‫עיריית ראשון‪-‬לציון‬
‫מינהל החינוך‬
‫האגף לחינוך קדם יסודי‬
‫היחידה לרישום ושיבוץ‬
‫תאריך______________‬
‫בקשה לביטול רישום‬
‫פרטי הילד‪/‬ה‪:‬‬
‫שם הילד‪/‬ה‬
‫רחוב‬
‫נייד אם‬
‫תאריך לידה‬
‫מספר זהות‬
‫כתובת מגורים‬
‫מס' דירה‬
‫מס'‬
‫בית‬
‫נייד אב‬
‫עיר‬
‫מס' פקס‬
‫הצהרת ההורה‪:‬‬
‫אני _________________ ההורה של הילד שפרטיו כתובים מעלה‪,‬‬
‫בעל מספר זהות ______________________ מצב משפחתי‪ :‬רווק‪/‬ה נשוי‪/‬אה גרוש‪/‬ה פרוד‪/‬ה*‬
‫מבקש לבטל רישום החל מתאריך ________________ לשנה"ל ______________‬
‫הסיבה לביטול‪:‬‬
‫מעבר דירה ליישוב אחר‬
‫כתובת החדשה‪ :‬רחוב ______________ מספר ________ יישוב________________ (יש‬
‫לצרף חוזה דירה)‬
‫רישום למוסד חינוכי פרטי‪:‬‬
‫שם המוסד__________________________‬
‫כתובת ____________________________‬
‫חתימת ההורה _____________________‬
‫‪‬‬
‫במקרה של "הורה עצמאי" או "משפחה שבראשה הורה עצמאי"‪ ,‬לרבות הורים גרושים‪/‬פרודים‪ ,‬יש‬
‫לצרף "כתב הצהרה והתחייבות להורים עצמאיים המעיד על זכות הרושם בענייני חינוך‪ ,‬חתום על ידי‬
‫עורך דין‪ /‬רשם בית משפט‪.‬‬
‫יש לצרף צילום ספח תעודות זהות של שני ההורים פתוח שבו כל הפרטים האישיים‪ ,‬כולל פרטי הילד‪.‬‬
‫מינהל החינוך‪ -‬האגף לחינוך קדם יסודי‪ -‬היחידה לרישום ושיבוץ‬
‫כ תובת‪ :‬רח' הכרמל ‪ ,20‬ראשון לציון‪ .‬טלפון‪ , 03-9547979:‬פקס‪.03-9547515 :‬‬
‫כתובתנו באינטרנט‪www.rlz- edu.org.il :‬‬
‫עיריית ראשון‪-‬לציון‬
‫מינהל החינוך‬
‫האגף לחינוך קדם יסודי‬
‫היחידה לרישום ושיבוץ‬
‫♣ ניתן לשלוח באמצעות פקס שמספרו ‪ .03-9547515‬אנא שימרו את אישור הפקס‪.‬‬
‫בכל מקום בו מוזכר לשון זכר הכוונה גם ללשון נקבה‪.‬‬
‫מינהל החינוך‪ -‬האגף לחינוך קדם יסודי‪ -‬היחידה לרישום ושיבוץ‬
‫כ תובת‪ :‬רח' הכרמל ‪ ,20‬ראשון לציון‪ .‬טלפון‪ , 03-9547979:‬פקס‪.03-9547515 :‬‬
‫כתובתנו באינטרנט‪www.rlz- edu.org.il :‬‬