Den diabetiske fod
Oslo, den 25. oktober 2011
• Sårbiologi
• Sårgenese
• Sårmiljø
• Bakterier og biofilm
• Hvordan stimulere sårtilheling
(NPWT, fluelarver, vækstfaktorer, mm)
• Hyperbar iltbehandling – hvem har gavn?
Bo Jørgensen,
overlæge, klinisk ansvarlig
Videncenter for Sårheling
Bispebjerg Hospital
København
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
1
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
2
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
3
Videncenter for Sårheling - siden 1996
-En kirurgisk afdeling
Stab
• 5 læger (kirurger)
• 25 sygeplejersker:
• 19 sengeafsnit/ambulatorium
• 2 projekt
• 1 tryksårs
• 2 lymfødem/kompression
• 1 udekørende
• 5 fodterapeuter
• 1 fysioterapeut
• 1 diætist
• 5 sekretærer
Konsulenter (faste)
• endokrinolog
• mikrobiolog
Aktiviteter
• 15 senge
• polyklinik/ambulatorium
• operationsstue
• udgående funktioner
• forskning
• undervisning
Universitetshospitalet:
• central operationsgang
• karkirurgi
• klinisk fysiologi
• billeddiagnostik
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
4
Sårhelingsfysiologi
(kortform)
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
5
Sårhelingens fysiologi:
Traume
Inflammation
Proliferation
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
Heling
Modning
6
Diabetesfoden – 5 kendetegn:
• Neuropati – nedsat følelse i foden
• Infektionsrisiko – defekt immunsystem mm
• Arteriosklerose – åreforkalkning - iskæmi
• Forandringer i bindevævet – stivhed - deformitet
• Skelletforandringer - ledforandringer - osteopeni
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
7
Diabetesfoden
Fodsårstriaden (klassisk):
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
8
Sårmiljø
(bakterier planktonisk og i biofilm)
Planktonisk: flyder med strømmen
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
9
Betingelser for sårinfektion
VÆRTEN
BAKTERIER
ANTAL
VÆVSILT
VIRULENS
IMMUNFORSVAR
INFEKTION
IKKE INFEKTION
SUNDHEDSSYSTEM
SUNDHEDSSYSTEM
HYGIEJNE
HYGIEJNE
KIRURGISK
KIRURGISKTEKNIK
TEKNIK
ANTIBIOTIKA
ANTIBIOTIKA
DESINFEKTIVA
DESINFEKTIVA
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
10
Bakteriebyrden i (kroniske) ssår
år
Få sår: INFEKTION LOKALT
BAKTERIÆMI
SEPSIS
Evt. DØD
Nogle sår er
KRITISK
KOLONISEREDE
En del sår er
KOLONISEREDE
Alle sår er
KONTAMINEREDE
(forurenede)
KRITISK STOR BIOBYRDE
INVASIV - VÆVSDESTRUKTION
BAKTERIEFORMERING
HÆMMET SÅRHELING
SMERTER, EXUDAT, LUGT
FARVESKIFT, ABNORM
GRANULATION
BAKTERIER
FORMERER SIG
Ingen vævsskade
Evt. forbigående
INGEN BAKTERIEFORMERING
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo
Bo Jørgensen
Jørgensen - [email protected]
[email protected]
11
Bakterier i (kroniske) sår
Bakterier er ikke den primære årsag til såret!
(undtagelser: TB, Syfilis, Leismaniasis m. fl.)
Bakterier kan generelt hæmme celledeling (eks. Pseudomonas:endotoxin/pyocyanin)
Bakterier der ofte fører til infektion i diabetesfoden:
Hæmolytiske streptococcer – Staph Aureus i høj koncentration:
(hyaluronidase nedbryder matrix)(strept.og staph.a.)
(streptase nedbryder protein og fibrin)(strept.)
(koagulase koagulerer plasma omkring bakterier som derved beskyttes)(staph.)
Bakterier i diabetessår: Nedsat iltforsyning = infektion og inflammation af karvæg og
yderligere nedsat iltforsyning og nekrose
Hæmolysin/leucocidin dræber erytrocytter og leucocytter – immunforsvar svækkes
(hæm.strept., staph. A, E coli)
Bakterier kan trænge i dybden – ostemyelitis - fistel
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo
Bo Jørgensen
Jørgensen - [email protected]
[email protected]
12
Den diabetiske fods bakterier
• Staphylococcus Aureus (gul staphylokok)
Behandling: Dicillin/Heracillin 1g x 3-4
(Makrolider) (Klindamycin)
• Streptococcus (grp. B)
Behandling: Penicilliner 2mio x 3-4
(Makrolider)
• Enterococcer
• Pseudomonas
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
13
Antibiotisk behandling?
Diabetisk fodsår
Hvis dyb kontakt:
Dicillin 1 gr. x 3 – 4
Lang behandlingsvarighed
Husk aflastning og diabeteskontrol
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo
Bo Jørgensen
Jørgensen - [email protected]
[email protected]
14
Plantar absces
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
15
BAKTERIER I BIOFILM
En helt ny måde at anskue
• Bakterier
• Infektion
• Kronisitet
og
• Antibakteriel behandling
på.
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
16
Bakterier +/- biofilm
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
17
Hvad består biofilm af
• Extracellulær – Polymer – Substans (EPS)
• omgiver
• forankrer
• beskytter
• kan evt. indeholde extracellulært DNA (eDNA)
vand
overflade
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
18
Hvor biofilm I mennesket
Dybt og spredt i sårbund
•
•
•
•
•
•
•
På tænder:
På kontaktlinserne
På urinkateter
På centralt venekateter
På hofteprotesen
I det kroniske diabetiske sår:
På bandagen
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
19
Biofilm egenskaber
Biofilm producerer bioaktive stoffer
som den enkelte bakterie ikke kan danne
Biofilm anvender kemiske våben for at
Beskytte sig selv
Destruktive toxiner og enzymer
Pigmentet violacein!
(virulensfaktorer)
Welch 2008
Pigmentet violacein ligner slangegift –
Paralyserer byttet – cellen begår selvmord!
Disse mekanismer begynder straks efter at
Biofilmen er dannet
Matz 2008
(Angreb)
Desinfectanter
Antibiotika
Immun-påvirkning fra værten
(forsvar)
BIOFILM-SAMFUND
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
20
ned
bry
der
Bio
film
sen
sin
gb
lok
ad
e
Qu
oru
m
nsb
lok
ade
Ad
hæ
sio
Tra
diti
one
l an
tibi
otik
a
De
sin
fek
tiva
Anti - Biofilm
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
21
Hvordan stimulere sårtilhelingen for diabetesfoden?
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
22
Diabetesfoden – helingstiltag:
• Aflastning (offloading): neuropatien, foddeformiteter, fejlstilling
• Bakterie kontrol (antibiotika): infektionsfølsomheden
• Drænageoperation: dyb infektion
• Sårrevision/debridering/gentaget: nekroser, avitalt væv
• Revaskularisering/karkirurgi: iskæmi
• Kirurgisk korrektion for fejlstillinger mm
• Kompressionsbandagering/reaktivt ødem (altid)
Når der er et helingspotentiale:
• NPWT (negative pressure wound therapi/Vakum)
• Vækstfaktor-behandling
• Fluelarve-terapi
• Stamcelle-terapi?
Når helingspotentialet mangler:
• Hyperbar ilt terapi (HBOT) (O2 under overtryk)?
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
23
Standardbehandling diabetisk hælsår
(velaflastet, velvaskulariseret, infektionsfrit osv)
• debridering/sårrevision
• fluelarve (maggot)
• vakum (NPWT)
• hudtransplantation
Efter hudtransplantat
Efter fluelarver (I pose)
Efter vakum
(NPWT)
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
24
Sub-atmosfærisk sårbehandling – Vakum
(NPWT – negative pressure wound therapy)
Effekt:
øget vaskularitet i sårbund
fjerner ødem
hæmmer inflammation
fjerner bakterier mm
V.A.C. Instill:
Vakum + skylning af sår
(NPWT + puls-lavage)
Skyllevæske(eks.):
• Prontosan
• Gentamycin
• Eddike
• osv
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
25
Fluelarvedebridering
(Maggot-debridement)
Frie larver:
Larver i pose (biobag):
Effekt:
• enzymatisk
• antibakteriel
• helingsstimulering?
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
26
Vækstfaktorbehandling (autolog)
”Buffy-coat”
Fibrin
Vækstfaktorer:
Trombocytter
Leucocytter
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
27
LeucoPatch™ – close up
Video
9 Fibrin
•
Leucocytes
9 Platelets
9 Leucocytes
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
28
Effect in chronic wounds
Patient 1, male, 58 years, Malleolar pressure ulcer for 4 years
Pat. 1, day 0
Pat. 1, day 23
Pat. 1, 3 months
Completely healed in 3 weeks
by 3 weekly treatments
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
29
Patient 10, male, 54 years, diabetic foot ulcer for 8 months
Wound severely undermined.
Day 0
Treatment
Debrided
3 months
Week 2
Week 4
Week 6
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
30
Effect in chronic wounds
Patient 17, male, 75 years, Diabetic foot ulcer
for 1 year.
Treatment 2 months
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
31
Pilot study results
mean ±95% CI
Percentage change in wound area during the treatment period.
Per-protocol analysis showed significant change in wound area (P=0.0007).
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
32
Hyperbar ilt terapi (HBOT)
Historisk: - Siden 1600-tallet anvendt mod dykkersyge
- Cunningham (begyndelsen af 1900 tallet):
Hjertepatienter havde det bedre nær havet end højt I bjergene.
Byggede trykkammer.
- Siden 1980erne anvendt I beh. af den diabetiske fod/sår
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
33
HyperBar O2 Terapi = HBOT
(effekt-parametre)
Forbedrer vævs-iltmætning
• Øger vævsperfusion
• Reducerer ødem
• Nedregulerer inflammatoriske cytokiner
• Fremmer fibroblast proliferationen
• Fremmer collagendannelse
• Fremmer angiogenese
• Stimulerer leucocyt og makrofag-funktionen
•
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
34
HyperBar O2 Terapi = HBOT
(effekt-parametre)
• Fremmer effekten af antibakterielle midler
• Reducerer antallet af major-amputationer (over ankel) for den diabetiske fod
• Fremmer sårhelingen (diabetisk fodsår)
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
35
Evidens for behandlingseffekt?
• Duzgun et al (Ankara/Tyrkiet) 2008, RCT, 2 x 50ptt med DM-fodsår (refraktær for
standardbehandling)
• resutater: 66% bedre heling, færre med behov for kirurgia minor (16%/100%),
mindre behov for major amputation (8%/82%)
• Løndahl et al (Sverige) 2010, RCT, dobb. blinded, 94ptt, refraktært for heling 3 mdr.
• resultater: sårheling 52%/29% - amputation: inconklusiv (for få major amput)
bivirkninger: barotraumer - hypoglykæmi
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
36
Cochrane review 2009:
Hyperbar ilt behandling (HBOT) af kroniske sår
Authors’ conclusions
In people with foot ulcers due to diabetes, HBOT significantly reduced the risk of
major amputation and may improve the chance of healing at 1 year.
The application of HBOT to these patients may be justified where HBOT facilities
are available, however economic evaluations should be undertaken. In view of
the modest number of patients, methodological shortcomings and poor reporting,
this result should be interpreted cautiously however, and an appropriately
powered trial of high methodological rigour is justified to verify this finding and
further define those patients who can be expected to derive most benefit from
HBOT.
Regarding the effect of HBOT on chronic wounds associated with other
pathologies, any benefit from HBOT will need to be examined
in further, rigorous randomised trials. The routine management of such wounds
with HBOT is not justified by the evidence in this review.
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
37
Et mands – 8 mands kammer
(som I Bergen)
(som på Rigshosp. København)
40 behandlinger
90 minutter
2 måneder
2,5 atm
Ilt 100%
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
38
Hvem skal behandles med HBOT?
• Min oplevelse: anekdotisk gode resultater – subjektiv bedring/smertereduktion –
men også mange skuffelser. Klar basis for at fortsætte behandlingen!
• Problemstilling: En god tværfaglig indsats for den diabetiske fod (aflastning, revaskularisering, bakteriekontrol, glykæmisk kontrol) gør impact af HBOT relativt mindre
synlig!
• Fremtid: Vi må identificere de DM-fodsårsptt som kan forventes at få effekt af HBOT:
• marginalt tåtryk (<50? <30mmHg?)
• TCO2 med iltbelastning?
• infektion(dyb)?
• alders kriterie?
• iskæmi-smerte?
• sclerodermi?
• Buergers sygdom?
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
39
Tak for Jeres opmærksomhed!
Video
Video
Maggot
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
40
ANNONCE:
Tilmelding på:
www.nifs-saar.no
Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV
Bo Jørgensen - [email protected]
41