‫עיריית ראשון לציון‬ ‫מינהל החינוך‬ ‫האגף לחינוך קדם יסודי‬ ‫היחידה לרישום ושיבוץ‬ ‫טופס מס' ‪(1‬א)‪ :‬הצהרה להורים עצמאיים*‬ ‫(לרבות הורים גרושים או פרודים)‬ ‫לשנת הלימודים תשע"ו‬ ‫תאריך‬ ‫‪.‬‬ ‫*"‬ ‫‪.‬‬ ‫‪,‬‬ ‫"–‬ ‫‪,‬‬ ‫‪/‬‬ ‫'‪/‬‬ ‫‪,‬‬ ‫‪,‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪/‬‬ ‫**‬ ‫–‬ ‫*‬ ‫"‬ ‫)‬ ‫"‬ ‫)‬ ‫"( –‬ ‫‪" :‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪":‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫–‬ ‫‪:‬‬ ‫–‬ ‫‪/‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫*‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪, /‬‬ ‫‪.‬‬ ‫** ‪:‬‬ ‫" (‪.‬‬ ‫" (‪.‬‬ ‫"(‬ ‫_________________‪,‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪, /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫______________ ‪:. .‬‬ ‫‪,‬‬ ‫‪,‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪,‬‬ ‫_____________ )‬ ‫‪":‬‬ ‫"(‬ ‫‪:‬‬ ‫‪) _____________ :. . ______________ :‬‬ ‫‪____ _ __ __ ___ _ : . _ _____ __ _________ ' /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪) _____________ :. . ______________ :‬‬ ‫–‬ ‫‪____________ __ __ : . __ __ ___________ ' /‬‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫‪, /‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪,‬‬ ‫‪.‬‬ ‫" ‪. 1992 -‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪/‬‬ ‫"( –‬ ‫‪":‬‬ ‫)‬ ‫__________________ ‪: .‬‬ ‫–‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪,‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪,‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪,‬‬ ‫–‬ ‫‪,‬‬ ‫_______________‬ ‫‪.‬‬ ‫____________________‬ ‫‪+‬‬ ‫‪.‬‬