא"מים‪ .‬התהליך תרם לאיכות וזמינות המידע‬ ‫התעופתי שמשמש‪ ,‬בין השאר‪ ,‬את טייסי האז"ם‪.‬‬ ‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬ ‫‪8‬‬ ‫אתר הנוטאמים של רש"ת אינו מפלח את ההודעות על פי סוג כלי טיס או קהל יעד‪,‬‬ ‫כגון תעופה כללית‪ ,‬אז"ם‪ ,‬תעופה מסחרית וכד'‪ ,‬אולם ניתן לסווגן על פי שדות תעופה‬ ‫ומנחתים‪ ,‬אזור גאוגרפי כללי (צפון‪ ,‬מרכז‪ ,‬דרום) וזמן‪ .‬הנוטאמים מפורסמים‪ ,‬כנדרש‬ ‫לפי דין‪ ,‬באנגלית תעופתית‪.‬‬ ‫עד לשנת ‪ 0040‬פרסם משרד הנוטאם המדינתי טבלת נוטאמים מתורגמים לעברית‪,‬‬ ‫אשר נחלקה לאזורים גאוגרפיים ולזמנים‪ ,‬ואשר הופצה בדואר אלקטרוני מדי יום‬ ‫לרשימת תפוצה נרחבת של טייסים שהייתה מצויה בידי מודיעין טיס‪ .‬נוהג זה לא‬ ‫היה פורמאלי ולא חוייב מתוקף דין או תקנות כלשהן‪ ,‬אלא ניתן במטרה להיטיב את‬ ‫איכות השירות שמקבל ציבור הטייסים ממשרד הנוטאם המדינתי‪ ,‬בדגש על טייסים‬ ‫שהממשק שלהם עם פרסומים אלו נמוך יחסית‪ ,‬והם מתקשים בפענוח יעיל של מספר‬ ‫גדול של נוטאמים לפני טיסתם‪ ,‬כאשר אלו זמינים רק באנגלית תעופתית ובפילוחים‬ ‫כלליים‪ .‬הנוהג הופסק משיקולי עומס עבודה ברגע שנקלטה מערכת "מגנט"‬ ‫המשמשת את תדריכני מודיעין טיס‪ ,‬ומציגה באופן גראפי ונוח את המידע המתפרסם‬ ‫בנוטאמים‪ ,‬במודיעין טיס בלבד‪.‬‬ ‫על פי מידע שהתקבל מרש"ת‪ ,‬בתקופה האחרונה החל תהליך שתכליתו שיתוף ציבור‬ ‫הטייסים בגרסה מקוונת של מערכת "מגנט"‪ ,‬שתאפשר צפייה בנוטאמים באופן‬ ‫גראפי‪ ,‬בעברית‪ ,‬כשאלו יהיו מקושרים למידע הגולמי המפורט בנוטאם‪ .‬תהליך זה‬ ‫מחייב שיתוף פעולה מצד גורמים חיצוניים‪ ,‬לרבות חיל האוויר‪.‬‬ ‫‪ .21‬שינוי תדר הקשר עם "פלוטו"‬ ‫בעבר‪ ,‬ובמשך שנים רבות‪ ,‬תדר הרדיו ששימש את יחידת הבקרה הצפונית של חיל‬ ‫האוויר ("פלוטו") היה ‪ 407.40‬מ"ה‪,‬‬ ‫בתאריך ‪( 4.1.0041‬כחודש לפני התקרית) נכנס לתוקפו נוטאם המפרט שינויים בתדרי‬ ‫הקשר של בקרת "פלוטו"‪:‬‬ ‫(‪C0817/13 NOTAMN‬‬ ‫‪Q) LLLL/QCACF/IV/B/E/000/999/3259N03529E001‬‬ ‫‪A) LLLL B) 1305010001 C) PERM‬‬ ‫‪.E) `PLUTO` CTL FREQ CHG PRI 118.20MHZ, SRY 119.75MHZ‬‬ ‫‪).DOM AIP, PART B-03, B-08, CHARTS CVFR AND LOW VFR‬‬ ‫הטייס לא התעדכן בנוטאמים שבתוקף טרם המראתו לטיסה בבועת השרון‪ ,‬ולכן לא‬ ‫היה מודע לשינוי בתדרים הראשי והמשני של בקרת "פלוטו"‪.‬‬ ‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬ ‫‪9‬‬ ‫‪ .21‬שחזור האירוע‬ ‫הטייס המריא ממנחת עין ורד (שנמצא בבועת השרון הדרומית) לטיסה בבועות‬ ‫השרון‪ .‬במהלך הטיסה עבר הטייס בין בועת השרון הדרומית והצפונית‪ .‬מאחר ולא‬ ‫הצליח הטייס ליצור קשר עם יחידת הבקרה הצפונית‪ ,‬טרם המעבר בין הבועות‪,‬‬ ‫החליט‪ ,‬בעודו בבועת "השרון צפון"‪ ,‬שלא להמשיך בטיסתו ולחזור לנחיתה במנחת‬ ‫עין ורד‪ .‬עקב איתור מטרה בגובה ‪ 0,000‬רגל מעפ"י‪ ,‬ולאחר ניסיונות שלא נענו לזיהוי‬ ‫כלי טיס העונה לפרופיל טיסה זה‪ ,‬הוזנקו על ידי יחידת הבקרה הצפונית שני מטוסי‬ ‫קרב‪ .‬הללו זיהו את הטייס מרחוק‪ ,‬על סמך מגע המכ"ם של יחידת הבקרה‪ ,‬וליוו‬ ‫אותו לנחיתה‪ ,‬תוך שזיהו שכלי הטיס אינו מהווה סכנה‪.‬‬ ‫יחידת הבקרה הצפונית‪ ,‬בסיוע מטוסי הקרב שהוזנקו לזיהוי המטרה‪ ,‬עקבו אחר כלי‬ ‫הטיס‪ ,‬עד לנחיתתו של הטייס במנחת עין ורד‪.‬‬ ‫‪ 21‬מסקנות‬ ‫‪ 123‬הטייס‪ ,‬לא התעדכן כנדרש‪ ,‬טרם טיסתו‪ ,‬בנוטאם הדן בשינוי תדר הבקרה של בקרת‬ ‫"פלוטו"‪ ,‬ולכן ניסה ליצור קשר רדיו עם בקרת "פלוטו" על תדר הרדיו שהיה מוכר לו‪,‬‬ ‫‪ 407.40‬מ"ה‪ ,‬שהוחלף מתחילת חודש מאי לתדר חדש ‪ 441.00‬מ"ה – תדר ראשי‪441.11 ,‬‬ ‫– תדר משני (בתאריך האירוע התדר בשימוש היה התדר המשני של בקרת "פלוטו"‬ ‫שפורסם אף הוא בנוטאם)‪.‬‬ ‫‪ 12.‬יש פער בין הגובה המרבי שהטייס טוען שעד אליו טיפס בבועת השרון הצפונית לבין‬ ‫הגובה של ‪ 0,000‬רגל מעפ"י שנטען‪ ,‬כי נצפה ע"י במערכת התמונה האווירית בבקרה‪.‬‬ ‫‪ 121‬פרסומי המידע התעופתי של רת"א אודות ניהול הקשר במעבר בין בועת השרון‬ ‫הדרומית והצפונית – מכילים גרסה אחת‪ ,‬הפוטרת מיצירת קשר בבועת "השרון דרום"‬ ‫בלבד (צד אחורי של מפת הגובה הנמוך) וגרסה אחרת‪ ,‬הפוטרת מיצירת קשר ב – "בועת‬ ‫השרון" בכללותה (במלל פרק ב‪.)01-‬‬ ‫‪ 121‬גבהי הטיסה בבועות ובנתיבי האז"ם מוגדרים באופן ברור כגבהים הנתונים במעפ"י‬ ‫ולא במעפ"ש‪ .‬הגדרה זו מופיעה בצידה האחורי של מפת הגובה הנמוך ובמלל פרק‬ ‫הפמ"ת‪ .‬בצידה הקדמי של המפה לא מופיעה הגדרה זו‪.‬‬ ‫‪ 127‬חובת התעדכנות בנוטאם מוטלת על הטייס המפקד (ראה תקנות הטיס‪ ,‬הפעלת כלי‬ ‫טיס וכללי טיסה‪ ,‬תשמ"ב ‪ ,4114‬תקנה ‪ .)10‬קיים מספר גדול של נוטאמים הרלוונטיים‬ ‫בזמן נתון‪ ,‬אלו מפורסמים באנגלית תעופתית המהווה אתגר לטייס החובב‪ ,‬באיתור‬ ‫הודעה בודדת‪ ,‬שהינה קריטית ביחס לאחרות‪ ,‬הקשורה לטיסתו‪.‬‬ ‫‪ 120‬פרסום נוטאמים נעשה על ידי משרד הנוטאם המדינתי‪ ,‬לפי הדין בישראל‪ ,‬ואלו זמינים‬ ‫לטייסים באתר האינטרנט המופעל על ידי רש"ת ומפוקח על ידי רת"א‪ .‬לאחרונה החלה‬ ‫רש"ת בתהליך שמטרתו שיפור השירות לציבור הטייסים‪ ,‬בדגש על טייסים חובבים‬ ‫המתקשים בקריאה יעילה של נוטאמים הכתובים באנגלית תעופתית‪ ,‬על ידי שיתופם‬ ‫בגרסה מקוונת של מערכת "מגנט"‪.‬‬ ‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬ ‫‪01‬‬ ‫‪ 21‬המלצות‬ ‫‪ 123‬לבחון הבהרה ויישוב סתירות בנהלי הקשר‪ ,‬במעבר בין בועת "השרון דרום" לבין‬ ‫בועת "השרון צפון"‪.‬‬ ‫מועד מומלץ לביצוע‪14.40.0041 :‬‬ ‫אחריות‪ :‬מנהל רת"א‬ ‫‪ 12.‬לבחון האם נדרש‪ ,‬מעבר להגדרות המפורסמות כיום בנושא‪ ,‬להוסיף גם בחלקה‬ ‫הקדמי של מפת התעופה הספורטיבית‪ ,‬כי ערכי הגובה המופיעים במפה נתונים ברגל‬ ‫מעפ"י ולא ברגל מעפ"ש‪.‬‬ ‫מועד מומלץ לביצוע‪14.40.0041 :‬‬ ‫אחריות‪ :‬מנהל רת"א‬ ‫‪ 121‬לקדם ולהאיץ את התהליך שהחל ברש"ת לשיפור הנגישות של ציבור הטייסים‬ ‫לנוטאמים שמתפרסמים על ידי משרד הנוטאם המדינתי‪ ,‬על ידי שיתופם בגרסה‬ ‫מקוונת‪ ,‬בעברית‪ ,‬של מערכת "מגנט"‪ ,‬או כל פתרון אחר שיענה לצורך זה‪.‬‬ ‫מועד מומלץ לביצוע‪14.40.0041 :‬‬ ‫אחריות‪ :‬מנכ"ל רש"ת‬ ‫‪ 121‬לבחון אפשרות של עדכון חברי העמותה בהודעות חשובות‪ ,‬דוגמת החלפת תדר בקרה‪,‬‬ ‫באופן אישי במייל‪ ,‬לכל חבר עמותה‪ ,‬זאת בנוסף לפרסום הרשמי וללא השתת‬ ‫אחריות משפטית‪ ,‬מכול סוג שהוא‪ ,‬על העמותה‪.‬‬ ‫מועד מומלץ לביצוע‪ 4.44.0041 :‬ושוטף‪.‬‬ ‫אחריות‪ :‬יו"ר ועד העמותה‬ ‫ב ב ר כ ה‪,‬‬ ‫עו"ד רז יצחק (רזצ'יק)‬ ‫הראשי‬ ‫החוקר‬ ‫תאריך‪41.1.0041 :‬‬ ‫סימוכין‪01111041 :‬‬ ‫החזרת חפצים שנתפסו במהלך חקירה בטיחותית‬ ‫בהתאם לסעיף ‪(441‬ב)(‪ )7( – )1‬לחוק הטיס‪ ,‬התשע"א – ‪ ,0044‬החוקר הראשי יחזיר חפצים שנתפסו‪ ,‬למעט שברי כלי טיס‪ ,‬תוך ‪ 11‬ימים‬ ‫ממועד פרסום דו"ח החקירה הסופי‪ .‬החפצים יוחזרו לידי מי שמידיו נתפסו החפצים‪ ,‬או לידי בעליהם‪ .‬שברי כלי טיס לא יוחזרו אלא‬ ‫לבקשת בעליו של כלי הטיס ועל חשבונו‪ .‬בקשה להשבתם יש להגיש לחוקר הראשי‪ ,‬לא יאוחר מ – ‪ 11‬ימים ממועד פרסום הדוח‪.‬‬ ‫אדם המעוניין‪ ,‬כי חפצים שנתפסו לא יוחזרו לידי בעליהם‪ ,‬רשאי להגיש בקשה מתאימה לבית משפט השלום‪ ,‬שבתחום שיפוטו נתפס‬ ‫החפץ‪2‬‬ ‫משרד החוקר הראשי – חקירת תאונות ותקריות אוויר‬ ‫‪00‬‬