4. Book - psykisk
Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Skulptur af den spanske kunstner Joan Antigas Planas, placeret ved indgangen til Ortopædkirurgisk afd. Projekt Ortogeriatrisk afsnit MTV rapport - Et tværfagligt samarbejde imellem Geriatrisk afdeling, Ortopædkirurgisk afdeling og Rehabiliteringsafdelingen OUH, Svendborg Sygehus April 2010 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Projekt Ortogeriatrisk afsnit har fået økonomisk tilskud fra Region Syddanmarks MTV-pulje med henblik på udarbejdelse af MTV-rapporten. Rapporten er skrevet af undertegnede i tæt samarbejde med både styre-og projektgruppe. Styregruppen Ortopædkirurgisk afdelingsledelse : Ledende overlæge Henrik Noer, ┼ 2009 Oversygeplejerske Birgit Johansen Geriatrisk afdelingsledelse: Ledende overlæge Søren Jakobsen Oversygeplejerske Hanne Borum Rehabiliteringsafdelingen: Chefterapeut Anne Lise Zilmer Specialeleder Winnie Clausen Kvalitetschef Peter Grøn Projektgruppen Projektleder og klinisk afdelingssygeplejerske Bente Jensen, Geriatrisk afdeling. Sygeplejerske Vicki Brandt Nellegaard, Ortopædkirurgisk afdeling. Overlæge Ahsan Al Maleh, Ortopædkirurgisk afdeling. Afdelingslæge Lars Lindø, Ortopædkirurgisk afdeling. Specialeansvarlig ergoterapeut Dodo Lundgaard, Rehabiliteringsafdelingen. Fysioterapeuterne Martin Nørgaard, Lone Fredslund og Karen Hansen, Rehabiliteringsafdelingen. Derudover har følgende ydet deres hjælp: MTV-konsulent Janne Buck Christensen, MTV-afdelingen Odense Universitetshospital. Læge Peter Kraglund Jacobsen, Ortopædkirurgisk afd. Odense Universitetshospital. (oprettelse af database og dataudtræk) Udviklingssygeplejerske Irmgard Birkegaard, Geriatrisk afdeling, OUH Svendborg Sygehus (interview af patienter og pårørende) Konsulenterne Vibeke Meyer og Lotte Pedersen, Afdelingen for Ledelse, Organisation og Uddannelse ved OUH (fokusgruppeinterview). Medicinstuderende Anja Andersen(indtastning af data i databasen) Sekretær Yen Frydensberg Egebak, Geriatrisk afdeling, OUH Svendborg Sygehus (layout og opsætning af rapport). Tak til alle, som har hjulpet mig med det store arbejde det er at skrive en MTV-rapport, også til alle dem som ikke er nævnt herover, og som jeg har brugt som sparringspartnere og som gav sig tid til at lytte, når jeg havde brug for det. Projektleder Bente Jensen. MTV-rapporten kan downloades på www.regionsyddanmark.dk. Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Indholdsfortegnelse Forord ..................................................................................................................................3 Resumé ...............................................................................................................................4 1. Introduktion ......................................................................................................................7 1.1 Indledning...................................................................................................................7 1.2 Baggrund....................................................................................................................8 1.3 Formål. .......................................................................................................................9 1.4 Målgruppe. .................................................................................................................9 2. Metodeafsnit. .................................................................................................................10 2.1 MTV..........................................................................................................................10 2.2 MTV spørgsmål. .......................................................................................................10 2.3 Design ......................................................................................................................12 2.4 Population ................................................................................................................13 Interventionsgruppe. ...................................................................................................13 Kontrolgruppen ...........................................................................................................13 Ligheder og forskelle mellem de to grupper................................................................15 2.5 Dataindsamling. .......................................................................................................15 Database. ...................................................................................................................16 2.6 Analyse. ...................................................................................................................17 2.7 Metodekritik..............................................................................................................18 3. Beskrivelse af teknologien/organisationen : Projekt Ortogeriatrisk afsnit.......................19 3.1 Indledning.................................................................................................................19 3.2 Beskrivelse af den konventionelle organisering. ......................................................19 3.3 Beskrivelse af organiseringen af ortogeriatrisk afsnit. ..............................................21 3.4 Forskelle i patientforløbet i den konventionelle organisering og organisering i ”Ortogeriatrisk afsnit”......................................................................................................21 4. Resultater ......................................................................................................................23 4.1 Indledning.................................................................................................................23 4.2 Teknologi..................................................................................................................23 Indledning ...................................................................................................................23 Effekt på 30-dages mortalitet......................................................................................24 Effekt på funktionsniveau – Barthel og TUG...............................................................24 Effekt på ernæringstilstand – BMI...............................................................................25 Effekt på forebyggende osteoporosebehandling. .......................................................26 Delkonklusion. ............................................................................................................27 4.3 Organisationen .........................................................................................................28 Indledning ...................................................................................................................28 Aktører........................................................................................................................29 Teknologi. ...................................................................................................................32 Opgaver......................................................................................................................37 Struktur .......................................................................................................................38 Omverdenen...............................................................................................................39 Delkonklusion .............................................................................................................41 4.4 Patient. .....................................................................................................................41 Indledning ...................................................................................................................41 Patientinformation.......................................................................................................41 Kvalitative interviews med patient og pårørende. .......................................................42 3 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Spørgeskemaundersøgelse........................................................................................43 Delkonklusion .............................................................................................................43 4.5 Økonomi...................................................................................................................44 Indledning ...................................................................................................................44 Forbrug af sengedage pr. patient i kontrolgruppen. ....................................................44 Forbrug af sengedage pr. patient i interventionsgruppen. ..........................................46 Besparelse på sengedagsforbrug (uden korrektion for øget antal genindlæggelser). 46 Genindlæggelser. .......................................................................................................46 Reel besparelse på antal sengedage (med korrektion for sengedage på øget antal genindlæggelser i interventionsgruppen.)...................................................................48 Normeringer................................................................................................................49 Anden økonomi. .........................................................................................................50 Delkonklusion .............................................................................................................51 5. Samlet konklusion..........................................................................................................52 6. Perspektivering /diskussion. ..........................................................................................53 6.1 Ortogeriatrisk afsnit i drift .........................................................................................53 6.2 Visioner. ...................................................................................................................54 6.3 Udbredelse til andre afdelinger / specialer. ..............................................................55 7. Afslutning. ......................................................................................................................55 Referencer .........................................................................................................................56 Bilagsfortegnelse ...............................................................................................................58 4 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Forord Denne rapport er blevet til på baggrund af ”Projekt Ortogeriatrisk afsnit”, som blev gennemført i samarbejde mellem ortopædkirurgisk afdeling, geriatrisk afdeling og terapiafdelingen i det daværende Sygehus Fyn Svendborg (nu OUH, Svendborg Sygehus). Projektet blev afviklet i perioden november 2007 til og med oktober 2008. Formålet med projektet var at afdække muligheder for at optimere patientforløbet for ældre patienter med hoftenære brud ved at samle disse patienter i et fælles ortogeriatrisk afsnit, hvor der var både ortopædkirurgisk, geriatrisk og terapeutisk viden til stede. I første omgang var det med henblik på at skaffe et beslutningsgrundlag for den lokale ledelse til at videreføre et sådan afsnit i drift. Til det formål blev der allerede efter ca. 10 måneders projekt udarbejdet en kort foreløbig rapport målrettet ledelsen i Sygehus Fyn. Imidlertid blev beslutningen ikke taget, så i al ubemærkethed fortsatte ortogeriatrisk afsnit i drift, også efter at projektåret var slut. Vi håber, at denne rapport kan bidrage med en viden, som kan medvirke til at ikke kun vores egen lokale ledelse, men også andre ledelser på nationalt plan, såvel som vore politiske ledere af det danske sundhedsvæsen vil tage beslutning om oprettelse af afdelinger, som går på tværs af specialer, og som er målrettet det enkelte patientforløb. Vi mener, at konceptet kan anvendes på andre sygdomsområder og håber, at erfaringer fra vores projekt kan bidrage til, at der i det danske sygehusvæsen indtænkes organisering på en ny måde, som i højere grad varetager patienternes behov. At det lykkedes for os at gennemføre et projekt uden tilførsel af udefra kommende økonomiske midler skyldes først og fremmest de tre afdelingsledelser, som, trods mange både administrative og økonomiske problemer, har insisteret på at gennemføre projektet. At det rent praktisk lod sig gøre kan vi udelukkende takke et fantastisk personale for. Uden deres engagement, kreative ideer og ekstraordinære arbejdsindsats var det hele slet ikke blevet til noget. Klinisk Afdelingssygeplejerske og projektleder Bente Jensen. 3 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Resumé 1. Introduktion Denne MTV-rapport er blevet til på baggrund af resultater fra et et-års projekt ”Projekt Ortogeriatrisk afsnit”, som var et samarbejde mellem Ortopædkirurgisk, Geriatrisk og Rehabiliteringsafdelingen på sygehuset i Svendborg. Ortogeriatrisk afsnit består af otte senge placeret i Ortopædkirurgisk afdeling, hvor alle +70-årige patienter med hoftebrud indlægges. Afsnittet er bemandet med tværfagligt personale med både ortopædkirurgiske og geriatriske kompetencer. Tidligere blev mange af disse patienter flyttet til geriatrisk afdeling efter operationen. I ortogeriatrisk afsnit forbliver patienten indlagt i hele forløbet. 2. Formål. Formålet med MTV’en er formuleret i det overordnede MTV-spørgsmål, som er : Hvordan kan organisering i et ortogeriatrisk afsnit optimere forløbet for +70-årige patienter med hoftebrud? I forhold til MTV spørgsmålet er der formuleret en række delspørgsmål, som er opdelt i de fire elementer i en MTV: Teknologi, Organisation, Patient og Økonomi. De delelementer, der måles på/beskrives er: 1. Mortalitet 30 dage efter indlæggelsen 2. Osteoporosebehandling ved udskrivelsen 3. Funktionsniveau, målt på Barthel (daglige færdigheder) og TUG (ganghastighed). 4. Ernæringstilstand, målt på BMI (Body Mass Index). 5. Genindlæggelser indenfor 3 måneder efter udskrivelsen 6. Sengedagsforbrug 7. Patienttilfredshed (patientinterviews og spørgeskemaundersøgelse) 8. Personaletilfredshed (fokusgruppeinterviews) 9. Erfaringer fra det daglige arbejde med en ny forløbsplan og nye arbejdsgange 3. Metode I MTV-en har vi sammenlignet patienter med hoftebrud fra perioden et år før projektet = kontrolgruppen med patienterne i projektperioden = interventionsgruppen. De to grupper er sammenlignelige på flere punkter, men er ikke randomiserede, dvs. udtrukkket fra samme population. Der er derfor usikkerheder i forbindelse med sammenligning af de to grupper. Yderligere er der, i interventionsgruppen, beskrevet en udvikling af patienternes funktionsniveau og ernæringstilstand før, under og efter indlæggelsen. Dette har ikke været muligt ved patienterne i kontrolgruppen. 4. Resultater 1. Mortalitet 30- dage efter indlæggelsen: Er 11,3% i kontrolgruppen og 9,8% i interventionsgrupen, dvs.faldet med 1,4%. 2. Osteoporosebehandling ved udskrivelsen: 84% af patienterne i kontrolgruppen og 97% i interventionsgruppen er i behandling med som minimum Kalk og D-vitamin ved udskrivelsen, svarende til kravet i NIP-indikatoren ”osteoporoseforebyggelse”. 4 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport 3. Funktionsniveau: Patienternes funktionsniveau er i interventionsgruppen faldende ved udskrivelsen i forhold til før indlæggelsen, men stiger igen 4 måneder efter udskrivelsen til næsten samme niveau, som før indlæggelsen. 4. Ernæringstilstand: Patienterne er allerede ved indlæggelsen underernærede i forhold til standarden for ældre mennesker. Patienterne taber sig yderligere efter udskrivelsen. 5. Genindlæggelser: Indenfor 3 måneder efter udskrivelsen er der i kontrolgruppen 28 genindlæggelser og i interventionsgruppen 42 genindlæggelser, dvs. 14 flere efter interventionen. Det betyder, at der, i interventionsgruppen, er en øget risiko for genindlæggelse, som medfører et øget forbrug af sengedage på i alt 98 dage. 6. Sengedagsforbrug: Det gennemsnitlige sengedagsforbrug for patienter i kontrolgruppen er 17,5 dage, i interventionsgruppen er sengedagsforbruget på 11,3 dage. Dette svarer til, at der er en besparelse på 6,2 dage pr. patientforløb, altså en samlet besparelse på 1388 sengedage i projektåret. 1388 sparede sengedage svarer til, at der, teoretisk set, er mulighed for at behandle yderligere 123 patienter, medførende en øget DRG- indtjening på ca. 11,8 mill. kr. Korrigeres sengedagsbesparelsen med det større forbrug af sengedage på grund af genindlæggelser, er den samlede besparelse på 1290 dage. Det svarer til, at der i teorien kunne behandles yderligere 114 patienter med en DRG-værdi på 10,5 mill. kr. 7. Patienttilfredshed: Det tyder på, at patienter og pårørende overvejende er tilfredse med indlæggelsesforløbet og den information, der gives både i forbindelse med selve indlæggelsen og i forbindelse med udskrivelsen. Dette er baseret på resultater fra kvalitative interviews med patienter og pårørende, samt svar på spørgeskemaer udleveret til patienterne i forbindelse med ambulant kontrol 4 måneder efter udskrivelsen. 8. Personaletilfredshed: resultater fra fokusgruppeinterview med personalet tyder på, at personalet er tilfredse med at arbejde i den nye organisation, med de nye arbejdsgange og teamsamarbejdet. 9. Erfaringer: Et planlagt patientforløbsprogram med tilhørende instrukser, som beskriver alle faggruppers opgaver i hele forløbet, har været med til at effektivisere hele patientforløbet, og har givet personalet arbejdsglæde og et meningsfyldt arbejde. Færre patienter end før udvikler delir og har, som følge deraf brug for fast vagt. 5. Konklusion. Konklusionen er, at patientforløbet på flere områder er optimeret i forhold til før, men der er også områder, hvor en yderligere indsats vil kunne forbedre forløbet. Den største gevinst er at sengedagsforbruget er reduceret med 6,2 dage pr. patient. Dette uden at 30dages mortaliteten er steget eller genindlæggelser er øget i betydeligt omfang. Flere patienter sættes i osteoporoseforebyggende behandling. I interventionsgruppen genvinder patienterne næsten deres funktionsniveau svarende til før indlæggelsen, mens de taber sig i vægt efter udskrivelsen, hvilke tyder på, at der skal gøres en yderligere indsats i forhold til patienternes ernæring. Selve måden som ortogeriatrisk afsnit er organiseret på med struktureret patientforløbsprogram og nye arbejdsgange og med fokus på tværfagligt samarbejde i et team (som i Kliniske Mikrosystemer), har givet arbejdsglæde, engagement og medført at arbejdet er meningsfuldt for personalet. 5 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport At der er både ortopædkirurgisk og geriatrisk ekspertise til stede i hele patientforløbet, som i en kompetenceklynge, har betydet et kvalitetsløft for patienterne i både behandling, pleje og rehabilitering. 6. Afslutning. Projekt Ortogeriatrisk afsnit har været så vellykket at afsnittet nu fungerer i drift på andet år. Der er yderligere reduceret i sengedagsforbruget, sådan at patienterne nu er indlagt i 9,8 dage i gennemsnit. Vi arbejder stadig på at forbedre forløbet, bl.a. ved at indarbejde de evidensbaserede anbefalinger fra ”Referenceprogram for patienter med hoftebrud” i vores eget patientforløbsprogram. Vi håber, at andre klinikere kan inspireres af vores projekt, sådan at der kan høstes flere erfaringer med metoden. 6 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport 1. Introduktion 1.1 Indledning Ældre mennesker, som pådrager sig et brud på hoften, er den patientgruppe, som forbruger det største antal sengedage i det danske sundhedsvæsen(1,2). På årsplan indlægges der lidt mere end 7000 patienter med hoftenære brud på de danske sygehuse(3). Selv om den procentvise andel af ældre mennesker, der pådrager sig et hoftebrud, er faldende, er det faktiske antal stigende på grund af at antallet af ældre vil stige i de kommende år(4). Hoftenære frakturer har siden år 2004 været en del af Det Nationale Indikatorprojekt (NIP), som sammen med det tværfagligt udarbejdede ”Referenceprogram for patienter med hoftebrud”(senest revideret i 2008)(5), har betydet et kvalitetsløft i både behandling, pleje og rehabilitering af patientgruppen. Alligevel er ældre patienter med hoftebrud en stor udfordring i sundhedsvæsenet. Patienterne har følgende til fælles: høj alder, et stort medicinforbrug, fejl- eller underernæring(5,6) og kroniske sygdomme som demens, hjertelidelser, neurologiske sygdomme, osteoporose 1 eller lungesygdomme(6). Disse sygdomme medfører funktionstab, og er ofte direkte medvirkende til at patienten falder og pådrager sig et brud på hoften(4). Hoftebruddet kan således ses som et symptom på den svækkelse, som høj alder og kroniske sygdomme medfører. Patienternes komplekse problemstilling medfører, at de har brug for en geriatrisk vurdering og tværfaglig intervention for at genvinde deres funktionsniveau efter hoftebruddet(7,8,9). Mange af patienterne bor på plejehjem eller har hjælp i hjemmet p.g.a. funktionstab. Der er en stor dødelighed blandt patienterne, idet ca. 10 % dør inden for 30 dage efter bruddet, og ca. 30% er døde et år efter(2,3,9,10). Patienterne opleves af personalet som komplekse og plejekrævende, og der er derfor ikke megen prestige i at arbejde med disse patienter. De fylder meget i en travl ortopædkirurgisk afdeling, hvor der sjældent er tid nok til at tage sig af deres ofte meget komplekse problemstillinger, det være sig både medicinsk, psykisk og socialt. I et typisk forløb bliver patienterne indlagt og opereret på ortopædkirurgisk afdeling og forbliver for det meste der indtil udskrivelsen, selv om mange ortopædkirurgiske afdelinger har et mere eller mindre formaliseret samarbejde med geriatriske afdelinger. Patienternes indlæggelse forlænges ofte p.g.a. postoperative komplikationer i form af f.eks. infektioner, blodpropper eller delirtilstande(5,11). Når patienterne skal udskrives, kræver det intensivt samarbejde med primær sektor, både i forhold til pleje og genoptræning(5). Udover dette er en forebyggende indsats nødvendig for at undgå evt. flere fald, som kan betyde nye indlæggelser og tab af funktioner og nedsat livskvalitet for patienten. Endelig er det vigtigt at inddrage både patienten og dennes pårørende i forløbet(5). Kompleksiteten i behandling, pleje og rehabilitering af ældre patienter med hoftenære brud er ensbetydende med et stort resurseforbrug både i primær og sekundær sektor. I sekundær sektor optager hoftebrud årligt 300.000 sengedage og i primær sektor bruges efterfølgende store resurser til hjemmehjælp, genoptræning og plejehjemsanbringelser(12,13,14) 2 . Det er derfor en patientgruppe, som både sygehusledelser og politikere har fokus på. Det er vigtigt at tilvejebringe viden, sådan at patienter med hoftebrud kan tilbydes et optimalt sammenhængende forløb, som kan medføre at patienterne lever længere og med et bedre funktionsniveau efter deres hoftebrud, hvilket vil øge livskvaliteten for patienterne på både kort 1 Osteoporose = knogleskørhed Ifølge Artikel i ”Dagens Medicin”, 16.05.08 er udgifterne i sekundær sektor mere end 1 milliard årligt, og i primær sektor 2,5 milliard årligt. (14) 2 7 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport og langt sigt. Det vil formodentlig medføre at udgifterne til pleje, behandling og rehabilitering både i den sekundære og den primære sundhedssektor samlet set kan formindskes, hvilket også vil være til gavn for patienterne. 1.2 Baggrund. Siden 1998 har geriatrisk afdeling (tidligere Rudkøbing, nu Svendborg) haft et formaliseret samarbejde med ortopædkirurgisk afdeling i Svendborg om ældre patienter med hoftenære brud. Samarbejdet bestod af ugentlige geriatriske tilsyn i ortopædkirurgisk afdeling, som med tiden øgedes til flere gange om ugen . Mange af patienterne blev efterfølgende overflyttet til geriatrisk afdeling til videre genoptræning. I den periode viste NIP-indikatoren på 30-dages mortaliteten 3 en faldende tendens. Vi tolkede det, som at den geriatriske intervention i et vist omfang havde en betydning for denne udvikling. Som konsekvens af dette resultat og det gode samarbejde, blev det i april 2007 besluttet at oprette et fælles afsnit : Ortogeriatrisk afsnit. Alle patienter over 70 år med hoftenære brud indlægges der og forbliver der under hele indlæggelsen. Patienterne behandles, plejes og trænes af et fast tværfagligt team, som besidder både ortopædkirurgiske, geriatriske og rehabiliteringsmæssige kompetencer. Fra 01.11.07 til og med 30.10.08 var Ortogeriatrisk afsnit et projekt. Afsnittet er pr. 01.05.09 permanentgjort som ortogeriatrisk afsnit G3 og er fysisk placeret med 8 geriatriske senge i ortopædkirurgisk afdeling. Selve formålet med projektet blev formuleret i styregruppen, hvorefter styregruppe og projektgruppe i samarbejde formulerede projektets delmål / succeskriterier. Selve planlægningen af projektet blev gennemført i en 5 måneders periode inden projektstart. Formålet var : ”At optimere forløbet for + 70-årige patienter med hoftenære brud i et fælles ortogeriatrisk afsnit” samt ”Kompetenceudvikling af den tværfaglige personalegruppe” De vigtigste delmål /succeskriterier 4 for projektet var : Sengedagsforbruget skulle nedbringes med mindst 2 dage pr. forløb Mortalitet målt efter 30 dage skulle være bedre end før Patienterne skulle have opnået det samme funktionsniveau ved 4 – måneders kontrollen som de havde før bruddet. Erfaringerne og resultaterne fra dette projekt har været så positive, at vi ønskede at bruge dem til udarbejdelse af en Medicinsk Teknologi Vurdering med henblik på at skaffe et kvalificeret beslutningsgrundlag for direktionen på OUH Svendborg Sygehus, således at de kunne tage beslutning om formel oprettelse af et Ortogeriatrisk afsnit med sigte på at udbrede konceptet til resten af sygehuset og måske resten af det danske sygehusvæsen. 3 Der er flere indikatorer i NIP, heraf 30-dages mortalitet, som skal være < 10% indenfor 30 dage efter indlæggelsen for +65-årige patienter med hoftebrud. 4 Alle succeskriterier for projektet kan læses i vedlagte projektrapport i bilag 5. 8 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport 1.3 Formål. Formålet med MTV-rapporten er at dokumentere resultaterne af ”Projekt Ortogeriatrisk afsnit”, hvilket kan bidrage til at der tages beslutning om den fremtidige organisering af patientforløbet for ældre mennesker med hoftebrud. Dette med henblik på at optimere patientforløbet, sådan at patienterne gives den bedst mulige behandling, pleje og rehabilitering, samtidig med at arbejdet organiseres mest hensigtsmæssigt indenfor de givne rammer. Det overordnede MTV-spørgsmål er derfor: Hvordan kan organisering i et ortogeriatrisk afsnit optimere forløbet for + 70-årige patienter med hoftebrud ? Det overordnede MTV-spørgsmål er konkretiseret i delspørgsmål fordelt på kategorierne teknologi, organisation, patient og økonomi, som præsenteres i afsnit 2. 1.4 Målgruppe. Denne rapport har som sin primære målgruppe Direktionen, OUH Svendborg Sygehus, som i første omgang skal tage stilling til formel oprettelse af et ortogeriatrisk afsnit på sygehuset i Svendborg. Derudover håber vi at rapporten kan være til inspiration for andre klinikere, som arbejder med patientforløb, der går på tværs af specialer, som i en ”kompetenceklynge”5 (15) eller et Klinisk Mikrosystem 6 (16,17). Det kunne være klinikere, som arbejder med patienter med hoftenære frakturer eller klinikere, som arbejder med andre patientforløb, der kræver intervention af flere specialer samtidig. Sidst men ikke mindst er vores målgruppe samtlige personaler, som på den ene eller den anden måde har været eller er tilknyttet ortogeriatrisk afsnit, og som har interesse i, at det store arbejde vi i fællesskab har udført dokumenteres og bruges til videre udvikling af konceptet. 5 Kompetenceklynge: ”En kompetenceklynge er et resultatcenter for organisatorisk, sundhedsfaglig og patientoplevet kvalitet og udgør en organisatorisk enhed, der har ansvar for at gennemføre en række foruddefinerede patientforløb i sit fulde spektrum” (15) 6 Definition på et Klinisk Mikrosystem : ”Et Klinisk Mikrosystem består af en lille gruppe mennesker, som arbejder sammen regelmæssigt for at tilbyde sundhedsydelser til afgrænsede undergrupper af patienter. Alle ansatte, som møder patienten er en del af det Kliniske Mikrosystem . Det er en systemisk tilgang, og de processer, arbejdsgange og informationsstrømme, der binder mennesker sammen, ses også som en del af mikrosystemet. Et klinisk mikrosystem er en levende enhed, der forandrer sig over tid, og som altid har patienten som sit centrum”(16,17) 9 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport 2. Metodeafsnit. 2.1 MTV En MTV-vurdering er ”en alsidig, systematisk vurdering af forudsætningerne og konsekvenserne af at anvende medicinsk teknologi. Medicinsk teknologi defineres bredt som procedurer og metoder til forebyggelse, diagnostik, behandling, rehabilitering inkl. apparatur og lægemidler”(18). I denne MTV er teknologien en organisationsform, og det har derfor været svært at skille organisationsafsnit og teknologiafsnit i præsentationen af interventionen og resultaterne. I ”Resultatafsnittet” har vi alligevel fastholdt opdelingen. Fokus for MTV’en er at sammenligne effekterne af at organisere behandling, pleje og rehabilitering af + 70-årige patienter med hoftenære brud i et ortogeriatrisk afsnit (intervention) i forhold til konventionel behandling, forstået som behandling, pleje og rehabilitering i ortopædkirurgisk afdeling alene, eller med geriatrisk tilsyn og overflytning til geriatrisk afdeling (kontrol). Ifølge Metodebog for Medicinsk Teknologivurdering baserer en MTV sig på ”vurdering af relevant foreliggende viden om problemstillinger ved anvendelse af teknologi i relation til sundhed og sygdom”(18 p.16). Vurderingen tager primært udgangspunkt i den foreliggende kliniske evidens belyst ved et systematisk litteraturstudie. Dette litteraturstudie har vi i vores projekt fravalgt af to årsager. For det første på baggrund af manglende økonomiske resurser til at frigøre personale til den store opgave det er at gennemføre et litteraturstudie. For det andet fordi vi ved søgning i PUB-MED 7 kun har fundet ganske få referencer og af ældre dato, som beskæftiger sig med ortogeriatri sådan, som vi har arbejdet med det. På et senere tidspunkt kunne det være ønskeligt at afdække den foreliggende evidens og sammenholde det med resultaterne af vores undersøgelse. Det ligger dog udenfor rammerne af denne MTV. 2.2 MTV spørgsmål. Det overordnede MTV-spørgsmål er herefter præsenteret i delspørgsmål, som relaterer til de fire elementer i MTV. 7 PUB-MED: Søgemaskine på nettet, hvor der kan søges videnskabelige artikler indenfor det medicinske område. 10 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Figur 1. Delspørgsmål til MTV fordelt på teknologi, patient, organisation og økonomi. TEKNOLOGI ORGANISATION Hvad er den kliniske effekt af pleje, behandling og rehabilitering i ortogeriatrisk afsnit for + 70-årige patienter med hoftenære brud, i forhold til pleje, behandling og rehabilitering i ortopædkirurgisk afdeling med geriatrisk tilsyn og efterfølgende overflytning til geriatrisk afdeling? Hvad er de organisatoriske forudsætninger for og konsekvenser af, at etablere et ortogeriatrisk afsnit? Dvs. hvad er effekten af nuværende vs. daværende løsning, målt på kliniske effektmål: Arbejdsgange (præ/post-OP, stuegang etc.) Personalenormering Dokumentation Lokaler, faciliteter Kompetenceudvikling, oplæring af personale Samarbejde med andre afdelinger Samarbejde over sektorgrænser (udskr. til primær) Brugerperspektiver (personalets erfaringer og synspunkter) Etc. Dødelighed/30 dages mortalitet 8 9 Funktionsniveau (Barthel , TUG ) 10 BMI Forebyggende osteoporosebehandling ved udskrivelsen Effekten på dødelighed og forebyggende osteoporosebehandling måles på to sammenlignelige grupper, før og efter etablering af ortogeriatrisk afsnit. Effekten på funktionsniveau (Barthel) og BMI beskrives for patienter i projektperioden (n = 224) ved indlæggelse, ved udskrivelse og ved 4 mdrs. kontrol. Effekten på funktionsniveau (TUG) beskrives for patienter i projektperioden (n=224) ved udskrivelsen og ved 4 mdrs. kontrol. Med udgangspunkt i patientforløbsbeskrivelsen for ortogeriatriske patienter beskrives ændringer/konsekvenser i.f.t.: Beskrives i forhold til de erfaringer, som er gjort i det praktiske arbejde i projektperioden. Brugerperspektivet beskrives ved hjælp af konklusioner på et udført fokusgruppeinterview med hele personalegruppen. PATIENT ØKONOMI Hvordan er patienter og pårørendes oplevelse af det ortogeriatrisk pleje – og behandlingsforløb/indlæggelsesforløb? Hvilke økonomiske konsekvenser er der forbundet med omlægning af et ortopædkirurgisk patientforløb med geriatrisk tilsyn til et ortogeriatrisk patientforløb for +70-årige patienter med hoftenære frakturer? Beskrives på baggrund af resultater fra 5 kvalitative interviews med patienter og pårørende, samt resultater fra spørgeskemaer udsendt til patienter i forbindelse med 4 mdrs. kontrol. Resultater inddeles i følgende temaer: Med udgangspunkt i de beskrivelser af ændringer i arbejdsgange m.m. fra organisationsdelen, prissættes ændringerne, så vidt det er muligt. tilfredshed med hele patientforløbet tilfredshed med informationsniveau tilfredshed i forbindelse med udskrivelse Effektmålene er: Samlede antal sengedage / patient/ forløb Effekten på sengedage pr. patient måles på to sammenlignelige grupper før og efter etablering af ortogeriatrisk afsnit. Samlede antal genindlæggelser i geriatrisk og ortopædkirurgisk afdeling indenfor 3 måneder efter udskrivelsen målt på to sammenlignelige grupper før og efter etablering af ortogeriatrisk afsnit. 8 Barthel: Måler patientens funktionsniveau i forhold til daglige funktioner, måles som et tal mellem 0 og 20, hvor 0 er det dårligste funktionsniveau og 20 er når patienten er selvhjulpen i alle funktioner. 9 TUG: Timed up and go: måler patientens ganghastighed I sekunder over en bestemt distance. Kræver , at patienten kan gå selv, evt. med ganghjælpemiddel. 10 BMI: Body Mass Index: Et mål for patientens ernæringstilstand. 11 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport 2.3 Design Da projektet ikke oprindeligt var målrettet en MTV, var der ikke valgt en kontrolgruppe. Det blev forsøgt at definere en sådan, men da der var mange divergerende meninger om, hvordan en kontrolgruppe skulle være, blev det udeladt. Derfor har vi valgt at anvende en kontrolgruppe fra en periode på et år lige op til projektets og interventionens start. Til vurdering af effektmålene på 30-dages mortalitet, forebyggende osteoporosebehandling og sengedagsforbrug har det været muligt at anvende et ”Non-equivalent group design”(19). Ved dette design anvendes både en interventionsgruppe og en kontrolgruppe, men disse er ikke udtrukket af den samme population (non-equivalent groups). Der er med andre ord ikke randomiseret. Det betyder, at de to grupper ikke som udgangspunkt er direkte sammenlignelige, og at den evt. virkning der måles på outcome 11 ikke med sikkerhed kan tilskrives interventionen. Ovennævnte design er naturligvis behæftet med usikkerheder i forhold til, hvorvidt forskelle i resultater fra de to grupper alene relaterer sig til interventionen eller til andre underliggende forskelle mellem de to grupper. Dette diskuteres kort i afsnittet om metodekritik. Udviklingen i patienternes funktionsniveau målt på Barthel og TUG samt BMI måles på interventionsgruppen over tid (kohorteundersøgelse 12 )(20), da der ikke findes tilstrækkelige data indenfor disse områder i kontrolgruppen. Designet ser således ud: Indlæggelse Barthel – før BMI Udskrivelse 4-mdr. kontrol Barthel BMI TUG Barthel BMI TUG Der måles følgende: BMI ved indlæggelsen, ved udskrivelsen og ved 4-måneders kontrollen. Barthel før indlæggelsen (baseret på egenoplysninger fra patienten), ved udskrivelsen og ved 4-måneders kontrollen. TUG måles (hvis muligt) ved udskrivelsen og ved 4-måneders kontrollen. 11 Outcome = resultater Kohorteundersøgelse er ”karakteriseret ved at følge en veldefineret gruppe af mennesker over tid med henblik på at bestemme udviklingen af et eller flere helbredsfænomener”(20). 12 12 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Alle tal for Barthel, TUG og BMI beregnes som gennemsnit for hele gruppen, og siger derfor ikke noget om den enkelte patient, men om hele gruppen samlet. 2.4 Population Som tidligere nævnt var der ikke en klart formuleret kontrolgruppe, fordi det var svært at finde en gruppe, som var 100% sammenlignelig, og hvor det samtidig var muligt at skaffe sammenlignelige data. I forhold til MTV-afrapporteringen er der fundet en sammenlignelig kontrolgruppe ved retrospektiv matching med patienter fra en et-års periode (01.11.06- 30.10.07) op til interventionens start. Patienterne er forsøgt matchet i forhold til køn, alder, diagnoser, optageområde og boligforhold. Vi har besluttet at sammenligne patienter fra projektet med patienter fra året umiddelbart før. Herefter kaldet interventionsgruppen og kontrolgruppen. Interventionsgruppe. Interventionsgruppen består af alle patienter med hoftenær fraktur indlagt i projektperioden efter følgende inklusions- og eksklusionskriterier: Inklusionskriterier for patienter i projektet: - + 70‐årige patienter med hoftebrud indlagt i perioden 1/11‐07 til 31/10‐08. - Indlagt med diagnosekoderne S 72.0, S 72.1 eller S 72.2 (forskellige former for hoftebrud) - Et patientforløb udelukkende i ortogeriatrisk afsnit Eksklusionskriterier for patienter i projektet: - Patienter, som bor på Ærø (da de umiddelbart efter operationen flyttes til Ærøskøbing Sygehus) - Patienter, som er opereret andetsteds - Patienter, som bor et andet sted og flyttes til hjemsygehus lige efter operation - Patienter med inficerede sår. - Patienter, som indlægges med havarerede osteosynteser (brud der falder sammen) Interventionsgruppen består af 224 patienter. Kontrolgruppen Kontrolgruppen består af alle +70-årige patienter med hoftenær fraktur indlagt året før projektperioden, dvs. fra d. 1/11-06 til og med d. 31/10-07, efter følgende inklusions- og eksklusionskriterier: 13 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Inklusionskriterier for patienter i kontrolgruppen : ‐ + 70‐årige patienter med hoftebrud indlagt i perioden 1/11‐06 til 31/10‐07. ‐ Indlagt med diagnoserne S 72.1, S72.1 eller S 72.2 ‐ Et samlet patient‐forløb i ortopædkirurgisk afd. Eller ‐ +70‐årige patienter med hoftebrud indlagt i perioden 1/11‐06 til 31/10‐07. ‐ Indlagt med diagnoserne S 72.0, S 72.1, S 72.2, S 72.9, Z 50.8 eller Z 50.9 (sidstnævnte Z‐ diagnosekoder er genoptræningsdiagnoser) ‐ Et patient‐ forløb med indlæggelse i ortopædkirurgisk afdeling med overflytning til geriatrisk afdeling. Eksklusionskriterier for patienter i kontrolgruppen: - Patienter, som bor på Ærø (da de umiddelbart efter operationen flyttes til Ærøskøbing Sygehus) - Patienter, som er opereret andetsteds - Patienter, som bor et andet sted og flyttes til hjemsygehus lige efter operation Patienterne er fundet ved hjælp af patientlister udskrevet fra F-PAS 13 målrettet inklusionskriterierne. Der blev udskrevet lister både fra ortopædkirurgisk og geriatrisk afdeling, med henblik på at krydstjekke listerne for at afdække hvilke patienter, der var blevet flyttet til geriatrisk afdeling efter tilsyn og hvilke der forblev i ortopædkirurgisk afdeling under hele forløbet. I patientlisterne fra geriatrisk afdeling er der medtaget ”genoptræningsdiagnoserne” (Z 50.8 og Z 50.9), da det er den aktionsdiagnose, der bliver brugt i geriatrisk afdeling. Imidlertid viste det sig, at der var flere patienter, som trods det, at de var overflyttet til geriatrisk afdeling alligevel ikke figurerede på listerne. Det har derfor været nødvendigt at gennemse samtlige journaler for at være sikker på, at alle patienter i målgruppen blev medtaget. Derfor blev det også muligt at frasortere patienter med bopæl på Ærø og patienter med et andet hjemsygehus. I kontrolgruppen har det ikke været muligt at ekskludere patienter med inficerede sår og havarerede synteser lige så konsekvent som i interventionsgruppen. Det ville have krævet en meget grundig gennemlæsning af samtlige journaler, hvilket vi ikke har kunnet finde tid til. For sammenligneligheden betyder det kun lidt, da det, ifølge vores erfaring, kun drejer sig om ganske få patienter. Ellers er samme kriterier anvendt både på interventionsgruppen og på kontrolgruppen. Kontrolgruppen består herefter af 224 patienter, som er præcis samme antal som interventionsgruppen, hvilket vil gøre sammenligning med interventionsgruppen lettere. 13 F-PAS: Patientadministrativt system fra 1982, som stadig bruges i Fynsområdet . 14 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport At de to grupper er fuldstændig ens med hensyn til antal beror udelukkende på en tilfældighed. Ligheder og forskelle mellem de to grupper. Interventionsgruppen og kontrolgruppen er sammenlignelige på følgende punkter opstillet i nedenstående diagram: Figur 1. Ligheder mellem kontrolgruppe og interventionsgruppe. Kontrolgruppe Interventionsgruppe Patienter i alt 224 224 Gennemsnitsalder 83,4 år 83,5 år Spredning i alder 70‐100 år 70‐103 år Kvinder , antal 162 169 Kvinder , % 72 % 75 % Mænd, antal 62 55 Mænd, % 28 % 25 % Indlagt fra plejehjem 47 50 Indlagt fra plejehjem i % 21 % 22 % Kontrolgruppen og interventionsgruppen er talmæssigt lige store, men der er en lille forskel i kønsfordeling, idet der er lidt flere mænd i kontrolgruppen end i interventionsgruppen, dette beror formodentlig på de normale udsving der kan være i fordeling på køn. Gennemsnitsalderen i kontrolgruppen og interventionsgruppen er stort set ens, og der indlægges procentvis næsten samme antal patienter fra plejehjem. Vi forsøgte, i begge grupper, yderligere at sammenligne på gennemsnitlige tal for BMI og funktionsniveau (Barthel) målt ved indlæggelsen, men der er ikke data til rådighed fra kontrolgruppen, som muliggør dette. Optageområdet er det samme for begge grupper. 2.5 Dataindsamling. I forbindelse med projekt ortogeriatrisk afsnit har vi indsamlet data vedrørende interventionsgruppen, som bredt repræsenterer de fire områder i en MTV og derfor sætter os i stand til at udarbejde en kvalificeret MTV-rapport. Data er indsamlet både ved hjælp af kvantitative og kvalitative metoder. Det patientadministrative system F-PAS er et gammelt program, som ikke kan producere data på tværs af afdelinger, ligesom vores elektroniske patientjournal Medicare heller ikke har den mulighed. I vores projekt, som i så høj grad baserer sig på et samarbejde på tværs af afdelinger og fag, har det gjort arbejdet med at fremskaffe data ret besværligt og har betydet, at en del data er fundet ved gennemlæsning af journaler og nogle beregninger er foretaget manuelt og ved simpel sammentælling og udregning af gennemsnit v.h.a. en lommeregner. Vi er klar over, at det kan medføre fejl og unøjagtigheder. Derfor er alle sammentællinger og beregninger gentaget mindst 2 gange for at minimere fejl. 15 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Data i forbindelse med kontrolgruppen er hentet primært i udskrifter fra F-PAS og i den elektroniske patientjournal Udskrifter fra F-PAS er målrettet inklusionskriterierne (se afsnit 3) og indeholder følgende data: Personnummer Navn Dato for evt. død Indlæggelsesdato Udskrivelsesdato Sengedage pr. patient Diagnosekoder Der er udskrevet lister både fra ortopædkirurgisk afdeling og fra geriatrisk afdeling. For den gruppe, som har haft et forløb med overflytning til geriatrisk afdeling, har det været nødvendigt at krydstjekke listerne, da F-PAS som før nævnt ikke kan arbejde på tværs af afdelinger. Alligevel blev der fundet flere patienter overflyttet til geriatrisk afdeling end der umiddelbart fremgik af listerne fra geriatrisk afdeling. Det kan skyldes, at kodningspraksis ikke tidligere var så stringent, selv om der er søgt på flere diagnoser end i ortopædkirurgisk afdeling. Patienterne i kontrolgruppen er fundet ved at sammenholde inklusions- og eksklusionskriterier med patienterne i F-PAS udskrifterne og data i deres journaler. På den måde er der fremkommet 224 patienter, som tilhører kontrolgruppen. Data i forbindelse med interventionsgruppen er hentet primært fra EPJ 14 , fra udfyldte NIPskemaer 15 / programmet ”Den elektroniske genoptræningsplan” (E-GOP) 16 , fra ernæringsscreeningsprogrammet, fra egne udarbejdede månedlige patientlister og fra spørgeskemaer (bilag 1) udleveret til patienterne. At vi ikke har brugt F-PAS- udskrifter til projektperioden, skyldes at vore egne udarbejdede lister over indlagte patienter i perioden er mere sikre end F-PAS, som ikke kan udskrive lister på tværs af afdelinger, hvilket ville være nødvendigt, da patienter indlagt i ortogeriatrisk afsnit alle har en journal både i ortopædkirurgisk server og en journal i geriatrisk server. Dette kan synes uhensigtsmæssigt, men har været nødvendigt p.g.a DRG 17 -afregning og måden hvorpå EPJ fungerer. Database. I løbet af projektperioden blev det klart for os, at det kunne være hensigtsmæssigt at oprette en database 18 , som kunne rumme alle data, som vi vurderede var væsentlige i forhold til projektet. Data er først indskrevet i et indtastningsskema (bilag 2) og efterfølgende, ved hjælp af en medicinstuderende, indtastet i en database, Databasen gør det muligt for os at trække data, som kan dokumentere om målene med projektet er nået eller ikke. 14 Patienter i ortogeriatrisk afsnit har både en ortopædkirurgisk og en geriatrisk journal, samt et forløb registreret i geriatrisk server i forbindelse med 4 måneders kontrollen. 15 NIP-skemaer: Skemaer som tidligere brugtes til at registrere data til databasen i Det Nationale Indikatorprojekt. 16 E-GOP: Elektronisk genoptræningsplan = elektronisk program til udarbejdelse af genoptræningsplaner. 17 DRG: Diagnose Relaterede Grupper, en kode hvorefter sygehusene tilføres midler til patientforløbet. 18 Databasen er oprettet af ortopædkirurgisk læge Peter Kraglund Jacobsen, som ligeledes har foretaget de dataudtræk, som er brugt i rapporten. 16 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Databasen indeholder en række data, som gør at den kan anvendes til forskning og andre projekter. Databasen er videreført også med data efter projektperioden og vil også blive vedligeholdt fremover. Der er ansøgt om tilladelse til dette via Datatilsynet. Databasen er oprettet i programmet ”Epi-data” 19 . Data i forbindelse med patienttilfredshed og personaletilfredshed er hentet fra rapporten om kvalitative interviews med patient og pårørende 20 (bilag 3), svar på spørgeskemaer(bilag 1) udleveret i forbindelse med 4-måneders kontrollen og resultater fra fokusgruppeinterview(bilag 4) med personalet udført af konsulenter 21 fra (den tidligere) ”Afdeling for Ledelse, Organisation og Uddannelse” ved OUH. 2.6 Analyse. I analysen vil vi forsøge at sammenligne interventionsgruppen med kontrolgruppen som beskrevet i afsnit 3. Ud over effektmål på antal sengedage, 30-dagesmortalitet og forebyggende osteoporosebehandling ville vi gerne have målt også på genindlæggelser i både ortopædkirurgisk, geriatrisk og medicinsk afdeling 3 måneder efter udskrivelsen samt på postoperative komplikationer. Sidstnævnte måtte vi imidlertid fravælge, da det rent tidsmæssigt ikke er muligt at fremskaffe data om postoperative komplikationer uden at gennemlæse samtlige journaler. Med hensyn til genindlæggelser har vi valgt at definere disse, som genindlæggelser i enten ortopædkirurgisk eller geriatrisk afdeling indenfor 3 måneder efter udskrivelsen. Følgende effektmål belyses i både kontrolgruppen og interventionsgruppen: Sengedagsforbrug forstået som det gennemsnitlige antal sengedage pr. patient. 30-dages mortalitet, dvs. patienter, der afgår ved døden indenfor 30 dage efter indlæggelsen, målt i antal og procent af alle patienter. Patienter, som er i forebyggende osteoporosebehandling ved udskrivelsen, målt i antal og procent af det samlede antal udskrevne patienter. Genindlæggelser indenfor tre måneder efter udskrivelsen i ortopædkirurgisk og geriatrisk afdeling, målt i antal og procent af alle udskrevne patienter. Endvidere belyses, men kun i interventionsgruppen, udvikling i patienternes funktionsniveau og BMI på baggrund af udtræk fra databasen, som viser : Gennemsnitlige værdier på Barthel før indlæggelsen, ved udskrivelsen og ved 4måneders kontrollen, samt minimum– og maksimum værdier og standarddeviation Gennemsnitlige værdier for TUG målt ved udskrivelse og ved 4 – måneders kontrollen, minimum- og maksimumværdier og standarddeviation Gennemsnitlig BMI-værdi målt under indlæggelse og ved 4- måneders kontrollen, minimum- og maksimumværdier og standarddeviation. 19 Epi-data er et program, som er udarbejdet af overlæge Jens Lauritzen fra ortopædkirurgisk afdeling , OUH. Rapporten er udarbejdet af udviklingssygeplejerske Irmgard Birkegaard, Geriatrisk afdeling, OUH Svendborg. 21 Vibeke Meyer og Lotte Pedersen. 20 17 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Ovenstående effektmål henhører under henholdsvis ”teknologi- og økonomi”-delspørgsmålene. De delspørgsmål, som hører ind under ”patient- og organisations”- delspørgsmålene, vil vi forsøge at belyse ved hjælp at erfaringer fra projektet og kvalitative undersøgelser udført både i forhold til patienter, pårørende og personale. Vi ville gerne, også i kontrolgruppen have målt på funktionsniveau og på BMI, men disse tal er ikke til rådighed i tilstrækkeligt omfang. 2.7 Metodekritik. Kontrolgruppen, som sammenlignes med interventionsgruppen, er fundet ved at matche en patientgruppe på flere forskellige parametre, som beskrevet i afsnittet om ”Population”. Selv om de to grupper på disse områder ligner hinanden meget, er de ikke udtrukket af samme population. Der kan derfor være underliggende forskelle, som kan betyde, at resultaterne ikke udelukkende skyldes den ortogeriatriske indsats, men kan tilskrives andre faktorer. Kontrolgruppen er, rent tidsmæssigt, et år før interventionsgruppen. Der kan, i den periode være sket en udvikling i behandling, pleje og træning af disse patienter, som gør at der kan være ændringer i arbejdsgange, procedurer og ledelsesmæssige vilkår. Endelig kan ændringer i forhold til samarbejde med primær sektor have betydning i forhold til, hvornår patienterne udskrives. Mange af vores data er fundet i journaler og andre elektroniske dokumenteringsprogrammer. Mange forskellige personaler dokumenterer ikke ens, og der kan være stor forskel på, hvor data findes i journalen. Selv om vi forsøger at strukturere de data vi dokumenterer i journalen er det ikke konsekvent. Alle disse data er, i forhold til interventionsgruppen, indskrevet i et indtastningsskema, hvor der kan være sket fejl, ligesom selve indtastningen kan være behæftet med fejl. Dette er dog forsøgt minimeret med at gennemse ca. 20 indtastningsskemaer for fejl. Det har været endnu sværere at finde data i kontrolgruppen, da dokumentation tidligere var endnu mindre struktureret i forhold til i projektperioden. Vi har selv, projektgruppe og styregruppe, tolket på resultaterne og eftersom vi også er dem, der har planlagt og udført projektet, kan vi godt ubevidst have tolket resultaterne mere positive eller negative, end de rent faktisk er. Det kunne måske have minimeret usikkerheden, hvis det havde været udenforstående, som tolkede på resultaterne af projektet og efterfølgende skrev rapporten. På den anden side ville det have været meget svært få alle nuancer med, uden at have deltaget aktivt i projektet. 18 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport 3. Beskrivelse af teknologien/organisationen : Projekt Ortogeriatrisk afsnit. 3.1 Indledning. Projekt Ortogeriatrisk afsnit blev, som tidligere nævnt, sat i værk på baggrund af det mangeårige samarbejde mellem ortopædkirurgisk og geriatrisk afdeling i forhold til patienter med hoftenære brud. Formålet med projektet var, som beskrevet i projektrapporten (bilag 5): ”At optimere forløbet for +70-årige patienter med hoftenære brud i et fælles ortogeriatrisk afsnit”. Dette formål blev konkretiseret ved en række succeskriterier (delmål) og leverancer (konkrete produkter), som skulle være opfyldt / udført ved projektårets ende, og som kan læses i den vedlagte projektrapport (bilag 5). 3.2 Beskrivelse af den konventionelle organisering. Den ortogeriatriske indsats i forhold til +70-årige patienter med hoftebrud før oprettelsen af ortogeriatrisk afsnit (=kontrolgruppen, 1. Nov.2006-31.okt 2008) kan ses i nedenstående flowchart. I kontrolgruppen blev alle patienter indlagt i ortopædkirurgisk afdeling til operation af deres hoftebrud. Efter operationen vurderede den ortopædkirurgiske læge sammen med plejepersonalet, hvorvidt den pågældende patient havde behov for geriatrisk tilsyn. Tilsynene blev gennemført umiddelbart derefter, eller lige så snart det kunne lade sig gøre, som oftest samme dag. Derefter blev de patienter, som personalet vurderede havde et ”genoptræningspotentiale” overflyttet til geriatrisk afdeling, i de fleste tilfælde samme dag eller dagen efter. Nogle gange måtte patienterne vente flere dage på grund af pladsmangel. Størstedelen af de patienter, der fik et geriatrisk tilsyn blev overflyttet. De patienter, som ikke blev overflyttet var som oftest svært demente plejehjemsbeboere eller patienter, der ikke havde haft gangfunktion i længere tid før bruddet og derfor ikke kunne profitere af en geriatrisk intervention. Det kunne også dreje sig om patienter, hvis funktionsniveau allerede få dage efter operationen var så godt, at de formodentlig ikke ville profitere yderligere af et ophold på geriatrisk afdeling. Det betyder, at patienterne i kontrolgruppen deler sig i to grupper: 1. Patienter, som har et forløb udelukkende i ortopædkirurgisk afdeling 2. Patienter, som har et forløb både i ortopædkirurgisk og geriatrisk afdeling 19 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Flowchart for patienter med hoftebrud inden intervention med ortogeriatrisk afsnit. (Kontrolgruppen). Patient med hoftebrud Indlagt afd. O Præoperativt Operation Indlagt afd. O Postoperativt Vurdering af behov for geriatrisk tilsyn Ja Geriatrisk tilsyn Vurdering af behov f.overflytning til G Nej Nej Fortsat indlæggelse i afd O. (Gr.1) 1. Patienter uden rehabiliteringspotentiale 2. Velfungerende pt Ja Indlagt afd. G (Gr.2) Pt. med rehabiliteringspotentiale Udskrivelse Udskrivelse 4‐måneders kontrol i OKA(Ortopædkirurgisk ambulatorium): Alle patienter. Figur 2. 20 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport 3.3 Beskrivelse af organiseringen af ortogeriatrisk afsnit. Patientforløbet for +70-årige patienter med hoftebrud, som indlægges i ortogeriatrisk afsnit i projektperioden, kan ses herunder i forenklet form: Flowchart for +70‐årige patienter med hoftebrud indlagt i Ortogeriatrisk afsnit (= interventionsgruppen) Pt. med hoftebrud over 70 år Indlagt ortogeriatrisk afsnit Præoperativt Operation Indlagt Ortogeriatrisk afsnit Postoperativt Udskrivelse 4‐måneders kontrol i Geriatrisk klinik Figur 3. I modsætning til forløbet før interventionen (den konventionelle organisering) er forløbet i ortogeriatrisk afsnit blevet forenklet, idet patienterne forbliver i samme afdeling og seng under hele indlæggelsen, ligesom det er det samme personale, som er omkring patienten. Der er læger, plejepersonale og terapeuter med både geriatrisk og ortopædkirurgisk kompetence til stede. Patienterne skal således ikke lære nye personaler at kende ved en flytning til en anden afdeling. Organiseringen kan også beskrives som en ”kompetenceklynge”(15) eller et ”Klinisk Mikrosystem”(16,17), hvor patienterne sættes i centrum og hvor specialisterne kommer til patienterne i stedet for at disse skal flyttes mellem specialer. 3.4 Forskelle i patientforløbet i den konventionelle organisering og organisering i ”Ortogeriatrisk afsnit”. I projektperioden var der udarbejdet et patientforløbsprogram (bilag 6) målrettet til patienter med hoftenære frakturer, hvori der er beskrevet i detaljer hvilke opgaver de forskellige faggrupper har. Dette program er løbende blevet revideret. Før projektperioden, altså svarende til den periode, hvor kontrolgruppen var indlagt fandtes et rent ortopædkirurgisk forløbsprogram, som var udarbejdet i samarbejde med Ortopædkirurgisk afdeling på OUH. 21 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport De to forløb, som henholdsvis refererer til den konventionelle organisering = kontrolgruppen og til organisering i ortogeriatrisk afsnit = interventionsgruppen, adskiller sig bl.a. på følgende måder: Figur 4. Udvalgte forskelle på kontrolgruppen og interventionsgruppen. Kontrolgruppen Interventionsgruppen Rent ortopædkirurgisk patientforløbsprogram Struktureret ortogeriatrisk patientforløb Pt. flyttes til geriatrisk afd. efter operation, eller forbliver i ortopædkirurgisk afd. Der skrives henvisning til tilsyn Geriatrisk tilsyn efter behov Kontakt med personale fra to afd. Kontakt til kun geriatrisk personale eller kun ortopædkirurgisk personale 4‐måneders kontrol i ortopædkirurgisk ambulatorium Pt. forbliver indlagt i ortogeriatrisk afsnit i hele forløbet. Ingen henvisning Ingen tilsyn Kontakt til det samme personale i hele forløbet Kontakt til både ortopædkirurgisk og geriatrisk personale under hele indlæggelsen 4‐måneders kontrol i geriatrisk klinik. At patienterne i interventionsgruppen automatisk indlægges i det ortogeriatriske afsnit er besparende m.h.t. lægeresurser, fordi der ikke som i kontrolgruppen skal bruges tid på at skrive henvisning til tilsyn, til at gennemføre et tilsyn og skrive et notat, ligesom der ikke skal skrives en helt ny journal ved overflytning til geriatrisk afdeling. Det betyder, at det ortogeriatriske afsnit er oprettet uden tilførsel af yderligere lægeresurser. De ortopædkirurgiske læger sparer tid på daglige stuegange, idet den geriatriske læge i afsnittet helt overtager denne opgave lige efter operationen. Hvis der er brug for ortopædkirurgisk tilsyn foregår kontakten direkte til den ortopædkirurgiske læge, idet vi rent fysisk befinder os i samme afdeling, dvs. der skrives ikke henvisninger. Der spares også sekretærtid, fordi der ikke skrives henvisninger, tilsynsnotater og journaler x 2. Med hensyn til pleje- og terapeutpersonale er der sket en opnormering, som nøje forholder sig til den opgave det er at pleje og genoptræne patienter med hoftebrud. I øvrigt har den nye organisering medført ændrede arbejdsgange, andre måder at dokumentere på, ligesom samarbejdet med andre afdelinger og sektorer er påvirket. Der har været stor fleksibilitet mellem plejepersonale tilknyttet ortogeriatrisk afsnit og resten af personalet i ortopædkirurgisk afsnit, fordi et lille afsnit på kun 8 senge ikke kan have helt sit ”eget ” personale på en døgndækket arbejdsplads. Det har medført behov for kompetenceudvikling af hele personalet. Alle disse forudsætninger og konsekvenser er nøjere beskrevet i ”Resultat”-afsnittet. 22 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport 4. Resultater 4.1 Indledning. I resultatafsnittet vil vi forsøge at svare på MTV-spørgsmålene som beskrevet i skemaet side 5, og præsentere de tilhørende resultater indenfor de fire områder: Teknologi Organisation Patient Økonomi Hvert afsnit afsluttes med en delkonklusion. 4.2 Teknologi I teknologiafsnittet besvares følgende delspørgsmål: effekt på 30-dages mortalitet effekt på funktionsniveau – Barthel og TUG effekt på BMI effekt på forebyggende osteoporosebehandling Indledning. De kliniske effektmål er målrettet patientgruppen ”+70-årige patienter med hoftebrud”. Der er årligt mere end 7000 patienter over 65 år(3), der indlægges med hoftebrud. I gruppen er der en stor overdødelighed i forhold til baggrundsbefolkningen, idet der for mændenes vedkommende er en tre gange så stor risiko for at dø indenfor et år efter et hoftebrud. For kvinder er risikoen dobbelt så stor (10). Mange af patienterne får deres funktionsniveau nedsat(9) og får brug for hjælp eller mere hjælp i hjemmet eller en plads på døgninstitution. En del patienter er underernærede allerede inden indlæggelsen(5), hvilket øger risiko for yderligere vægttab efter et hoftebrud. Patienterne har ofte andre konkurrerende lidelser og kroniske sygdomme, som f.eks.osteoporose 22 , der kan være medvirkende til at patienterne pådrager sig hoftebrud efter et fald(9,21). Disse forhold er ensbetydende med store udgifter i både primær og sekundærsektor(12,13). Teknologien, som i vores tilfælde er en organisationsform, kan derfor få betydning for mange patienter indlagt med hoftebrud og deres livskvalitet efter udskrivelsen. 22 22 Osteoporosedefinition: ”En systemisk skeletal sygdom karakteriseret ved lav knoglemasse og mikroarkitektorielle forandringer medførende øget fragilitet(skørhed) og som følge heraf en øget tendens til frakturer”. (21) 23 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Effekt på 30-dages mortalitet. Vi er opmærksomme på, at det kan være svært at få en effekt på mortaliteten hos disse meget gamle og svage patienter. Allerede da geriatrisk afdeling begyndte sit samarbejde med ortopædkirurgisk afdeling havde det en tilsyneladende effekt på mortaliteten, målt på NIPindikatorer, så det vil formodentlig være minimalt, hvad der yderligere kan opnås. Alligevel er mortaliteten i interventionsgruppen 1,4% lavere end i kontrolgruppen. Figur 5. 30-dages mortalitet. Mortalitet 30‐dages mort. antal 30‐dages mort. i % Antal pt. i alt Kontrolgruppe 25 11,2 224 Interventionsgruppe 22 9,8 224 I kontrolgruppen er i alt 25 patienter døde indenfor 30 dage efter indlæggelsen, mens det i interventionsgruppen drejer sig om 22 patienter. Sammenstillet med kravene i NIP til indikatoren ”30-dages mortalitet”(3), som skal være <10%, vurderer vi, at resultatet er tilfredsstillende. I NIP måles der på patienter med hoftebrud over 65 år. Vi tillader os at påstå, at denne procentsats vil være højere for +70-årige patienter, alligevel er 30-dages mortaliteten mindre end 10%. Effekt på funktionsniveau – Barthel og TUG. Patienternes funktionsniveau er en vigtig indikator for hvordan patienterne klarer sig hjemme efter udskrivelsen. Ifølge NIP måles der rutinemæssigt på patienternes ganghastighed (TUG) og ADL-funktioner 23 (Barthel). Barthel måles før indlæggelsen, ved udskrivelsen og ved 4måneders kontrollen, og angives med et tal fra 0-20. Målingen før indlæggelsen baserer sig udelukkende på oplysninger fra patienten selv, deres pårørende og/eller oplysninger fra primær sektor. TUG måles ved udskrivelsen og ved 4-måneders kontrollen, men ikke ved indlæggelsen, da patienterne i sagens natur ikke kan gå, når de bliver indlagt. TUG angives i sekunder over en bestemt distance. I kontrolgruppen har disse målinger imidlertid ikke været udført særlig konsekvent, dvs. at der mangler data på rigtig mange patienter. Data er indført på papir og indrapporteret til NIPdatabasen, hvorefter skemaerne blev lagt i papirjournalen og arkiveret. Da disse skemaer skulle udfyldes af flere forskellige faggrupper og på forskellige tidspunkter, er en del bortkommet. Det betyder, at det vil være tidsmæssigt uoverkommeligt at genfinde resultaterne. Det er muligt at finde dem via NIP-databasen, men kun som gruppe og på patienter over 65 år, hvilket gør dem ikke sammenlignelige med data fra interventionsgruppen. I interventionsgruppen er Barthel- og TUG-målinger i perioden 1/11-07 til ca. først i april -08 indført på NIP-skemaer på papir, som senere er indscannet i Medicare. I starten af april-08 fik vi et elektronisk program (E-GOP), hvori Barthel målingerne herefter er indskrevet. Data fra interventionsgruppen er efterfølgende indtastet i vores egen database, hvilket gør det muligt at genfinde data på patienterne i målgruppen alene. Der mangler data på nogle patienter fra interventionsgruppen, hvilket delvist skyldes, at der i foråret 2008 var konflikt på plejeområdet. 23 ADL: Ability of Daily Living : Daglige færdigheder som f.eks. personlig hygiejne, toiletbesøg og gangfunktion. 24 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Mange af de tests og målinger de skulle udføre var konfliktramt arbejde og blev derfor ikke udført i den periode. De to grupper kan derfor ikke sammenligne de to grupper på funktionsniveau. Der kan udelukkende sammenlignes ”før”-data med følgende målinger på interventionsgruppen. Målet er at patienterne i størst mulig omfang genvinder deres tidligere funktionsniveau ca. 4 måneder efter udskrivelsen. Vi har derfor udregnet gennemsnitlig Barthel værdi før indlæggelsen, ved udskrivelsen og ved 4-måneders kontrollen. På samme måde er der udregnet en gennemsnitlig TUG-værdi ved udskrivelsen og ved 4-måneders kontrollen. Tallene siger ikke noget om hvordan den enkelte patient har klaret sig, men kun hvordan gruppen har klaret sig. Nedenstående skema viser hvordan patienternes Barthel er før indlæggelsen, ved udskrivelsen og ved 4-måneders kontrollen: Figur 6. Barthel før indl., ved udskrivelsen og ved 4-mdr. kontrol. Indlæggelse Udskrivelse 16,5(n:184) 11,6(n:152) Barthel gnsn. 0 0 Minimum 20 20 Maximum 4,7 6,2 Standarddeviation 4-mdr. kontrol 15,5(n:146) 0 20 5,1 Nedenstående skema viser, hvordan udviklingen er i patienternes ganghastighed fra udskrivelsen og til 4-måneders kontrollen. Figur 7. TUG ved udskrivelsen og ved 4-mdr. kontrol. Udskrivelse 41,6(n:114) TUG gnsn. I sek. 12 Minimum 93 Maximum 18,1 Standarddeviation 4-mdr. kontrol 21,6(n: 113) 7 80 10,9 Tallene tyder på, at patienterne ikke helt når deres tidligere funktionsniveau 4 måneder efter udskrivelsen. På den anden side er det kun en meget lille variation, og usikkerheden er stor idet oplysninger om patienternes funktionsniveau før bruddet baserer sig udelukkende på patienternes egne informationer. Helt tydeligt er det, at patienterne forbedrer deres funktionsniveau fra udskrivelsen og til 4-måneders kontrollen, hvilket også se på ganghastigheden, som fordobles fra udskrivelsen og til 4-måneders kontrollen. Sidstnævnte gælder imidlertid kun for patienter, som har selvstændig gangfunktion med eller uden ganghjælpemiddel. Effekt på ernæringstilstand – BMI Rigtig mange ældre mennesker spiser ikke sufficient i forhold til deres behov, derfor skal alle patienter ifølge Sundhedsstyrelsen screenes for deres ernæringstilstand under indlæggelsen(22). Ifølge de tidligere indikatorer (er ændret senere) i NIP screenes alle patienter ved indlæggelsen 25 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport (senest 2. dag efter indlæggelsen), ved udskrivelsen, samt ved 4-måneders kontrollen, de to sidstnævnte var et krav i ”Den fynske hoftedatabase”. Resultatet af screeningen blev både i kontrolgruppen og i interventionsgruppen dokumenteret i et elektronisk program, som ikke var integreret med Medicare. Dette program var ikke særlig godt kendt i ortopædkirurgisk afdeling, hvilket medførte, at screeningerne kun blev udført på få patienter. Patienterne blev målt og vejet ved indlæggelsen, men ofte med patientrapporterede eller skønnede værdier, da det er svært at veje patienter, som måske ikke engang er opereret på 2.-dagen efter indlæggelsen. Data indførtes både i Medicare og i NIP-skemaet. I kontrolgruppen er der derfor ikke særlig mange data, der kan genfindes (på samme måde som nævnt under funktionsvurderinger). Det er derfor ikke muligt at sammenligne disse med interventionsgruppen. I interventionsgruppen er der flere data på vægt / højde og dermed BMI, men fordi disse data i princippet skulle indskrives 3 forskellige steder (Medicare, ernæringsscreeeningsprogrammet og E-GOP), er der en del mangler i dem, ligesom den før nævnte strejkeperiode også har givet manglende data. Alligevel mener vi at have fundet en tydelig tendens til at patienterne taber sig efter indlæggelsen, hvilket viser sig ved at en stor del af patienterne har tabt sig ved 4-måneders kontrollen i forhold til den vægt de havde ved udskrivelsen / under indlæggelsen. Vi har målt den gennemsnitlige BMI under indlæggelsen, ved udskrivelsen og ved 4-måneders kontrollen. BMI-værdien bør ved ældre patienter være over 24(23,24). Figur 8. BMI ved indlæggelsen, ved udskrivelsen og ved 4-måneders kontrol. Indlæggelsen Udskrivelsen 4-mdr.-kontrol 23,5(n:185) 23,5(n:131) 22,3(n:131) Gnsn. BMI 15,1 15,2 14,1 Minimum 36,7 40,2 38,2 Maximum 3,8 4,5 4,2 Sd Tallene i parentes er antal observationer, men ikke nødvendigvis lige præcis de samme patienter, idet nogle er døde under eller efter indlæggelsen og før 4-måneders kontrollen. Tallene bekræfter imidlertid vores fornemmelse af, at mange af patienterne er undervægtige allerede ved indlæggelsen og taber sig yderligere efter udskrivelsen, hvilket ikke er hensigtsmæssigt. På trods af dette har kun 17 patienter fået udleveret ernæringsrecept ved udskrivelsen. Dette problemområde vil vi gerne senere arbejde videre med. Effekt på forebyggende osteoporosebehandling. Ældre mennesker med osteoporose har større risiko for knoglebrud, der er derfor stor fokus på at behandle med medicin, som forebygger dette(21). De fleste hoftebrud hos ældre mennesker er såkaldte ”lav-energifrakturer”, hvilket betyder, at bruddet er opstået efter et fald i samme niveau, f.eks. fald over dørtrin eller i tæpper. Kun ganske få frakturer er ”høj-eneregifrakturer”, som typisk opstår efter fald til andet niveau, f.eks. ned af trapper eller stiger eller som følge af traumer. Patienter med ”lav-energifrakturer” har pr. definition osteoporose i større eller mindre grad. Alle patienter med hoftebrud skal ifølge NIP have taget stilling til behandling med osteoporoseforebyggende medicin(3,21). Ved osteoporoseforebyggende behandling forstås som 26 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport minimum behandling med Kalk og D-vitamin, som, ifølge NIP-definitionen, er basisbehandling i forhold til osteoporoseforebyggelse(5). I kontrolgruppen indførtes data i medicinlisten i den ortopædkirurgiske journal og i NIP-data, men er svære at genfinde, da det ikke blev gjort konsekvent. For at finde disse data er alle journaler i kontrolgruppen gennemset. I interventionsgruppen er data som regel at finde i medicinlisten i Medicare. Indberetning til NIP-databasen udføres af en sekretær, som i starten ikke var klar over, at patienten havde både en journal i ortopædkirurgisk server og en i geriatrisk server. Derfor er disse data ikke indført korrekt i NIP-databasen. Imidlertid er disse data indskrevet i vores egen database, hvorfra vores oplysninger stammer. Antal patienter, som var i osteoporoseforebyggende behandling ved udskrivelsen i kontrolgruppen og i interventionsgruppen, ses herunder: Figur 9. Udskrevne i osteoporosebehandling. Kontrolgruppen Interventionsgruppen 224 224 Antal indlagte pt. 213 215 Antal udskrevne* 179 (84%) 208 (97%) I behandl. v. udskr. 34 (16%) 7 (3 %) Ikke i behandling * Antal indlagte patienter minus patienter, som er døde under indlæggelsen = antal udskrevne pt. Tallene viser, at 97% af de udskrevne patienter i interventionsgruppen og 84% i kontrolgruppen er sat i osteoporoseforebyggende behandling ved udskrivelsen, hvilket tyder på, at der er mere opmærksomhed på dette i interventionsgruppen, formodentlig p.g.a. den geriatriske indsats. Mere interessant kunne det være, at undersøge, hvor mange patienter der i de to grupper er sat i mere vidtgående behandling end med Kalk og D-vitamin. Delkonklusion. Vi må konkludere, at den ortogeriatriske indsats ikke har nogen sikker effekt på 30-dages mortaliteten. Den falder med 1,4%, men rent talmæssigt drejer det sig kun om 3 patienter, sådan at forskellen kan bero alene på en tilfældighed. På den anden side har interventionen ikke øget dødeligheden og holder sig under den grænse, der er defineret af NIP. Patienternes funktionsniveau bliver, som forventet, dårligere lige efter bruddet, idet Barthelværdien falder fra gennemsnitlig 16,5 ved før indlæggelsen til 11,6 ved udskrivelsen. Ved 4-måneders kontrollen har patienterne næsten genvundet deres funktionsniveau idet Barthelværdien er steget til et gennemsnit på 15,5 og dermed er på næsten samme niveau, som før indlæggelsen. Patienternes ganghastighed er næsten fordoblet fra udskrivelsen til 4måneders kontrollen, idet den gennemsnitlige TUG-værdi er faldet fra 41,6 sekund ved udskrivelsen til 21,6 sekund ved 4-måneders kontrollen. Sammenligning med kontrolgruppen har ikke været mulig. Patienterne er, gennemsnitligt set, allerede undervægtige ved indlæggelsen idet deres gennemsnitlige BMI er 23,5 i forhold til den anbefalede værdi på >24. Patienterne taber sig 27 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport yderligere efter udskrivelsen og har ved 4-måneders kontrollen en gennemsnitlig BMI på 22,3, hvilket indikerer, at der her skal gøres en større indsats for at forebygge vægttab efter udskrivelsen. Sammenligning med kontrolgruppen har heller ikke her været mulig. Med hensyn til osteoporosebehandling sættes der 97% af patienterne i behandling i interventionsgruppen, mens der i kontrolgruppen sættes 84 % i behandling. En undersøgelse af hvor mange patienter, der sættes i mere vidtgående behandling end med Kalk og D-vitamin kunne være hensigtsmæssig for at konstatere om interventionen har en effekt. Alt i alt kan vi konkludere, at det tyder på at den ortogeriatriske indsats har en mulig effekt på mortaliteten, og en mere sikker effekt i forhold til osteoporoseforebyggende behandling, men at der skal flere undersøgelser til for at underbygge påstanden. Her vil man kunne teste de statistiske forskelle mellem grupperne med henblik på en mere sikker estimering af effekten. 4.3 Organisationen Delspørgsmål til organisationsafsnittet er: Forudsætninger og konsekvenser for: -arbejdsgange - personalenormering - dokumentation - kompetenceudvikling - samarbejde med andre afdelinger og sektorer - brugerperspektiv Alle punkter beskrives ud fra de erfaringer der er gjort i projektet. Brugerperspektiv belyses ud fra citater fra referat fra fokusgruppeinterview med personale. Indledning Ortogeriatrisk afsnit er organisatorisk underlagt den geriatriske afdelingsledelse, dvs. at de 8 senge er geriatriske. Imidlertid er plejepersonalet p.t. ansat i ortopædkirurgisk afdeling og som sådan refererer de til ortopædkirurgisk afdelingsledelse. Den fast tilknyttede geriatriske læge er ansat i geriatrisk afdeling, og terapeuterne er ansat i rehabiliteringsafdelingen. Den faglige ledelse af afsnittet varetages af en Klinisk Afdelingssygeplejerske, som i sin funktionsbeskrivelse (bilag 7) bl.a. har til opgave at sikre den geriatriske faglighed i afsnittet. Den personalemæssige ledelse og ansvar for arbejdstilrettelæggelsen varetages af afdelingssygeplejersken i det akutte ortopædkirurgiske afsnit. Hele den organisatoriske forankring hviler på en samarbejdsaftale mellem de tre afdelingsledelser(bilag 8). Samarbejdsaftalen er udarbejdet af ledelsesgruppen. Der er tilknyttet en driftsgruppe, som har til opgave at varetage den daglige drift på tværs af afdelinger og faggrupper. Selve den teknologi, vi forsøger at analysere, er en ny måde at organisere et patientforløb på i sygehusvæsenet. Et sygehus er en kompliceret organisation, som ikke kort kan beskrives(18), men også en organisation, som er i konstant forandring, afhængig af bl.a. politiske beslutninger, faglig udvikling, tilstedeværelsen af resurser både økonomisk og personalemæssigt. Ortogeriatrisk afsnit er kun en lille del af den samlede organisation, og det er derfor ikke muligt at analysere på alle de aspekter, der er i forhold til den samlede organisation. 28 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Vi har ikke kunnet opstille effektmål på det organisatoriske område idet dette vil være meget omfattende alene på baggrund af kompleksiteten. Vi har derfor valgt at beskrive nogle af de organisatoriske dimensioner ved teknologien og nogle af de vigtigste forudsætninger og konsekvenser for organisationen /teknologien(18). I nedenstående afsnit har vi forsøgt, ved hjælp af beskrivelse af erfaringerne med ortogeriatrisk afsnit, at analysere / belyse ”resultaterne” i den organisatoriske del. Det indeholder derfor beskrivelser af udvalgte delelementer. Ud fra en teoretisk organisationsmodel, Leavitts organisationsmodel (18) vil vi forsøge at beskrive udvalgte elementer i forandringen. De fire områder i modellen er ”opgaver, teknologi, struktur og aktører”, alle fire påvirket af en ”omverden”. Leavitts teori baserer sig på, at hvis man påvirker en af de fire områder, vil det også have betydning for alle de andre. Leavitts Diamant. Kilde: Metodehåndbog for Medicinsk teknologivurdering (18). Under relevante delelementer vil vi beskrive gevinster og udfordringer eller forudsætninger og konsekvenser, sådan som vi ser dem på baggrund af vores erfaringer i projektperioden. Afsnittet afsluttes med en delkonklusion på organisationsafsnittet. Aktører Normeringer Se punkt 4.5.7. under Økonomiafsnittet. Kompetenceudvikling I den oprindelige projektbeskrivelse var der krav om kompetenceudvikling af personalet, med det formål at alle personaler tilknyttet afsnittet skulle tilføres de samme kompetencer uanset om man oprindeligt var ansat i ortopædkirurgisk afdeling, i geriatrisk afdeling eller i terapiafdelingen. Kompetenceudviklingsprogrammet blev planlagt allerede inden projektstart og blev gennemført komplet i løbet af det første halve år af projektperioden. Det var meningen at programmet skulle gennemføres endnu engang for at få alle med, men p.g.a. strejken i foråret 2008, blev 2. omgang ikke fuldført. Kompetenceudviklingsprogrammet var primært målrettet det personale, som var tilknyttet ortogeriatrisk afsnit, men i det omfang det var muligt, havde også andre personaler og studerende / elever, som havde interesse for det, mulighed for at deltage. Ved projektets afslutning havde 32 personaler (heraf ca. 20, som var tilknyttet projektet) deltaget helt eller delvist i undervisning i 12 forskellige emner. De personer, som deltog var overvejende personaler tilknyttet ortogeriatrisk afsnit, men også en andre, som havde interesse i 29 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport emnerne, f.eks. elever og studerende. De fordelte sig med : 1 læge, 8 sygeplejersker, 7 SSA, 5 ergoterapeuter, 5 fysioterapeuter og 6 andre (sekretærer, elever og studerende). Selve undervisningen blev varetaget af forskellige resursepersoner fra alle tre afdelinger, afhængigt af emnet. Der blev således ikke brugt økonomiske resurser til køb af eksterne undervisere. Der blev efterfølgende udleveret kursusbeviser (bilag 10) til alle, som havde deltaget i undervisningen. Gevinster: - alle personaler får mulighed for at erhverve sig kompetencer indenfor begge specialer - undervisningen gennemføres ved hjælp af egne undervisere - understøtter det tværfaglige samarbejde - er med til at sikre, at både de ortopædkirurgiske og geriatriske kompetencer fastholdes og udvikles - øger personaletilfredsheden. Udfordringer: - kompetenceudviklingsprogrammet skal gennemføres kontinuerligt, da der hele tiden kommer nyt personale. - kompetenceudviklingsprogrammet skal løbende revideres i forhold til ny viden på området - afvikling af undervisning skal ske, sådan at der tages hensyn til den daglige drift i afdelingerne. - viden skal tilføres hele det tværfaglige team omkring patienten Rekruttering / fastholdelse At rekruttere personale til det ortogeriatriske afsnit krævede i begyndelsen et vist benarbejde, fordi arbejdet med de komplekse patienter ikke var særligt tiltrækkende for personalet. At det alligevel lykkedes skyldes især, at der blev lovet en lidt højere normering, som modsvarede de komplekse og tidskrævende patienter, og at personalet vidste, at de ville få mulighed for via kompetenceudviklingsprogrammet at tilegne sig de kompetencer, som var nødvendige. Det faktum, at man ville komme til at arbejde i et projekt, hvor man kunne være med til direkte at udvikle patientforløbet for en patientgruppe, var også en motiverende faktor for flere. Og endelig er det meget tilfredsstillende at arbejde med patienter, som man kan følge i et helt forløb lige fra indlæggelse til udskrivelse – og i vores tilfælde også i en vis grad helt til 4 måneder efter udskrivelsen. M.h.t. fastholdelse af personale kan vi oplyse, at ingen plejepersonaler eller ergoterapeuter har forladt afsnittet i projektperioden. Til gengæld var der, af flere forskellige årsager, stor udskiftning af fysioterapeuter. Forudsætninger. Hvis det skal være muligt at rekruttere og fastholde personale i et ortogeriatrisk afsnit kræver det: - en passende normering tværfagligt - et fast tværfagligt team omkring patienten - løbende kompetenceudvikling - mulighed for indflydelse på udvikling af patientforløb 30 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Konsekvenser. - et godt arbejdsmiljø - aktive og engagerede medarbejdere - et optimalt patientforløb Brugerperspektiv Personalets holdninger til ortogeriatrisk afsnit er afdækket ved hjælp af et fokusgruppeinterview med deltagelse af næsten alle de tværfaglige personaler, som har været tilknyttet projektet med undtagelse af projektlederen. Der blev udarbejdet en spørgeramme indenfor følgende temaer: Patientperspektivet Personaleperspektivet Organisatorisk perspektiv Om ”Patientperspektivet” sagde personalet bl.a.: ”Der bliver formuleret mål og lagt plan for indlæggelsesforløbet, hvor både patient og dennes pårørende deltager. Dette sikrer en rød tråd i forløbet og er med til at give ro hos både patient og pårørende.” ”det har betydet kortere indlæggelser, fordi der er mere kontinuitet i forløbet” Om ”Personaleperspektivet” sagde personalet bl.a. : ” Projektet har givet os meget fagligt.” ” der har været megen læring de to specialer imellem” ”det er givende at være med i det samlede patientforløb omkring patienten” ”projektet har givet os gnist og inspiration” Om ”Organisatorisk perspektiv” sagde personalet bl.a.: ”Projektet har formået at sammensmelte to kulturer” ”En vigtig forudsætning for projektets gennemførelse har været, at projektet er skabt af ledere og medarbejdere og ikke har været en tvungen opgave.” ”oplever, at projektet gør en forskel, men der mangler opbakning fra den øverste ledelse (direktionen)” Interviewet blev gennemført af to konsulenter 24 fra (den tidligere) Afdelingen for Ledelse, Organisation og Uddannelse, OUH. Konklusionerne på fokusgruppeinterviewet er 24 Vibeke Meyer og Lotte Pedersen. 31 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport sammenskrevet i et notat, som kan ses i bilag 4, og hvorfra alle ovennævnte citater er hentet. Desværre er udtalelserne ikke kondenseret og analyseret i forhold til spørgerammen. Vi har alligevel valgt at medtage emnet. Teknologi. Lægefagligt samarbejde. Læger kan ikke lige som det øvrige personale kompetenceudvikles sådan, at man kan håndtere både det ortopædkirurgisk og det geriatriske speciale. Det lægefaglige samarbejde mellem ortopædkirurgiske læger og geriatriske læger er beskrevet i patientforløbsprogrammet, og lægger op til at patienterne i hele indlæggelsesforløbet har mulighed for kontakt til læger fra begge specialer. I praksis betyder det, at ortopædkirurgiske og geriatriske læger i fællesskab har ansvar for hele patientforløbet, men at det i sagens natur er den ortopædkirurgiske læge, som overvejende har ansvar for den præoperative del og selve operationen, mens den geriatriske læge overvejende har ansvaret i den postoperative periode. Det betyder imidlertid ikke, at der ikke er mulighed for geriatrisk intervention præoperativt, ligesom det også er muligt at få ortopædkirurgisk bistand i den postoperative periode. Samarbejdet foregår i dagligdagen ved uformel kontakt mellem lægerne, som regel på det tidspunkt, hvor ortopædkirurgerne er til stede i afdelingen, når de går stuegang. Der skrives ikke henvisninger. Gevinster: - det er altid muligt at få direkte kontakt med ortopædkirurgen / geriateren m.h.p. at få tilset en patient. - den rette specialist til det rette problem - ingen ventetid på tilsyn - ingen patienter der skal flyttes - også andre patienter, med geriatriske problemstillinger, kan hurtigt få et geriatrisk tilsyn Udfordringer: - respekt for hinandens arbejde - kræver viden om begge specialer - kræver stor sikkerhed indenfor ens eget kompetenceområde - kræver tillid Tværfaglige morgenmøder Tværfaglige morgenmøder blev indført fra første dag i projektet. Hver morgen kl. 8.45-9.00 mødes alle plejepersonaler, terapeuter og den geriatriske læge, som er på arbejde den pågældende dag omkring et mødebord placeret i et hjørne af det fælles kontor. Formålet med mødet er at give en status på hver enkelt patient, ligesom der laves aftaler om tidspunkter for træning, konsultationstuegange(se afsnit ”Konsultationsstuegang”) m.m. Tværfaglige morgenmøder fandtes ikke før projektperioden. Gevinster: - alle personaler får de samme oplysninger om patienterne - de personaler, som kender patienten fremlægger status - aftaler med terapeuter tidsfastsættes, hvilket sparer tid i forhold til at skulle løbe rundt og lede efter hinanden - sikrer at alle, trods tildelt patientpleje(se afsnit ”Tildelt patientpleje”), ved noget om alle patienter og kan overtage ved behov 32 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport - alles observationer omkring patienten tages med i beslutninger omkring patienten Udfordringer: - det kan være svært at møde alle på samme tidspunkt, hvis der er travlt - mødet kan udvikle sig til en ”mini-stuegang” - mødet kan blive for langt, hvis det ikke styres - at alle møder rettidigt Konsultationsstuegang Allerede i planlægningsfasen inden projektstart var det besluttet, at stuegangen ikke skulle gennemføres på ”gammeldags” måde, dvs. dagligt, da vores erfaring fra geriatrisk afdeling er, at daglige stuegange er overflødige, da der ofte ikke er store forskelle fra dag til dag. Målet var, tværfagligt og i samarbejde med patienten, at kunne sætte mål for indlæggelsen allerede tidligt i patientforløbet. På den baggrund indførtes konceptet kaldet ”Konsultationsstuegang” (bilag 11). I konsultationsstuegangen bliver stuegang, pårørendesamtaler, tværfaglige konferencer og samtaler med primær sektor i princippet samlet i en arbejdsgang. Konsultationsstuegangen gennemføres som regel ganske få dage efter operationen, og med deltagelse af patient, dennes pårørende, det tværfaglige personale, som kender patienten, samt evt. en repræsentant fra primær sektor. Under konsultationsstuegangen orienteres om operation og prognose, ligesom patienten og de pårørendes ønsker og forventninger afdækkes. Konsultationsstuegangen gennemføres af den geriatriske læge og som regel kun en gang under indlæggelsen. Under konsultationsstuegangen afdækkes også behovet for tilsyn af en ortopædkirurgisk læge. Patienterne kan selvfølgelig altid efter behov træffe en læge, det være sig både en ortopædkirurgisk eller en geriatrisk læge. Gevinster: - konsultationsstuegangen er planlagt og tidsfastsat, sådan at alle ved, hvornår det er. - er tidsbesparende, især i forhold til lægelige resurser. - medinddrager patienten, og giver denne mulighed for at tage ansvar for egen helbredelse - sikrer at patient og pårørende får samme oplysninger - sikrer at patient og pårørende får mulighed for indflydelse på beslutninger om f.eks. behandlingstiltag, udskrivelse m.m. - involverer de pårørende på en måde sådan at de medvirker til at motivere patienterne til at tage ansvar for egen helbredelse - forebygger utryghed hos patient og pårørende i forhold til udskrivelse - fastsætter mål med indlæggelsen og formodet udskrivelse, som alle kender Udfordringer: - kan bruge uforholdsmæssigt mange terapeutresurser i forhold til normeringen. - patienterne mener ikke der ”har været stuegang” - det er sjældent primær sektor har mulighed for at deltage - kræver koordinering, da flere forskellige faggrupper er relevante deltagere, ligesom der skal koordineres i forhold til de pårørendes deltagelse i Konsultationsstuegangen. 4-måneders kontrol I kontrolgruppen var 4-måneders kontrollerne et krav i forhold til ”Den fynske hoftedatabase”, som oprindeligt var en slags ”udvidet” NIP-database.. Indholdet i kontrollerne var, at patienten skulle have taget et røntgenbillede af hoften, derefter skulle de ses af en fysioterapeut, som udførte TUG og Barthel, hvorefter patienten kom ind til en læge, som havde set på 33 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport røntgenbilledet. Ifølge de ortopædkirurgiske læger havde denne kontrol kun ringe værdi, da der som oftest ikke var noget galt med røntgenbilledet, og patienterne blev meget forvirrede over at skulle vandre rundt mellem røntgenafdeling, fysioterapi og ortopædkirurgísk ambulatorium. I starten af projektperioden afskaffede ortopædkirurgisk afdeling de rutinemæssige 4-måneders kontroller i ortopædkirurgisk ambulatorium. I interventionsgruppen blev det besluttet at fastholde 4-måneders kontrollerne, men i ændret form. Vi besluttede for det første, at patienterne ikke skulle have taget røntgenbillede, og at de ikke mere skulle vandre rundt til forskellige fagpersoner placeret forskellige steder på sygehuset. Kontrollerne skulle foregå i den ambulante geriatri = Geriatrisk Klinik. Her skulle patienter møde en sygeplejerske og en fysioterapeut. Sygeplejersken var den samme hver gang, mens terapeuten, hvis det var muligt, var den terapeut, som kendte patienten. Sygeplejersken udspurgte patienten om forskellige helbredsproblemer og funktionen derhjemme, men terapeuten udførte funktionstests. Ud over dette blev patienterne vejet og modtog vejledning om forskellige emner som kost, smerter, træning, hjælp i hjemmet m.m. Patienterne blev ikke rutinemæssigt set af en læge, men der var mulighed for at tilkalde en ved behov. I alt 149 patienter modtog tilbuddet om at komme til 4-måneders kontrol. Nedenstående skema viser, hvor mange patienter der ikke deltog i 4-måneders kontrollen fordelt på forskellige årsager. Tabel 10. Årsager til at pt. ikke har været til 4 måneders kontrol. Antal pt. som er døde indenfor 4 mdr. efter udskrivelsen. 50 Antal pt., som er reopereret, overflyttet til anden afd. eller genindlagt. 8 Antal pt. som ikke ønsker at komme til kontrol, eller bor andet sted. 2 Antal pt., som ikke har været indkaldt til kontrol af ukendt årsag 13 Patienter, som af ukendt årsag har været til kontrol i O‐amb. 2 Patienter i alt, som ikke har været til kontrol 4 mdr. efter operationen 75 Ydelser i forbindelse med 4-måneders kontrollen. Til 4-måneders kontrollerne havde vi planlagt nøje hvad der skulle spørges om, og hvilke test, der skulle udføres. Ud over dette er der ydet en mængde vejledning, oplysning og til en vis grad også konkrete tiltag, som vi ikke på forhånd kunne have forudset. Nedenstående data baserer sig på en gennemlæsning af de notater, som sygeplejersken skrev i forbindelse med hvert besøg. Dokumentationen er ikke struktureret, hvilket selvfølgelig betyder en stor usikkerhed i forbindelse med at sætte disse data i kasser. Det er alligevel forsøgt ud fra det synspunkt, at det giver et billede af den meget komplekse opgave det er at have en patient til kontrol efter et hoftebrud. Selv om det er en sygeplejerske og en terapeut, der forestod kontrollerne, er der alligevel givet adskillige lægefaglige råd (med lægens godkendelse) ligesom der også er vejledt på ergoterapeutiske områder. 34 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Herunder ses, illustreret i et skema, hvilke ydelser patienterne fik til 4-måneders kontrollen. Tabel 12. Lægefaglig intervention. Blodprøver Medicinændring (anbefaling) Osteoporose: 3 Smertest. : 32 B‐12/metylm. : Jern: 7 21 Hgb.: 8 B‐12 : 4 Andet: 3 Osteoporose : 5 Andet : 1 Tabel 13. Sygeplejefaglig intervention. Ernæring Hoftebeskyttere Dagcenter 61 18 3 Tabel 14. Terapeutisk intervention. Ny GOP Vedl. Træning 14 31 Ny amb. besøg. Demensudr. : 18 Faldudredn. : 7 Opfordring til besøg hos egen læge Demens: 20 Osteoporose: 8 OKA : 5 Smertestil.: 8 Hgb/ jern:36 Depression: 14 Andet: 14 Bolig 1 Demenskoord. 3 Hælforhøjelse 27 Hjemmepleje Medicin: 6 Vejning: 11 Øget hjælp: 7 Hjælpemiddel 4 Ovenstående oplysninger skal ikke forstås sådan, at hvis der er vejledt om f.eks. hoftebeskyttere, så er de også er anskaffet. Det betyder kun, at der er givet information om disse, ligesom der er udleveret pjecer om hoftebeskyttere. Det samme gør sig gældende for ”Ernæring” og ”Hælforhøjelse”, som kan betyde alt fra henvisning til bandagist til at patienten selv har købt indlæg til skoene. Rigtig mange af patienterne er rådet til at opsøge egen læge til demensudredning 25 , blodprøvetagning m.m. men det er uvist om patienterne har fulgt rådet. Ud over ovenstående emner er der ifølge notaterne givet gode råd også om sko, møbler, selvtræning, høreapparater, hjælpemidler, bolig, besøgsvenner, familiemæssige problemer og meget meget mere. Den vejledning der gives ved 4-måneders kontrollen er i høj grad er bestemt af patienternes aktuelle behov, hvilket kræver, at det er en sygeplejerske med stor erfaring, som gennemfører kontrollerne. Gevinster: - Tryghed for patient og pårørende - Mulighed for at rette op på forskellige mangler eller problemer som f.eks. ernæring, smertestillende medicin eller supplerende træning 25 www.demensfyn.dk 35 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport - Giver feed-back på vores indsats, med mulighed for efterfølgende tilretning af patientforløbet Forebygge at patienterne falder igen Henvise til andre specialer, udredning af f.eks. fald eller demens Udfordringer: - Bruger forholdsvis mange resurser rent personalemæssigt - Nogle patienter, f.eks. demente plejehjemsbeboere har svært ved at komme ind på sygehuset. - Manglende tilbagemeldinger fra kommunale terapeuter m.h.p. at vide, hvordan det er gået patienterne efter udskrivelsen. Tildelt patientpleje. Tildelt patientpleje er en plejeform, hvor man tilstræber at en enkelt patient kun har en kontaktperson. Dette kan som regel ikke lade sig gøre på en døgndækket arbejdsplads, hvor der også skal være plads til fridage m.m. I projektet har vi imidlertid tilstræbt, at det i dagtiden kan lade sig gøre at hver plejepersonale kun har ansvar for en stue, dvs. 2 patienter, og klarer alt omkring patienten, så vidt det er muligt. Det har betydet, at personalet kender patienterne godt og har givet ro omkring patienten. Gevinster: - Personalet kender egne patienter rigtig godt - Patienten får kontakt til et begrænset antal fagpersoner - Stor tilfredshed hos personalet, som føler at de har indflydelse på egen indsats, ligesom de kan gøre arbejdet ”færdigt”. - Mindsker mulighed for at noget overses eller glemmes p.g.a. mange forskellige personer - Færre patienter udvikler langvarigt delir - Mindre brug af fast vagt Udfordringer: - Det kan være svært at ”overtage” en andens patient - Kræver at man kan arbejde selvstændigt - Kræver stor respekt for hinandens arbejde og faglige kompetencer - Kræver overblik, som gør at man kan se, når andre har brug for hjælp Dokumentation Dokumentation af hele patientforløbet findes i vores fælles elektroniske patientjournal Medicare. Medicare kan ikke arbejde på tværs af afdelinger, og har også det problem at det, til trods for at det er en fællesjournal, er meget fagopdelt, dvs. at hver faggruppe dokumenterer hver sit sted. For at eliminere det problem, at Medicare ikke kan arbejde på tværs af afdelinger, oprettedes der fra start en afdeling (kaldet OG-afdeling) i F-PAS, men det havde den kedelige bivirkning, at der så ikke blev tjent de DRG-midler, som man gjorde før, idet man kun fik taksten for den ortopædkirurgiske diagnose og ikke som før for genoptræningsdiagnosen. Da vi erfarede dette, ændrede vi proceduren til at patienterne rent administrativt indlægges i ortopædkirurgisk server og umiddelbart efter operationen flyttes til geriatrisk server, igen rent administrativt – for patienten blev liggende i den samme afdeling. 36 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Det betyder, at hver patient har to journaler, hvilket er uhensigtsmæssigt i hverdagen, idet en del data ikke kan flyttes fra den ene journal til den anden. Det giver muligheder for fejl, idet man nemt kan overse f.eks. blodprøvesvar eller røntgenbeskrivelser. Det er også tidskrævende for personalet, som skal bruge tid til at skifte mellem begge journaler og til at dobbeltregistrere. Det har derfor været nødvendigt at aftale særlige procedurer i den forbindelse. Disse er nøjere beskrevet i patientforløbsprogrammet. Ud over Medicare findes der et program til ernæringsscreening af patienter. Dette program var ikke i projektperioden integreret med patientjournalen, hvilket gav risiko for fejl eller udeladelser. Endelig skulle forskellige data indskrives i NIP-skemaet, som i det sidste halve år af projektet blev ændret fra papir til en elektronisk udgave (E-GOP). Det har i sig selv været en udfordring, at oplære personalet til at bruge det nye program, ligesom det havde mangler, som bl.a. har medført at dokumentation af smertevurderingen næsten fuldstændig forsvandt samtidig med at programmet blev indført. Så mange forskellige programmer betyder, at personalet ikke kan overskue, hvor hvad skal dokumenteres, f.eks. skulle ”vægt” og ”højde” dokumenteres 3 forskellige steder, det kan medføre, at det ikke bliver gjort, fordi det virker meningsløst for personalet. Alt i alt mener vi, at vores arbejde ville blive nemmere, hvis man ikke skulle arbejde i mange forskellige programmer og med mere end en journal. På trods af en ihærdig arbejdsindsats fra de tre afdelingsledelser er dette endnu ikke lykkedes, idet det beror på, at der bliver indført en DRG-afregning, som svarer til det ortogeriatriske patientforløbet, sådan at vi ikke sådan pr. proforma skal ”flytte” patienterne mellem afdelingerne. Forudsætninger: - bindende aftaler om struktureret dokumentation og registrering - mulighed for at dokumentere tværfagligt - adgang til al dokumentation for alle Konsekvenser: - risiko for at vigtige oplysninger kan gå tabt - tidskrævende - risiko for fejl / utilsigtede hændelser Opgaver Standardisering Standardisering af hele patientforløbet er forsøgt ved hjælp af det på forhånd udarbejdede patientforløbsprogram (bilag 6), som beskriver de forskellige opgaver, som henholdsvis læger, plejepersonale, terapeuter og sekretærer udfører på forskellige tidspunkter under indlæggelsen. Sideløbende med det er der udarbejdet diverse instrukser, som f.eks. til Konsultationsstuegangen og i forhold til overbelægning. I forvejen fandtes instrukser f.eks. i forhold til smertebehandling. Patientforløbsprogrammet er udarbejdet af projektgruppen, og der er i høj grad taget hensyn til anbefalingerne i det daværende og første ”Referenceprogram for Hoftenære frakturer”. Alle personalemedlemmer har haft mulighed for indflydelse på patientforløbsprogrammet, som 37 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport løbende er revideret i projektåret. Vi har også arbejdet på patientforløbsprogrammet med henblik på at afdække evt. ”flaskehalse” 26 , dette arbejde er dog ikke helt færdiggjort. Gevinster: - alle patienter får som udgangspunkt den samme behandling - minimerer mulighed for fejl og udeladelser - personalet er ikke i tvivl om hvad der skal gøres og af hvem - det er nemmere for nye personaler at sætte sig ind i arbejdet Udfordringer: - skal løbende opdateres i forhold til den nyeste kendte evidens - skal løbende udsættes for diskussion personalet imellem Struktur Fysiske rammer De fysiske rammer for det ortogeriatriske afsnit er fire to-sengsstuer placeret i det akutte ortopædkirurgiske afsnit, dvs. 8 sengepladser. De fire stuer ligger to og to overfor hinanden og er samlet i sin egen lille enhed. Alle stuer har eget toilet og badeværelse. De øvrige faciliteter såsom medicinstue, skyllerum m.m. er fælles med resten af den ortopædkirurgiske afdeling. Kontoret har været indrettet sådan, at det ortogeriatriske afsnit var tildelt to computerarbejdspladser og tilhørende reolplads i fælleskontoret. Sekretær har vi haft til fælles med den øvrige ortopædkirurgiske afdeling. Ortopædkirurgisk afdeling, som ortogeriatrisk afsnit er en del af, befinder sig på 4.sal i den nye tilbygning af Svendborg Sygehus fra 2005, dvs. lokalerne er næsten nye. Geriatrisk afdeling er beliggende på etagen lige over. Gevinster: - at den geriatriske tilgang til patienterne har fået tilført den kirurgiske ”kultur”, hvor forløbet tit er struktureret og der er hurtig patientomsætning. - at den kirurgiske tilgang til patienterne har fået tilført den geriatriske ”kultur”, som indebærer, at der ses på patientens samlede situation - det er nemt at få fat i henholdsvis ortopædkirurgisk og geriatrisk ekspertise, når der er brug for det - patienterne er samlet på et sted - patienter, som har brug for mange hjælpemidler og dermed god plads er placeret i de nye lokaler Udfordringer: - at have et fællesskab i det ”lille afsnit” midt i det store fællesskab i den ortopædkirurgiske afdeling - at fastholde geriatrien i en ortopædkirurgisk afdeling - at udvikle egen kultur i det lille afsnit 26 Dette arbejde med at beskrive den ”Kritiske vej” i patientforløbet blev udført i samarbejde med professor ved Syddansk Universitet, Søren Holm. 38 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Arbejdstilrettelæggelse Planlægning af personalets arbejde varetages af afdelingssygeplejersken for den akutte del af ortopædkirurgisk afdeling. Det er mest hensigtsmæssigt, da aftenvagterne delvist og nattevagterne helt er fælles for ortogeriatrisk afsnit og ortopædkirurgisk afsnit, ligesom der også er et vist sammenfald i weekenderne. I et lille akutafsnit på 8 senge er der ikke altid præcis 8 patienter med hoftenære frakturer. Hvis der er færre bliver sengene belagt med andre ortopædkirurgiske patienter, som personalet tilknyttet ortogeriatrisk afsnit skal hjælpe med at pleje. Hvis der er flere patienter end de 8 (op til 10) må personalet i resten at ortopædkirurgisk afsnit hjælpe med at passe dem. Det betyder, at der er stor fleksibilitet, og at vi er hinandens ”buffere” i hverdagen, hvilket der kan være brug for ved fravær p.g.a. sygdom eller ferie. Gevinster: - praktisk og tidsbesparende, når hele afdelingen skal fungere døgnet rundt - ens vilkår for alle ansatte - personalet lærer hinandens specialer at kende Udfordringer: - at få to meget forskellige kulturer til at blive til en (anden kultur) - kræver tæt samarbejde mellem den faglige ledelse i ortogeriatrisk afsnit og den personaleansvarlige leder i ortopædkirurgisk afsnit - kræver respekt for hinandens arbejde - kræver stor fleksibilitet Omverdenen Andre afdelinger De øvrige afdelinger på sygehuset blev inden projektstart gjort opmærksom på det nye afsnit, men alligevel findes der stadig mange, som ikke kender afsnittet. Det har især betydet noget for serviceafdelingerne, som ikke kunne forstå at patienterne var indlagt på geriatrisk afdeling, når de nu rent fysisk lå i en seng i ortopædkirurgisk afdeling. Det har været særlig problematisk i forhold til Klinisk Biokemisk Afdeling, idet blodprøvesvar automatisk går til ortopædkirurgisk server, fordi de bestilles på blodprøvesedler, som har stregkoder dertil. Vi har derfor måttet skrive på bestillingssedlerne, at svarene også skulle tilgå den geriatriske server, men det er ikke sikkert at det ønske efterkommes, hvilket betyder, at vi skal se i begge journaler, om der er blodprøvesvar. Det har betydet en ekstra arbejdsopgave for Klinisk Biokemisk afdeling, fordi de skal sende blodprøvesvarene til to afdelinger. Omfanget af denne opgave er ikke som sådan meget tidskrævende, men betyder, at den enkelte bioanalytiker skal huske denne ekstra opgave hver gang. Lignende problemer er der med røntgenbeskrivelser. Det betyder, så vidt vi ved, ikke flere arbejdsopgaver til røntgenafdelingen. Andre sektorer Primær sektor, dvs. praktiserende læger og alle hjemmeplejeordninger blev inden projektstart informeret om afsnittets oprettelse ved udsendelse af en informationsskrivelse. Som udgangspunkt burde de ikke kunne mærke ændringen på en måde, som betyder et ændret forbrug af ydelser i primær sektor. Imidlertid blev der ændret ved genoptræningen, som blev kommunernes ansvar fra 1. januar 2007, dette har betydet en øget genoptræningsopgave i 39 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport kommunerne(25). For patienterne med hoftenære brud har det betydet, at mange af dem har måttet vente længere end de aftalte to uger inden de kom i gang med genoptræningen derhjemme. Herunder ses i skemaform hvor længe de patienter, som havde udfyldt spørgeskemaet 27 ved 4måneders kontrollen, havde ventet på at komme i gang med genoptræningen. Det skal bemærkes, at oplysningerne udelukkende baserer sig på patienternes egne oplysninger. Figur 14. Ventetid på genoptræning i uger. Mindre end 2 uger 30 2 uger 27 3 uger 23 4 uger 11 Mere end 4 uger 9 Aldrig tilbudt træning 6 Ubesvaret 12 I alt 118 De elektroniske korrespondencemeddelelser 28 , som sendes til kommunerne har automatiske oplysninger, som har kunnet forvirre primær sektor, når det fremgik af meddelelsen, at patienten var indlagt i geriatrisk afdeling, men med en ortopædkirurgisk afsender. Dette er dog afhjulpet ved at angive et direkte telefonnummer, som primær sektor kan bruge ved henvendelser. For et år siden blev samarbejdet med kommunerne ændret med en ny samarbejdsaftale kaldet ”SAM-BO”. Måden, som vi planlægger arbejdet på i ortogeriatrisk afsnit, understøtter den nye samarbejdsmetode, som bygger på tidlig udveksling af informationer og planlægning af udskrivelse allerede ved indlæggelsen. Især er det Konsultationsstuegangen og det detaljerede patientforløbsprogram, som understøtter dette, idet vi er i stand til at advisere primær sektor meget tidligt i forløbet og på en kvalificeret måde. Forudsætninger: - Inden ændring af organisationen skal alle samarbejdspartnere inddrages, m.h.p. at afdække evt. konsekvenser for dem, som f.eks. andre arbejdsgange eller at arbejdsopgaver flyttes. - Information af alle samarbejdspartnere inden ændringen træder i kraft. Konsekvenser: - Risiko for at uventede konsekvenser for samarbejdspartnere viser sig, kan minimeres, hvis der har været en dialog med dem inden ændringen gennemføres. - Primær sektor skal kun have kontakt med en afdeling, som kender patientens samlede situation - Primær sektor kan adviseres hurtigt om patientens tilstand og plan om udskrivelse 27 28 Se punkt 4.4.4. for oplysning om hvor mange der havde besvaret spørgeskemaet. En måde at kommunikere elektronisk med primærsektor, kan gøres direkte fra den elektroniske patientjournal. 40 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Delkonklusion I organisationsafsnittet baserer resultaterne sig overvejende på erfaringer fra den praktiske udførelse af arbejdet, og på kvalitative undersøgelser blandt personalet, hvilket gør det vanskeligt at komme med sikre konklusioner. Patientforløbsprogrammet med tilhørende instrukser, som dag for dag beskriver hvilke opgaver den enkelte faggruppe har, har dannet basis for hele den organisatoriske ændring og har betydet, at ingen har været i tvivl om hvilke opgaver der var. Personalet har selv haft indflydelse på forløbsprogrammet. Begge dele har medvirket til at en så stor forandring med mange nye arbejdsgange har kunnet gennemføres uden de helt store problemer, og har givet ro. At arbejde sammen tværfagligt og med samme mål i et helt patientforløb er meget tilfredsstillende for personalet og giver mening med arbejdet. Kompetenceudviklingsprogrammet har bevirket, at personalet har følt sig rustet til opgaven. Samlet set har det givet engagerede medarbejdere, som har haft lyst til at udvikle specialet, dette på trods af, at patienterne ofte er komplekse og plejekrævende. Det har muligvis også været medvirkende til at ingen plejepersonaler har forladt afsnittet i projektperioden. For andre afdelinger har det betydet ændring af ganske få arbejdsgange, men vi har lært, at det er vigtigt at informere alle samarbejdspartnere om ændringer, sådan at man kan imødegå evt. konsekvenser for dem. Det samme gør sig gældende for primær sektor, som blev informeret via et brev, men denne information var tilsyneladende ikke nået ud til alle. Der er mange udfordringer af både praktisk, administrativ og kulturel karakter, når forskellige specialer lægges sammen med henblik på at effektivisere et patientforløb. Alligevel mener vi, at det er umagen værd, hvis man kan overvinde disse udfordringer – eller lære at leve med dem. 4.4 Patient. Delspørgsmålet til dette afsnit er: Hvordan er patienter og pårørendes oplevelse af det ortogeriatriske patientforløb samlet set ? Indledning Patienters oplevelse af en organisationsændring kan være svær at måle, da patienterne af gode grunde som oftest ikke har noget at sammenligne med. Det har heller ikke været muligt at sammenligne med patienttilfredshedsundersøgelser på patienter fra kontrolgruppen, da sådanne ikke findes. Vores målgruppe har endvidere det problem, at mange af patienterne er demente i større eller mindre grad, hvilket medfører at de ofte ikke kan huske deres indlæggelse. Derfor er de pårørende medtaget i vores undersøgelse. Resultaterne i dette afsnit baserer sig næsten udelukkende på konklusioner fra kvalitative interview med patienter og pårørende, samt patienters besvarelser af semistrukturerede spørgeskemaer ved 4-måneders kontrollen. Patientinformation I forbindelse med oprettelsen af ortogeriatrisk afsnit blev der udarbejdet en informationspjece, som blev udleveret til alle patienter og deres pårørende (Bilag 12). Efterfølgende er der yderligere udarbejdet en pjece med oplysninger om brudtype, operationsmetode og hvad patienterne skal være opmærksomme på efter udskrivelsen. (Bilag 13) 41 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Der er udarbejdet en pjece om ernæring efter udskrivelsen, som udleveres til småtspisende eller ernæringstruede patienter (Bilag 14). En pjece om træning efter udskrivelsen er under udarbejdelse. Kvalitative interviews med patient og pårørende. Umiddelbart efter projektårets udløb blev 5 patienter og deres pårørende interviewet med henblik på at afdække patienters og pårørendes oplevelser af hele forløbet. Interviewene blev udført af udviklingssygeplejersken i geriatrisk afdeling 29 og dokumenteret i en rapport, som er vedlagt som bilag 3. Deltagerne i interviewene blev udvalgt efter følgende kriterier : Patient og pårørende skal have deltaget i konsultationsstuegang. Der skal være mindst en mand blandt patienterne Primært patienter fra eget hjem, men mindst en boende på plejehjem. Patienterne må ikke være svært demente. Det var umiddelbart svært at finde frem til de fem patienter. Det skyldtes ikke, at patienterne ikke meget gerne ville deltage, men uheldige omstændigheder, som at en patient faldt og blev genindlagt samme dag, som interviewet skulle gennemføres eller at andre patienter var indlagt i en anden afdeling. Der blev udarbejdet en interviewguide, som kan ses i rapporten, omhandlende de 4 domæner: 1. 2. 3. 4. Patient Patient- personale Klinisk praksis Kontekst Interviewene blev udført i patientens eget hjem, eller i deres midlertidige bolig (aflastningsplads) ca. 2-3 uger efter udskrivelsen. Der er ikke delkonklusioner i rapporten, idet forfatteren ikke mener, at kunne konkludere på det, som hun beskriver som ”fortællinger” fra patienternes side, og som mere er et øjebliksbillede af hvad patienterne kan huske fra deres indlæggelse og deres oplevelse af denne. Alligevel nævnes i de afsluttende bemærkninger at : ”Når ortogeriatrisk afsnit formår at få ældre, skrøbelige patienter til at føle sig set og respekteret, når afsnittet formår at give information og kommunikere, så ældre patienter og pårørende er trygge og både samarbejder og arbejder selvstændigt ift. egen helbredelse og rehabilitering, så peger dette på, at der mht. patientinddragelse og patienttilfredshed er opnået fordele og gode resultater ved netop denne ortogeriatriske konstruktion”. (citat fra rapporten). Den samlede rapport med alle interviewene og kondensering af disse kan læses i bilag 3. 29 Udviklingssygeplejerske i Geriatrisk afdeling Irmgard Birkegaard. 42 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Spørgeskemaundersøgelse. I forbindelse med 4-måneders kontrollerne blev der udsendt / udleveret spørgeskemaer til patienterne (bilag 1). Af de 149 patienter, som har været til 4 måneders kontrol har 122 returneret det tilsendte eller udleverede spørgeskema, dette svarer til en 82% besvarelse. 4 af skemaerne er slet ikke udfyldt, hvorimod 118, svarende til 79% er besvaret helt eller delvist. Spørgeskemaerne bestod af 2 sider, 78 patienter, svarende til 52% har besvaret begge sider, selv om der i mange skemaer også er ubesvarede enkeltstående spørgsmål. Spørgsmålene på side 2 omhandlede patienternes tilfredshed med forløbet indenfor emner som information og udskrivelse. Svarene kan ses i nedenstående skema: Figur 15. Spørgeskema til patienter til 4 måneders kontrol. (Side 2). Spørgsmål Var De tilfreds med afdelingens behandling af deres sygdom? Fik De de informationer, som De havde brug for under indlæggelsen? Fik De lov til at forblive indlagt på afdelingen, indtil De følte Dem klar til at blive udskrevet? Fik De den information, De havde brug for inden De blev udskrevet? Var den aftalte hjemmehjælp ved udskrivelsen tilstrækkelig? Har De haft mere hjælp fra Deres familie efter hoftebruddet end før? Ja 73 Både/og 3 Nej 1 Ved ikke 69 6 1 1 64 7 4 2 61 10 3 4 45 8 10 1 50 2 18 2 Lidt mere end halvdelen (52%) har svaret på hele spørgeskemaet, hvilket nøje svarer til de svarprocenter, som findes i de landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser (LUP). Det mener vi er tilfredsstillende, patientgruppen taget i betragtning. Vi har forsøgt at finde en sammenlignelig patientgruppe, som har svaret på en patienttilfredshedsundersøgelse, men den findes ikke. Vi mener, at svarene tyder på, at de fleste patienter føler sig godt informeret både under indlæggelsen og i forbindelse med udskrivelsen, men det kan kun ses som en tværsnitsundersøgelse af det som patienterne har oplevet, idet de ikke har noget at sammenligne med. Delkonklusion Det kan være svært at konkludere entydigt på kvalitative interview og spørgeskemaundersøgelse blandt en patientgruppe, hvor mange har diagnosen demens og er præget af det i større eller mindre grad. Alligevel har interessen for at give os oplysninger været stor. Patienterne har ikke noget at sammenligne med, og deres svar er derfor kun et øjebliksbillede på, hvordan deres oplevelser er. Patienterne forholder sig heller ikke som sådan til vores nye organisation, men kun til deres egen subjektive oplevelser. Alligevel synes vi godt, at vi kan konkludere, at det tyder på, at patient og pårørende føler sig informerede både i forhold til indlæggelsen og 43 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport udskrivelsen og dermed er trygge, ligesom de fleste føler sig set og hørt. Vi ved ikke hvorvidt virkningen skyldes interventionen, til dette vil der være behov for sammenligning med en kontrolgruppe. 4.5 Økonomi Delspørgsmålet til dette afsnit er: Hvilke omkostninger er der forbundet med et ortogeriatrisk patientforløb i forhold til et ortopædkirurgisk patientforløb med geriatrisk tilsyn for + 70-årige patienter med hoftenære frakturer ? Indledning De omkostninger, som er forbundet med organisering i et ortogeriatrisk afsnit har vi valgt at belyse ved forbrug af sengedage, genindlæggelser og personalenormering. Sengedagsforbruget og genindlæggelser sammenlignes på kontrolgruppe og interventionsgruppe. Derudover vil vi præsentere økonomiske konsekvenser af en øget personalenormering i et ortogeriatrisk koncept, ligesom vi også vil belyse hvad det betyder for brug af fast vagt. I et kort afsnit beskrives hvad det har betydet for de tre afdelingsledelser både økonomisk og administrativt. Forbrug af sengedage pr. patient i kontrolgruppen. I kontrolgruppen er patienternes sengedagsforbrug beregnet ud fra udskrifter fra F-PAS. Alle patienter, som falder ind under inklusionskriterierne er medregnet, som beskrevet i punkt 2.4. I kontrolgruppen deler patienterne sig, som før nævnt, i to grupper: 1. Patienter, der har et forløb kun i ortopædkirurgisk afdeling 2. Patienter, der efter operationen og efterfølgende geriatrisk tilsyn flyttes til geriatrisk afdeling, og dermed har et forløb både i ortopædkirurgisk og geriatrisk afdeling. (Se flowchart side 20) 44 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Sengedagsforbruget er illustreret i Figur 16: Figur 16. Sengedagsforbrug i kontrolgruppen. Kontrolgruppe Patientforløb kun i afd. O (gr. 1) Antal patienter 107 Sengedage i afd. O, 8,7 / 933 gnsn./total Sengedage i afd. G, ‐ gnsn./total Antal sengedage for alle, 8,7 / 933 gnsn./total Patientforløb i både afd. O og afd. G(gr. 2) 117 6,4 / 751 Total 19,1 / 2229 ‐ 25,5 / 2980 17,5 / 3913 224 ‐ Af de 224 patienter har 107 (Gruppe 1) et forløb kun i ortopædkirurgisk afdeling med et samlet sengedagsforbrug på 933 dage. Det gennemsnitlige sengedagsforbrug pr. patient i gruppe 1 er 8,7 dag, udregnet på følgende måde: Samlet sengedagsforbrug for patienter i gruppe 1 (933) ------------------------------------------------------------------------- = Gnsn. sengedage/pt. (8,7 dage) Antal patienter i gruppe 1 (107) De resterende 117 patienter (Gruppe 2), som har et forløb både i ortopædkirurgisk og geriatrisk afdeling, har et sengedagsforbrug på 751 dage i ortopædkirurgisk afdeling, svarende til et gennemsnitligt sengedagsforbrug på 6,4 dage pr. patient. Det samlede sengedagsforbrug i geriatrisk afdeling er 2229 dage, svarende til et gennemsnitligt sengedagsforbrug på 19,1 dage pr. patient. Det samlede sengedagsforbrug for hele patientforløbet i Gruppe 2 er 2980 dage, svarende til et gennemsnitligt sengedagsforbrug på 25,5 dage pr. patient. All tre gennemsnit er udregnet på samme måde, som illustreret under Gruppe 1. Det gennemsnitlige sengedagsforbrug for alle patienterne i kontrolgruppen (Gruppe 1 + Gruppe 2) er beregnet ved at dividere det samlede sengedagsforbrug med antallet af patienter i kontrolgruppen, som vist herunder: Antal forbrugte sengedage (Gruppe 1 + Gruppe 2 = kontrolgruppen)(3913 dage) ------------------------------------------------------------------------------------------- = 17,5 dage Antal patienter i kontrolgruppen (224 pt.) Der er stor forskel på sengedagsforbruget i Gruppe 1 og Gruppe 2. Årsagen til det er formodentlig, at patienterne i Gruppe 1 overvejende var plejehjemsbeboere eller patienter, som var meget velfungerende. Kun ganske få af disse har brug for en geriatrisk vurdering og dermed en længere indlæggelse. Patienterne i Gruppe 2 var de, som ved geriatrisk tilsyn vurderedes at have et genoptræningspotentiale og brug for geriatrisk intervention, hvilket medførte en længere indlæggelse. 45 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Forbrug af sengedage pr. patient i interventionsgruppen. I interventionsgruppen indlægges alle patienter, som falder ind under inklusions- og eksklusionskriterierne i ortogeriatrisk afsnit. Det gennemsnitlige sengedagsforbrug pr. patient, er beregnet på baggrund af indlæggelsesdato og udskrivningsdato fra journalerne i Medicare. Der er ikke som i kontrolgruppen brugt udskrifter fra F-PAS, da de, som tidligere nævnt, ikke kan arbejde på tværs af afdelinger og heller ikke kan udelukke ekskluderede patienter, hvorfor det er mere sikkert at bruge journalerne og vore egne patientlister til dette. Figur 17. Sengedagsforbrug i interventionsgruppen. Interventionsgruppe Ortogeriatriske patientforløb Samlet antal forløb 224 Sengedage pr. patient i gnsn. / total 11,3 / 2532 De 224 patienter i interventionsgruppen har forbrugt i alt 2532 sengedage, hvilket svarer til et gennemsnitligt sengedagsforbrug på 11,3 dage pr. patient. Dette er udregnet på følgende måde: Samlet sengedagsforbrug i interventionsgruppen (2532 dage) -------------------------------------------------------------- ---------- = gnsn. Sengedagsforbrug (11,3dg) Antal patienter i interventionsgruppen (224 patienter) Besparelse på sengedagsforbrug (uden korrektion for øget antal genindlæggelser). Det gennemsnitlige sengedagsforbrug hos patienter i interventionsgruppen er på 11,3, hvilket svarer til at der er sparet 6,2 dage pr. patientforløb, udregnet på følgende måde: Gnsn. sengedage i kontrolgr. – gnsn sengedage i interventionsgr.= besparelse i sengedage ( 17,5 dage – 11,3 dage = 6,2 dage) Den samlede besparelse er på 1388 sengedage i projektåret. De ”sparede” sengedage kunne, i teorien, anvendes til at der i afsnittet var en meraktivitet på 123 patienter (1388 dage divideret med 11,3 dage = 123 patienter), som kunne give en yderligere DRG-indtjening. DRG- taksten for hvert ortogeriatrisk forløb er 95.843 kr. i 2010-priser(26). I teorien kunne der derfor tjenes yderligere ca. 11,8 million kroner i DRG-midler til afsnittet. En sådan meraktivitet ville kræve yderligere operationslejer, flere senge, personaler m.m. Genindlæggelser. Det kan være svært at kortlægge patienternes vej gennem systemet, da det patientadministrative system ikke kan generere data til belysning af dette. De data, der kan trækkes er genindlæggelser indenfor 90 dage efter udskrivelsen og kun i den samme afdeling, som patienten bliver udskrevet fra. I projektet ønskede vi at afdække om den kortere indlæggelsestid i interventionsgruppen havde som konsekvens, at patienterne oftere blev genindlagt indenfor 3 måneder efter udskrivelsen end patienterne i kontrolgruppen gjorde. Genindlæggelserne kunne 46 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport være både i ortopædkirurgisk, geriatrisk, og evt. medicinsk afdeling. Det var ikke muligt at få disse oplysninger via det formelle system. De resultater, der præsenteres her, er baseret på data fra den elektroniske patientjournal, og er behæftede med en vis usikkerhed, da patienterne i flere tilfælde flyttes frem og tilbage mellem afdelinger i et og samme forløb. Da alle journaler skulle gennemses for at finde oplysninger om genindlæggelser, har det ikke tidsmæssigt været muligt at finde data om genindlæggelser i medicinsk afdeling. Det betyder, at genindlæggelser i denne rapport defineres som genindlæggelser i ortopædkirurgisk og geriatrisk afdeling og indenfor en 3-måneders periode efter udskrivelsen. I Figur 18. ses i skemaform genindlæggelser fordelt på antal patienter, som har været genindlagt fra 1-5 gange indenfor 3 måneder efter udskrivelsen. Endvidere ses det samlede antal genindlæggelser og det tilhørende sengedagsforbrug både i kontrolgruppen og i interventionsgruppen. Figur 18. Genindlæggelser. Kontrolgruppen Interventionsgruppen Genindlæggelser x 1 (antal pt.) 20 24 Genindlæggelser x 2 (antal pt.) 4 5 Genindlæggelser x 3 (antal pt.) 0 1 Genindlæggelser x 5 (antal pt.) 0 1 Genindlæggelser i afd.O, 21/97* 29/113* (antal/dage) Genindlæggelser i afd.G, 7/113* 13/195* (antal/dage) Genindlæggelser i alt, (antal/dage) 28/210* 42/308* Antal pt. der genindlæggelses i alt 24 31 Antal udskrevne i alt(minus døde 213 215 under indlæggelse) Genindlagte pt. i % af alle 11,3 14,4 udskrevne. * Antal forbrugte sengedage på genindlæggelser er udregnet på baggrund af de reelle gennemsnitlige liggetider (udskrifter fra F-PAS) for patienter i både ortopædkirurgisk afdeling og geriatrisk afdeling i årene 2007 og 2008. (Se afsnit ”Reel besparelse på sengedagsforbrug”) I interventionsgruppen genindlægges 31 patienter i alt 42 gange, og i kontrolgruppen genindlægges 24 patienter i alt 28 gange, dvs. at der er 14 genindlæggelser flere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Det er forventeligt, når indlæggelsestiden nedsættes. Forskellen kan også delvist bero på tilfældigheder eller på de uligheder, som er mellem kontrolgruppe og interventionsgruppe. 47 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Genindlæggelser sker som oftest i den afdeling, hvor man før har været indlagt. Eftersom alle patienter i interventionsgruppen har været indlagt i geriatrisk afdeling, vil genindlæggelser p.g.a. medicinske problemstillinger som regel ske i geriatrisk afdeling. Det samme forhold gør sig ikke gældende for kontrolgruppen, hvor 107 patienter ikke har været indlagt i geriatrisk afdeling. Hvis sidstnævnte patienter genindlægges p.g.a. medicinske problemer, må det formodes, at det fortrinsvis har været i medicinsk afdeling. Da der ikke er målt på genindlæggelser i medicinsk afdeling, kan det være en medvirkende årsag til forskellen på genindlæggelser i interventionsgruppen og kontrolgruppen. De fleste genindlæggelser sker i ortopædkirurgisk afdeling, i kontrolgruppen drejer det sig om ca. 75 % af alle genindlæggelser og i interventionsgruppen er det ca. 70 % af alle genindlæggelser. En del af disse genindlæggelser skyldes formodentlig at indopererede kunstige hofter kan gå af led, hvis patienten ikke overholder visse restriktioner, som især demente kan have svært ved at huske. Dette er f.eks. årsagen til at en enkelt patient i interventionsgruppen genindlægges hele 5 gange indenfor 3 måneder efter udskrivelsen. Resultaterne tyder på, at en kortere indlæggelsestid som forventet medfører et øget antal genindlæggelser. Det medfører et sengedagsforbrug, som skal modregnes i den besparelse på 1388 sengedage som er beskrevet under afsnit ”besparelse på sengedagsforbrug”. Resultatet heraf vil være den reelle besparelse af sengedage korrigeret for de ekstra genindlæggelser. På længere sigt kunne det være ønskeligt at undersøge genindlæggelser nærmere for at afdække om de kortere indlæggelser reelt giver flere genindlæggelser og evt. kortlægge årsagerne til genindlæggelse, således at der kan tages højde for dette i den fremtidige planlægning af patientforløbet. Reel besparelse på antal sengedage (med korrektion for sengedage på øget antal genindlæggelser i interventionsgruppen.) Sengedagsforbruget i forhold til genindlæggelser er udregnet på baggrund af den gennemsnitlige liggetid for henholdsvis geriatriske og ortopædkirurgiske patienter i 2007 og 2008. Figur 18. Gennemsnitlige liggetider for ortopædkirurgiske og geriatriske pt. 2007/2008*. 2007 (kontrolgruppen) 2008 (interventionsgruppen) * Baseret på udskrifter fra F-PAS. Afd. O 4,6 dage 3,9 dage Afd. G 16,2dage 15,0 dage På baggrund af ovenstående gennemsnitlige liggetider udregnes sengedagsforbruget på genindlæggelser i både kontrolgruppe og interventionsgruppe og ses i nedenstående skema. 48 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Figur 19. Sengedagsforbrug ved genindlæggelser. Kontrolgruppe(2007) Afd. O Afd. G Antal genindlæggelser 21 7 Antal sengedage /afd. 97 113 Antal sengedage (O+G) 210 Interventionsgruppe(2008) Afd. O Afd. G 29 13 113 195 308 Sengedagsforbruget på genindlæggelser er i kontrolgruppen 210 dage og i interventionsgruppen 308 dage. Det betyder, at interventionen har medført et øget sengedagsforbrug på 98 dage i forhold til sengedagsforbruget i kontrolgruppen (308 dage minus 210 dage= 98 dage). Den reelle besparelse på antal sengedage efter korrektion for genindlæggelser er altså : Total besparelse på sengedage – øget sengedagsforbrug til genindl. = reel sengedagsbesparelse (1388 dage – 98 dage = 1290 dage). Den beregnede mulighed for yderligere patientforløb vil efter korrektionen være 114 patienter, svarende til en DRG-indtjening på 10,9 mill. kr. I modsætning til tidligere findes der ikke mere en ”pris pr. seng”, hvilket ville give os en mulighed for at udregne den reelle besparelse i kroner. Vi har derfor tilladt os, at udregne besparelsen ud fra en sengedagspris fra 2006 30 på en ortopædkirurgisk seng (3905 kr.). Det har ikke været muligt at finde en tilsvarende pris på en geriatrisk seng. Den reelle besparelse bliver herefter : Sparede sengedage x pris pr. seng pr. dag .= reel besparelse (1290 dage x 3905 kr. = 5,04 mill. kr.) Hvis denne besparelse korrigeres for udgifter til 1,0 ekstra sygeplejenormering (se afsnit ”normeringer”), som koster ca. 400.000 kr. /år, reduceres den beregnede besparelse til ca. 4,6 mill. kr. Normeringer. Allerede fra start stod det klart at når alle + 70-årige patienter med hoftebrud samles i et afsnit, ville de meget komplekse og plejekrævende patienter blive koncentreret der. Hvis vi skulle kunne rekruttere og fastholde personalet i afsnittet var det nødvendigt med en plejenormering, som var højere end i ortopædkirurgisk afdelingen som helhed. Normeringen skulle også være lidt højere end i geriatrisk afdeling, selv om vi dog mener, at den tidligere forbrugte normering til de ortogeriatriske patienter i geriatrisk afdeling svarer meget nøje til den der nu findes i ortogeriatrisk afsnit. Når vi antager det, skyldes det, at patienterne tidligere i geriatrisk afdeling var blandet med andre patienter, som ikke forbrugte et tilsvarende antal plejetimer. Plejenormeringen var 1,35 fuldtidsperson pr. seng i ortogeriatrisk afsnit i projektperioden, fordeling på plejegrupper kan ses i bilag 9. Der blev i den forbindelse tilført ortopædkirurgisk afdeling økonomi svarende til 1,0 sygeplejerskestilling (ca. 400.000 kr). 30 Sengedagspriserne fra 2006 er fremskaffet af Økonomikonsulent ved OUH Svendborg Sygehus, Henrik Seemann. 49 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Der blev også, via omfordeling, tilført flere terapeuttimer, sådan at der var 29 ergoterapeuttimer og 36 fysioterapeuttimer til rådighed om ugen, svarende til 0,09 ergoterapeut og 0,12 fysioterapeut pr. seng. Der blev ikke tilført terapiafdelingen økonomi til dækning af dette. Der er ikke sket nogen opnormering af det lægefaglige personale, hverken i ortopædkirurgisk eller geriatrisk regi. Det er ikke muligt at sammenligne med en normering i en lignende afdeling, da en sådan ikke findes. At udregne en merudgift på baggrund af den øgede normering i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen vil være vanskeligt, fordi det ikke er muligt helt at beregne hvor mange plejetimer patientgruppen har forbrugt i kontrolgruppen, hvor nogle af patienterne blev flyttet til geriatrisk afdeling. Den eneste merudgift, der er dokumentation for er ovennævnte 400.000 kr. til en ekstra sygeplejerske, idet projektet skulle som udgangspunkt være udgiftsneutralt. Den lidt højere normering i ortogeriatrisk afsnit, både af plejepersonale og terapeutpersonale er en forudsætning for at kunne fastholde patientforløbet, således at kvaliteten bevares, samtidig med at forbruget af sengedage ikke øges. Som konsekvens har det, at personaleudgifterne øges eller omfordeles idet plejetyngden i resten af afdelingen bliver tilsvarende lavere, når de meget plejekrævende patienter samles i et afsnit. Vi mener, at udgifter til den øgede normering langt opvejes af de besparelser, der er på forbruget af sengedage. Anden økonomi. Forbrug af fast vagt. I projektperioden var der i alt 9 patienter, som havde brug for fast vagt, og kun i kortere perioder. Det er ikke muligt at fremskaffe data, som kan belyse dette i kontrolgruppen. Vi kan kun konstatere, at forbruget af fast vagt til disse patienter, ifølge vores oplevelser, er blevet væsentligt reduceret. Ifølge journaloplysninger har i alt 53 patienter i interventionsgruppen, været i delir 31 . Det påståede mindre forbrug af fast vagt til patienter i delir, skyldes at personalet er blevet bedre til at tackle disse patienter, fordi de har fået en større viden om emnet via kompetenceudviklingsprogrammet. Budgetmæssige problemer. Nedenstående er en kommentar til forløbet fra en økonomikonsulent 32 tilknyttet geriatrisk afdeling: ”Forudsætningerne for etableringen af ortogeriatrisk afsnit G3 i ortopædkirurgisk afdeling i 2007 var fysisk til stede, idet afdelingen havde den fornødne fysiske sengekapacitet og en lav belægningsprocent. Samtidig havde ortopædkirurgisk afdeling et merforbrug – og et alternativ til indflytningen af patienter med hoftenære fakturer var lukning af senge. 31 Delir: En tilstand, som udløses af fysiske eller psykiske påvirkninger, hvor patienterne bla. er urolige, angste, desorienterede og derfor ofte har brug for særlig pleje, som f.eks. at blive skærmet fra andre patienter eller have en fast vagt, fordi der er stor risiko for at tilstanden ellers varer meget længe eller for et nyt fald. 32 Økonomikonsulent ved OUH Svendborg Sygehus Britta Christensen. 50 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport I foreliggende økonomiske beregninger var der truffet beslutning om en tillægsbevilling til ortopædkirurgisk afdeling svarende til 1,0 sygeplejerskestilling for at sikre en normering pr. seng svarende til geriatrisk afdeling. Imidlertid var de registrerings- og DRG- mæssige konsekvenser af flytning af sengene ikke indregnet. Flytningen af patienter fra geriatrisk afdeling til ortopædkirurgisk afdeling i slutningen af 2007 indebar et ikke indregnet fald i DRG- værdi for sygehuset, idet taksten for rehabilitering i geriatrisk afdeling er væsentlig højere end taksten i ortopædkirurgisk afdeling for frakturkirurgi. For at bibeholde den højere DRG- værdi og afregning til sygehuset, blev ortogeriatrisk afsnit G3 registrerings- og aktivitetsmæssigt tilbageflyttet til geriatrisk afdeling ultimo 2007. Efterfølgende viste det sig meget vanskeligt af få udredt de DRG- mæssige - og dermed afregningsmæssige konsekvenser af ændringen – ikke mindst på baggrund af organisatoriske og personalemæssige ændringer i administrationen i kølvandet på sammenlægningen med Odense Universitetshospital. Først medio april 2009 blev der således truffet en endelig beslutning om budgetomfordelingen mellem de berørte afdelinger. De planmæssige og administrative forhold omkring projekter har således ikke været optimale, idet så væsentlige forhold omkring kapacitet og økonomi bør være belyst på forhånd.” Ovenstående citat illustrerer det faktum, at det væsentligste problem, der har været i forbindelse med oprettelse af ortogeriatrisk afsnit var af økonomisk og administrativ karakter. Det betød mange forviklinger omkring fordeling af økonomi, som det vil føre for vidt at komme ind på her. Inden projektets start var der forsøgt taget højde for dette, idet der var placeret en økonomimedarbejder i styregruppen. Imidlertid meldte denne afbud til mere end halvdelen af styregruppemøderne. Delkonklusion På baggrund af resultaterne kan vi konkludere, at den ortogeriatriske intervention har givet en besparelse på 6,2 sengedage pr. forløb, men, som ventet, også medført lidt flere genindlæggelser. Den samlede besparelse på sengedage er, korrigeret for øgede genindlæggelser, 1290 dage, svarende til at der, ifølge beregningerne, kunne behandles 114 flere patienter i afsnittet og derved indtjenes yderligere 10,5 mill. kr.i DGR-midler. Hvis besparelsen udregnes på baggrund af sengedagspriser fra 2006 i ortopædkirurgisk afdeling, bliver besparelsen på 5,04 mill. kr. Korrigeres dette tal med udgifterne til den ekstra bevilligede sygeplejerske reduceres besparelsen til 4,6 mill. kr. For at opnå dette, skal patientforløbet være så effektivt som muligt, hvilket kræver en lidt højere pleje- og terapeutnormering i afsnittet. Den eneste udgift til oprettelse af ortogeriatrisk afsnit er tilførsel af midler til 1,0 sygeplejerskestilling i ortopædkirurgisk afdeling. En højere normering koster penge, men en del af den højere normering er fremkommet ved omfordeling, da plejetyngden bliver lavere blandt de øvrige patienter i afdelingen, når de meget plejekrævende patienter samles på et sted. En lavere normering på både terapeut og plejeområdet frygter vi igen vil give længere indlæggelser. De problemer, der har været i forbindelse med budgetomfordeling i de berørte afdelinger har uden sammenligning været det væsentligste problem for de tre afdelingsledelser i forbindelse med oprettelse og drift af ortogeriatrisk afsnit. 51 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport 5. Samlet konklusion Det overordnede MTV-spørgsmål er: ”Hvordan kan organsering i et ortogeriatrisk afsnit optimere forløbet for +70-årige patienter med hoftebrud?” Patientforløbet for de +70-årige patienter med hoftebrud er blevet optimeret på følgende punkter: - Patientforløbet er i gennemsnit blevet 6,2 dage kortere, medførende en mulig meraktivitet på 114 patienter. Det svarer til 10,5 mill. kr. i ekstra DRG-indtjening, når der er korrigeret for genindlæggelser. Patientforløbet er struktureret og baseret på evidens fra referenceprogrammet for hoftenære frakturer (1). Information og medinddragelse af patient og pårørende er struktureret i forhold til bl.a. informationspjecer og Konsultationsstuegang. Patienterne har adgang til både ortopædkirurgisk og geriatrisk specialviden i hele forløbet. Hele patientforløbet samlet i et afsnit. Mere fokus på osteoporoseforebyggelse medfører, at flere patienter sættes i behandling for osteoporose. I kontrolgruppen er 84 % af patienterne og i interventionsgruppen 97 % af patienterne i behandling ved udskrivelsen. Kompetenceudvikling af det tværfaglige personale På følgende områder har interventionen ikke med sikkerhed optimeret forløbet: - En lille, men ikke sikker nedsættelse af mortaliteten på 1,4% i forhold til før interventionen. Lidt større risiko for genindlæggelse, idet 14,4 % af patienterne i interventionsgruppen genindlægges, hvor det i kontrolgruppen er 11,3 % af patienterne. På følgende områder, som ikke har kunnet sammenlignes med kontrolgruppen kan vi konstatere: - Patienterne genvinder knap deres tidligere funktionsniveau fra før bruddet, målt ved 4måneders kontrollen. Ved indlæggelsen er patienternes gennemsnitlige funktionsniveau målt ved Barthel 16,5, ved udskrivelsen er det 11,6 og ved 4-måneders kontrollen er det 15,5. Patienterne fordobler deres ganghastighed fra udskrivelsen og til 4-måneders kontrollen målt ved den gennemsnitlige TUG-værdi. Ved udskrivelsen er den 41,6 sekunder og ved 4månederskontrollen er den 21,6 sekunder. Patienterne taber i vægt efter indlæggelsen, målt ved gennemsnitlig BMI-værdi under indlæggelsen og ved 4-måneders kontrollen. BMI under indlæggelsen var 23,5 og ved 4måneders kontrollen 22,3. Den største gevinst for patienten har været at indlæggelsen er blevet kortere, men også at kvaliteten af den pleje, behandling og rehabilitering, som patienten har modtaget er forbedret. Der nu er både ortopædkirurgisk og geriatrisk ekspertise til stede i hele forløbet, og patienten forbliver i samme seng. Samtidig inddrages patienten og dennes pårørende i forløbet og har mulighed for medindflydelse. Hele patientforløbet er endvidere struktureret og delvist afstemt med de anbefalinger, som er I ”Referenceprogram for patienter med hoftenære brud”(1). Dette har 52 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport kvalificeret og effektiviseret patientforløbet. Selv om patientforløbet er kortere end før, har det ikke medført en øget dødelighed eller flere genindlæggelser end forventet. Patient og pårørende udtrykker tilfredshed med indlæggelsen og informationsniveauet, men de har ikke noget at sammenligne med. De fleste opdager ikke, at de er indlagt i en ny organisationsform før de læser om det i vores informationsfolder, eller vi informerer dem. Personalet i afsnittet har gennemgået kompetenceudvikling og arbejdet sammen på en ny måde, som beskrevet i organisationsafsnittet. Det tværfaglige patientforløbsprogram med især konsultationsstuegang og morgenmøder har været med til at kvalificere forløbet, sådan at alle patienter får udført de samme grundlæggende undersøgelser, tests og behandlinger og får de samme informationer. Personalet udtrykker tilfredshed med at arbejde på den nye måde, som giver dem indflydelse på eget arbejde og mulighed for at være med til at udvikle konceptet, hvilket giver et meningsfyldt arbejde. For hele organisationen som sådan har den nye organisation betydet, at der er sparet mange sengedage uden at genindlæggelser er øget i betydeligt omfang. Der er også sparet udgifter til faste vagter. Der har kun været en minimal udgift til normering af en ekstra sygeplejerske. Alle andre evt. udgifter er dækket ved omfordeling indenfor afdelingernes egne budgetter, idet projektet som udgangspunkt skulle være udgiftsneutralt. Det væsentligste problem har været i forbindelse med fordeling af de økonomiske midler mellem de tre afdelinger, som først ca. 1½ år efter projektets start var på plads. Samlet set kan vi konkludere, at patientforløbet for +70-årige patienter er optimeret i forhold til før på ovennævnte områder, og at der er potentiale for yderligere forbedringer. Vi mener, at konceptet er et stort skridt i den rigtige retning, fordi det tilbyder patienterne et sammenhængende forløb med de ekspertiser, som der er brug for i forløbet. Samtidig er det tilfredsstillende for personalet at arbejde med og giver mulighed for udvikling både af kompetencer og af selve patientforløbet. De øgede omkostninger i form af en ekstra sygeplejenormering, mener vi mere end udlignes i forhold til besparelsen på sengedage og det mindre forbrug af faste vagter og vikarer. 6. Perspektivering /diskussion. 6.1 Ortogeriatrisk afsnit i drift Projekt ”Ortogeriatrisk afsnit” sluttede officielt d. 30. oktober 2008, men i praksis videreførtes afsnittet, mens vi ventede på at direktionen skulle tage en beslutning om afsnittets videre drift. Da denne beslutning ikke blev taget, besluttede de tre afdelingsledelser, at pr. 01.05.09. var Ortogeriatrisk afsnit G3 i drift, og der blev udarbejdet en samarbejdsaftale (bilag 8), som stadig er den vi arbejder efter. Efter vores mening har afsnittet fungeret rigtig godt, og stort set på samme måde, som i projektperioden. Der har været enkelte tilretninger i patientforløbsprogrammet, ligesom der har været ændringer i arbejdsgange på baggrund af at der ikke mere er så stor en terapeutnormering i afsnittet. Konsekvenserne af dette er endnu ikke kortlagt. Struktureringen af forløbet har været med til at vi på relativ kort tid har forbedret vores NIPindberetninger, sådan at vi nu opfylder alle indikatorer bortset fra en enkelt. Endelig er patienternes liggetid yderligere forkortet, sådan at de nu har en gennemsnitlig indlæggelse på 9,8 dage. 53 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport 6.2 Visioner. At arbejde med et projekt har givet så mange positive erfaringer, at vi gerne vil fortsætte med at arbejde projektorienteret, dvs. at alle medarbejdere føler, at de har et medansvar for udvikling af konceptet og også føler at de reelt har medindflydelse. De løbende tilbagemeldinger om udviklingen i antal liggedage, NIP-tal osv. har virket meget motiverende for personalet. Vi mener, at resultaterne fra vores projekt, tyder på at organiseringen er rigtig og tilfører patientforløbet kvalitet på en måde, som patienterne profiterer af, selv om vi på nogle områder har fået resultater, som indikerer, at der skal gøres en yderligere indsats. Det gælder f.eks. patienternes ernæring, hvor vi kunne tænke os at arbejde yderligere med ernæring præoperativt, hvor patienterne ofte faster meget længe, ligesom vi kunne tænke os at forebygge vægttab efter udskrivelsen, dette meget gerne i et samarbejde med primær sektor. Vi vil gerne have et samarbejde med anæstesiafdelingen, som f.eks. som ovenfor nævnt i forhold til fasteperioder, men også i forhold til smertebehandling og medicinsk optimering af patienterne inden operationen. Vi vil gerne undersøge hvilken betydning tilstedeværelsen af terapeuter har for rehabiliteringen af patienterne, for indlæggelsestid og for udskrivelsen og tiden derefter. Imidlertid er 4-måneders kontrollen afskaffet som en obligatorisk del af forløbet og gennemføres nu kun for udvalgte patienter, dette p.g.a. manglende resurser. Vores mulighed for at sammenligne vores resultater med andre er begrænsede, fordi ingen andre har oprettet lignende afsnit her i landet. Det kunne være spændende hvis der blev oprettet andre afsnit med lignende koncept, som vi kunne lære af og udveksle erfaringer med. Fordi vores patientgruppe har været +70-årige og ikke som i NIP +65-årige, har det ikke helt været muligt at sammenligne resultater fra projektet med NIP-data. Derfor kunne det være formålstjenligt at ændre målgruppen, sådan at den fremover er alle + 65-årige patienterne med hoftenære brud. I det sidste 1½ år har ortopædkirurgisk afdeling yderligere modtaget op til 2 patienter med hoftebrud om ugen fra OUH, hvilket har betydet et øget antal patientforløb i afsnittet sammenlignet med projektperioden. Vi mener, at de fleste + 65-årige patienter med hoftebrud kunne profitere af en ortogeriatrisk indsats, ligesom vi mener, at et større afsnit kunne være mere rationelt end et meget lille afsnit. Derfor er en af visionerne på sigt at udbygge afsnittet, sådan at det får en større kapacitet og mulighed for at modtage flere af de fynske patienter med hoftenære frakturer. Vi har planer om yderligere at tilrette vores patientforløbsprogram i forhold til de evidensbaserede anbefalinger i ”Referenceprogrammet for patienter med hoftenære frakturer”. Det vil være vigtigt at fokusere på løbende kompetenceudvikling af hele det tværfaglige personale indenfor både det ortopædkirurgiske og det geriatriske speciale. M.h.t. patientmedinddragelse mener vi, at vi har taget det første skridt i forbindelse med Konsultationsstuegangen, det kunne være spændende at arbejde videre med dette, f.eks. i samarbejde med relevante interesseorganisationer. 54 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Vores database har vi intentioner om at videreføre i nogle år endnu m.h.p. at blive klogere på patientgruppen. Vi håber, at også andre måske vil bruge disse data til forskning eller til andre projekter på området. Ortogeriatrisk afsnit er velfungerende og har profiteret af at arbejde efter tankerne i det kliniske mikrosystem. Der har været – og er - mange udfordringer især af praktisk, administrativ, økonomisk og kulturel karakter. Vi tror på, at det er umagen værd at tage udfordringerne op. 6.3 Udbredelse til andre afdelinger / specialer. Den nytænkning, som organisationen af Ortogeriatrisk afsnit repræsenterer vil kunne danne model for organisation af andre patientforløb i fremtiden. Vi håber de kan lære af vores erfaringer og bl.a. sikre sig at det administrative og budgetmæssige er på plads inden der startes et projekt. 7. Afslutning. I ”Den Danske Kvalitetsmodel”(DDKM)(27) defineres ordet kvalitet som følgende: Høj professionel standard Høj patienttilfredshed Helhed i patientforløbet Minimal patientrisiko Effektiv resurseudnyttelse Vi mener, at Ortogeriatriske afsnit lever op til ovenstående kvalitetskrav og formålet med DDKM, fordi der er fokus på udvikling af kvalitet i patientforløbet og medinddragelse af patienterne, ligesom det er et koncept, som går på tværs af både specialer og faggrupper. Vi har ikke kunnet medtage alle aspekter af projektet i denne rapport – selv om vi meget gerne ville. Det har været – og er - fantastisk inspirerende, lærerigt og udviklende at arbejde med ”Ortogeriatrisk afsnit”, og vi fortsætter med at udvikle konceptet indenfor de rammer vi har. Vi håber, at rapporten kan inspirere og motivere andre til at gå i gang med lignende projekter, som baserer sig på det helt grundlæggende arbejde ude ved og sammen med patienten. Vi tror på, at varige forandringer og udvikling i forbindelse med patientforløbet, sker i samarbejde med patienten i forbindelse med det daglige arbejde. På den måde kan nye metoder, efter vores opfattelse, afprøves, evalueres og implementeres på en overskuelig måde 55 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Referencer 1. Dansk Sygeplejeraad, Dansk Ortopædisk Selskab, Den Faglige Sammenslutning af Ortopædkirurgiske Sygeplejersker, Danske Fysioterapeuter, Ergoterapeutforeningen og Sundhedsstyrelsen: ”Referenceprogram for hoftenære frakturer”, Juni 1999. 2. Nielsen, Katrine, Jensen, Niels C., Jensen, Claus M., Thomsen, Marianne, Pedersen, Lars, Johnsen, Søren P., Ingeman, Annette, Bartels, Poul B., Thomsen, Reimar W. : ”Quality of care and 30 day mortality among patients with hip fractures: a nationwide cohort study.”, BMC Health Services Research, 2009. (www. Biomedcentral.com/1472-6963/9/186). 3. Det Nationale Indikatorprojekt: ” NIP-hoftenære frakturer. National auditrapport 2009.” 2. kommenterede udgave, 17. november 2009. 4. Nymark, Tine, Lauritsen, Jens M., Ovesen, Ole, Röck, Niels D., Jeune, Bernard: ”Decreasing incidence of hip fracture in the Funen County, Denmark.”, Acta Orthopaedica, 2006. 5. Dansk Sygeplejeraad, Danske Fysioterapeuter, Dansk Ortopædisk Selskab: ”Referenceprogram for patienter med hoftebrud”, 2008. 6. Holm, Ellen, Danbæk, Lis: ”Ortogeriatri eller gerontoortopædi ?”. Ugeskrift for Læger, 9. November 2009. 7. Abraham Adunsky, Ayala Lusky, Marian Arad and Raphael J. Heruti: “A Comparative study of Rehabilitation Outcomes of Elderly Hip Fracture Patients: The Advantage of a Comprehensive Orthogeriatric Approach.”, Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES 2003, Vol. 58A, No. 6, 542-547 8. Rapport fra Regional Projektgruppe vedr. Gode patientforløb: ”Det gode patientforløb – hoftenære brud. Fremtidens Sygehuse i Region Syddanmark”, Juni 2008. 9. Gregersen, Merete, Jensen, Niels Christian, Mørch, Marianne M., Damsgaard, Else Marie: “Effekten af geriatrisk intervention på rehabilitering af ældre patienter med hoftefraktur”., Ugeskrift for Læger, 2009. 10. Nymark, Tine, Ph.D thesis: “The Funen County Hip Fracture Study. Incidence, recurrence, mortality and projection”. 2008 11. Dansk Sygeplejeraad: ”Kliniske retningslinier for hoftebrud, 2002. 12. Forebyggelseskommissionen: ”Vi kan leve længere og sundere”. Forebyggelseskomiteens anbefalinger til en styrket forebyggende indsats”. Side 45, 426. April 2009. 13. DSI for Ældresagen: ”Sundheds- og plejeudgifter til ældre. Scenarier for fremtiden.”. December 2005. 14. Knappe, Ulla (Landsformand for Osteoporoseforeneingen) m. fl.: ”Ingen tager ansvar for patienter”. Artikel i Dagens Medicin, 16.05.08. 15. Region Syddanmark: ”Rapport om sygehuse i Syddanmark – et fagligt og organisatorisk grundkoncept”. Høringsudkast. 2010. 16. Danske Regioner, DSI (Dansk Sygehus Institut) og Region Syddanmark: ”Introduktion til Kliniske Mikrosystemer. Kvalitetsudvikling med patienten i centrum.”, 2008. 17. Poulstrup, Arne og Hansen, Jakob: “Klinisk Mikrosystem – en vej til bedre brugerinddragelse”. Ugeskrift for Læger, 8. marts 2010. 56 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport 18. Sundhedsstyrelsen. Enhed for Medicinsk Teknologivurdering: ”Metodehåndbog for Medicinsk Teknologivurdering. 2007”. 2. udgave. December 2007. 19. Daponte, Beth Osborne: Evaluation Essentials. Methods for conducting sound research”. John Wiley and Sons. 2008. 20. Nybo, Anne Marie, Osler, Merete: ”Kohorteundersøgelser for begyndere. En indføring i kohortedesignet og basale begreber”. Ugeskrift for Læger, 5. april 2004. 21. Dansk Knoglemedicinsk Selskab: ”Vejledning til udredning og behandling af Osteoporose”. 2009. www.dkms.dk 22. Sundhedsstyrelsen: ”Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister. Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko”. Version 1.1. 2008. 23. Astrup m.fl. :”Menneskets ernæring”. Munksgaard. 2. oplag. 2006. 24. Rapport fra ernæringsrådet: ”Ernæring og aldring”. 2002. 25. Region Syddanmark i samarbejde med de 22 kommuner i regionen: ”Ergoterapeutisk og fysioterapeutisk tværsektoriel genoptræningsforløbsbeskrivelse for: Patienter med hoftenære frakturer”, Marts 2009. 26. Sundhedsstyrelsen: ”Takstsystem 2010. Vejledning”. 2010. 27. IKAS (Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet): ”Den Danske Kvalitetsmodel”. 2009. 57 af 58 Projekt Ortogeriatrisk afsnit - MTVrapport Bilagsfortegnelse 1. Spørgeskema udleveret til patienter i forbindelse med 4-måneders kontrol. 2. Indtastningsskema til database 3. Rapport om kvalitative interviews med patienter og pårørende 4. Konklusion på fokusgruppeinterview 5. Projektrapport 6. Patientforløbsprogram 7. Funktionsbeskrivelse for ”Klinisk Afdelingssygeplejerske” 8. Samarbejdsaftale 9. Normering i projektperioden 10. Kursusbevis 11. Instruks for Konsultationsstuegang 12. Informationspjece til patienter og pårørende 13. Pjece til patienterne ved udskrivelse om brudtype og operationsform 14. Ernæringspjece 58 af 58 Skulptur af den spanske kunstner Joan Antigas Planas, placeret ved indgangen til Ortopædkirurgisk afd. Projekt Ortogeriatrisk afsnit Bilag til MTV-rapport - Et tværfagligt samarbejde imellem Geriatrisk afdeling, Ortopædkirurgisk afdeling og Rehabiliteringsafdelingen OUH, Svendborg Sygehus April 2010 Bilagsfortegnelse 1. Spørgeskema udleveret til patienter i forbindelse med 4-måneders kontrol. 2. Indtastningsskema til database 3. Rapport om kvalitative interviews med patienter og pårørende 4. Konklusion på fokusgruppeinterview 5. Projektrapport 6. Patientforløbsprogram 7. Funktionsbeskrivelse for ”Klinisk Afdelingssygeplejerske” 8. Samarbejdsaftale 9. Normering i projektperioden 10. Kursusbevis 11. Instruks for Konsultationsstuegang 12. Informationspjece til patienter og pårørende 13. Pjece til patienterne ved udskrivelse om brudtype og operationsform 14. Ernæringspjece Bilag 1 Spørgeskema til patienter til 4-måneders kontrol. 1. Hvornår påbegyndte De genoptræningen efter udskrivelsen?(sæt kryds) a. 2 uger efter udskrivelsen: …. b. 3 uger efter udskrivelsen: …. c. 4 uger efter udskrivelsen: …. d. Mere end 4 uger efter udskrivelsen: …. 2. Er De stadig i gang med genoptræningen?: Nej… Ja… 3. Har De planer om at fortsætte med træning? Nej… Ja… 4. Har De været faldet efter udskrivelsen? Nej… Ja… Hvis ja hvor mange gange… 5. Er De svimmel? Nej… Ja… 6. Har De gang eller balanceproblemer? Nej… Ja… 7. Har De smerter i det opererede ben? Nej… Ja… 8. Har De haft problemer med hukommelsen efter udskrivelsen? Nej… Ja… 9. Har De tabt i vægt efter udskrivelsen?: Nej… Ja… 10. Er De påbegyndt ny medicin efter udskrivelsen? Nej … Ja… Hvis Ja, hvilken: 11. Er der problemer i tilknytning til ovenstående De specielt gerne vil drøfte ved det ambulante besøg? --------------------------------------------------------------------------------------------------12. Var de tilfreds med afdelingens behandling af Deres sygdom? Ja….. Både og... Nej…. Ved ikke …… 13. Fik De de informationer, som De havde brug for under indlæggelsen? Ja….. Både og… Nej…. Ved ikke…… 14. Fik De lov til at forblive indlagt på afdelingen, indtil De følte Dem klar til at blive udskrevet? Ja ….. Både og….. Nej….. Ved ikke ….. 15. Fik De den information, De havde brug for inden De blev udskrevet? Ja ….. Både og …. Nej….. Ved ikke …. 16. Var den aftalte hjemmehjælp ved udskrivelsen tilstrækkelig? Ja …. Både og …. Nej….. Ved ikke …. 17. Har De haft mere hjælp fra Deres familie efter hoftebruddet end før? Ja …. Både og …. Nej ….. Ved ikke …. Bilag 2 Bilag 3 PROJEKT: ORTOGERIATRISK AFSNIT INTERVIEW MED PATIENTER OG PÅRØRENDE En kvalitativ undersøgelse af patienters og pårørendes oplevelse af og tilfredshed med indlæggelsesforløb i ortogeriatrisk afsnit. Interview og rapport ved: Irmgard Birkegaard Udviklingssygeplejerske Geriatrisk Afdeling, OUH Svendborg Sygehus 12 Indholdsfortegnelse Projekt: Ortogeriatrisk afsnit................................................................................................................3 Forberedelse af interview af patienter og pårørende............................................................................3 Interviewområder .............................................................................................................................4 Afgrænsningen for interviewundersøgelse ......................................................................................4 Udarbejdelse af interviewspørgsmål ................................................................................................5 Interviewundersøgelsen .......................................................................................................................8 Interviewdeltagere............................................................................................................................8 Indledende indtryk ...........................................................................................................................8 Analyse af data.................................................................................................................................9 Resultat af interviewundersøgelse .....................................................................................................10 Patient domæne ..............................................................................................................................10 Patient-personale domæne .............................................................................................................12 Klinisk praksis domæne .................................................................................................................13 Kontekst domæne...........................................................................................................................15 Konklusion .........................................................................................................................................16 Anbefalinger.......................................................................................................................................17 Diskussion..........................................................................................................................................17 Bilag 1: Projektbeskrivelse Bilag 2: Brev til interview deltagere Bilag 3: Interview, transskriberede og kondenserede Bilag 4: Kategorisering af interview Projekt: Ortogeriatrisk afsnit Projekt Ortogeriatrisk afsnit blev igangsat 16. april 2007 med opstart af afsnit pr 1. november 2007. Se Projektbeskrivelse i bilag 1. Projektets målgruppe er +70 årige med hoftenære frakturer. Af projektbeskrivelsen fremgår følgende formål: • At optimere patientforløbet for ovennævnte patientgruppe i et fælles orto-geriatrisk afsnit • Kompetenceudvikling af det tværfaglige personale Projektet er organiseret med styregruppe, projektgruppe og med sygeplejerske Bente Jensen som projektleder. De patientrettede leverancer er: • anvendelse af godkendt patientforløbsprogram og • informationspjece til patienter og pårørende. Under succeskriterier med patientfokus ønskes ”tilfredshed blandt interessenter”, afdækket ved patienttilfredshedsundersøgelse. Under metode angives fokusgruppeinterview blandt interessenter, hvilket rummer både patient, pårørende og personalerettet oplevelse af forløbet i ortogeriatrisk afsnit. Projektforløbet med funktion af et ortogeriatrisk afsnit angives fra 1. november 2007 til 1. november 2008. Forberedelse af interview af patienter og pårørende Efter afsluttet projektperiode går projektet ind i evalueringsfasen. Dette indbefatter dels databearbejdning på de opstillede kriterier ved kvantitative metoder og dels kvalitative undersøgelser af personale-, patient- og pårørendetilfredshed. Udviklingssygeplejerske ved Geriatrisk Afdeling, Irmgard Birkegaard, står for undersøgelse af patient- og pårørendetilfredshed. Der holdes projektgruppemøde den 14. august 2008, hvor forberedelse af interview af patienter og pårørende er på dagsordenen. 3 Interviewområder Projektgruppen ønsker patienter og pårørendes oplevelse af følgende områder belyst: • Information o Om indlæggelsen, forløbet, planer, hvad man må/kan som nyopereret hoftepatient, om den pjece, der udleveres. • Oplevelse af konsultationsstuegang 1 o Blev ”jeg” hørt. o Mine forhold og ønsker. • Genoptræningsforløbet o I afdelingen. o Hjemme. • Kontakter i afdelingen o Er det trygt at henvende sig med spørgsmål. o Mange/få kontakter. Afgrænsningen for interviewundersøgelse Populationen fastsættes til deltagere i projektet, jf. projektets in- og eksklusionskriterier. Herudover er der følgende udvælgelseskriterier: • Patient og pårørende skal have deltaget i konsultationsstuegang. • 5 patienter med deres respektive pårørende. Heraf mindst 1 mandlig patient. • Primært patienter fra eget hjem. Heraf mindst 1 patient fra plejehjem. • Patienten må ikke være svært dement. Patienterne udvælges af sygeplejerske Merete Durbahn 2 og personnumrene gives til intervieweren, Irmgard Birkegaard (IB), som aftaler med de udvalgte patienter, hvornår interviewene skal finde sted. Der sendes brev som bekræftelse. Se bilag 2. Interviewene foregår i patienternes hjem eller på plejehjem. Interviewundersøgelsen er kvalitativ og fokuserer på patienters og pårørendes oplevelser i forbindelse med indlæggelse i ortogeriatrisk afsnit. Interviewene optages og interviewdata transskriberes og analyseres 3. IB udarbejder interviewspørgsmål jf. afsnit: interviewområder. 1 Konsultationsstuegang: samtale imellem patient og pårørende, læge, sygeplejerske og terapeut. Merete Durbahn: geriatrisk sygeplejerske; varetager ambulant opfølgning af orto-geriatriske patienter i Geriatrisk Klinik. 3 Referat fra projektgruppemøde. Ved projektleder Bente Jensen. 190808 2 4 Udarbejdelse af interviewspørgsmål For at give undersøgelsen et vidensbaseret fundament, gennemførtes et kort litteraturstudie. Da der allerede er lavet adskillige undersøgelser omkring betydningen af god information og kommunikation, betydning af kontinuitet, koordination og et sammenhængende patientforløb, blev studiet koncentreret omkring aftaler, kvalitetsstandarder, hensigtserklæringer og regler for disse områder, f.eks. Sundhedsloven og Den Danske Kvalitetsmodel. For at sikre undersøgelsens patientvinkel gennemførtes et ligeledes kort studie omkring kvalitative forskningsmetoder ved hjælp af personlige interviews. Ud fra denne research er interviewspørgsmålene opstillet. Se nedenstående skematiske oversigt. Indgangsspørgsmål Litteratur og referencer Interviewspørgsmål Kvalitative undersøgelser (interview) Forskeren søger viden på baseret på den udforskedes perspektiv. Den udforskedes subjektivitet indgår som det væsentlige datamateriale. Man søger at afdække menneskers meninger, vurderinger og holdninger i deres indbyrdes sammenhænge og specifikke kontekst 4. Patienten: Hvad var det bedste ved din indlæggelse på afdeling G3 på Svendborg Sygehus? De processer og mekanismer hvormed en offentlig indsats frembringer effekter er uhyre komplekse og afhængige af mange aktørers handlemuligheder, ressourcer og deres opfattelse af indsatsen. Hvad kunne have været bedre ved din indlæggelse? (nævn 3-5 ting) Patientens oplevelse af indlæggelsen med fokus på: Patient og pårørendes oplevelse Nødvendigt at afdække de processer og kontekster, der antages at producere effekter 5. (nævn fra 3-5 ting) Pårørende: Hvad var det bedste ved indlæggelsen – for dig som pårørende? Hvad kunne have været bedre – for dig som pårørende? 4 Launsø L og Rieper O. Forskning om og med mennesker. Nyt Nordisk forlag Arnold Busk 2000. s.38 5 Launsø L og Rieper O. Forskning om og med mennesker. Nyt Nordisk forlag Arnold Busk 2000 s.22 5 Indgangsspørgsmål Litteratur og referencer Interviewspørgsmål Information Sundhedslovens Paragraf 15: ”Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke..” 6 Hvilken viden havde du og dine pårørende brug for under indlæggelsen? • Om indlæggelsen, forløbet, planer, hvad man må/kan som nyopereret hoftepatient, om den pjece, der udleveres Konsultationsstuegang • • Blev ”jeg” hørt mine forhold og ønsker Kontakter i afdelingen • Er det trygt at henvende sig med spørgsmål • Mange/få kontakter Herunder: Hvorfra fik du/I den viden? Patientinddragelse Hvem gav dig/jer den 2.1.1 Informeret samtykke til behandling viden? (1/4) Hvor/hvem gik du til med 2.1.2 Patientens inddragelse i beslutninger dine/jeres spørgsmål? vedrørende behandlingen (2/4) DDKM (Den Danske Kvalitetsmodel): 2.1.3 Pårørendes inddragelse i patientbehandlingen (3/4) Patientinformation og -kommunikation 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten (1/2) 2.2.2 Skriftlig information i 7 behandlingsforløbet (2/2) Kontaktpersonordningen indebærer, at en indlagt patient eller en patient i et længerevarende ambulant forløb får tilknyttet én fast kontaktperson gennem behandlingsforløbet. Dette skal sikre, at patienten får en personlig indgang til sygehusvæsenet, en bedre koordination af behandlingsforløbet, og at patienten bliver bedre informeret om sin sygdom og behandling. Hvad gjorde afdelingen og personalet for at du kunne følge med i hvad der skete og skulle ske og under indlæggelsen? Kunne de have gjort andet? Mere? Kontaktpersonordningen blev aftalt med de daværende amter, men er ikke fuldt ud gennemført. Regionerne er fra 1. januar 2009 forpligtet til at tilbyde alle sygehuspatienter en kontaktperson 8. Patienter får ret til en kontaktperson Fra 1. januar næste år er det ulovligt, hvis sygehuse undlader at stille en kontaktperson til rådighed for den enkelte patient 9. 6 Lov nr.546 af 24.juni 2006. Sundhedslovens regler om patienters retsstilling i §§13-49. Den Danske Kvalitetsmodel. www.kvalitetsinstitut.dk/www.ikas.dk 8 Finansministeriet. www.fm.dk 9 Fagbladet ”Sygeplejersken”. Blad nr. 13/2008 7 6 Pt møde med sundhedsvæsenet – 20 anbefalinger for kommunikation, medinddragelse og kontinuitet 10. DDKM: Koordinering og kontinuitet 2.3.1 Pakkeforløb (1/3) 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (2/3) 2.3.3 Forløbsansvar for patienter med kronisk sygdom Genoptræningsforløbet og udskrivelsen • I afdelingen • Hjemme Krav til sundhedsaftaler Som led i kommunalreformen skal regionsrådet og de enkelte kommunalbestyrelser i Region Syddanmark indgå sundhedsaftaler om deres samarbejde på sundhedsområdet. Hvad gjorde du selv og hvad gjorde personalet for, at du blev klar til udskrivelse? Hvorledes fungerede tingene, da du var kommet hjem? En sundhedsaftale er et formaliseret, forpligtende samarbejde mellem region og kommune. Aftalerne skal sikre sammenhæng i patientforløb, der går på tværs af region og kommune. De skal desuden bidrage til at sikre en ensartet kvalitet i sundhedsydelserne. Aftalerne skal som minimum beskrive samarbejdet på seks obligatoriske indsatsområder: Udskrivningsforløb for svage ældre patienter: • • • • • Indlæggelsesforløb. Genoptræningsområdet Hjælpemiddelområdet Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse. Indsatsen for mennesker med sindslidelser. Region og kommuner har mulighed for at supplere med aftaler om frivillige indsatsområder 11. 10 11 http://dev.patient-relationer.dk/site/1/files/File/folder.pdf Ref:www.regionsyddanmark.dk 7 Interviewundersøgelsen Gennemførelsen af interviewene bar præg af den skrøbelighed, der kendetegner geriatriske patienter. Af de første 5 personnumre, lykkedes det kun at få 2 aftaler. 1 patient nåede at falde igen og blev indlagt med en ny fraktur. 1 patient var så alment dårlig, at interviewet ikke lod sig gennemføre og 1 var indlagt på medicinsk afdeling. I alt 9 patienter og pårørende blev kontaktet, for at opnå 5 interviewaftaler. Interviewdeltagere 2 mænd og 3 kvinder blev interviewet. 2 var hjemme i eget hjem og 3 var stadig i ophold på aflastningsplads på plejehjem. Det lykkedes ikke at få aftale med patient, der var fast beboer på et plejehjem. Det skal bemærkes, at 4 ud af de 5 patienter havde været på aflastningsophold eller stadigvæk var der. En patient var stadig på aflastningsophold, fordi bruddet sad forkert og patienten ventede på indkaldelse til re-operation. En mand og en kvinde havde ægtefælle med ved interviewet. For den mandlige interviewdeltager viste det sig, at ægtefællen ikke havde været med ved konsultationsstuegang, det havde derimod en søn (som ikke deltog i interview). De øvrige 3 var enke/enkemand og havde børn med ved interviewet. Ved det sidste interview blev patientens søn forhindret og mødte således ikke op. Interviewet blev gennemført med patienten alene. Interviewpersoner er sikret anonymitet og der figurerer ikke navne og personnumre i denne rapport. Dokumentation kan forevises. Den geografiske fordeling var Gislev, Rudkøbing, Fåborg, Ringe, Svendborg. Indledende indtryk Indledende indtryk fra denne rundtur var en stor imødekommenhed. Ingen sagde nej af uvilje, alle der kunne, ville gerne deltage. Der var alle steder stor velvilje overfor at bidrage med egne oplevelser og erfaringer. 8 Det var ligeledes tydeligt, at et hoftebrud og en indlæggelse er en betydningsfuld begivenhed i ældre menneskers og deres pårørendes liv. Jeg mødte taknemmelighed og glæde blandet med tårer, vrede og frustrationer. At der er stærke følelse på spil, bekræfter vigtigheden af at inddrage patienters og pårørendes oplevelser i vurderingen og evalueringen af sundhedsvæsenets ydelser, som det med denne undersøgelse gøres for det ortogeriatriske afsnit på Svendborg Sygehus. Analyse af data Først er interviewene transskriberede (renskrivning af alt det sagte) og kondenserede (fjerne fyldordene) – se bilag 3. Herefter er Dahler-Larsen’s analysemodel 12 anvendt som metode. Kvalitativ metode er mindre regelbundet end kvantitativ metode, og analysen er således i risiko for at blive for tilfældig Det er derfor væsentligt at bearbejde interviewdata så stringent og struktureret som muligt. Data ordnes i et display, for at kunne systematisere de mange udsagn. Et display er en grafisk og tabelmæssig fremstilling af kvalitative data 13. Et display er en form for liste over temaer og fænomener, der falder inden for en bestemt kategori. På denne måde bliver datamængden anvendt systematisk og det er gennemskueligt for læseren, hvordan resultaterne af undersøgelsen er nået. Til opstilling af display, til at opstille ”tabellen”, har jeg anvendt sygeplejefaglig domæneteori. Disse lægger netop en ramme som grundlag for teoretisk analyse. De fire domæner er: • Patient • Patient-personale • Klinisk praksis • Kontekst Hvert domæne indeholder både begrebsmæssige og teoretiske problemstillinger og områder i sygeplejen 14. I denne undersøgelse af patienters (og pårørendes) oplevelse af indlæggelse og forløb i ortogeriatrisk afsnit, giver disse 4 domæner mulighed for at systematisere udsagnene. I interview svarene kommer deltagerne ind på, hvordan de selv forholder sig til sygdom, indlæggelse, afhængighed af andre – altså patient domænet. 12 Dahler-Larsen, Peter. At fremstille kvalitative data. Syddansk Universitetsforlag. 2005. Dahler-Larsen, Peter. At fremstille kvalitative data. Syddansk Universitetsforlag. 2005. 14 White, William A. Conceptual Domains in Nursing: A framework for Theoretical Analysis. The nature of theoretical thinking in nursing. 13 9 Patient og pårørende fortæller om, hvordan personalet behandlede dem, og hvordan de oplevede relationerne med personalet – altså patient-personale domænet. De forholder sig til den pleje, behandling og træning, de har modtaget – altså klinisk praksis domænet. Og de forholder sig til de fysiske omgivelser, maden, medpatienten og andre forhold omkring dem – altså kontekst domænet. Alle interviewdata er sat ind i dette domæne-display. Se bilag 4. Hvert interview har sin farve, så man har samlet overblik både over de enkelte interview og helheden. I højre kolonne er der sat overskrifter på de kategorier, der kan identificeres inden for hvert domæne. Resultat af interviewundersøgelse Patient domæne Patient domænet er karakteriseret ved fortællinger om mødet med sundhedsvæsenet. Eller det er mere præcist at sige: fortællingen, for i hvert interview kom en bestemt oplevelse frem, som virkelig satte sit præg på den samlede oplevelse af forløbet. I det første interview var det ”aldrig noget at kritisere på”. Lige meget, hvordan jeg formulerede spørgsmålene, var der kun positive meldinger samt en tilkendegivelse af, at enhver tale om noget, det kunne forbedres, ville være ensbetydende med kritik. Denne grundindstilling både fra patient og pårørende gik igennem hele interviewet. I det sidste interview blev dette vendt på en anden måde, idet patienten forholdt sig til sin afhængighed af andre, ”man ligger jo her og ingenting kan, så er man nødt til at nøjes med det, at andre kan og vil give os”. Hos begge patienter ses erkendelsen af afhængighed, og udfordringen for sundhedsvæsenet er til stadighed og altid at kunne forholde sig åbent til dette magtforhold. Interviewene bar præg af en fortælling, en oplevelse, der trængte sig på. En ændret ordination på patientens faste smertebehandling fyldte meget for både patient og pårørende (en datter). Der er et brud på tillidsforholdet i denne fortælling, ”for der regnede jeg med, jeg fik den bedste behandling, men jeg fik hele tiden at vide, at jeg fik, hvad jeg skulle”. Patienten udtrykker sin forventning til, at når personalet siger, at der gives den korrekte medicin, så skal man som patient kunne regne med det. Pårørende udtrykker sin frustration i form af, at ”de må da kunne 10 se alt det, du fik i journalen”. Igen et udtryk for en forventning om, at sundhedssystemet har styr på oplysninger, som i dette tilfælde ikke blev indfriet. Udfordringen der vises her, er at tilliden kan ligge i forhold, der for personalet er småting, men for patient og pårørende er af afgørende betydning. Ventetid på operation fylder i flere interview. Især de pårørende oplever dette både forvirrende og frustrerende, ”så sagde de, nej, nu kommer hun for i morgen formiddag. Det gjorde hun heller ikke, heller ikke om eftermiddagen. Så snakkede jeg med en anden sygelejerske, så sagde hun, nej, men der kan godt gå tre døgn”. Udfordringen her er, at der reelt er ventetid for ældre patienter med hoftebrud. En anden udfordring er, at der kan være nok så mange forklaringer om mangel på operationslejer osv, men det er ikke noget, patient og pårørende kan bruge til noget. Indsatsen efter udskrivelse fylder ligeledes meget i interviewene. I det ene interview var der en klar tilkendegivelse af, at patienten ikke fik den indsats, der var behov for, ”Bakkegården fungerede ikke, som de havde lovet os”, ”hun blev sat i en kørestol. Vi kunne se, at det går slet ikke”, ”Mine børn var der hver dag og trænede med mig”. I et andet interview, hvor patienten ligeledes havde været på Bakkegården, var der samme oplevelse af stilstand og mangelfuld indsats, ”Det er da sådan et kedeligt sted, hvad skal vi lave der”. I et tredje var der stor tilfredshed med indsatsen (på Vindeby Pilevej), ”Ja, ja jeg kunne have fået meget mere træning”. Denne patient udtrykker, at ”jeg ville ønske, at alle mennesker, som var blevet opereret for et eller andet, kunne få det (=aflastningsophold) og have tid til at sunde sig”. Selv om denne patient boede i et-plans parcelhus og havde en rimelig rask ægtefælle, gav de klart udtryk for, at det ville have været uoverskueligt, at komme direkte hjem. Udfordringen her synes at være, at det effektive sygehusforløb giver behov for rammer efter udskrivelse, der både giver patienten tid til at komme sig og giver den nødvendige professionelle støtte – hjælp til mobilisering, træning, mad, pleje osv. Sundhedssystemet synes ikke alle steder, at være gearet til dette behov. Hos patienten, hvor det ikke var den forventede fremgang efter operationen, fyldte frygten for at være besværlig eller ”hysterisk” meget i fortællingen. Patienten så på medpatienterne og kunne se, at hendes tilfælde ikke var ”normalt”, ”er det normalt, at folk har det sådan” og ”og hvor længe er de om at komme sig, eller også for at man skal opdage – jamen, er du hysterisk med, at det gør ondt 11 eller hvad”. Det var patientens frygt, men ikke det, hun faktisk oplevede, ”når jeg sagde, det kan jeg altså ikke, det der, så en hånd under balden og så løftede de mig”. Denne patient viser den udfordring, det er for såvel plejepersonale som terapeuter i at kunne observere fremgang eller mangel på samme på tværs af alle individuelle forskelle. For at kunne observere dette, er der store krav til at kunne kommunikere, så patienten føler sig tryg ved at komme frem med egne ”observationer”. Patient-personale domæne Patienter og pårørende forholder sig her til relationen mellem patient/pårørende og personalet. Der er mange tilkendegivelser af, at personalet er flinke, hjælpsomme og venlige. Som en af patienterne siger, ”det betyder meget for patienten, at alle er flinke”. Hvad der så ligger i at være ”flink” gives der fingerpeg om, f.eks. ”ringede bare, så kom de og hjalp” og ”de havde tid til at svare os, når vi spurgte”. En af patienterne sammenfatter dette med, ”når vi spørger om noget og beder dem om noget, så får vi et ja og et ordentligt svar og så bliver vi hjulpen”. Udsagnene tyder på en forventning om, at der godt kunne være irritation eller uvilje fra personalet over for patienterne. En forventning, der enten kan stamme fra egne tidligere oplevelser, fra noget, der er hørt fra familie og venner eller en forventning, medierne spreder ved kun at bringe de kritiske forhold og de dårlige historier. I alle interviewene fremhæves, at ortogeriatrisk afsnit er karakteriseret ved positive og imødekommende relationer. At det betyder meget for patienten at blive hørt og ankerkendt bekræftes af de udsagn, hvor patient og pårørende ikke har følt sig hørt, ”de må have kunnet se alt det, du fik i journalen”. Datteren fortæller episoden, hvor faderens faste medicin var blevet ændret uden deres vidende, med tårer i øjnene og er dybt berørt under denne del af interviewet. En anden patient taklede den negative relation på anden vis, ”der var en, jeg var lidt fortørnet på, men så var man jo bare glad, når det ikke var hende, der kom”. Samtidig med at patient og pårørende var dybt berørte over ikke at blive hørt, var der ikke de store forventninger til information fra læger og plejepersonale, ”nej, altså, der var jo ikke så meget, vi snakkede jo ikke direkte med læge eller noget”. En af udfordringerne for relationer med patient og pårørende mht. kommunikation er, at alle er dybt afhængige af at blive mødt med respekt, blive informeret og snakket med hver på sin måde og på 12 forskellige niveauer. Nogle patienter og pårørende er selv opsøgende over for dette, og andre er dybt beskedne og kræver ikke noget på dette felt. Klinisk praksis domæne Som tidligere nævnt, fylder ventetid på operation en del i patient domænet. I klinisk praksis domænet viser patient og pårørende indsigt i den belastning et ældre menneske udsættes for ved at faste flere gange og ligge immobil i flere dage, ”hvis hun så skulle ligge 3 dage mere, det kunne vi se, at det går bare ikke”. Med hensyn til præ-operativ information, er der mange positive bemærkninger gennem interviewene, ”lægen fortalte, hvordan og hvorledes hoften og armen blev opereret”, ”de forklarede, hvordan det skulle foregå”, ”jeg vidste, hvad der skulle ske”. En 91-årig patient havde sin egen måde i at vide, hvad der foregik. På spørgsmålet om, hvorfra hun vidste besked om selve operationen, svarede hun med et stort smil, ”jeg hørte, de stod og hamrede”. Der var høj tilfredshed på dette område og tydelig tilkendegivelse af, hvor vigtigt dette er. Information omkring efterforløbet deler sig imellem, dels at have forstået og anvendt informationen og dels at have oplevet mangelfuld information. ”Jeg vidste ikke rigtig, hvad der skulle ske efter operationen”, ”fik ikke noget på skrift” hører til under den del af informationen, der er standardiseret og lagt i faste rammer i afdelingen. De øvrige forhold hører til under den del af informationen, der skal varetages løbende alt efter, hvordan de enkelte forløb udvikler sig, ”fortalte ikke, at de havde ændret i medicinen”, ”de fortalte ikke, jeg skulle hjælpe selv”, ”udskrivelse – det skulle bare være”. For en afdeling, der gør et stort arbejde for at informere patienter og pårørende, kan disse bemærkninger være frustrerende, men også ses som en konstruktiv hjælp. Udfordringen er at ”lytte” til disse oplevelser og arbejde med egne processer i forhold til information, måden hvorpå denne gives og måden man holder styr på, at den er modtaget. Interviewene er først og fremmest præget af oplevelser af at have forstået og anvendt den givne information, ”vidste at de vil hjælpe mig ud af sengen”, ”så ved man også, hvad der skal ske og der måske kan blive smerter bagefter”, ”100 % sikkert at sygehuset informerer”. På spørgsmål om, hvorfor det var vigtigt, at komme ud af sengen, viste flere patienter, at informationen var forstået, ”jeg skulle prøve at komme ud af sengen så hurtigt som muligt, for at jeg ikke skulle komme til at blive fast, så jeg ikke kunne bevæge mig”. 13 Omdrejningspunktet for klinisk praksis i et postoperativt geriatrisk forløb, er at støtte, vejlede, motivere patienterne til at genvinde mobilitet og almindelige daglig funktioner. Her viser interviewene hen imod høj faglig kompetence, ”der kom to for at hjælpe mig”, ”de der hjalp, var ofte de samme”, ”vi blev passet og plejet i alle ender og kanter, så det var virkelig godt”, ”ja, vi fik at vide, at jeg skulle gå og så skulle jeg sidde – der var jo en fysioterapeut her og hjælpe mig”, ”fik at vide, at det var vigtigt, fik protein juice og sådan noget”, ”man skulle altså spise og drikke noget, der var sundt og energigivende og alt det der”. Afdelingen ville gerne have tilkendegivelser omkring konsultationsstuegang. Dette viste sig svært at opnå. I 3 af de 5 interview havde de pårørende deltaget, men den vigtigste forklaring på vanskeligheden ved at få tilkendegivelser skal nok hentes i, at patienter og pårørende opfatter forløbet mere i en helhed. At man som professionel starter nye tiltag op – som konsultationsstuegang – er noget specielt for personalet, men ikke for patienter og pårørende. Derfor er det svært at få dem til specifikt, at forholde sig til denne det af klinisk praksis. ”Der var et møde, så snakkede vi sammen, vi tre og så var det overstået”, ”jeg ved ikke, hvorfor min søn skulle til møde kl. 11 om formiddagen”, ”de snakkede om behandlingen og om hvordan jeg skulle komme videre”, er udsagn der viser, at en sådan enkelt del ikke tillægges særskilt betydning. Konsultationsstuegang har måske større effekt på roen i afdelingen, på at patientforløbet håndteres professionelt, på at alle – både personale, patient pårørende – ved hvad der skal ske og oplever at samarbejde om dette. For det tværfaglige personale er det en vigtig del af den planlagte proces, og for patienterne er det en del af det samlede resultat. Det vil være en udfordring at undersøge dette nærmere. En spørgeskemaundersøgelse blandt pårørende kunne være en mulighed, selvom undersøgelsen her ikke giver meget input til formulering af relevante spørgsmål i skemaet. Det validerede spørgeskema omkring patienttilfredshed, udviklet af kvalitetsafdelingen i Århus og anvendt i det tidligere Fyns Amt, vil nok være at foretrække. Man kunne så opfordre patienter og pårørende til at udfylde det sammen. Udskrivelsesplanlægning og tiden efter udskrivelse, var ikke tænkt at skulle fylde så meget i interviewene, men det fyldte meget hos patienter og pårørende og der er således mange udsagn her. Den ene patient, der blev udskrevet direkte til hjemmet og var kendt af hjemmeplejen, oplevede at ”der var styr på tingene ved hjemkomst”. Han kunne ikke ”sige noget om, hvad sygehuset gjorde, for at det skulle gå godt efter udskrivelsen”. Han følte sig ”klar til at komme hjem” og hjælpen blev 14 genoptaget som før indlæggelsen, træningen startede dagen efter, ”fik træning da jeg kom hjem” og hustruen havde bagt kringle. Ikke alle var så klar til at komme hjem, ”der var ikke noget at gøre, jeg skulle hjem”. Kommunikationen omkring de kriterier, afdelingen sætter for, hvornår patienten er klar, kan skabe frustration, ”de havde lovet, at du ikke kom hjem, før du kunne gå på toilettet”, ”det var overlægen på afdelingen, der lovede os det. Hun kom hjem 3 dage før end han havde sagt”. De der kom på aflastning deler sig ift. at der var tale om et forløb, hvor a) alt var, som sygehuset havde lovet og hvor støtte og træning blev tilbudt og b) hvor det ikke var, som sygehuset havde lovet og støtte og træning blev tilbudt i ringe og mangelfuldt omfang. 2 patienter havde været på Bakkegården i Ringe og der var samstemmende kritik af, at såvel pleje som træning var mangelfuld. Dette er behandlet under afsnit: Patient domæne. Patienten, der kom til Vindeby Pilevej, oplevede fuld overensstemmelse, at ”tingene passede sammen” og modtog relevant og professionel pleje og træning (se afsnit: patient domæne). Kontekst domæne Resultaterne af denne undersøgelse vil kunne bortforklares ved, at patienterne er skrøbelige gamle med midlertidige eller varige kognitive svigt. Patienterne vedkender sig da også disse forhold, ”de første 8 dage var jeg ikke mig selv”, ”de første par dage vidste jeg jo ikke af noget”, ”jeg var ikke mig selv. Var på en lukket afdeling. Der sad en mandlig en og skrev noget”. Udfordringen er, at være loyal over for resultaterne, for patientgruppen er netop skrøbelige og syge ældre mennesker, og det er dem, pleje, behandling og træning skal tilrettelægges i forhold til. Interviewene viser tydeligt, at mennesker er forskellige og har forskellige vilkår. Vilkår der er medbestemmende for mestringsevnen. Hos det ene af ægteparrene, der begge er over 90, er det kun patienten, der får hjælp, for ”jeg er jo den ældste”, som han leende sagde. På spørgsmålet om hustruen fik hjælp, svarede hun at ”det skulle jeg da nødig have”. En anden patient, ligeledes over 90, ”gravede kartofler op i efteråret og så drattede jeg om på gulvet” og havde således aldrig været indlagt, ”nu har Mor jo aldrig ligget på sygehuset før, så hun har ikke rigtig noget at sammenligne med” og havde ikke været afhængig af hjælp. 15 Tabet af muligheden for at mestre et selvstændigt liv og være afhængig er et afgørende forhold i ældres liv, ”så er man pludselig så meget afhængig af andre mennesker. Det er svært”. At kunne tage afsæt i denne forskellighed samt afdække og opnå indsigt i patienternes mestringsevne, er nødvendige geriatriske kompetencer og vel en vigtig del af begrundelsen for at drive ortopædkirurgisk/geriatrisk afsnit. De fysiske rammer og relationer til medpatienter inddrages af de interviewede. Ikke overraskende er der høj tilfredshed med rammerne, ”vi synes, at det var en ualmindelig lækker afdeling”, ”jeg synes det var pragtfuldt”, ”lige op til Jul, hvor det hele var illumineret” (om udsigten), ”Var glad for, der kun var 2”, ”der var toilet og bad til hvert værelse”. Medpatienter havde betydning dels som spejl for den enkelte, ”hun var jo ældre end mig og hun burde, jeg burde have det bedre” og dels som støtte, ”En stor hjælp at Mor lå sammen med I” (medpatient). Ressourcerne i det private netværk har ligeledes betydning og en bemærkning fra et barnebarn til sin gamle Mormor afslutter denne del af rapporten, ”jeg har et barnebarn, der er læge, han siger, smid stokki væk Mommi, så kommer du til at dans’ igen”. Konklusion Denne kvalitative undersøgelse kan ikke tilføre en konklusion, der opmåler graden af tilfredshed eller hvor mange, der var tilfredse med hvad. Den kan give et nuanceret billede af patienters og pårørende oplevelser af og holdning til et forløb i ortogeriatrisk afsnit og kan udfolde enkeltområder, såsom information og koordination. I denne nuancering og udfoldelse, er der mange positive og konstruktive tilkendegivelser til afdelingen. Især på de felter, hvor patienter og pårørende viser, at de både har forstået og anvendt den information, støtte og vejledning, der er givet, er der grund til at løfte armene. Interessant har det været, at det at blive mødt venligt, ikke betragtes som en selvfølge, men noget, der gennem alle interviewene er fremhævet. At man altid får et ordentligt svar, når man spørger, at man bare skal rykke i den røde snor, så kommer personalet og at patienterne i det hele taget føler sig behandlet og set som mennesker, fortælles og fremhæves ved afdelingen. Som sygehusvæsen må vi tage til os, at dette fundamentale forhold ikke opleves som en selvfølge for ældre patienter og deres pårørende og ortogeriatrisk afsnit må tage til sig, at man fra alle tværfaglige sider og samlet yder en flot indsats her. 16 Patienters og pårørendes frustrationer samler sig om kommunikation/information og om koordination mellem primær og sekundær sektor. Disse to områder er på forhånd erkendte som vanskelige og krævende for sundhedsvæsenet som helhed og her har ortogeriatrisk afdeling også sine udfordringer. Anbefalinger Afdelingen har i sin struktur og i processerne allerede nu tiltag, der kan danne udgangspunkt for fortsat udvikling af den ortogeriatriske kvalitet: • Konsultationsstuegang: man kan yderligere stille skarpt på dette ”rum” ift vidensformidling og vidensdeling mellem patient/pårørende og de professionelle. Formål og funktion for patienten – for pårørende – for patientforløbet. • Organiseringen med udgangspunkt i klinisk mikrosystemtanken 15, giver mulighed for konkrete kvalitetsforbedringer i den kliniske hverdag. • Samarbejdet med primærsektor er geriatrisk kerneområde. Med de nye sundhedsaftaler er der sat formaliserede og forpligtende rammer for begge parter. De gode kontakter til primærsektor bør yderligere udnyttes her til at forberede, planlægge og sikre den gode overgang mellem sektorerne. Diskussion I hvilken grad de ovennævnte aspekter kan tilskrives afdelingens specielle konstruktion af at være to sammenkoblede specialer, kan der ikke formuleres håndfaste udtalelser om. Konklusionen giver dog belæg for at pege på tendenser. Når ortogeriatrisk afsnit formår at få ældre, skrøbelige patienter til at føle sig set og respekteret, når afsnittet formår at give information og kommunikere, så ældre patienter og pårørende er trygge og både samarbejder og arbejder selvstændigt ift. egen helbredelse og rehabilitering, så peger dette på, at der mht. patientinddragelse og patienttilfredshed er opnået fordele og gode resultater ved netop denne ortogeriatriske konstruktion. 15 Klinisk Mikrosystem: Introduktion til kliniske mikrosystemer. Kvalitet med patienten i centrum. DSI og danske regioner 2008 17 De vanskelige og krævende områder, kommunikation/information og koordination mellem sektorer, peger ligeledes på, at det er en fælles ortogeriatrisk indsats, der er påkrævet, for at skabe forbedringer på disse områder. Ældre patienter med hoftebrud har behov for den generelle indsats ift mødet med sygehuset og sundhedsvæsenet. Samtidig har denne patientgruppe behov for en indsigt i, en forståelse for og en professionel håndtering af de specielle vilkår, der gør sig gældende for skrøbelige ældre. 18 Bilag 1: Projektbeskrivelse PROJEKTBESKRIVELSE Projekt Ortogeriatrisk afsnit Projektleder Sygeplejerske Bente Jensen Styregruppe Oversygeplejerske Hanne Borum, afd.G Ledende overlæge Søren Jakobsen, afd. G Oversygeplejerske Birgit Johansen, afd. O Ledende overlæge Jan Schultz Hansen, afd. O Konst. Chefterapeut Lena Olsen, Terapiafdelingen Specialeleder Winnie Clausen, Terapiafdelingen Kvalitetschef Peter Grøn Projektgruppe Projektleder og sygepl. Bente Jensen, afd. G Sygeplejerske Vicki Brandt Nellegård Overlæge Ahsan Al Maleh, afd. O Afdelingslæge Lars Lindø, afd. G Specialeansvarlig ergoterapeut Dodo Lundgaard, Terapiafdelingen Specialeansvarlig fysioterapeut Martin Nørgård, Terapiafdelingen Startdato 16. april 2007, afsnit starter 01. oktober 2007. 01. oktober 2008 Slutdato ORTOGERIATRISK AFSNIT Baggrund Siden 2000 har geriatrisk afdeling og ortopædkirurgisk afdeling Sygehus Fyn haft et tæt samarbejde. Samarbejdet er udviklet gennem årene. De første par år foretog geriatrisk afdeling regelmæssigt tilsyn på ortopædkirurgisk afdeling. Tilsynene omfattede primært råd og vejledning. Senere overgik tilsynsfunktionen til at foregå mere regelmæssigt og de fleste patienter blev overflyttet til geriatrisk afdeling m.h.p. fortsat rehabilitering. De overflyttede patienter havde en geriatrisk problemstilling, typisk +65-årige patienter med collum femoris fraktur. Samarbejdsaftalen har 2005-2007 omfattet geriatrisk tilsynsfunktion på ortopædkirurgisk afdeling tre gange om ugen. Tilsynene er gennemført efter en markering i ortopædkirurgisk afdelingsliste og ikke efter en regelret henvisning. Der har også foreligget et oplæg i ortopædkirurgisk journal, typisk et journalnotat. Tilsvarende henvender ortopædkirurgisk læge sig to gange om ugen på geriatrisk afdeling om eventuelle ortopædkirurgiske problemstillinger på de overflyttede patienter. Patienter bliver typisk overflyttet i 3.-5. operationsdøgn og har efterfølgende typisk en indlæggelsestid på geriatrisk afdeling på 16 døgn. Fra 1. maj 2007 er geriatrisk tilsynsfunktion udvidet til daglige tilsyn på ortopædkirurgisk afdeling. Historik: 1. fase: tilsynsfunktion på afd. O med råd og vejledning. 2. fase: tilsynsfunktion på afd. O med geriatrisk vurdering af patienter med geriatrisk problemstilling samt stillingtagen til overflytning. 3. fase: aktuelle projekt med etablering af fællesafdeling: Ortogeriatrisk afsnit. Nye data har vist, at en geriatrisk vurdering med intervention i 2. fase har øget funktionsniveauet og nedsat dødeligheden for patientkategorien +65-årige med collum femoris fraktur. I 2005 blev der i Sygehus Fyn indlagt i alt 326 +65-årige patienter med collum femoris fraktur I 2006 blev der opereret 276 +70-årige patienter med collum femoris fraktur. Målgruppe Målgruppen er +70-årige med hoftenære frakturer behandlet på ortopædkirurgisk afdeling Sygehus Fyn. Projektets indhold Formål Formålet er: • at optimere patientforløbet for ovennævnte patientgruppe i et fælles ortogeriatrisk afsnit. • kompetenceudvikling af den tværfaglige personalegruppe Leverancer Når projektet er gennemført har vi en klar vurdering af, om patienterne fra Sygehus Fyn kan profitere af et ortogeriatrisk afsnit. Leverancen foreligger i form af en rapport der beskriver vurdering af projektets første år. • afprøvet og godkendt patientforløbsprogram for ortogeriatriske patienter med hoftenær fraktur • afprøvet faldudredningsprogram • instrukser hørende til patientforløbsprogrammet • forslag til bemanding af et ortogeriatrisk afsnit • x antal kompetenceudviklet personale • kompetenceudviklingsprogram • informationspjece til patienter og pårørende • informationsmateriale til primær sektor • artikler til diverse tidsskrifter o.lign. • projektrapport Succeskriterier Forbedring af NIP-data: • 90 % af alle NIP-skemaer er udfyldt korrekt, og opfylder NIP-indikatorerne. • Dødeligheden måles 6 mdr. efter operationsdato • Liggetiden er forkortet med mindst 2 dage sammenlignet med pt. med samme diagnose før projektstart • Forbedring af funktionsniveau (Bartel) ved 4 mdr.´s kontrollen efter udskrivelse • Mere end 95% af patienterne udskrives til eget hjem • 95% af patienterne opereres indenfor 24 timer Kompetenceudvikling af afsnittets personale: • fokusgruppeinterview med personalet i GO Tilfredshed blandt interessenter (primær – personale): • der etableres fokusgruppeinterview med udvalgte interessenter • patienttilfredshedsundersøgelse Metode • • • interventionsstudie, NIP-data vil blive holdt op mod NIP-data fra foregående år. focusgruppeinterview af nogen af interessenterne kompetenceudviklingsmodel Opmærksomhedsområder (Risici) Der foretages en SWOT-analyse. SWOT-analysen tænkes udarbejdet i samarbejde mellem styregruppen, projektgruppen og udvalgte medarbejdere. Projektorganisation og projektets omgivelser Projektorganisation (bemanding) Projektorganisationen vil bestå af: • en styregruppe bestående af ortopædkirurgisk og geriatrisk afdelingsledelse, kvalitetschefen, to repræsentanter fra ledelsesniveauet i terapiafdelingen. • en projektgruppe bestående af repræsentanter fra afd. O, afd. G og Terapiafdelingen • projektgruppen har mulighed for at nedsætte ad. hoc. udvalg Den primære sekretariatsfunktion varetages af projektlederen. Såvel styregruppe som projektgruppe skal kunne benytte sig af såvel, sekretær fra Terapiafdelingen samt afdelingsledelsernes sekretærer. Kommunikation Projektgruppen vil være ansvarlig for at føre logbog. Det lægges op til projektgruppen at udarbejde en informationsstrategi internt og eksternt. Referater fra styregruppen sendes til SHL v/cheflæge Peder Jest Interessentanalyse (interessentanalyse) Interessenter: • patienter • pårørende til patienter • plejepersonale • læger • terapeuter • primærsektoren • sygehusledelsen • det politiske system i Region Syddanmark. • uddannelsesinstitutioner • patientforeninger Interessentanalysen vil blive uddybet senere af projektgruppen – informationsstrategi og SWOT-analyse. Tids/ milepælsplan (milepælsplan) For nuværende er vi allerede i erkendelsesfasen. Etableringsfasen er så småt trådt i kraft og forventes afsluttet pr. 1. oktober 2007 og herefter foregår selve projektfasen 1 år frem. Projektlederen refererer til styregruppen og hvert styregruppemøde betragtes som en milepæl. Projektlederen udarbejder en grafisk tidsplan og milepælsplan. Ressourcer (tid) Projektet forventes at løbe frem til 1. oktober 2008 og herefter gennemføres analysefasen som varer ca. 3 mdr. Budget (penge) Fra sygehusledelsen er det gjort klart, at man ønsker at etablering af ortogeriatrisk afsnit og dermed at projektet skal være udgiftsneutralt. D.v.s. ressourcerne skal tages fra såvel ortopædkirurgisk som geriatrisk afdeling. Vi vil bede planlægningsafdelingen være behjælpelig med udregning af fordelingsnøgle for ressourcefordeling under hensyntagen til at det forventes at ortogeriatrisk afsnit etableres i 8 senge, som udspares fra ortopædkirurgisk afdeling. Der skal også tages hensyn til DRG-fordeling. Implementerings- og driftsfasen Her beskrives det, hvordan man kommer fra projektfasen og over i implementerings- og/eller driftsfasen. Økonomiske konsekvenser for sygehuset Det forventes, at liggetiden kan nedsættes for den ortogeriatriske patient med i gennemsnit 3 dage svarende til kr. 9.000/patient, sv.t. 2,7 mio. på årsbasis som bør fordeles mellem Terapiafdelingen, afd. G og afd. O. Bilag Eventuelle bilag som f.eks. milepælsplanen, diagrammer m.m. Bilag 2: Brev til interview-deltagere Navn Adresse Kære Tak for jeres tilsagn om at deltage i vores undersøgelse af patienters og pårørendes tilfredshed med og oplevelse af at være indlagt i Ortogeriatrisk afsnit med brud på hoften. I telefonen blev det aftalt at I får besøg Xxxdag den xx.november kl. xx.xx Besøget varer ca. 1 time og interviewet vil blive udført af sygeplejerske Irmgard Birkegaard. Selve interviewet vil blive optaget på bånd. Vi har tavshedspligt og dine/jeres udtalelser vil kun blive brugt i anonymiseret form, d.v.s. uden navn. Vi ønsker at kunne give vores patienter de allerbedste betingelser og formålet med interviewet er at afdække vore patienters og deres pårørendes tilfredshed med behandling og pleje i afsnittet. Det har derfor stor værdi for os at få tilbagemeldinger fra tidligere patienter, som har været indlagt hos os. På forhånd tak for jeres medvirken. Med venlig hilsen Helle Schou-Hansen afdelingsledelsessekretær Bilag 3: Interview, transskriberet og kondenseret Interview 1 Mand _____år. Pårørende: ægtefælle. Udskrevet direkte til egen bolig. Parcelhus i mindre by, hvor parret har boet i mange år. Interviewer Patient Pårørende Kondensering Patient (Indledning med formål med interview og anonymitet). Det første jeg vil spørge om, det er netop det med, hvordan I og i første omgang, hvordan du har været tilfreds med at være indlagt på afdelingen. En ting er, hvad læger, sygeplejersker, fysioterapeuter, gør det jo så godt, som vi mener. Men vi har jo også brug for at høre din mening, det er jo ikke sikkert det, vi synes er vigtigt, er det samme som du og I synes er vigtigt. Hvad har været godt ved din indlæggelse i afdelingen. Noget du vil fremhæve: det var godt Altså, da du kom på afdelingen? Hvad var det du syntes, der var rart ved den modtagelse? Ja, du var næsten hjemme med det samme.. Ja, det har du jo (griner Ja, det var modtagelsen hele vejen igennem. Modtagelsen var god Ja, det var godt Ja, jeg var næsten hjemme med det samme. Ja, Ja – selvom jeg jo har det godt herhjemme også (patienter ser grinende over på sin ægtefælleI Jeg følte mig hjemme. Det kan være jeg Kondensering Pårørende med) Det vil du fremhæve, du følte dig hjemme med det samme Var det at der kom en og snakkede med dig eller hvad tror du, der gjorde, at du følte dig hjemme? Det var dem alle sammen? Du følte dig hjemme og tryg ved at være der. Var der mere, hvor du synes, at det var godt ved den afdeling. Det var noget, du synes er vigtigt, at de er flinke alle sammen Hvordan er de flinke? Hvad er det du mener? Nu går jeg dig på klingen. Bare prøv så godt du kan. Er det noget med måden, de snakker med dig på Er der bare én ting til – jeg er lidt krævende – jeg vil gerne have 3 ting, hvor du synes: det var noget, der var godt. Er der en ting mere? Det er også vigtigt, du fik det, du kunne have at spise Og det blev serveret for dig Det gjorde jeg. skal gå ud og gemme mig, mens I snakker (grinende) Han er så tålmodig Ja, det var hele personalet og læger og sygeplejersker. Han er så tålmodig Læger og sygeplejersker snakkede med mig. Ja, det gjorde jeg. Ja, det var, at de var så flinke og tog godt imod mig. Det betyder meget for patienten Han har ikke nævnt en eneste, han ikke ku li. De var flinke og tog godt imod mig Ikke en eneste, han ikke ku’ li. Det betyder meget for patienten, at alle er flinke Det er jo svært at sige. Det var det, at jeg følte mig hjemme med det samme. Ja, begge dele. Og det var både læger og sygeplejersker Vi levede godt Jeg følte mig hjemme. Læger og sygeplejersker snakker med mig. Ja, de fik noget god mad Vi fik god mad De fik god mad Ja, det gjorde vi. Så lige pludselig i går. Der var ikke noget i vejen ved morgenmaden. I fik 2 retter mad derude – det gør du jo ikke hjemme. Der må have været % noget i hans hals % Men så da jeg skulle spise til middag – kunne ikke engang synke en dråbe vand. Men så heldigvis kom det da på plads igen Bare jeg havde. Så vil jeg gerne høre, om der var noget, du tænkte, at det savnede du eller det kunne være lidt bedre, eller det ville du gerne have mere af? Har du gode råd til dem i afdelingen? Prøv og tænk dig om. Jeg fik det lavet om fra havregrød til øllebrød Kan du sige nogen ting, Det ved jeg ikke hvor du tænkte, at der lige. var noget, der var lidt godt, det kunne være endnu mere godt, f.eks Så vil jeg spørge dig som pårørende, om det samme: Det er lige så vigtigt, at du er tryg ved indlæggelsen. Hvad tænkte du, at det var en god ting for dig som pårørende Var du med dernede? Når du kom og besøgte A., hvad tænkte du var godt – som pårørende Det er jo også en vigtig ting for dig Så du kunne se, han havde det godt – og det vil du fremhæve som godt Snakkede du med personalet Det har du det jo lidt med Det tror jeg ikke, at han har. Savnede ikke noget Han har ikke noget råd til forbedring (griner) ja, der var noget der. Ja, så blev der taget hånd om ham med det samme, ikk å. Nej. Det var om aftenen Han var jo så tilfreds og glad ved at være der. Der har aldrig været noget, når A han har været på sygehuset – og kritisere på – aldrig! Ja Nej Der blev taget hånd om ham med det samme. Han var glad og tilfreds ved at være der Der har aldrig været noget at kritisere Jeg kunne se han havde det godt. Snakkede ikke med personalet Du snakkede med A. Ja – ikk også A. Der var jo ikke noget at diskutere Nej. Var du på besøg nogle gange, mens han var indlagt Det er service! Ja, jeg var dernede hver dag. (griner) Var der nogen ting, du tænkte, som du godt kunne have tænkt dig Du var som pårørende tilfreds Det var godt. Noget af det hele sygehuset lægger meget vægt på og som betyder meget – det er information. Vi skal sørge for, at ptt ved god besked. Derfor vil jeg gerne spørge, hvad du synes, der var vigtigt for dig, at vide noget om under sådan en indlæggelse? Eller det var godt, at jeg fik noget at vide om det? Hvad så bagefter, da du vågnede op – vidste du så besked med, hvad der skulle ske? Var der nogen, der sagde, nu skal der ske det og det? Vidste du, hvad der skulle foregå Det vidste du ikke rigtig Snakkede med ægtefællen. Snakkede ikke med personalet Var på besøg hver dag Ja for jeg skal have nogen til at køre for mig, jeg kører jo ikke bil. Nej, neej, nej Ikke noget forslag til forbedring Der var skam ikke noget at kritisere Ja, uha, der var skam ikke noget at kritisere på. Jeg ved ikke, om det er noget, men altså…der var en læge og han stod lige som der (peger tæt på sig). Jeg spurgte, er det dig, der skal bedøve mig. Ja, sagde han, og så sov jeg (griner). Det er en behagelig bedøvelse – i rygmarven. Nej, det vidste jeg i grunden ikke rigtig. Talte med lægen der bedøvede. Det var en behagelig bedøvelse. Nej, for så blev klokken hen ad halv fem – fem og så tænkte jeg, at det bliver ikke i dag, jeg kommer af sted, men så kom portøren heldigvis: nu Klokken blev halv fem – så kom jeg heldigvis af sted (til operation) Jeg vidste ikke rigtig, hvad der skulle ske efter operationen Ja, men så bagefter – efter operationen, da du kom tilbage – vidste du så besked med, hvad der skulle ske: at du skulle op at stå og du skulle træne De havde snakket om, at du skulle ud af sengen – du vidste, at de ville kommer og hjælpe dig ud Er der andre ting, du synes, at der var nyttige for dig, at vide besked med? Var det godt at vide, at du skulle op af sengen Ja, der er jo lidt hårdt lige til at starte med – når man er nyopereret Når de så kom for at hjælpe dig op.. Hvad gjorde de så? Prøv at fortæl skal vi af sted! Ja, det havde de snakket lidt om De havde snakket lidt om, hvad der skulle ske Ja. Ja, det en betryggelse. Vidste at de vil hjælpe mig ud af sengen Det har han ikke snakket om herhjemme heller. Han kom op Ja, det er det. Det er hurtigt. Så kom der som regel to Så fik jeg allerførst benene ud af sengen, så jeg kunne nå jorden. Og så tror jeg nok, at de tog mig under hver arm og gå hen til væggen og drej og så tilbage igen Ja, og så kom tilbage i I sengen – og det seng eller stol var helt rart alligevel Ja, det er lidt hårdt til at Ja, uha, der var starte med. Gik det så meget forskel. bedre næste dag? Var det så de samme Der kom nogle folk, der kom og hjalp enkelte nye. dig Sad du så oppe i stolen Ja næste dag? Hvad gjorde du så, når Så ringede vi du gerne ville tilbage bare efter dem. igen i sengen Og så kom de og hjalp mig. Jeg kan huske Det var en betryggelse % af vide, at jeg skulle op af sengen. % Der kom to for at hjælpe mig (Beskriver mobilisations processen) (griner) Det var rart at komme i seng bagefter Det gik bedre næste dag De der hjalp var ofte de samme – der kom enkelte nye Ringede bare og så kom de og hjalp mig (griner) Der var en, der gav dengang, jeg lige blev lagt ind og jeg havde været opereret, så sagde hun, at du skal sørme have et varmt tæppe om dig. Det var godt nok dejligt (griner) (griner) det var dejligt Fik du noget at vide om, at du skulle spise godt? Hvem fortalte dig det? Ja, at det var godt at spise godt, for at du kunne træne og komme dig. Hvad med træning, hvem fortalte dig noget om det? Ja, Sagde hun noget om, hvad for noget træning, du skulle have Det var øvelser og de kom og hjalp dig med dem? Der kommer en oppe fra plejehjemmet? Det var godt. Hvad med at holde maven i gang? Snakkede de også om det på sygehuset mig et varmt tæppe. Det var dejligt. Ja, du kan i hvert fald ikke klage over noget derude fra Kan ikke klage over noget derude Ja, jo, spise og drikke. % Det var en af sygeplejerskerne. Ja, det gjorde de jo alle sammen. Både læger og sygeplejersker. Ja Både læger og sygeplejersker sagde, at jeg skulle spise og drikke Det var nærmest sygeplejersken. Hun sagde, at nu skal du begynde at have noget træning. Inden du skal hjem Ja, jeg skulle ligge ned og så strække benene ud, bøje dem og lette halen. Ja, ja og samme øvelser har jeg fået herhjemme også. Der kommer en. Ja, Det var sygeplejersken, der fortalte om træning Det er gået nogenlunde. Ja. (Beskriver mobilisationsøvelser i seng) Jeg har fået de samme øvelser herhjemme. Ja – da skal han også strække ben og gøre de ting Ja Der kommer en fra plejehjemmet Det gik nogenlunde at holde maven i gang. Personalet snakkede om det. De træner med ham fra plejehjemmet. Du synes, at du fik det at vide, du havde brug for? Ja, sådan set. Var der andre måder, at personalet sørgede for, at du vidste god besked og var godt informeret? De snakkede med dig – gjorde de mere? Fik du noget på skrift også? Jo, det mener jeg, at de var flinke til. Med øvelser – ellers ikke noget. Det var mest, at de snakkede med dig Var I sammen til en samtale Var du til sådan en samtale, hvor lægen og sygeplejersken sidder der Så, B var med. Hvad foregik der til sådan en samtale? Hvad snakkede I om der? Sagde du noget under den samtale? Var der nogen, der spurgte dig, hvordan du og I bor, trapper Ja, det gør I. Sagde B noget, havde han noget at spørge om Var det svært for ham at få fri? Men du ved ikke helt, hvorfor han skulle være Nej, det tror jeg ikke (ser på hustru) Ja, jeg fik jo noget med hjem med øvelser Ja, ja. Han har aldrig snakket om, at der var noget, der ikke var i orden. Personalet var flinke til at snakke med mig (ryster på hovedet) Fik ikke noget på skrift. Fik øvelser på skrift Jeg var ikke med Var ikke med til fælles samtale Søn var med til samtale Ja, B (søn) var derned også. Ja, det var ikke så meget. Der foregik ikke så meget til samtalen Ja, de snakkede om behandlingen og noget og om, hvordan jeg skulle komme videre. Jeg synes, at de var meget flinke alle sammen Ja, det var der Vi bor jo dejligt her – nede ved jorden. (ser ud på terrassen og ud i haven) Nej, det havde han ikke. Jeg ved ikke, hvorfor han skulle være med til et møde kl.11. Nej, det var Nej.. såmænd ikke Nej De snakkede om behandlingen og om hvordan jeg skulle komme videre De var meget flinke allesammen De spurgte om, hvordan vi bor Jeg ved ikke, hvorfor min søn skulle til et møde kl.11 Vi bor dejligt nede ved jorden. med Var du enig med dem i det, de sagde Jaah Det tror jeg nok, at Jaah – jeg var enig i han har været, han det, de sagde til var godt tilpas. samtalen Nej. Vi kunne vælge mellem 2 retter mad hver dag – det er flot. Nu herovre på hjemmet (plejehjemmet), da får de fra Ringe. Kan det spare noget? Ja Flot at kunne vælge mellem 2 retter mad Man skulle ikke tro det. De har jo et køkken derovre % % Ja, de har et dejligt nyt køkken Det er dem ovre % på kommunekontoret, der bestemmer Griner % % Jeg ville have spurgt dig, men du har så ikke været med til en sådan samtale Jeg ved det ikke Ja, det er jo de politikere, vi stemmer på Jeg skal lige tilbage til. Noget både politikerne og patienterne synes, at vi skal være gode til: at vi sørger for, at tingene hænger sammmen. At du er klar over, hvordan du skal komme videre, hvad skal der ske, når man kommer hjem osv, fordi du jo ikke er rask efter de 8 dage. Hvad gjorde de på sygehuset, for at tingene skulle gå godt for dig fortsat? (Fortæller om en aften, hvor kateteret var stoppet og han selv kørte til det lokale plejehjem, for at få det ordnet. Da de hjalp ham frakken af, sagde han ”jeg skal jo hjem igen”.) griner Jeg kan ikke rigtig sige noget om det Kan ikke sige noget om, hvad sygehuset gjorde for at det skulle gå godt efter udskrivelse % Tror du de ringede til noget eller snakkede med nogen? Snakkede de med Ja hjemmesygeplejersken? Hvor ved du det fra? Så, du mener, at de har snakket sammen Hun ringede jo derned – ud på sygehusetJa Ja Ja, det havde det inden jeg sku hjem Ja, for du fik jo massage med det samme Ja, dem der træner må jo også have snakket sammen? Tror de har ringet? Det var ikke noget, de snakkede med dig om? Ja, det er muligt Da du kom hjem fik du træning Hvor mange dage gik der Hjemmehjælp og hjemmesygeplejerske – kom de også, da du kom hjem Ja Skal du have hjælp til mere nu, end du skulle før Det er det samme? Og det gjorde de også før? Får du hjælp til noget rengøring Der var jo de øvelser ude på sygehuset Nej Der var jo de øvelser De snakkede med hjemmesygeplejersken (svar på forespørgsel) Hjemmesygeplejersken ringede jo på sygehuset De har snakket sammen De har snakket inden Ja, for du fik jeg skulle hjem. jo massage med det samme Det er muligt, de har ringet sammen Personalet snakkede ikke med mig om de snakkede med dem i kommunen Fik træning, da jeg kom hjem Der gik ikke ret mange dage Ikke ret mange Ikke lige den dag, du kom hjem. Der kommer jo en 2 gange om dagen. Morgen, hvor jeg får piller og så kommer de om eftermiddagen, da får jeg også to piller og så en til nat. Nej, Hjemmehjælp og hjemmesygeplejerske kommer som de gjorde før Jeg skal ikke have mere hjælp nu. Ja Det er samme hjælp Så kommer der en og hjælper mig i bad hver tirsdag Ja. Nej, nej, nej, nej. Det skal jeg ikke Nej, nej, nej ingen hjælp have. Det er kun dig, der får hjælp Så I er oldeforældre Heller ikke til haven Ja (griner) jeg er jo den ældste (begge ægtefæller er omkring 90) Ja, til 3 eller 4 Var du klar til at A kom hjem Det lyder godt Hun havde bagt kringle Fik jeg ikke suppe? Var der noget, du var i tvivl om med, hvad han måtte og ikke måtte? Ved du, hvad du må og ikke må? Hvad skal du mere? Hvad med, når du skal have stømper og bukser på om morgenen? Så du kan godt bøje dig ned? Må du godt det? Er der noget, du ikke må? til rengøring Nej, det skulle jeg da nødig have. Hvis det skulle være noget, så skulle det da være til at grave have. Ellers kommer de jo hjem. Men nu vores datter har ikke været så flink til at komme hjem i den senere tid, for hun har lige fået 2 børnebørn, og så skal de jo ses til Ja, det er vi. Til 5 Kun pt får hjælp: Ja (griner) jeg er jo den ældste (begge ægtefæller er omkring 90) Hustru får ingen hjælp. Nej, det skulle jeg da nødig have. Hvis det skulle være noget, så skulle det da være til at grave have. Vi er oldeforældre til 3 eller 4. Vi er oldeforældre til 5 Ja, det var jeg Jeg var klar til at komme hjem Ægtefælle havde bagt kringle % Jo Nej.. Jeg må ikke rejse mig for tidligt eller for hurtigt. (Pause..) Ikke i tvivl om, hvad pt måtte/ikke måtte. Jeg må ikke rejse mig for hurtigt Så hjælper jeg ham Når du er derude – ellers kan jeg da nok selv Ja Hustru hjælper med strømper og bukser Jeg kan bøje mig ned. Ja Jeg må gerne bøje mig ned. Jeg ved ikke af, at der er noget, jeg ikke må. Nej, ikke at jeg ved. Han må ikke gå ud og grave have. Men det er han heller ikke så glad Han må ikke grave have. Men det er han heller Skal du gå med gangstativ Snakkede du med dem på sygehuset, om din svimmelhed? Fik du lavet undersøgelse med svimmelhed – blodtryk osv Du synes, at du havde styr på tingene, da du kom hjem? Og der var styr på piller osv, da du kom hjem? Ja, det er sikkerhed. Så skal jeg lige stå lidt og så trække vejret dybt Det tror jeg ikke, at jeg nåede, at få sagt Ja, det gjorde jeg. Det var også en gang i Nyborg. Da var jeg ikke bedøvet, det var streng. Det var første gang, jeg hørte en læge bande. Ja, det var der. Ja, det er en stor hjælp. Du kunne jo godt, men.. Går du til træning på hjemmet Så vil jeg sige mange tak, fordi jeg måtte komme og snakke med jer, om disse ting. Nej, jeg får træning hjemme. (fortæller om træning på hjemmet før indlæggelsen, som han er ophørt med, da de ikke kunne komme hjem lige efter træningen) ved, så det gør ikke noget (griner) Ja, det siger ham, Går med gangstativ, der kommer for det er sikkerhed (hjemmehjælpen). Ja, det er en mandlig ikke så glad ved. % Fik ikke snakket om svimmelhed % Ja, de kommer og hælder op. Der var styr på tingene ved hjemkomst Det er vist ikke godt, det er en god hjælp. Det er en stor hjælp at få hældt medicin op Får træning hjemme % Interview 2 Mand _____år. Pårørende: datter. Udskrevet direkte til aflastningsplads. Håber på permanent plads, da han ikke kan overskue at skulle klare sig i hidtidig bolig. Er kronisk medtaget og har konkurrerende lidelser til hoftebruddet. Interviewer Patient Det ved jeg ikke – det var jo at lægerne de kom og de fortalte, hvordan og hvorledes og det På sygehuset – er noget med, gør læger og først så blev sygeplejersker, os der er ansat på hoften opereret, sygehuset, vi gør det erindrer jeg ikke. det så godt som Og så kom han vi kan, men det og forklarede er jo ud fra det, vi mener er godt. mig, hvordan og Det er derfor jeg hvorledes med armen. Og jeg kommer og siger så, hvordan interviewer dig foregår det? og din datter. Ja, det var jo Det kunne jo noget med, der været noget blev stukket en andet, du synes ……(ikke høre) er vigtigt, end ned gennem og det, vi synes er så hæfter vi det vigtigt. sammen. Og forklare mig, Hvis du tænker hvordan det tilbage på den skulle foregå. tid, du var Det skulle så indlagt på G3, tilses efter så og hvad vil du så så mange dage. hente frem som Og det blev det. noget af det Og jeg fulgte bedste ved den med hele tiden i, indlæggelse? hvordan det Hvad var rigtig forløb og så vidt godt? muligt, så kunne jeg se, hvad der skete. Så det var godt, Ja, for det her at lægerne kom med, at de og du fik en god kommer ind og forklaring på, begynder at rode hvad der skulle i en og ikke siger (Indledning med formål med interview og anonymitet). Pårørende Kondensering patient Lægerne fortalte hvordan og hvorledes hoften og armen blev opereret. De forklarede, hvordan det skulle foregå Der var ikke noget med, at de begynder at rode i en uden at sige noget. Kondensering pårørende gøres og hvordan. noget. Men det var der ikke noget af. Og så var det – ja, det var vel 14 dages tid siden – da jeg sad og spiste til middag, så står der lige pludselig en ved siden af mig og siger så, ”hvordan går det? Kan du huske, hvad der skete?” Ja, det kan jeg da, sagde jeg. Da var det jo den læge, som havde opereret mig. Kom lægen her? Han var her og lige høre, hvordan det gik med mig. Du kender mig da – jeg det gør jeg, sagde jeg. Han ville sådan lige høre, hvor meget jeg kunne huske af det, der var sket der. Og det kunne jeg da udmærket huske. De første 8 dage, da var jeg ikke sådan helt mig selv. For det her med at blive opereret i hoften, det erindrer jeg ikke noget om. Og ligesådan det her med, at der bliver snakket om, det gjorde så ondt, når jeg skulle op at gå igen, det mærkede jeg Ja Da jeg sag og spiste middag, kom den læge, der havde opereret mig og spurgte: ”hvordan går det” Lægen ville lige høre, hvordan det gik med mig og om jeg kunne huske, hvad der var sket. De første 8 dage var jeg ikke helt mig selv. Jeg mærkede ikke noget til, at det gjorde så ondt, når jeg skulle op at gå igen. Fordi du ikke kan huske det eller ?? Jeg skal lige høre, når du siger, at du kunne følge med og du fik at vide, hvad der skulle ske. Hvad mener du med, at du kunne følge med? Fordi du vidste det Efterhånden som det skete, så kunne du ”nå, ja, det var det, de havde sagt og det var det, de havde sagt” – på den måde kunne du følge med, for du havde det inde i hovedet Det var to operationer? Men det var under samme indlæggelse og ikke noget til. Jamen, altså, jeg mener godt, at jeg kan huske det. Selvom jeg er lidt i tvivl. For det var jo så om tirsdag – var det ikke (ser på datteren) Jo, der var jo en 2 -3 dage, jeg fastede – og det er ikke noget, der står i min bevidsthed. Det er noget, jeg har fået at vide bagefter Jo, altså jeg vidste, hvad der blev gjort med min arm Jo, du blev opereret om tirsdagen, som du var kommet ind om lørdagen Jeg kan huske, at jeg blev opereret om tirsdagen Blev opereret om tirsdagen – var kommet om lørdagen Jeg fastede i 2 – 3 dage. Det er noget jeg har fået at vide bagefter. Jeg vidste, hvad der skulle ske Ja Ja. For det mener jeg, det er altså en god ting, at vide det. Nu har jeg, jeg kan ikke blive fuldt bedøvet mere, p gr a det gik galt sidste gang, men jeg ved ikke, hvordan jeg var bedøvet, men det har jo da været med rygmarvs, vil jeg ro Var jeg? Ja, det var det Nej, ved albuen var du fuldt bedøvet. Ja Nej Det er en god ting, at vide besked Var fuldt bedøvet du flyttede ikke afdeling Fuldbedøvelsen – det har altså ikke været så kraftigt Det har jo ikke taget så lang tid. Men selve det med nakken tilbage og alt det der, det er jo det samme Ja, men altså det var jo godt nok, at de skulle prøve, hvor langt jeg kunne komme tilbage med nakken Så siger du, at du Ja, det mener jeg ventede 3 dage, sådan, at jeg kan at der var 3 dage huske, at der fra du kom ind, blev snakket om, til du blev at jeg skulle faste opereret – og det er jo ikke lige mig. Er der flere ting, ….jeg ved ikke, du vil fremhæve om jeg kan som ”det var komme i tanker godt ved den om. Du har sådan afdeling”? ”Det aldrig været synes jeg var en utilfreds med god måde at gøre noget. det på”? Nej, det har jeg ikke, da fik jeg noget smertestillende, når jeg havde behov for det. De var altså længe om, at finde ud af det Det var de Det var den eneste ulempe, de må have kunnet se i journalen, alt det, du fik og så se, hvad reaktion, der ville blive, hvis de begynder at tage det væk Det synes ikke Bedøvelse har nok ikke været så kraftig Bedøvelsen har ikke taget så lang tid % Jeg mener, at jeg kan huske, at jeg skulle faste – og det er ikke lige mig. Har aldrig været utilfreds med noget. Nej, ikke når jeg fik smertestillende, når jeg havde behov for det Det var de længe om at finde ud af Det var den eneste ulempe. De må have kunnet se alt det, du fik i journalen. Synes ikke det var nødvendigt, at han skulle ligge der og blive sur og arrig. var nødvendigt, at han skulle trækkes og ligge der og blive sur og arrig i den grad. Var der nogen – med hensyn til det med medicinen – og du måtte blive lidt vred over det og du havde det dårlig med det. Var der nogen, der snakkede med dig om, at der blev ændret ved det Jeg tænker, mens du var på sygehuset? Det er der, de har ændret i medicinen – var der nogen, der fortalte dig, hvorfor der blev ændret i medicinen? Ikke spor – du kunne bare se, at du fik noget andet? De var jo også klar over – det har de jo – altså læger og sygeplejersker derhjemme, har jo sagt, jamen, du bliver nødt til at tage, hvad du har behov for, om det så indebærer, at der er 2 år kortere i den anden ende. Er det så ikke bedre end at ligge og have ondt. Neej – der vil jeg (Datter afbryder) % sige, der var en Det var jo her aften, jeg havde vagtlæge, for da havde jeg så nederdrægtig ondt Nej – ikke spor Fortalte ikke, at de havde ændret i medicinen Jeg fik jo ikke, hvad jeg skulle have. Om jeg fik de to, jeg skulle Jeg fik jo ikke, hvad jeg skulle have. Jeg blev snydt Læger og sygeplejersker derhjemme har jo sagt, at du bliver nødt til at tage, hvad du har behov for. Er det ikke bedre, end at ligge og have ondt % have, kan jeg ikke sige, men den tredje, den blev jeg snydt for fra fredag før indlæggelsen og næsten 8 dage. Du kunne mærke Nej, da. Uha da, det, men det var det var noget, jeg ikke noget, du konstaterede selv fik at vide af noget? Der var ikke Nej, ikke spor, nogen, der kom det var der ikke og sagde, nu har noget snak om vi taget én væk, fordi vi er bange for….at du kommer til at falde af det. Hvis du selv skal Ja, hvad tror jeg. sige, hvorfor de De har nok lige lavede de kommet i tanker ændringer på om, hov, han sygehuset – hvad ligger da vist på tror du så? den øvre grænse, vi må trække ham lidt .. og det har jo egentlig gået godt fra fredag – hvis de har tænkt så langt. Og hvor jeg ikke fik nummer 3 og såellers fremdeles indtil det så begynder, at halte. Indtil det Ja, begynder at halte for dig og du kan mærke det. Er der noget Neeej – det er ellers, du tænker, det sådan set at det kunne du ikke. Og jeg godt have ønsket tænkte heller dig anderledes ikke på det, den under den gang, det vil jeg indlæggelse på godt være ved, sygehuset for der regnede jeg med, jeg fik den bedste for den tredje pille. Det var noget jeg selv konstaterede Der var ikke nogen snak om det. Jeg tror, at de er kommet i tanker om, at ”vi må trække ham lidt” Jeg regnede med, at jeg fik den bedste behandling. Jeg fik at vide, at jeg fik, hvad jeg skulle. Hvad du skulle.. Nu, spørger jeg lige din datter, om det samme. Du står jo også som pårørende – og det er lige så vigtigt for dig, at tingene omkring din far, går godt. Hvis du sådan skulle sige med den indlæggelse, hvad vil du som pårørende sige, ”det var nogen af de gode ting”? Var der nogen ting, du tænkte på, at det var rart, at det var i orden? Ja, det er jo også en god ting, at det gik som det skulle. Det var sådan som du forventede det. Det er noget med at blive opereret og så bagefter bliver man hjulpet, får smertestillende, bliver hjulpet op og får mad – er det sådan nogle ting? Var der noget, hvor du tænker, at det var rart at se, at det var i orden for din far? Det var i orden – behandling, men jeg fik hele tiden at vide, at jeg fik, hvad jeg skulle Ja, der var ingen, der forklarede mig, at nu har vi taget den ene. Der var ingen der forklarede, at de havde taget den ene (pille). Jeg synes faktisk ikke vi sådan direkte kan sige, at der er noget, der var godt, altså decideret godt, fordi som sagt, vi har aldrig haft noget at klage over Jeg synes, at det gik som det skulle Kan ikke sige, at der var noget decideret godt. Vi har aldrig haft noget at klage over Det gik som det skulle Ja, jamen altså i det hele taget synes jeg for så vidt ikke, at der var noget at klage over. Der var for så vidt ikke noget at klage over Altså, det var jo i orden. Tingene var jo i orden (datter græder) (datter græder) lige på nær det, du har fortalt . Hvad så med dig – jeg kan se, at du er påvirket af det, når vi snakker om det. Du har været bekymret for din far. Hvordan følte du dig taget af som pårørende? Følte du dig velkommen og godt taget af? Fik du lov at lufte dine bekymringer i det her? Ja, de 3 dage må have været .. Jeg mener, at det godt, når lægerne de forklarer os Det er godt, at de Ja, og så ved forklarer, hvad man også, hvad der skal ske der kan ske og nå, ja, der kan måske blive smerter bagefter og det der. Og det er jo – jeg kan garantere dig for, at havde jeg fået de 3 ketogan hver dag, så havde der været noget så godt. Ja, ja – helt sikkert. Følte mig helt sikkert godt taget af Nej, altså, der var jo ikke så meget, vi snakkede jo ikke direkte med læge eller noget. Vi kunne jo se, at det gik jo, som det kunne, ikke osse. (stadig med tårer trillende ned ad kinderne) Vi synes jo også, at det var synd, at han skulle ligge og faste og vente og alt det der. Men, øh Vi snakkede jo ikke direkte med læge eller noget. Vi synes, det var synd, at han skulle ligge og faste og vente Det er godt når lægerne forklarer os Så ved man også, hvad der skal ske og der måske kan blive smerter bagefter. Havde jeg fået de 3 ketogan, så havde det været godt Når man lige pludselig holder den (ketogan) tilbage, så begynder det altså at gøre ondt For derhjemme – det sidste halve år – har jeg fået lov at tage en ekstra ketogan, de 3 der. Og den 3. tog jeg hver anden dag og der var mange gange, jeg sådan trak det lidt ud – for og overholde fristen her. Og så man så lige pludselig holder den tilbage der, så begynder det altså at gøre ondt. Det er der ikke noget at sige til. De 3 dage, hvor der ikke skete noget, fik I nogen forklaring der? Og der var nogen, der kom og forklarede Jeg var da Gud ske lov så meget ved siden af mig selv, at jeg tænkte ikke så meget over det der. Ja.Det næste, jeg Ja, men det er i Jamen det var simpelthen, fordi det var akut, der var kommet ind. Man kan sige, men altså han lå jo og havde det godt og det gjorde ikke så forfærdelig ondt. Ja, der kom lægerne og forklarede. Det var som regel der omkring kl.fem, at de tog beslutningen, at du var det ikke i dag. ”Så regner vi med i morgen” Ja, ja – og så gik det ikke sådan. Nej, bare du fik noget mad, når fasten var ophævet. Ventede fordi, det var akut, der var kommet ind. Han havde det godt og det gjorde ikke så forfærdelig ondt (ventetiden) Lægerne kom, ”så regner vi med i morgen” – og så gik det ikke sådan. Var så meget ved Nej, bare du fik siden af mig mad selv, at jeg ikke tænkte over det Det var det første han spurgte om. ”ka jæ så få nog`ma`” 100% sikkert at vil spørge om, hvert fald 100% har du næsten sikkert svaret på – det er det der med, at vi på sygehuset prøver på, at give god besked og at informere Det jeg spørge om, er, hvad er vigtigt for dig at vide noget om TEKNISK FEJL – IKKE MERE PÅ BÅND. sygehuset informerer Interview 3 Kvinde____år. Pårørende tilstede: 1 søn og en datter (deltaget i forløbet) samt 1 hjemmeboende søn (ikke deltaget i forløbet). Udskrevet til aflastning på Bakkegården i Espe. Kommet hjem til egen bolig lige før Jul. Mindre hus ude på landet, hvor pt har boet hele sit voksne liv og nu bor sammen med sin ene søn. Interviewer Patient (Indledning med formål med interview og anonymitet). De første par dage, da vidste jeg jo ikke af noget. Pårørende Kondensering patient De første dage vidste jeg ikke noget (om den nye afdeling og formålet med, at gøre det godt for patienter og pårørende) Hvis du skal tænke på din indlæggelse på den afdeling, du var med din brækkede hofte. Hvad vil sige, var godt? Hvad var godt ved hele forløbet? Det hele? Hvad da du kom lidt til hægterne. Ja, så blev de ved med at love mig, at jeg De blev ved med at love, at jeg nok skulle Kondensering pårørende Nå, okay ja, at blive opereret, der gik nogle dage? Fra torsdag middag til lørdag nat skulle nok komme for. Ja, indtil pigerne de sagde, at (søn) skruede bissen på Ellers så flyttede de mig et andet sted hen. Så blev jeg opereret lørdag nat kl.11 (søn) fra torsdag middag Ja, men det var vel fordi, at jeg havde ikke kunnet tåle det, fik vi at vide bagefter. (søn) nej, det sagde de med det samme på intensiv afdelingen, at din temperatur var kun 31 Så der var der altså en god forklaring på. Ja Ja, 31 – og de var nødt til at have din temperatur op på de 36, før de kunne foretage en forsvarlig operation. (datter) så blev du flyttet fra intensiv, og over på afdelingen og blev lovet, at næste formiddag, skulle hun opereres. (datter) og det blev de ved med at udsætte. Lige pludselig var det ikke akut mere, nu var hun kommet på venteliste. Så blev der om eftermiddagen, det gjorde det ikke, jamen , så blev det om aftenen, det gjorde det heller ikke. Så sagde de, nej, nu kommer hun for i morgen formiddag. Det gjorde hun heller ikke, heller ikke om eftermiddagen. Så komme for Indtil pigerne sagde, at så flyttede de mig et andet sted hen. Så blev jeg opereret Skruede bissen på Kunne ikke tåle operation med det samme (torsdag) De var nødt til at have din temperatur op først. Der blev lovet, at næste formiddag skulle hun opereres Det blev de ved med at udsætte. Lige pludselig var det ikke akut mere. Hun var kommet på venteliste Sygeplejerske sagde, at der kunne gå 3 døgn. Nej, det holder hun ikke ud, det klarer mor ikke. snakkede jeg med en anden sygepl, så sagde hun, nej men der kunne godt gå 3 døgn. Så sagde jeg, nej, mor har været indlagt 3 døgn. Det kunne godt gå 3 døgn endnu Så skete der noget. (søn) Det holder hun ikke ud (datter) det klarer mor ikke. Så lige pludselig, så skete der altså noget. Og så kom du så for lørdag aften. Ja. Hvad så efter, da det var overstået med operationen. Prøv at tænk på, hvad du sådan vil sige, det var noget, der var godt Ja, det var før operationen, men bagefter, da du kom tilbage til den almindelig afdeling og det var overstået. Da flyttede du stue på de dage, du var der Det var noget af det, du var træt af. Var der noget deroppe på den der nye afdeling, du synes, du var glad Det var at I kun Jamen, jeg var jo ikke helt ved mig selv. Jeg var jo i en lukket afdeling, hvor der sad en, en mandlig en, og skrev noget. Han fulgte med mig hele tiden. Han var inde og skulle se.. ja De har jo nok ikke kunnet andet. Det var, at der kun var 2. Ja, i stedet for, Jeg var jo ikke helt mig selv. Var på en lukket afdeling. Der sad en mandlig en og skrev noget. (datter) det du havde mest imod, det var, at du blev flyttet hele tiden. Jeg tror, du var på samtlige stuer oppe på den der nye afdeling. (søn) nej, det ved jeg nu ikke, men 3-4 gange blev du da flyttet stue (datter) du var da træt af det hver gang, at de havde flyttet dig igen. Mor blev flyttet hele tiden. Var på samtlige stuer oppe på den der nye afdeling De har nok ikke kunnet andet Var glad for, at der kun var 2 Du var træt af det hver gang de flyttede dig. var 2 – det var du glad for, det synes du var en rar ting Så det var en god ting – er der andre ting, du vil sige, at det synes du, var noget af det, der var godt? hvis vi havde ligget en 4-5 stykker. Ja, og begge to havde vi jo brækket lårbenet. Sygeplejerskern e de var ualmindelig søde, når vi kaldte på dem – et var de. (datter) du var jo først Da jeg først på, var det K3, ovre på kom derover. Ja, det gamle. det mener I da også? Ja, så de var søde Jamen, de havde Når du siger, de tid til at.. Når vi var søde, prøv spurgte om et sådan at.. eller andet, så havde de tid til at svare os Så havde de tid til Ja, da jeg først at svare, når du kom derover, så spurgte om noget synes jeg, det var upåklageligt Da du først kom Ja, og de kom, over i den nye når vi kaldte på afdeling. Der dem og de hjalp siger du, de os på toilet. havde tid til at snakke, til at svare på dine spørgsmål Så der kom også Ja, det gjorde nogen, når du der kaldte Det er også noget Jo, jeg synes af det, du vil godt nok, når vi fremhæve kaldte, så kunne vi være bange, de glemte at komme. Men vi skulle bare trække i den røde snor, så Så kom der nogen Dem jeg lå sammen med, det var ikke Ja og begge to havde brækket lårbenet Sygeplejerskern e var ualmindelig søde De havde tid til at svare os, når vi spurgte om et eller andet Da jeg først kom derover, var det upåklageligt De kom når vi kaldte på dem og hjalp os. Vi skulle bare trække i den røde snor. Nogen, der ikke kunne hitte den og så sagde altid nogen, der kunne hitte den og så sagde hun, ”trækker du K” Jamen, det gør jeg da. Så trak du i snoren. Er der andre ting, du synes, når du tænker på det, du vil putte på den gode side, at du var glad for, ved at være der? Ja, (datter)Det var nok en stor hjælp for mor, at hun blev lagt ind sammen med I. Vi kunne i hvert fald mærke, at det livede hende op, at det var en hun kunne snakke med. Det gjorde det også Ja, du flytted og Ja, det var det så blev du til sidst og det samme flyttet ind til en, sagde I også. du kunne snakke med – og det var dejligt for dig Det var hun også Det kan vi jo glad for. Er der så ikke, vi kan jo noget, du tænker, ikke ligge ude at det kunne jeg ved vinduet godt have tænkt begge to. (alle mig lidt mere af? griner) Så det er jo ikke noget at fremhæve. Ja, det er rigtigt, det er en dejlig plads, den vinduesplads. Det er det. Du har jo din almindelige sunde holdning til, hvordan mennesker skal være over for hinanden – og den må du gerne bruger her. hun, ”trækker du K” Jamen, det gør jeg da. En stor hjælp at Mor lå sammen med I (medpatient) Hun livede op, der var en at snakke med (spørgsmål om forbedring) Vi kunne jo ikke ligge ved vinduet begge to (griner) (datter) Nu har mor jo aldrig ligget på sygehuset før, så hun har jo ikke rigtig noget at sammenligne med. Hvad det kunne have været Ja, men vi havde det godt. Det havde vi. Selvom vi begge to var vågne flere gange om natten. Men vi kan jo bare sove, når vi bliver gamle Mor har aldrig ligget på sygehuset før og har ikke noget at sammenligne med Vi havde det godt Vi var vågne om natten, men vi kan jo sove, når vi bliver gamle (patienten er over 90) (datter) Det var nok Det var derfor Det skal jeg lige høre om. I forhold til at komme hjem, så siger du, at det blev lovet, at du skulle kunne gå på toilettet og gå i seng selv Det var en aftale? Hvad skete der så? Hvem fik I besked af også derfor, at det var så chokerende, at komme på Bakkegården. (søn) ja, det var noget du var ked af, at komme ud fra sygehuset og så blive flyttet på Bakkegården. Dig og I, i havde..(der tales i munden på hinanden) (datter) De havde jo faktisk lovet dig, at du kom ikke hjem før du kunne gå på toilettet selv og du kunne gå i seng selv. Lige pludselig fik vi jo bare besked på, at nu skulle hun hjem. Og da havde vi altså et hyr med, at Mor skulle ikke hjem, for det kunne hun altså ikke klare (datter) inden hun skulle hjem. (søn) inden hun blev udskrevet. det var så chokerende at komme på Bakkegården Det var overlægen på afdelingen, der lovede os det. Det var overlægen på afdelingen, der lovede os det. Vi besked om, at nu skulle Mor hjem. (datter) der gik lige et par dage, så fik vi besked på, nu skulle Mor altså hjem. (datter) det var overlægen (søn)afdelingssygeplej ersken. (datter) nej, det var også overlægen. (søn) han sagde det ikke direkte (datter) vi havde jo et Fra sygehuset og så blive flytte på Bakkegården De havde lovet, at du ikke kom hjem, før du kunne gå på toilettet. Lige pludselig fik vi besked, at nu skulle hun hjem. Vi havde møde om mandagen og igen om torsdagen. Hun kom hjem 3 dage før end han havde sagt. møde om mandagen og igen om torsdagen (søn) jamen, det var da i hvert fald sådan, at hun kom hjem 3 dage før, som han havde sagt, at hun skulle. Okay – I havde sat tid på i første omgang, at der ville nok gå en 5 dage endnu. Og så blev det 3 dage før, end I havde regnet med. Hvad sagde du til Det var ikke det, K? noget at gøre, når jeg skulle hjem så,… Fik du sagt det, fik du lejlighed til at sige det til nogen ude på sygehuset? At du ikke var tryg ved at komme hjem? Hvis du ville gå med til at komme på Bakkegården Så du blev bedt om, at sige ja tak til, at komme på Bakkegården Hvem havde gennemgået de ting med jer på sygehuset? (datter) du ville ikke hjem, for du kunne godt se, at du ikke klare det. (søn) det er fra sygehuset til Bakkegården, vi snakker om Jo – det snakkede vi om Det ville have mig over på Tingager, men der var ikke plads. Det eneste det var, hvis jeg ville gå med til at komme på Bakkegården Ja, det var det eneste, for de havde ikke plads i Ringe De havde jo så (datter) jeg synes i heller dårlig hvert fald ikke, at plads. Bakkegården fungerede, som de havde lovet os. (søn) overhovedet ikke. De havde sagt ja til mere, end de kunne holde (søn) det var en afdelingssygeplejerske , sådan en lille en. Det var ikke noget at gøre jeg skulle hjem Ja altså til Bakkegården Der var ikke plads på Tingager. Hvis jeg ville gå med til at komme på Bakkegården Bakkegården havde dårlig plads Bakkegården fungerede ikke, som de havde lovet os De havde sagt ja til mere, end de kunne holde Afdelingssygepl ejersken gennem udskrivelsen Det med, hvad der sker, når du kommer til Bakkegården Så fik I gennemgået, hvad det var. med os Ikke mig Og der ville kommer træning Så det blev noget af et chok for jer med Bakkegården Det gik slet ikke, som der var lovet Det må du gerne, for der er ikke nogen, der kan se det. Det var ikke lige sagen Det var bestyrerinden, som jo tilså, jo, jeg så hende én gang og så var hun der ikke. Hun var dagen efter, at jeg blev indlagt der, så kom hun én dag til. Jeg sagde, sig mig, var det ikke bestyrerinden, jeg vil godt snakke med hende. Jeg skal vist ikke sige mere.. Så, den jeg sagde det til: lad dog være at kalde på hende, hun er sur i dag Jeg kom ikke til at snakke med (søn) vi var dernede igen dagen efter. Så pointerede, at hun kunne ikke forstå vores holdning, for det var så godt, så godt. (søn) ja, ja. Hun ville blive trænet lige som på sygehuset. Og der kom én hver dag og det kom der jo ikke der. Efter 14 dage var der ikke engang en plan over det. (datter) ja, det gjorde det. Pointerede, at hun kunne ikke forstå vores holdning, for det var så godt, så godt. Hun ville blive trænet lige så godt som sygehuset. Efter 14 dage var der ikke engang en plan over det. (søn) Slet, slet ikke. (datter) der gik 14 dage, inden der kom en fysioterapeut Der gik 14 dage, inden der kom en fysioterapeut % Bestyrerinden så jeg en gang Jeg vil godt snakke med bestyrerinden. (datter) det gør ikke noget. ”Lad dog være med at kalde på hende – hun er sur i dag” Jeg kom ikke til at snakke med hende mere. Jamen, jeg ville jo have hørt om, hvornår der kom en og trænede med mig og sådan. Jeg mener jo, at bestyrerinden burde have snakket med de forskellige Ja, have ansvar Det hører vi da. for det Nu har jeg kørt taxa i mange år og jeg har været ude for lidt af hvert. Ja, så du ved Jamen, det var (datter) massere dine godt, hvem du de hver dag ben og op og træne. skal gå til Bare lige et par skridt, Og som I fortalte for hun blev jo sat i en mig, før vi tændte kørestol og vi kunne for se, at det her går slet båndoptageren, så ikke var I selv, så var (søn) vi kunne jo se, at dine børn oppe det gik fremad med det og være samme ”fysioterapeuter” og træne med dig Ja, da I først (datter) jeg var derovre begyndte at 3 gange og sige, at der træne. var lovet. Jamen, det Og så var det jer, kunne de slet ikke der trak i trådene forstå, de havde ikke med at sige, at nu fået nogen skulle der træningsplan fra kommer en sygehuset, og det fysioterapeut skulle hun ikke og det havde de ikke på Bakkegården. Hvad ville du gerne have snakket med hende, hvad ville du gerne have sagt Jeg sagde, at det passer ikke, for vi havde fået at vide, der kommer én. Og det gjorde der så også godt nok, men hun kom bare ikke til Mor de første 14 dage. (søn) man er 91 og bliver sat ude på et sidespor – færdig hende Jeg ville have hørt, hvornår der kom en og trænede mig Jeg har kørt taxa i mange år og har været ude for lidt af hvert Mine børn var der hver dag og trænede med mig Hun blev jo sat i en kørestol. Vi kunne se, at det går slet ikke. Vi kunne se, at det gik fremad med det samme (når vi trænede med Mor) Jeg var der 3 gange og sige, at det var lovet. Det kunne de ikke forstå og de havde ikke fået nogen træningsplan fra sygehuset. Jeg sagde, at det passer ikke. Hun kom bare ikke til Mor de første 14 dage. Man er 91 og bliver sat ude på et sidespor – arbejde. (datter) vi havde lidt indtryk af, at det kunne ikke betale sig, hun havde en alder og hun blev sat Men det var jo ikke sådan, at det var lagt op på sygehuset (datter) nej, det var det i hvert fald ikke. Vi havde bare sådan en ting – Mor havde jo sådan en skråskammel på sygehuset og hun havde sit dårlige ben i, ellers kunne hun ikke få ro i det. Sådan en fik hun ikke med på Bakkegården. Så gik vi ind og spurgte på Bakkegården, den første dag, da vi kom derop, om ikke de havde sådan en skammel, for Mor kunne ikke få ro i sit ben. Nej, det havde de ikke. (søn) de vidste slet ikke, hvad vi talte om. (datter) og hvis vi, så måtte vi selv finde ud af, at få sådan en. Nå, men vi fandt ud af, at få en skammel og en pude og fik hendes ben sat lidt op, så hun kunne får ro i det. Da hun så blev flyttet over på den anden afdeling på Bakkegården, så stod der sådan en skammel derovre. Nøjagtig dem samme, som nede på sygehuset. Så bad vi om, da Mor skulle sendes hjem her til Jul, om ikke vi kunne låne den skammel med hjem, til vi fandt en. Det kunne færdig arbejde. Indtryk af, at det kunne ikke betale sig i hendes alder og hun blev sat. (Fortæller om Bakkegårdens manglende støtte og hjælp til Moderen) (Igen et eksempel på ufleksibel adfærd og mangelfuld støtte fra Bakkegården) der ikke være tale om, fordi der kunne jo komme nogen, der skulle bruge den. Jamen kan I så ikke ringe og få den igen, bare Mor lige må låne, lige her i starten. Nej, det kunne det ikke. (datter) vi har jo måttet følge op og gøre noget, for vi har jo ikke kunnet finde sådan en skammel. Vi var også nede på sygehuset, om vi kunne låne en der nede fra, men de havde ikke nogen i depotet. (datter) vi synes, at det var en ualmindelig lækker afdeling, simpelthen. Også det, at der er toilet og bad til hvert værelse. Nu, skal jeg lige høre jer som pårørende – nu prøver lige at vende tilbage til ”hofteafdelingen” . Hvad vil I fremhæve som de gode ting Vi måtte følge op og gøre noget. Vi synes, det var en ualmindelig lækker afdeling (sygehuset G3) Der var toilet og bad til hvert værelse. Ja, til hver person Ja, til jer to (søn) ja, to personer om et. Jeg synes det var pragtfuldt (de fysiske rammer på G3) Jeg synes, det er pragtfuldt. Og skulle vi endelig af sted begge to, så var der et andet ledigt og så fik vi lov, at bruge det Er der andre ting I vil sige, som pårørende, fremhæve som noget, der var godt ved den % (datter) Jeg synes, at de var ualmindelig flinke også. Jeg synes, at de var ualmindelig flinke også. (personalet på G3) Det eneste, vi havde imod, det var, at de ikke kunne forstå, at vi ikke ville acceptere De kunne ikke forstå, at vi ikke ville acceptere Bakkegården. Bakkegården, for det var lige så godt og det var det i hvert fald ikke. Det synes jeg, at de bør vide, at de ikke får træning der. Og det synes jeg, at de bør vide, at det er i hvert fald ikke dertil, at de skal få træning De har jo også alle dem, de har boende der. Så skal de ikke tage nogen ind. Så I var skeptiske på forhånd Så det er omkring udskrivelse, at I kunne have ønsket jer noget bedre – og det med, hvad skal der ske bagefter. Det vi også meget gerne vil på sygehuset, der er, hvis man skal komme sig, når man har været syg, så skal man nødt til selv at gøre en masse. Så er det jo nødvendigt, at Ja Ja, jeg havde da aldrig regnet med at komme så ..(ikke høre). Gravede kartofler op i efteråret og så dratter jeg om på gulvet. (søn) slet ikke (datter) de skal ikke love os det. De skal ikke love os noget (Bakkegården) (datter) ja, for vi havde hørt, at der var ikke fysioterapeut tilknyttet til og derfor havde vi vores frygt for, at hun ville gå i stå. For vores bror kører taxa, og han har aldrig haft nogen kørt til fysioterapeut på Bakkegården, hvorimod han kører til Gislev og til Ringe. Så derfor vidste vi, at det måske kunne blive et problem, og det var så vigtigt, for at Mor kunne fortsætte, så hun kunne komme hjem Ja Ja, udskrivelse kunne være bedre Vi havde hørt, at der ikke var fysioterapeut, så vi havde vores frygt. Jeg gravede kartofler op i efteråret og så dratter jeg om på gulvet. det var jo nærmest os, de orienterede, for Mor var jo dopet meget hen med stærk medicin, Ja, udskrivelse kunne være bedre man ved noget, får god besked med, hvad der er sket Nej, det havde du slet ikke drømt om. Jeg skal lige høre dig ad, fik du noget at vide om, hvad der var sket med dig Da du så skulle til og op og træne, var der så nogen, der fortalte dig om, hvad har man gjort med sådan en hofte, der er brækket Det var lårbenet ja Var der nogen, der fortalte dig om det, at du skulle hjælpe til selv Der kom nogen og hjalp dig op. Ja, det… Det var lårbenet. Lårbenet var brækket Det ved jeg ikke. Folk de snakkede om, hvor meget, jeg skulle hjælpe til selv Nej, det var der ikke. Folk snakkede om, hvor meget jeg skulle hjælpe til selv. Ja, og støttede mig derude. De støttede mig, når jeg skulle op Fik du at vide, hvorfor du blev sat op i stolen, hvorfor øh? De fortalte ikke, at jeg skulle hjælpe selv (på sygehuset) (søn) sagde de ikke, at det var for at undgå blodpropper (datter) nej, det tror jeg ikke, at hun har fået noget at vide om. Det er noget I har fået noget at vide om. (søn)Sagde de ikke, at det var for at undgå blodpropper (datter) Nej, det tror jeg ikke, at hun har fået noget at vide om (søn) Det er noget jeg ved (søn) det er noget, jeg ved Nej, det har de ikke snakket noget om Hvorfor det var (datter) det var jo nærmest os, de orienterede, for Mor var jo dopet meget hen med stærk medicin, hun var meget fraværende i starten Det har jeg hørt Nej, det har de ikke snakket om (det med at undgå blodpropper) Det har jeg hørt vigtigt, at du kom op. så tit, at hvis de bliver opereret, de forskellige.. Så du har hørt det der med, at man bliver jaget ud af sengen. Ja, ja (datter) og det var jo også der, vi havde en frygt, at hvis Mor blev ved med at ligge med det brækkede ben og ikke kom op, hvis hun så skulle ligge 3 dage mere, det kunne vi se, at det går bare ikke. Jeg kan forstå, at du var jo meget frisk inden – når du gravede kartofler op og.. Det skal du da igen Det har jeg da været, ja (datter) til fest og til dans og Så det har du fået at vide, at det er sømmet sammen Det hørte du – hvem hørte du det af? (griner) nå, du hørte det, mens det skete. så tit, at hvis de bliver opereret, de forskellige..(fra naboer, bekendte etc) Har været meget frisk før faldet Nej! (griner). Men hun siger, at jeg skal til at prøve stokken (stokki’) også. Jeg har et barnebarn, der læge, han siger, smid stokki’ væk Mommi, så kommer du til at danse igen. Ja, nej, nej, skidt da med det Det holder nok, når det er sømmet sammen Det hørte jeg Jeg har et barnebarn, der læge, han siger, smid stokki’ væk Mommi, så kommer du til at danse igen. Ja, nej, nej, skidt da med det Da de stod og hamrede ned.(griner) Jeg hørte, at de stod og hamrede (griner) Nu har jeg jo hørt så tit, at de snakker om, at det var frygteligt, hvis det var uheldigt Det var en udlænding, vi kunne ikke snakke med ham. Ham der Det holder nok, når det er sømmet sammen Hvis Mor blev ved med at ligge med det brækkede ben og ikke kom op, hvis hun så skulle ligge 3 dage mere, det kunne vi se, at det går bare ikke. Ja, til fest og til dans med en rygmarvs – og tænkte, fy for pokker da også. Så mærkede jeg overhovedet ikke noget. bedøvede mig det var ham, at de havde sagt til, at nu gik det altså ikke længere, så kom han der da klokken var elleve. Og sygeplejerske og så sagde han så, ja og blev kørt hen, hvor jeg skulle være. Du mærkede ikke noget, det var en god oplevelse for dig – altså når det nu skulle være, Så gik der ikke ret længe, så kom han, det er mig, der skal bedøve dig. Hvordan? Nu har jeg jo hørt så tit, at de snakker om, at det var frygteligt, hvis det var uheldigt med en rygmarvs – og tænkte, fy for pokker da også. Så mærkede jeg overhovedet ikke noget. Ja, det var det. Jeg har altid hørt, at de sagde, at de kunne træffe og være uheldige, dem der skulle bedøve Ja, det gode ved det er jo så bagefter, så er du ikke så tummelumsk i hovedet, når du er bedøvet i rygmarven (Griner) Jeg har altid hørt, at de sagde, at de kunne træffe og være uheldige, dem der skulle bedøve (datter) det ved Mor jo ikke, for hun har jo aldrig prøvet det. det ved Mor jo ikke, for hun har jo aldrig prøvet det. (datter) bare det at komme på sygehuset for Mor, men der var Bare det at komme på sygehuset for Og det sidste spørgsmål – det er omkring udskrivelse – om du følte dig klar, men det har I jo egentlig svaret så godt på – du følte dig ikke klar og der var aftalt andet, end det, der skete Nå, det sagde I., ja. Men hun kom så ud på Bakkegården Så siger jeg mange tak. Det skulle bare være Åhr, kan du dog ikke lægge dig syg, bare i to dage, så kan vi følges ad Hun kom også – ja hun gjorde. jo altså ikke nogen tvivl om, hvad hun skulle (datter) ja, det var som, nu skulle du bare ud. Mor Udskrivelse – det skulle bare være % Medpatient kom også til Bakkegården. ja, det var som, nu skulle du bare ud. Interview 4 Kvinde____år. Pårørende tilstede: jævnaldrende ægtefælle. Udskrevet til aflastning på Vindeby Pilevej, Tåsinge. Stadig på aflastning, da stærke smerter og efterfølgende røntgenkontrol via e.læge har vist, at bruddet er skreddet. Afventer re-operation og er således stoppet med al træning. Interviewer Patient (Indledning med formål med interview og anonymitet). Jeg synes egentlig, at det har været meget godt. Jeg har været tilfreds med det. Pårørende Kondensering Kondensering patient pårørende Jeg synes det har været godt. Jeg har været tilfreds med det. (om den nye afdeling og formålet med, at gøre det godt for patienter og pårørende) Som læger, sygeplejersker, fysio- og ergoterapeuter, kan vi have en holdning til, hvad der er godt for patienten. Jeg er her jo for at spørge, hvad har du egentlig synes? Hvad har – hvis der er ting, du vil fremhæve, hvor du synes, at det var godt, det var en god ting Umiddelbart siger du, at det var godt Hvad er det så, der får dig til at sige det Jeg har jo ikke været på sygehuset ret mange gange i mit liv, så det har jeg ikke tænkt over sådan. Ja, det synes jeg Jaa – personalet var flinke og hjælpsomme og alt sådan noget og – læge så jeg jo ikke ret meget. Jeg tror der var en læge inde på stuen et par gange, mens jeg var der, det var det hele Jeg har jo ikke været på sygehuset ret mange gange i mit liv, så det har jeg ikke tænkt over sådan. De var også gode til at kommunikere, sådan med at snakke med dig Personalet var flinke og hjælpsomme. Læge så jeg jo ikke ret meget Jo, jeg snakkede jo meget med sygeplejersken Ja, hun kunne komme før – nej, ikke komme før hjem, for det var jo lige fedt. Men altså alt det, hun kunne, som jeg ikke kunne. Og jeg synes jo hun burde være – hun var jo ældre end mig og hun burde, jeg burde have det bedre Den måde, du Det synes jeg altså blev mødt på og var pænt, de var den måde venlige og personalet var på, hjælpsomme og alt det synes du var sådan noget, det var rart de. Nå du bad om Ja, så kom de. Og noget, eller familien, de blev spurgte efter også godt noget eller behandlet, det ringede.. gjorde de. Altså de var søde og flinke Ja, og du snakkede med den, der lå ved siden af dig – så var det, vi var lidt misundelige på hende Ja, fordi hun kom på benene Ja. Hvis du prøver at tænke på, var der nogen ting, hvor du synes, uh, det kunne have været dejligt, eller det savnede du eller det ville du gerne have haft mere af? Der var ikke nogen situationer, hvor du tænkte, jeg kunne lige Jeg snakkede meget med sygeplejersken du snakkede med den, der lå ved siden af dig. Vi var lidt misundelige på hende Alt det, hun kunne, som jeg ikke kunne. Hun var jo ældre end mig og hun burde, jeg burde have det bedre De var venlige og hjælpsomme. Jeg prøver sådan at holde trådene ude, for jeg har været indlagt 3 gange her hen over året – så kan jeg hurtigt sådan komme til at blande det lidt sammen. Familien blev også godt behandlet Det har jeg slet ikke tænkt over (forbedringer?) Det har jeg slet ikke tænkt over Det synes jeg ikke. Jeg var i det store og hele godt tilfreds. Både med Jeg var i det store og hele godt tilfreds. Både med personalet % have brugt… De havde ro med sig, når de var hos dig Ja, personalet og forplejning og det hele. Nej, jeg synes ikke, der var noget….ikke noget at, nej, det har jeg jo heller aldrig snakket om. Så kunne man jo godt have beklaget sig til sin familie, hvis der havde været noget. Man kan godt fornemme lidt på sygehuset – altså de har meget travlt, ikke Ja, det var der. Men Ja.. det er da ikke sådan, at man føler sig dårlig fordi man ringer efter dem, fordi, kan de nu nå det. Bestemt ikke. De var altid venlige. Ja, det havde de. Og jeg skulle bare tage den med ro. Og de kunne komme 2, hvis jeg ikke kunne komme op ved en’s hjælp og sådan noget. Og det er jo rart at mærke. Ja, og når man sådan er opereret i låret, man kommer ud at sidde på toilettet, altså. Hvis ikke en kunne få mig op, så kom der to. Og de var søde og flinke, når jeg sagde, det kan jeg altså ikke, det der, så en hånd under balden og så løftede de mig. Altså det synes jeg, og forplejning og det hele. Man kan godt fornemme, at de har meget travlt Man føler sig ikke dårlig fordi man ringer efter dem, bestemt ikke. De var altid venlige. Og jeg skulle bare tage den med ro. Og de kunne komme 2, hvis jeg ikke kunne komme op ved en’s hjælp og sådan noget. Og det er jo rart at mærke. Hvis ikke en kunne få mig op, så kom der to. Og de var søde og flinke, når jeg sagde, det kan jeg altså ikke, det der, så en hånd under balden og så løftede de mig. Når du siger, de var meget venlige, så er det, som jeg hører dig, så er det noget med at de lyttede til dig Når du sagde, det kan jeg ikke, så.. Grundlæggende blev der lyttet til dig Ja Nej, det er det ikke Det var en enkelt gang det gik.. de var meget venlige Ja, det gjorde de Så blev det hørt, der var ikke noget med, næh, det kan du godt, om bare. Så blev det hørt, der var ikke noget med, næh, det kan du godt. Der var jo en enkelt, jeg var lidt fortørnet på, men så var man jo bare glad, når det ikke var hende, der kom. Ja, det her med, lad være og skab dig og jeg vil ikke have dårlig ryg for din skyld - så sagde jeg, ved du hvad, gå din vej, sagde jeg, det skal du heller ikke have. Men hun blev selvfølgelig og vi fandt da også ud af det. Der var jo en enkelt, jeg var lidt fortørnet på, men så var man jo bare glad, når det ikke var hende, der kom. Ja, det her med, lad være og skab dig og jeg vil ikke have dårlig ryg for din skyld Men det er jo sådan et svar, der ikke er rart, når man sidder og har ondt Det kan du godt glemme om, det der, du kan bare rejse dig – det kan jeg altså ikke. Nå men, jeg vil ikke have dårlig ryg for din skyld. Det var sådan en enkelt gang Ja, så, ellers så synes jeg, at de stort set var flinke og søde alle Det skal du heller ikke have, så gå din vej. Men hun blev selvfølgelig og vi fandt da også ud af det. Men det er jo sådan et svar, der ikke er rart, når man sidder og har ondt Det kan du godt glemme om, det der, du kan bare rejse dig – det kan jeg altså ikke. (ikke høre det) Jeg synes, at de stort set var flinke og søde alle sammen. sammen. Og altid i godt humør, også, og man fik lidt historier og et grin indimellem – det var godt Hvis jeg nu spørger dig som pårørende, er der nogen ting, du gerne vil fremhæve, var godt ved at komme og besøge din kone på den afdeling? Noget du tænkte, det var godt de gjorde Ja, det var ikke så rart. Her kom du som pårørende. Følte du dig velkommen Nu, er det lige den afdeling. Det var..du blev da også budt kaffe en gang imellem, når du var der, gjorde du ikke? Nå, nej vi hentede det selv. Når der kom Røde Kors. De gjorde det godt, synes jeg Og der kom Røde Ja, og kunne skifte Kors damer, siger vand på vores du. blomster og også somme tider servere kaffe for os om eftermiddagen. Så det gik fint, synes jeg. De har da nok at se til, det er jeg godt klar over. Ja, det er jo det, vi er der for. Var der nogen ting, du savnede? Som pårørende Du følte dig også Og altid i godt humør, Ja, men altså. Det var jo, at A befandt sig så godt. Ellers så…jeg kender det jo ud og ind derovre, for jeg har ligget for sådan noget vandladningsbesvær – og det var ikke særlig vellykket. Det var om igen to gange. Ja, ja og og ..Jo i Synes at Svendborg det taget, synes jeg, sygehus er at Svendborg udmærket Sygehus, det er udmærket. Du blev da budt kaffe, når du var der. Ja, men altså. Det var jo, at A befandt sig så godt. Jo, det er jo også fint. Jo jo Det var jo også fint. (Røde Kors) Nå, nej vi hentede det selv. Når der kom Røde Kors Ja, og kunne skifte vand på vores blomster og også somme tider servere kaffe for os om eftermiddagen.(Røde Kors) Peronalet har da nok at se til, Det var der faktisk ikke. JA. Det er måske en Faktisk ikke noget, jeg savnede En mærkelig godt behandlet mærkelig ting, men der var jo også en dejlig udsigt, og A havde sådan en fin plads der. Det er ikke en mærkelig ting. Det er meget betydningsfuldt, det er godt, du fremhæver det, fordi det er også vigtigt. Min kone kunne følge meget med i – ja, vi har selv haft båd i mange år. Hun har ikke været særlig interesseret i at sejle, men fulgte meget med i det – i det, der foregik nede på Sundet Ja, det var jo lige op til Jul, hvor det hele var illumineret Ja, det er Ja, det er det, det er fantastisk et godt sted. Og så tænk hvis alt det der bliver spoleret, fordi det skal lukkes Nu må vi se. Men Ja, jeg blev det gør noget ved interviewet af én. Når man Fyens Stiftidende i igennem sådan en mandags, nej, omgang, skal tirsdag var det – man lige have ude på Svendborg mod på at Sygehus. Så er der komme i gang en nevø til mig, der igen og så er det har ringet, at det altså rart, at der var i i dag. Og det er gode var også med, omgivelser noget med sygehuset. Du er da vældig i Ja, så var det, da vælten jeg hørte, at du også skulle komme. Jamen du gode Gud, det bliver næsten for meget. Ja. Jamen det er jo at Noget af det man vide, hvordan det på denne afdeling ser ud for mig. Om og på sygehuset det går som det gerne vil lægge skal. Ikke. vægt på, det er jo at, der er en god Jeg har jo spurgt, dialog og især, at hver, ja, er det man informerer normalt, at folk har ting, men der var jo også en dejlig udsigt, og A havde sådan en fin plads der. Fulgte med i det, der foregik på sundet Lige op til Jul, hvor det hele var illumineret. Tænk hvis alt det der bliver spoleret, fordi det skal lukkes % % Det er godt at vide, hvordan det ser ud for mig. Om det går som det skal. Jeg har spurgt, om det er normalt, at folk har det sådan. godt. Det er vigtigt. Hvad tænker du med det forløb, du har været igennem. Hvad er vigtigt for dig som patient at vide? det sådan. Jeg kan jo ikke være det eneste menneske, der har brækket et lårhalsben, vel da. Og hvor længe er de om at komme sig, eller også for at man skal opdage – jamen, er du hysterisk med at det gør ondt eller hvad. Men det er jo individuelt, som de jo også siger Ja, ja det gjorde jeg faktisk Fik du svar på de ting, du har rejst meget relevante spørgsmål Hvem fortalte dig Ja, men hvad, nu om disse ting kan jeg dårligt huske navnene. Der var mange søde sygeplejersker Det var Ja, der var jo rigtige sygeplejerskerne? sygeplejersker og så var der SSA’er. Det var mest dem, der var der om aftenen Der fik du Ja, når jeg gerne forklaringer på, ville havde noget at hvad er normalt vide. Det synes jeg. osv Hvorfor jeg skulle have blodtransfusioner. Det fik du også besked om Jeg har jo mistet lidt, der under – og sådan noget – det var den slags. Ja, det gjrode jeg, det var der ikke noget med. At de synes, at det forstår du ikke alligevel. Den fornemmelse kan man godt sommetider få, at man bliver Om hvor længe er de om at komme sig. Er du hysterisk med at det gør ondt eller hvad. Men det er jo individuelt, som de siger Jeg fik svar på spørgsmålene. Der var mange søde sygeplejersker Rigtige sygeplejersker og så var der SSA’er. Det var mest dem, der var der om aftenen Jeg fik noget at vide, når jeg ville have det. Jeg fik besked. Man kan godt få fornemmelsen af at blive affærdiget. Det var der ikke noget med. Du fik forklaring på både, hvad der var sket med dig under operationen og hvorfor du skulle op og træne Var der nogen, der snakkede om kost, at man skulle have godt at spise affærdiget, ikke. Men det var der ikke noget med Ja, og alt det her og hvor vigtigt det var, at holde sig i gang og sådan noget. Det ved vi jo sådan set godt, men tænker jo ikke over det i dagligdagen. Da går man jo bare. Alt det med hvor vigtigt det var, at holde sig i gang og sådan noget. Så er man pludselig så meget afhængig af andre mennesker. Det er svært. Så er man pludselig så meget afhængig af andre mennesker. Det er svært. Ja, men det var der jo meget af, at man skulle altså spise og drikke noget, der var sundt og energigivende og alt det her. Man skulle altså spise og drikke noget, der var sundt og energigivende og alt det her. Men, jo jeg synes da også at maden og forplejningen, det var godt, ja. Fik du som pårørende – her har man også brug for at få noget at vide. Fik du det at vide, du havde brug for? Det var nok ikke så meget. Jeg havde måske heller ikke brug for så meget Det er jo det, men vi tror jo altid, når vi kommer på sygehuset, jamen så går det bare sin gang, ikke og så – skal man hjem og så er det hele i orden Fik ikke så meget at vide som pårørende. Havde nok heller ikke brug for så meget Man tror at det bare går sin gang, så skal man hjem og så er alt i orden. Ja, der er selvfølgelig pårørende, der ikke sådan kan snakke med deres og sådan, og så må de jo Jeg kunne jo snakke med min kone spørge personalet. Men jeg kunne jo snakke med min kone Ja, det gjorde jeg jo Ja, for du spurte din kone, har de sagt noget, er der noget nyt Ja, så snakker man jo med hinanden Havde I en samtale, med personalet, hvor I begge var der. Sådan en fælles snak? Jamen jeg har jo ikke sådan været væk, at jeg ikke har kunnet følge med i nogen ting Ja, det gør man jo De siger jo ikke noget, uden det er meget nære slægtninge. Men vi har jo ikke været alvorligt syge, det her er jo et hændeligt uheld, ikke Det var der jo et par gange med en læge – det var vel hvad der videre skulle ske med mig. Jeg har jo så en datter og en svigerdatter der er sosu assistenter – og min datter der, hun var med til den samtale. Og det var bl.a hende, der sørgede for, at jeg kom herover på aflastning. Og så kom der jo en visitator, så derfor kom jeg herover. Fordi hun mente, at det var for meget for mig at komme hjem og at min Jeg har jo ikke sådan været væk, at jeg ikke har kunnet følge med i nogen ting ….(ikke høre)Hvis det var nogen, der var alvorligt syge, så var det mere nødvendigt Hvis det alvorligt syge, så var det mere nødvendigt De siger jo ikke noget, uden det er meget nære slægtninge. Et par gange samtale med en læge om hvad der skulle ske. Min datter var med til den samtale. Det var hende, der sørgede for, at jeg kom på aflastning. Der kom en visitator, så derfor kom jeg herover (aflastning). Det var for meget for mig at komme hjem og at min mand han ikke kunne klare det mand han ikke kunne klare det helt alene. Nej, det er det ikke, det er ikke sjovt. Det var så din datter, der var med til sådan en samtale Selvfølgelig kan jeg få hjælp, men du ved jo, så skal man tisse i løbet af dagen og det er jo ikke sjovt at skulle ringe, bare for at skulle på WC og tisse. Ja, det var hende, der stod for det. Hun kunne nemlig ikke komme i dag. Det var min datter, der stod for det. Hun kunne ikke komme i dag. Men jeg synes at jeg har ikke diskuteret opholdet med dem bagefter. Andet end jeg synes, at det har da kørt godt. Jeg synes, at det har kørt godt. Børnene har fået det at vide, de ville, hvis de har snakket med en sygepl. Børnene har været søde til at komme og de har fået det, at vide, de ville, hvis de har snakket med en sygeplejerske (ikke høre – noget om aflastningsplads) Ja, det var jo om de kunne finde en aflastningsplads og hvor meget, jeg kunne selv. Det var jo netop det. Og så var det inden jeg skulle herover. Så var jeg jo nede og blive røntgenfotograferet. Der sagde de, at det sad ikke helt som det skulle, men det skulle jo være noget, der var godt Samtalen var om de kunne finde en aflastningsplads og hvor meget, jeg kunne selv. Røntgenfoto viste, at det sad ikke helt som det skulle, men det skulle være noget, der var godt nok og kunne holde. (pt venter på reoperation) Inden det er konstateret at nok og kunne holde. Jeg kan ikke huske, hvad den læge hed. Det er jo også lige fedt. I hvert fald, så er der så gået fra før Jul og så til nu At det ikke % En læge sagde jo egentlig, at om en 3-6 måneder, da ville det være i orden Ja, så var det hele OK. Altså om nogen uger, så gik det meget bedre. Og det er jo så bare det, det ikke gjorde. Der til samtalen, Der var jo noget hvor din datter med 3-6 uger og så var tilstede og var det meget bedre læge og dig – – og så skulle jeg talte I om ikke have været ind problemerne inden hen sidst i marts eller i april, nu kan jeg ikke huske det til kontrol Og det er jo så det at jeg har fået nu, fordi det ikke gik godt Til samtalen, Ja, det gjorde der. hvor din datter Ja. Og så kom hun ikke mente, at det også en der hed gik med at du Lene B – tror jeg – kom hjem og du og var med til skulle i aflastning samtalen. – det blev der Da ved jeg ikke om lyttet til du var med, eller det bare var L (datteren), der var der. Ja, hun er på alderro Der har i så Ja, det synes jeg, planlagt for jeg havde jo. De udskrivelsen, på gjorde jo ikke mere det møde der. ved mig, jeg lå der Var du klar, følte bare og var jo Læge sagde, at om 3-6 måneder ville det være i orden. Og det er jo så bare det, det ikke gjorde. Der var jo noget med 3-6 uger og så var det meget bedre. I marts eller april skulle jeg have været til kontrol Det gik ikke godt. Vores datter der, hun sidder og styrer dem, der kører ud der i, hvad hedder det, afdeling Vest. Der blev lyttet til min datter til samtalen. Jeg synes jeg var klar til udskrivelse, for de gjorde jo ikke mere ved mig. (fortæller at datteren arbejder inden for hjemmeplejen) du dig klar til at blive udskrevet Nej, det er kommunen. Så – du var tryg ved at skulle hjem? Ja, ved at skulle herover begyndt at gå. Jeg fik også den her talerstol med herover, men den kom retur 2 dage efter. Så er det, at jeg har brækket skulderen også jo, så jeg hang jo hele tiden på min venstre skulder – og det kan du godt se, har været hård ved de muskler her. Jeg havde jo ondt alle steder næsten. Men det går da bedre med skuldrene nu – men jeg kan ikke bruge den arm, som jeg kunne før. Det kommer vel nok, når det bliver helt groet ordentlig sammen og jeg kan begynde at tåle at få den op. Ja, jeg vil nok sige, at jeg synes, de er karrige, når man siger, at det er midlertidigt hjælp, så kan jeg f.eks ikke få håndtag op på badeværelset. Hvis jeg nu var – sådan var jeg nødt til at have det, for jeg kunne ikke klare mig uden, så må det jo op. Jeg kan ikke huske hvad mere der var. Men skidt med det, det går alligevel Ja, ved at skulle herover Ja, det var jeg. Nej, jeg tror ikke jeg havde været, jeg havde nok ikke Jeg fik den her talerstol. Så er det, at jeg har brækket skulderen også jo, så jeg hang jo hele tiden på min venstre skulder ….(ikke høre) sat i gang med at der skal komme en håndværker, men det er ikke noget, vi selv skal betale Det går bedre med skulderen nu De er karrige, når man siger, at det er midlertidigt hjælp, så kan jeg f.eks ikke få håndtag op på badeværelset. Jeg var nødt til at have det, for jeg kunne ikke klare mig uden. % Tryg ved at skulle herover (aflastning) Nok ikke været særlig tryg ved at skulle være hjemme i huset. % Følte du, at du var en del af den beslutning? Var du med i den? Det var den gode beslutning Ja, og det hospitalet sagde, at du ville få her (nu ved jeg godt, at tingene er gået anderledes), træning osv, er det også det, du har oplevet, at du har fået? Du kunne ikke, nej, men det de lovede dig – det var også det du fik Tingene passede sammen Så var det så bare en streg i regningen, at du ikke kunne Så dine forventninger. Ja, Så slukker vi. (så drak vi kaffe) været særlig tryg ved at skulle være hjemme i huset. Ja, det synes jeg. Jeg var glad for det, Det var jeg, så jo det var godt Ja, det mener jeg. Det ville jeg ønske, at alle mennesker kunne få, som var blevet opereret for et eller andet og så have tid til at sunde sig. De er meget søde og flinke herovre Ja, ja. Det kunne jeg have fået meget mere og jeg kunne være blevet kørt over på træningscenter og det, jeg kunne få meget mere. Det var bare, at jeg kunne mærke, jeg ikke kunne holde til det. Ja, det har jeg kunnet få – i hvert fald Ja, det gjorde det. Ja, at jeg ikke kunne tage nok imod, for de har kunnet give meget mere, end jeg har kunne få Ja, der er i hvert fald indfriet Vil du ikke have en kop kaffe. Kan du ikke lige hente en kop kaffe til os Synes jeg var en del af beslutningen, jeg var glad for det (udskrivelse) Ville ønske, at alle mennesker kunne få, som var blevet opereret for et eller andet og så have tid til at sunde sig ( få aflastningsophold) De er meget søde og flinke herovre (aflast) Ja, ja, jeg kunne have fået meget mere træning, kunne være kørt over på træningscenter. Jeg kunne ikke holde til det. Kunne i hvert fald få den lovede træning Tingene passede sammen De har kunnet give meget mere, end jeg har kunnet tage imod. Mine forventninger er i hvert fald indfriet % % Interview 5 Kvinde____år. Pårørende tilstede: lykkedes ikke. Udskrevet til aflastning på Bakkegården. Herfra til hjemmet kort før Jul. Indlægges i starten af januar på medicinsk afdeling med infektion. Udskrives nu atter til Bakkegården. Vil meget nødig hjem – ønsker en plejebolig. Interviewer Patient (Indledning med formål med interview og anonymitet). Hvad det angår, da blev vi passet og plejet i alle ender og kanter, så det var virkelig godt. Vi havde ikke noget at klage over. (om den nye afdeling og formålet med, at gøre det godt for patienter og pårørende) Pårørende Kondensering patient Vi blev passet og plejet i alle ender og kanter, så det var virkelig godt. Vi havde ikke noget at klage over. Det jeg gerne vil spørge om, det er, hvad du synes, der var godt, ved at ligge på den afdeling? Det var hverken med plejning eller med mad eller med noget som helst Du synes, at I Ja, det gjorde vi. blev passet i alle Det blev jeg da i ender og kanter hvert fald og om andre, så synes det, det.. Nej, men nu Som jeg siger, siger du, hvad du det kan vi jo ikke synes blive enige om, Det er jo så forskelligt. Men når du De gør alt og det, synes, du bliver de gør, det er passet i alle virkelig godt. Og ender og kanter, når vi spørger hvad er det så for dem om noget og ting, personalet beder dem om gør? Som du noget, så får vi et synes er rart og ”ja” og et godt? ordentligt svar og så bliver vi hjulpen. Så, der det Ikke noget at klage over med plejning, mad eller noget som helst. Vi blev passet i alle ender og kanter. Det synes jeg. Det er jo forskelligt. Når vi spørger dem om noget og beder dem om noget, så får vi et ”ja” og et ordentligt svar og så bliver vi hjulpen. Sommetider siger de, at det Pårørende ikke tilstede. Ja Ja, der kommer mange forskellige mennesker Det du lægger vægt på, det er det, med at blive hjulpet og at der bliver talt pænt og ordentligt, som du siger sommetider, de siger, det varer lige et øjeblik. Men de kan jo ikke være allesteder på en gang jo. Der er jo også enkelte mennesker imellem, ikke sandt, det skal være, når de kalder Det kan nu engang ikke hjælpe. Der er jo flere end os selv, der skal hjælpes. Så meget har jeg dog. Hvad var det, der var en, der sagde, der lå her, ”jeg fejler ikk noget, men jeg har da min gode forstand” (griner) Jeg tænkte, hvad er det dog, hun siger. Så var hun ude af stuen. ”jeg fejler ikke noget, men jeg har min fulde forstand” Ja, det gør der, det gør der virkelig Ja, det gør der. Når vi spørger om noget, så får vi et ordentligt svar. Ikke sandt. Ja, og hvis det varer et øjeblik inden de kommer, så siger de, ”undskyld, det varer et varer et øjeblik. Men de kan jo ikke være alle steder på en gang. % Det kan nu engang ikke hjælpe. Der er jo flere end os selv, der skal hjælpes % (oplevelse med en medpt) % (kommenterer oplevelse om med patient) Der kommer virkelig mange forskellige mennesker Når vi spørger om noget, så får vi et ordentligt svar. Det er ikke sådan, at vi skal råbe og gale. Hvis det varer et øjeblik, så Så det var nogen gode ting Ja, det er klart, det er også vigtigt. Var der nogen ting, du tænkte, åh, det kunne du godt have brugt lidt mere af? Det skulle være bedre? øjeblik” og så kommer de godt nok igen. Det er ikke sådan, at vi skal råbe og gale. Det er altså gode ting Så vil jeg så også vende om og sige, det er ligesom man selv er indstillet Nej, det er ærlig og oprigtig talt. Som jeg siger, man ligger jo her og ingenting kan, så er man nødt til at nøjes med det, at andre kan og vil give os. Det kan ikke hjælpe, at vi siger, at det vil vi ikke have og det skal være sådan og sådan Nu havde du jo brækket lårbenet og så skal man jo nogen ting. Man skal ud af sengen, man skal træne og..hvordan gik det? Hvem hjalp dig? Ikke sådan med navne Fik du en forklaring på – med træning og hvorfor, du skulle ud af sengen så hurtigt Det gik godt. Nu kan jeg gå. Jeg kan selv gå ud af sengen. Ja, det kan jeg ikke svare på Det gjorde sygehjælperne eller hvem, der nu var, ikke sandt Ja, det var jo for at jeg ikke skulle komme til og, at vi skulle blive til at blive fast, så jeg ikke kunne kommer de igen. Det er altså gode ting Så vil jeg så også vende om og sige, det er ligesom man selv er indstillet Nej, det er ærlig og oprigtig talt. Som jeg siger, man ligger jo her og ingenting kan, så er man nødt til at nøjes med det, at andre kan og vil give os. Det kan ikke hjælpe, at vi siger, at det vil vi ikke have og det skal være sådan og sådan Det gik godt. Nu kan jeg gå. Jeg kan selv gå ud af sengen. Sygehjælperne hjalp mig Jeg skulle prøve at komme ud af sengen, så hurtigt som muligt. For at jeg ikke og..- var der nogen, der fortalte om, hvorfor det var vigtigt Så det var du forberedt på? bevæge mig, derfor skulle jeg jo prøve så hurtigt som muligt. De sagde godt nok, at det gør jo ondt at begynde med. Så siger jeg, jamen det er der jo ikke noget at gøre ved. Ja, det var jeg forberedt på Sådan noget, det skal forberedes Ja, så det fik du Ja, og det er det besked om, at det jo stadigvæk var lidt streng, men det var nødvendigt Ja, det er det Der er meget, jeg gerne vil, men jeg kan overhovedet ikke. Og træning, fik Ja, fik at vide, at du også at vide, jeg skulle gå og hvad der skulle så skulle jeg ske der – med sidde – der var jo træningen en fysioterapeut her og hjælpe mig. Og hjælpe dig Ja, sådan med forskellige ting. Finde en rollator og gå med og den har jeg stadigvæk. Ja, den er altså hjemme, men den regner jeg med, at sønnen kommer med – når jeg skal på Bakkegården Med din rollator Ja, med alt, hvad jeg skal bruge. Jeg har heller ikke noget overtøj Til det med, at Ja, det siger de jo skulle komme til at blive fast, så jeg ikke kunne bevæge mig. De sagde, at det gør ondt at begynde med. Så siger jeg, jamen det er der jo ikke noget at gøre ved. Det var jeg forberedt på Sådan noget, det skal forberedes Det er stadig lidt strengt. Der er meget, jeg gerne vil, men jeg kan overhovedet ikke. Ja, fik at vide, at jeg skulle gå og så skulle jeg sidde – der var jo en fysioterapeut her og hjælpe mig. De fandt en rollator at gå med og den har jeg stadigvæk. % Ja, det siger de jo det var vigtigt, at komme ud af sengen, at det var vigtigt at træne, var der også nogen, der snakkede om, at det var vigtigt at spise godt Og du fik at vide, at det var vigtigt Fik du protein juice og sådan noget Fik du noget på skrift. Fik du noget information? Ikke på skrift Hvad med din søn – fik han besked også? altid (griner) men vi kan jo ikke spise mere, end vi kan. Nu er jeg jo ikke storspisende og så. Men det vi får, det er godt altid (griner) men vi kan jo ikke spise mere, end vi kan. Ja Fik at vide, at det var vigtigt. Også det, ja Fik proterin juice og sådan noget. Nej Fik ikke noget på skrift. Nej Ja, det tror jeg nok, at han gjorde. Min søn fik besked. Kan du huske, om I var til sådan et møde, hvor der både var dig, din søn, læge og sygeplejerske Det var der, ja, hvad skete der på det møde? Ja, det var der Der var et møde. Kan du huske, hvad i snakkede om? Tror du I snakkede om udskrivelse? Ja, det eneste, der skete, jeg tror, sønnen han sat i vinduet og lænede sig ind på sengen. Hvor jeg selv var, det ved jeg ikke, men jeg var da i nærheden. Og så snakkede vi sammen, vi tre og så var det overstået Nej, det kan jeg ikke, for det er så længe siden (griner) Det ved jeg ikke, for det er så længe, længe siden, at de har Nu er jeg jo ikke storspisende Så snakkede vi sammen, vi tre og så var det overstået Kan ikke huske, hvad vi snakkede om % Da du så skulle udskrives – var du så klar til det? Og du kom til Bakkegården – fra sygehuset Hvem havde besluttet, at du skulle til Bakkegården? Hvem havde bestemt det? Var du enig Vi håber, din søn kommer med det. Ja, så kommer han først i aften Er der flere ting, du kan huske, om den afdeling, det vil du godt lige fortælle foretaget den Det vil jeg ikke sige, for jeg kan jo ikke klare mig selv, derhjemme. Og der er ikke nogen i nærheden Ja, det gjorde jeg –og det skal jeg jo så igen Mon ikke det er sygehuset, der har det. Ellers ved jeg ikke. Åhr – det er ikke et sted, jeg sådan, Det er da sådan et kedeligt sted – hvad skal vi lave der. Det er som jeg siger, jeg kan lige så godt sidde her i min stol og ligge i min seng, som det passer mig. Så det.. Nu ved jeg, at jeg skal derover i dag, men jeg har hverken strømper eller noget som helst. Jeg kommer jo til at fryse, som jeg ved ikke hvad Det gør han ikke før aften, for han har arbejde i Fredericia. Ja, så kommer han ud på Bakkegården. Det har han lige sagt. Jamen det er, at jeg havde det godt. Og dem, jeg lå sammen med var venlige (Klar til udskrivelse) Det vil jeg ikke sige, for jeg kan jo ikke klare mig selv, derhjemme. Jeg kom til Bakkegården Det har sygehuset nok besluttet Det er da sådan et kedeligt sted – hvad skal vi lave der. Jeg kan lige så godt sidde i min stol og ligge i min seng. % % Jeg havde det godt. Dem jeg lå sammen med var og til at snakke med . Det var ikke sådan, at ”nu går de, og så er der fred og ro”. Vi snakkede bare videre. Så vil jeg sige tak venlige og rare at snakke med. Bilag 4: Kategorisering af interview Patient domæne: Oplevelse af mødet med afdeling G3 - fortællinger om mødet: Der har aldrig været noget, når A han har været på sygehuset – og kritisere på – aldrig! Aldrig noget at kritisere på! Det var den eneste ulempe. Den faste (ordination fra egen læge) smertebehandling blev ændret/reduceret uden pt og pårørendes medvirken. De må have kunnet se alt det, du fik i journalen. Synes ikke det var nødvendigt, at han skulle ligge der og blive sur og arrig. Læger og sygeplejersker derhjemme har jo sagt, at du bliver nødt til at tage, hvad du har behov for. Er det ikke bedre, end at ligge og have ondt Nej, ikke når jeg fik smertestillende, når jeg havde behov for det Det var noget jeg selv konstaterede Når man lige pludselig holder den (ketogan) tilbage, så begynder det altså at gøre ondt Neeej – det er det sådan set ikke. Og jeg tænkte heller ikke på det, den gang, det vil jeg godt være ved, for der regnede jeg med, jeg fik den bedste behandling, men jeg fik hele tiden at vide, at jeg fik, hvad jeg skulle Ventetid på operation De blev ved med at love, at jeg nok skulle komme for Indtil pigerne sagde, at så flyttede de mig et andet sted hen. Så blev jeg opereret Så blev der om eftermiddagen, det gjorde det ikke, jamen , så blev det om aftenen, det gjorde det heller ikke. Så sagde de, nej, nu kommer hun for i morgen formiddag. Det gjorde hun heller ikke, heller ikke om eftermiddagen. Så snakkede jeg med en anden sygepl, så sagde hun, nej men der kunne godt gå 3 døgn. Så sagde jeg, nej, mor har været indlagt 3 døgn. Det kunne godt gå 3 døgn endnu (søn) Det holder hun ikke ud (datter) det klarer mor ikke. Indsats efter udskrivelse. Det var derfor det var så chokerende at komme på Bakkegården Fra sygehuset og så blive flytte på Bakkegården Bakkegården fungerede ikke, som de havde lovet os Hun ville blive trænet lige så godt som sygehuset. Efter 14 dage var der ikke engang en plan over det. Mine børn var der hver dag og trænede med mig Hun blev jo sat i en kørestol. Vi kunne se, at det går slet ikke. Man er 91 og bliver sat ude på et sidespor – færdig arbejde. Indtryk af, at det kunne ikke betale sig i hendes alder og hun blev sat. Når det ikke går fremad efter operationen. (ovenstående suppleret med 2 større fortællinger om Bakkegårdens mangelfulde indsats) Jamen det er jo at vide, hvordan det ser ud for mig. Om det går som det skal. Ikke. Jeg har jo spurgt, hver, ja, er det normalt, at folk har det sådan. Jeg kan jo ikke være det eneste menneske, der har brækket et lårhalsben, vel da. Og hvor længe er de om at komme sig, eller også for at man skal opdage – jamen, er du hysterisk med at det gør ondt eller hvad. Men det er jo individuelt, som de jo også siger Der var jo noget med 3-6 uger og så var det meget bedre. Røntgenfoto viste, at det sad ikke helt som det skulle, men det skulle være noget, der var godt nok og kunne holde. Indsats efter udskrivelse (pt venter på re-operation) Og det er jo så bare det, det ikke gjorde I marts eller april skulle jeg have været til kontrol Ville ønske, at alle mennesker kunne få, som var blevet opereret for et eller andet og så have tid til at sunde sig ( få aflastningsophold) Ja, ja, jeg kunne have fået meget mere træning, kunne være kørt over på træningscenter. Jeg kunne ikke holde til det. Ja, ja, jeg kunne have fået meget mere træning, kunne være kørt over på træningscenter. Man er nødt til at nøjes med, hvad andre kan give en. Jeg kunne ikke holde til det. Det kan nu engang ikke hjælpe. Der er jo flere end os selv, der skal hjælpes Jeg synes det har været godt. Jeg har været tilfreds med det Nej, det er ærlig og oprigtig talt. Som jeg siger, man ligger jo her og ingenting kan, så er man nødt til at nøjes med det, at andre kan og vil give os. Det kan ikke hjælpe, at vi siger, at det vil vi ikke have og det skal være sådan og sådan Det er da sådan et kedeligt sted – hvad skal vi lave der. Jeg kan lige så godt sidde i min stol og ligge i min seng. Indsats efter udskrivelse. Patient-personale domæne: Forholdet/relationen mellem patient og personale. (Datter)Nej, altså, der var jo ikke så meget, vi snakkede jo ikke direkte med læge eller noget. Vi kunne jo se, at det gik jo, som det kunne, ikke osse. (stadig med tårer trillende ned ad kinderne) Vi synes jo også, at det var synd, at han skulle ligge og faste og vente og alt det der. Da jeg sad og spiste middag, kom den læge, der havde opereret mig og spurgte: ”hvordan går det” (datter) Følte mig helt sikkert godt taget af (datter)Vi snakkede jo ikke direkte med læge eller noget. Vi synes, det var synd, at han skulle ligge og faste og vente Læger og sygeplejersker snakkede med mig. Det betyder meget for patienten, at alle er flinke Savnede ikke noget Ringede bare og så kom de og hjalp mig Modtagelsen var god Jeg følte mig hjemme. Sygeplejerskerne var ualmindelig søde De havde tid til at svare os, når vi spurgte om et eller andet (søn)Jeg synes, at de var ualmindelig flinke også. De kunne ikke forstå, at vi ikke ville acceptere Bakkegården. Det synes jeg, at de bør vide, at de ikke får træning der. De var venlige og hjælpsomme. Familien blev også godt behandlet Relationer til plejepersonale og læger Ja, og kunne skifte vand på vores blomster og også somme tider servere kaffe for os om eftermiddagen.(Røde Kors) Man føler sig ikke dårlig fordi man ringer efter dem, bestemt ikke. De var altid venlige Personalet var flinke og hjælpsomme Jeg snakkede meget med sygeplejersken Så blev det hørt, der var ikke noget med, næh, det kan du godt. Der var jo en enkelt, jeg var lidt fortørnet på, men så var man jo bare glad, når det ikke var hende, der kom. Der var mange søde sygeplejersker Læge så jeg jo ikke ret meget Når vi spørger dem om noget og beder dem om noget, så får vi et ”ja” og et ordentligt svar og så bliver vi hjulpen. Klinisk praksis domæne: Forhold omkring behandlings og pleje praksis Talte med lægen der bedøvede. Det var en behagelig bedøvelse Information om operation Lægerne fortalte hvordan og hvorledes hoften og armen blev opereret. De forklarede, hvordan det skulle foregå Jeg vidste, hvad der skulle ske Jeg hørte, at de stod og hamrede (griner) Jeg mener, at jeg kan huske, at jeg skulle faste – og det er ikke lige mig. Ventetid på operation (se ”mødet mellem patienten og G3 – fortællinger) (datter og søn) Hvis Mor blev ved med at ligge med det brækkede ben og ikke kom op, hvis hun så skulle ligge 3 dage mere, det kunne vi se, at det går bare ikke. Jeg vidste ikke rigtig, hvad der skulle ske efter Mangelfuld information under operationen efterforløbet i G3 Fik ikke noget på skrift. Fortalte ikke, at de havde ændret i medicinen Jeg regnede med, at jeg fik den bedste behandling. Jeg fik at vide, at jeg fik, hvad jeg skulle. Der var ingen der forklarede, at de havde taget den ene (pille). De fortalte ikke, at jeg skulle hjælpe selv (på sygehuset) Nej, det har de ikke snakket om (det med at undgå blodpropper) Udskrivelse – det skulle bare være Læger og sygeplejersker snakker med mig. De havde snakket lidt om, hvad der skulle ske Vidste at de vil hjælpe mig ud af sengen Forstået og anvendt information under efterforløbet i G3 Både læger og sygeplejersker sagde, at jeg skulle spise og drikke Så ved man også, hvad der skal ske og der måske kan blive smerter bagefter. 100% sikkert at sygehuset informerer Det er en god ting, at vide besked Da jeg først kom derover (G3), var det upåklageligt Jeg har spurgt, om det er normalt, at folk har det sådan. Det er godt at vide, hvordan det ser ud for mig. Om det går som det skal. Om hvor længe er de om at komme sig. Jeg fik svar på spørgsmålene. Man kan godt få fornemmelsen af at blive affærdiget. Det var der ikke noget med. Børnene har fået det at vide, de ville, hvis de har snakket med en sygepl Jeg skulle prøve at komme ud af sengen, så hurtigt som muligt. For at jeg ikke skulle komme til at blive fast, så jeg ikke kunne bevæge mig. De sagde, at det gør ondt at begynde med. Så siger jeg, jamen det er der jo ikke noget at gøre ved. Vi fik god mad Der kom to for at hjælpe mig De der hjalp var ofte de samme – der kom enkelte nye Så fik jeg allerførst benene ud af sengen, så jeg kunne nå jorden. Og så tror jeg nok, at de tog mig under hver arm og gå hen til væggen og drej og så tilbage igen Jeg fik jo ikke, hvad jeg skulle have. Jeg blev snydt for den tredje pille. Jeg tror, at de er kommet i tanker om, at ”vi Støtte til: ernæring, mobilisation, træning, opretholdelse af kropsfunktioner, reaktioner på sygdom og behandling m.m. må trække ham lidt” Kan ikke sige, at der var noget decideret godt. Vi har aldrig haft noget at klage over Det gik som det skulle De kom når vi kaldte på dem og hjalp os. Vi skulle bare trække i den røde snor. De støttede mig, når jeg skulle op (spørgsmål om forbedring) Vi kunne jo ikke ligge ved vinduet begge to (griner) Jeg var i det store og hele godt tilfreds. Både med personalet og forplejning og det hele. Og jeg skulle bare tage den med ro. Og de kunne komme 2, hvis jeg ikke kunne komme op ved en’s hjælp og sådan noget. når jeg sagde, det kan jeg altså ikke, det der, så en hånd under balden og så løftede de mig. Man skulle altså spise og drikke noget, der var sundt og energigivende og alt det her. Vi blev passet og plejet i alle ender og kanter, så det var virkelig godt Ikke noget at klage over med plejning, mad eller noget som helst. Ja, fik at vide, at jeg skulle gå og så skulle jeg sidde – der var jo en fysioterapeut her og hjælpe mig. Det gik godt. Nu kan jeg gå. Jeg kan selv gå ud af sengen. Fik at vide, at det var vigtigt. Fik proterin juice og sådan noget. Der foregik ikke så meget til samtalen Jeg ved ikke, hvorfor min søn skulle til et møde kl.11 De snakkede om behandlingen og om hvordan jeg skulle komme videre Om konsultationsstuegang Et par gange samtale med en læge om hvad der skulle ske. Min datter var med til den samtale. Der var et møde. Så snakkede vi sammen, vi tre og så var det overstået Kan ikke sige noget om, hvad sygehuset gjorde for at det skulle gå godt efter udskrivelse Jeg var klar til at komme hjem Jeg har fået de samme øvelser herhjemme. Hjemmesygeplejersken ringede jo på sygehuset Personalet snakkede ikke med mig om de snakkede med dem i kommunen Der var styr på tingene ved hjemkomst Fik træning, da jeg kom hjem Der gik ikke ret mange dage De havde lovet, at du ikke kom hjem, før du kunne gå på toilettet. Det var overlægen på afdelingen, der lovede os det. Hun kom hjem 3 dage før end han havde sagt Lige pludselig fik vi besked, at nu skulle hun hjem. Det var ikke noget at gøre - jeg skulle hjem Jeg ville have hørt, hvornår der kom en og trænede mig (Bakkegården) Afdelingssygeplejersken gennemgik udskrivelsen med os Pointerede, at hun kunne ikke forstå vores holdning, for det var så godt, så godt. Jeg var der 3 gange og sige, at det var lovet. Det kunne de ikke forstå og de havde ikke fået nogen træningsplan fra sygehuset. Ja, udskrivelse kunne være bedre Plan for udskrivelse og om planerne føres ud i livet ved hjemkomst til hjem/aflastning Det var for meget for mig at komme hjem og at min mand han ikke kunne klare det Jeg synes jeg var klar til udskrivelse, for de gjorde jo ikke mere ved mig Tryg ved at skulle herover (aflastning Ja, ja, jeg kunne have fået meget mere træning, kunne være kørt over på træningscenter. Jeg kunne ikke holde til det. Tingene passede sammen Det vil jeg ikke sige, for jeg kan jo ikke klare mig selv, derhjemme Jeg kom til Bakkegården Det er da sådan et kedeligt sted – hvad skal vi lave der. Jeg kan lige så godt sidde i min stol og ligge i min seng. Kontekst domæne: a. som omgiver patient b. som har indflydelse på patient-personale forholdet De første 8 dage var jeg ikke helt mig selv. Patienten midlertidigt kognitivt/bevidsthedsmæssigt påvirket (b) De første par dage, da vidste jeg jo ikke af noget. Jeg var jo ikke helt mig selv. Var på en lukket afdeling. Der sad en mandlig en og skrev noget Nej, nej, nej ingen hjælp til rengøring (Hustru får ingen hjælp). Nej, det skulle jeg da nødig have. Hvis det skulle være noget, så skulle det da være til at grave have Patientens mestringsevne (b) Kun pt får hjælp: Ja (griner) jeg er jo den ældste (begge ægtefæller er over 90) Jeg mærkede ikke noget til, at det gjorde så ondt, når jeg skulle op at gå igen. Jeg kan huske, at jeg blev opereret om tirsdagen datter) Nu har mor jo aldrig ligget på sygehuset før, så hun har jo ikke rigtig noget at sammenligne med. Hvad det kunne have været Vi var vågne om natten, men vi kan jo sove, når vi bliver gamle (patienten er over 90) Jeg gravede kartofler op i efteråret og så dratter jeg om på gulvet. Har været meget frisk før faldet Så er man pludselig så meget afhængig af andre mennesker. Det er svært. En stor hjælp at Mor lå sammen med I (medpatient) Hun livede op, der var en at snakke med Relationer til medpatienter (a) Jeg har et barnebarn, der læge, han siger, smid stokki’ væk Mommi, så kommer du til at danse igen. Ja, nej, nej, skidt da med det Alt det, hun kunne, som jeg ikke kunne. Hun var jo ældre end mig og hun burde, jeg burde have det bedre Dem jeg lå sammen med var venlige og rare at snakke med. Var glad for, at der kun var 2 (Datter og søn) Vi synes, det var en ualmindelig lækker afdeling (sygehuset G3) Der var toilet og bad til hvert værelse. Jeg synes det var pragtfuldt (de fysiske rammer på G3) Lige op til Jul, hvor det hele var illumineret.(om udsigten over sundet) De fysiske rammer (a) Bilag 4 Bilag 5 Indholdsfortegnelse 1. Baggrund for projektet .....................................................................................................................3 2. Ledelse af projektet..........................................................................................................................3 3. Projektets formål, succeskriterier og leverancer. .............................................................................4 3.2 Projektets formål. .......................................................................................................................4 3.2 Succeskriterier............................................................................................................................4 3.3 Leverancer..................................................................................................................................4 4. Organisering.....................................................................................................................................5 5. Planlægning af projektet ..................................................................................................................5 6. Projektets forløb i korte træk ...........................................................................................................6 7. Gevinster og udfordringer................................................................................................................7 7.1 Gevinster ....................................................................................................................................7 7.2 Udfordringer...............................................................................................................................8 8. Kompetenceudvikling ......................................................................................................................9 9. Udvalgte resultater .........................................................................................................................10 9.1. Data, som beskriver patientgruppen........................................................................................10 9.2 Resultater fra 4 måneders kontrollerne ....................................................................................13 9.3 Ydelser i forbindelse med 4-måneders kontrollen. ..................................................................15 10. Delkonklusioner ...........................................................................................................................16 10.1. Konklusioner på baggrund succeskriterier:...........................................................................16 10.2. Konklusioner ud over det som er beskrevet i succeskriterier ...............................................17 10.2.1. Patientrelateret. .......................................................................................................................... 17 10.2.2. Personalerelateret....................................................................................................................... 17 10.2.3. Organisationsrelateret. ............................................................................................................... 17 11. Hovedkonklusion .........................................................................................................................18 12. Visioner........................................................................................................................................18 13. Afslutning. ...................................................................................................................................19 2 Projektrapport Projekt Ortogeriatrisk Afsnit 1. Baggrund for projektet Ældre mennesker med hoftebrud er den patientgruppe, der forbruger flest sengedage i det danske sygehusvæsen. Det er derfor en patientgruppe, som både fagpersoner, politikere og sygehusledelser har fokus på. Men også en patientgruppe, der hidtil ikke har været stor prestige i at arbejde med, da det er ældre mennesker, som ofte har flere konkurrerende lidelser som lungesygdomme, hjertesygdomme, neurologiske lidelser eller demens med deraf følgende funktionstab. Ud over det har de fleste patienter sociale problemer i form af behov for hjælp i hjemmet eller plejeboligen. I det tidligere Sygehus Fyn (nu OUH Svendborg Sygehus) har der i flere år været et formaliseret samarbejde mellem ortopædkirurgisk afdeling og geriatrisk afdeling. I begyndelsen bestod samarbejdet i geriatriske tilsyn, som blev udført på patienter indlagt i ortopædkirurgisk afdeling og som havde geriatriske problemstillinger. Det udekørende team fra geriatrisk afdeling i Rudkøbing udførte tilsynene en gang om ugen. Mange af disse patienter havde hoftenære brud. Tilsynene gik primært ud på at give gode råd og vejledning til personalet i ortopædkirurgisk afdeling. I 2002, da det lille geriatriske afsnit i Svendborg ledelsesmæssigt blev lagt ind under geriatrisk afdeling i Rudkøbing ændredes samarbejdet med ortopædkirurgisk afdeling til at geriaterne to gange ugentlig gik tilsyn på patienter indlagt på ortopædkirurgisk afdeling. Plejepersonalet i ortopædkirurgisk afdeling vurderede hvilke patienter der havde behov for tilsyn. Der blev ikke skrevet henvisninger. Tilsynene blev gennemført af et tværfagligt team bestående af en læge og en sygeplejerske, ved behov også en terapeut. Næsten alle disse patienter blev overflyttet til geriatrisk afdeling. Da den geriatriske afdeling i Rudkøbing flyttede til Svendborg øgedes tilsynsaktiviteten først til tre gange ugentlig, senere til daglige tilsyn på hverdage. På NIP-data 16 kunne vi konstatere, at der var en dokumenteret lavere dødelighed hos patienterne når de modtog geriatrisk intervention i forbindelse med genoptræningen efter deres hoftebrud. Dette er baggrunden for, at der i foråret 2007 blev taget beslutning om at starte et projekt hvor vi samlede +70-årige patienter med hoftenære brud i ET afsnit, som både havde ortopædkirurgisk og geriatrisk personale, og hvor patienterne således ikke skulle flyttes til en anden afdeling. 2. Ledelse af projektet I foråret 2007 blev der nedsat en styregruppe, bestående af de tre afdelingsledelser for henholdsvis ortopædkirurgisk afdeling, terapiafdelingen og geriatrisk afdeling, samt en administrativ medarbejder (se bilag 1.) Styregruppen udarbejdede en foreløbig projektbeskrivelse (bilag 2.) og nedsatte efterfølgende en projektgruppe til at sørge for projektets praktiske gennemførelse. Projektgruppen består af 2 læger, en fra hver afdeling, 2 sygeplejersker, en fra hver afdeling, hvoraf den ene er projektleder, samt 1 ergoterapeut og 1 fysioterapeut (se bilag 1.) 16 NIP: Det Nationale Indikatorprojekt i forhold til hoftenære frakturer. 3 3. Projektets formål, succeskriterier og leverancer. 3.2 Projektets formål. ”At optimere patientforløbet for +70-årige patienter med hoftenære brud i et fælles ortogeriatrisk afsnit” Samt ”Kompetenceudvikling af den tværfaglige personalegruppe” I den foreløbige projektbeskrivelse var succeskriterierne beskrevet. Disse blev efterfølgende konkretiseret af projektgruppen, og er som følger: 3.2 Succeskriterier Forbedring af NIP-data: ¾ 90 % af alle NIP-skemaer er udfyldt korrekt, og opfylder NIP-indikatorerne. ¾ Dødeligheden måles 30 dage og 3 mdr. efter operationsdato. ¾ Liggetiden er forkortet med mindst 2 dage sammenlignet med pt. med samme diagnose før projektstart. ¾ Forbedring af funktionsniveau (Bartel) ved 4 mdr.´s kontrollen efter udskrivelse. ¾ Mere end 95% af patienterne udskrives til eget hjem. ¾ 95% af patienterne opereres indenfor 24 timer. Kompetenceudvikling af afsnittets personale: Når der er gennemført i alt to fokusgruppeinterviews med personalet i GO, med det formål at afdække personalets tilfredshed med arbejde og læring i projektafsnittet, samt at få tilbagemeldinger på effekten af kompetenceudviklingsprogrammet. Tilfredshed blandt interessenter (patienter og pårørende): Når der er gennemført i alt 5 kvalitative interviews med 5 udvalgte patienter og deres pårørende. Både patient og pårørende skal have deltaget i konsultationsstuegang. Formålet er at afdække patienters og pårørendes erfaringer og oplevelser i afsnittet i forbindelse med indlæggelsen. 3.3 Leverancer. 9 afprøvet og godkendt patientforløbsprogram for ortogeriatriske patienter med hoftenær fraktur 9 afprøvet faldudredningsprogram 9 instrukser hørende til patientforløbsprogrammet 9 forslag til bemanding af et ortogeriatrisk afsnit 9 x antal kompetenceudviklet personale 9 kompetenceudviklingsprogram 9 informationspjece til patienter og pårørende 9 informationsmateriale til primær sektor 9 artikler til diverse tidsskrifter o.lign. 9 projektrapport 4 4. Organisering Ortogeriatrisk afsnit er fysisk placeret med 8 senge i ortopædkirurgisk akutafsnit. Afsnittet er bemandet med tværfagligt personale fra både ortopædkirurgisk og geriatrisk afdeling. Med hensyn til plejepersonalet er dagvagterne fast tilknyttet projektafsnittet og har selv valgt at arbejde der, hvorimod aften- og nattevagterne er fælles med resten af ortopædkirurgisk afdeling O2. Der blev dog ansat 2 SSA’er til at varetage en ekstra aftenvagt p.g.a. de komplekse 17 patienter. Terapeutgruppen er sammensat sådan, at der er terapeuter fra begge afdelinger, til gengæld har de funktioner i begge afdelinger, dvs. både i ortopædkirurgisk og geriatrisk afdeling. Projektet skal kunne rumme max. 10 patienter, hvilket betyder at vi har måttet ”låne” senge i den øvrige afdeling og af og til også personale til at hjælpe med at varetage plejen. I de situationer hvor der ikke har været 8 patienter i projektet, har der været placeret andre ortopædkirurgiske patienter i sengene. Det betyder at plejepersonalet altid er ansvarlige for plejen af minimum 8 patienter og på den måde fungerer det ortogeriatriske afsnit som en slags buffer i det akutte O-afsnit. 5. Planlægning af projektet Fra midt i juni 2007 blev projektets gennemførelse planlagt – primært af projektlederen i samarbejde med projektgruppen og styregruppen. Projektlederen deltog indledningsvis i et 3-dages kursus i projektledelse, hvorefter der blev udarbejdet en foreløbig grafisk projektplan, som i hele forløbet har været vores ”guideline”. Projektgruppen holdt deres første møde d. 6. juli 2007 og arbejdede derefter intensivt med at udarbejde succeskriterier, leverancer, SWOT-analyse(bilag 3), interessentanalyse(bilag 4), risikoanalyse og en informationsstrategi (bilag 5) Sammen med en lille ad hoc gruppe bestående af 2 sygeplejersker, afdelingssygeplejersken på afsnit O2, samt de 2 oversygeplejersker blev der udarbejdet en minimumsbemanding for afsnittet og søgt personale, som ønskede at arbejde der. I månederne inden projektstart udarbejdede projektlederen i samarbejde med projektgruppen et foreløbigt patientforløbsprogram(bilag 6) et kompetenceudviklingsprogram for personalet(bilag 7), vejledning til konsultationsstuegang (bilag 8) informationspjece til patienter og pårørende (vedlægges), informationsbreve til primær sektor (bilag 9) og eksklusionskriterier (bilag 10). Der blev planlagt og gennemført en temadag for hele den kommende personalegruppe i afsnittet. Formålet med temadagen var at samle det tværfaglige personale i GO-afsnittet til en dag, hvor vi kunne møde hinanden og blive rystet sammen, men også en dag, hvor vi i projektgruppen modtog tilbagemeldinger på vores foreløbige planlægning. Det var en god og meget konstruktiv dag præget af personalets engagement, hvilket gav projektgruppen mange input, som vi efterfølgende tog med i vores arbejde. 17 Ved komplekse patienter forstår vi patienter: ‐ med multimorbiditet ‐ som ofte har sociale problemer ‐ som har brug for en koordineret tværfaglig indsats ‐ der er i stor risiko for at udvikle delir under indlæggelsen ‐ der ofte har cognitive problemer i forbindelse med f.eks. demens ‐ der har fysiske eller psykiske funktionstab 5 Fremtidige samarbejdspartnere som f.eks. Klinisk Biokemisk Afdeling, røntgenafdeling og skadestue blev informeret om projektet. Der blev udsendt informationsbreve til praktiserende læger og alle hjemmeplejeordninger i optageområdet. Styregruppen stod for at få bl.a. den elektroniske patientjournal og lønindberetningssystemet til at kunne håndtere det nye afsnit, et problem som først blev løst efter at projektperioden var slut. I september blev det, p.g.a. praktiske problemer besluttet at udskyde projektstart en måned til d. 1. november i stedet for d. 1. oktober. Hele projektgruppen deltog i oktober 2007 i et 2-dages projektdeltagerkursus i Regionsregi. 6. Projektets forløb i korte træk Projektet fik en flyvende start 1. november 2007 med rigtig mange patienter. Det færdige patientforløbsprogram, vejledninger og især personalets engagement og positive indstilling medvirkede til at det gik godt. I den forbindelse blev der udarbejdet en vejledning som sikrede, at der ikke er mere end max. 10 patienter i projektet (bilag 11). Patienter ud over dette antal bliver ekskluderet, i alt har vi ekskluderet 4 patienter, 2 i april og 2 i juli. 4-måneders kontrollerne blev tidligere varetaget af ortopædkirurgisk afdeling og bestod i at patienterne fik røntgenfotograferet deres hofte, hvorefter de blev set af en terapeut, som vurderede deres funktionsniveau. Lægernes opgave bestod i at se røntgenbilledet. I starten af 2008 blev det besluttet, at 4-måneders kontrollerne skulle varetages af den geriatriske klinik, og vi udarbejdede derfor et forløbsprogram til denne aktivitet. Det betød, at patienterne ikke, som tidligere bliver røntgenfotograferet, og heller ikke automatisk ses af en læge. Til gengæld gås der mere i dybden med hvordan patienterne klarer sig og hvordan de har det både fysisk og psykisk. Der blev også udarbejdet indkaldelsesbreve til patienterne og et spørgeskema, som patienterne svarer på ved kontrollen. I hele forløbet har vi afholdt regelmæssige projektgruppemøder, flere fællesmøder med både styregruppen og projektgruppen og personalemøder i afsnittet. Alt sammen med henblik på løbende at evaluere og korrigere. I foråret 2008 var der konflikt på plejeområdet, hvilket havde den konsekvens, at en del opgaver blev betragtet som konfliktramt arbejde. Da medarbejderne i ortogeriatrisk afsnit var omfattet af beredskabet, var der derfor en del opgaver, som f.eks. udførelsen af de mange tests i projektet, som ikke blev gennemført i den periode. Det har betydet, at der er færre data om bl.a. højde, vægt og Barthel. I perioden har vi haft besøg af journalister og fotografer fra henholdsvis Ældresagens medlemsblad og FOA’s medlemsblad. Der har været bragt artikler om projektet i disse to blade. Vi har også haft en del henvendelser fra andre sygehuse, som er interesserede i projektet. Sidst i projektperioden havde vi studiebesøg fra sygehusene i henholdsvis Horsens og Slagelse, og lige efter var der besøg fra Esbjerg og Herlev Hospital. Ca. ½ år efter projektets afslutning fik vi tilbud, om at en professor ved SDU, ville hjælpe os med at gennemgå vores patientforløbsprogram m.h.p. at finde evt. ”flaskehalse”. Patientforløbsprogrammet skulle bruges som eksempel i den nye masteruddannelse for ledere i Region Syddanmark. Arbejdet med dette blev dog aldrig helt færdiggjort. 6 7. Gevinster og udfordringer 7.1 Gevinster At arbejde tæt sammen i et tværfagligt team, som går både på tværs af faggrupper og på tværs af specialer og hvortil vi også regner patienten og dennes pårørende har bl.a betydet at: o Patienten har en eller to faste kontaktpersoner, som rent faktisk er omkring patienten o Patienter og pårørende bliver medinddraget og har indflydelse på forløbet. o Det er som oftest den samme terapeut, der træner med patienten o Det er nemt at få fat i en læge, uanset om det drejer sig om en ortopædkirurg eller en geriater, hvilket er resourcebesparende f.eks. i forbindelse med skrivning af henvisning til tilsyn, som ikke behøves her. Der er derfor heller ingen ventetid på tilsyn. o Vi har indført ”Konsultationsstuegang”(bilag 8), som gennemføres ganske få dage efter at patienten er opereret og har til formål at afdække patientens egne mål og forventninger til indlæggelsen og udskrivelsen, samt at planlægge vores fælles mål med indlæggelsen. Under konsultationsstuegangen tales der om patientens tidligere funktionsniveau og der planlægges udskrivelse og genoptræning derefter. I stuegangen deltager læge, plejepersonale og de relevante terapeuter, patienten og dennes pårørende, i enkelte tilfælde også repræsentanter fra hjemmeplejen. o Der bliver ikke gået almindelig stuegang, men patienterne kan altid komme til at tale med en læge. Hver morgen mødes alle i det tværfaglige team et kvarter hvor dagens program gennemgås og der planlægges forskellige aktiviteter, såsom konsultationsstuegang, træning af patienter, møder og forskellige akutte problemer med patienterne bliver drøftet. o Nye måder at arbejde sammen på, især i forbindelse med dokumentation af arbejdet. Der dokumenteres både monofagligt og tværfagligt. Det er en løbende proces, hvor alle har budt ind med nye ideer til dokumentation. o Vi har arbejdet med et tværfagligt udarbejdet patientforløbsprogram og diverse vejledninger til tests, hvilket har den effekt, at alle ved hvad de skal fra start. Det giver tryghed og arbejdsglæde, fordi det er håndterbart, selv om det er en ny måde at arbejde sammen på. 7 o Ortogeriatrisk afsnit er organiseret som et”Kliniske Mikrosystemer” 18. Formålet med en mikrosystemisk tilgang er løbende at udvikle og forbedre arbejdet i sundhedssektoren og tager afsæt i at det er de mennesker, der arbejder med patienterne, som bedst kan udvikle og forbedre arbejdet. I et klinisk mikrosystem er det specialisterne der kommer til patienterne og ikke omvendt. Udviklingen skal være integreret i arbejdet, sådan at alle tager ansvar for det. Al udvikling tager udgangspunkt i patienterne og de ansattes faglige kvalitetskriterier. I et klinisk mikrosystem måles der på effektmål og der meldes tilbage til personalet. Der er fokus på personalets kompetencer og kompetenceudvikling, især som læring på arbejdspladsen. Endelig er der fokus på arbejdsmiljøet. o Vi har allerede oplevet at det giver god kvalitet i det daglige arbejde, som indeholder flere kerneydelser end ellers. Det er meningsfuldt for personalet og giver stor arbejdsglæde. Vi håber på sigt, at det vil betyde at sygefraværet vil være lavt, i hvert fald kan vi på nuværende tidspunkt konstatere, at vores forbrug af vikarer i plejen er næsten ikke‐ eksisterende. På samme måde er forbruget af fast vagt til patienter i delir faldet betydeligt. o Resultaterne fra kvalitative interviews med patienter og pårørende, samt svar på spørgeskemaer ved 4 ‐måneders kontrollen tyder på, at det også har været meningsfuldt for patienter og pårørende. De føler sig godt informeret i forbindelse med indlæggelsen og ved udskrivelsen og føler sig set og hørt. Imidlertid har patienterne ikke noget at sammenligne med. Resultater af disse interviews kan læses i en selvstændig rapport. Interviewene er udført af udviklingssygeplejersken i Geriatrisk afdeling, som også har udarbejdet den efterfølgende rapport. (Rapporten om interviewene er vedlagt MTV‐ rapporten og kan læses i deres fulde udstrækning der). 7.2 Udfordringer. o Ved projektstart blev der oprettet et selvstændigt ”GO‐afsnit” i den elektroniske patientjournal. Dette måtte p.g.a. manglende DRG‐afregning ændres til at patienterne fra Januar 2008 rent administrativt blev indlagt først på ortopædkirurgisk afdeling, og efter operationen flyttet til geriatrisk afsnit G3. For patienterne betyder det ingenting, men for personalet er det en konstant udfordring at have styr på blodprøvesvar, røntgensvar m.m. (som skiftevis er i den ene journal og så i den anden) ligesom det ikke er muligt at flytte alle data fra den ene journal til den anden. Det betyder, at vi bruger mere tid på 18 Definition på et ”Klinisk Mikrosystem”: ”Et klinisk mikrosystem består af en lille gruppe mennesker, som arbejder sammen regelmæssigt for at tilbyde sundhedsydelser til afgrænsede undergrupper af patienter. Alle ansatte, som møder patienten (læger, sygeplejersker, terapeuter, sekretærer mv.) er en del af det kliniske mikrosystem – disse ansatte kaldes også ”frontliniepersonalet”. Det er en systemisk tilgang, og de processer, arbejdsgange og informationsstrømme, der binder mennesker sammen, ses ogaå som en del af mikrosystemet. Et mikrosystem er en levende enhed, der forandrer sig over tid, og som altid har patienten, som sit centrum.” (Fra ”Introduktion til Kliniske Mikrosystemer. Kvalitetsudvikling med patienten i centrum”, udgivet af DSI, Danske Regioner og Region Syddanmark, 2008. 8 dokumentation. Vi ønsker os en ny elektronisk journal, som er fælles for hele Region Syddanmark. o NIP‐skemaerne, hvor alle faggrupper dokumenterer data til brug for NIP‐projektet var i det første halve år på papir. Disse dokumenter cirkulerer mellem de forskellige personalegrupper med risiko for at nogle forsvinder. Det har været en stor opgave at holde styr på dem. Fra april 2008 registreres NIP‐data elektronisk. Desværre er programmet ikke integreret med den elektroniske journal. I løbet af projektet har vi konstateret, at skemaerne bliver ført, så registreringen af NIP‐data er blevet meget bedre. Dette gælder dog ikke ”smerteregistreringen”, som helt forsvandt efter indførelsen af det elektroniske program, dette skyldes en mangel i programmet. o I april/maj/juni 2008 var der strejke blandt plejepersonalet. Det betød for os i projektet, at vi ikke kunne udføre strejkeramt arbejde, som f.eks. mange af vores tests, hvilket igen medfører at vi fra denne periode mangler en del data. o I projektperioden har vi erfaret at terapeutorganiseringen har været uhensigtsmæssig i forhold til at arbejde i to afdelinger samtidigt. Der har været stort tidsforbrug forbundet med at skulle bevæge sig mellem de to afdelinger, samtidig med at man skulle forholde sig til to kulturer, dobbelt antal møder m.m. Det har desværre også medført at terapeuterne ikke har kunnet bruge lige så megen tid som det øvrige personale til deltagelse i den tværfaglige udvikling i afsnittet. Det har vist sig ved at der har været stor udskiftning af fysioterapeuter. Sidstnævnte har efterfølgende besluttet at organisere arbejdet, sådan at man kun arbejder i et afsnit, hvilket vi anser for at være mere hensigtsmæssigt også fremover. o Hele den økonomiske del, dvs. hvordan skal personalet aflønnes, hvor skal de være ansat og hvordan skal der afregnes m.h.t. DRG‐midler, sådan at ingen afdelinger bliver ”snydt”, har været en meget stor udfordring for de tre afdelingsledelser. o Sammenlægning af to forskellige kulturer i et afsnit har været en udfordring, som dog har medført, at begge kulturer har lært noget. 8. Kompetenceudvikling Kompetenceudviklingen af personalet begyndte med den allerede nævnte temadag, hvor de blev præsenteret for patientforløbsprogrammet, kompetenceudviklingsprogrammet m.m. og dermed havde indflydelse på det videre forløb. Der var gode tilbagemeldinger, som var med til at give en god start på projektet. 9 I det første halve år har vi gennemført undervisning for hele personalet i 12 forskellige emner (bilag 7). Undervisningen var planlagt til at foregå i to runder, men p.g.a. forårets strejke er anden runde blevet lidt forsinket. Den planlægges gennemført her i efteråret. Efterfølgende har deltagerne i kompetenceudviklingsprogrammet modtaget et kursusbevis. Som undervisere i de forskellige emner i kompetenceudviklingsprogrammet har vi brugt resursepersoner fra både terapiafdelingen, geriatrisk og ortopædkirurgisk afdeling, sådan at den eneste resurse, der er brugt i den forbindelse, er tid. Kompetenceudviklingen er ikke udelukkende foregået via undervisning, men også i høj grad ved sidemandsoplæring, fordi vi har været så heldige at have rigtig mange kompetencer samlet i personalegruppen. Personalet har været meget opsatte på at lære nyt, og sammen har vi fundet nye metoder at arbejde sammen på. Der har været frie hænder til at afprøve nye metoder, hvilket opleves som inspirerende og meningsfuldt. Dette fremgår også af det gennemførte fokusgruppeinterview. Konklusionerne fra dette interview kan ses i MTV‐rapporten. Pga. manglende økonomiske resurser blev der ikke som planlagt gennemført to fokusgruppeinterviews, men kun et. Interviewet blev gennemført af to konsulenter fra ”Afdelingen for Ledelse, Organisation og Uddannelse”, OUH. 9. Udvalgte resultater 9.1. Data, som beskriver patientgruppen. Der har i alt været 224 patienter i projektperioden. Nedenstående skema illustrerer hvor mange patienter der er kommet pr. måned og kønsfordeling. Tabel 1. Antal patienter pr. måned og fordeling på køn. Måned Pt. i alt Mænd Kvinder November 21 5 16 December 17 5 12 Januar 19 4 15 Februar 15 3 12 Marts 17 4 13 April 19 6 13 Maj 17 4 13 Juni 15 3 12 Juli 24 4 20 10 August 19 7 12 September 20 4 16 Oktober 21 6 15 I alt 224 55 169 Patienterne er nogenlunde jævnt fordelt over månederne, selv om vi oplever, at de ofte kommer ujævnt fordelt og tit i aften‐ eller nattetimerne. Patienterne har til fælles høj gennemsnitsalder, ofte kroniske sygdomme og er indlagt i gennemsnit 6,2 dage kortere set i forhold til det tidligere samlede sengedagsforbrug pr. patient på ortopædkirurgisk og geriatrisk afdeling. Tabel 2. Præmorbiditet (udvalgte emner). Demens Hjerteinsufficiens Osteoporose Ryger Alkohol> 14/21 genstande/uge Antal I % af alle patienter(n:224) 75 60 34 42 15 33% 27% 15% 19% 7% Tabel 3. Gennemsnitsalder, sengedagsforbrug og ventetid på OP. Gennemsnitsalder Gennemsnitlig sengedagsforbrug (afd. O + afd. G) Gennemsnitlig ventetid på OP 83,5 år 11,3 dage 25,9 Gennemsnitlig ventetid på OP under strejken 23,40 time Gennemsnitlig ventetid på OP under sommerferielukningen 20,00 time Sengedagsforbruget pr. patient kan nedbringes yderligere hvis ventetiden på operationen nedbringes. Der kan spares tid både præoperativt, men også postoperativt, fordi patienterne ikke når at miste muskelstyrke og dermed funktioner. Der er evidens for at træning umiddelbart efter operationen 19 betyder færre postoperative komplikationer, herunder delir, samt en lavere dødelighed. Vi mener derfor, at det ville være ønskeligt at der var terapeuter til stede både i weekends og på helligdage, hvilket yderligere kan nedsætte sengedagsforbruget. Ventetiden på OP var i perioden indtil strejken blandt plejepersonalet startede d. 16. april ca. 27 timer. At ventetiden er betydeligt kortere både under strejken, men ikke mindst i 19 Nicolai Bang Foss: ”Fast track peri-operative rehabilitation in hip fracture patients”, abstract fra “5th Congress of the EUGMS” (European Union Geriatric Medicine Society) d. 3.-6. sept. 2008. 11 sommerferieperioden, hvor der ikke er så mange elektive operationer indikerer, at et eget akut ortopædkirurgisk operationsleje, som vi ikke har lige nu, kan afkorte ventetiden på OP. Under indlæggelsen får patienten ofte postoperative komplikationer, som kan medføre, at indlæggelsen forlænges . Herunder illustreres hvor mange patienter, der diagnostiseres med urinvejsinfektion (UVI) og delir, med efterfølgende behov for fast vagt. Tabel 3. Postoperativ UVI, delir og forbrug af fast vagt. UVI Delir Fast vagt Antal patienter 74 53 9 33% 24% 4% I % af alle patienter(n:224) Dødeligheden er som man kan se i Tabel 4. I NIP-projektet måles på 30-dages mortalitet på alle +65-årige, denne må ikke overstige 10 %. I projektåret er 30-dages mortaliteten 9,8 %, hvilket vi anser som tilfredsstillende idet alle patienterne er over 70 år. Vi forventer at kunne nedbringe 30dages mortaliteten, hvis ventetiden på operation nedbringes. 81,4 % af patienterne udskrives til den bolig de kom fra, hvilket ikke helt lever op til succeskriteriet. Vi mener imidlertid, at det er acceptabelt p.g.a. den skrøbelige patientgruppe. Af de 22 patienter, som dør inden for en måned efter indlæggelsen, dør 9 under indlæggelsen. Tabel 4. Mortalitet og boligstatus ved indlæggelse og udskrivelse. Antal % af alle patienter Mors under indlæggelsen 9 4,0 Mors indenfor 30 dage efter indlæggelsen 22 9,8 Indlagt fra plejebolig 50 22,3 Udskrevet til eget hjem (inkl. til plejehjem, hvis indlæggelsen er derfra) 175 81,4 Tabel 5. Data om de 22 patienter, der er døde indenfor 30 dage efter indlæggelsen. Antal Gennemsnitsalder Indlagt fra plejebolig Døde under Udskrevet til Diagnosticeret plejebolig demens 9 86,0 6 ---- 5 13 86,5 7 11 4 22 86,3 13 11 9 indlæggelsen Døde efter indlæggelsen I alt 12 I tabel 5 ses at lidt mere end en femtedel af alle patienter indlægges fra plejebolig. I tabel 5 ses det, at 13 ud af de 22 patienter, der er døde indenfor 30 dage efter indlæggelsen er patienter som bor i plejebolig. Det svarer til 59 % af alle døde indenfor 30 dage efter indlæggelsen er plejehjemsbeboere. 9 af patienterne dør under indlæggelsen, heraf er 6 patienter indlagt fra plejehjem, svarende til ca. 66 %. Af de 13 patienter, som udskrives inden dødsfaldet bliver 11 udskrevet til plejebolig svarende til 92 %. Patienterne har en gennemsnitsalder, som er lidt højere end gennemsnittet for alle patienter. To af de patienter, der dør under indlæggelsen er så dårlige, at de ikke når at blive opereret, og de fleste af de øvrige patienter har alvorlige diagnoser som demens, KOL, maligne lidelser osv. Tabel 12. Funktionsniveau og BMI før indlæggelsen, ved udskrivelsen og ved 4 måneders kontrollen. Antal patienter som har været til 4 måneders kontrol Funktionsniveau før indlæggelsen i gennemsnit, målt med Barthel 20 Funktionsniveau ved udskrivelsen i gennemsnit, målt med Barthel 20 152 16,5 11,6 Funktionsniveau ved 4 måneders kontrollen i gennemsnit, målt med Barthel 20 BMI ved indlæggelsen i gennemsnit BMI ved 4 måneders kontrollen i gennemsnit 15,5 23,5 22,3 Vi kan konkludere, at patienterne 4 måneder efter udskrivelsen tilnærmelsesvis har genvundet deres tidligere funktionsniveau. Dette på trods af at mange patienter venter længe på at komme i gang med genoptræningen, nogle helt op til 8 uger. Ved 4 måneders kontrollen har rigtig mange patienter tabt sig, noget vi kunne tænke os i samarbejde med diætist og hjemmepleje at kunne forhindre fremover. 9.2 Resultater fra 4 måneders kontrollerne Af de i alt 224 patienter i projektåret har 149 været til 4 måneders kontrol enten ved fremmøde i Geriatrisk Klinik, ved besøg af sygeplejerske fra Geriatrisk Klinik i hjemmet eller ved en telefonopringning til f.eks. plejehjem. Det vil sige, at 75 patienter af en eller anden årsag ikke har været til 4-måneders kontrol. Tabel 6. Årsager til at pt. ikke har været til 4 måneders kontrol. Antal pt. som er døde indenfor 4 mdr. efter udskrivelsen. 50 Antal pt., som er reopereret, overflyttet til anden afd. eller genindlagt. 8 Antal pt. som ikke ønsker at komme til kontrol, eller bor andet sted. 2 Antal pt., som ikke har været indkaldt til kontrol af ukendt årsag (formodentlig manglende henvisning). 13 Patienter, som af ukendt årsag har været til kontrol i O-amb. 2 Patienter i alt, som ikke har været til kontrol 4 mdr. efter operationen 75 Af de 149 patienter, som har været til 4 måneders kontrol har 122 returneret det tilsendte eller udleverede spørgeskema, dette svarer til en 81,8 % besvarelse. 4 af skemaerne er slet ikke udfyldt, hvorimod 118, svarende til 77,6% er besvaret helt eller delvist. Spørgeskemaerne bestod af 2 sider, 13 78 patienter, svarende til 52,3 % har besvaret begge sider, selv om der i mange skemaer også er ubesvarede enkeltstående spørgsmål. Svar på spørgsmål fra spørgeskemaer udleveret i forbindelse med 4-måneders kontrollen ses her nedenfor opsat i skemaform: Tabel 7. Svar på spørgeskema side 1. Spørgeskema side 1. Antal Er De stadig i gang med genoptræningen? Har De planer om at fortsætte med træning ? Har De været faldet efter udskrivelsen ? Er De svimmel ? Har De gang- eller balanceproblemer? Har De smerter i det opererede ben? Har De haft problemer med hukommelsen/humøret efter udskrivelsen Har De tabt i vægt efter udskrivelsen? Er de påbegyndt ny medicin efter udskrivelsen? Tabel 8. Svar på spørgeskema side 2. Spørgeskema Ja side 2 Var De tilfreds med afdelingens behandling af deres sygdom? Fik De de informationer, som De havde brug for under indlæggelsen? Fik De lov til at forblive indlagt på afdelingen, indtil De følte Dem klar til at blive udskrevet? Fik De den information, De havde brug for inden De blev udskrevet? Var den aftalte hjemmehjælp ved udskrivelsen tilstrækkelig? Har De haft mere hjælp fra Deres familie efter hoftebruddet end før? Antal Antal gange 46 68 ------- 57 55 ------- 35 79 1-12 29 82 86 35 ------------- 58 46 65 65 ------------- 47 60 ------- 35 66 ------- Både/og Nej Ved ikke 73 3 1 69 6 1 1 64 7 4 2 61 10 3 4 45 8 10 1 50 2 18 2 14 9.3 Ydelser i forbindelse med 4-måneders kontrollen. Til 4-måneders kontrollerne havde vi planlagt nøje hvad der skulle spørges om, og hvilke test, der skulle udføres. Ud over dette er der ydet en mængde vejledning, oplysning og til en vis grad også konkrete tiltag, som vi ikke på forhånd kunne have forudset. Nedenstående data baserer sig på en gennemlæsning af de notater, som sygeplejersken gjorde i forbindelse med hvert besøg. Dokumentationen er ikke struktureret, hvilket selvfølgelig betyder en stor usikkerhed i forbindelse med at sætte disse data i kasser. Jeg har alligevel forsøgt at gøre det ud fra det synspunkt, at det giver et billede af den meget komplekse opgave det er at have en patient til kontrol efter et hoftebrud. Selv om det er en sygeplejerske og en terapeut, der forestod kontrollerne er der alligevel givet adskillige lægefaglige råd (med lægens godkendelse) ligesom der også er vejledt på ergoterapeutiske områder. Tabel 9. Lægefaglig intervention. Blodprøver Medicinændring (anbefaling) Osteoporose: 3 B-12/metylm. : 21 Hgb.: 8 Andet: 3 Smertest. : 32 Jern: 7 B-12 : 4 Osteoporose : 5 Andet : 1 18 3 Tabel 11. Terapeutisk intervention. Ny GOP Vedl. Træning 14 31 Opfordring til besøg hos egen læge Demensudr. : 18 Faldudredn. : 7 OKA : 5 Tabel 10. Sygeplejefaglig intervention. Ernæring Hoftebeskyttere Dagcenter 61 Ny amb. besøg. Bolig Demens: 20 Osteoporose: 8 Smertestil.: 8 Hgb/ jern:36 Depression: 14 Andet: 14 Demenskoord. Hjemmepleje 1 3 Medicin: 6 Vejning: 11 Øget hjælp: 7 Hælforhøjelse Hjælpemiddel 27 4 Ovenstående oplysninger skal ikke forstås sådan, at hvis der er vejledt om f.eks. hoftebeskyttere, at det så også er anskaffet, men mere at der er givet en information om disse ligesom der er udleveret pjecer om hoftebeskyttere. Det samme gør sig gældende for ”Ernæring” og ”Hælforhøjelse”, som kan betyde alt fra henvisning til bandagist til at pt. selv har købt indlæg til skoene. Rigtig mange af patienterne er rådet til at opsøge egen læge til demensudredning, blodprøvetagning m.m. men det er uvist om patienterne har fulgt rådet. Ud over ovenstående emner er der ifølge notaterne givet gode råd også om sko, møbler, selvtræning, høreapparater, hjælpemidler, bolig, besøgsvenner, familiemæssige problemer og meget meget mere. Det ser ud som om, at den vejledning der gives ved 4-måneders kontrollen i høj grad er bestemt af patienternes aktuelle behov, hvilket kræver, at det er en sygeplejerske med stor erfaring, som gennemfører kontrollerne. 15 Tabel 13. Ventetid på genoptræning efter udskrivelse. Mindre end 2 uger 2 uger 3 uger 4 uger Mere end 4 uger Aldrig tilbudt træning Ubesvaret 30 27 23 11 9 6 12 Ovenstående er kun en lille del af de mange data vi allerede har i projektet, disse data skal efter planen tastes ind i en database, som så senere skal bruges til direkte forskning eller andre projekter omhandlende patienter med hoftenære brud. Et af de parametre, som vi efterfølgende har målt på er genindlæggelser, data herfra kan se i den efterfølgende udarbejdede MTV-rapport. 10. Delkonklusioner 10.1. Konklusioner på baggrund succeskriterier: Den gennemsnitlige liggetid er reduceret med 6,2 dage i forhold til tidligere. Denne forskel er beregnet i forhold til de samme patienter fra året før (se MTV‐rapporten for yderligere forklaring på beregningsmetoden). NIP‐skemaerne er langt fra alle udfyldt korrekt, på mange skemaer mangler der en eller flere oplysninger. Særlig markant er det at registrering af smertevurdering fuldstændig forsvinder samtidig med at der indføres et elektronisk program til at registrere NIP‐data i. Det viser sig ved nærmere eftersyn, at det ikke er muligt at registrere som tidligere, og måske derfor bliver det ikke gjort. De 149 patienter, som har været til 4 måneders kontrol har stort set genvundet deres tidligere funktionsniveau. 81,4 % af patienterne udskrives til eget hjem. 30‐dages mortaliteten er på 9,8% og overholder dermed NIP‐indikatoren, som er på max. 10%. Dette på trods af at der i NIP‐projektet regnes med + 65 –årige og ikke som i vores projekt med + 70‐årige patienter. Ventetid på operation er gennemsnitlig 25,9 time. Der er gennemført 1. runde af kompetenceudviklingen af hele personalet, og 2. runde delvist. At det ikke lod sig gøre at gennemføre 2. runde komplet inden projektårets slutning skyldes forårets konflikt på plejeområdet, som forhindrede os i at udføre denne aktivitet. Der er udført 5 kvalitative interviews med patient/pårørende, som beskriver patienter og pårørendes tilfredshed med patientforløbet. 16 Der er afholdt et fokusgruppeinterview med det tværfaglige personale tilknyttet ortogeriatrisk afsnit, som afdækker personalets holdninger og meninger i forhold til patient‐, personale‐ og organisationsaspektet. 10.2. Konklusioner ud over det som er beskrevet i succeskriterier 10.2.1. Patientrelateret. Gennemsnitlig taber patienterne sig efter udskrivelsen, hvilket vil sige, at vi skal have mere fokus på ernæring også efter udskrivelsen. Ca. en tredjedel af patienterne kommer i gang med genoptræningen indenfor 2 uger efter uskrivelsen, mens resten venter mere end to uger, enkelte helt op til 8 uger. 6 patienter får aldrig et tilbud om genoptræning. Mere end en femtedel af patienterne indlægges fra plejebolig. Ca. 33 % af patienterne er demente i en eller anden grad. Ca. 27 % af patienterne har hjerteinsufficiens. Patienter og pårørende udtrykker tilfredshed med samarbejdet på konsultationsstuegangen og i forbindelse med udskrivelsen. 10.2.2. Personalerelateret. Opstilling af udskrivelseskriterier og mål for indlæggelsen ved konsultationsstuegangen medfører at der arbejdes mere målrettet på tværs af fag. Der er forbundet stor arbejdsglæde og engagement i forbindelse med at arbejde i et ”Klinisk Mikrosystem”, og vi tror, at denne organisationsform med fordel kan udbredes til andre dele af sygehusvæsenet. Det er nemt at få fat i en læge uanset om det drejer sig om en ortopædkirurg elle en geriater, det giver stor fleksibilitet og mulighed for hurtige beslutninger. Der har stort set ikke været brugt vikarer i plejen, og forbrug af faste vagter til f.eks. patienter i delir har været meget lavt. Terapeutorganiseringen har ikke været optimal idet de arbejder i to afdelinger samtidigt. Samarbejde om en patientgruppe mellem to tværfaglige personalegrupper fra to forskellige specialer har betydet kompetenceudvikling af begge specialer, og medført at forskelle minimeres. 10.2.3. Organisationsrelateret. Patienterne flyttes ikke mere, men forbliver indlagt i samme seng. Der spares lægeresurser fordi der ikke mere skrives henvisninger, journaler x 2, samt tilsynsnotater. 17 Der spares 6,2 dage pr. forløb, svarende til i alt 1388 sengedage i projektåret. Ingen administrative systemer, hverken F‐PAS, Medicare eller personaleadministrative systemer kan håndtere en organisation på tværs af afdelinger. 11. Hovedkonklusion Sammenfattende kan vi konkludere, at projekt ortogeriatrisk afsnit har været en succes alene af den grund, at der er sparet 6,2 dage pr. forløb. Det er både godt for sygehusets økonomi men i høj også grad for patienterne, som ikke har godt af et langt forløb på sygehuset. At have patientforløbet samlet giver kontinuitet både for personale og patienter og stor tilfredshed og arbejdsglæde, da personalet oplever at være med i forløbet fra start til slut. Ud fra interviewene med patienter og pårørende tillader vi os at konkludere, at de i det store og hele er tilfredse med den information og den behandling patienterne modtager. Iblandt personalet er der også ud fra fokusgruppeinterviewet tilfredshed med at arbejde på denne måde. Det er ikke muligt at dokumentere en sikker nedgang i mortalitet 30 dage efter bruddet, men vi kan konkludere, er at den i hvert fald ikke er steget trods en kortere indlæggelsestid. Tal på funktionsniveau før og efter bruddet tyder på, at patienterne 4 måneder efter bruddet næsten har genvundet deres funktionsniveau som før bruddet, dette på trods af den kortere meget kortere indlæggelse. 12. Visioner. I styregruppen og i projektgruppen har vi følgende visioner for den fortsatte drift af ortogeriatrisk afsnit: Vores vision for et ortogeriatrisk afsnit er: at kunne tilbyde alle patienter med hoftenære brud i optageområdet et sammenhængende patientforløb, som sikrer, at de genvinder deres tidligere funktionsniveau. organisering efter principperne i ”Kliniske Mikrosystemer” at afsnittet har tilknyttet tværfagligt personale, som arbejder integreret. fysisk placering i tilknytning til ortopædkirurgisk afdeling, fordi der er brug for nærheden til det akutte, med den kultur, som findes hvor der er stor patientomsætning. at der er en ortopædkirurgisk akut‐operationsstue, som har åbent kl. 8.00‐18.00. at afsnit med fokus på videre udvikling af konceptet med personalet som hovedaktører. at der leves op til alle indikatorer i NIP. et afsnit som har patienten i centrum. en arbejdsplads hvor arbejdsglæden er i højsædet. Vi ser følgende udviklingsmuligheder for det ortogeriatriske koncept, bl.a. i forhold til: 18 Et samarbejde med anæstesiafdelingen i forhold til at få optimeret den præoperative indsats, bl.a. i forhold til ventetid på OP, fasteprincipper i forhold til væske og ernæring præoperativt, bedøvelse, smertestillende osv. Et samarbejde med primær sektor i forhold til bl.a. ernæring, genoptræning og forebyggelse af fald. Mobilisering og genoptræning i afdelingen, hvordan gør vi det bedst. Fortsat monitorering af vores mål med henblik på at kunne korrigere evt. uhensigtsmæssigheder i patientforløbet og i forhold til at kunne give feed‐back til personalet. At aftage flere patienter fra OUH, sådan at afsnittet får en størrelse som gør, at det bliver mere effektivt i forhold til personalenormering. At oprette en forskningsenhed i forbindelse med afsnittet. 13. Afslutning. Ovenstående rapport skal kun betragtes som en beskrivelse af projektåret. Sideløbende er udarbejdet en MTV-rapport, som med fordel kan læses for at få flere detaljerede resultater fra projektperioden og supplere konklusionerne i denne rapport. Ortogeriatrisk afsnit fungerer nu i drift på 2. år. Vi ved at sengedagsforbruget i den periode er nedbragt, sådan at patienterne nu kun er indlagt i ca. 10 dage i gennemsnit. Patientforløbsprogrammet bliver løbende opdateret med de nye tiltag, som f.eks. det nyligt opdaterede referenceprograms anbefalinger, ligesom de arbejdsgange vi har ændret også ændrer sig i takt med at forskellige vilkår ændrer sig. I et afsnit, hvor personalet er blevet vant til at arbejde udviklende er det ikke noget problem, men en fantastisk mulighed for hele tiden at forbedre patientforløbet ved hjælp af engagerede medarbejdere. At forløbet forbedres for patienterne som helhed vil vi gerne fortsat kunne dokumentere ved hjælp af de data, som opsamles og dokumenteres i databasen. Disse data kan bearbejdes og fremstilles på et utal af måder, afhængigt af hvad vi ønsker at belyse eller få svar på. Det har ikke i denne rapport været muligt at præsentere alle muligheder 19 6 Bilag 6 21 23 25 Bilag 7 30 10. november 2009 Funktionsbeskrivelse for Klinisk afdelingssygeplejerske Ortogeriatrisk sengeafsnit G3 Ortopædkirurgisk Afdeling O, OUH Svendborg Sygehus. 1. Stillingsbetegnelse: Klinisk afdelingssygeplejerske for ortogeriatrisk sengeafsnit G3, Ortopædkirurgisk Afdeling, OUH Svendborg sygehus. 2. Om Ortopædkirurgisk Afdeling O, Svendborg Sygehus. Beskrivelse af afdelingen fremgår af vedlagte bilag 3. Organisatorisk placering og nærmeste samarbejdspartnere: • Den kliniske afdelingssygeplejerske refererer til afdelingsledelsen i afdeling O, og fagligt til GO-afdelingsledelsesteamet ifølge samarbejdsaftale. • Den kliniske afdelingssygeplejerske handler efter delegation fra afdelingsledelsen/ GO-afdelingsledelsesteamet. Ortogeriatrisk sengeafsnit G3`s nærmeste samarbejdspartnere er 1. Afdelingssygeplejersken i afsnit O1. 2. GO-afdelingsledelsesteamet 3. Lægegruppen i Ortopædkirurgisk og Geriatrisk Afdeling 4. Skadestue, modtagelse og afdeling O`s ambulatorium. 5. Geriatriske Klinik. 6. Terapeutgruppen med relation til Ortogeriatrisk sengeafsnit G3. 7. Primærsektor 8. Uddannelses- og udviklingssygeplejersken i Ortopædkirurgisk Afdeling. 9. Udviklingssygeplejersken i afdeling G. 4. Ansvars- og kompetenceområde: Den kliniske afdelingssygeplejerske har ansvaret for den faglige udvikling i ortogeriatrisk sengeafsnit G3 indenfor de rammer, der fastlægges i samarbejdsaftalen udarbejdet af GOafdelingsledelsesteamet. 31 5. Den kliniske afdelingssygeplejerskes hovedfunktioner efter delegation: • Ansvarlig for at plejen udføres i overensstemmelse med GO-afdelingsledelsesteamets vision og strategi. • Skabe og vedligeholde balance mellem tildelte ressourcer og aktiviteter i tæt samarbejde med afdelingssygeplejersken i akut sengeafsnit O1. • Dialogbaseret faglig ledelse • Arbejde for at udvikle og vedligeholde et godt samarbejde med GOafdelingsledelsesteamet og øvrige afsnit i afdelingen samt øvrige samarbejdspartnere • Kvalitetssikring og –udvikling i afsnittet i tæt samarbejde med afdelingssygeplejersken i akut sengeafsnit O1og øvrige medarbejdere. • Kompetenceudvikling af medarbejderne i overensstemmelse med afdelingens vision og strategi i samarbejde med uddannelses- og udviklingssygeplejersken. 6. Nærmere beskrivelse af den kliniske afdelingssygeplejerskes opgaver Den kliniske afdelingssygeplejerske er overfor GO-afdelingsledelsesteamet ansvarlig for følgende opgaver i forhold til ortogeriatrisk sengeafsnit G3: 6.1. Faglige opgaver • Kvalitetssikring – Den danske Kvalitetsmodel. Akkreditering. Referenceprogram for pt. med hoftenære frakturer. NIP. • Faglig ledelse • Ansvarlig for faglig udvikling • Koordinering, implementering og formidling • Dokumentation af sygeplejen • Planlægning af opgaver/patientforløb • Ansvarlig for klinisk undervisning til hele afsnit O1`s personale og Ortogeriatrisk sengeafsnit G3 i emner relateret til det ortogeriatriske speciale. • Pædagogiske opgaver i afsnittet i øvrigt • Administrative opgaver • Ansvarlig for vedligeholdelse af database over patienter med hoftenære frakturer i samarbejde med lægerne • Ansvarlig for vedligeholdelse og udvikling af egne og medarbejdernes geriatriske kompetencer. 6.2. Forventningerne til deltagelse i den kliniske praksis: Den kliniske afdelingssygeplejerske deltager i det kliniske arbejde i afsnittet i ca. 2/3 af arbejdstiden. Ca. 1/3 af tiden bruges på kontorarbejde, deltagelse i møder, relevant kompetenceudvikling, profilering af afsnittet, udfærdigelse af rapporter o.l. Den kliniske afdelingssygeplejerske planlægger som udgangspunkt selv sin arbejdstid, men det skal ske i tæt samarbejde med afdelingssygeplejersken i akut sengeafsnit O1 og under hensyntagen til afsnittets drift. 32 6.3. Mødeaktivitet • Tovholder for driftsgruppen jfr. samarbejdsaftale mellem afdeling G, O og Rehabiliteringsafdelingen. • Deltager i - Faglige møder for afd. Spl., Stedfortrædere for afd.spl., udviklingsspl. og Oversygepl. i afd. O – 4 x årligt. - Koordinationsmøder i afd. O • Deltager ad hoc i - Ledermøder afd. O - Funktionsledermøder i afd. - Arbejdsmøder i afd. G - Onsdagsmøder i afd. G - Introduktion for nyt personale i afd., G 7. Kompetencekrav til afdelingsplejersken: Faglig kompetence: • Grunduddannelse som sygeplejerske suppleret med relevant faglig videreuddannelse. • Specialviden og erfaring indenfor geriatri samt ortopædkirurgi indenfor hoftenære frakturer • Bred og relevant faglig viden og erfaring • Erfaring med faglig udvikling og kvalitetssikring – gerne erfaring som kvalitetskoordinator. Lederkompetence: • Lederevner/relevant ledererfaring • Erfaring med udvikling – fagligt og organisatorisk • Udviklingsorienteret • Samarbejdsevne • Krise- og konfliktløsningsevne Personlig kompetence: • Ser muligheder frem for begrænsninger • Gennemslagskraft • Robust • Evne og vilje til fleksibilitet • Loyal overfor trufne beslutninger 33 Bilag 8 34 35 Bilag 9 3 Bilag 10 5 KURSUSBEVIS Kompetenceudvikling i forbindelse med ”Projekt Ortogeriatrisk afsnit” 1. november 2007 – 31. oktober 2008 Navn: Stilling: har deltaget som fast projektmedarbejder og desuden modtaget undervisning i følgende emner: Hoftenære frakturer (brudtyper m.m.) Den geriatriske patient Den akutte fase Den postoperative fase/rehabilitering Delir (akut konfusion) Demens Osteoporose Forflytninger NIP i forbindelse med hoftenære frakturer Faldudredning Kommunikation med ældre Samarbejde med hjemmeplejen (udskrivelse) Den elektroniske genoptræningsplan Dato: Underskrift: KURSUSBEVIS Kompetenceudvikling i forbindelse med ”Projekt Ortogeriatrisk afsnit” 1. november 2007 – 31. oktober 2008 Navn: Stilling: har modtaget undervisning i følgende emner: Hoftenære frakturer (brudtyper m.m.) Den geriatriske patient Den akutte fase Den postoperative fase/rehabilitering Delir (akut konfusion) Demens Osteoporose Forflytninger NIP i forbindelse med hoftenære frakturer Faldudredning Kommunikation med ældre Samarbejde med hjemmeplejen (udskrivelse) Den elektroniske genoptræningsplan Dato: Underskrift: Bilag 11 Retningslinie for Konsultationsstuegang i afsnit GO BAGGRUND: Erfaringer fra Kliniske Mikrosystemer viser, at patient og pårørende oplever mere ro omkring indlæggelsesforløbet, når de fra starten er informeret om diagnose, planer mv. Personalet har erfaret, at patienterne ikke har så stort behov for at ringe efter hjælp, og at de viser større motivation for aktivt at medvirke til at opnå et bedre funktionsniveau. DEFINITION: Ved Konsultationsstuegang forstås en dialog mellem patient og evt. pårørende, samt det tværfaglige personale. FORMÅL: 1) at tale med patient og evt. pårørende om deres forventninger og mål med indlæggelsen. 2) at informere patient og evt. pårørende om, herunder: - undersøgelses – og udredningsresultater - videre plan for indlæggelsen, samt mål for indlæggelsen - nuværende status for genoptræning - udskrivelseskriterier; hvilke krav til funktionsstatus inden udskrivelsen STRUKTUR: Deltagere: patienten, evt. pårørende, læge, plejepersonale og terapeuter (plejepersonale og terapeuter efter behov). Hvor og hvornår: konsultationsstuegange afholdes på patientstuen to gange ugentlig, mandag og torsdag, i tidsrummet kl. 10.00 til 12.00: - 1. samtale: kl. 10.00 - 10.20 - 2. samtale: kl. 10.30 – 10.50 - 3. samtale: kl. 11.00 – 11.20 - 4. samtale: kl. 11.30 – 11.50 Andre tidspunkter kan ved særlige omstændigheder arrangeres på dispensation, f.eks. hvis pårørende kommer langvejs fra. INFORMATION TIL PATIENTERNE: Ved indlæggelse informeres patienterne og deres pårørende om konsultationsgangen. Information foregår både ved udlevering af pjece og ved dialog med personalet. DOKUMENTATION: Lægen dikterer journalnotat. Læge eller plejepersonale noterer tid for konsultationsgangen, og evt. tid for ny, på patientlisten, samt skriver denne ind på patientens ”Dagsplan”. 9 Bilag 12 10 11 Bilag 13 17 Bilag 13 Bilag 14 28 30
© Copyright 2024