: שם הפרוטוקול : מנהל המחלקה : מחלקה NST מוטי חלק ` פרופ הריון בסיכון גבו
מחלקה: מנהל המחלקה: שם הפרוטוקול: הריון בסיכון גבוה הלל יפה פרופ' מוטי חלק NST אחראית מחלקה :ורדית עמרם אחראית היחידה להריון בר סיכון :ד"ר ולפיש אסנת. כתבו :אחות -אסתר אקהוז ד"ר אפרת שנטל מס' עמוד1- תאריך פרסום28.12.14 : פרוטוקול NS מתוך8 - מחלקה: מנהל המחלקה: שם הפרוטוקול: הריון בסיכון גבוה הלל יפה פרופ' מוטי חלק NST אחראית מחלקה :ורדית עמרם מנהלת יחידה הריון בר סיכון: ד"ר ולפיש אסנת. כתבו :אחות -אסתר אקהוז ד"ר אפרת שנטל תאריך פרסום28.12.14 : מס' עמוד- מתוך- 2 8 רקע כללי לכתיבת הפרוטוקול- מעקב טרום לידתי מבוצע במטרה למנוע מוות עוברי או לאתר עוברים בסיכון גבוה. NSTמבוסס על ההנחה שקצב הלב בעובר אשר אינו אצידוטי או פגוע נוירולוגית ,יאיץ עם תנועות העובר. קצב לב ראקטיבי ,נחשב כמדד טוב לתפקוד אוטונומי עוברי תקין. מטרה- הסדרת הצורך בביצוע ניטור עוברי ותכיפות הניטור המומלצת ע"פ נסיבות המקרה הקליני .קביעת נוהל ברור לגביי תדירות ואופן ביצוע הניטור העוברי. הגדרות ומושגים- מאפייני ה:NST - קו הבסיס \ Baseline rate ברדיקרדיה = מתחת bpm 110 תקין = bpm 160-110 טאכיקרדיה = מעל bpm 160 קו הבסיס הוא מספר ה bpm -המרכזי ) סביב (25-0למשך תקופה של 10דקות ) להוציא שינויים מחזוריים ,מחזורים של השתנות מוגזמת ,וסגמנטים הנבדלים ביותר מ .bpm 25-על קו הבסיס להיות ניתן לזיהוי למשך לפחות שתי דקות במהלך אינטרוול ) לא בהכרח רצופות( ,אחרת הוא יוגדר כ " לא מוגדר" ) .(Indeterminate מחלקה: מנהל המחלקה: שם הפרוטוקול: הריון בסיכון גבוה הלל יפה פרופ' מוטי חלק NST אחראית מחלקה :ורדית עמרם מנהלת יחידה הריון בר סיכון: ד"ר ולפיש אסנת. כתבו :אחות -אסתר אקהוז תאריך פרסום28.12.14 : ד"ר אפרת שנטל מס' עמוד- מתוך- 3 8 שונות \ Variability תנודות לא סדירות בקו-הבסיס ) הן מבחינת אמפליטודה והן מבחינת תדירות( \Absentנעדרת = לא ניתן לאתר אמפליטודה \Minimalמינימלית = אמפליטודה *bpm 5-0 \Moderateבינונית = אמפליטודה bpm 25-6 \Markedמוגזמת = אמפליטודה < bpm 25 האצות\ Acceleration הופעת האצות תתאפשר עם הבשלת המערכת הנוירולוגית העוברית בין השבועות 28-26 • • • עד שבוע - 32עליה חדה בדופק של bpm 10למשך 10שניות לפחות . משבוע 32ומעלה -עליה חדה בקצב הלב בלפחות ) bpm 15מעל קו הבסיס( שנמשכת לפחות שתי 15שניות. האצה ממושכת 10-2 -דקות. האצה הנמשכת מעל 10דקות נחשבת שינוי הדופק הבסיסי \ קו הבסיס. האטות \ ) Decelerationביחס לנוכחות צירים( מאוחרות -ירידה וחזרה הדרגתית מ\אל קו הבסיס של הדופק העוברי המופיעה ביחס לציר.ההאטה מתחילה מאוחר ,כאשר הנדיר של ההאטה מתרחש לאחר השיא\פיק של הציר. בעלות תבנית אחידה ) זהות זו לזו(. סיבה :אי-ספיקה רחמית -שלייתית. מחלקה: מנהל המחלקה: שם הפרוטוקול: הריון בסיכון גבוה הלל יפה פרופ' מוטי חלק NST אחראית מחלקה :ורדית עמרם מנהלת יחידה הריון בר סיכון: ד"ר ולפיש אסנת. כתבו :אחות -אסתר אקהוז תאריך פרסום28.12.14 : ד"ר אפרת שנטל - מס' עמוד- מתוך- 4 8 מוקדמות -תמונת ראי של הצירים. ירידה וחזרה הדרגתית מ\אל קו הבסיס של הדופק העוברי המופיעה ביחס לציר .הנדיר של ההאטה והפיק של הציר מופיעים באותו הזמן. בעלות תבנית אחידה ) זהות זו לזו(. סיבה :לחץ ווגאלי על ראש העובר הגורם לגירוי ווגאלי. - משתנות -ירידה חדה בדופק העוברי מתחת לקו הבסיס ,bpm 15≤ .למשך 15שניות או יותר ופחות משתי דקות. לא אחידות ,שונות האחת מן השנייה. סיבה :לחץ על חבל הטבור. * =bpmמספר פעימות לדקה. דפוסי NSTומשמעותם .1 ניטור טרום לידתי: • תקין\ Reassuring קו בסיס 160-110 שונות בינונית לפחות שתי האצות במהלך 20דקות ניטור היעדר האטות • לא תקין \ Non reassuring כל מה שחורג מדפוס הניטור התקין מחלקה: מנהל המחלקה: שם הפרוטוקול: הריון בסיכון גבוה הלל יפה פרופ' מוטי חלק NST אחראית מחלקה :ורדית עמרם מנהלת יחידה הריון בר סיכון: ד"ר ולפיש אסנת. כתבו :אחות -אסתר אקהוז תאריך פרסום28.12.14 : ד"ר אפרת שנטל מס' עמוד- מתוך- 5 8 .2ניטור במהלך הלידה: • קטגוריה \ Iתבנית תקינה- מאפיינים :תבנית שבה הקצב הבסיסי 110-160פעימות בדקה ,השונות בטווח 6-25פעימות בדקה ואין האטות משתנות או מאוחרות .בתבנית זו תתכנה האצות או האטות מוקדמות. משמעות :תבנית זו מעידה על מצב חומצי-בסיסי תקין של העובר. טיפול :מעקב שגרתי בלבד ,ללא צורך בהתערבות. • קטגוריה \ IIתבנית ביניים- מאפיינים :תבנית שאינה עונה להגדרה של תבנית תקינה או של תבנית פתולוגית. משמעות :תבנית זו אינה מנבאת מצב חומצי-בסיסי בלתי תקין. טיפול :תבנית זו מחייבת הערכה של מצב העובר ,תוך התחשבות במכלול הנתונים הקליניים .שימוש בתבחינים נוספים ,להערכת מצבו ,ובחינת תגובתו להחייאה תוך רחמית יאפשרו הערכה מחודשת של המצב וקביעת עיתוי החילוץ מהרחם. • קטגוריה \ IIIתבנית פתולוגית- מאפיינים :תבנית עם ניטור סינוסואידלי או תבנית עם העדר שונות המלווה באחד הממצאים הבאים: האטות מאוחרות נשנות ,האטות משתנות נשנות או ברדיקרדיה. משמעות :תבנית זו מעידה על מצב חומצי-בסיסי בלתי תקין של העובר. טיפול :תבנית זו מחייבת הערכת מצב לאלתר והחייאה תוך רחמית .אם אין תגובה להתערבות זו - יש לחלץ את העובר בדרך המהירה והבטוחה ביותר. מחלקה: מנהל המחלקה: שם הפרוטוקול: הריון בסיכון גבוה הלל יפה פרופ' מוטי חלק NST אחראית מחלקה :ורדית עמרם מנהלת יחידה הריון בר סיכון: ד"ר ולפיש אסנת. כתבו :אחות -אסתר אקהוז תאריך פרסום28.12.14 : ד"ר אפרת שנטל מס' עמוד- מתוך- 6 8 החייאה תוך רחמית של העובר יכולה לכלול את הפעולות הבאות: • • • • • • • שינוי תנוחת היולדת. מתן חמצן במסכה. הזלפה תוך ורידית של נוזלים. הפסקת מתן ה oxytocin -או הקטנת המינון. מתן תרופה טוקוליטית ,אם יש טטניה. מתן אפדרין ,אם לחץ הדם נמוך. הזלפת נוזל לתוך חלל הרחם ) ,(amnioinfusionאם יש האטות משתנות. סמכות ואחריות- .1על האחיות במחלקה חלה האחריות לביצוע הניטור העוברי לפי הוראות רופא הבית ,ודיווח לרופא הנוכח במחלקה\ התורן במקרה של ניטור ""Non reassuring .2הסמכות לפיענוח המוניטור ,חתימה ומתן הנחיות לגביי המשך ניהול המקרה ) במידת הצורך( נתונה בידי רופאי המחלקה .כאשר ניתן לעשות זאת באחת משתי דרכים: * באופן ישיר במחלקה * באופן עקיף ע"י צפייה מכל אחת מן התחנות בהן מצויה תכנת ה ) OBTV -כאשר ההנחיות לגביי המשך הניהול יינתנו לאחות המדווחת בטלפון ,ויירשמו בגיליון(. *על הרופא המטפל במקרה לתעד בנמר את פרטי המקרה וההנחיות שניתנו. .3חתימה על המוניטורים תתבצע: במהלך ביקור הבוקר ועד לסיום המשמרת הראשונה ע"י הרופאים הנוכחים במחלקה.במשמרת ערב ובמשמרת הלילה ,לאחר ביצוע כל הניטורים המתוכננים ,מוטל על אחות המחלקהלהודיע לאחד מהרופאים התורנים אשר יעלה לחתום. במקרה של ניטור לא תקין כמתואר לעיל ,עם הדיווח לרופא. מחלקה: מנהל המחלקה: שם הפרוטוקול: הריון בסיכון גבוה הלל יפה פרופ' מוטי חלק NST אחראית מחלקה:ורדית עמרם מנהלת יחידה הריון בר סיכון: ד"ר ולפיש או א סנת. כתבו :אחות -אסתר אקהוז תאריך פרסום28.12.14 : ד"ר אפרת שנטל מס' עמוד- מתוך- 7 8 הנחיות לביצוע- .1 .2 .3 .4 הניטור יתבצע החל משבוע 26להריון )בין השבועות 24-28עד כ 50% -מהניטורים יהיו לא ראקטיבים( כאשר על כל תדפיס ניטור יצוין גיל ההריון של האישה. NSTיבוצע פעמיים ביום )במשמרת הבוקר והערב( לכל אישה המתקבלת והשוהה במחלקה ,כאשר בהתאם לשיקול הדעת הקליני של רופאי המחלקה ניתן יהיה להוסיף\לגרוע ניטור ) כל שינוי בתדירות הניטורים יחייב הסבר ותיעוד בתכנת הנמר(. ניתן לבצע את הניטור באחת משתי תנוחות : – Semi fowlerהאישה ישובה כאשר הראש מורם ל 30-מעלות -Lateral recumbentהאישה שוכבת על צד שמאל ,כאשר הירך והברך הימניות משוכות כלפיי מעלה. יש לבצע את הניטור למשך 20דקות לפחות. כאשר הניטור כולל בתוכו את השינויים של מעגל השינה-ערות של העובר ,לעיתים יהיה צורך ב 40-דקות ניטור ואף יותר ) להשגת ראקטיביות(. .5 במקרים של ניטור לא ראקטיבי ,מומלץ לשקול: סטימולציה ויברו-אקוסטית )(VAS BPP דופלר -תיקון גורמים העלולים לגרום לניטור לא תקין ) לדוג',DKA ,תת ל"ד(. מחלקה: מנהל המחלקה: שם הפרוטוקול: הריון בסיכון גבוה הלל יפה פרופ' מוטי חלק NST אחראית מחלקה :ורדית עמרם מנהלת יחידה הריון בר סיכון: ד"ר ולפיש אסנת. כתבו :אחות -אסתר אקהוז תאריך פרסום28.12.14 : ד"ר אפרת שנטל מס' עמוד- מתוך- 8 8 .6בכל מקרה של ניטור עוברי לא תקין יש לדווח לרופא ולשקול :העברה לחדר לידה ,מתן צלסטון, ביצוע הערכה סונוגרפית וקלינית ,נטילת סוג וסקר והחדרת ונפלון ,שקילת יילוד. .7לפני העברה לחדר-לידה יבוצע ניטור למשך 20דקות )במידת האפשר( .באם הדבר לא מתאפשר יש לוודא כי בוצע ניטור בשלוש השעות האחרונות טרם ההעברה. סימוכין- • • • • ACOG- PRACTICE BULLETIN Number 145, July 2014. Antepartum fetal surveillance Up ToDate – Overview of antepartum fetal surveillance UpToDate – Antepartum fetal heart rate assessment Gabbe- Obstetrics, sixth edition
© Copyright 2024