Hypertension og Søvnapnø Indspark fra en kardiolog Olav Wendelboe Nielsen Overlæge, phd, dr.med Kardiologisk afdeling Y, Bispebjerg Hospital Søvnapnø er associeret med hypertension (atrieflimren, stroke, død, høj BMI,DM) CPAP behandling har - generelt - lille effekt på blodtryk CPAP kan ved selekterede patienter - have stor effekt på blodtryk Ved behandlingsresistent hypertension -skal vi overveje screene/behandle OSA Randomiseret clinical trial Effekt på Mortalitet og Hospitalsindlæggelse Patients with CHF, LVEF<45% AHI > 15/h > 4 weeks standard medical therapy, stable disease PG: AHI > 15/h, 50% central events 25 pt inkluderet på BBH og Glostrup 1255 pt i Europa RANDOMISATION standard medical therapy Auto Set CS (aim: AHI< 10/h) + standard medical therapy 3 4 5 5 • Øget leptinniveau Obesitas • Øget sympaticus tonus • Øget hjertefrekvens og blodtryk (Na-retention) OSA Nyre funktion Arteriel stivhed • Albumin ekskretion • Ændret natlig nyreperfusionstryk pga OSA • Aldosteron, Renin og ATII øget • Øget mængde vasokonstriktorer • Øget vaskulær aldring • Behandlingsresistent hypertension Hypertension – evt behandlingsresistrent 6 Relation adipositas- søvnapnø- hypertension 8 9 10 10 Barbé, Jama 2012 11 13 Perspektiv: ? Evidens: Association: Hvor meget sænkes BT ved CPAP Hvor meget recuceres risiko med CPAP Hvem har størst BT fald ved CPAP OSA assoc højt BT OSA assoc øget risiko CPAP sænker BT Adipositas – OSA – hypertension 14 15 Risikofaktorer Eks-ryger, har røget i 30 år, 30-40 cigaretter dagl. Hypertension (Amlodipin, CoAprovel, Selo-Zok ) Far har forhøjet BT Aktuelt For 4 måneder siden opstartet i Selo-Zok 50 mg x 1. Angiver herefter at have haft et lorteliv. Påvirket nattesøvn. Træt efter arbejde. Bliver forpustet ved den mindste trappegang. Ingen brystsmerter eller hjertebanken. Ingen hoste eller opspyt. Angiver, tiltagende hævede underben. Kontakter e.l. mhp. dette for to dage siden, sendes til ekgmåling,hvor svar ses i dag og pt. indlægges med atrieflimren. ”Ucensureret journalafskrift fra reservelægens egne ord” NYHA II-III, vægt 120 kg, højde 180 cm, BMI 37 BT 154/91 Puls 75 Nedsat glucosetolerance ved oral glucose belastning Ekstremiteter: Der er deklive ødemer til midt under knæniveau Ekg: Viser atrieflimren frekvens 120, uden tegn til iskæmi. Ekkokardiografi, ikke dilateret, let hypertrofisk ve. Ventrikel, EF 50% Indkaldes til AK-ambulatoriet, Senere DC-konvertering. Case Ses ambulant: Hjemmeblodtryksmålinger viser, at BT er ca. 150/88 midt på dagen og 137/80 om morgenen. Døgnblodtryksmåling viser, at BT er 142/82 i gennemsnit. Pt. anfører, at det var på en dag, hvor han var afslappet. hvad skal vi gøre ? Plan cresc. Aliskiren 300 mg x 1. cont amlodipin 10 mg cont. CoAprovel 2 tabl. x 1. Isoptin Retard 120 mg x 2. Blodtrykket stadig højt – hvad skal jeg gøre ?? 19  Anbefaling for screening/behandling Parati J hypertension 2013 Ses ambulant: Hjemmeblodtryksmålinger viser, at BT er ca. 150/88 midt på dagen og 137/80 om morgenen. Døgnblodtryksmåling viser, at BT er 142/82 i gennemsnit. Pt. anfører, at det var på en dag, hvor han var afslappet. hvad skal vi gøre ? Plan 4 forskellige antihypertensiva rp. indkaldelse til apnølink rp. ny tid om 6 mdr. Screening med apnølink positiv for søvnapnø. 2 uger efter Pts ægtefælle ringer til sygeplejeambulatoriet, da pt er meget opgivende omkring sin behandling. Pt får medicinsk behandling pga hypertension, men dette hjælper ikke på pts symptomer: åndenød. Pts ægtefælle oplyser at pt er adipøs (vægt 110 -120) og spørger om vi kunne tilbyde diætist. Pt har vejrtrækningsproblemer, og er nu udredt på Gentofte hospital for søvnapnø, har modtaget brev om CPAP behandling ”Ucensureret journalafskrift fra Hjertesvigtssygeplejerskens egne ord” Middleton 2009 Respirology 25 CPAP reducerer dagsblodtrykket 7/6 mm Hg (1 md) 13/11 (6 md) Middleton 2009 Respirology 26 27 Blodtrykket faldt markant efter CPAP , - I gennemsnit 5-7 mmHg - BT fald på 10-20 mmHg for gruppen med de højeste blodtryk Men ikke randomiseret studie Middleton 2009 Respirology 28 29 340 pt med hypertension og AHI>15/time 3 måneders behandling CPAP vs placebo Nydiagnostiserede ubehandlede snorkende hypertonikere Eksklusion: sekundær hypertension, og BT over 180/110 mm Hg Duran-Cantolla BMJ 2010 Duran-Cantolla BMJ 2010 Middel 24-timers blodtryk faldt 1.5 mmHg ved CPAP behandling (3.1) om natten Lidt større BT fald (2.2 mmHg) hvis analyseret (as treated) Lidt større BT fald på dem med de højeste blodtrykog hypersomnolens Men ingen variabel kunne forudsige hvem der ville have gavn af CPAP Duran-Cantolla BMJ 2010 86 pt med OSA (87% Metabolisk syndrom) og AHI > 15/min (mean AHI 47) RCT – Cross over trial : 3 måneders CPAP vs 3 måneders placebo-CPAP Sharma 2011 NEJM Sharma 2011 NEJM Sharma 2011 NEJM Hypertension og CPAP - køber vi den ? Patienter med let-moderat hypertension -Sammenhæng mellem OSA og hypertension. -ikke så stærk, men signifikant - Ca 2-3 mm Hg BT fald (3 mdrs CPAP) - Effekt på vægt, lipider og HbA1c Duran-Cantolla BMJ 2010 Sharma 2011 NEJM 6 mdr senere CPAP behandling for OSA – Tolereres ikke de første 2 mdr, men derefter fast hver nat ”Dette har haft mirakuløs effekt. Tidligere havde patienten blodtryk på 150-160 systolisk på 3-stofs antihypertensiv behandling. Han følte sig sur og uoplagt. Han sov til 12 timer dagligt, havde travlt med at komme hjem fra arbejde for at sove og var oppe at gøre vandladning 6 x om natten. Efter at han er startet C-PAP behandling synes han at der er meget mere overskud. På sit arbejde har han mærket positiv reaktioner fra sine medarbejder og han har nu ikke brug for at sove middagssøvn når han kommer hjem fra arbejde. Der er ikke længere nykturi og han føler sig meget mere afslappet. ” ”Ucensureret journalafskrift” Hjemme blodtryk systolisk mellem 116 og 136 og diastolisk blodtryk mellem 70 og 80 mmHg. Puls 70-75 /min Plan ? Patienten nu velbehandlet for obstruktiv søvnapnø og blodtrykket. Vi foretager ændring i medicinsk behandling i form af dim. Isoptin Retard 120 1 x 1 dim. CoAprovel 1 stk. mane cont. Rasilez 300 mg 1 x 1 Patienten er startet på fysisk træningsprogram via Yrehab. Han får rp. ny tid i ambulatoriet hos undertegnede om 10-12 mdr. 39 41 42 P>0.05 P=0.02 43 Hypertension og CPAP - køber vi den ? Patienter med mod-svær hypertension -Effekt af CPAP er størst -ved hypersomnolens -Ved de højeste blodtryk ved 24 h BT -ved kompliante patienter (> 4-5 tim/nat) Ved behandlingsresistent hypertension, mere end 80% har OSA enkelte har gavn af behandling Duran-Cantolla BMJ 2010 Sharma 2011 NEJM CPAP behandling har -generelt – lille effekt på blodtryk (1-2 mmHg) CPAP kan -ved selekterede patienter have større effekt på blodtryk (5-6 mmHg) Ved behandlingsresistent hypertension skal vi overveje screene/behandle OSA Højt BT ved 24 h ABMP Svær OSA God kompliance OSA Endothel Dysfunktion Atherosclerose • Hypoxæmi • Øget sympatikus aktivitet – insulin resistens • Blodtryksstigning • Oxidativ stress på endothel • Endothel skade • Inflammation • Intimafortykkelse • Trombose • Arteriel calcifikation Hypertension, Stroke, AMI, Heart Failure, Arytmi 46 Svær OSA (AHI > 30) 2007 Drager AmJRCCM p 606 47 47 2007 Drager 48 48 CPAP behandlede havde: Reduktion intima-media tykkelse Ingen forskel i carotis diameter Lavere puls-bølge hastighed 2007 Drager AmJRCCM p 606 49 51 Søvnapnø  metabolisk syndrom , fedme,   diabetes, hypertension, atherosclerose 52 Søvnapnø AHI > 15-30 +/- CPAP behandling død ?? 53 Hvad betyder det at behandle ? OSA defineret som AHI > 30 Marin et al Lancet 2005; 365:1046-53 54 54 Hvad betyder det at behandle ? OSA defineret som AHI > 30 55 56 57 57 Læringsmål for 1.del Kunne beskrive at der er relation mellem søvnapnø, hypertension, diabetes, og arytmi Kende effekten af CPAP ved Obstruktiv SøvnApnø (OSA) på blodtryk diabetes lipidprofil Peppard 2000 NEJM (Wisconsin sleep study) 60 Hvad betyder OSA for at have hypertension 4 år senere? Peppard 2000 NEJM 61 62 Svær adipositas, hypertension, LVEF ca.25%. NYHA II. Vægt 140 kg. Højde 184 cm. BT 143/89. Puls 80. Deklive ødemer Normal KAG i 1997. CRT-D Selozok 200 mg Odrik 4 mg Furix 40 mg Spiron 24 mg Fortsat meget træt om dagen, Hvad nu ? seponere/reducere betablokker tabe sig ny KAG OW Nielsen Screenes for søvnapnø med Apnølink AHI 16 / timen Derefter polysomnografi som viser obstruktiv søvnapnø Hun får CPAP maskebehandling 2 år efter LVEF ca. 40-45. NYHA II – sover rigtig godt med masken og mærker bedre søvn og mindre træthed. Var det CRT, antihypertensiva, eller CPAP der virkede ? Færdig med 1.del Vi har set at der er relation mellem søvnapnø, hypertension, diabetes, og vægt Effekt af CPAP ved Obstruktiv SøvnApnø (OSA) -Blodtryk reduceres 2-3 mm (op til 10 mmHg) -Vægten marginalt lavere -Diabetes (en anelse bedre HbA1C) -Lipidprofil (marginalt bedre)