Forberedelse ca. 20-25 min.
Region Hovedstaden KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 Kvalitetspris 2014 Kvalitetsprisen er indstiftet af Regionsrådet for at fejre alle de mange gode lokale kvalitetsinitiativer på hospitalerne. Den uddeles i år for 6. gang. Der er kommet 30 ansøgninger. De repræsenterer spændende projekter inden for en bred vifte af områder. Det er et klart bevis på det engagement og den energi, der udfoldes alle steder i vores sundhedsvæsen for at sikre den bedste kvalitet for patienterne. Blandt årets nominerede er der projekter, der er indsendt af flere afdelinger sammen. Det er projekter, hvor fokus er på at skabe sammenhængende forløb til fordel for patienterne. Men også projekter, hvor samarbejdet fører til videndeling og kompetenceløft. De nominerede ansøgere beviser, at det kan lade sig gøre at skabe forandring og resultater gennem en fokuseret tværfaglig indsats. Det handler om reorganisering af arbejdsgange mere end om at indføre nye behandlingsregimer. Det handler om at gøre tingene smartere - til gavn for patienterne. Projekterne viser, at der allerede nu arbejdes fokuseret med regionens nye politiske målsætninger: • Høj faglig kvalitet • Patientens situation styrer forløbet på vores hospitaler. Succesfulde indsatser kan give inspiration og motivation. Derfor fortjener de gode ideer og projekter, som ansøgningerne repræsenterer, at blive delt med andre. I lighed med de tidligere år udgiver vi således dette idekatalog. Ambitionen er at fremme videndeling på tværs i vores organisation, så ikke kun de nominerede - men alle de gode projekter - kan inspirere andre. God læselyst! Hjalte Aaberg Ud over prisvinderne er de øvrige projekter i konkurrencen eksempler på gode projekter, der er implementeret lokalt. De er med til at skabe forbedringer af den daglige drift og medvirker til at overskride kløften mellem dét, vi ved, og det vi gør. Inddragelse og empowerment af patienterne er desuden et fælles omdrejningspunkt for mange af projekterne. 3 KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 NOMINEREDE Indhold Bispebjerg Hospital og Region Hovedstadens Psykiatri Klinisk Farmakologisk Dialog Glostrup Hospital og Bornholms Hospital Etablering af AMD-behandling på Bornholms Hospital.....................30 Glostrup og Bornholms Hospital Etablering af AMD-behandling for patienter på Bornholms Hospital Herlev Hospital Hurtigere afvikling af akut sectio grad 2............................................................................................................32 Herlev Hospital Speciallæger i front i – bedre supervision – øget kvalitet Herlev Hospital Patienten i centrum.....................................................................................................................................................34 Nordsjællands Hospital Sikkerhed og kvalitet til tiden – hver gang! Herlev Hospital Patientsikkerhed – oplæring – lige adgang til læring og udvikling........................................................36 Gentofte Hospital Patienttavler på stuerne, patient empowerment i det individuelle indlæggelsesforløb Herlev Hospital ”POA-fri forløb” – et udviklingsprojekt, hvor brystkirurgiske patienter kører Psykiatrisk Center Ballerup Bedre opfølgning efter udskrivelse direkte tilbage i sengeafsnittet fra operationsstuen......................................................................................................................38 Herlev Hospital Reducere besøg i afdelingen og få tilfredse patienter...............................................................................40 Herlev Hospital Speciallæger i front – bedre supervision – øget kvalitet..........................................................................42 Region Hovedstadens Apotek Robotteknologi til fremstilling af kemoterapi......................................................................6 Herlev Hospital Telefonkonsultation i stedet for fremmøde....................................................................................................44 Bispebjerg Hospital Bedre effekt af akut apopleksibehandling................................................................................................8 Hvidovre Hospital Amputationspatienter..........................................................................................................................................46 Bispebjerg Hospital og Region Hovedstadens Psykiatri Klinisk farmakologisk Dialog.............................................10 Hvidovre Hospital Digital forløbsorienteret patientvejledning – patienten i centrum..................................................48 Bornholms Hospital Nyt it-program giver større patientsikkerhed samt et bedre overblik for Hvidovre Hospital - højere kvalitet og kortere behandlingstid.................................................................................................50 plejepersonalet til smartere opgaveløsning på et sengeafsnit.................................................................................................12 Nordsjællands Hospital Feed-back fra og til patienter...............................................................................................................52 Bornholms Hospital Fra kaos til arbejdsro og patientvenlige rammer.................................................................................14 Nordsjællands Hospital Sikkerhed og kvalitet til tiden – hver gang!.....................................................................................54 Center for Sundhed Fokus på gode epikriser fra fysioterapeut til praktiserende læge...............................................16 Psykiatrisk Center Ballerup Bedre opfølgning efter udskrivelse...........................................................................................56 B/F Hospital Øge viden og handlemuligheder hos patienter med cancer prostata og Rigshospitalet Bedre Patientflow..........................................................................................................................................................58 med nyopdaget cancer prostata............................................................................................................................................................18 Rigshospitalet Åbenhed om kerneydelsen.......................................................................................................................................60 Gentofte Hospital og HR og Kvalitet Tjekliste til knæskopipatienter..................................................................................20 Rigshospitalet Hurtig hoved-halskræftudredning..........................................................................................................................62 Gentofte Hospital Patienttavler på stuerne, patient empowement i det individuelle indlæggelsesforløb.......22 Rigshospitalet Ny analysemetode – bedre diagnostik og behandling...............................................................................64 Gentofte Hospital Selvstændig ambulant sygeplejekonsultation efter apopleksi........................................................24 Rigshospitalet Optimering af smertebehandling...........................................................................................................................66 Glostrup Hospital At flere forskellige undersøgelser udføres samtidigt på ét fremmøde.........................................26 Glostrup Hospital Ny blandingsmetode for biologiske lægemidler der sikrer et godt arbejdsmiljø, besparelser og mere tid til patienterne................................................................................................................................................28 4 5 KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 Region Hovedstadens Apotek Robotteknologi til fremstilling af kemoterapi Robotteknologi til fremstilling af kemoterapi FORMÅL I Region Hovedstaden var der i 2013 et behov for 100.000 kemoterapi blandinger til behandling af kræftpatienter på Herlev, Rigshospitalet og Hillerød Hospitaler. Disse blandinger fremstilles ind til i dag udelukkende ved manuelle processer. Årligt ses en vækst på ca. 5 % i efterspørgsel på kemoblandinger, hvilket betyder øget pres på de tilhørende patientforløb. Med introduktion af robotteknologi er målet at bidrage til en fremtidssikring af produktionen samt at forbedre patientsikkerheden via brug af teknologi. Samtidigt med dette reduceres antallet af manuelle processer i produktionen og herigennem kan der opnås et forbedret arbejdsmiljø. fra Sundhedsstyrelsen. Robotten var klar til at præparere den første blanding til en patient i september 2013. I dag anvendes robotten dagligt og leverer blandinger til brug for både Rigshospitalet og Herlev Hospital. Projektet har under hele forløbet overholdt alle deadlines og budgetter. PERSPEKTIV I fremtiden at få mulighed for at indkøbe endnu en robot til præparation af kemoterapi til installation på Herlev Hospital. Det er erfaringen at ved anvendelse af robotteknologi forbedres både patientsikkerhed og arbejdsmiljø samtidigt med, at der sker en øget effektivisering af processerne. RESULTAT • Robotten er indkøbt, installeret, valideret og taget i brug • De stillede krav til effektiviseringer er under indfasning fra 2014 • Der findes endnu ikke data fra reduktion i EGA-belastningen, men den opleves af medarbejderne. • Alle blandinger præpareret på robotten har fuldsporbarhed på alle processer under præparation via blandt andet vision system. • Alle kemoposer fra robotten leveres med en patientspecifikstregkode, der kan anvendes som dokumentation i EPM. Yderligere info Helle McNulty og Camille Øby [email protected] camille.ø[email protected] 6 PROCES Der er udarbejdet og godkendt en business case på indkøb og drift af robotten. Dette arbejde dannede baggrund for Regionsrådet bevilliger af midler til projektet. I forbindelse med EU-udbud er der udarbejdet en kravsspecifikation med 234 krav til robotten. Resultatet af EU-udbuddet gjorde det muligt at underskrive kontrakt med leverandøren i november 2012. Robotten ankom og blev installeret på apotekets enhed på Juliane Maries Vej i april 2013. Siden har udstyret gennemgået en omfattende afprøvning og test herunder en inspektion 7 KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 Neurologisk & Radiologisk afdeling, Bispebjerg Hospital Bedre effekt af akut apopleksibehandling 20 minutters trombolyse-projektet: Kortere tid fra indlæggelse til behandling redder hjerneceller FORMÅL Hvert minut en blodprop stopper blodtilførslen i et af hjernens store kar, dør 1,9 mio. hjerneceller. Dette er baggrunden for, at hurtig behandling ved apopleksi også er mere effektiv behandling. Formålet med dette projekt var at reducere tidsforbruget fra ankomst på Bispebjerg Hospital til iværksættelse af akut behandling til 20 minutter i snit fra tidligere 48 minutter uden at give køb på omhyggelighed i udredningen, patientsikkerhed eller oplevelse. RESULTAT Vi har i projektperioden opnået en median tid fra ankomst til behandling på 18:58 minutter med samme gennemførte udredningsprogram og uden øget komplikationsrate. Patienterne oplever sig professionelt taget imod. De føler sig adspurgt og inddraget i beslutningsprocessen. De oplever tryghed igennem modtagelsen og er klar over, hvorvidt der gives behandling eller ej og hvorfor. LEAN-analysen resulterede i større forståelse og viden om hinandens opgaver og problematikker i forbindelse med trombolyse-modtagelsen. Dermed har vi fået redskaber og lyst til at løfte i flok til gavn for patienten. Yderligere info Overlæge Hanne Christensen, dr. med. [email protected] 8 struktureret interviewguide med åbne spørgsmål dagen efter indlæggelsen med fokus på modtagelsen, kommunikation og brugerforslag. Interviewene blev delt i sygeplejegruppen med henblik på vidensdeling og refleksion over egen praksis. En LEAN-analyse, hvor vi gennem interview med de involverede personalegrupper, fik synliggjort hinandens arbejdsgange, hvilke små tiltag der kunne hjælpe os i vores samarbejde samt modtagelsesrummets indretning. Tiltaget er udgiftsneutralt i fremtiden, men det forudsatte flytning af nogle skabe i modtagerummet samt mindre anskaffelser. PERSPEKTIV Efter afslutning at projektperioden opnås fortsat tider på 20 minutter i snit og der benyttes ikke flere ressourcer og modtagelsen opleves tryg og professionel af brugerne; derimod kan der mangle information senere i forløbet, hvilket vil blive afklaret yderligere. Vi deler vores erfaringer og resultater med andre, i februar 2014 blev de fremlagt som foredrag i San Diego, USA ved den internationale apopleksi konference arrangeret af American Heart Association. PROCES En tværfaglig og tværspecialitær arbejdsgruppe omfattende læger, sygeplejersker, radiografer og portører fra Neurologisk og Radiologisk afdeling udarbejdede baseret på egen praktisk erfaring og konsensusbeslutninger en ny arbejdsgang. Dette er baseret på en ny teamstruktur med definerede parallelle funktioner og opblødning af faggrænser. Samtidig flyttede vi modtagelsen ind i Radiologisk afdeling og fik etableret adgang til at forberede oprettelse af patient og bestilling af undersøgelser før patientens ankomst. Efter implementering og en run-in periode gennemførte vi 3 måneders konsekvent tidsmåling ved ekstern person og radiostyret stopur. Patientoplevelsen blev undersøgt kvalitativt via en semi9 KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 NOMINERET Klinisk Farmakologisk Afdeling , Bispebjerg Hospital og Region Hovedstadens Psykiatri Klinisk farmakologisk Dialog Kvalificering af kompleks farmakologisk behandling gennem case baseret dialog på tværs af to lægefaglige specialer FORMÅL Projektets formål har været at afprøve en ny form for samarbejde mellem psykiatere og kliniske farmakologer, hvor kvalificering af den farmakologiske behandling sker gennem ligeværdig dialog. Hypotesen har været, at det er i samspillet og i dialogen mellem de to lægefaglige specialer, at brugbare løsninger på komplicerede farmakologiske problemstillinger opstår. Målsætningerne for Klinisk farmakologisk Dialog: • kvalificering af medicineringen i konkrete patient cases • generelt løft af det farmakologiske vidensniveau til bred anvendelse i klinikken • øget viden om psykiatriens kliniske dilemmaer, som de kliniske farmakologer kan anvende i andre sammenhænge RESULTAT Projektet Klinisk farmakologisk Dialog har vist tydelige gevinster ved mødet mellem klinikeren og den farmakologiske specialist. Yderligere info Hanne Rolighed Christensen [email protected] Gesche Jürgens [email protected] Dorte Münter [email protected] Katrine Overballe [email protected] 10 Der har i projektperioden været afholdt 10 farmakologiske dialogmøder hvor ca. 20 patient cases er blevet drøftet, og de involverede læger har evalueret konceptet som yderst nyttigt og relevant. I de gennemgåede patient cases gav dialogen anledning til en række konkrete anbefalinger i form af fx dosisændring, seponering eller præparatskifte. Ligeledes har dialogerne illustreret områder, hvor den enkelte kliniker mangler specifik farmakologiske viden, fx fortolkning af koncentrationsmålinger til vurdering af terapeutisk niveau samt interaktioner mellem lægemidler. Både de patientrelaterede og de generelle farmakologiske drøftelser har givet en vigtig og efterspurgt ”hands on” tilgang til komplicerede emner. I forhold til de kliniske farmakologer har dialogmøderne bidraget til viden om psykiatriens kliniske dilemmaer, som kan anvendes i andre faglige sammenhænge, herunder rådgivning i MedicinInfo. PROCES Konceptet, Klinisk farmakologisk Dialog, blev iværksat som et tværfagligt samarbejdsprojekt mellem Klinisk Farmakologisk Afdeling og Region Hovedstadens Psykiatris psykiatriske centre. Den klinisk farmakologiske dialog blev afholdt på de psykiatriske centre, hvor den kliniske farmakolog sammen med de enkelte centers læger gennemgik udvalgte patient cases med henblik på at kvalificere den konkrete farmakologiske behandling. Målet med den tværfaglige dialog var at skabe et forum, hvor både den psykiatriske og farmakologiske ekspertviden kommer i spil, så forslag til ændringer i behandlingen både var klinisk håndterbare og farmakologisk meningsfuldt. De enkelte patient cases var på forhånd udvalgt af centrets læger med udgangspunkt i aktuel behandling af patienter med komplicerede psykofamakologiske problemstillinger. Der blev forberedt to patient cases til hvert møde, som blev skrevet ind i en prædefineret skabelon og sendt til den kliniske farmakolog en uge inden det pågældende møde. Skabelonen indeholdt udover en beskrivelse af den kliniske problemstilling også spørgsmål til en efterfølgende struktureret evaluering af dialogens relevans og udbytte, herunder om møderne resulterede i konkrete, anvendelige farmakologiske anbefalinger. Mødeplanlægning og koordinering mellem den kliniske farmakolog og de psykiatriske centre blev varetaget af Kvalitets- og Udviklingsafdelingen i Region Hovedstadens Psykiatri. PERSPEKTIV Klinisk farmakologisk Dialog bidrager til en øget farmakologisk viden i den psykiatriske behandling, som både på konkret og på overordnet niveau medfører en mere kvalificeret tilgang til medicineringen. På baggrund af de positive resultater er det besluttet at videreføre dialogmøderne efter projektperiodens ophør. 11 KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 Bornholms Hospital Nyt it-program giver større patientsikkerhed samt et bedre overblik for plejepersonalet til smartere opgaveløsning på et sengeafsnit Et innovationsprojekt på det neurologiske sengeafsnit F1 FORMÅL Formålet med projektet var at udvikle et simpelt og let anvendeligt it-program, der giver et opdateret overblik over opgaver omkring patienterne på sengeafsnittet. Resultatet er blevet et it-system, CareTime, der viser de informationer om opgaver personalet har brug for. Personalet har udvalgt hvad der indgår i systemet, og kan løbende tilpasse dette. Whiteboardoversigter, udprintede programmer og håndskrevne notater, er blevet erstattet at ét samlet overbliksbillede, som opdateres hvert sekund og som kan tilgås på alle computerne på afdelingen. RESULTAT • Fælles overblik over opgaver der skal løses • Udførsel og dokumentation af EWS, fald-, ernæring, tryk sårsscreening er alle forbedret. • Personalet kan nemmere hjælpe og aflaste hinanden på tværs af det der tidligere var skarpe gruppeinddelinger • Vi har fået et system i drift, der aflaster og husker deadlines og dermed en større patientsikkerhed. • Vi har fået et værktøj til at understøtte den daglige driftsledelse • Flytning af patienter klares ved få klik. • Opgaver kan formidles løbende. PROCES Med finansiering fra regionens OPI-pulje er programmet CareTime blevet designet, udviklet og testet i et samarbejde mellem personalet på afdelingen og Pallas Informatik. Yderligere info Filip Lind Kvalitetskonsulent på medicinsk afdeling [email protected] 12 13 KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 Bornholms Hospital Fra kaos til arbejdsro og patientvenlige rammer FORMÅL En kaotisk hverdag krævede handling. Arbejdslokaler med mange forskellige funktioner, mange forstyrrende elementer og støj forhindrede en aktiv patientinvolvering. Brugerdrevet workspace-design på et blandet medicinsk sengeafsnit Projektet blev etableret for at få klarlagt og udbedret forhindringerne for en god og rolig stuegang uden afbrydelser. En stuegang hvor arbejdsmiljø og samarbejde mellem læge, sygeplejerske og patient er i højsædet. Efter den fælles løsning blev udarbejdet, blev håndværkerne indkaldt og personalet på F1 fik nye rammer for deres arbejdsgange. Personalet på afsnittet blev grebet af processen og gik aktivt ind i oprydningen og placeringen af alt fra skemaer og journaler til telefoner og skriveborde. RESULTAT • Der er skabt ro og plads til samarbejdet mellem lægen, sygeplejersken og patienten til stuegangen • Der er markant færre forstyrrelser og afbrydelser af stuegangen, da det øvrige plejepersonale nu har fået deres eget kontor og mødelokale • Der er skabt plads til, at patienterne nu kan blive undersøgt på et aflukket kontor og ikke på en åben sengestue • Samtlige arbejdspapirer og mapper er blevet systematiserede, så der ikke længere skal bruges tid på at lede forskellige steder i afdelingen ’Før’ stuegangskontoret i gruppe 1 PROCES Et personaledrevet projekt, faciliteret af kvalitetskonsulenten. Efter et feltstudie og interviews med patienter og personale udført af kvalitetskonsulenten, blev der nedsat en arbejdsgruppe bestående af en sygeplejerske, en afdelingssygeplejerske, en overlæge, en oversygeplejerske ’Efter’ stuegangskontoret i gruppe 1 Yderligere info Filip Lind Kvalitetskonsulent på medicinsk afdeling [email protected] 14 Arbejdsgruppens workshops og møder afklarede hvilke af de identificerede problemområder der skulle løses, og der blev udarbejdet løsninger i fællesskab. Drøftelserne på tværs af faggrupper gav mulighed for at drøfte hinandens behov og få en forståelse for de forskellige udfordringer de hver især stod med i det daglige arbejde. 15 KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 Center for Sundhed Fokus på gode epikriser fra fysioterapeut til praktiserende læge FORMÅL Overordnet set har dette pilotprojekt haft til formål at udvikle redskaber til god elektronisk kommunikation mellem den praktiserende fysioterapeut og den praktiserende læge. God elektronisk kommunikation mellem behandlere er et fundament for det sammenhængende patientforløb og øger den patientoplevede kvalitet. Konkret har projektet sigtet mod to mål: • At antallet af epikriser som svar på en henvisning fra den praktiserende læge stiger • At kvaliteten af indholdet i fysioterapeuternes epikriser forbedres Pilotprojekt: Epikriseskrivning i fysioterapeutisk praksis - Øge antallet og kvaliteten af epikriser fra praktiserende fysioterapeut til praktiserende læge RESULTAT Projektet havde to konkrete målsætninger: • Kvantitet: Målet for hvor mange epikriser, der skal skrives, aftales med den enkelte klinik. Minimum skal hver klinik dog lave en forbedring svarende til 30 % flere epkriser. • Kvalitet: Kvaliteten af epikriserne evalueres af en praktiserende læge vha. et evalueringsark. Målsætningen for kvalitetsforbedringen er, at minimum 75 % af alle epikriser er udfyldt ’tilfredsstillende’ eller ’meget tilfredsstillende. Projektet har levet op til begge sine målsætninger. Kvaliteten af epikriserne var generelt høj før projektstart, så den tydeligste ændring har været i antallet af epikriser, se graf. Selve projektperioden var fra april 2013 til oktober 2013 (markeret med en grøn startpil til en rød slutpil). I denne periode kan man tydeligt se, hvordan de 9 projektklinikker har hævet antallet af epikriser med over 100 % fra et konstant niveau på i alt ca. 200 epikriser i måneden samlet for de 9 klinikker til over 400 epikriser i måneden ved projektafslutning i oktober 2013. Antal epikriser afsendt fra projektklinikker 600 500 400 300 200 100 16 jan-14 jan-13 jan-12 0 PROCES Projektet har anvendt Gennembrudsmetoden. Et mindre antal praksis deltog i pilotprojektet (9 klinikker ud af regionens 110 klinikker.) Gennembrudsmetoden sigter mod at involvere og forpligtende den enkelte praktiserende fysioterapeut i arbejdet med at kvalitetssikre egne epikriser. Hver praksis undervises og lærer redskaber til at denne kvalitetssikring kan finde sted i den enkelte klinik. Projektet har uddannet én epikriseambassadør i hver klinik. Epikriseambassadøren har to opgaver: sørge for fastholdelse og videreudvikling af gode epikrisevaner i den enkelte praksis Vidensdele med de øvrige epikriseambassadører med henblik på udarbejdelse af brugervenligt materiale til de øvrige 100 praksis i regionen, så erfaringerne fra pilotprojektet spredes. PERSPEKTIV Antallet af epikriser efter projektafslutning holder niveauet på godt 100 % forbedring i løbet af perioden nov. - jan. 14. Projektet har således skabt en succesfuld implementering af god epikrisepraksis, da projektklinikkerne holder fast i de nye gode vaner vedr. epikriseskrivning. Yderligere info Louise Sauer [email protected] 17 KVALITETSPRIS 2014 Urologisk afdeling B/F Hospital Øge viden og handlemuligheder hos patienter med cancer prostata og med nyopdaget cancer prostata Prostata skole Hvad du ikke kan nå at få viden om på 15 minutters konsultation KVALITETSPRIS 2014 FORMÅL • Sikre at patienter med ny diagnosticeret prostatakræft opnår et videns grundlag om sygdom og behandling, således at deres handlekompetence øges. • Patienterne får et øget kendskab til de behandlings tilbud som urologisk afdeling på Frederiksberg Hospital kan tilbyde. • At patienterne kan medvirke til udbytterige og gode konsultationer, når deres videns grundlag om prostatacancer og behandling er øget. RESULTAT Hver undervisning á 2 timer varighed evalueres af patienter og pårørende. Undervisningen vurderes til at være meget tilfredsstillende og udbytterigt. Afdelingen skal fremadrettet arbejde videre med at tydeliggøre betydningen af KRAM faktorerne. Personalet, der har forestået undervisningen har givet udtryk for, at opgaven har været med til at skabe en varieret og tilfredsstillende arbejdsdag, idet de kan se, det gør en positiv forskel for patienterne og deres pårørende. Samtidigt styrkes det tværfaglige samarbejde, og læger og sygeplejersker får indblik i gensidige faglige kompetencer, som ellers ville være mindre synlige. Effektiviteten er blevet øget på flere bløde parametre, hvor det er af stor betydning, at samarbejde med en velorienteret patient og dennes pårørende, idet de føler sig bedre rustet og mere kompetente til at indgå i og deltage aktivt i deres fremtidige sygdoms- og behandlings tilbud. Hermed er målsætningen for undervisningen indfriet. PROCES Der afholdes patientskole 1 gang månedligt for alle patienter med ny diagnosticeret cancer prostata. 18 Undervisningen baseres på en Medicocentrisk tilgang, der defineres som: ”en retning, som tilstræber bedre compliance, hvilket vil sige, at patienten følger den anbefalede medicinske behandling samt råd og vejledning fra sundhedsprofessionelle. Formidling af viden om sygdom og behandling, konkret problemløsning, samt opøvelse af teoretiske og praktiske færdigheder udgør den væsentligste del af undervisningen”. Helt konkret er undervisningen opbygget som en vekselvirkning mellem oplæg om sygdommens fysiologiske og behandlingsmæssige muligheder og dialog mellem deltagere og oplægsholdere. Det fremtidige samarbejde mellem patient og behandler i forbindelse med ambulante kontrol drøftes (hvordan skabes der en god konsultation, hvad kan man selv bidrage med?). Ligesom der er et oplæg om livsstilens betydning for sygdomsudvikling og indlæg om, hvad patienterne selv kan gøre for at fremme sundhed og undgå bivirkninger af behandlingen, samt hvilke sygdoms tegn der kan tyde på alvorlige komplikationer til sygdommen, hvor det er meget vigtigt, at de straks kontakter afdelingen. PERSPEKTIV Fremtidigt vil tilbuddet fortsætte til sidste FASE 7 af implementeringen til august 2014, hvor tilbuddet om undervisning i cancer prostata vil blive endeligt evalueret og etableret som et fast undervisningstilbud til patienter med ny opdaget cancer prostata og deres pårørende i Urologisk afdeling. Yderligere info Pia Berg og Inger-Marie Thiele [email protected] [email protected] 19 KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 Ortopædkirurgisk afdeling og HR og Kvalitet, Gentofte Hospital Tjekliste til knæskopipatienter - kan en informations-tjekliste til patienter øge deres oplevelse af at få tilstrækkelig kommunikation i behandlingsforløbet? FORMÅL Formålet med tjeklisteprojektet var at undersøge om en tjekliste kan øge patientens overblik og tryghed om, hvad de skal vide i forløbet, og klæde patienten på til at være en aktiv medspiller (patientempowerment) i kommunikationen igennem forløbet. RESULTAT I effektundersøgelsen af projektet er der målt på patientens oplevelse i relation til sin behandling på hospitalet. Der er gennemført 78 knæskopioperationer og heraf har 47 af patienterne deltaget i telefoninterviews 14 dage til 1½ måned efter deres operation. 25 af patienterne havde modtaget en tjekliste og 22 patienter havde modtaget behandling som vanligt – altså uden en tjekliste (kontrolgruppe). Af resultaterne ses, at gruppen af patienter, der har modtaget tjeklister er signifikant mere tilfredse med den mundtlige information i behandlingsforløbet, hvor 92% i høj grad er tilfredse sammenlignet med 82% i kontrolgruppen (p<.05). Én fortolkning kan være, at tjeklisten giver større anledning til en dialog mellem patienten og personalet undervejs, som forbedrer oplevelsen af den mundtlige information i behandlingsforløbet. En anden mulighed er, at patienterne i højere grad er bevidste om, hvad der er relevant at vide og derfor får mere ud af kommunikationen med personalet undervejs. Checklisten er udleveret og introduceret af kirurgen, når knæskopipatienter har mødt i ambulatoriet på operationsdagen og den har fuldt dem igennem behandlingsforløbets forskellige overgange. Processen er sluttet af med en effektundersøgelse, hvor de pågældende patienter er interviewet over telefonen efter operationen om udbyttet af tjeklisten. Herefter følger evt. implementering, videndeling og kommunikation. PERSPEKTIV Kan et simpelt og relativt omkostningsfrit tiltag, som udlevering af en tjekliste med relevant information øge den patientoplevede kvalitet af kommunikationen og tryghed i behandlingsforløbet vil det være et oplagt forbedringsområde i mange forløb. Særligt forløb, hvor overgange og tværfagligt samarbejde kan udfordre koordineringen af kommunikation med patienten, kan tjeklisten tænkes at være et redskab til at skabe sammenhæng. Flere patienter uddybede ydermere, at de brugte tjeklisten aktivt, som en kontrol af vigtige informationer og at den skabte en ro og en tryghed og en fornemmelse af at være forberedt. Yderligere info Irene Woetmann Hvidsted [email protected] Sidsel Rasborg Wied [email protected] 20 PROCES En tværfaglig arbejdsgruppe har samproduceret ’tjeklisten’ med punkter, der beskriver hvad patienten skal modtage/ indhente viden om i forskellige led i behandlingsforløbet – henholdsvis i ambulatoriet, i operationsmodtagelsen og på opvågningen. 21 KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 NOMINERET Ortopædkirurgisk sengeafsnit 2001 Gentofte Hospital Patienttavler på stuerne, patient empowement i det individuelle indlæggelsesforløb Patient medinddragelse i eget forløb og planer, oplevelsen af tilfredshed, struktur, målopfyldelse og godt behandlet Yderligere info Afdelingssygeplejerske Annette Krøner Hansen [email protected] 22 FORMÅL Formålet med projektet var at arbejde med begrebet patientempowerment, hvor inddragelse af patienter, i deres pleje og behandlingsplaner kunne bidrage til en større forståelse for fast track konceptet for den enkelte patient. Herudover var der et ønske om, at sikre patienternes kendskab til deres kontaktansvarlige sundhedsfaglige pleje- og behandlingspersonale, således at de under indlæggelsen drager bedst mulig nytte af denne viden, og dermed sikrer, at de føler sig veloplyste og medinddraget fra indlæggelse til udskrivelse. Ligeledes var ønsket, at sikre et fokus på at patienten oplevede en stringens i de tværfaglige pleje og behandlingsplaner, og samtidig et mål om at efterleve de regionale retningslinjer i forhold til kontaktpersonordningen. RESULTAT Mest markant var oplevelsen af, at patienttavler i høj grad bidrog til at skabe overblik for den enkelte patient, således at de allerede fra første indlæggelsesdøgn kunne navngive deres kontaktansvarlige pleje- og behandlings kontaktpersoner. Herudover at overblikket over dagens planer, undersøgelser og trænings- eller plejeaftaler fastholdt patienten i at holde fokus på egen bidragelse til at nå målet – nemlig udskrivelsen, herunder oplevelsen af at være velbehandlet, og at der blev taget hånd om patientens individuelle behov. Patienterne følte sig velinformerede - de kunne referere til aftaler med navngivne personaler, de kunne holde sig selv fast i aftaler, træningsplaner og behandlinger, samt have en faglig individuel dialog med plejepersonalet omkring deres behov. Ligeledes var oplevelsen af tryghed for den enkelte stor, og at pårørende kunne holdes sig ajour og at patienterne kendte til deres forløb og planer i langt højere grad. På tavlen blev den kontaktansvarlige sygeplejerske, læge og terapeut skrevet på, ligesom navnet på dagens plejepersonale blev påført. Herudover blev der dagligt skrevet planer og aftaler med patienten. I en periode på 3 måneder blev der løbende indsamlet data i form at enkle spørgsmål til patienter med og uden tavler i forhold til deres informationsniveau. PERSPEKTIV Størst værdi i forhold til projektet har været patienternes tilkendegivelse af, at de følte sig medinddraget og veloplyste, men i lige så stor grad, oplevelsen af at inddragelse af patientressourcer var tilgængelig i forhold til tiltaget. Dialogen med patienten og muligheden for input fra patienten, samt det ansvar patienten følte for sin egen plan, og den opfølgning, der var behov for var særdeles positivt. Muligheden for at inddrage patienten i faglige aspekter omkring deres forløb blev synliggjort både for patienten og pleje / behandlingspersonalet. PROCES Projektet gennemførtes på ti patientstuer, hvor der overfor hver seng blev opsat en patienttavle. 23 KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 Klinik for apopleksi, Medicinsk afdeling C, Gentofte Hospital Selvstændig ambulant sygeplejekonsultation efter apopleksi FORMÅL Formålet med etableringen af ”selvstændig ambulant sygeplejekonsultation efter apopleksi” var, at alle patienter med apopleksi, som udgangspunkt skulle tilbydes målrettet, effektiv og kvalificeret opfølgning på: • sekundær forebyggelse af apopleksi • fysiske, psykiske og/eller kognitive følger opstået efter apopleksi. RESULTAT Majoriteten af de patienter med apopleksi, der udskrives fra ”Sengeafsnit for ældresygdomme og apopleksi” tilbydes ambulant opfølgende sygeplejekonsultation. Måling har vist, at patienterne ses omkring 6-7 uger efter udskrivelsen. ”Klinik for apopleksi” har ved de ambulante konsultationer målt og registreret risikofaktorer for at udvikle gentagne apopleksi. En retrospektiv undersøgelse af data herfra viser, at alle patienter, både yngre, ældre, let til svær apopleksi, efter udskrivelsen fortsat har risikofaktorer såsom højt blodtryk, højt kolesteroltal, rygning, uhensigtsmæssig livsstil m.m., der ikke er tilstrækkeligt modificeret eller behandlet. PROCES Indledningsvist blev der i samarbejde mellem sygeplejerske og læge udarbejdet en instruks, der beskrev rammer, formål og indhold i de ambulante sygeplejekonsultationer i ”Klinik for apopleksi”. Ambulatoriet ”Klinik for apopleksi” blev fysisk placeret lokalt i sengeafsnittet. Yderligere info Rikke Terp, Klinisk sygeplejespecialist [email protected] Kim Otto Jacobsen, Overlæge [email protected] 24 byggelse efter apopleksi, og som oftest haft kontakt til patienten under indlæggelsen. I de tilfælde, hvor patienten ikke magter at komme til hospitalet, og hvor det bliver vurderet fagligt relevant, kan patienten tilbydes opfølgende hjemmebesøg fra ambulatoriesygeplejersken. Der har vist sig, at være et stort behov for og efterspørgsel på opfølgning efter udskrivelse af patienter i denne patientgruppe. Ambulatoriet er derfor i dag udvidet fra at have åbent 2-3 dage til 4 dage ugentligt. PERSPEKTIV Etableringen af ”selvstændig ambulant sygeplejekonsultation efter apopleksi” har tydeliggjort, at der er et stort behov for opfølgning til patienter efter apopleksi, uanset alder og grad af funktionsnedsættelse. ”Klinik for apopleksi” har ønsket, at målgruppen også skulle omfatte de særligt svækkede og skrøbelige patienter med apopleksi, og har derfor været nødt til at lave et tilbud, der er fleksibelt i forhold til den enkelte patient. Det har også tydeliggjort både nødvendigheden og værdien i et tæt samarbejde på tværs af sektorer og ikke mindst med de pårørende. De ambulante konsultationer gennemføres selvstændigt af en erfaren sygeplejerske med mulighed for læge-backup ved lægefaglige problemstillinger. For at sikre effektivitet og kvalitet i forløbene udføres læge-backup af en speciallæge fra sengeafsnittet, der har særlig kendskab til sekundær fore- 25 KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 Glostrup Hospital, Diagnostisk afdeling - at flere forskellige undersøgelser udføres samtidigt på ét fremmøde FORMÅL Hornbæk skal flyttes til Glostrup. Dette sker i tempi. Nu iværksættes ambulatoriefunktion for de 1000 patienter i Østdanmark. Udover selve rygmarvsskaden som kontrolleres med MR, samt knoglestatus med bl.a. DXA, så har denne patientgruppe et særligt problem med nyrerne. De får ad åre svækkelse eller reelt bortfald af nyrefunktionen, og nogen gange relativt hurtigt og uvarslet. De går derfor til faste kliniske kontroller som omfatter diverse parakliniske nyreundersøgelser hvert andet år. Kontrol af rygmarvsskadedes nyrefunktion Koordineret udførelse af blodprøver, renografi og CT-scanning i ét besøg i ét rum PROCES Ledelsesinitiativ. Ambition. Meningsfuldhed. Møderække: Intern koordinering mellem de forskellige specialer og faggrupper i vores afdeling. PERSPEKTIV Organisationsændringer til nye typer enheder med flere specialer reducerer mentale barrierer og fremmer koordineringen af patientforløb. Der foretages normalt 4 undersøgelser: • Rutineblodprøver/status (klinisk biokemi), • Clearance – et beregnet tal for nyrefunktion, og Renografi – en isotopundersøgelse til funktions-bestemmelse af hver nyres andel (klinisk fysiologi/nuklearmedicin) • CT-scanning af urinvejene mhp stendannelse i afløbssystemet, samt kalkaflejringer i nyrevævet (diagnostisk radiologi) Målet er ”one stop – one shop”: • Der skal kun ét patient besøg til med gennemførelse af alle 4 undersøgelser/procedurer i ét afsnit – i ét rum – på ét apparatur. • Det skulle være på plads til første patient. • Samtidig skal der afgives ét samlet digitalt svar til ambulatoriet. RESULTAT De 2 første punkter var på plads til første patient ankom 5. februar 2014. Yderligere info Niels Skovgaard [email protected] 26 Sidste punkt er klar før påske i en midlertidig løsning, og en endelig forventes ifm opgradering af bestående RIS-system inden sommeren. 27 KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme, Glostrup Hospital Ny blandingsmetode for biologiske lægemidler der sikrer et godt arbejdsmiljø, besparelser og mere tid til patienterne FORMÅL Formålet med projektet var at blande Rituximab, biologisk antireumatikum, på en enklere, mere sikker, tids og økonomisk besparende måde, da den oprindelige måde var meget tidskrævende og krævede mange utensil skift så en del tid gik fra patienterne. RESULTAT I alt er der udført 98 blandinger med FloPro overførings kanyle (FloPro) siden marts 2010 - september 2011. FloPro har medført en besparelse på kr. 2,17 pr.infusion pr. 27.9.2013. Sikkerhed: Ved kun at bruge 1 FloPro til at Rituximab koncentratet blandes i 500ml 9mg/ml NACL infusionspose mindskes risikoen for stik uheld. Arbejdsmiljø: Ved at bruge FloPro i blandingsprocessen undgår man først at trække medicinen op af glasset for derefter at presse det ned i posen via sprøjter. Hygiejne: Jo færre skift mellem kanyler/ sprøjter og kanyler / membraner, jo mindre er risikoen for forurening. Sprøjt med medicinen i forbindelse med skift af kanyler undgås. Blandingsmetoden har lettet arbejdet i blandingsprocessen og medført økonomisk besparelse. Efter at metoden er blevet godkendt som en måde at blande Rituximab på, er den skrevet som instruks, godkendt af afdelingens kvalitetsudvalg, og instruksen er lagt på VIP som en del af afdelingens sygeplejeinstrukser og det er måden Rituximab er blandet på lige siden. Yderligere info Sygeplejerske Marianne Stripp Andersen [email protected] 28 måtte kunne gøre blandingsprocessen af Rituximab lettere. Alle blandingsprocesserne er forløbet planmæssigt og uden problemer. FloPro blev bestilt hjem og en produktspecialist fra Rituximab producenten observerede første gang, Rituximab skulle blandes med FloPro. De sygeplejersker, som blander biologisk medicin, er først i samlet forum og derefter enkeltvis, side by side, blevet undervist i måden at udføre blanding med FloPro. Sygeplejerskerne har besvaret et spørgeskema mhp. deres vurdering af at blande med FloPro. PERSPEKTIV Blandingstiden er halveret, dvs. der går mindre tid fra patienterne. Da Rituximab skal behandles meget skånsomt i blandingsprocessen er det en fordel at stoffet via FloProkanylen selv løber ned i posen. Økonomisk sparer man kr. 2,17 pr. infusions blanding og med ca. 25 Rituximab blandinger pr. måned giver det en besparelse på kr. 54,25. Alt med fokus på at højne kvaliteten i arbejdet. Brug af FloPro til andre biologiske lægemidler, er erfaringen at glassene ikke kan indeholde mindre end 20 ml da de er for små med for lidt vakuum til at kunne trække væsken ned. PROCES I 2010 så jeg FloPro i kataloget over Region H.’s tilgængelige materialer til bl.a. blanding af medicin og fik en idé om, at den 29 KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 NOMINERET Øjenafdelingen, Glostrup Hospital og Medicinsk afdeling, Bornholms Hospital Bedre forløb for Bornholmske patienter Etablering af AMD-behandling på Bornholms Hospital FORMÅL Pr 1. september 2013 etableredes et samarbejde mellem Medicinsk afdeling, Bornholms Hospital og Øjenafdelingen, Glostrup Hospital. Med det formål at Medicinsk afdeling modtager AMD-patienter med bopæl på Bornholm til kontrol og injektion i samarbejde med øjenafdelingen. Det giver bedre forløb for bornholmske patienter. Behandlingen bremser udviklingen af øjensygdommen AMD, der indtil behandlingen blev indført i 2007 var den hyppigste årsag til blindhed i Danmark. Behandlingen består i injektioner i øjet med stoffet Lucentis. Behandlingen skal gentages hver 4. uge, så længe behandlingen har effekt. Det kan være forløb, der strækker sig over flere år. Hver injektion efterfølges derfor af en kontrol og eventuelt en ny injektion. Etablering af lucentisbehandling på Bornholm er et stort kvalitetsløft for de bornholmske patienter. Ved at flytte lucentisbehandlingen, sikres bedre og mere hensynsfulde patientforløb for bornholmerne. PROCES Projektet er beskrevet i Planlægning og økonomi og er tilsluttet/signeret af vicedirektørerne på hhv Glostrup og Bornholms Hospital den 18/4 2013. Projektet er implementeret 1/9 2013 som planlagt, og første injektioner er givet 16/9 2013. Projektet har fordret at der blev indrettet en undersøgelsesstue til øjenpatienter med det relevante foto- og scanningsapparatur, samt udstyr til injektionsstuer. Det har fordret en it-løsning, da patienterne er registreret som afd Ø patienter og vi skal kunne dele oplysninger, patientnotater og scanninger. Det har fordret efteruddannelse af såvel sygeplejersker og sekretærer, så medicinsk afdeling kunne modtage øjenpatienter. PERSPEKTIV Projektet er lykkedes, ordningen er velfungerende og er overgået fra projekt til drift. Resultaterne er fastholdt, og vi forventer at kunne måle en bedre ”fastholdelse” af sårbare patienter i behandling, samt tilfredshed hos patientgruppen. Dertil kommer, at en stor gruppe ældre bornholmere overvejede/ opgav lucentis-behandlingen, fordi rejsen til Glostrup Hospital en gang om måneden var for anstrengende. Patienterne (og deres pårørende) skulle afsætte hele dage for et relativt kort besøg til kontrol eller behandling på Glostrup Hospital. Yderligere info Henrik Lund-Andersen, ledn. overlæge, professor [email protected] Peter Juul Jensen, Oversygeplejerske [email protected] 30 RESULTAT Før 1/9 2013 skulle ca. 70 bornholmere en gang om måneden til Glostrup med fly eller Falck. Ved etablering af ordningen på Bornholms Hospital skal en læge 2-3 gange om måneden med fly til Bornholm. Ved at flytte lucentisbehandlingen, sikres nogle bedre og mere hensynsfulde patientforløb for bornholmerne. 31 KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 Afd I og G, Herlev Hospital Hurtigere afvikling af akut sectio grad 2 FORMÅL Formålet med projektet var at forbedre afviklingen af akut sectio grad 2 ift. den rekommanderede tidsramme ved en tværfaglig indsats med fokus på faglighed og teamsamarbejde. Dels ved innovativ brugerinvolvering i afdækning af barrierer og problemløsning, dels ved udvikling og gennemførelse af en intervention baseret på simulationsbaseret undervisning. Tværfaglig Obstetrisk Team Træning (TOTT) - effekten af simulationsbaseret uddannelse RESULTAT I Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler ses efter projektstart en markant forbedring i indikator 4B der omhandler afvikling af akut grad 2 sectio indenfor 30 min. Her er hospitalet gået fra en målopfyldelse på 47,1% i 2012 til 74,6 % i 2013. Efter interventionen ses der videre en signifikant kortere afviklingstid. En interviewundersøgelse rapporterer et forbedret samarbejde i teamet med klare roller og opgaver, gensidig respekt og klar kommunikation. PROCES Interventionsprojektet ”Tværfaglig Obstetrisk Team Træning (TOTT)” blev initieret af anæstesiologisk afdeling og gynækologisk afdeling med hjælp fra Dansk Institut for Medicinsk Simulation. Der blev nedsat en styregruppe bestående af afdelingsledelser og funktionsansvarlige fra begge afdelinger hvor rammer for projektet blev aftalt. Styregruppen udpegede en projektleder (funktionsansvarlig/simulationsekspert fra anæstesiafdelingen) der i samarbejde med funktionsansvarlig obstetriker varetog udviklingen af uddannelsesindsatsen. Yderligere info Lone Fuhrmann, Anders Atke Helle Ejdrup, Lulu Wilenius 32 og en ”akut sectiotavle” til brug på operationsstuen. I alt blev afviklet 20 simulationsbaserede kurser over 2 måneder. Derved blev der uddannet 238 personaler hvilket er ca. 95% af personalet der kan kaldes til akut sectio. PERSPEKTIV Brugerinvolvering i den innovative udviklings-proces har sikret lokal forankring og relevans i den simulations baserede intervention. Den korte og intense træningsperiode kombineret med samtidig udgivelse af ny vejledning, ny alarmeringsprocedure, etablering af teamleder, actioncards og en ”sectiotavle” på væggen på operationsstuen, har sikret en stærk implementering. For at fastholde forandringen er der planlagt 4 kurser i forår og efterår 2014. Et interaktivt E-læringsprogram baseret på filmklip og billeder fra simulationerne er under udvikling og forventes færdigt ultimo 2014. E-lærings-programmet skal danne baggrund for en årlig re-certificering af personale der kaldes til akut sectio. Projektet har udviklet et effektivt uddannelses-program og der er etableret mulighed for tværfaglig obstetrisk team træning som en obligatorisk uddannelse for nyt personale fremadrettet. Projektet har dannet en generisk model for en fokuseret uddannelse/træning af større personalegrupper og kan anvendes i forbindelse andre akutte obstetriske problemstillinger. Der blev i fællesskab og med brugerinvolvering udviklet et simulationsbaseret kursus med fokus på faglighed og teamsamarbejde i afviklingen af akut grad 2 sectio. Der blev også udviklet en forbedret struktur for alarmerings-proceduren, en ny vejledning for forløb, actioncards for alle teammedlemmer 33 KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 Herlev Hospital, Medicinsk afd. O Patienten i centrum FORMÅL Formålet med projektet var at undersøge, hvad medinddragelse betyder for patienter, pårørende og hospitalsansatte – og at få udarbejdet et redskab, der i hverdagen kunne belyse patientens ønske om medinddragelse. Når patientens stemme bliver brugt RESULTAT Projektet indikerede, at patienter og pårørende ønsker at være medinddraget i pleje og behandling, og at medinddragelse er afgørende for et tilfredsstillende patientforløb. Projektet indikerede også at det sundhedsfaglige personale ønsker at medinddrage patienter og pårørende. Desuden viste projektet, at der var sammenhæng mellem at deltage i et projekt, og dermed opnå ny læring, som medførte til en ændret patientcentreret praksis. Afsnittet havde en stigning på 21 % på spørgsmål 8 i LUP: I hvilket omfang blev dine pårørende inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om din behandling og pleje, og en stigning på 16 % på spørgsmål 7: I hvilket omfang blev du inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om din behandling og pleje. Afsnittet havde mere end 5 % fremgang på 26 ud af 36 spørgsmål i LUP2012 i forhold til LUP2011, og havde ingen tilbagegang på nogle af spørgsmålene. terviewet pårørende (3), patienter (7), personale (4), og lavet to feltobservationer. Pilotafsnittet gennemførte alle faser af aktionsforskningsprocessen – fra dataindsamling til implementering af aktioner. PERSPEKTIV Afsnittet har sammen med patienter og pårørende udarbejdet fire spørgsmål, som stilles til alle patienter ved ankomst til afdelingen. Svarende på spørgsmålene dokumenteres i KISO, og angiver patientens præferencer til nuværende indlæggelse. Afsnittet testede i småskala, og sidenhen er spørgsmålene implementeret i hele medicinsk afdeling O – og indgår nu som en del af modtagelsen af patienten. Som led i at pilotprojektet er afsluttet, og havde en positiv effekt på patienttilfredsheden er der i 2013 opstartet et aktionsforskningsprojekt i medicinsk afdeling O’s 5 sengeafsnit. Projektet har ført til udarbejdelse af et redskab, som bruges ved modtagelse af alle nye patienter i medicinsk afdeling O – redskabet bruges til at forventningsafstemme patientens præferencer til nuværende indlæggelse, dokumentere disse og bruge dette i patientforløbet. Yderligere info Louise Lund Møller [email protected] 34 PROCES Projektet har været organiseret som et pilotaktionsforskningsprojekt. I pilotprojektet deltog en læge, en sygeplejesekretær, fire basissygeplejersker, to ledende sygeplejersker, en seniorforsker og i perioder deltog desuden to kandidatstuderende fra DTU, to bachelorsygeplejestuderende og to konsulenter fra Center for Sundhedsinnovation. Der blev in35 KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 Neurologisk Afdeling, Herlev Hospital Patientsikkerhed – oplæring – lige adgang til læring og udvikling Yderligere info Merethe Ørtoft, Ledende oversygeplejerske [email protected] Lene Koldborg, Klinisk sygeplejespecialist [email protected] 36 FORMÅL Formålet med projektet er at skabe patientsikkerhed og kvalitetssikring i en oplæringsperiode for nye medarbejdere. Herunder sikre at kompetencer der ikke har været anvendt over tid ”hurtigt” kan generhverves uden den direkte patientkontakt i optræningsperioden. Projektet er også en anden indgangsport til at få implementeret vejledninger i rette kontekst til praktisk træning, således at læringen foregår i afdelingens miljø og rammer, hvor den enkelte kan træne færdigheder. Det skal være nemt tilgængeligt og ikke nødvendigvis vagtplanlagt. Derved kom tanken inspireret fra Dansk institut for medicinsk simulation, hvor der over en årrække fra afdelingen har været kursusaktivitet i den kritisk syge patient. Der var behov for et ”simulationsrum”, hos os kaldet learning lab, hvor der ikke skal være transferproblemer i forhold til læring. Læring fra kollega til kollega skaber kompetence hos begge kolleger der videndeler i en læringssituation, men i et rum der er patientsikkert. RESULTAT Der foreligger ikke målbare parametre endnu. Ved observation ser vi, at i de emner der har været undervist i inde i learning lab ser vi større anvendelse af plejeplaner ved patienterne. Evalueringer fra personalet der har været i learning lab viser en stor oplevelse af tilfredsstillelse i at være i rette kontekst i afdelingen, men i et læringsrum, hvor man kan træne ikke afprøvede vejledninger på en simulationsdukke, som kan facilitere til de procedurer afdelingen har. Dette har medført at sygeplejersker ved nye procedurer formår at koncentrere sig om patienten, idet proceduren er tilegnet i learning lab. Ved ændringer i procedurer i forhold til sygeplejen har learning lab også været en effektiv måde at få hele personalegruppen igennem et område som f.eks. pleje af centralt venekateter. Et andet resultat er, at vores studerende og elever også benytter simulationsdukken til at træne fagspecifikke sygeplejehandlinger, som f.eks. personlig hygiejne til en patient med hemiparese. Rummet har medført rekruttering af sygeplejersker, da der er skabt rum til læring i afdelingen. PROCES Et rum på afdelingen blev oprettet til learning lab, og via Laerdal blev der hentet viden om, hvilken dukke der passede til Neurologisk Afdeling. Rummet blev etableret til en patientstue således at rummet i sig selv faciliterer til praksistræning, der kan anvendes direkte på de andre patientstuer i afdelingen. Viden om simulationstræning blev anvendt og teori i forhold til læring i praksis. Nyansatte sygeplejersker inviteres ind i rummet til ”træning” og erfarne sygeplejersker inviteres til træning af andre færdigheder. Det kan være et område, som den enkelte selv ønsker at øve sig i, eller det kan være et område, som vi som afdeling samlet set har behov for at træne for at forebygge kvalitetsbrist. PERSPEKTIV Gennem hele projektets opbygning var ledestjernen patientsikkerhed og frihed til læring i et hospitals-afsnit med stort patientflow og mange kritisk syge patienter. Læringsprocessen var tidligere først teori, så ses proceduren udført og derefter udføres den selv af aktøren. Nu er læringsprocessen vendt til først teori, proceduren ses udført og drøftes under udførelse, og derefter udfører aktøren proceduren på dukken før den til sidst udføres i praksis hos patienten. Learning lab vil på længere sigt også være et ”rum” hvor tankerne om praksis afprøves ved afprøvning af arbejdsgange/processer, hvor innovative læringsmetoder afprøves og hvor også større simulationer af patientrelaterede forløb kan finde sted. 37 KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 Brystkirurgisk afdeling F 118, Herlev Hospital ”POA-fri forløb” – et udviklingsprojekt, hvor brystkirurgiske patienter kører direkte tilbage i sengeafsnittet fra operationsstuen FORMÅL På Brystkirurgisk afdeling etablerede man i foråret 2012 et udviklingsprojekt, for at undersøge, om patienterne, kunne undgå ophold på det Perioperative Observations Afsnit, POA efter operation. indførelse af den nye praksis viste, at de patienter som kom direkte tilbage til sengeafsnittet oplevede en større kontinuitet i personalekontakt (tabel), en positiv oplevelse af at have deres pårørende hos sig umiddelbart efter de var vågnet op, samt en større oplevelse af ro. Formålet var at undersøge betydningen af en ny praksis, hvor patienter køres direkte fra operationsstuen til sengeafdelingen, både ud fra et drifts perspektiv, samt et ønske om øget patientoplevet kvalitet. Før-måling (p 30) og efter-måling (p 21). Målet var at reducere / forebygge kapacitets problemer på POA at øge patienternes oplevelse af kvalitet at opnå større patientsikkerhed at opnå mere effektive arbejdsgange Sygeplejerskerne oplevede et styrket samarbejde med anæstesisygeplejerskerne, samt en større patientsikkerhed omkring videregivelse af data. PROCES En arbejdsgruppe undersøgte og planlagde i samarbejde med anæstesi afdelingen kriterier for, brystkirurgiske patienter, der kunne undgå ophold på POA. Den nye praksis betød, at patienterne blev scoret af anæstesisygeplejersken ved opvågning samt efter 10 min, ud fra fastlagte udskrivningskriterier. Før-måling (p 30) og efter-måling (p 21) 80 % POA Afdeling 60 % 40 % 20 % 0% Ja Nej Ved ikke ”Oplevede du, at det var den samme person, der tog sig af dig før og efter operationen?” 38 Yderligere info Overlæge Charlotte Lanng [email protected] Sygeplejerske Kvalitets- og udviklingskoordinator Lotte Johnsen [email protected] ”Oplevede du, at det var den samme person, der tog sig af dig før og efter operationen?” Der blev ved den nye praksis opnået en aflastning af POA, fra 25-30 brystkirurgiske patienter ugentlig til 5-8 patienter. Effektiviseringen af portørernes arbejdsgange sparede ca. 2½-3 timer/uge. PERSPEKTIV Projektet kan inspirere andre kirurgiske specialer til, at udvælge egnede patientgrupper, der med fordel kan undgå ophold på POA. Man kan derved bidrage til en optimering af patientforløbet, og samtidig øge den patientoplevede kvalitet, gennem øget kontinuitet i personalekontakten. Scoringsresultatet var bestemmende for, om patienterne kørte på POA eller til sengeafdelingen. Patienter der kørte til sengeafdelingen blev fulgt af en anæstesisygeplejerske, som gav rapport og målte vitale parametre sammen med den brystkirurgiske sygeplejerske. Portøren der kørte patienten til sengeafsnittet, tog den næste patient med til operationsafsnittet. RESULTAT En patientspørgeskemaundersøgelse foretaget før og efter 39 KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 Urologisk afdeling, Herlev Hospital Reducere besøg i afdelingen og få tilfredse patienter FORMÅL Formålet med omorganisering af patientforløbet for udredning af patienter med hæmaturi, var et ønske om at sætte patienten i centrum, samt at forenkle forløbet for patienterne. Patienten i centrum for et godt forløb RESULTAT Målet om at få tilrettelagt en effektiv arbejdsgang for hele udredningsforløbet for patienten med makroskopisk hæmaturi er opfyldt: • Patienten bliver udredt ved første møde i ambulatoriet For piccolinerne blev der aftalt, at der ved telefonisk opkald fra Urologisk afd. skulle hentes ”haste” prøver til patologerne. Visitationsafdelingen fik omformuleret deres indkaldelsesbrev til patienten. PERSPEKTIV Projektet er nu fuldt udviklet og implementeret i afdelingen. Dette forløb har givet os stof til eftertanke om, at der var flere forløb der kunne optimeres til gavn for patienterne - og som sidegevinst til gavn for samfundsøkonomien. • Patienten møder den samme læge og sygeplejerske fra start til slut • De bookede tider fik højeste udnyttelses grad • Dagens CT-scanning blev beskrevet og konfereret i et tværfagligt regi samme dag • Urincytologi blev analyseret samme dag • At patienten får svar på alle undersøgelser samme dag PROCES I forbindelse med ændringerne af patientforløbet blev de parakliniske afdelinger inddraget i tilrettelæggelsen af arbejdsgangene for udredningsundersøgelserne. Yderligere info Afdelingssygeplejerske Helle Køppen-Lots [email protected] 40 For røntgen afdelingen blev det aftalt, at Urologisk afdeling havde deres egen tid i CT- scanneren. Det aftales at radiolog og urologiske læge løbende kan kontaktes. For patologisk afdeling blev der aftalt, at urincytologierne skulle analyseres på 2 timer. 41 KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 NOMINERET Medicinsk Afdeling O – Akutmodtagelsen Herlev Hospital Speciallæger i front – bedre supervision – øget kvalitet Superviserede gennemgange og indførsel af flowmasterfunktion En metode, der kombinerer muligheden for optimering af patientforløb gennem hurtig diagnostik og behandling med samtidig supervision og øget læring blandt yngre læger Yderligere info Finn Rønholt [email protected] og Lisbet Isenberg Ravn [email protected] 42 FORMÅL Formålet med projektet har været at sikre tidlig og kompetent vurdering af patienter, der henvises til Akutmodtagelsens medicinske team. Midlet har primært været superviserede gennemgange, hvor patienter ses og vurderes af senior læge sammen med den modtagende yngre læge. På baggrund af anamnese, objektiv undersøgelse og relevant paraklinik lægges en tidlig og kompetent plan for det videre behandlingsforløb. Sideløbende er der indført en medicinsk flowmasterfunktion, hvor en læge på speciallæge niveau fra Medicinsk Afdeling O sammen med koordinerende sygeplejerske fra akutmodtagelsen løbende har overblik over patientflow, belægning og behov for udvisitering. RESULTAT I takt med indførelsen af de superviserede gennemgange, er den gennemsnitlige liggetid i medicinsk team reduceret med ca. 1½ time, og belægningsprocenten med godt 5%. Trods stigende patientindtag, har der efter ordningens indførelse ikke været overbelægning i betydeligt omfang. Den tættere supervision har yderligere givet et kvalitetsløft i uddannelsen af yngre læger. Overordnet rates afdelingens uddannelsesmæssige indsats yderligere højt. Endelig har den medicinske flowmasterfunktion skabt et langt bedre overblik og ro i forhold til patientbehandling og planlægning af det lægelige arbejde i akutmodtagelsens medicinske team. PROCES Projektet er etableret i et samarbejde mellem Medicinsk Afdeling O og Akutmodtagelsens medicinske team. Basis for projektet har været klassisk procesevaluering med forudgående indsamling og analyse af data, analyse og forenkling af arbejdsgange samt udfærdigelse af relevante arbejdsdokumenter. Der har som optakt til projektet været afsat tid til organisering med daglig allokering af ekstra medicinsk speciallæge og yngre medicinsk læge. Herunder blev der yderligere identificeret problemområder i forhold til at få skabt de rette rammer for supervision og hurtigere flow. Det gjaldt eksempelvis behovet for fremrykket blodprøvetagning og billeddiagnostik. Til løbende status for modtagelse af patienter og behov for superviserede gennemgange, afholdes der fire gange dagligt tavlemøder med deltagelse af flowmaster og Akutmodtagelsens koordinerende sygeplejerske. Hermed skabes fælles overblik over samtlige patientforløb, og hvor der evt. er behov for tidlig eller supplerende involvering af speciallæger. Endelig er der udarbejdet praksis for løbende registrering af flow og belægningsstatus. PERSPEKTIV Projektet har vist, at det med en ændret organisering af den lægelige indsats i Akutmodtagelsen har været muligt at øge kvaliteten i form af tidligere og mere kompetent plan for udredning og behandling. Sideløbende har det vist sig, at superviserede gennemgange, ud over at øge patientflowet, også giver gode muligheder for øget fokus på yngre lægers læring og uddannelse Løbende tilstedeværelse i dag- og aftentid af medicinske speciallæger i Akutmodtagelsen til klinisk beslutningstagning og supervision, har sammen med et tæt samarbejde med akutmodtagelsens plejepersonale, været et centralt omdrejningspunkt i denne indsats. Fremadrettet vil det være væsentligt at få identificeret, hvilke patientgrupper der primært nyder godt af de superviserede gennemgange, ligesom ordningen kan foreslås udrullet til Akutmodtagelsens øvrige teams. 43 KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 Onkologisk Ambulatorium Team UG, Herlev Hospital Telefonkonsultation i stedet for fremmøde FORMÅL Specialiseret behandling af kræftpatienter er i dag centraliseret. Patienterne har i mange tilfælde fået længere til behandlingsstedet og skal dermed bruge længere tid på transport. Telefonkonsultation til patienter med dissemineret cancer prostatae i kemoterapi Formålet med denne undersøgelse var at afprøve sygeplejeinterveneret telefonkonsultation i stedet for fremmøde i ambulatoriet - til patienter med dissemineret cancer i prostata forud for palliativ kemoterapi. Vi ville undersøge om metoden var brugbar og sikker, herunder metodens betydning for patienten med fokus på tidsforbrug og oplevelse af tilfredshed. Yderligere info Sygeplejerske Susanne Møiniche [email protected] Sygeplejerske Inge Holm Jensen [email protected] 44 RESULTAT • Undersøgelsen viste, at telefonkonsultation er en sikker metode. Patienterne blev vurderet ens, hvad enten de blev telefonkonsulteret eller fik foretaget vurdering ved fremmøde. • Der var ingen logistiske eller tekniske problemer i forhold til at kontakte patienten telefonisk. • Der blev ikke kasseret medicin på grund af ukorrekt toxicitetsvurdering i telefonen. • Der var stor tilfredshed med telefonkonsultation som metode. Patienterne udtrykte stor lettelse over at undgå transport og ventetid i ambulatoriet. 21 patienter af 23 var meget tilfredse og 2 af 23 var tilfredse • Ressourcemæssigt har telefonkonsultationsmetoden været udgiftsneutral, og metoden er blevet implementeret sideløbende med den daglige drift. PROCES Projektet blev ledet og gennemført af 2 specialist-sygeplejersker fra Onkologisk Ambulatorium, Team UG, Herlev Hospital i samarbejde med det øvrige personale fra teamet. Dataindsamlingen bestod af: Logbog til at registrere uforudsete hændelser, Udvidet tocixitetsregistreringsskema (CTC) til vurdering af patientens tilstand under telefonkonsultationen og som kontrol før indgift af kemoterapi. Tidsregistreringsskema til beskrivelse af samlet tidsforbrug fra patienten tog hjemmefra til patienten var hjemme igen. Semistrukturerede interviews med patienterne under 5. behandling med kemoterapi. Som redskab til at standardisere telefonsamtalerne blev der udviklet en telefonguide. Formidlingen af projektet foregik både mundtligt og skriftligt og omfattede en tværfaglig indsats med undervisning af de involverede læger, sygeplejersker og sekretærer. PERSPEKTIV Telefonkonsultationer til patienter med dissemineret prostata cancer før kemoterapi med Docetaxel er implementeret i Ambulatoriet Team UG, Onkologisk Afdeling R. Telefonkonsultationer kan med fordel overføres til andre behandlingsregimer. Telefonkonsultationer vil kunne give færre fremmøder, mindre transport og mindre ventetid til gavn for patienter og pårørende. 45 KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 Hvidovre Hospital, ortopædkirurgisk afd. Amputationspatienter FORMÅL At nedsætte dødeligheden af patienter, der gennemgår underekstremitetsamputation ved tværfaglig behandling. RESULTAT Dødeligheden efter amputation faldt fra 54% til 37% inden for et år. Inden for 30 dage faldt dødeligheden fra 30% til 15%. Dog er der ved sammenligning med historisk materiale altid fare for at grupperne ikke er helt sammenlignelige. Men tendensen til lavere dødelighed mener vi er sikker. Forbedre behandling af patienter, der gennemgår amputation endvidere forsøg med at optimere behandlingen for akutte medicinske patienter. Principperne om fast track eller optimeret patientforløb kan således bruges til alle patienttyper. Det vigtige er dog at fremhæve, at kun ved tværfagligt samarbejde kan det lykkes. Ved kun at satse på enkelte elementer i patientforløb opnår man aldrig de optimale resultater. Antallet af patienter, der fik målt smerter var 75%. Antal patienter med væskeskema var 100% og antal patienter, der blev mobiliseret de 5 første dage var 85% i november 2013. PROCES Data fra 2009 viste at ca. 50% af patienter, der gennemgik amputation var døde efter et år. 30% døde indenfor en måned. Der blev nedsat en arbejdsgruppe, som var sammensat af ortopædkirurger, fysioterapeuter, ergoterapeuter, anæstesilæger og sygeplejersker med henblik på udarbejdelse af retningslinjer for optimal behandling af denne alvorligt syge patientgruppe. Erfaringerne fra behandling af patienter med hoftefraktur blev udnyttet i arbejdet. Amputationsenheden blev etableret på særskilt sengeafsnit og personalet blev uddannet i de nye retningslinjer. I dag er projektet i drift. Yderligere info Ledende oversygeplejerske Helle Tvedeskov Nielsen [email protected] 46 PERSPEKTIV Den tværfaglige indsats med optimering af alle elementer i patientforløb har atter vist sig at kunne optimere behandlingen med bedre resultater til følge. Vi har prøvet med planlagt kirurgi, akut kirurgi og nu amputationspatienter. Der foregår 47 KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 Hvidovre Hospital, Fysio og Ergoterapiafdelingen Digital forløbsorienteret patientvejledning – patienten i centrum Pilotprojektet Den Digitale Patientpjece www.patientpjecen.dk – Udvikling og implementering af digital, patientrette og forløbsorienteret patientvejledning FORMÅL Den digitale Patientpjece (DDP) er en patientrettet webportal, som indeholder forløbsbeskrivelser og genoptræningsøvelser i videoform. Portalen har til formål at sætte patienten i centrum og skabe en tryg, tilfreds og aktiv patient i kontakten med Fysio- og Ergoterapien. Formålet er søgt opfyldt gennem inddragelse af patienterne i udviklingen af vejledningsmaterialet, samt ved at facilitere tværfagligt samarbejde mellem afdelinger og derigennem skabe bedre sammenhæng og kvalitet i behandlingsforløbet. RESULTAT I evalueringen med inkluderede patienter blev tre overordnede temaer synliggjort; • “Det er ligesom at have sin fysioterapeut i nærheden” • “Sammenhæng mellem dagligdag og træning” • ”Der er plads til forbedring….” Temaet “Det er ligesom at have sin fysioterapeut i nærheden” afspejler deltagernes oplevelse af, at de med DDP føler sig i stand til at videreføre behandlingen hjemme. De beskrev bl.a. hvordan de, ved hjælp af DDP, i fred og ro derhjemme kunne gennemgå øvelser og repetere den information, de havde modtaget af fysioterapeuten på hospitalet. Til udvikling af vejledningmateriale blev der nedsat en projektgruppe bestående af læge, fysioterapeut og en DDP projektansvarlig. Gruppen ensrettede behandlingstiltaget på tværs af afdelinger, samt dannede hovedtrækkene i vejledningerne. Der blev foretaget interview med patienter for at inddrage svar på generelle spørgsmål i vejlederningerne. Med denne viden som grundlag udarbejdede DDP projektansvarlig i samarbejde med læge/fysioterapeut vejledningsmaterialet til portalen. PERSPEKTIV Processerne omkring DDP og produktet har dannet grundlag for samarbejde på tvær af hospitaler i RegionH resulterende i deling og udvikling af generisk digital vejledningsmateriale. Dette kan på sigt danne grundlag for tættere samarbejde og mere enslydende information til patienterne, hvis denne tendens udvikles. Pilotprojektet DDP er et praksiseksempel på en ny informationsform, som kan passes ind i regionens nye digitale sundhedsplatform. Processerne omkring udvikling af vejledningerne kan fremstå som eksempel på, hvordan det er muligt at understøtte tværfagligt samarbejde og patientens stemme i udviklingen af fremtidsorienteret patientinformation. I perioden 1/3 - 1/12 2013 har portalen haft 4403 besøgende hvilket svarer til et gennemsnit på 16 besøg per dag. I samme periode er der gennemført 7706 video afspilninger hvilket estimeres til 78 timers formidlet patientundervisning. Yderligere info Søren Tang Lauridsen [email protected] 48 PROCES Idéen og konceptet til DDP blev udviklet i en synergi af arbejdsgruppens forskellige kompetencer og afdelingsledelsens fokus på patientrettet vejledning. Portalen www. Patientpjecen.dk blev udvalgt som base og præsentationsplatform for vejledningsmaterialet. 49 KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 Fødemodtagelsen, Hvidovre Hospital - højere kvalitet og kortere behandlingstid The Productive Operating Theatre - kan strukturerede arbejdsgange og styrket kommunikation give større patienttilfredshed og medarbejdertrivsel? FORMÅL Formålet med projektet var at øge patienttilfredsheden, forbedre fødselsforløb og faglig kvalitet. Vi ville strukturere arbejdsgangene på fødemodtagelsen, forbedre kommunikationen og have bedre overblik over ansvars- og arbejdsfordeling. Dette for at frigive tid, og øge værdi og effektivitet. RESULTAT Arbejdsgangene på fødemodtagelsen er markant forbedrede, efter vi har fået et fast team af jordemødre, som varetager vurdering af og telefonkontakt med de gravide. Dette team er blevet undervist i team ledelse og Sikker Mundtlig Kommunikation og holder også faste tværfaglige medarbejderbriefings hver dag. Denne omstrukturering har resulteret i kortere behandlingsforløb, hurtigere udredning og målbar større medarbejdertrivsel. Behandlingstiden er faldet fra 98 minutter til 59 minutter. Ydermere er antallet af patienter som møder op i fødemodtagelsen faldet, som direkte resultat af jordemødrenes vejledning af patienterne i den akutte telefonkonsultation. PERSPEKTIV Vi har haft stor værdi af indsamling af data og målinger, som kontinuerligt har vist effekten af vores arbejde. Derfor vil vi blive ved med at måle og etablere baselines. Udviklingen på fødemodtagelsen vil blive kommunikeret ud på ugentlige tavlemøder til gavn for alle medarbejdere, arbejdsmiljøet og ikke mindst patienterne. Derudover er The Productive Operating Theatre nu også startet op på fødegangen, hvor vi forventer at udbygge vores resultater og mindske flaskehalse mellem afsnittene. Vi har fået ryddet op. Alle undersøgelsesstuer er nu ens, hvilket giver bedre overblik og mindre risiko for fejl. Vi har fået en arbejdsplads med større fokus på kvalitet og udvikling til gavn for kommende familier. Yderligere info Jordemoder Trine Lind [email protected] 50 PROCES The Productive Operating Theatre er et projekt, der har haft et stort fokus på teamsamarbejde og tværfaglig kommunikation. Effekten af disse parametre er løbende blevet målt på medarbejder tilfredshed og på patienttilfredshed. Projektet har fokuseret meget på dataindsamling og måling af fremdriften, således at vi kan dokumentere at vores arbejde har skabt forbedringer og ikke blot forandringer. Vi har benyttet klassiske LEAN værktøjer til dataindsamling og også LEAN konceptet 5S til effektivisering og forenkling af arbejdsgange. 51 KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, Nordsjællands Hospital Feed-back fra og til patienter Tidstro patientfeed-back FORMÅL LUP 2009 viste at 15,5 % af de indlagte gynækologiske patienter på Nordsjællands Hospital oplevede fejl. Det gjorde os nysgerrige på: • Hvilke fejl oplever patienterne? • Hvad kan vi lære af det? • Hvordan kan vi forhindre lignende fejl? Vi oplever, at tiden fra data indhentes i LUP til resultaterne når ud til personalet, er meget lang. Vi ønskede at arbejde med patientoplevelser på en mere nærværende og mere tidstro måde. Formålet med initiativet er: • at identificere patientoplevede fejl mhp at mindske andelen af fejl • at handle tidstro på patienternes oplevelser RESULTAT • Andelen af patientoplevede fejl i LUP er faldet fra 15,5 % i 2009 til 1,1 % i 2012 • Patienternes oplevelser tages alvorligt, og de får mulighed for at bearbejde uafsluttede oplevelser • Personalet og de studerende anvender patienternes oplevelser til at skabe nye veje, og giver ny indsigt og udsyn ved at påpege vores blinde punkter • Data er beslutningsstøtte til ledelsen, og danner grundlag for fagligt og organisatorisk udviklende diskussioner i hverdagen. Andel patientoplevede fejl 20 % 15 % 15,5 % 10 % 13,2 % 9,3 % 5% 1,1 % 0% 2009 52 2010 2011 2012 Yderligere info Birgitte Ljunggreen Rasmussen [email protected] I dag opgøres spørgeskemaerne ugentligt. De patienter der har oplevet fejl, har kritiske kommentarer, eller andre kommentarer der giver anledning til læring kontaktes telefonisk - oftest af afdelingssygeplejersken. Tilbagemelding til personalet sker i afdelingens ugentlige nyhedsbrev, på morgenmøder m.m. PERSPEKTIV Vi har fingeren på pulsen med hvilke fejl patienterne oplever, så vi kan gøre noget ved det. Patienterne får mulighed for at bearbejde og afslutte oplevelser, som måske ellers havde fyldt. Vi har fået skabt en læringskultur, hvor der i dag er stor interesse for tilbagemeldingerne fra patienterne, og hvor en patients kommentar ofte er udgangspunkt for en faglig diskussion. En kultur der er præget af et ønske om at ville lære af patienternes oplevelser, hvilket afspejler sig i den måde vi kommunikerer med patienterne om deres oplevelser på. Som en patient, der havde oplevet en fejl, udtrykte det for nylig: ”Fejlen blev modtaget positivt, med oplysning om, at vi kun kan lære af fejlen” Initiativet er i dag bredt ud til andre afsnit og afdelinger, også uden for Nordsjællands Hospital. PROCES Initiativet startede i 2009 med et kvalitetsprojekt af en sygeplejestuderende, der ønskede at identificere patientoplevede fejl i forbindelse med udskrivelsessamtalen. Dette koncept besluttede vi os for at udvikle. Efter afprøvning af flere forskellige metoder, valgte vi at anvende spørgeskemaer, med plads til kommentarer, til alle udskrevne patienter. 53 KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 NOMINERET Nordsjællands Hospital Sikkerhed og kvalitet til tiden – hver gang! Resultater og erfaringer efter tre år som Patientsikkert Sygehus HSMR Hillerød 115 105 85 85 75 65 2011-1 2011-3 2012-1 2012-3 2013-1 2013-3 Skadede patienter per 1000 udskrivelser GTT 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0 aug-11 dec-11 apr-12 aug-12 dec-12 apr-13 aug-13 54 FORMÅL Reducere skader med 30 og dødelighed med 15% ved at implementere en række kliniske pakker, der reducerer risiko for skader og dødsfald ved eks. at forebygge kateterrelaterede infektioner, tryksår, og hjertestop. Fremme en proaktiv sikkerheds- og forbedringskultur. RESULTATER HSMR: fald fra 93,9 til den hidtil laveste værdi 79,8 Skadede patienter målt med GTT: faldet med 20% Kateter i central vene, CVK: længste periode 5 måneder uden en infektion på hospitalet, flere afsnit over et år Blærekateter, KAD: 15 afsnit > 100 dage, nogle > et år uden infektion Respirator relateret lungebetændelse, VAP: i 2010: syv infektioner, i 2011: fire, i 2012 to, i 2013 tre Hjertestopkald: reduceret med 30% Scoring af vitale værdier og opfølgning derpå (EWS): > 80% sammenlagt for hele hospitalet. Medicinafstemning ved udskrivelse: fra 40 til > 80% for hele hospitalet, enkelte afsnit 100% Tryksår: ingen grad tre eller fire i den regionale prævalensundersøgelse oktober 2013, hovedparten af de rapporterede tryksår er grad 1 PROCES 2010: Ved projektets start kendte vi ikke omfanget af vores sikkerhedsproblemer, fx tryksår. Ved at indsamle data fik vi blik for, at vi havde udfordringer og det blev en driver for ledere og personale. Det gav god faglig mening at arbejde med indsatserne i projektet. Vi etablererede en projektorganisation på tværs af kendte strukturer og hierarkier og gik i gang med at lære og anvende en ny terminologi og nye metoder. 2011: Tværgående teams afprøvede ændringer og udviklede ”prototyper” for kliniske arbejdsgange, fx forebyggelse af tryksår. Det viste sig sværere end antaget, da det medførte ændringer i basale kliniske processer og det var ikke var let at bruge forbedringsmodel og seriediagrammer, selv om det så enkelt ud. 2012: De første resultater viste sig på enkelte afsnit og vi spredte pakkerne til flere afsnit. Processerne var dog ikke tilstrækkeligt robuste til at kunne overføres. Vi fulgte tæt proces- og resultatmål og støtten til teams og afsnit blev intensiveret. Vi indførte løbende audit af alle dødsfald og hjertestopkald for at finde nye muligheder for forebyggelse. 2013: Vi kom tæt på 80 % pålidelighed på mange processer, men det var svært at nå 95 %. Det kræver en kultur, hvor medarbejderne vedvarende agerer på sikkerhedsrisici , fx ved de daglige tavlemøder. Vi begyndte at uddanne ledere, klinikere og kvalitetsfolk i forbedrings-metode. Direktionen opstillede klare mål og fulgte op to gange om måneden på proces- og resultatmål for alle afsnit. Alle 24 sengeafsnit i Hillerød deltog nu i projektet, typiske med 5 ud af 12 kliniske ”pakker”. Resultater begyndte for alvor at vise sig. PERSPEKTIV Det er muligt, ved en bred og vedholdende indsats som i Patientsikkert Sygehus at reducere dødelighed og reducere skader. Patientsikkerhed har en central plads i hospitalets strategi og vision. Resultaterne skabes ved at alle påtager sig to jobs: at udføre sit arbejde og at forbedre sit arbejde. Yderligere info Christian von Plessen [email protected] Inge Ulriksen [email protected] 55 KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 NOMINERET Psykiatrisk Center Ballerup Bedre opfølgning efter udskrivelse Akut og intensiv opfølgning efter indlæggelse for patienter med depression og stresslidelser - Hvordan sikres patienter i den mest sårbare periode lige efter indlæggelse? FORMÅL Formålet var at udvikle et psykoterapeutisk behandlingstilbud, der var struktureret så der ikke var ventetid, og hvor patient og pårørende kunne være trygge ved at blive udskrevet og fortsat være sikret intensiv psykiatrisk tilknytning fra dag ét efter hjemkomsten. RESULTAT Patienterne opnåede gode behandlingsresultater af det nyudviklede ambulante tilbud. En undersøgelse efter det første år viste at 132 patienter med depression, stress og andre ikke-psykotiske lidelser havde deltaget i forløbet. Mange (45 pct.) gik fra svær depression til moderat/minimal depression i løbet af forløbets syv uger. Færre blev genindlagt (43 procent færre) kortere (4,4 dage mod 11,1) sammenlignet med en lignende gruppe af patienter, der tidligere fik tilbudt mindre intensiv opfølgning. PERSPEKTIV Det mest nytænkende i projektet har været tre ting: Sekretær funktionen omkring at sikre patienten en tid dagen efter udskrivelse. Den tydelige formulering af behandlingsmål sammen med patient og pårørende, som tager højde for risikofaktorer (f.eks. selvmordstanker og tilbøjelighed til at ikke komme hen til samtalerne). Udviklingen af et kognitivt gruppekoncept, hvor gruppen er åben for nye deltagere undervejs og vi derved undgår venteliste dannelse. Alle tre erfaringer kan appliceres i andre sammenhænge i de psykiatriske ambulatorier. Patienterne var også tilfredse med tilbuddet: 78 % af ovenstående patienter, synes at tilbuddet fungerede godt for dem. PROCES En arbejdsgruppe med repræsentanter fra akut modtagelsen og fra det psykoterapeutiske ambulatorium gennemgik evidensen på området, herunder Sundhedsstyrelsens retningslinjer og NICE guidelines. På den baggrund blev tilbuddet udformet med to ugentlige samtaler og med samtaler og med mulighed for daglig telefon kontakt og stærk opmærksomhed på pårørende inddragelse. For at sikre at fokus var det rette, blev der udarbejdet en skriftlig målsætningsaftale sammen med patienten den første dag. Yderligere info Forskningsoverlæge Sidse Arnfred [email protected] 56 Pga. den højt-strukturerede arbejdsform er det blevet et godt team at være i som introduktion til at arbejde med psykiatrisk psykoterapi, og det er meget søgt som arbejdssted. 57 KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 Gynækologisk modtagelse 5032AMA, Rigshospitalet Bedre Patientflow LEAN projekt Flow i patientbehandlingen på 5032AMA Afd. 5032/AMA modtager patienter med graviditetsproblemer før uge 20, samt ikke gravide gynækologiske patienter. FORMÅL • At nedsætte ventetiden til max en halv time. • At optimere yngre lægers uddannelse. • At fastlægge visitationsretningslinier, således at patienten ses det rette sted første gang. • At skabe en team-spirit hvor sygeplejerske og læge varetager patienten på samme tid. RESULTAT Det mest bemærkelsesværdige resultat er, at ventetiden for de akutte patienter er reduceret til et gennemsnit på 36 min. Ved 1. opgørelse i uge 43/ 2013, ser det grafisk således ud: Se figur til venstre. Der venter nu sjældent mere end en patient i vagtoverleveringstidsrum, mod tidligere 5-7 patienter. En bekymring for at bagvagterne skulle bruge flere ressourcer på at imødekomme de ændrede visitationsregler og samtidig uddanne de yngre læger viste sig ubegrundet Ventetid % PROCES Projektet har været et lean-projekt med inddragelse af en række interessenter, herunder læger fra almen- og speciallægepraksis. 30 20 Der blev lavet værdistrømsanalyse og blitz, det besluttedes at indføre Team-modtagelse (læge + sygeplejerske). Der ud arbejdedes triagerings/visitations-retningslinier på baggrund af en opgørelse af en måneds (ca 400) AMA-patienters diagnoser. 10 0 5 <1 n n er er er er er er er mi mi tim 5 tim 5 tim 5 tim 5 tim 5 tim 4 tim 5 4 5 > 30 1-1,1 0-1,4 2-2,1 0-2,4 3-3,1 0-3,4 1,3 2,3 3,3 Fig 1: Ventetiden i 5032 AMA, grønne søjler før, orange efter Lean projektet 58 Yderligere info Hanne Baden Nielsen ; Ole Sandström [email protected] Grøn konsultation: patientens tilstand og diagnosens kan varetages af lægen med mindst gynækologisk erfaring. Gul konsultation: ”mellemvagtskompetence”, Rød konsultation: hvor diagnose kræver bagvagts-kompetence. Visitation varetages af sekretær/ sygeplejerske/ansvarshavende bagvagt. Eksempler på visitation efter de udarbejdede visitationsretningslinier ses i fig 2, (blå: skal ikke skal visiteres til AMA.) Fig 2: Bartholinitis Blødning efter abort Cystitis Ekstrauterin graviditet, tubar DN758A DO081G DN309 DO001 Der er udarbejdet en standard for konsultation, som beskriver samarbejdet omkring patienten, der bla sikre hurtig tilkald af bagvagt.(eks ultralyd>10 min). Ikke akutte diagnoser (blødningsforstyrrelser, endometriose) henvises til gyn. amb. Onkologiske patienter henvises fra start til pakkeforløb. PERSPEKTIV En effektiv modtagelse af akutte patienter i AMA5032 med minimal spildtid/ventetid for patienten og et godt teamwork øger arbejdsglæden i afsnittet og danne inspiration for andre afsnit, samt styrker samarbejdet afdelingerne imellem, til patientens gavn og god udnyttelse af ressourcer. Visitation fastlagdes ud fra patientens tilstand og lægens kompetence. 59 KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 Rigshospitalet Åbenhed om kerneydelsen Deklaration af data for klinisk kvalitet - Et kvalitets- og kommunikationsprojekt på Rigshospitalet FORMÅL Projektets formål er at offentliggøre nøgletal og behandlingsresultater på Rigshospitalets hjemmeside så patienter, pårørende og andre interesserede kan følge med i kvaliteten af hospitalets kerneydelser. Baggrunden er et ønske om at skabe åbenhed og transparens om hospitalets resultater – både de gode og dem, der skal være bedre. Den interne dimension af at offentliggøre måltal er at skabe motivation og glæde over de gode resultater og incitament til forbedring hvor det er påkrævet. Fra tilsvarende projekter i udlandet er den klare erfaring, at deklaration fører til øget fokus på kvaliteten af kerneydelsen i de interne processer. RESULTAT Fyrre kvalitetsindikatorer fra 16 højt specialiserede kliniske områder blev ultimo 2013 gjort tilgængelige på Rigshospitalets hjemmeside. Hver indikator bliver præsenteret som graf og som et tal, typisk en procent, som viser hvor høj opfyldelsen af indikatoren er. De offentliggjorte behandlingsresultater omfatter overlevelse og dødelighed målt efter én måned, efter ét år og efter fem år. Nøgletallene omfatter også komplikationer, liggetid og andre tal, der kan belyse kvaliteten. blev samlet og bearbejdet af projektets datakoordinator og returneret til klinikken til godkendelse. Samme fremgangsmåde blev anvendt for tekster. Data og tekster blev layoutet til web og gennemgået af arbejds- og styregruppe før lancering. Materialet blev supplerende oversat til en engelsk version, der ligeledes blev godkendt i den enkelte klinik. Lancering fandt sted 22. december 2013. PERSPEKTIV Der har i offentligheden været meget positive reaktioner fra øvrige universitetssygehuse i Danmark og fra patientforeninger. Internt på Rigshospitalet er der stor interesse for at deltage i det samlede initiativ og for at få præsenteret yderligere data. Projektet videreføres i en fase 2, hvor den aktuelle deklaration dels udbygges med yderligere behandlingsområder, dels etableres der en driftsorganisation, der bl.a. skal stå for løbende opdatering af data, sparring med klinikkerne om data og kommentarer og beslutningsstøtte til ledelserne i det videre arbejde med data og kvalitet af kerneydelsen. Antal besøg på hjemmesiderne monitoreres løbende og vil indgå i en samlet evaluering. Til sammenligning angives en referenceværdi, som kan være en standard, der er fagligt bestemt eller et gennemsnit fra andre sammenlignelige hospitaler. Hver indikator er grundigt beskrevet i et enkelt sprog, som henvender sig til ikke-fagfolk. HOSPITAL Yderligere info Kommunikationschef Marianne Uldall Kommunikationsafdelingen, Rigshospitalet [email protected] 60 PROCES I foråret 2013 blev initiativet drøftet og besluttet på ledelsesseminar. Over sommeren blev projektet konkretiseret og sat i gang i september. Styre- og arbejdsgruppe blev nedsat. Via centerledelserne blev Rigshospitalets klinikker bedt om at melde de mulige datakilder ind, som klinikken havde rådighed over såvel nationalt som internationalt. Indmeldingerne 61 KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 ØNH-kirurgisk & Aud. Klinik, Rigshospitalet Hurtig hoved-halskræftudredning Rationalisering og forenkling af hoved-halskræftpakkeudredning - Lille investering med stort rationaliseringsudbytte og øget patienttilfredshed Yderligere info Mads Klokker & Birgitte Charabi [email protected] [email protected] 62 FORMÅL Inspireret af dels myndigheders krav til hurtigere kræftpakkeudredning indenfor hoved- og halskræftområdet og dels de bedre kræftpakke målepunkter i enkelte andre regioner, har formålet med dette projekt været at opnå en fuldstændig overholdelse af udredningsgarantien med den mest optimale kræftudredning fokuserende på patientens forventninger uden faglig kvalitetsforringelse. RESULTAT Ved tværfagligt samarbejde indenfor klinikken og med andre klinikker på hospitalet har vi opnået følgende resultater: • mere effektiv henvisning til klinikken fra praktiserende ØNH-speciallæger • væsentlig hurtigere udredningstid med samtlige under søgelser foretaget på kun en enkelt dag: • ØNH-undersøgelse • fiberskopi • ultralydsundersøgelse • sygeplejerskesamtale + blodprøve • finnålsbiopsi (FNA) + biopsi (frys) med svar indenfor 1 time • evt. gentagelse af FNA + svar • drop-in røntgen af thorax • drop-in ortopan • bestilling af diverse scanningsundersøgelser • operabilitetsvurdering • booking til operation • anæstesitilsyn • klargøring • hurtigere tandsanering • hurtigere MDT-konference • udvidet MDT-konference • hurtigere stråleterapi/kirurgi PROCES I projektet er anvendt tid til indhentning af inspiration og ideer, indsamling og analyse af eksisterende data, strategiplanlægning og udarbejdelse af ressourceforbrug, ”salg” af ideen til beslutningstagere, foldere med patientinformation til udlevering hos den praktiserende speciallæge, planlægning af overgangsperiode og endelig implementering (start d. 1/11 2013), samarbejdsaftaler på tværs af Rigshospitalets klinikker, information til og involvering af medarbejdere på tværs af ØNH-klinikkens matrikelafsnit (dvs. medinddragelse af ØNH på Gentofte Hospital mhp. overordnet omorganisering af andre patientforløb i klinikken), evalueringsmøder, finjustering af setup, fortsat monitorering af data. Sideløbende har patienttilfredshedsundersøgelse været foretaget. PERSPEKTIV For succesfuld gennemførsel har stram overordnet styring med medarbejderinddragelse været betydningsfuldt, herunder uddelegering af opgaver. Vigtigst har været en fælles tro på det mulige i at opnå målet med patienten i centrum indenfor tidsplanen. Her har ikke mindst vores samarbejdspartnere båret væsentlige byrder og uden dem ville projektet ikke kunne lade sig gøre. En kontinuerlig daglig overvågning af antallet af henviste kræftpakkepatienter foretages, idet der hver måned henvises omkring 200 patienter i kræftpakkeforløb med daglig stor variation i antal af henviste patienter. Efterfølgende er yderligere indført en ugentlig ”oprydningsdag” for sikring af muligheden for hurtige henvisninger. Omkostningerne har været en ret minimal ressourcetilførsel (to stillinger) foruden den større omorganisering. Klinikken har fremadrettet vision om tilsvarende projekt indenfor den kirurgiske behandlingsdel, hvor væsentlige udfordringer imødeses. Forløbet er samlet effektiviseret med 6-8 dage. Yderligere er opnået 2-4 dage i sparet ventetid på udredningen. 63 KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 Klinik for Vækst og Reproduktion, Rigshospitalet Ny analysemetode – bedre diagnostik og behandling Måling af kønshormoner hos børn med ny ultrasensitiv analysemetode - Ny analysemetode til sikring af højeste kvalitet i diagnostik og behandling af børn med vækstog pubertetsforstyrrelser Yderligere info Tue Søeborg og Trine Holm Johannsen [email protected] og [email protected] 64 FORMÅL Formålet med indeværende projekt har været at udvikle en LC-MS/MS-baseret analyse-metode til måling af udvalgte kønshormoner til sikring af højeste kvalitet i udredning og behandling af børn med vækst- og pubertets-forstyrrelser. RESULTAT Der er opstillet seks målsætninger – én for hver projektfase: Udvikling, validering, implementering og publikation af specifik og ultrasensitiv metode til samtidig analyse af fem udvalgte kønshormoner. Øget sikkerhed for korrekt koncentrations-bestemmelse efter sammenligning af mere end 750 serumprøver med ny og hidtidig immunbaseret metode. Etablering af normalområde for analysen baseret på mere end 1000 raske børn og unge. Normalområdet, som er inddelt efter køn, alder og pubertetsudvikling, er beskrevet og indsendt til publikation. Øget klinisk kvalitet på baggrund af mere præcis måling af kønshormoner i blodbanen hos børn i en yngre alder end sammenlignet med hidtidige metoder, hvilket muliggør hurtigere iværksat behandling. Dette resultat er accepteret til publikation. Analysemetoden kan indstilles til akkreditering af den Danske Akkrediterings- og Metrologifond (DANAK), når databehandling fra igangværende stabilitetsforsøg er afsluttet i løbet af foråret 2014. Krav fra internationale tidsskrifter om brug af massespektrometri-baserede metoder til analyse af kønshormoner er imødekommet, idet foreløbigt fire videnskabelige artikler er accepteret til publikation. PROCES Projektforløbet var som følger: Fra 2000 – 2009: Indsamling af blodprøver og klinisk undersøgelse af raske børn og unge fra afdelingens eksisterende kohorter, hvoraf mere end 1000 prøver blev udvalgt til etablering af normalområde. Forår 2011 – sommer 2012: Udvikling og validering af analysemetode. Efterår 2012 – forår 2013: Analyse af prøver til etablering af normalområde. Februar 2013: Publikation af analysemetode. November 2013: Implementering af analyse-metode som rutineanalyse. Januar 2014: Indsendelse af normalområde til publikation. Februar 2014: Indsendelse til DANAK mhp. akkreditering af analysemetoden. PERSPEKTIV Den nye LC-MS/MS-metode har medført en mere præcis måling af kønshormoner hos børn i en yngre alder sammenlignet med hidtidige metoder. Som noget nyt afgives alle målinger endvidere i forhold til en vel-karakteriseret børnepopulation. Anvendelsen af den nye metode muliggør en sikker og effektiv diagnostik og behandling, idet antallet af blodprøvekontroller hos det enkelte barn kan reduceres og medicin-doseringen optimeres. 65 KVALITETSPRIS 2014 KVALITETSPRIS 2014 Rigshospitalet Optimering af smertebehandling FORMÅL Formålet med projektet var at indføre en smerteprotokol, der sikrer en døgndækkende smertebehandling til alle ØreNæse-Hals (ØNH)-kirurgiske patienter gennem hele det perioperative forløb. Indførelse af en smerteprotokol til alle Øre-Næse-Hals kirurgiske patienter RESULTAT En indledende dataindsamling på 46 ØNH-kirurgiske patientforløb viste, at en stor del af patienterne ikke modtog en døgndækkende smertestillende behandling. Der manglede struktur og konsensus i smertebehandlingen, som var afhængig af personalets holdninger og erfaringer. Der var en meget skarp opdeling mellem anæstesiens ansvar for smertebehandlingen og kirurgernes, hvilket fx. gav et ”hul” i smertebehandlingen fra patienten blev udskrevet fra opvågningen til morgenen efter operationen, hvor der blevet gået stuegang ved ØNH-kirurg. Medicin til smertegennembrud blev ordineret telefonisk. Yderligere info Birgitte Kitter [email protected] Pernille Lykke Petersen [email protected] 66 PERSPEKTIV Implementering af smerteprotokollen har medført et kvalitetsforbedring af patientbehandlingen, øget patientsikkerheden og har i klinikken givet øget fokus på klargøring af operationspatienterne på sengeafsnittet inklusiv smertevurdering og behandling. EAS har fået en vigtig erfaring med udarbejdelse og implementering af en smerteprotokol til en stor heterogen gruppe af kirurgiske patienter. En tværfaglig smerteprotokol blev implementeret og en måned efter opstart af smerteprotokollen viste en audit at 70 % af alle ØNH-kirurgiske patienter fulgte smerteprotokollen gennem hele indlæggelsen. PROCES Enhed for Akut Smertebehandling (EAS) var ansvarlig for den overordnede processtyring. EAS faciliterede tværfagligt samarbejde og sikrede dialog, derved blev myter om de ”andre” faggrupper nedbrudt. EAS var vedholdende også i den mere kaotiske fase i implementeringen og sikrede en løbende dialog, hvor alle medarbejdere havde mulighed for at gøre opmærksom på forbedringspotentiale og løsninger. EAS underviste involveret personale i akut smertebehandling og i den nye smerteprotokol. Der blev udarbejdet en døgn til døgn oversigt med et overskueligt layout. 67 Region Hovedstaden Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Telefon: 3866 5000 www.region.dk Layout: RegionH Design · 17784
© Copyright 2024