1. No category

Håndtering af søvnapnø
- i et offentlig sygehus
Poul Jennum
Danish Center for Sleep Medicine
Glostrup Hospital
University of Copenhagen
Denmark
2
Søvn sygdomme er hyppige, alvorlige,
belaster patient, familie og samfund
Hyppige
•
•
•
>150.000 har søvnapnø
>3000 har narkolepsi
>9% bruger sovemidler hyppigt eller daglig
Alvorlige
•
•
Påvirker uddannelse, arbejdsevne og sociale
forhold
Høj sygelighed og dødelighed
Markør for senere sygdom
•
•
Insomni stærk risikofaktor for depression
>75% af RBD patienter vil udvikle
Parkinsonisme
Belaster familie
•
•
Social og økonomisk belastning
Rammer ægtefælle og børn
Søvnapnø
Hyppig sygdom
Rammer børn og voksne, mænd og kvinder
Ingen specifikke sygdomsindikatorer
Øget morbiditet og mortalitet
Diagnostik og behandling overvejende kendt
En væsentlig andel er ikke erkendt
Prevalence of Sleep Apnea
30-60 year olds
25
20
Percent of
Population15
Male
Female
10
U.S. Pop
5
0
AHI > 5
SAS
Adapted from Young T et al. N Engl J Med 1993;328.
Asthma
Adult OSAS consequences
Excessive daytime sleepiness

Increased motor vehicle crashes & work-related accidents

Poor job performance
Poor memory and concentrating ability
Family discord from loud snoring and above symptoms
Chronic headaches
Hypertension
Increased incidence of depression
Decreased quality of life
Pediatric OSAS consequences
Behavioral problems at home and at school





Hyperactivity and inattention (ADHD symptoms)
Discipline problems at school
Poor school performance
Irritability
Difficulties with memory and concentrating
ability
Morning headaches
Failure to thrive
Decreased quality of life
Uncommon symptom in pediatrics: Excessive
daytime sleepiness
Specific diagnoses (OR; CI) that
occurred after OSA diagnose in >1% of
patients
Endocrine, nutritional and metabolic diseases; nervous, eye and
ENT disorders/respiratory system diseases
•
•
•
•
•
middle ear infections: 1.78, 1.15-2.75; p<0.001),
laryngitis (1.81, 1.25-2.63; p<0.001),
adenoid vegetations (2.34, 1.57-3.51; p<0.001),
hypertrophic tonsils (2.46, 1.61-3.74; p<0.001),
chronic respiratory insufficiency (3.14, 1.72-5.74; p<0.001);
Suspicion of ENT disease: 1.71, 1.17-2.50; p<0.001; or
Neurological disease: 1.30, 1.05-1.62, p<0.01)
Jennum et al. Thorax 2013
Average medical expenses before and after a diagnose of
SDB have been presented
Disease
# Patients
# Controls
Snorers
12045
48180
Average medical expenses
35000
30000
Sleep apnoics
19438
Obesity
hypoventilation
77752
755
2588
25000
20000
OSA
15000
Controls
10000
5000
Average medical expenses
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
-7
-8
0
Average medical expenses
25000
80000
70000
20000
60000
15000
10000
Controls
€
€
50000
Snorers
40000
OHS
30000
Controls
20000
5000
10000
7
8
4
5
6
2
3
1
0
-1
-2
-3
-4
0
-6
-5
-8
-7
0
Time of diagnose (year)
Jennum and Kjellberg. Thorax. 2011 66:560-6.
Time of diagnose (year)
Sources of Information and the Average Annual Health Cost (in
Euros) per Person Year by Cost Categories in Denmark
Snorers
Category of data
Obesity
hypoventilation
Sleep apnea
Sources
Pts
Controls
Pts
Controls
Pts
Controls
N=59,223**
N=235,507
N=81,250
N=325,985
N=2,255
N=10,708
Direct health costs
The primary sector
Inpatient cost
Outpatient cost
Drugs
Total direct health costs
The National Health
Insurance Security System
Danish Ministry of Heath
Danish Ministry of Heath
Danish Medicines Agency
286*
990*
284*
393*
1,953*
759
142
614
142
246
1,194
347*
1,714*
334*
589*
2,983*
1587
203
753
157
283
1,396
393*
5,036*
392*
1,072*
6,893*
4508
221
957
181
372
1,730
Labor market income
Indirect cost
Coherent Social Statistics
27,638
-44
27,584
22,061*
2,273
24,334
13,021*
6,157
19,177
1899
1194
5,257*
1,396
13,050*
1,730
Sum of direct and
indirect costs
Net yearly costs
Social transfer payments
Hereof:
Pensions
Other Public transfers
Sick pay (public funded)
705
Coherent Social Statistics
4,252*
1,350
2,342
538*
3,860
4,105
1,338
2,347
379
5,646*
1,899*
3,052*
640*
11,320
4,767
2,062
2,235
365
9,798*
2,659*
6,319*
814*
6,535
3,714
2,456
365
aBootstrap
* p<<0.0011
** number of observation years
Jennum P, Kjellberg J. Thorax. 2011:66:560-6
A significant proportion of those with sleep
apnea do not report symptoms!
Jennum & Sjøl, Sleep Res 1992:I:240-4
Diagnosing sleep disordered breathing
Polysomnography (+/- video-recording, +/CO2 measures) (Type I)
Portable monitoring:
Case II udredning /1
suspected
Test II
MD
…………
Test 1
Aktion –
Afslutning/
behandling
Evaluation
MD
Case II udredning /2
NO OSA
OSA susp
Test
No further or
Other eval.
Moderate
OSA
Severe
Søvnapnø patientforløbsbeskrivelse - faseoversigt
Fase 1
Før kontakt
Modtagelse af henvisning,
visitation, udsendelse af brev
Fase 2
Henvisning, visitation
og indkaldelse
Patienten kommer til
undersøgelse, behandling,
kontrol eller lægesamtale
Fase 3
Første kontakt til
hospitalet
Fase 4
Primær behandling
Montage af udstyr,
indlæggelse, udlevering af
CPAP eller kontrol af CPAP
Fase 5
Opfølgning på primært
behandlingsforløb
Svar på undersøgelse eller
kontrol af CPAP
Fase 6
Afslutning
Svar til henvisende læge og
afslutning
Fase 7
Kontrol, opfølgning
eller efterbehandling
Telefonkontrol af behandling
eller kontrolbesøg
Dansk Center for Søvnmedicin, Klinisk Neurofysiologisk Afdeling.
Indkaldelse til undersøgelse (Grønt forløb 2) - Søvnapnø patientforløbsbeskrivelse.
1. Ambulant CRM - Rødt
forløb 1.
1
Sekretær
Patient indkaldes til
undersøgelse.
2
Neurofysiologi
assistent
Patient får udført 1. Ambulant
CRM; 2. CRM under
indlæggelse; 3. PSG under
indlæggelse.
2. CRM under indlæggelse Rødt forløb 2.
3. PSG under indlæggelse Rødt forløb 3.
Dansk Center for Søvnmedicin, Klinisk Neurofysiologisk Afdeling.
Ambulant CRM (Rødt forløb 1) - Søvnapnø patientforløbsbeskrivelse.
1
Sekretær
Patient oprettes i GS og
indkaldes til undersøgelse.
Autojournal medsendes.
8
Læge
Undersøgelse færdigbedømmes og lægges i
sekretariat.
9
Sekretær
A-diagnose, AHI, ODI og
ESS registreres i GS og svar
sendes til henvisende
instans: 1. Pt afsluttes; 2. Pt
indkaldes til lægesamtale og
CPAP behandling; 3. Pt
indkaldes til lægesamtale.
2
Sekretær
Tidstro registrering /
oprettelse af journal både
fysisk og i GS.
7
Neurofysiologi
assistent
Undersøgelse bedømmes
3
Neurofysiologi
assistent
Patient føres til us rum.
Udstyr påsættes og patienten
instrueres i brug af
næsekateter og fingersensor.
6
Neurofysiologi
assistent
Neurofysiologiassistent
downloader undersøgelse
mens pt venter. Hvis us er
mislykket, gentages us.
Udstyr rengøres.
4
Neurofysiologi
assistent
CRM maskine programmeres
og CRM oplysningsark
udleveres.
5
Neurofysiologi
assistent
Patient sendes hjem med
udstyr på. Patient sover ~23
– 06. Patient samler udstyr
sammen og afleverer det på
DCSM.
Dansk Center for Søvnmedicin, Klinisk Neurofysiologisk Afdeling.
CRM under indlæggelse (Rødt forløb 2) - Søvnapnø patientforløbsbeskrivelse.
1
Sekretær
Patient indkaldes til
undersøgelse. Autojournal
medsendes.
10
Neurofysiologi
assistent
Patient føres til us rum.
Udstyr påsættes og patienten
instrueres i brug af
næsekateter og fingersensor.
11
Neurofysiologi
assistent
CRM maskine
programmeres, og CRM
oplysningsark udleveres.
20
Neurofysiologi
assistent
Undersøgelse bedømmes
21
Læge
Undersøgelse færdigbedømmes og lægges i
sekretariat.
2
Sekretær
3
Henvisning, indkaldelsesbrev
samt eksisterende journaler
sendes til sekretariat
på Afd. N.
9
Sekretær
Pt. går til DCSM for at få
påsat udstyr. Sekretær på
Afd. N bestiller portør til
transport om nødvendigt.
Sekretær på DCSM
registrerer, at pt. er mødt op.
12
Neurofysiologi
assistent
Pt. sendes retur til Afd. N
med oplysning om, at de selv
tager udstyret af den
efterfølgende morgen og
efterlader udstyr samt udfyldt
CRM oplysningsark på stuen.
19
Neurofysiologi
assistent
CRM udstyr og oplysningsark
hentes på Afd. N.
Undersøgelse downloades
og udstyr rengøres.
22
Sekretær
A-diagnose, AHI, ODI og ESS
registreres i GS og svar sendes
til henvisende instans: 1. Pt
afsluttes; 2. Pt indkaldes til
lægesamtale og CPAP
behandling; 3. Pt indkaldes til
lægesamtale.
Sekretær på Afd. N
Tidstro registrering.
8
Neurofysiologi
assistent
Neurofysiologiassistent
aftaler tid for, hvornår pt. skal
møde op til påsættelse af
udstyr, med spl. på Afd. N.
13
Patient
Pt. opholder sig på Afd. N
frem til sengetid. Frokost:
12:00-12:30. Efter 16:00 må
pt. ikke indtage koffein.
Aftensmad: 17:00.
Kage: 19:00.
18
Spl/SOSU
CRM udstyr samles og
placeres samlet på Afd. N.
4
Vagthavende
sygeplejerske
Patienten anvises enestue.
7
Spl/SOSU på Afd. N
Indlæggelsessamtale og
EWS. Pt. informeres om
indlæggelsesforløb.
14
Spl/SOSU
EWS udføres mellem 19:00
og 21:00.
17
Patient
Pt. skal være ude af stuen
senest kl. 08:00, hvor der er
mulighed for morgenmad i
opholdsstuen, inden pt. tager
hjem. Spl/SOSU udskriver pt.
5
Læge Afd. N
Journaloptag og neurologisk
undersøgelse. Notat med
diagnosekode.
6
Sekretær på Afd. N
Notat/journaloptag skrives i
OPUS.
Afslutningsdiagnosekode
noteres i GS.
15
Patient
Næsekateter og fingersensor
sættes på før kl. 22:00. Lyset
skal slukkes kl. 23:00.
16
Spl/SOSU
Pt. vækkes kl. 06:30 og får
udleveret håndklæde. Pt.
tager udstyr af og efterlader
det på stuen sammen med
det udfyldte CRM
oplysningsark.
Pt. kan tage bad.
26
Polysomnomografi (PSG) og multipel
søvnlatens test (MSLT)
Identificere (andre)
søvnrelaterede
sygdomme
•
•
•
•
•
Centrale hypersomnier
Kroniske insomni
Sværer, kompleks søvnapnø
Bevægesygdomme
NREM og REM parasomnier og
anfald
• Andre sygdomme
• Behandlingskontrol
Dansk Center for Søvnmedicin, Klinisk Neurofysiologisk Afdeling.
Indkaldelse til undersøgelse – PSG under indlæggelse m/u video m. MSLT og LBP patientforløbsbeskrivelse
1
Sekretær
Henvisning modtages pr.
post, fax eller CVI/GS.
Samling og datostempling.
2
Læge
Visitation
3
Sekretær
4
Patient oprettes i GS og
indkaldes til undersøgelse.
Neurofysiologi
assistent
Patient får udført 1. Ambulant
PSG; 2. PSG under
indlæggelse.
PSG under indlæggelse
med/uden video
Ambulant PSG
MSLT
Lumbalpunktur foretages,
hvis der er indikation for
narkolepsi ved bedømmelse
af søvnundersøgelser.
28
Andre diagnostiske metoder
Molekylær biologiske metoder
• Måling af hypocretin hos narkolepsi
patienter
• Døgnrytme markører (melatonin,
cortisol)
• Døgnmålinger
Kan vi måle andre biomarkører der kan
separere de øvrige grupper?
• Andre hypersomnier
• Andre søvnsygdomme?
• Neurodegenerative sygdomme?
Kan vi gøre det simplere?
CPAP behandling, Glostrup
Indikation
• AHI>15
• AHI 5-15 ved comorbide
symptomer eller sygdomme
• Alle PAP modaliteter
Udlevering
• Individuel (ved eget ønske
eller specielle
patientgrupper)
• Grupper á 8-10 med gruppe
kontrol (samt
individualiserede kontroller)
Hvor mange patienter er egentlig
udredt i Danmark?
Diagnosticerede patienter i Danmark
N > 45000 patienter
Diagnosticerede børn (<20 år) med
søvnapnø i Danmark
Kontakter for diagnose OSA i Danmark
privat og offentlig
Kontakter for diagnose OSA i Danmark
regional fordeling
Kvalitetsindikatorer OSA
Skreening for søvnapnø
Skal patienter med okkult søvnapnø screenes
• Børn?
• Voksne?
• Hvilke risikogrupper taler vi om?
Identifikation af høj-risiko patienter
•
•
•
•
Hvad er sandsynligheden for at finde OSA
Hvilke metoder skal anvendes?
Hvordan behandles?
Hvad er effekten? .. og målt på hvilke
parametre?
Dilemmaer i håndtering af søvnsygdomme
Kapacitet
Økonomi
Organisation
Kvalitet
Uddannelse
Akkreditering
Forskning og udvikling