1. No category

Forord
Det er en almindelig antagelse, at elektroterapi af
hjertearytmi er et resultat af elektrokardiografiens
udvikling og indsigt i de elektrofysiologiske forhold i
hjertet. Dette er dog ikke tilfældet. Mens elektrokardiografi til klinisk brug først holder sit indtog i 1903,
hvor Einthoven definerer de bipolære ekstremitetsafledninger, havde man beskrevet ekstern stimulation
af hjertet udført af Squires i 1774 i Registers of the
Royal Human Society of London. Allerede året efter
beskrev den danske læge og senere grundlægger af
og rektor for den første danske skole for veterinær
medicin Peter Christian Abildgaard, hvorledes han
først kunne slå en høne bevidstløs med et kunstigt
lyn i form af et højvolts elektrisk stød rettet mod dens
hoved, og dernæst mirakuløst kunne genoplive den
igen ved et tilsvarende el-stød, men nu rettet mod
dens brystkasse. Elektroterapi og elektrokardiografi
er således to oprindeligt uafhængige discipliner, hvor
elektroterapien klart er den ældste.
Den humane kardiologiske elektroterapi startedes
eksperimentelt på dekapiterede individer af Bichat i
1800, Nysten i 1802 og Aldini i 1804, hvor det lykkedes disse at genetablere hjerteaktion gennem elektrisk stimulation. 1850 beskrev Hoffa & Ludwig, at
elektrisk strøm kan afbryde ventrikelflimren, og i
1862 beskrev Walshe effekten af elektrisk stimula­
tion i behandlingen af hjertestop. I 1871 havde Steiner held med at behandle en kvindelig patient, der
havde fået hjertestop under en kloroformanæstesi
med elektrisk stimulation af hjertet gennem en nålelektrode placeret i ventrikelapex, og 1872 behandlede Duchenne de Boulogne takykardi hos en kvin-
delig difteritispatient med elektrisk stimulation. Her
må også nævnes von Ziemssens eksperimenter i 1882
med den 46-årige ufaglærte arbejder Catharina Serafin fra Øvre Silesien i Preussen, som på grund af en
operation for en brysttumor med resektion af en del
af venstre thoraxvæg havde fået blotlagt hjertet, som
kunne ses under et tyndt huddække. Von Ziemssen
udførte en serie elektriske stimulationer af hendes
hjerte og kunne demonstrere, at gentagne elektriske
stimulationer henholdsvis accelererede og reducerede hjerteaktionen.
Fra århundredskiftet udvikles elektrokardiografien, idet Einthoven 1903 definerer de bipolære ekstremitetsafledninger, Cremer 1906 definerer øsofagusafledninger, Wilson 1933 definerer de unipolære
prækordialafledninger, Schellong 1937 definerer
vektor­kardiografi, Goldberger1942 definerer de unipolære ekstremitetsafledninger, Holter & Gengerelli
1949 introducerer kontinuerlig telemetrisk EKG-registrering, Frank 1956 definerer de korrigerede ortogonale afledninger, Giraud et al. 1960 introducerer
intrakardiale afledninger, Scherlag 1969 definerer
His’ bundt-elektrografi, og Fontaine et al. 1974 introducerer late potentials.
Sideløbende beskrives det elektrokardiografiske
billede af det normale hjerte af Einthoven 1903, ekstrasystoler, atrieflimren og blok af Wenckebach 1914,
paroksystisk takykardi, ventrikulære og supraventrikulære ekstrasystoler af Gallavardin 1922, WolfParkinson-Whites syndrom 1930, Öhnells syndrom
1944, Lown-Ganong-Levines syndrom 1952, Jervell
og Lange-Nielsens syndrom 1957, Romano-Wards
F o r o rd
7
syndrom 1964, syg sinus-syndrom af Lown 1967,
torsades de pointes-takykardi af Dessertenne 1966,
hemiblok af Rosenbaum et al. 1967 , multiform ventrikulær takykardi af Zilcher et al. 1980 og Brugadas
syndrom af Brugada 1992.
Den moderne elektroterapi hviler på programmeret elektrisk stimulation introduceret 1967 af Durrer
et al. kombineret med videreudvikling af henholdsvis eksterne kunstige pacemakere til transthorakal
pacing introduceret af Hyman 1932, defibrillering
gennem specielle eksterne elektroder introduceret af
Zoll 1952, implanterbare pacemakere introduceret af
Elmquist & Senning 1958 og transvenøse pacesystemer introduceret af Furman & Robinson1958.
Den diagnostiske invasive elektrofysiologi tog sin
begyndelse i 1967, da Scherlag udførte optagelser af
His’ bundt-elektrogrammer. De følgende år introducerede Durrer og Wellens kateterbaseret programmeret elektrisk stimulation til at inducere og terminere
supraventrikulære og ventrikulære reentry-takykardier. Den første arytmikirurgiske operation fandt
sted i 1968, da Sealy fra Duke Hospital med succes
opererede en patient med et højresidigt accessorisk
ledningsbundt (WPW). I 1982 udførte Gallagher
den første terapeutiske DC-ablation (fulguration) af
His’ bundt, en metode, der fandt anvendelse til behandling af medicinsk refraktære supraventrikulære arytmier. I 1987 udførte Borggrefe & Breithardt i
Münster i Tyskland den første radiofrekvensablation
af en patient med WPW-syndrom. I 1992 blev ablation af „slow-pathway“ som kurativ behandling af
AVNRT beskrevet af hhv. Jackman og Haissaguerre.
Siden 1970’erne har der været en vis hjertekirurgisk aktivitet inden for behandling af ventrikulær
takykardi, oftest på patienter med tidligere (store og
transmurale) myokardieinfarkter, med åben hjertekirurgi og kortlægning af arytmisubstratet og
samtidig resektion af relevante områder. I midten
af 1990’erne kom de første meddelelser om kateter8 K l ini sk El e k t r o ka rdio l o g i
baseret ablation af ventrikulær takykardi, og i 1997
publicerede Stevenson en række nøgleartikler, hvor
man beskrev den såkaldte entrainment mapping (se
kap. 5), som er et helt afgørende elektrofysiologisk
værktøj til brug i forståelsen af og kateterbaseret behandling for reentry-takykardi i både ventrikler og
atrier. I 1998 publicerede Haissaguerre de første rapporter om ablation af atrieflimren, hvor arytmifoci
kunne påvises i lungevenernes muskelstrøg. Afgørende for udbredelsen af de mere avancerede former
for kateterbaseret ablation af atrieflimren, ventrikulær takykardi, f.eks. efter myokardieinfarkt, og
ablation af atrieflagren efter tidligere operation på
hjertet var muligheden for tredimensionel elektroanatomisk mapping, som teknisk blev tilgængelig fra
midten af 1990’erne, og som siden har gennemgået
en kolossal udvikling.
Første implantation af en permanent pacemaker
fandt sted i Stockholm i 1958, første ICD-implantation udførtes i 1980 af Mirowski og kolleger på Johns
Hopkins Hospital, Boston. Kardial resynkroniseringsbehandling (biventrikulær pacing) introduceredes af franskmanden Daubert i 1994.
I 2011 døde Erik Sandøe, som var medforfatter til 1.
og 2. udgave af denne bog. Han anså det i sit virke
som læge som meget væsentligt, at patienten blev
fuldt behandlet, også for andre lidelser end dennes
hjertesygdom, og han så med stor bekymring på udviklingen, hvor hospitalerne efter hans opfattelse
holdt op med at tage ansvar for den hele patient. De
nuværende forfattere deler dette synspunkt, hvilket
medfører, at nærværende bog på ingen måde kan
stå alene i behandlingen af hjertepatienten, men må
suppleres med klinisk erfaring og viden om alle de
komorbiditeter, som mange af disse patienter har.
Det er de tre forfatteres håb, at den foreliggende 3.
udgave af Klinisk elektrokardiologi vil kunne inspirere til en fortsat interesse for, at udviklingen inden
for elektrokardiologien kommer danske hjertepatienter til gavn.
Bogen præsenterer først og fremmest elektrokardiologien i en klinisk sammenhæng, og det er derfor vort håb, at den vil være brugbar for såvel den
praktiserende læge, den medicinske specialist som
den kardiologiske specialist, og tillige at kunne være
til nytte for sygeplejersken og lægen i koronarafsnittet. Den har desuden altid været flittigt brugt af stud.
med.’erne.
Forfatterne takker Jesper Norup, St. Jude Medical, for
konstruktiv kommentering af afsnittene om pacemakere og ICD-enheder og Jimmy Sund for kommentarer til afsnittet om pacemakere. Professor Jørgen
Tranum-Jensen, Institut for Cellulær og Molekylær
Medicin, Panum Instituttet, takkes for konstruktive
kommentarer til afsnittene om sinusknuden, AVknuden og Purkinjesystemet.
En række kolleger har bidraget med billedmateriale til bogen. Forfatterne vil i den forbindelse gerne
takke Henning Bundgaard, Xu Chen, Jacob TfeltHansen og Juliane Theilade. Lars Køber har inspireret forfatterne til at skrive afsnittet om fejlkobling af
EKG-elektroder.
Bioanalytiker Elsebeth Olsen og sygeplejerske
Aslaug Karlsdottir takkes for deres hjælp med fremskaffelse og håndtering af billedmaterialet. Herudover skylder vi sygeplejersker og læger ved Kardiologisk Klinik Y, Bispebjerg Hospital, og Privathospitalet
i Varde en særlig tak for deres altid ivrige hjælp med
at fremskaffe EKG-materiale til de mange nye illustrationer.
Det er blevet stadig dyrere at fremstille bøger, især
bøger med mange illustrationer. Udgivelsen af denne
3. udgave og salget af bogen til en rimelig pris har derfor alene kunnet lade sig gøre gennem et økonomisk
tilskud fra Biosense Webster/Johnson & Johnson, St.
Jude Medical og Medtronic, som takkes herfor. Det
skal bemærkes, at de tre firmaers økonomiske støtte
til bogen er givet uden krav om at gennemse eller
kommentere bogens afsnit, hvorfor bogens indhold,
prioriteringer og opbygning er lige så nyt for dem
som for læseren.
Oplysningerne om undersøgelsesmetoder, behandlingsprocedurer og farmakoterapi er i videst muligt omfang ført frem til udgivelsestidspunktet. Da
udviklingen inden for kardiologien imidlertid sker
hurtigt, bør læseren være opmærksom på, at der kan
være sket ændringer, især inden for farmakoterapien,
hvor oplysning om dosering, bivirkninger og kontraindikationer bør kontrolleres i andre håndbøger.
København og Varde, april 2014
Bjarne Sigurd Steen Pehrson Peter Steen Hansen
F o r o rd
9
Referencer (til forordet)
Einthoven W. Ein neues Galvanometer. Ann Phys
1903;12:1059-1071
Cammilli L, Feruglio GA. Breve cronistoria della cardiostimolazione elettrica date, uomini e fatti da ricordare. Publicazione Distribuita in Occasione del
Secondo Simposio Euopeo di Cardiostimolazione.
Firenze, 3-6 Maggio 1981
Abildgaard PC. Tentamina electrica animalibus institituta. Societatis Medicae Havniensis Collectanae 1775;2:157
Toellner R. Illustrierte Geschichte der Medizin. Deutsche Ausgabe, Band 6. Andreas & Andreas, Salzburg 1986
Nysten PH. Nouvelles experiences galvaniques, faites
sur les organes musculaires de l’homme et des animaux a sang rouge, dans lesquelles, en classant ces
divers organes sous le rapport de la durée de leur
excitabilité galvanique, on prouve que le coeur est
celui qui conserve le plus longtemps cette propriété. An XI, Levrault, Paris 1802
Aldini G. Essai theorique et experimental sur le galvanisme, avec une serie d’experiences faites en
presence des commissaires de l’Institut Nationale
de France, et en divers amphitheatres de Londres.
Fournier, Paris 1804
Hoffa M, Ludwig C. Einige neue Versuche über
Herzbewegung. Zeitschript Rationelle Medizin
1850;9:107-144
Walshe WH. A Practical Treatise on the Diseases of
the Heart and Great Vessels, Including the Principles of Physical Diagnosis. Blanchard & Lea, Philadelphia 1862
10 K l ini sk El e k t r o ka rdio l o g i
Steiner F. Über die Electropunctur des Herzens als
Wiederbelebungsmittel in der Chloroformsyncope, zugleich eine Studie über Stichwunden des
Herzens. Arch Klin Chir 1871;12:741-790
Duchenne de Boulogne GBA. De l’électrisation localisée et de son application à la pathologie et à la
therapeutique par courants induits et par courants
galvaniques interrompus et continues. Baillière,
Paris 1872
von Ziemssen H. Studien über die Bewegungsvorgänge am menschlichen Herzen sowie über die mechanische und electrische Erregbarkeit des Herzens und des Nervus phrenicus, angestellt an dem
freiliegenden Herzen der Catharina Serafin. Arch
Klin Med 1882;30:270-303
Cremer M. Über die direkte Ableitung der Aktionsströme des menschlichen Herzens vom Oesophagus und über das Elektrokardiogramm des Fötus.
Münch Med Wochenschr 1906;53:811-813
Wilson FN., Johnston FD, MacLeod AG, Barker PS.
Electrocardiograms that represent the potential variations of a single electrode. Am Heart J
1933;9:447-458
Schellong F, Heller S, Schwingel E. Das Vektorkardiogram, eine Untersuchungsmethode des Herzens I.
Mitteilung Z Kreislaufforsch 1937;29:497
Goldberger E. A simple indifferent, electrocardiographic electrode of zero potential and a technique
of obtaining augmented unipolar, extremity leads.
Am Heart J 1942;23:483-492
Holter NJ, Gengerelli JA. Remote recording of physiological data by radio. Rocky Mountain Med J
1949;46:747
Frank E. An accurate, clinically practical system for
spatial vectorcardiography. Circulation 1956;13:
737-749
Giraud G, Puech P, Latour H, Hertault J. Varitions de
potentiel lieés à l’activité du systéme de conduction auriculo-ventriculaire chez l’homme. Arch
Mal Coeur 1960;53:757-776
Scherlag BJ, Lau SH, Helfant RH, Berkowitz WD,
Stein E, Damato AN. Catheter technique for recording His bundle activity in man. Circulation
1969;39:13-18
Fontaine G, Frank R, Guiraudon G, Vedel J, Grosgogeat Y. Surgical treatment of resistant reentrant ventricular tachycardia by ventriculotomy: A new application of epicardial mapping. Circulation 1974;
50(Suppl):III-82
Einthoven W. Die galvanometrische Registerierung
des menschlichen Elektrokardiogramms, zugleich
eine Beurteilung der Anwendung des KapillarElektrometers in der Physiologie. Pflügers Arch
1903;99:472-480
Wenckebach KF. Die unregelmässige Herztätigkeit
und ihre klinishe Bedeutung. Engelmann, Leipzig
1914
Gallavardin L. De la tachycardie paroxystique à centre excitable. Arch Mal Coeur 1922;15:1-14
Gallavardin L. Ekstrasystolie ventriculaire à paroxysmes tachycardiques prolongés. Arch Mal Coeur
1922;15:298-306
Gallavardin L. Ekstrasystolie auriculaire à paroxysmes tachycardiques. Arch Mal Coeur 1922;15:774777
Wolf L, Parkinson J, White PD. Bundle-branch block
with short P-R interval in healthy young people
prone to paroxysmal tachycardia. Am Heart J
1930;5:685-704
Öhnell RF. Pre-excitation: A cardiac abnormality.
Acta Med Scand Suppl 1944;152:1-167
Lown B, Ganong WF, Levine SA. The syndrome of
short P-R interval, normal QRS-complex and paroxysmal rapid heart action. Circulation 1952;5:693706
Jervell A, Lange-Nielsen F. Congenital deaf-mutism,
functional heart disease with prolongation of
the Q-T interval, and sudden death. Am Heart J
1957;54:59-68
Romano C, Gemme G, Pongiglione R. Aritmie cardiache rare dell’eta’ pediatrica. Clin Pediatr 1963;
45:656-683
Ward OC. A new familiar cardiac syndrome in
children. J Irish Med Assoc 1964;54:103-107
Lown B. Electrical reversion of cardiac arrhythmias.
Br Heart J 1967;29:469-489
Dessertenne F. La tachycardie ventriculaire à deux
foyers opposés variables. Arch Mal Coeur 1966;59:
263-272
Rosenbaum MB, Elizari MV, Lazarri JO. Los hemibloqueous. Paidos, Buenos Aires 1967
Zilcher D, Glogar D, Kaindl F. Torsades de pointes:
Occurrence in myocardial ischaemia as a separate
entity. Multiform ventricular tachycardia or not?
Europ Heart J 1980;1:63-71
Brugada P. Right Bundle Branch Block, Persistent ST
Segment Elevation and Sudden Cardiac Death: A
Destinct Clinical and Electrocardiographic Syndrome. JACC 1992;20:1391-6
Durrer D, Ross JP. Epicardial excitation of the ventricles in a patient with Wolf-Parkinson-White
syndrome (type B). Circulation 1967;35:15-21
Hyman AS. Resuscitation of the stopped heart by intracardial therapy. II. Experimental use of an artificial pacemaker, Arch Intern Med 1932;50:283-305
Zoll PM. Resuscitation of the heart in ventricular
standstill by external electric stimulation. NEJM
1952;247:768-771
F o r o rd
11
Elmquist R, Senning A. An implantable pacemaker
for the heart. In: Smyth CN (red.) Medical Electronics, Proceedings of the Second International Conference on Medical Electronics, Paris 1959. Iliffe &
Sons, London 1960
Furman S, Robinson G. The use of an intracardiac
pacemaker in the correction of total heart block.
Surg Forum 1958;9:243-248
Lüderitz B. History of the disorders of cardiac rhythm. 2. udg., Futura Publishing Company, 1995
Acierno LJ. The history of cardiology. The Parthenon
Publishing Group Inc., 1994
Lüderitz B. Profiles in Cardiac Pacing and Electrophysiology. Wiley-Blackwell, 2005
Videbæk R, Videbæk J. Den første permanente implanterede pacemaker. Cardiologisk Forum 2008;
4:32-34
12 K l ini sk El e k t r o ka rdio l o g i
Indhold
Forfattere
Forord
1Alment om EKG
Myokardiecellen Hjertets ledningssystem Det tokamrede hjerte AV-overledningen Aktionspotentialet Jonstrømme og jonkanaler Arvelige arytmier Princip ved EKG-optagelse Kalibrering
Bestemmelse af hjertefrekvensen Forsøgsmodel EKG’ets takker og intervaller EKG-registrering i flere afledninger 12-aflednings standard-EKG Bipolære ekstremitetsafledninger: I, II og III Unipolære ekstremitetsafledninger: aVR,
aVL og aVF Unipolære prækordialafledninger: V1-6 Hjertets orientering i forhold til de
forskellige afledninger P-takken Hjertets akse Takkerne i QRS-komplekset QRST-komplekset i prækordialafledningerne Vektorkardiografi (VKG) 5
7
17
18
18
18
19
19
20
22
22
23
23
24
26
28
28
31
32
32
32
32
32
36
38
43
2Det normale EKG og systematisk
EKG-analyse Sinusrytme Normal frekvens og regelmæssig rytme Normal AV- og intraventrikulær ledning Varighed af QT-intervallet Normalt atrium Normal aktivering af ventriklerne Normal repolarisering af ventriklerne Systematisk EKG-analyse
47
48
48
49
49
52
52
52
53
3Hjerteanatomi og -arytmi
63
Anatomi
Atrierne
Transseptal (atrial) punktur
Det koronare venesystem
Ventriklerne
64
65
69
73
73
4Arytmi og arytmimekanismer
77
Alment om arytmi Arytmi med abnorm impulsdannelse Arytmi med abnorm ledning Arytmimekanismer ved abnorm
impulsdannelse Flimren Supraventrikulær arytmi: QRS-kompleks Ventrikulær rytme og arytmi: QRS-komplekset Øsofagus-EKG Hvordan skaffer man sig anfalds-EKG hos
patienten, der ikke har arytmianfald på
undersøgelsestidspunktet?
K l ini sk e l e k t r o ka rdio l o g i
78
78
78
80
83
84
89
93
95
13
Non-invasive elektrofysiologiske
undersøgelsesmetoder Årsager til arytmi Symptomer på arytmi Kørekort og arytmi Synkope
97
98
100
101
105
5Invasiv elektrofysiologisk undersøgelse
og ablationsbehandling
107
Invasiv elektrofysiologisk undersøgelse Elektrogrammer
Programmeret stimulering
Indikationer for henvisning til
elektrofysiologisk under­søgelse Ablation
6Arytmibehandling, pacemaker og ICD Hvornår kan og bør en arytmi behandles? Hvad kan udløse arytmi? Behandling af takykardi og flimren EKG-ændringer ved behandling med antiarytmika Kardiovertering (synkroniseret DC-stød) Antitakykardi-pacing
Implanterbar kardioverter-defibrillator
(ICD) Den „ledningsløse“ ICD
Indikationer for ICD-behandling Undersøgelsesprogram Pacemakerbehandling
Kunstig pacing Den implanterbare permanente pacemaker Hjertestop Retningslinjer for genoplivning Basal genoplivning
Avanceret genoplivning
Genoplivning af børn (ej nyfødte)
Efterbehandling af hjertestop
14 K l ini sk El e k t r o ka rdio l o g i
108
109
115
116
123
131
132
132
133
145
150
152
152
161
161
162
162
163
165
181
183
185
187
189
190
7Ekstrasystoli og parasystoli 193
Ekstrasystoli Eskapadeslag Den postekstrasystoliske pause (I-pEx) Supraventrikulær ekstrasystoli Ventrikulær ekstrasystoli Parasystoli 194
194
195
198
201
205
8Smal QRS-takykardi og atrieflimren 207
Takykardi Supraventrikulær takykardi (SVT) Sinustakykardi Atrial takykardi AV-nodal reentry-takykardi (AVNRT)
Accessoriske AV-overledningsveje og
ortodrom reentry-takykardi Wolff Parkinson White (WPW)-syndrom Skjult (concealed) WPW-syndrom Mahaim-takykardi Permanent junktional reciprokerende
takykardi (PJRT)
Multifokal atrial takykardi Atrieflagren EKG-diagnose Paroksystisk og kronisk atrieflagren Atrieflimren 9Bred QRS-takykardi, ventrikulær
takykardi og ventrikelflimren
Ventrikulær takykardi
Monomorf ventrikulær takykardi Polymorf ventrikulær takykardi Bidirektional ventrikulær takykardi Torsades de pointes-ventrikulær takykardi Genetisk betinget ventrikulær arytmi
samt idiopatisk ventrikulær takykardi
Medfødt lang QT-syndrom 208
209
215
217
229
238
240
261
261
264
266
267
269
275
275
297
298
298
314
317
319
323
323
Kort QT-syndrom
Brugadas syndrom Katekolaminerg polymorf ventrikulær takykardi (Catecholaminergic Polymorphic
Ventricular Tachycardia, CPVT)
Tidlig repolariserings-syndrom eller J-tak-syndrom
Idiopatisk venstre ventrikel-takykardi (fascikulær ventrikulær takykardi) Idiopatisk højre ventrikel udløbsdels-
takykardi (right ventricular outflow tract
ventricular tachycardia, RVOT-VT)
Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati (Arrhytmogenic Right Ventricular
Cardiomyopathy, ARVC)
Grenbundts-reentry ventrikulær takykardi (intra-fascikulær reentry-ventrikulær
takykardi)
Ventrikelflimren 10Eskapaderytme, accelereret rytme,
sinusbradykardi/-arytmi og multifokal
supraventrikulær rytme
Eskapaderytme Accelereret rytme Sinusbradykardi og uregelmæssig sinusrytme Multifokal supraventrikulær rytme 11Fascikelblok og grenblok
Intraventrikulært blok Venstresidigt fascikelblok Grenblok og grenblok kombineret med fascikelblok Frekvensbetinget grenblok Inkomplet højresidigt grenblok 330
333
335
336
336
342
349
355
355
361
362
362
365
366
367
368
369
372
383
387
12AV-blok 389
AV-blok 390
AV-blok ved akut myokardieinfarkt Adams-Stokes’ syndrom Kongenit AV-blok AV-blok hos det symptomfri individ 13SA-blok og sinusarrest 408
413
420
423
427
Sinoatrialt (SA) blok og sinusarrest Syg sinus-syndrom 14Iskæmisk hjertesygdom og EKG
428
435
439
Reversibel myokardieiskæmi 440
Akut myokardieinfarkt (AMI) 442
Akut koronart syndrom (AKS) 443
EKG-analysen for de tre AKS-iskæmi-
mønstre trin for trin
446
Venstresidigt grenbloks-AMI
447
ST-elevations-AKS: ST-elevations-AMI (STEMI)
447
Q-tak-AMI vs. non-Q-tak-AMI 449
Infarktlokalisation ved ST-elevations-AMI 450
Biomarkører for infarcering (troponin)
456
Differentialdiagnoser ved ST-elevations-AMI 456
Non-ST-elevations-AKS
457
Stabil angina 461
Arbejds-EKG 461
Spasmeangina
466
Stum iskæmi 466
15Abnormt EKG ved sinusrytme Elektrolytforstyrrelser og EKG Hyperkaliæmi Hypokaliæmi Hypernatriæmi og hyponatriæmi Hypomagnesiæmi Hypercalcæmi Hypocalcæmi Acidose K l ini sk e l e k t r o ka rdio l o g i
471
472
473
473
474
474
475
475
475
15
Diagnostiske begrænsninger i EKG ved
præexcitation, grenblok og ventrikulære
arytmier Atrieforstørrelse Ventrikelhypertrofi Brugadas syndrom Tidlig repolariseringsmønster
Spontan pneumothorax Akut lungeemboli Perikarditis
Myokarditis Kardiomyopati Myksødem og EKG Intracerebrale lidelser og EKG
T-tak-abnormitet efter ventrikulær pacing,
ventrikulær takykardi, forbigående
grenblok og efter ablation for WPW syndrom Mitralprolaps Neuromyopatiske sygdomme Kollagenoser Thoraxdeformiteter Fedme Graviditet Sportshjerte Dextrokardi Hypotermi Oversigt over forandringer i ST-stykket
og T-takken Stikord
16 K l ini sk El e k t r o ka rdio l o g i
475
476
477
482
483
487
488
490
490
491
496
496
496
496
499
499
499
499
499
502
504
505
505
507
1
Alment om EKG
Myokardiecellen 18
Bipolære ekstremitetsafledninger: I, II og III 31
Hjertets ledningssystem 18
Det tokamrede hjerte 18
Unipolære ekstremitetsafledninger: aVR, aVL og aVF 32
AV-overledningen 19
Aktionspotentialet 19
Jonstrømme og jonkanaler 20
Arvelige arytmier 22
Princip ved EKG-optagelse 22
Kalibrering
23
Bestemmelse af hjertefrekvensen 23
Forsøgsmodel 24
EKG’ets takker og intervaller 26
EKG-registrering i flere afledninger 28
12-aflednings standard-EKG 28
Unipolære prækordialafledninger: V1-6 32
Hjertets orientering i forhold til de forskellige afledninger 32
P-takken 32
Hjertets akse 32
Takkerne i QRS-komplekset 36
QRST-komplekset i prækordialafledningerne 38
Vektorkardiografi (VKG) 43
Boks 1.1. Mere om EKG-afledninger
34
Boks 1.2. Ombytning af EKG-apparatets elektrodekabler
40
a r y t mi o g a r y t mim e ka nism e r
17
Myokardiecellen
Myokardiets celler er indbyrdes tæt forbundne („kittet sammen“) ved indskudte tynde elektrisk ledende
skiver, gap junctions, som indeholder ionkanaler (Fig.
1.1). Hvis en enkelt celle stimuleres, breder impulsen
sig derfor hurtigt til nabocellen og herfra igen til nabocellen osv. På denne måde fungerer henholdsvis
atriets og ventriklernes myokardium som hver en
funktionel enhed, et netværk eller et syncytium. Stimuleres en celle, følger de andre efter i hurtig rækkefølge.
Hjertets ledningssystem
Hjertets ledningssystem (Fig. 1.2) omfatter: sinusknu­
den (SA-knuden), atrioventrikulærknu­den (AV-knu­
den), His’ bundt, højre og venstre ledningsgren,
ven­stre ledningsgrens opdeling i en anterior og en
posterior fascikel samt Purkinjefibrene, der danner
et subendotelialt netværk på ventriklernes inderside.
Det drejer sig om celleøer og muskelstrøg med specielle egenskaber med hensyn til:
Fig. 1.1. Myokardievæv set i mikroskop.
1.Ledning: Langsom ledning (dekremental ledning)
i AV-knuden og hurtig ledning i den ventrikulære
del af ledningssystemet.
2.Impulsdannelse: Mange af cellerne i ledningssystemet besidder automati, dvs. evne til selvstændig
impulsdannelse, de er pacemakerceller.
Det tokamrede hjerte
Elektrofysiologisk set er hjertet tokamret, idet atriernes og ventriklernes myokardium er adskilt af en
bindevævsskive dannet af de sammenhængende fibrøse ringe omkring mitral- og trikuspidalostiet (Fig.
1.3).
AV-overledning
SA-knuden
AV-knuden
Atriernes myokardium
Venstre ledningsgren
His’ bundt
Posteriore fascikel af venstre
ledningsgren
Højre ledningsgren
Purkinjefibre
Fig. 1.2. Hjertets ledningssystem.
18 K l ini sk El e k t r o ka rdio l o g i
Anteriore fascikel af venstre
ledningsgren
AV-ringe
Ventriklernes myokardium
Fig. 1.3. Det tokamrede hjerte.
Monofascikulær
Bifascikulær
AV-overledningen
Trifascikulær
Fig. 1.4. AV-overledningen.
AV-overledningen
De to „kamre“ er forbundet via en tynd muskelbro,
der under ét benævnes AV-overledningen, og som
igen omfatter AV-knuden, His’ bundt, første del af
højre ledningsgren samt venstre ledningsgren og
første del af dennes to fascikler.
AV-overledningen er først enstrenget, monofascikulær (AV-knude plus His’ bundt), så tostrenget,
bifascikulær (den første del af højre og venstre ledningsgren) og til sidst trestrenget, trifascikulær (højre ledningsgren og den første del af de to fascikler)
(Fig. 1.4).
Et detaljeret kendskab til hjertets anatomi kan
øge forståelsen af mekanismerne ved både brady- og
takyarytmier og specielt af den invasive behandling
af disse.
Aktionspotentialet
I den hvilende myokardiecelle findes et spændingsfald på ca. -90 mV over cellemembranen, altså et
Fig. 1.5. Myokardiecellens aktionspotentiale.
ARP: Absolut refraktær periode. RRP: Relativ refraktær periode.
membranpotentiale mellem membranens overflade
og dens elektrisk negativt ladede inderside (Fig. 1.5).
Med et strømstød kan cellen aktiveres til kontraktion. Hvis strømstødet er meget svagt (den stiplede
linje i Fig. 1.5), sker der intet, men overskrider strømstødet cellens tærskelværdi for stimulation, ses en
pludselig hurtig ophævelse af spændings-forskellen
over membranen fra -90 mV over nul til en lidt positiv værdi på ca. +30 mV. Cellen depolariseres (fase
0), samtidig med at den trækker sig sammen. Den
hurtige depolarisering efterfølges af et kortvarigt
spændingsfald (fase 1) fra +30 mV til 0 mV. Så følger
en plateaufase med membranpotentiale omkring 0
(fase 2), hvor cellen holder sig kontraheret, og dernæst en fase, hvor cellen repolariseres, og membranpotentialet genopbygges til -90 mV (fase 3), og cellen
samtidig afslappes. Under den efterfølgende diastole
holder membranpotentialet sig konstant på -90 mV
(fase 4), indtil cellen atter aktiveres. Hele sekvensen
fra depolarisering til fuld repolarisering (fase 0-3)
udgør myokardiecellens aktionspotentiale.
Fra fase 1 til et stykke hen i fase 3 er cellen upå1 • A lm e n t o m E K G
19
SA-knude
70/min.
AV-knude
50/min.
Purkinjefibre
35/min.
Fig. 1.6. Pacemakercellernes aktionspotentialer i forskellige dele af hjertet.
virkelig, refraktær, for ny stimulation. Der tales om
den absolut refraktære periode, som efterfølges af et
kortere tidsrum, den relativt refraktære periode. Her
kræver ny stimulation større stimulus, og det udløste
aktionspotentiale har mindre amplitude og er derfor
mindre egnet til at lede impulsen videre ved at stimulere nabocellerne.
Den almindelige hjertemuskelcelle trækker sig
kun sammen efter stimulation, men i hjertets ledningssystem findes der som nævnt celler, der besidder automati. I disse pacemakerceller efterfølges
repolariseringen af en langsom spontan depolarisering (fase 4), indtil cellens tærskelværdi for stimulation overskrides, hvilket udløser en hurtig,
fuldstændig depolarisering og dermed et nyt ak­
tionspotentiale (Fig. 1.6).
I hvile vil cellerne i sinusknuden depolariseres og
dermed trække sig sammen 50-80 gange per min.
Cellerne fra AV-knuden vil kun trække sig sammen
med en frekvens på 40-60 per min., og Purkinjefibrene vil som regel kun have en frekvens på 20-40
per min. Fra sinusknuden, der således er hjertets hurtigste impulsdanner, vil depolariseringen sprede sig
til de andre celler i hjertet med pacemakeraktivitet
og stimulere disse, før de har haft tid til spontant at
20 K l ini sk El e k t r o ka rdio l o g i
depolariseres. Dette forhold medfører, at det normalt
er sinusknuden, der styrer hjerteaktionen og fungerer som hjertets pacemaker (se Boks 3.1). De øvrige
pacemakerceller i hjertet fungerer som en reserve,
som først træder i funktion, hvis impulsdannelsen i
sinusknuden skulle svigte, eller impulsudbredelsen
gennem myokardiet skulle blive blokeret.
Jonstrømme og jonkanaler
Baggrunden for aktionspotentialets dannelse er en
stadig skiftende strøm af katjoner over cellemembranen i løbet af hjertecyklus, primært natrium- (Na),
kalium- (K) og calcium- (Ca) joner (Fig. 1.7):
• Fase 0 (depolarisering med ophævelse af membranpotentialet) er i atrie og ventrikelmyokardiets
celler forårsaget af en hurtig indstrømning af natriumjon, og i sinusknudens og AV-knudens celler
af en noget langsommere indstrømning af calciumjon.
• Fase 1 (et efterfølgende relativt hurtigt fald fra et
let positivt potentiale på ca. +30 mV til 0) skyldes
muligvis en kortvarig indstrømning af klorjon.
• Fase 2 (plateaufase med potentiale omkring 0) modsvares af en samtidig indadrettet strøm af natriumog calciumjon og udadrettet strøm af kaliumjon.
• Fase 3 (repolarisering med genopbygning af membranpotentialet til ca. -90 mV) betinges af en langsomt tiltagende udstrømning af kaliumjon fra cellerne.
• Fase 4 (diastolen), hvor cellemembranens natrium/
kalium-pumpe opretholder den normale ligevægt
med høj intracellulær kaliumjonkoncentration og
høj ekstracellulær natriumjonkoncentration.
Jonstrømmene over cellemembranen sker via jonkanaler. Det er makromolekylære proteintunneller,
som strækker sig gennem cellemembranen i hele
dens tykkelse. For hver af de nævnte joner findes en
eller ofte flere specifikke jonkanaler, som hver for sig
er opbygget til at aktiveres og atter deaktiveres svarende til aktionspotentialets forskellige faser. Det er
samspilsmønstret og funktionsevnen af disse jonkanaler, der er afgørende for dannelsen af det normale
aktionspotentiale.
De vigtigste af de nu mange kendte jonkanaler er
(Fig. 1.7):
Atriale og ventrikulære celler
Fig. 1.7. Aktionspotentialet, jonstrømme og jonkanaler.
Kun de vigtigste jonkanaler/-strømme er medtaget. Udslaget i kurverne viser den relative størrelse af jonstrømmen i
løbet af hjertecyklus.
INa er den vigtigste kanal for den indadrettede natriumjonstrøm, der betinger depolariseringen i atrie og ventrikelceller.
ICa-L er den vigtigste kanal for ligeledes indadrettede calciumjonstrøm, der står for depolariseringen i sinusknude og
AV-knudeceller. If (funny current) er primært en indadrettet
natriumjonstrøm, som regulerer sinusknudens pacemakerrytme.
IKs og IKr er de vigtigste kaliumjonkanaler for jonstrøm ud af
cellen, som ligger bag cellernes repolarisering.
Sinusknude- og AV-knude-celler
1 • A lm e n t o m E K G
21
• I Na, som er den jonkanal, der står for natriumjonindstrømningen under fase 0-depolariseringen i
både atrie- og ventrikelmyokardiet.
• ICa-L, der står for den væsentlige del af calciumjonindstrømning under fase 0-depolarisering i sinusknudens og AV-knudens celler. I atrie- og ventrikelmyokardiet bidrager ICa-L til plateaufasen (fase
2).
• En anden calciumjonkanal, ICa-T, har (sandsynligvis) betydning for den terminale del af sinusknudens og AV-knudens langsomme depolarisering
under diastolen (sidste del af fase 4).
• I Ks og I Kr har betydning for kaliumjonudstrømningen under fase 3 (repolarisering).
Arvelige arytmier
helbrede disse sygdomme ved genteknisk intervention.
Princip ved EKG-optagelse
Hjertemusklens vekslen mellem depolarisering og repolarisering genererer elektriske strømme og tilsvarende varierende elektriske spændingsforskelle i de
omgivende væv og i kroppen som helhed.
Ved elektrokardiografi (Fig. 1.8) registreres disse
spændingsforskelle via elektroder anbragt på huden
(1). To elektroder danner tilsammen en EKG-afledning (2), som tilsluttes elektrokardiografen via to inputterminaler (3). Elektrokardiografen består af en
forstærker (4) og en skriver (5). Papirudskriften fra
skriveren er elektro-kardiogrammet, EKG (6).
Hver jonkanal er opbygget af sit specifikke DNA-kodede protein, og i mange tilfælde (de fleste) har man
fundet frem til dets gens kromosom-lokalisation: For
I Na’s vedkommende på kromsom 3, og for I Kr og I Ks’s
på kromosom 7 og 11.
Med dette udgangspunkt har man ved et omfattende molekylærgenetisk forskningsarbejde kunnet
vise, at en række arvelige arytmier bl.a. er relateret til
mutationer i de gener, der koder de vigtige jonkanaler I Na, I Ks og I Kr, og at sygdommen tilsvarende er forårsaget af en dysfunktion af de samme jonkanaler.
De vigtigste er:
• Lang QT-syndrom (side 323)
• Arytmogen højre ventrikel (side 349)
• Brugadas syndrom (side 333)
Forholdet har umiddelbart givet mulighed for bedre
prognosevurdering hos disse patienter, og specielt
deres slægtninge, og på længere sigt åbnet et perspektiv for, at det skulle blive muligt at bedre eller
22 K l ini sk El e k t r o ka rdio l o g i
Fig. 1.8. Princip ved EKG-optagelse (se tekst).
Fig. 1.9. Isoelektrisk linje og positiv/negativ tak i EKG.
EKG’et er et diagram (Fig. 1.9) med den målte spændingsforskel som andenkoordinat og tiden som førstekoordinat. Nullinjen benævnes den isoelektriske
linje, udslag over denne linje betegnes som positive,
udslag under linjen som negative.
Fig. 1.10. EKG-kalibrering, betydning af „stor“ og „lille“ tern.
Bestemmelse af hjertefrekvensen
Hjertefrekvensen opgives i slag/minut og udregnes
for papirhastigheden 25 mm/s ved „300-reglen“, idet
(Fig. 1.11):
FREKVENS = 300/RR
Kalibrering
hvor RR er afstanden mellem R-takkerne udmålt i
antal store tern.
Tiden måles i sekunder (s). Med den anvendte standardpapirhastighed på 25 mm/s er en stor tern = 0,20
s, en lille tern = 0,04 s. (Fig. 1.10)
Takkernes højde angives i mm, hvor det underforstås, at 1 mm = 1/10 mV. Ved standardforstærkning
med testsignalet 1 mV = 2 store tern, er en lille tern
= 1 mm (= 1/10 mV) og en stor tern = 5 mm (= 5/10
mV). Ved mindre forstærkning, som anvendes ved
EKG med stor amplitude, korrigeres med en forstærkningsfaktor. Ved testsignal 1 mV = en enkelt stor tern
(halv forstærkning) skal de målte værdier således
ganges med to.
Fig. 1.11. Bestemmelse af hjertefrekvensen ved „300-reglen“.
1 • A lm e n t o m E K G
23
Forsøgsmodel
Fig. 1.12 viser en forsøgsmodel, hvor hjertet er repræsenteret ved et muskelstykke udskåret fra venstre
ventrikels væg. Det er placeret centralt i et kar fyldt
med en elektrolytholdig væske, der illuderer patientens krop. Et voltmeter fungerer som elektrokardiograf. En EKG-afledning i form af to elektroder er tilsluttet voltmeteret:
• Den ene elektrode, den eksplorerende elektrode
(E), er tilsluttet voltmeterets positive indgangsterminal og placeret i umiddelbar nærhed af muskelstykket (hjertet).
• Den anden elektrode, den indifferente elektrode
(I), er tilsluttet voltmeterets negative indgangsterminal og er placeret fjernt fra dette i et hjørne af
karret, hvor den kan formodes at registrere middelspændingen i elektrolytopløsningen (kroppen).
• De af voltmeteret registrerede spændingsvariationer skrives ud på en papirstrimmel, EKG’et i vor
forsøgsmodel.
aktiveres (Fig. 1.13). Under muskelstykkets (hjertets)
depolarisering, og senere igen under dets repolarisering, danner grænsezonen mellem aktiveret og ikkeaktiveret muskulatur en -/+ dipol, et batteri, som
sender elektrisk strøm ud i den omgivende væske
(kroppen).
De af dipolen inducerede strømme skaber et felt
af spændingsforskelle i den omgivende væske (kroppen) (Fig. 1.14). Tilsvarende vil voltmeteret (elektrokardiografen) registrere stadig skiftende spændingsforskelle mellem de to elektroder. Først under
muskelstykkets (hjertets) aktivering og senere under
dets repolarisering, mens det vil gå tilbage til nullinjen, den isoelektriske linje, i mellemtiden, hvor
muskelstykket (hjertet) er henholdsvis helt depolariseret og kontraheret, og helt repolariseret og dermed
afslappet.
Ved aktivering hen mod den eksplorerende elektrode registreres en positiv tak i EKG; jo tykkere muskelstykke, jo højere positiv tak (Fig. 1.15).
Ved aktivering væk fra den eksplorerende elektro-
Efter stimulation med elstød spreder depolariseringen af cellerne sig fra den stimulerede ende af muskelstykket (hjertet) til den modsatte. Muskelstykket
Fig. 1.12. Forsøgsmodel med registrering af EKG fra et hjertemuskelstykke ophængt i et kar med elektrolytopløsning.
24 K l ini sk El e k t r o ka rdio l o g i
Fig. 1.13. Den fremadskridende dipol under depolariseringen af
muskelstykket (forsøgsmodel som i Fig. 1.12).
Fig. 1.14. Et af de to planer indtegnet
I Fig. 1.13 med angivelse af elektriske strømme (optrukne linjer) og heraf udløste spændingsforskelle (punkterede linjer).
Fig. 1.16. Aktivering væk fra den eksplorerende elektrode
(forsøgsmodel som i Fig. 1.12).
de registreres en negativ tak i EKG; jo tykkere muskelstykke, jo dybere negativ tak (Fig. 1.16).
Endelig varierer „EKG“-udslaget med vinklen mellem retningen for muskelstykkets aktivering og den
eksplorerende elektrodes placering (Fig. 1.17):
Fig. 1.15. Aktivering hen mod den eksplorerende elektrode
(forsøgsmodel som i Fig. 1.12).
• Ved retning lige hen mod eller lige væk fra den
eksplorerende elektrode registreres en høj positiv
eller dyb negativ tak (1 og 5 i Fig. 1.17).
• Ved retning vinkelret på sigtelinjen til den eksplorerende elektrode ses vekslen fra positivt til negativt udslag eller omvendt med et nettoareal for
„komplekset“ = 0 (3 i Fig. 1.17).
• Ved intermediær retning ses nettoareal af intermediær størrelse (2 og 4 i Fig. 1.17).
1 • A lm e n t o m E K G
25
Vinklen, hvorunder en eksplorerende elektrode og
dermed en EKG-afledning ser aktiveringen, er
afledningens akse.
EKG’ets takker og intervaller
Fig. 1.17. Aktivering med forskellig retning til den eksplorerende elektrode (forsøgsmodel som i Fig. 1.12).
Større udslag, såkaldte takker i EKG, optræder i perioder, hvor der foregår væsentlige ændringer i hjertemuskulaturens spændingsforhold, og der svarende
hertil løber elektriske strømme af en vis størrelse.
Takker i EKG ses derfor i forbindelse med henholdsvis depolarisering og repolarisering af atriernes og
ventriklernes myokardium, mens der optegnes en
isoelektrisk linje i det tidsrum, hvor hjertet er konstant depolariseret eller konstant repolariseret, samt
1) SA-knude depolariseres:
Intet udslag
2) Atriet depolariseres:
P-tak
3) AV-knude og His’ bundt
depolariseres: Intet udslag
4A) Ventrikelseptum depolariseres:
Start QRS-kompleks
4B) Fri væg i ventriklerne
depolariseres: QRS-kompleks
5) Ventriklerne helt depolariserede:
Intet udslag (ST-segment)
6) Ventriklerne repolariseres:
T-tak
7) Sen repolarisering i ventriklerne:
U-tak
Fig. 1.18. EKG’ets dannelse under impulsudbredelsen gennem hjertet.
26 K l ini sk El e k t r o ka rdio l o g i
i de tidsrum, hvor depolariserings/repolariseringsfænomenerne er lokaliseret til ledningssystemet. Det
sidste forhold skyldes, at ændringer i dets polariseringsgrad ikke resulterer i elektriske strømme, der er
kraftige nok til at medføre spændingsvariationer på
legemets overflade, der kan registreres med den anvendte måleteknik.
Som det fremgår af Fig. 1.18 kan man ud fra EKG’ets
takker og intervaller følge impulsudbredelsen gennem hjertet, således at:
1.Depolarisering af hjertets pacemaker, sinusknuden, i overensstemmelse med ovenstående intet
udslag giver, dvs. EKG viser fortsat isoelektrisk
linje.
2.Depolarisering af atriet fører til dannelsen af den
første tak, P-takken.
3.Under depolariseringen af AV-knuden og His’
bundt er processen igen begrænset til en ringe
muskelmasse i hjertets ledningssystem, som i AVknuden er karakteriseret ved dekremental, og dermed langsom ledning (se side 119). EKG går derfor
atter tilbage til den isoelektriske PQ-linje.
4.Herefter følger ventriklernes depolarisering, først
med depolarisering af septum og så af den frie væg
af ventriklen og med dannelse af QRS-komplekset.
5.Når alle dele af ventrikelmyokardiet er fuldt depolariseret, viser EKG igen en isoelektrisk linje, STsegmentet.
6.Under repolariseringen af ventrikelmyokardiet
dannes T-takken. Som hovedregel vil T-takken
have samme retning som den største tak i QRSkomplekset. Således vil et QRS-kompleks, som er
domineret af en stor positiv R-tak, sædvanligvis
være efterfulgt af en positiv T-tak, og et QRSkompleks, som er domineret af en negativ Q-tak
eller QS-tak, vil sædvanligvis være efterfulgt af en
negativ T-tak. Man kunne umiddelbart forvente,
at T-takkernes polariteter var modsatrettede i for-
hold til QRS-komplekserne, såfremt retningen for
repolariseringsprocessen fulgte retningen for depolarisering. I ventrikelmyokardiet er depolariseringsretningen generelt fra endokardiet til epikardiet. Imidlertid foregår repolariseringen i modsat
retning, dvs. først depolariseret, sidst repolariseret,
idet de endokardielle aktionspotentialer er af længere varighed end de epikardielle.
7. Under sen repolarisering af enkelte dele af ventrikelmyokardiet (papillærmuskler eller Purkinjefibre) vil der dannes en tak efter T-takken, en Utak.
Ud fra EKG kan bestemmes en række vigtige variable, såsom hjertefrekvens, atrioventrikulær overledningstid, tid fra start til komplet ventrikulær depolarisering og endelig varigheden af den elektriske
systole (Fig. 1.19):
Fig. 1.19. EKG’ets takker og intervaller.
1 • A lm e n t o m E K G
27
• RR-intervallet (eller PP-intervallet) er intervallet mellem spidsen af to på hinanden følgende
R-takker (eller P-takker). Hvis hjerterytmen er regelmæssig, vil RR-intervallet i sekunder divideret
op i 60 sekunder angive hjertefrekvens per min.
„300-reglen“ (Fig. 1.11) følger af, at RR-intervallet i
sekunder = antal store tern divideret med 5.
• PQ-intervallet er intervallet fra starten af det første udslag i QRS-komplekset. PQ-intervallet repræsenterer AV-overledningstiden med den reservation, at det også indbefatter tiden for impulsledning
gennem atriet.
• QRS-intervallet er intervallet fra starten af QRSkomplekset til afslutningen af S-takken eller Rtakken, hvis der ikke er nogen S-tak. QRS-intervallet repræsenterer den tid, det tager at depolarisere
ventriklerne fra starten af den septale depolarisering, indtil alt ventrikulært myokardium er depolariseret.
• QT-intervallet er intervallet fra starten af QRSkomplekset til slutningen af T-takken. QT-intervallet repræsenterer den totale varighed af den
ventrikulære systole, som er den tid, det tager at
depolarisere ventriklerne fra starten af den septale
depolarisering, indtil alt ventrikulært myokardium atter er fuldt repolariseret.
EKG-registrering i flere afledninger
For at diagnosticere og lokalisere lidelser i de forskellige dele af atriernes og ventriklernes myokardium
registrerer man EKG i flere afledninger. Det kan ske
som et 12-aflednings standard-EKG eller ved vektorkardiografi.
12-aflednings standard-EKG eller blot 12-aflednings-EKG (EKG-12) er den alment anvendte metode
i klinikken. Teknikken beskrives udførligt i det følgende.
28 K l ini sk El e k t r o ka rdio l o g i
Vektorkardiografi har indtil videre kun fundet begrænset anvendelse i klinikken og mest til specielle
formål. Metoden beskrives side 43.
12-aflednings standard-EKG
Som det fremgår af modelforsøget i Fig. 1.17, vil hver
enkelt afledning særligt afbilde forholdene i den del
af myokardiet, hvor aktiveringen finder sted parallelt
med afledningens akse. Svarende hertil vil hver af de
12 afledninger, som indgår i et 12-aflednings-EKG,
„fotografere“ hjertet fra sin specielle synsvinkel svarende til sin specielle akse (Fig. 1.20). I enkelte lande
opstilles ekstremitetsafledningerne i den mere logiske
„panorama-sekvens“ (Cabreras sekvens), som er vist
på figuren: aVL, I, -aVR, II, aVF, III. Dermed får man en
mere vektorielt ordnet rækkefølge, svarende til rækkefølgen for prækordialafledningerne.
De 12 standardafledninger omfatter:
• 6 ekstremitetsafledninger:
• 3 bipolære afledninger: I, II, III
• 3 unipolære afledninger: aVR, aVL, aVF
• 6 prækordialafledninger, alle unipolære: V1, V2, V3,
V4, V5, V6
Ved de bipolære ekstremitetsafledninger måles
spændingsforskellen (differencen, D) mellem to elektroder anbragt på hver sin ekstremitet. I ældre litteratur benævnes disse derfor D-afledninger. Lige
nøjagtigt hvor på en ekstremitet, en elektrode placeres, er underordnet, da ekstremiteten fungerer som
et kabel med samme spænding som den, der findes
ved ekstremitetens rod. Dette medfører, at en elektrode placeret på højre eller venstre arm svarer til
henholdsvis højre eller venstre skulder, og for begge
bens vedkommende svarer til symfysen.
De bipolære afledningers akser konstrueres ved
A.At trække en forbindelseslinje for afledning I mellem dens elektroder på de to overekstremiteter,
dvs. mellem højre og venstre skulder, for afledning II mellem højre arm og venstre ben, dvs.
mellem højre skulder og symfysen, og for afledning III mellem venstre arm og venstre ben, dvs.
mellem venstre skulder og symfysen (Fig. 1.21 A).
B.At parallelforskyde disse forbindelseslinjer, så de
kommer til at gå gennem „hjertets elektriske midtpunkt“, et imaginært punkt, centralt og nedadtil i
thorax (Fig. 1.21 B).
Ved de unipolære ekstremitets- og prækordialafledninger (Fig. 1.22 og 1.23) måles den eksplorerende
elektrodes spænding ud fra et defineret nulpunkt i
form af en indifferent elektrode, som er konstrueret,
så den skulle repræsentere en middelspænding i hele
kroppen. Fællesbetegnelsen for disse afledninger er
derfor V-afledninger, hvor V står for voltage, det engelske ord for elektrisk spænding. En V-afledningsakse kan umiddelbart konstrueres ved at trække en
linje fra „hjertets elektriske midtpunkt“ til den eksplorerende elektrodes placering på thorax’ overflade.
Fig. 1.20. Registrering af EKG i flere afledninger
er som at tage fotografier af hjertet fra flere synsvinkler,
idet den enkelte afledningsakse svarer til den synsvinkel,
hvorunder det enkelte fotografi er taget. Rækkefølgen af
ekstremitetsafledningerne i et standard-EKG er: I, II, III,
aVR, aVL og aVF (ve.). Dette følger den internationale konvention. En mere logisk præsentation er det såkaldte „panorama display“ eller Cabreras kobling: aVL, I, - aVR, II, aVF
og III (hø.).
1 • A lm e n t o m E K G
29
-
Fig. 1.21. De bipolære ekstremitetsafledninger.
-
Fig. 1.22. De unipolære ekstremitetsafledninger.
30 K l ini sk El e k t r o ka rdio l o g i
-
Fig. 1.23. De unipolære prækordialafledninger.
Optimal EKG-registrering forudsætter almindeligvis, at elektrokardiografens forstærkere „nulstilles“, dvs. justeres ind på patientens spændingsniveau.
Dette opnås ved en forbindelse til en referenceelektrode på patientens hud. Elektroden, der går under
benævnelsen RL (reference lead) eller J (jord) og kodes med sort farve, kan principielt anbringes hvor
som helst, blot i en vis afstand fra målelektroderne,
men traditionelt anbringes RL ved registrering af såvel 12-aflednings standard-EKG som vektorkardiografi på højre ben.
Bipolære ekstremitetsafledninger:
I, II og III
ben og højre arm (Fig. 1.21 A).
Som almen regel for alle afledninger gælder, at elektroder placeret på:
• højre arm benævnes RA (right arm) og kodes med
rød farve
• venstre arm benævnes LA (left arm) og kodes med
gul farve
• venstre ben benævnes LF (left foot) og kodes med
grøn farve.
Afledning I, II og III’s akser ligger samlet i et frontalplan, hvor I betragter hjertet lige fra venstre side, II
og III nedefra, henholdsvis lidt fra venstre og lidt fra
højre (Fig. 1.21).
Afledning I måles mellem elektroder placeret på venstre og højre arm, II mellem elektroder på venstre
ben og højre arm og III mellem elektroder på venstre
1 • A lm e n t o m E K G
31
Unipolære ekstremitetsafledninger:
aVR, aVL og aVF
Den eksplorerende elektrode anbringes på henholdsvis højre arm (aVR), venstre arm (aVL) og venstre
ben (aVF). Som indifferent elektrode fungerer en
„kortslutning“ via en stor elektrisk modstand af de
to elektroder på de to ekstremiteter, der ikke er tilsluttet den eksplorerende elektrode (Fig. 1.22 A). Den
indifferente elektrode etableres automatisk i elektrokardiografen eller manuelt, når afledningsvælgeren
indstilles på henholdsvis aVR, aVL og aVF.
I benævnelsen aVR, aVL og aVF, står a for augmented (forstærket), idet man for at opnå et rimeligt
stort udslag i EKG-afledningen, som anført for hver
afledning, har undladt at inkludere pågældende „måle-ekstremitet“ i nulelektroden.
Akserne for aVR, aVL og aVF er ligesom akserne
for afledning I, II og III beliggende i et frontalplan.
aVR ser på hjertet oppefra og fra højre, aVL oppefra
og fra venstre, mens aVF betragter det lige nedefra
(Fig. 1.22 B).
Unipolære prækordialafledninger: V1-6
De eksplorerende elektroder anbringes med V1 i 4.
interkostalrum (ic4) lige til højre for sternalranden
og V6 i venstre aksil i ic5 i midtaksillærlinjen, med
V2-4 i intermediære positioner i forhold hertil (V2 i ic4
til venstre for sternum, V3 midt mellem V2 og V4, V4
i ic5 i medioklavikulærlinjen og V5 i samme højde i
forreste aksillærlinje) (Fig. 1.23 A). Den indifferente
elektrode udgøres i alle tilfælde af en kortslutning
via store elektriske modstande af tre elektroder anbragt på de to arme og venstre ben. Den indifferente
elektrode etableres automatisk i elektrokardiografen
eller manuelt, når afledningsvælgeren sættes på Vafledninger. V-afledningernes akser ligger alle i et
32 K l ini sk El e k t r o ka rdio l o g i
horisontalplan og ser ind mod hjertets forvæg (Fig.
1.23 B).
Hjertets orientering i forhold til de
forskellige afledninger
Alle ekstremitetsafledningerne ligger i frontalplanet.
II, III og specielt aVF „ser“ op imod ventriklernes undervæg, mens I (ligesom V6 ) ser ind på hjertet lateralt
fra.
Alle prækordialafledningerne ligger i horisontalplanet og „ser“ ind på hjertets forvæg, V1 ind mod
højre ventrikel, V2-4 på septalregionen og V5-6 ind
på den laterale del af venstre ventrikels forvæg (Fig.
1.24).
P-takken
Sinusknuden er beliggende i højre øverste del af hjertet. Herfra aktiveres atriet i retning mod venstre og
nedad. Tilsvarende registreres ved sinusrytme altid
positiv P-tak i afledning II samt i I, V5-6 og som regel
også i aVF og III (Fig. 1.25).
Hjertets akse
Ved hjertets akse (Fig. 1.26) forstås „middelretningen“ i rum og tid for alle de „vektorer“ (elektriske
kræfter), der registreres i EKG under ventriklernes
aktivering. Svarende hertil anvendes også udtrykket
„middelaksen“ for QRS, eller blot QRS-aksen. Almindeligvis er man mest interesseret i aksens retning i
frontalplanet og nøjes derfor med at bestemme den
ud fra ekstremitetsafledningerne.
QRS-aksen kan gradueres efter en gradinddelt cirkel som vist i Fig. 1.27.
Fig. 1.24. Afledningernes orientering i rummet
og til de forskellige dele af hjertet.
Frontalt plan med
ekstremitetsafledninger
Horisontalt plan med
prækordialafledninger
Basal væg
Inferior væg
Akseberegningen foretages ud fra en vurdering af
nettoarealet af QRS i de forskellige afledninger (Fig.
1.28). Stort positivt nettoareal taler for, at impulsudbredelsen er mere eller mindre sammenfaldende med
aksen for den pågældende afledning. Stort negativt
nettoareal taler for, at impulsudbredelsen er modsatrettet i forhold til aksen i pågældende afledning. Et
nettoareal omkring nul viser, at impulsudbredelsen
står vinkelret på aksen for pågældende afledning.
QRS-aksen klassificeres som en normal QRS-akse i
området -30° og +90°, venstre akse til venstre herfor
(> -30°) og højre akse til højre herfor (> +90°) ud fra
positiviteten henholdsvis negativiteten af nettoarealet i QRS-komplekset i afledning I og II (Fig. 1.29).
Ud over at tale om normal, højre og venstre akse har
1 • A lm e n t o m E K G
33
Boks 1.1. Mere om EKG-afledninger
Ved en EKG-optagelse registreres de ekstracellulære potentialforskelle gennem hjertecyklus.
Under hjertecyklus har aktiveringsfronterne i et hjertekammer,
f.eks. venstre ventrikel, mange retninger på et givet tidspunkt.
Man må forestille sig talrige enkeltvektorer (pile) karakteriseret
af en amplitude og en retning i tre dimensioner, der kan summeres
op til en middelvektor.
I en biofysisk model benævnes en sådan kilde til potentialforskelle
for en elektrisk dipol, som repræsenterer det område i hjertet, der
på et givet tidspunkt udgør grænsefladen mellem aktiveret og ikkeaktiveret myokardium (engelsk: source and sink).
I menneskets thorax aftager potentialet fra hjertets dipol hurtigt
med kvadratet på afstanden. Det betyder, at elektroderne på ekstremiteterne alle kan opfattes som lige „fjerntbeliggende“ i forhold
til hjertet og tilsvarende er prækordial-elektroderne på brystkassen at opfatte som „nære“ elektroder.
Omkring år 1900 udførtes de første EKG-registreringer med tre
eksplorerende elektroder på højre og venstre arm samt på venstre
ben. En ekstra elektrode blev anvendt som „jordforbindelse“ for at
mindske elektrisk støj. Dette gav tre ekstremitets-par af elektroder, I, II og III. Hver af disse ekstremitetsafledninger, f.eks. afledning I, giver to betragtningsretninger, én fra den negative indgang
og én fra den positive indgang. Per konvention har man valgt at
anvende afledninger, hvor impulsretning mod den positive indgang
giver et positivt udslag.
34 K l ini sk El e k t r o ka rdio l o g i
Afledningerne I, II og III danner Einthovens trekant, som er en forenklet beskrivelse af de tre afledningers betragtningsretninger,
også benævnt „akser“, i et frontalplan (jf. Fig. 1.21)
Med udgangspunkt i Kirchoffs lov, efter hvilken summen af spændingsstigninger og -fald i et lukket kredsløb er nul, samt almindelig
vektorregning udledes at:
Afledning II = Afledning I + Afledning III,
dvs. III = II – I
Der er en 60 graders vinkel mellem de tre afledninger. I 1930’erne
udviklede Wilson et al. en metode til at „udfylde“ dette „gap“ mellem
afledningerne. Man konstruerede en såkaldt central terminal (Wilson’s Central Terminal, WCT) ved at forbinde de tre ekstremitetselektroder gennem en 5.000 Ohm stor modstand. Man benævnte
en EKG-afledning, som anvender centralterminalen, som negativ
pol og en (eksplorerende) elektrode – placeret hvor som helst –
som positiv pol, for en V-afledning (voltage). F.eks. betegner „VR“
afledningen mellem højre arm og WCT (RA-WCT). Afledningerne
VR, VL og VF gav alle relativt små udslag, da den eksplorerende
elektrode også indgik i WCT. Udslagene kunne forstærkes (augmented, a) ved at frakoble den eksplorerende elektrode fra WCT.
Disse forstærkede afledninger, aVR, aVL og aVF, blev introduceret
af Goldberger i 1932 og medførte, at EKG i frontalplanet kunne
beskrives med seks afledninger med 30 graders separation. Disse
afledninger kaldes af og til for unipolære eller „pseudo-unipolære“, i
den betydning at kun den ene pol er eksplorerende.
Grundlæggende er aV-afledningerne konstrueret ud fra I og II, og
følgende gælder:
aVR = – ½(I + II)
aVL = I – ½(II)
aVF = II – ½(I).
Endvidere at:
aVR + aVL + aVF = 0
Wilson introducerede senere de prækordiale afledninger, som hver
for sig er bipolære afledninger i forhold til WCT: V1-WCT, V2-WCT
osv., også her anvendes V for voltage. Ligesom for aV-afledningernes vedkommende betegnes prækordialafledningerne af og til som
„unipolære“.
I et moderne EKG-apparat konstrueres et 12-aflednings EKG (EKG12) ud fra otte afledninger: I, II og V1-V6, idet III, aVR, aVL og aVF
alle kan udledes af I og II som beskrevet ovenfor. Konceptuelt er det
derfor forkert at betragte ekstremitetsafledningerne som indbyrdes uafhængige afledninger.
Ved en EKG-registrering præsenteres rækkefølgen af afledningerne som I, II, III, aVR, aVL og aVF. Dette følger en tradition, som
desværre er ganske ulogisk i forhold til den vektorielle tilgang, som
er nødvendig for at forstå EKG-takkernes retninger i forskellige
afledninger.
En alternativ og mere indlysende rækkefølge af ekstremitetsafledningerne findes i form af „panorama-metoden“, også kaldet Cabreras kobling: aVL, I, -aVR, II, aVF, III som vist i Fig. 1.20. Denne
præsentation af ekstremitetsafledningerne anvendes f.eks. i Sverige og enkelte andre lande.
Fig. 1.26. Hjertets akse.
-
man ved takykardidiagnostik brug for at skelne mellem en opadrettet, superior akse (0°-minus 90°-180°)
og en nedadrettet, inferior akse (0°-plus 90°-180°).
Da QRS-aksens retning afhænger af forholdet
mellem muskelmassen i højre og venstre ventrikel,
kunne det forventes, at hypertrofi af højre ventrikel
tenderer til højre akse, og at hypertrofi af venstre
ventrikel tenderer mod venstre akse. Imidlertid viser
det sig, at QRS-aksen påvirkes i endnu højere grad af
klinisk relativt betydningsløse ledningsdefekter som
f.eks. venstresidigt fascikulært blok (se Kap. 11) og
herudover i mindre grad af individuelle variationer i
hjertets lejring i brystkassen og dennes form.
Fig. 1.25. P-takken ved sinusrytme.
1 • A lm e n t o m E K G
35
Afledning med maksimalt
positivt QRS-nettoareal
Afledning med maksimalt
negativt QRS-nettoareal
Fig. 1.27. Den gradinddelte cirkel med indtegnet beliggenhed
af akserne for de seks ekstremitetsafledninger.
Takkerne i QRS-komplekset
Et QRS-kompleks er den almindelige benævnelse
for udslaget i EKG under ventriklernes aktivering,
uanset hvorledes dette tager sig ud. Herudover kan
takkerne, hvoraf komplekset er sammensat, karakteriseres som henholdsvis Q-, R- og S-takker. Ved at
anvende såvel store som små bogstaver kan man angive, om der er tale om store eller små takker. De
små bogstaver q, r og s angiver, at der er tale om små
takker på under 5 mm, de store bogstaver Q, R og S,
at det drejer sig om større takker (Fig. 1.30).
36 K l ini sk El e k t r o ka rdio l o g i
Afledning med QRSnettoareal ca. lig 0
En Q-tak er en negativ tak, der indleder et kompleks uden at være forudgået af nogen positiv tak,
dvs. uden at være forudgået af en R-tak.
En R-tak er en positiv tak. Findes der to positive
takker i samme kompleks, benævnes den første R og
den anden R’ (læses „R mærke“).
En S-tak er en negativ tak, som forudgås af en positiv tak, dvs. en negativ tak som forudgås af en R-tak.
Et QS-kompleks er betegnelsen for et kompleks,
som kun består af et enkelt negativt udslag.
QRS-nettoareal:
Positivt
QRS-nettoareal: 0
QRS-nettoareal:
Negativt
Fig. 1.28. Princip ved beregning af nettoarealet i QRS-komplekset.
Fig. 1.30. QRS-kompleksets takker.
Fig. 1.29. Klassificering af hjertets akse
(QRS-aksen) ud fra nettoarealet i QRS-komplekset i afledning I og II.
1 • A lm e n t o m E K G
37
Fig. 1.31. Dannelsen af QRST-komplekset i afledning V1 og V6.
QRST-komplekset i prækordialafledningerne
Registreringen af QRST-komplekset i V1 og V6 er beskrevet i Fig. 1.31:
A.Ventrikelseptums aktivering: Sker primært fra
venstre ledningsgren, og da der er tale om en mindre muskelmasse, registreres en lille r-tak i V1 og
en lille q-tak i V5-6.
B.Aktivering af fri væg i ventrikler: Aktiveringen i
den dominerende muskelmasse, som er væggen i
venstre ventrikel, sker i retning væk fra V1 og hen
imod V5-6. Tilsvarende registreres en stor S-tak i V1
og en stor R-tak i V5-6.
Afsluttende aktivering i de perifere dele af ventrikelmyokardiet vil ofte generere en terminal rtak i V1 og en tilsvarende terminal s-tak i V5-6.
C.Ventriklernes repolarisering: Efter en isoelektrisk
pause svarende til ST-stykket følger ventriklernes
repolarisering med registrering af en negativ eller
sommetider positiv T-tak i V1, mens der normalt
altid registreres en positiv T-tak i V5-6.
Ved betragtning af alle prækordialafledninger under
et, V1-V6, ses almindeligvis en jævn overgang fra rSmønstret i V1 til qR(s)-mønstret i V5-6 (Fig. 1.32).
38 K l ini sk El e k t r o ka rdio l o g i
Fig. 1.32. Jævn overgang fra rS-mønster i V1 til qR(s)-mønster i V5-6.
1 • A lm e n t o m E K G
39
Boks 1.2. Ombytning af EKG-apparatets elektrodekabler
Elektrodekabelombytning sker, hvis et elektrodekabel (eller flere) placeres på en
forkert position og dermed byttes rundt med et andet elektrodekabel. Teoretisk
kan kablerne ombyttes på et astronomisk antal måder. De tre „aktive“ ekstremitetskabler (LA, RA, LL) kan placeres på 3 x 2 x 1 = 6 måder. Hvis jordelektroden
(RL), som konventionelt sættes på højre ben (men kan placeres hvor som helst),
inddrages, er der mulighed for 4 x 3 x 2 x 1 (= 4!) = 24 forskellige kombinationer. Inddrages yderligere de 6 prækordiale afledninger, bliver der tale om 10!
(3.628.800) tilfældige permutationer. Det vil føre for vidt at gennemgå alle disse
tilfælde, kun principperne for nogle enkelte, hyppigt sete ombytninger skal gennemgås.
Konsekvenserne af ombytning af ekstremitetskablerne kan forstås ved hjælp af
Einthovens trekant. Kun afledningerne I, II og III vil blive analyseret.
Fig. A. Einthovens trekant og korrekt EKG, afledningerne I, II og III.
RA: right arm (højre arm). LA: left arm (venstre arm). LF: left foot (venstre
fod). J: jordelektrode
40 K l ini sk El e k t r o ka rdio l o g i
1. Ombytning af de aktive elektrodekabler
a) Ombytning af højre og venstre arms elektrodekabler.
„I“ = - [korrekt I] „II“ = [korrekt III] „III“ = [korrekt II]
Den væsentlige ændring er, at takkerne i afledning I får modsatte retninger i forhold til den korrekte afledning I.
b) Ombytning af højre arms og venstre bens elektrodekabler.
Resultatet bliver:
„I“ = - [korrekt III] „II“ = - [korrekt II] „III“ = - [korrekt I]
1 • A lm e n t o m E K G
41
2) Ombytning af jordkabel med aktivt ekstremitetskabel
Jordkablet kan placeres hvor som helst, men sættes per konvention på højre ben.
Alternativ placering af dette kabel har derfor kun betydning i forhold til det ekstremitetskabel, det ombyttes med.
a) Jordkabel ombyttet med højre arms elektrode
„I“ = omtrentligt - [korrekt III] „II“ = omtrentligt 0-udslag „III“ = [korrekt III]
b) Jordkabel ombyttet med venstre arms kabel
„I“ = omtrentligt [korrekt II] „II“ = [korrekt II] „III“ = omtrentligt 0-udslag
42 K l ini sk El e k t r o ka rdio l o g i
c) Jordkabel ombyttet med venstre bens kabel
Denne fejlkobling medfører kun diskrete ændringer i forhold til korrekt kobling.
Ombytning af ekstremitetskablerne medfører kun beskedne ændringer for V1-V6,
da Wilson’s Central Terminal ikke ændres væsentligt.
Såfremt et prækordialt kabel ombyttes med ét af ekstremitetskablerne, medfører
det både ændringer i ekstremitetsafledningerne og de øvrige prækordialafledninger. Resultatet er ikke let at forudsige, da nær- og fjern-elektrodeforhold sammenblandes.
Vektorkardiografi (VKG)
Princip
En elektrisk kraft er at betragte som en vektor, der
har en polaritet, en retning og en størrelse. For hvert
tidspunkt under den elektriske hjertecyklus kan de
mange små vektorer, der opstår ved myokardiets
depolarisering og den efterfølgende repolarisering,
sammensættes til en enkelt større vektor.
Hjertecyklus igennem udgår denne summationsvektor fra et og samme punkt, hjertets elektriske
midtpunkt, der er lokaliseret centralt i thorax.
For systemets tre akser, X, Y og Z, gælder det, at
(Fig.1.33):
• de som fælles udgangspunkt har hjertets elektriske midtpunkt
• de står vinkelret på hinanden- de forløber parallelt
med hvert sit legemsplan, X-aksen med horisontalplanet, Y-aksen med frontalplanet og Z med sagittalplanet.
X-aksen er positivt orienteret mod venstre, Y-aksen
nedad og Z-aksen bagud.
Forudsat at:
1.Brystkassen havde form som en terning (en kube),
og
2.Brystkassen var en homogen elektrisk leder
Fig. 1.33. Vektorkardiograf:
Det tredimensionelle koordinatsystem med X-, Y- og Z-akse,
som ligger i hvert sit legemsplan og står vinkelret på hinanden.
skulle afledning fra tre elektroder anbragt på brystkassens hud, hvor henholdsvis X-, Y- og Z-aksen skærer legemsoverfladen, være nok til at registrere summationsvektorens koordinater hjertecyklus igennem.
1 • A lm e n t o m E K G
43
Fig. 1.34. Vektorkardiografi:
Fra elektrode via vektorkardiograf til vektorafledninger med 3-aflednings-vektorkardiogram.
Imidlertid er brystkassen nærmere kegle- end kubeformet, og den består af væv med forskellig ledningsevne.
Registrering af et vektorkardiogram kræver derfor:
• Afledning fra et større antal elektroder, syv-otte i
stedet for kun tre.
• Forstærkning eller reduktion af de afledte elektriske signaler alt efter elektrodens afstand til hjertet samt afhængig af typen af underliggende væv
(signalstyrken reduceres, hvis der er tale om lungevæv, som er en dårlig leder) og endelig under
hensyntagen til de forskellige vinkler, som elektrodernes akser danner med koordinatsystemets
X-, Y- og Z-akse.
• En sammenkobling af signalerne fra de syv-otte
afledninger til kun tre ortogonale vektorafledninger, V X, V Y og V Z .
44 K l ini sk El e k t r o ka rdio l o g i
Proceduren kan lyde indviklet, men sker i praksis
ved, at de otte elektroder kobles til en vektorkardiograf, hvor et elektrisk kredsløb sørger for den nødvendige bearbejdelse og sammenkobling af signalerne til de tre ortogonale vektorafledninger, V X, V Y og
V Z, der angiver henholdsvis vektorkoordinat X, Y og
Z (Fig. 1.34).
Frank-afledninger
Der er udarbejdet flere elektrodesystemer til vektorkardiografi, men det mest anvendte er Franks
system. Registreringen sker her via syv elektroder:
Én placeret bag på halsen, fem i en horisontal cirkel
på brystkassen og en på venstre ben. Hertil kommer
som en 8. elektrode, en referenceelektrode på højre
ben. Elektrodernes benævnelse og nærmere placering fremgår af Fig. 1.35.
De tre vektorafledninger kan uden bearbejdelse af
Fig. 1.35. Vektorkardiografi:
Franks system, se tekst.
nogen art udskrives fra vektorkardiografen, som et
„3-aflednings vektorkardiogram“ (Fig. 1.34), men en
sådan simpel papirudskrift har vist sig mindre anvendelig til klinisk diagnostik. Derimod har de elektriske signaler fra V X, V Z, og V Y fundet anvendelse til:
• Dannelse og udskrift af vektorsløjfer. Dannelse og
udskrift af et 12-aflednings EKG-D, hvor D står for
et fra vektorkardiogrammet (computer) deriveret
EKG
• Udskrift af EKG-diagnoser baseret på en computeranalyse af V X, V Z, og V Y.
Vektorsløjfer
Ved en parvis „elektronisk“ samkøring af de tre ortogonale vektorafledninger V X, V Z, og V Y kan man få
fremstillet diagrammer i tre planer over hjertevektorens variation i størrelse og retning hjertecyklus
igennem, såkaldte vektorsløjfer (Fig. 1.36). Ved samkøring af:
• V X og V Z fås hjertevektorens variation i horisontalplanet
• V X og V Y fås hjertevektorens variation i frontalplanet
• V Z og V Y fås hjertevektorens variation i sagittalplanet.
På computerskærmen kan man på denne måde i levende billeder få en fremstilling af myokardiets stadigt skiftende depolarisering og repolarisering. Det
er en teknik, som har fascineret mange læger, og som
for den engagerede ekspert kan resultere i valid klinisk diagnostik, men som ikke har vundet større udbredelse pga. store (for store) krav til både ekspertise
og rutine.
1 • A lm e n t o m E K G
45
Fig. 1.36. Vektorkardiografi:
De tre vektorsløjfer, se tekst.
12-aflednings EKG-D
Ud fra matematisk-teoretiske overvejelser skulle man
ved vektorkardiografi opnå en meget fuldstændig
optegnelse af hjertets elektriske aktivitet.
Svarende hertil har man kunnet opstille et computerprogram, der ud fra det elektriske input fra V X, V Z,
og V Y kan opstille et 12-aflednings EKG, der ret nøje
svarer til patientens 12-aflednings EKG registreret på
normal vis – om end det ikke er helt identisk. Som en
grov tilnærmelse kan V X opfattes som afledning I, V Y
som aVF og V Z som -V1.
46 K l ini sk El e k t r o ka rdio l o g i
Dette EKG-D har specielt fundet praktisk klinisk
anvendelse ved EKG-monitorering for myokardie­
iskæmi (se Fig. 4.18-4.20).
Computerbaseret diagnostik
Det forhold, at vektorkardiogrammet i sine kun tre
elektriske signaler synes at indeholde al væsentlig
information om hjertets elektriske aktivitet, gør det
særligt egnet til elektronisk transmission, computerbehandling og senere „data storage“.