1. No category

Velfærdsstat, sundhed og kroppe under
forandring – norske og danske studier
Kristian Larsen og Kim Esmark
Rastløshed og uforløsthed i sociale og
sundhedsmæssige felter
”Jeg søger den opslåede stilling og vil fortælle at
jeg dyrker idræt og elsker at gå på vandreture med
min mand”. Dette er et kort resume af tendenser i jobansøgninger aktuelt i de nordiske lande. Ansøgerne
dig fortæller de om deres måde at agere på i fritiden,
fx i forhold til deres livsstil og sundhed. Kroppen og
dens fremtræden har gennem mange år – sikkert altid
– været objekt for en samfundsmæssig og individuel
opmærksomhed. Men vi er, i det mindste i de såkaldte førsteverdenslande, midt i en proces hvor kroppen,
som sundhedskrop har fået en helt særlig opmærksomhed. Hvad ligger bagved det fænomen at ansøgere til
stillinger på arbejdsmarkedet er begyndt at fortælle om
diverse aktiviteter de udfører i deres fritidsliv? Hvorfor
fortæller ansøgere til stillinger på arbejdsmarkedet, at
de deltager i ’birkebeiner’ løbet, ved ’DHL stafetten’
eller at de har cyklet ’tøserunden’ eller ’Vänern rundt’,
at de er ikke-rygere og kun drikker alkohol ved festlige
lejligheder?
Samtidig kan vi registrere at velfærdsstaten er under langsom forandring, ligesom sociale og sundhedsmæssige felter transformeres. En række tendenser er
tydelige gennem de sidste 20-30 år. Der har været og
er massivt samfundsmæssigt fokus på sundhedsfremme
og livsstile, herunder livsstilskampagner fx formidlet
af statslige institutioner som sundhedsstyrelsen i Danmark. Patienter og klienter, der tidligere blev konstrueret som objekter for diverse sociale, medicinske og
sundhedsmæssige interventioner, indgreb og behandlinger, italesættes nu som subjekter. Patienter og klienter er blevet brugere og hen ad vejen også for-brugere
og på nogle områder er de helt eksplicit blevet kunder,
der køber ydelser på et marked med konkurrerende udbydere. Patienter, klienter, brugere og kunder har også
i stigende grad institutionaliseret sig gennem at organisere sig som positioner i social- og sundhedsfelter dvs.
som patientforeninger, brugersammenslutninger osv.
De kliniske felter og de involverede institutioner og
professioner er på samme tid blevet stadig mere udhulede i forhold til tidligere erobret autonomi. Det økonoslår stadig mere igennem i felterne. Socialrådgiveren
ved at målet med hendes arbejde er at få klienten tilbage til arbejdsmarkedet – jo før og billigere des bedre.
Lægen og sygeplejersken kender også reglerne for hvilke typer af diagnoser og interventioner der tæller når
afdelingens produktivitet skal gøres op.
På institutionsniveau er særligt hospitalerne blevet
virksomme på stadig mere intensiverede og rationaliserede processer med medicinsk undersøgelse, diagnosticering og behandling. Indlæggelsestider er kraftigt
reduceret og store dele af de lavt positionerede aktiviteter som rehabilitering og sundhedsfremme, er lagt ud
i primær sektor, hvor sygeplejerskers funktioner overtages af pårørende, familie, netværk og venner. De feltmæssige og institutionelle forandringer sætter helt nye
rammer for hvordan professionerne kan og skal agere.
Som del af forandringerne hersker der krav om at alle
sociale og sundhedsmæssige aktiviteter skal være evidensbaserede og de ansatte sendes på kurser i at opsøge
og implementere den nyeste viden på deres respektive
områder. Konstruktionen af evidens baserer sig på en
retrospektion og en bestemt form for statistisk information, fx over effekter af interventioner i det sociale eller
sundhedsmæssige felt. Spørgsmålet er altså; ’hvad har
vist sig at virke’? under nogle bestemte mulighedsbetingelser. Den kliniske praksis er således ud over mange andre udfordringer hele tiden bagud i forhold til at
gøre det rigtige. Samtidig med denne uro og rastløshed
i feltet kan man med Nikolas Rose (2009) konstatere
at sundhed og sygdom er ekspanderet uendeligt som
Praktiske Grunde 2013: 1-2
forskningsområde, som forebyggelse og som intervention – helt ind i kroppen på alle. Vi er i den optik alle
blevet præpatienter. Ingen kan med sikkerhed sige at
de er sunde og raske. Der kan ligge noget gemt i gener
eller celler som er endnu u-opdaget! Ny teknologi inden for sundhedsområdet er også med til at omkalfatre
studiet af sundhed fx på gen- og genomniveau, men
også i forhold til selve det professionelle arbejde og patienters arbejde med sig selv. Teknologiernes udvikling
ledsages af nye begreber og udfordringer med selvtests,
hjemmemonitorering, computerprogrammer og ’e-health literacy’ (patienters evne til at forstå og anvende
sundhedsinformationer elektronisk).
Kort sagt: Stat og felter relateret til sundhed er under transformation, med relaterede bevægelser mellem
sektorer, institutioner, professioner, teknologier og klienter, herunder nye krav om produktion og anvendelse
af viden relateret til sundhedsområdet.
Hvordan konstruere sociologisk viden
på sundhedsområdet?
Hvordan kan man konstruere kritisk sociologisk viden
om sundhed på præmisser som beskrevet ovenfor? Med
udgangspunkt i en Bourdieu’sk og historisk epistemologisk inspireret tænkning peges i det følgende på nogle centrale forhold og problemer i den henseende – forhold og problemer som samtidig former konteksten for
den række af norske og danske studier, der med forskellige sundhedsrelaterede problemer som genstand
og med forskellige metodiske tilgange præsenteres i
dette temanummer af Praktiske Grunde.
Erkendelse og samtid
Videnskabelig viden er til en vis grad bundet til en
samtid dvs. tid og sted. Videnskabelig viden relateret til
sundhedsområdet er et socialt og historisk produkt, der
er optaget af at udvide vor viden om sundhed. En viden
der i princippet er et demokratisk gode, dvs. det skal stå
til rådighed for alle i samfundet. Den videnskabelige
viden er samtidig kontekstuel i betydningen at der, set
i historisk perspektiv, skal være et vist match mellem
erkendelse (hvad der konstrueres som videnskabelig
viden) og reception af erkendelse (hvad der til en hver
tid og kontekst kan erkendes). Det vil sige at vi accepterer at enhver etableret viden har sin plads i en given
6
den kontekst. Sagt med andre ord lever videnskabelige
erkendelser ikke deres eget liv på den måde at alt er
tænkbart til enhver tid og sammenhæng. Videnskabshistorien har vist at der skal være et vist match mellem
en social, politisk og økonomisk samtid og så den erkendelse som kan vinde plads som netop erkendelse.
Det er altså ikke alt der kan accepteres og ses som (videnskabelig) erkendelse på en given tid. For eksempel
var det anset for rigtigt i mange år – bekræftet af lærde
og læger – at blodet blev produceret, ’pumpet rundt af
lungerne’ og ’brugt op i kroppen’. Men det viste sig, at
’hjertet pumpede’ og blodet ’cirkulerede’ som William
Harvey sagde allerede i 1628 (Larsen 2012). Han havde angiveligt undervist i disse forhold siden 1615 og
der gik mindst 20 år, dvs. indtil omkring 1650erne, før
lærde og efterfølgende kliniske læger accepterede dette
brud med den Galenske fysiologi (about.com ).
Men Harveys indsigter var ikke mulige at tænke i
samtiden. Videnskabsviden, klinisk viden, patientoplevelser og sikkert også igleproducenter, bekræftede
den hævdvundne teori. Porter siger (2003: 216): ”Hvad
skulle der blive af alle de gamle regler om de rette steder for åreladning [fx ved påsætning af igler, KL/KE],
hvis blodet blot strømmede rundt i legemet?”. Al sygpelse var centrale kropslige udfordringer og det matchede med teorier om produktion og forbrug af blod.
Det var også først mange år efter Gregor Mendels død
at det blev muligt at være Mendelianer. Gregor Mendel havde ret da han i midten af 1800-tallet og frem
foretog arvelighedsstudier og udviklede arvelove, men
i samtiden var de indsigter ikke-eksisterende i det videnskabelige univers. Den diskrepans mellem modstridende videnskabelige indsigter på en given tid er let at
dokumentere med de store koryfæer der måtte bryde
ud osv. Men der har også over tid været lige så store
slag og udfordringer mellem bredt set videnskabelige
indsigter og så erfaringsviden, dvs. spontankonstruktioner af virkeligheden. Det kan for eksempel dreje sig
om spændinger og modsigelser mellem videnskabelig
indsigt og det der betegnes som klinisk viden fx hos de
professionelle.
Sandhed og tid
Det er dernæst en grundpræmis at videnskabelighed er
Larsen og Esmark: Velfærdsstat, sundhed og kroppe
en kritisk virksomhed der løbende producerer objektiv
erkendelse om sundhed, idet den samtidig søger at udfordre de etablerede erkendelser – med henblik på at
udvikle en mere sand viden. Objektiv og sand kunne
være sat i parentes eller på anden måde markeret med
reservationer, men der er pointer ved at holde fast ved
begreberne. Der er, så at sige i processen, tale om bestræbelsen på at producere objektiv og sand viden om
sundhed. Det er et mål at bidrage til sandere erkendelse
og præmissen er også, at nogle udsagn om sundhed er
sandere og mere objektive end andre. Det er som sådan et mere sandt udsagn om kroppen at blodet pumpes
rundt af hjertet og at det cirkulerer, end at det er lungerne der pumper blodet ud til kroppen hvor det så bruges op. Men Harveys’ arbejder var kun rigtigere end de
og udviklet – og måske den også står for fald en dag.
Videnskabshistorie fra biologi og medicin til sociologi
og pædagogik har lært os at sandheder til enhver tid
opleves som store og skrives med stort S, mens de produceres. ’Sådan er det nu’ ifølge vores indsigt om kroppen, ernæring, fysiologi, generne osv., men som årene
går, udfordres de af nye sandheder. Pro-spektivt søger
man efter sandheden med stort S, men videnskabsteoretisk og videnskabshistorisk er man ydmyg og ved
at der er tale om små ’s’er. Det vil sige sådan ’er’ det
under de-og-de betingelser og indtil videre.
Erkendelse gennem afvigelse
På en ubemærket måde falder det videnskabsfolk let at
registrere afvigelser fra det normale. Det vil sige at et
eller andet grundlag i det biologiske eller sociale er blevet en slags norm ud fra hvilken afvigelse kan vurderes
– beskrives, analyseres, fortolkes/forklares og eventuelt
behandles/korrigeres. I den historiske epistemologi har
særlig Canguilhem (1988, 1998) tematiseret, at sygdom
eller det patologiske og afvigende leverer et potentiale
for erkendelse om det normale. Han siger fx: ”Everyd-
gative value by men in general and even by biologists,
their positive value as objects of theoretical research
-
nem konkrete kliniske indgreb og forsøg på dyre og
menneskekroppe at og hvordan man lærte om normale
funktioner ved at fjerne vitale dele eller organer. For
Canguilhem er det meningsfyldt at opløse den ganske
implicitte distinktion som ligger i en principiel forskel
og skelnen mellem normal og patologisk. I den menneskelige organisme er der fx en evne til at regulere sig
selv – ikke nødvendigvis sådan at der genetableres en
tidligere ligevægtstilstand, men organismen etablerer
nye ligevægtstilstande, nye normer. Organismen er i den
betydning normativ. Som påpeget i den første artikel i
dette temanummer, Anders Kruses ”Normoverskridelse
og livet i organernes stilhed: Georges Canguilhem melog normale samtidigt, det normale er ikke noget grundlæggende og forudgående. Kruse viser på grundlag af
konkret empiri, hvordan diabetespatienters selvpraktikker og pædagogiske praktikker på diabetesområdet
relateres til og bliver kilde til erkendelse om det normale (i betydningen aktuelle bestræbelser i forhold til
livsstile i Danmark). Pointen er at det syge, patologiske
og afvigende skal og kan lære os noget om det som opfattes som normalt og ikke mindst det sunde og rigtige
liv (eller livsstil). Det er imidlertid ikke helt enkelt, for
kompleksiteten er stor og mange dimensioner bevæger sig samtidig: Diabetes-diagnosen har en tidslighed
(konstrueret i 1935); dens afgrænsning skifter over tid
(uddifferentiering i forhold til andre diagnoser); dens
re syge); økonomiske, politiske og kulturelle praksisser
pitor & Zocor, jf. Rose 2009, har interesser i ændring
af grænseværdier for diagnosticering); diagnosen vitaliseres af stat, institutioner og professioner (diskurser
og praksisser relateret til sundhed, risiko, forebyggelse,
kurser mv.); og ikke mindst lever diagnosen i kroppe
og som identitet, til og med som moralsk anliggende.
Enkelte diabetikere forklarer i Kruses undersøgelse deres situation i moralske termer, ved eksempelvis at sige,
at ”jeg er ikke syg, jeg er bare doven”. Men ligesom
den menneskelige organisme forsøger at opretholde
og overskride sin norm, gør det sociale menneske det
også. Diabetikeren kender principperne der formidles
på kurserne og de udøver selvomsorgspraksisser dvs.
passer på deres krop som på sigt kan blive syg. Men
som Kruse viser eksperimenterer de også med de ud-
7
Praktiske Grunde 2013: 1-2
stukne regler og tager de ting de kan bruge. Princippet om at lære om det normale via det patologiske, har
også været centralt fx når Freud studerede det psykisk
anormale. Det ville, til forskel herfra, være let at vise
hvordan aktuel sundhedsvidenskab trækker på særlige
normal/unormal, progression/regression mv. I dag ved
vi måske, at menneskekroppen er i en form for balance internt og eksternt, og vi ved, hvad der er sundt og
virksomme, for at vi kan forstå og begå os som mennesker og som videnskabsmænd på sundhedsområdet
virksomme som epistemologiske forhindringer for nye
indsigter! (Larsen 2007: 13)
Erkendelse som konstruktion
Det er endelig nødvendigt at rette opmærksomhed mod
det man kan betegne som konstruktionen af objektet,
det vil sige hvordan man som forsker konkret, og gennem mange typer af aktiviteter, former, opbygger eller skaber det genstandsområde man vil udforske. Det
drejer sig om konstruktioner fra formulering af hvad
der skal stilles af forskningsspørgsmål, udformning af
arbejdsantagelser til spørgsmål om hvordan det hele
sættes op teoretisk, metodisk og teknisk mv. Den vigtigste pointe ved at bruge begrebet ’konstruktion’ ligger
i opgøret med den positivistiske position, der antager,
at der ligger en verden derude som kan og skal studeres
blot som den ’er’, men som også konstruerer, blot uden
Den positivistiske drøm om en tilstand af fuldkommen epistemologisk uskyld tilslører i realiteten,
at forskellen ikke ligger mellem den videnskab,
der foretager en konstruktion og den der ikke gør
det, men mellem den der gør det uden at vide af
det, og den der, bevidst om det, anstrenger sig for
så fuldstændigt som muligt at kende og bemestre
sine uundgåelige konstruktionshandlinger og de
virkninger, som de, ligeså uundgåeligt, producerer.
(Bourdieu 1999: 608)
’bias’ det vil sige skævhed eller forvrængning der opstår på grund af metode fx statistisk systematiske fejl
eller hos forskeren, der kan være ’biased’ af hans/hendes for-forståelser. Det centrale i grundantagelsen i den
historiske epistemologi og de forskellige udformninger
det har fået hos bl.a. Bourdieu og Foucault, er at konstruktionsarbejdet netop er et konstruktionsarbejde og
at bestræbelsen på at konstruere ny viden – fx om sundhed – går gennem brud med hverdagskonstruktioner og
professionelle konstruktioner, samt med etablerede vi20 år siden, ikke om sociologi, men om pædagogisk
videnskab, at den går i blinde og ikke får etableret sig
som en grundvidenskabelig forskning, fordi udøvere
ofte har baggrund i den praktiske virksomhed, har engagement på de svages side og fordi den pædagogiske
videnskabs problemer overtages direkte fra politik eller
forskningen tænkes og forventes at skulle kunne anvendes (her og nu) og at forskere snarere tænker frem og
tilbage, frem for på tværs af tematikker. Ikke alt dette
gælder på samme måde for sociologien (fx om sundhed), men visse af de beskrevne udfordringer er også
nærværende her. Der er fx en tendens til at politiske tematikker forvandler sig til sociologiske tematikker, ligesom en bestemt form for anvendelsestænkning udgør
en udfordring for kritisk sociologi. Sociologisk viden
skal ofte kunne anvendes til at løse sociale problemer,
og helst indenfor en kort tidshorisont.
Med inspiration fra den historiske epistemologi ligger det nye ikke i den gængse og autoriserede indsigt i
et givent område. Den nye erkendelse ligger heller ikke
i at tænke på langs ad den etablerede indsigt fx ved at
basere sig udelukkende på hvordan lægfolk eller fagfolk konstruerer et givent område. Den nye erkendelse
konstrueres snarere på trods af eller i modsætning til
hævdvunden og selvklar viden også indenfor aktuelle
videnskab. Det er en udfordring som er relevant for
social og humanvidenskaberne, der som ekstra udfordring har at gøre med ”speaking objects” i modsætning
til naturvidenskaberne der i det mindste ved, at de selv
må konstruere deres objekt og teorier om det. Et ek-
I den positivistiske terminologi indsamler man data
hvor det centrale spørgsmål er hvordan man minimerer
8
om tyngdekraften ved at lytte til en sten. Den er og var
kun objekt og kunne ikke fremtræde som medfortæller
Larsen og Esmark: Velfærdsstat, sundhed og kroppe
om hvad der udløser at den falder nedad hvis det er
muligt. Human og socialvidenskaberne har at gøre med
objekter der også optræder som subjekter dvs. i studiet
af social ulighed i sundhed eller social marginalisering
vil forskeren kunne forledes til at lade informanternes
konstruktioner overgå direkte til forskerkonstruktionen. Bourdieu og Wacquant siger, at en adækvat teori
om samfundet må konstruere teorier som involverer en
teori om gabet mellem teori og praktik. Den må indregne den distance der er mellem praktisk erfaring og
den model (teori) som søger at beskrive og forklare det
sociale (Wacquant 1989).
Felter under forandring
Når objektet skal konstrueres må forskeren oparbejde
et teoretisk overblik over det empiriske område og i den
bestræbelse må der indregnes et brud med hvordan området erfares i praksis af deltagerne fx brugere og professionelle. Men i rehabiliteringsfeltet i norsk og international sammenhæng har feltet i høj grad haft brugere,
ikke blot som aktivister for området, men også samtidig
som forskere om området. Marte Feiring og Per Koren
Solvang viser i deres ”Rehabilitering – mellom medisin
og samfunnsfag. En feltanalytisk skisse”, hvordan ikke
blot forskere (medicin, samfundsvidenskab, psykologi)
og politiske aktører og brugere har udgjort vigtige positioner i feltet for rehabilitering: også ’forskeraktivister’
har i dette felt været særligt virksomme. Slagordet ”ingenting om oss uten oss” signalerede en kombination
af forskerposition og brugerposition i forhold til funktionshæmning. Der var tale om en stærk position i feltet,
hvorfra der både produceredes og brugtes kundskab.
Med reference til Holst (2009) peges der i artiklen på
det ambivalente forhold, at aktivismen kan true videnskabeligheden gennem svækkelse af både forskningens
kvalitet og legitimitet.
Feiring og Solvang gør gennem feltanalyse af rehabiliteringsfeltet, tænkt som et subfelt, rede for hvordan
feltet har ændret sig fra en tilstand, hvor medicinske
hvor også samfundsvidenskabelige og psykologiske
of Diseases) og den senere model der lagde vægt på
kausal relation mellem kropslige patologier forårsaget
af manglende funktionsniveau og deltagelse (ICIDH –
Functioning, Disability and Health. Teorier og metoder
relaterer nu i højere grad til samfundsmæssige og kontekstuelle forhold frem for udelukkende bio-medicinsk
af en bred vifte af dokumenter (videnskabelige, policy,
WHO, Verdensbanken) vedrørende funktionshæmning
og rehabilitering rekonstruerer Feiring og Solvang stridigheder i feltet, og det beskrives hvordan den medicinRehabiliteringsfeltet er relativt lavt positioneret, hvis
det tænkes inden for et medicinsk felt og hvis man fx
kobler området til det diagnosehierarki, der beskrives i
Dag Album og Eivind Engebretsens artikel ”Sykdomsprestisje”. Men som det beskrives af Feiring og Solvang, kan det øgede krav om evidensbaseret medicin
og øget brug af randomiserede kontrollerede studier
faktisk også tolkes som eksempler på fortsat medicinsk
hegemoni.
Brugere indenfor hørerehabilitering i Danmark har
en mindre stærk position end funktionshæmmede brugere på rehabiliteringsområdet i Norge. Anette Hindhede og Kristian Larsen opsummerer i ”The rise and
spective” rationaliteter og interesser i rummet mellem
økonomisk orienterede positioner (høreindustrien, teknologiudvikling og økonomisk vækst), professionsorienterede positioner (læger og teknikere der strides om
kontrol over diagnosticering og behandling), brugerpositioner (patienter der forventer effektiv behandling,
gratis og uden ventetider) og slutteligt det bureaukratister, lave omkostninger). I historiseringen af subfeltet,
der retter sig mod hørerehabilitering, viser det sig, at
metamagtfeltet i højeste grad har været virksomt i forhold til at regulere spillet og spillereglerne i feltet. Privatiseringsbestræbelser har udhulet områdets autonomi
og haft som effekt, at hospitalsrelateret (grund)forskning er blevet reduceret. Orienteringen mod videnskabelig gevinst erstattes langsomt af private virksomheders orientering mod kommerciel gevinst.
Ideologier og realiteter om lighed, krop og identitet
Der cirkulerer aktuelt i de nordiske lande en række
9
Praktiske Grunde 2013: 1-2
begreber om inklusion indenfor politik, arbejdsmarkedspolitik, socialpolitik, uddannelsespolitik og sundhedspolitik. På de forskellige områder beskrives det,
hvordan idealet eller ideologien er, eller har været, lighed som central del af velfærdsstatens principper (fx
udtrykt som fri og lige adgang til uddannelse, sundhed
mv.). I den optik gælder det om at inkludere de udsatte,
de svage, det afvigende, det diagnosticerede (fx i folkeskolen) og at minimere eksklusion og eksklusionsprocesser. Hvad betyder det, at denne hverdagslige og
politiske konstruktion også er virksom, når det angår
sociologiske studier af socialt udsatte? Kristian Larsen
og Mette Ryssel Bystrup gør i ”Marginale: udsatte, men
ikke kun socialt – om konstruktionen ”socialt udsatte”
anvendt i politik, administration og videnskab” rede for
faren ved at sociologisk videnskab overtager sådanne
politiske konstruktioner (af et genstandsområde) uden
at udfordre dem og uden reelt foretage en eksplicit og
bevidst objektkonstruktion. Begrebet marginale er udviklet som et forsøg på at kunne beskrive en særlig livssituation dvs. en position som visse grupper i samfundet
er placeret i. Den marginale position er andet og mere
end positionen ’socialt udsat’. Gennem brug af begreber som økonomisk, kulturel, social og boligmæssig
kapital bliver det muligt at se og erfare at marginal ikke
blot er ’socialt’ udsat: Armod er også funderet i bolig og
interiør, i venskabsrelationer, i savn af udfoldelsesmuligheder og penge og i det at bære forkerte værdier og
kultur! Der er tale om et studie af dominansrelationer i
Danmark (hvor de dominerende grupper desværre kun
inddrages teoretisk) og af dominerede grupper i et miner den dominerede position tæt bundet til den sociale
nem bl.a. at omforme ’locus of control ’ til et sociologisk begreb bliver det muligt at beskrive og forklare de
idealer og den praktik, der knytter sig til positionen.
Den marginale position opererer fra en position som
nerer idealer om sundhed. De marginale opererer med
og indenfor en stærkt reduceret tidshorisont, som stort
set ikke involverer en fremtid der er længere væk end et
par timer eller dage. Nutiden er maksimalt tilstede med
de nødvendigheder og det pres som det giver anledning
til. Nutiden – med transformationer af velfærdsstaten
og det øgede krav om investering i sundhedskapital –
10
sætter en ny og minimeret ramme for normalitet.
I en sociologisk optik er idealer om sundhed jo aldrig universelle, men altid historiske, dvs evigt foranderlige produkter af stridende praksisser og diskurser.
over tid og varierer fra sted til sted i både det fysiske
og det sociale rum. Forskellige sociale grupper med
forskellige habitusser stræber ikke efter samme krop.
Der eksisterer modsatrettede opfattelser af kroppen
(indre/ydre, rå/kunstig, mål/redskab, vedligeholdelse/
nedslidning), som relaterer sig til både klasse, køn og
livsfase (barn, ung, voksen, gammel). Ikke alle grupper
har imidlertid lige mulighed for at gennemsætte netop
deres krops- og sundhedsidealer som rigtige. Normen
sættes primært af livsstilen i de privilegerede grupper,
og de dominerede er i vidt omfang henvist til at læse
kroppen gennem de dominerendes blik. Jo mere de privilegerede klassers konstruktion af en sund og normal
krop bliver fremherskende, jo mere bliver fx den store,
rygende, lade, usunde krop set som afvigende, forkert.
Men også den ’vulgært overinvesterende’ krop (store
muskler, kunstigt solbrunet, kirurgisk korrigeret), som
kan give afkast i nogle miljøer, bliver mødt med kulturel afsmag oppefra og giver ikke bonus på højt positionerede job- og ægteskabsmarkeder (Larsen & Hansen
2013). Der er i realiteten tale om en form for symbolsk
vold i Bourdieus forstand, for når dominerende grupper
via sundhedspolitiske tiltag, statslige nævns påbud, forbud og anbefalinger og via erobring af hele den offentlige tale om krop og sundhed formår at gennemsætte
deres egen sunde livsstil som den eneste legitime (og
dermed at skabe markeder/felter, hvor deres kropskapital er gangbar valuta), uden at de ulige betingelser for
at komme til at begære og praktisere en sådan livsstil
(an-)erkendes, må ’de usunde’ erfare deres mangel på
selvkontrol og deraf følgende stigmatisering og eksklusion som selvforskyldt og deres socialt dominerede
position som forklaret og retfærdiggjort. (Larsen og EsI tilknytning til denne problematik undersøger Vibeke Tornhøj Christensen i ”Studies of differentiated
fokus på sund livsstil hænger tæt sammen med mængden af især kulturel kapital. Christensens studie påvi-
Larsen og Esmark: Velfærdsstat, sundhed og kroppe
ser også nogle tydelige kønsforskelle og bekræfter, at
kvinder i højere grad end mænd har en ’krop for andre’, dvs. en krop som vurderes, objektiveres og underlægges bestemte æstetiske normer. Kvinders vægt
bedømmes helt enkelt anderledes end mænds og de to
køn forventes ikke at leve op til samme standarder for
en sund krop.
Ideologier og realiteter om regelfølgen og
lighed mellem sygdomme
I det medicinske felt udgør undersøgelse, diagnosticering og behandling helt centrale dimensioner af de aktiviteter som en læge eller en medicinsk institution orienterer sig efter. Når patienter er udredt medicinsk og
sygdomsmæssigt så kan behandlingen være lige til når
der skal interveneres direkte af den sundhedsprofessionelle på patientkroppen, fx ved kirurgiske indgreb. Men
ofte må patienten selv være opsynsmand, kontrollør og
udøvende egen læge, der sikrer at der indtages lægemidler, at der spises de rette ernæringsmidler, at usunde
vaner undgås, at der motioneres osv. Her bliver det aktuelt med compliance, udgangspunktet for Lina-Klara
Hoel Feldes bidrag ”Compliance som elastisk begreb”.
I den biomedicinske optik udgør compliance et centralt
begreb der angiver, hvorvidt patienterne efterfølger
lægens eller sundhedspersonalets ordinationer og råd.
Idealet er at patienten gør som lægen anviser. Gennem
teoretisk-empiriske studier, der trækker på Foucault
og konstruktionistisk etnometodologiske tilgange, viser Felde imidlertid, at menneskers konkrete kontekster er mere styrende som orienteringspunkter end en
abstrakt medicinsk instruktion. Det må være oplagt at
sygdommens alvorlighedsgrad, dens fysiske og symptommæssige nærvær og også dens art spiller ind når et
menneske agerer i det daglige liv, herunder i forhold til
sygdom, sygdomsforebyggelse, indtag af lægemidler
mv. Felde argumenterer for, at det absolutte medicinske compliancebegreb må udfordres og udvides med
et elastisk compliancebegreb. Dette sker gennem at
fokusere på hvordan kontekster skifter og med kontekster også tilgange til sig selv og forhold til lægemidler.
Mennesker som i dette tilfælde er diagnosticeret med
for højt kolesterol beskrives som værende i et limbo,
eller et liminalt rum hvor de enten er syge eller raske
eller de er syge og raske på samme tid. De har ofte ikke
mærkbare kropslige signaler eller symptomer og de må
løbende navigere mellem typer af roller og regler der
på den ene side afvejer hverdagslivets kompleksitet (fx
at være mor eller ferierende) og det at være underlagt
de medicinske regimer (fx at tænke sig som potentielt
syg). Til forskel fra det medicinske og som sådan låste,
konstante og absolutte compliancebegreb ønsker Felde
at vise en kamp om sandheden om compliance.
Lignende spændinger mellem ideologier og realiteter er i fokus i Dag Album og Eivind Engebretsens
undersøgelse af ”Sykdomsprestisje”. Principielt er alle
sygdomsgrupper, diagnoser og medicinske specialer
lige positionerede i det medicinske felt. Det er også
en herskende ideologi om lægegerningen, at lægen er
lige så samvittighedsfuld overfor den fattige som den
rige og at lægen ikke vil skele til personens eller diagnosens anseelse. Men internt blandt læger var det en
kendt om end lidt tabubelagt sandhed at visse sygdomsgrupper, behandlinger og medicinske specialer havde
høj prestige, mens andre var henvist til lave positioner
Diseases) viser, at benævnelser skifter og der sker ændringer i grupperinger over tid. Men prestigehierarkier
er som det siges illegitime fordi det strider mod vigtige
etiske principper om lighed og lige behandling. Album
har gennem mange år (1991), og i samarbejde med
Westin (2008) arbejdet med at besvare spørgsmål om
hvordan det kan være at nogle sygdomme og medicinske specialer kunne beskrives som havende ulige prestige. Perspektivet søges aktuelt udvidet med et mere
konstruktivistisk blik og med nye metodiske tilgange,
handles frem under sociale omstændigheder, herunder
hvordan sygdomsprestigen opretholdes og ændres i den
medicinske kultur. Disse studier af prestigehierarkier i
det medicinske felt konstruerer forpligtende viden som
af-naturaliserer og udfordrer forestillinger om lighed
indenfor sundhed og sygdom. Det er således blodig alvor når akut versus kronisk, helbredelig versus dødelig,
reversibel versus irreversibel, højteknologisk versus
lavteknologisk, spektakulær versus ordinær prioriteres
internt i feltet. Hvad betyder det? Det betyder at i det
daglige arbejde, hvor prioriteringer hele tiden er nærværende, ”vælges” det akutte frem for det kroniske, det
helbredelige frem for det dødelige, det reversible frem
for det irreversible osv. Der er tale om små subtile klas-
11
Praktiske Grunde 2013: 1-2
sygdomme, teknologier, men også indenfor de enkelte
specialer, sygdomme, teknologier. Hørerehabilitering
har fx lav status i det medicinske felt, men indenfor
hørerehabiliteringens egen ramme har det kirurgiske,
spektakulære og højteknologiske jf Hindhede og Larsens førnævnte studie høj position.
Den type sociologisk sundhedsforskning er ikke, i
første omgang, rettet mod at lave om på disse forhold,
men at fremlægge viden som kan bidrage til beslutninger der vil bekræfte konsensus eller lave den om. Studierne af Album (1991) og hans kolleger har blandt andet
ligget til grund for studier, der kobler Album med en
hvor modeller udvikles med henblik på at koble hierarki (vertikalt; Album) med felt (vertikalt og horisontalt;
Bourdieu). Se fx hvad der med inspiration fra Larsen
(2008) betegnes som ’principskitse over sygdommenes
hierarki’ (Ill.: Colourbox og Anders Boas på videnskab.
12
dk,
http://videnskab.dk/krop-sundhed/sa-sej-er-dinsygdom):
Sociologisk set er det en stor udfordring at forklare
spændinger og virkemåder i og imellem forskellige sociale rum og det medicinske felt. Der går diffuse veje
mellem metamagtfelt, felter og institutioner: staten styrer sundhedsøkonomien og iværksætter prioriteringsudvalg som vurderer sygdommes ’alvorsgrad’ og ’behandlingens nytte og dens nytte i forhold til udgifterne
ved den’; felter forandres så investeringer i sundhedskapital (fra træning og ernæringsfokus til kirurgi og
tilhørende monitorering af kroppen) er blevet en vigtig distinktiv kapital (Larsen & Esmark 2010; Larsen
et al 2013), så plastickirurgi får øget interesse blandt
yngre læger (Fedders 2012) og så det i norske medier
kan diskuteres om Erna Solberg, statsministerkandidat,
kan styre landet når hun ikke kan styre sin egen kropsvægt; institutionelt er prestigehierarkierne virksomme
og genskabes samtidig både i kroppe, i relationer mel-
Larsen og Esmark: Velfærdsstat, sundhed og kroppe
lem teknologier og som orientering hos læge, sygeplejerske, social- og sundhedsassistent og patient (Larsen
2008) – selv den gamle, selvforskyldt kronisk syge
kvindekrop har inkorporeret, at hospitalsindlæggelse er
dyrt og beklager at være til besvær.
Opsummerende om studiet af sundhed
Det hverdagslige liv fungerer bedst ved, at vi er nedsænkede i den sociale virkelighed og som sådan på
nogenlunde fornuftigt. Vore kroppe læser de sociale
sammenhænge og kulturen opleves som ’self-evident’.
Der er en subtil dialog i og imellem kroppene. Sådan
fungerer praktik også langt ind i professionelle sammenhænge og ikke kun på patientens side. Sociologisk
videnskab er ideelt set kontraintuitiv: Den etablerer sig
ved at udfordre hverdagskonstruktioner, professionskonstruktioner og etablerede sociologiske konstruktioner af virkeligheden. I dette temanummer af Praktiske
Grunde bliver fremherskende konstruktioner udfordret indenfor sociologi, medicin, sundhedspolitik og
sundhedsprofessioner. Holder antagelsen om at felter
har autonomi og udvikler sig stabilt? Nej, der strides
bestandig om positioner; udøver patientsammenslutninger pression? Nej, ikke udelukkende; lærer man om
sundhed ved at studere sunde? Nej, sikkert bedre gennem det patologiske; kan politik ubemærket og neutralt
bestemme videnskabskonstruktioner? Nej, det reducerer kompleksitet; forholder læger sig til sygdomme,
der er lige stillet? Nej, der er sygdomshierakier; er en
krop en krop? Nej, kvindekroppen er for andre; agerer
patienter rationelt ud fra medicinske foreskrifter? Nej,
kun hvis det er praktisk og passer sig.
Hvad skal vi med disse indsigter? De skal indgå i
puljen af videnskabelig viden, som bygger videre på
andres indsigter. De kan og skal også indgå som forpligtende viden og demokratisk gode for en bredere
reception, der er optaget af så vigtige forhold som sygdom, sundhed, profession og politik.
Referencer
Album, Dag 1991. The prestige of diseases and medical
specialties. Tidsskrift for norsk lægeforening, Jun
30;111(17): 2127-33.
Album D, Westin S. 2008. Do diseases have a prestige
hierarchy? A survey among physicians and medical
students. Social Science and Medicine. Jan; 66(1):
182-8. Epub 2007 Sep 12.
Distinction: A social critique of the
judgement of taste. London: Routledge & Kegan
Paul.
Bourdieu, P. 1996. Homo academicus. Stockholm:
Bourdieu, P. et al 1999. The Weight of the World. Cambridge: Polity Press [1993].
dansk pædagogisk forskning. Dansk pædagogisk
tidsskrift,
Canguilhem, G. 1988. Ideology and Rationality in the
History of the Life Sciences. Cambridge, MA: MIT
Press.
Canguilhem, G. 1998. The Normal and the Pathological.
Holst, C. (2009“I beste mening. Opposisjonsvitenskapens fallgruver”. I: Hjernen er alene. Institusjonalisering, kvalitet og relevans i norsk velferdsforskning 2009, 159-175. Oslo: Universitetsforlaget.
Larsen, K. & Esmark, K. 2010. Om studier af sundhed
mellem Nikolas Rose og Pierre Bourdieu. In Hvorfor Bourdieu?, red. K. Larsen, K. Esmark, M. Høyen, M.,133-150. København: Forlaget Hexis.
Larsen, K. & Hansen, G. 2013. Social ulighed i sundhed
– mere vilkår end valg. Indsigter og forklaring på
norske forhold. Ministeriel rapport, Norge (in press).
Larsen, K., Cutchin, M., & Harsløf, I. 2013. Health cafare states. In Changing social risks and social policy
adaptions in the Nordic welfare states, red. I. Harsløf
& R. Ulmestig. Palgrave Macmillan (in press).
Larsen, K. 2008. Sundhedsprofessionernes kamp –
hvorfor opretholdes status quo over tid? - om stabiliserende faktorer i det medicinske felt. In At sætte
spor på en vandring fra Aquinas til Bourdieu, red.
K. A. Petersen, & M. Høyen. Forlaget Hexis: København.
Sociological Theory 7, 1: 26-63.
Rose, N. 2009. Livets politik. Biomedicin, magt og subjektivitet i det 21. Århundrede. Dansk Psykologisk
Forlag.
13
Praktiske Grunde 2013: 1-2
14