Motivational Interviewing Motivationssamtalen MI FEC maj 2013 Ved MI supervisorer Marianne Bærenholdt Velkommen Program for modul 2 •  •  •  •  •  •  •  •  Kl. 09.00 – 09.45: Velkommen – Øvelse fra jeres praksis – Diskrepans Kl. 09.45 – 10.00: Pause Kl. 10.00 – 11.00:– MI teknikken – Ånden Ambivalens Kl. 11.00 – 11.15: Pause Kl. 11.15 – 12. 15: Øvelse 2 og 2 leg med teknikken Kl. 12.15- 12.45: Opsamling på øvelsen KL. 12.45 -13.00: Afslutning på dagen – Tak for i dag. MI er en dans Motivationssamtalen MI minder om en dans: Det er personen, der fører an – og rådgiveren, som skal følge efter i en fyldende bevægelse Rogers: MI er personcentreret -REAL: -  -  -  -  Respekt Empati Aktiv samarbejde Lytning Ingen Diskrepans - ingen motivation •  Personens opfattelse af betydningen af ændringer bygger på diskrepans •  Diskrepans: •  Status quo •  Det der sker nu Et ønskværdigt mål Det man gerne vil opnå •  Opfattelsen •  Jo større diskrepansen er, jo vigtigere er forandring Ingen Diskrepans - ingen motivation •  Overlap mellem ambivalens og diskrepans: Uden en vis diskrepans er der ingen ambivalens •  Øges diskrepansen – intensiveres ambivalensen først – diskrepansen stiger – kan ambivalens føre til forandring •  Ambivalensen gør forandring mulig Ordnerefleksen Følger terapeuten ordnerefleksens instinkt – stilles de forkerte spørgsmål: -  Hvorfor vil du ikke ændre dig? -  Hvordan kan du påstå, at du ikke har noget problem? -  Hvorfor gør du ikke bare? -  Hvorfor kan du ikke? Pause Ånden i samtalen Grundlæggende tilgang: Samarbejde: Rådgivning indebærer et partnerskab, der respekterer personens ekspertise og perspektiver. Rådgiveren skaber en atmosfære, der fremmer, ikke fremtvinge, forandring. Ånden i samtalen Fremkaldelse: Det antages, at ressourcer og motivation for forandring findes hos personen selv. Indre motivation for forandring fremmes, ved at man trækker på personens egne opfattelser, mål og værdier. Ånden i samtalen Autonomi: Rådgiveren bekræfter personens ret og evne til at vælge selv og støtter et oplyst valg, Ånden i samtalen Modsat tilgang til motivationssamtalen Konfrontation: Rådgivning indebærer, at man tilsidesætter personens mangelfulde perspektiver ved at gennemtrumfe erkendelser og accept af realiteter som personen ikke kan se eller ønsker at erkende. Modsat tilgang til motivationssamtalen Undervisning: Det antages, at personen mangler afgørende viden, indsigt og/ eller færdigheder, som er nødvendige for forandring. Rådgiveren søger at afhjælper disse mangler ved at bibringe personen den nødvendige indsigt. Modsat tilgang til motivationssamtalen Autoritet: Rådgiveren fortæller personen, hvad personen skal gøre. Rådgivning og MI •  Tilbyd information – men pres den ikke ned over hovedet på klienten. •  Find ud af, hvad klienten skal bruge informationer til. •  Bed om lov til at give om et råd, især hvis klienten ikke har bedt om det. •  Giv klienten lov til at være uenig med dig, •  Giv faktuel information – ikke din mening. •  Spørg klienten hvilken betydning informationen har for dem. •  Bombarder ikke klienten med information, giv det lidt ad gangen. MI´s 4 overordnede principper 1.  Udtryk empati – adfærd er mere meningsfuld, når den forstås fra klientens perspektiv. 2.  Tydeliggør diskrepans – motivation er en funktion af diskrepans imellem klientens nuværende adfærd og generelle værdigrundlag. 3.  Gå med modstanden – modstand mod forandring er en normal og forventet del af forandringsprocessen – klientens argumenter imod forandring mødes med empati og accept. 4.  Understøt klientens mestringsforventning - Klientens tro på at han/hun kan udføre forandring støttes. Princip 1: Udtryk empati •  Accept fremmer forandring •  Gode evner i reflekterende lytning er afgørende •  Ambivalens er normalt Princip 2: Tydeliggør diskrepans •  Det bør være personen, ikke rådgiveren, der fremsætter argumenter for forandring. •  Forandring motiveres af en selvopfattet diskrepans mellem nuværende adfærd og væsentlige personlige mål og værdier. Princip 3: Gå med modstanden •  Undgå at argumentere for forandring •  Modstand mødes ikke med direkte modstand •  Nye perspektiver er velkomne, men påtvinges ikke •  Personen er den primære ressource med hensyn til at finde svar og løsninger •  Modstand er et signal om, at rådgiveren bør forholde sig anderledes. Princip 4: Understøt personens mestringsforventning •  Personens tro på muligheden for forandring er en vigtig motivationsfaktor •  Det er personen, ikke rådgiveren, der er ansvarlig for at vælge og gennemføre en forandring. •  Rådgiverens tro på personens evne til at forandring bliver en selvopfyldende profeti. MI indeholder 2 overordnede komponenter: 1.  En relationel komponent – karakteriseret ved terapeutens empati, respekt, accept og ikke dømmende tilgang og den generelle MI ”ånd” (samarbejde, fremkald klientens egen/ indre motivation og respekter klientens autonomi). 2.  En teknisk komponent – karakteriseret ved terapeutens brug af MI- konsistente teknikker. MI teknikker •  De 4 overordnede principper omsættes til praksis ved hjælp af en række ”micro-skills” •  OARS: •  •  •  •  Open-ended question Affirmations Reflective listening Summaries Ambivalens 2 sider Vedligeholdelsestale: Forældre: Jeg kan ikke overholde vores aftale…. Terapeut: Det kan være vanskeligt at forstille sig hvordan aftalen kan sættes i værk….. Forandringstale: Forældre: Jeg vil gerne overholde aftalen, men…. Terapeut: Du leder efter muligheder for at forandre… MI teknikker •  Åbne spørgsmål: •  Spørgsmål, der giver klienten mulighed for at svare mere end ja / nej •  I MI bruges åbne spørgsmål især til informationsindsamling. •  Eks. på hvordan et tidligere lukket spørgsmål kan omformuleres til et åbent: MI teknikker •  Lukket: ”Hvor meget og hvor tit har du konflikter”? •  Åbent: ”Hvordan er konflikterne? Eller fortæl mig, når du oplever konflikterne starter”? •  MI eksperter bruger 2 refleksioner for hvert spørgsmål for at holde dynamik og motivation i samtalen. MI teknikker •  Indbyder personen til at gå på opdagelse i relation til sit om forandring •  Kan fremme processen •  Antallet skal være minimalt i en samtale Lukket spørgsmål er ikke MI MI teknikker Eks. på gode, åbne spørgsmål •  1. Hvad er det, er gør, at du ønsker denne forandring? •  2. Hvis du nu besluttede dig for at ændre, hvordan kunne du så evt. gøre det ? Evner •  3. Hvad ville dine 3 bedste grunde være, for at lave denne forandring? •  4. På en skala fra 1-10, hvor vigtigt er det så for dig at lave denne forandring? Behov •  Hvordan kan det være, at du siger 8 og ikke lavere? MI teknikker Eks. på gode, åbne spørgsmål •  GIV EN KORT OPSUMMERING PÅ DET HØRTE •  OG SPØRG: ”SÅ HVAD TROR DU, DU VIL GØRE ? MI teknikker Rollnick´s nøglespørgsmål •  Hvor vigtigt er det for dig lige nu at ændre…… ? •  1 2 3 10 Ikke så vigtigt 4 5 6 7 8 9 meget vigtigt •  Hvor stor er din tro på, at du kan ændre …., hvis du valgte at forsøge •  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ikke så stor meget stor MI teknikker Bekræftelser / anerkendende udsagn Udsagn, der bekræfter / anerkender klienten og dennes styrker. En bekræftelse er ikke kompliment, da dette ofte indeholder en implicit evaluering / bedømmelse. Ofte har klienten multiple ”mislykkede” forsøg på adfærdsændring bag sig, og opfatter sig selv som svag og inkompetent. Ved at spørge ind til disse tilbagefald, finder man ofte materiale til at give anerkendende udsagn. MI teknikker Reflekterende lytning •  I MI går man ud fra, at klienten ved mere om hvad der har påvirket hans eller hendes udvikling, adfærd, holdninger, værdier osv. end terapeuten gør. For at få indblik i dette skal terapeuten lytte og forstå. •  For at sikre at man har hørt og forstået, udgøres MI samtalen af en række af hypotesetestende reflekterende udsagn. MI teknikker Eks. På refleksions – typer: •  Simpel refleksion – ligger meget tæt på hvad klinten sagde. •  Kompleks refleksion – giver yderligere mening samt en restrukturering af det sagte. •  Under – eller overdrivende refleksioner. •  Dobbeltsidet refleksion – ”på den ene side føler du …. Og på den anden side…” disse understreger klientens ambivalens •  Metaforiske refleksioner MI teknikker Forskellige former for refleksioner •  •  •  •  •  •  •  Stabiliserende: Gentage ét eller ganske få ord Let om formulering Dynamiske: Tilføje ny mening/ omfortolkning Refleksion af følelse Forsættelses – refleksion, den mest avancerede refleksion. Forgriber det, som klienten forventes at sige. Kan hvile på en hypotese og fungere som retning for ny tankegang. MI teknikker Refleksionernes hensigt •  De stabiliserende, der bekræfter, sænker modstand, beroliger, signalerer forståelse. •  De dynamiske, der bevæger puffer blidt, peger i en bestemt retning, er dirigerende. MI teknikker Opsummeringer. •  Med opsummeringer hjælper terapeuten klienten med at organisere sine oplevelser, følelser og tanker. •  Med summeringen har terapeuten mulighed for at inkludere og ekskludere, og her kan det være en fordel at inkludere klientens forandringsudsagn. •  Opsummeringer kan samle information, linke information (nuværende og tidligere hørt)og føre til en overgang til en ny fase. Forandringsudsagn – change talk •  Forandringsudsagn er udsagn fra klienten, der ytrer ønske, opfattet evne, behov for, parathed, grunde eller forpligtelser til forandring. •  Det er MI – terapeutens opgave at opdage, forstærke og frembringe forandringsudsagn. •  Dette gøres bl.a. ved hjælp af OARS og spørgsmålstyper hvor man fx spørger uddybende, spørger til eksempler, ser tilbage, ser fremad, spørg til ekstremerne eller bruger ” forandringsskalaer”. De samtaletekniske værktøjer Åbne spørgsmål Bekræ1ende Udsagn Reﬂekterende Lytning Opsummering De samtaletekniske værktøjer •  Åbne spørgsmål: •  Åbne for personens perspektiv, tanker, følelser, og værdier. •  Ex.: –  Hvad vil du gerne have ud af vores møde ? –  Hvis det skal være en hjælp for dig at vi mødes, hvad er så vigtigt, vi gør ? –  Hvad vil du gerne have vi arbejder med ? De samtaletekniske værktøjer •  Bekræftende udsagn: •  At fremhæve personens indsats, styrker, ressourcer og værdier. •  Ex. –  Du har overholdt familiekontrakten. Du er godt viljefast og fastholdende. –  Det lyder som om du har arbejdet hårdt med dine mål. De samtaletekniske værktøjer •  Reflekterende lytning: •  At spejle det personen siger – til tider med ny vinkler. •  Ex. –  Det er vigtigt for at komme i gang med din træning –  At have noget at stå op til er vigtigt for dig –  Og derfor er du nu klar til at gøre noget ved dine nye regler De samtaletekniske værktøjer •  Opsummering: •  Fungerer som en opsummering og genfortælling af det sagte: •  Ex. –  Det at få nye regler er blevet er blevet mere og mere vigtigt for dig. Du har dine tvivl om det kan lade sig gøre pga. af modstanden, men nogle af de ting, der gør, at du vil gøre et forsøg er dit mod på at ville forandre. De samtaletekniske værktøjer •  Hvad er en opsummering? •  Opsummeringen samler vigtige temaer fra samtalen, gør status over det sagte, og kan forbinde personens forandringsudsagn til en helhed. Her hjælper det terapeuten med at organisere personens tanker og erfaringer. •  Opsummeringen skal være kort og væsentlig, og udvælgelsesprincippet om det betydningsfulde gæler her. •  Bruges ved faseskift i samtalen Simple refleksioner •  Simple refleksioner tilføjer ingen eller kun en smule ny mening til det, personen siger, og lægger sig tæt op ad det som personen siger: •  Ex. Personen: –  Jeg er træt af. At alle fortæller mig, hvad jeg skal gøre. –  Terapeut: –  Det irriterer dig. Komplekse refleksioner •  Komplekse refleksioner tilføjer væsentlig mening til det personen siger, og hjælper til at give et mere komplekst billede: •  Ex. –  Person: –  Jeg er træt af, at alle fortæller mig hvad jeg skal gøre. –  Terapeut: Du vil gerne gøre tingene på din egen måde. Pause Vær klar 11.15 J Øvelse 2 og 2 leg med teknikken MI skal trænes og trænes Opsamling på øvelsen Hvad gav det dig Afslutning på dagen Tak for i dag