Den diabetiske fod Oslo, den 25. oktober 2011 • Sårbiologi • Sårgenese • Sårmiljø • Bakterier og biofilm • Hvordan stimulere sårtilheling (NPWT, fluelarver, vækstfaktorer, mm) • Hyperbar iltbehandling – hvem har gavn? Bo Jørgensen, overlæge, klinisk ansvarlig Videncenter for Sårheling Bispebjerg Hospital København Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 1 Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 2 Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 3 Videncenter for Sårheling - siden 1996 -En kirurgisk afdeling Stab • 5 læger (kirurger) • 25 sygeplejersker: • 19 sengeafsnit/ambulatorium • 2 projekt • 1 tryksårs • 2 lymfødem/kompression • 1 udekørende • 5 fodterapeuter • 1 fysioterapeut • 1 diætist • 5 sekretærer Konsulenter (faste) • endokrinolog • mikrobiolog Aktiviteter • 15 senge • polyklinik/ambulatorium • operationsstue • udgående funktioner • forskning • undervisning Universitetshospitalet: • central operationsgang • karkirurgi • klinisk fysiologi • billeddiagnostik Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 4 Sårhelingsfysiologi (kortform) Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 5 Sårhelingens fysiologi: Traume Inflammation Proliferation Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] Heling Modning 6 Diabetesfoden – 5 kendetegn: • Neuropati – nedsat følelse i foden • Infektionsrisiko – defekt immunsystem mm • Arteriosklerose – åreforkalkning - iskæmi • Forandringer i bindevævet – stivhed - deformitet • Skelletforandringer - ledforandringer - osteopeni Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 7 Diabetesfoden Fodsårstriaden (klassisk): Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 8 Sårmiljø (bakterier planktonisk og i biofilm) Planktonisk: flyder med strømmen Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 9 Betingelser for sårinfektion VÆRTEN BAKTERIER ANTAL VÆVSILT VIRULENS IMMUNFORSVAR INFEKTION IKKE INFEKTION SUNDHEDSSYSTEM SUNDHEDSSYSTEM HYGIEJNE HYGIEJNE KIRURGISK KIRURGISKTEKNIK TEKNIK ANTIBIOTIKA ANTIBIOTIKA DESINFEKTIVA DESINFEKTIVA Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 10 Bakteriebyrden i (kroniske) ssår år Få sår: INFEKTION LOKALT BAKTERIÆMI SEPSIS Evt. DØD Nogle sår er KRITISK KOLONISEREDE En del sår er KOLONISEREDE Alle sår er KONTAMINEREDE (forurenede) KRITISK STOR BIOBYRDE INVASIV - VÆVSDESTRUKTION BAKTERIEFORMERING HÆMMET SÅRHELING SMERTER, EXUDAT, LUGT FARVESKIFT, ABNORM GRANULATION BAKTERIER FORMERER SIG Ingen vævsskade Evt. forbigående INGEN BAKTERIEFORMERING Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Bo Jørgensen Jørgensen - [email protected] [email protected] 11 Bakterier i (kroniske) sår Bakterier er ikke den primære årsag til såret! (undtagelser: TB, Syfilis, Leismaniasis m. fl.) Bakterier kan generelt hæmme celledeling (eks. Pseudomonas:endotoxin/pyocyanin) Bakterier der ofte fører til infektion i diabetesfoden: Hæmolytiske streptococcer – Staph Aureus i høj koncentration: (hyaluronidase nedbryder matrix)(strept.og staph.a.) (streptase nedbryder protein og fibrin)(strept.) (koagulase koagulerer plasma omkring bakterier som derved beskyttes)(staph.) Bakterier i diabetessår: Nedsat iltforsyning = infektion og inflammation af karvæg og yderligere nedsat iltforsyning og nekrose Hæmolysin/leucocidin dræber erytrocytter og leucocytter – immunforsvar svækkes (hæm.strept., staph. A, E coli) Bakterier kan trænge i dybden – ostemyelitis - fistel Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Bo Jørgensen Jørgensen - [email protected] [email protected] 12 Den diabetiske fods bakterier • Staphylococcus Aureus (gul staphylokok) Behandling: Dicillin/Heracillin 1g x 3-4 (Makrolider) (Klindamycin) • Streptococcus (grp. B) Behandling: Penicilliner 2mio x 3-4 (Makrolider) • Enterococcer • Pseudomonas Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 13 Antibiotisk behandling? Diabetisk fodsår Hvis dyb kontakt: Dicillin 1 gr. x 3 – 4 Lang behandlingsvarighed Husk aflastning og diabeteskontrol Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Bo Jørgensen Jørgensen - [email protected] [email protected] 14 Plantar absces Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 15 BAKTERIER I BIOFILM En helt ny måde at anskue • Bakterier • Infektion • Kronisitet og • Antibakteriel behandling på. Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 16 Bakterier +/- biofilm Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 17 Hvad består biofilm af • Extracellulær – Polymer – Substans (EPS) • omgiver • forankrer • beskytter • kan evt. indeholde extracellulært DNA (eDNA) vand overflade Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 18 Hvor biofilm I mennesket Dybt og spredt i sårbund • • • • • • • På tænder: På kontaktlinserne På urinkateter På centralt venekateter På hofteprotesen I det kroniske diabetiske sår: På bandagen Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 19 Biofilm egenskaber Biofilm producerer bioaktive stoffer som den enkelte bakterie ikke kan danne Biofilm anvender kemiske våben for at Beskytte sig selv Destruktive toxiner og enzymer Pigmentet violacein! (virulensfaktorer) Welch 2008 Pigmentet violacein ligner slangegift – Paralyserer byttet – cellen begår selvmord! Disse mekanismer begynder straks efter at Biofilmen er dannet Matz 2008 (Angreb) Desinfectanter Antibiotika Immun-påvirkning fra værten (forsvar) BIOFILM-SAMFUND Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 20 ned bry der Bio film sen sin gb lok ad e Qu oru m nsb lok ade Ad hæ sio Tra diti one l an tibi otik a De sin fek tiva Anti - Biofilm Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 21 Hvordan stimulere sårtilhelingen for diabetesfoden? Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 22 Diabetesfoden – helingstiltag: • Aflastning (offloading): neuropatien, foddeformiteter, fejlstilling • Bakterie kontrol (antibiotika): infektionsfølsomheden • Drænageoperation: dyb infektion • Sårrevision/debridering/gentaget: nekroser, avitalt væv • Revaskularisering/karkirurgi: iskæmi • Kirurgisk korrektion for fejlstillinger mm • Kompressionsbandagering/reaktivt ødem (altid) Når der er et helingspotentiale: • NPWT (negative pressure wound therapi/Vakum) • Vækstfaktor-behandling • Fluelarve-terapi • Stamcelle-terapi? Når helingspotentialet mangler: • Hyperbar ilt terapi (HBOT) (O2 under overtryk)? Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 23 Standardbehandling diabetisk hælsår (velaflastet, velvaskulariseret, infektionsfrit osv) • debridering/sårrevision • fluelarve (maggot) • vakum (NPWT) • hudtransplantation Efter hudtransplantat Efter fluelarver (I pose) Efter vakum (NPWT) Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 24 Sub-atmosfærisk sårbehandling – Vakum (NPWT – negative pressure wound therapy) Effekt: øget vaskularitet i sårbund fjerner ødem hæmmer inflammation fjerner bakterier mm V.A.C. Instill: Vakum + skylning af sår (NPWT + puls-lavage) Skyllevæske(eks.): • Prontosan • Gentamycin • Eddike • osv Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 25 Fluelarvedebridering (Maggot-debridement) Frie larver: Larver i pose (biobag): Effekt: • enzymatisk • antibakteriel • helingsstimulering? Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 26 Vækstfaktorbehandling (autolog) ”Buffy-coat” Fibrin Vækstfaktorer: Trombocytter Leucocytter Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 27 LeucoPatch™ – close up Video 9 Fibrin • Leucocytes 9 Platelets 9 Leucocytes Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 28 Effect in chronic wounds Patient 1, male, 58 years, Malleolar pressure ulcer for 4 years Pat. 1, day 0 Pat. 1, day 23 Pat. 1, 3 months Completely healed in 3 weeks by 3 weekly treatments Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 29 Patient 10, male, 54 years, diabetic foot ulcer for 8 months Wound severely undermined. Day 0 Treatment Debrided 3 months Week 2 Week 4 Week 6 Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 30 Effect in chronic wounds Patient 17, male, 75 years, Diabetic foot ulcer for 1 year. Treatment 2 months Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 31 Pilot study results mean ±95% CI Percentage change in wound area during the treatment period. Per-protocol analysis showed significant change in wound area (P=0.0007). Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 32 Hyperbar ilt terapi (HBOT) Historisk: - Siden 1600-tallet anvendt mod dykkersyge - Cunningham (begyndelsen af 1900 tallet): Hjertepatienter havde det bedre nær havet end højt I bjergene. Byggede trykkammer. - Siden 1980erne anvendt I beh. af den diabetiske fod/sår Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 33 HyperBar O2 Terapi = HBOT (effekt-parametre) Forbedrer vævs-iltmætning • Øger vævsperfusion • Reducerer ødem • Nedregulerer inflammatoriske cytokiner • Fremmer fibroblast proliferationen • Fremmer collagendannelse • Fremmer angiogenese • Stimulerer leucocyt og makrofag-funktionen • Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 34 HyperBar O2 Terapi = HBOT (effekt-parametre) • Fremmer effekten af antibakterielle midler • Reducerer antallet af major-amputationer (over ankel) for den diabetiske fod • Fremmer sårhelingen (diabetisk fodsår) Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 35 Evidens for behandlingseffekt? • Duzgun et al (Ankara/Tyrkiet) 2008, RCT, 2 x 50ptt med DM-fodsår (refraktær for standardbehandling) • resutater: 66% bedre heling, færre med behov for kirurgia minor (16%/100%), mindre behov for major amputation (8%/82%) • Løndahl et al (Sverige) 2010, RCT, dobb. blinded, 94ptt, refraktært for heling 3 mdr. • resultater: sårheling 52%/29% - amputation: inconklusiv (for få major amput) bivirkninger: barotraumer - hypoglykæmi Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 36 Cochrane review 2009: Hyperbar ilt behandling (HBOT) af kroniske sår Authors’ conclusions In people with foot ulcers due to diabetes, HBOT significantly reduced the risk of major amputation and may improve the chance of healing at 1 year. The application of HBOT to these patients may be justified where HBOT facilities are available, however economic evaluations should be undertaken. In view of the modest number of patients, methodological shortcomings and poor reporting, this result should be interpreted cautiously however, and an appropriately powered trial of high methodological rigour is justified to verify this finding and further define those patients who can be expected to derive most benefit from HBOT. Regarding the effect of HBOT on chronic wounds associated with other pathologies, any benefit from HBOT will need to be examined in further, rigorous randomised trials. The routine management of such wounds with HBOT is not justified by the evidence in this review. Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 37 Et mands – 8 mands kammer (som I Bergen) (som på Rigshosp. København) 40 behandlinger 90 minutter 2 måneder 2,5 atm Ilt 100% Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 38 Hvem skal behandles med HBOT? • Min oplevelse: anekdotisk gode resultater – subjektiv bedring/smertereduktion – men også mange skuffelser. Klar basis for at fortsætte behandlingen! • Problemstilling: En god tværfaglig indsats for den diabetiske fod (aflastning, revaskularisering, bakteriekontrol, glykæmisk kontrol) gør impact af HBOT relativt mindre synlig! • Fremtid: Vi må identificere de DM-fodsårsptt som kan forventes at få effekt af HBOT: • marginalt tåtryk (<50? <30mmHg?) • TCO2 med iltbelastning? • infektion(dyb)? • alders kriterie? • iskæmi-smerte? • sclerodermi? • Buergers sygdom? Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 39 Tak for Jeres opmærksomhed! Video Video Maggot Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 40 ANNONCE: Tilmelding på: www.nifs-saar.no Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV Bo Jørgensen - [email protected] 41
© Copyright 2024