1. No category

EI-NEOPLASTISET
KILPIRAUHASSAIRAUDETMITÄ PATOLOGIN TULEE
TIETÄÄ?
Saara Metso, TAYS
21.11.2012
Sidonnaisuudet
Sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri
LT, dosentti: Tampereen yliopisto
Päätoimi: TAYS, sisätautien vastuualue
Osallistunut lääkeyritysten järjestämiin koulutuksiin:
– MSD Finland, Sanofi-Aventis, Novartis, Eli Lilly,
GSK, Amgen, Novo-Nordisk
Toiminut luennoitsijana lääkeyritysten järjestämissä
koulutuksissa:
– MSD Finland, Sanofi-Aventis, Oy Eli Lilly Finland
Ab, Boehringer-Ingelheim, Novo-Nordisk, Amgen
MISTÄ PUHUTAAN ?
Kyhmy kilpirauhasessa
Kilpirauhasen
toiminnan häiriöt
– Hypertyreoosi
– Hypotyreoosi
Tyreoidiitit
KYHMY KILPIRAUHASESSA
PALPOITUVA 5%:LLA AIKUISVÄESTÖSTÄ
– Yleensä >1.5-2 cm
UÄ-TUTKIMUKSESSA JOPA 30-50%:LLA
– Usein <1cm
RUUMIINAVAUSAINEISTOISSA 50%:LLA
PALPOITUVAN KILPIRAUHASKYHMYN
SELVITTELY
5-15% KYHMYISTÄ MALIGNEJA
– Kyhmyn koko ei vaikuta maligniteettiriskiin
– Jokainen havaittu kyhmy pitää selvitellä
PALPOITUVAT KYHMYT ja
INSIDENTALOOMAT SELVITELTÄVÄ
UÄ-OHJATULLA ONB:LLA
– Kilpirauhasen UÄ ei ole seulontatutkimus
– EI KUULU HYPER- TAI HYPOTYREOOSIN
SELVITTELYYN
PALPOITUVAN KILPIRAUHASKYHMYN
/insidentalooman SELVITTELY
TARKISTA KILPIRAUHASFUNKTIO
– T4V/T3V, TSH
– HOIDA EUTYREOOSIIN
JOS VIELÄKIN KYHMY
–
UÄ + ONB
JOS KYHMYN ONB BENIGNI (LK I-II)
– UÄ- (JA ONB)-KONTROLLI 1 VUODEN KULUTTUA
• Koska vääriä negatiivisia 5%
JOS SYTOLOGIA LK III-V TAI
FOLLIKULAARINEN KASVAIN
– KIRURGIN KONSULTAATIO
KYHMY KILPIRAUHASESSA
KYHMYN LEIKKAUSHOIDON AIHEET:
JOS SYTOLOGIA LK III-V TAI
FOLLIKULAARINEN KASVAIN
KOOKAS KYHMY (> 5 CM)
AIHEUTTAA KOMPRESSIO-OIREITA
KASVAA NOPEASTI/JATKUVASTI
KOVA KYHMY
NUORI JA HUOLESTUNUT POTILAS
ANAMNEESISSA KAULAN ALUEEN SÄDEHOITO
MISTÄ PUHUTAAN ?
Kyhmy kilpirauhasessa
Kilpirauhasen
toiminnan häiriöt
– Hypertyreoosi
– Hypotyreoosi
Tyreoidiitit
HYPERTYREOOSIN SYYT
Basedowin tauti (Graves´disease)
– n. 80% hypertyreoosista nykyisin
– TSHRab yleensä positiivinen
– silmäoireita voi olla, ei aina hypertyreoosivaiheessa
toksinen kyhmystruuma
– kilpirauhasessa hyperplastisia, liikatoimivia kyhmyjä
– potilaat yleensä yli 50-vuotiaita, insidenssi laskussa
toksinen adenooma
– yksi liikatoimiva (monoklonaalinen) kyhmy
MUUT TYREOTOKSIKOOSIN SYYT
subakuutti tyreoidiitti
– jättisolutyreoidiitti: aristava kilpirauhanen ± kuume
– postpartum-tyreoidiitti
– subakuutti autoimmuuni-tyreoidiitti
sädetyreoidiitti
– esim. radiojodihoidon jälkeen
liiallinen jodinsaanti
– esim. amiodaroni
tyroksiini yliannostelu
sentraalinen hypertyreoosi (hyvin harvinainen)
ektooppinen kilpirauhashormonisynteesi (hyvin harvinainen)
DIAGNOSTIIKKA JA HOITO
Oireet ja löydökset +
TSH matala (<0.1mU/l, yl <0.001)
T4V koholla (>19 pmol/l)
La, PVK,TSHRab (TSH-reseptorivasta-aineet)
alkuhoito Tyrazol alk. 30-40 mg/vrk +
beetasalpaaja
sisätautilääkäri suunnittelee jatkohoidon
– Pitkäaikainen tyreostaattilääkitys (18kk)
– Radiojodihoito
– Leikkaushoito
KIRURGINEN HOITO
Suuri struuma,toksinen
adenooma nuorella
potilaalla, syövän epäily,
vaikeat Basedowin
silmäoireet
Lähes täydellinen
kilpirauhasen poisto
– tyroksiini kaikille
Vaatii kokeneen kirurgin
– pysyvä haitta 1-2%:lle
– pysyvä hypokalsemia
– äänihuulihalvaus
HYPOTYREOOSI
HYPOTYREOOSIN SYYT
Autoimmuunityreoidiitti
Radiojodihoito
Tyreoidektomia
Hypopituitarismi
Basedowin tauti
Kaulan sädetys
Kehityshäiriöt
Vaikea jodin puute
HYPOTYREOOSIN DG ja HOITO
Oireet ja löydökset+
Tutkitaan T4V ja TSH
anamneesi + status
– onko leikattu, RaJ-hoidettu
– muita autoimmuunisairauksia
UÄ-tutkimuksesta ei ole hyötyä
hypotyreoosipotilaalle!
– paljon kyhmyjä, jotka häviävät tyroksiinihoidolla
kilpirauhasvasta-aineilla ei vaikutusta hoitoon
Tyroksiinikorvaushoito
MISTÄ PUHUTAAN ?
Kyhmy kilpirauhasessa
Kilpirauhasen
toiminnan häiriöt
– Hypertyreoosi
– Hypotyreoosi
Tyreoidiitit
Tyreoidiitit
Kivulias tyreoidiitti
-Subakuutti
-Mikrobin aiheuttama
-Sädetystyreoidiitti
-Palpaation/trauman
aiheuttama
Kivuton tyreoidiitti
-Krooninen
autoimmuunityreoidiitti
-Kivuton tyreoidiitti
-Postpartum tyreoidiitti
-Lääkkeiden aiheuttama
tyreoidiitti
-Amiodaronityreoidiitti
-Fibroottinen tyreoidiitti
SUBAKUUTTI TYREOIDIITTI
Granulomatoottinen jättisolutyreoidiitti
de Quervainin tyreoidiitti
Etilogia tuntematon
– Assosiaatio edeltävään virusinfektioon
(sikotauti- coxsackie-, influenssa-,
echo- ja adenovirukset)
– Esiintyvyydessä vuodenaikavaihtelua
Tavallisempi naisilla; 40-50-v
Inflammaation aiheuttama follikkelivaurio ja
tyroglobuliinin proteolyysi
• Mononukleaariset solut
• Follikkeliepiteelin vaurioituminen
• Kolloidipisaran ympärille ryhmittyneet
monitumaiset jättisolut ja granuloomamuodostus
-Ohimenevä tyreotoksikoosi
-2kk-12 kk hypotyreoosi
-2-3 % pysyvä hypotyreoosi
SUBAKUUTTI TYREOIDIITTI
Dg: Kilpirauhasen kipu ja turvotus,
kuume, hypersedimentaatio
– Joskus aristava kyhmy, migroiva aristus
– Ohimenevä tyreotoksikoosi
Kertymämittausta/ UÄ+ONB
tarvitaan HYVIN HARVOIN
Hoito: tulehduskipulääkkeet,
kortisoni, tarv. b-salpaaja
MIKROBIN AIHEUTTAMA TYREOIDIITTI
Harvinainen
Akuutti (abskessi)
– ONB:n komplikaatio, hematogeeninen
leviäminen, sinus piriformiksen fisteli
– Stafylokokit, streptokokit, pnemokokki,
koliformiset bakteerit
– Kaulakipu, kuume, fluktuoiva resistenssi
Krooninen
– Mykobakteerit, sienet, pneumocystis jirowecii
– Immunosuppressoidut
UÄ + ONB, bakt värj. ja vilj.
SÄDETYREOIDIITTI/
TRAUMAN AIHEUTTAMA TYREOIDIITTI
Basedowin taudin RAI-hoito
ONB, leikkaus, raju palpaatio,
auton turvavyön puristus kolarissa
– Säteilyn/trauman aiheuttama
inflammaatio, follikkelituho ja nekroosi
– Kivulias tyreoidiitti
– 3-10 vrk RAI-hoidosta tai traumasta
kilpirauhanen kipeytyy
AUTOIMMUUNITYREOIDIITIT
Taudinkuva: toiminnan häiriö,
struuma, kiinteä/kova kilpirauhanen,
kyhmy
TSH, T4V, TPO-va
UÄ + ONB, jos epäilyttävä
palpaatiolöydös hypotyreoosin hoidon
jälkeen
– Kyhmy, kovuus
• Pernisioosianemia, Addisonin tauti, nivelreuma, krooninen
aktiivinen hepatiitti, primaari biliaarinen kirroosi,Sjögrenin sydrooma, keliakia
• Patofysiologia: T-solut erittävät sytokiineja reagoidessa
kilpirauhasantigeenien (TPO, Tg, TSHR) kanssa. Sytokiinit aktivoivat
B-soluja tuottamaan vasta-aineita.
• Histologia: Lymfosyyttien kertyminen, follikkelirakenteen rikkoutuessa
syntyvät Askanazyn solut, sidekudos
AUTOIMMUUNITYREOIDIITIT
Krooninen autoimmuunityreoidiitti
– Struuma (Hashimoto)/atrofia
– Tyreoideavasta-aineet (TPO-va)
– Hypotyreoosi
Synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti
– follikkelirakenteen rikkoutuessa verenkiertoon vapautuu suuri määrä
kilpirauhashormoneita
– 1-3 kk tyreotoksikoosi, 4-8 kk hypotyreoosi, 12 kk eutyreoosi
– TPO-va
Sporadinen kivuton/hiljainen tyreoidiitti
–
–
< 2 kk tyreotoksikoosi
pieni kilpirauhanen, ei silmäoireita, TSHR-ab negat
LÄÄKKEIDEN INDUSOIMA KIVUTON
TYREOIDIITTI
Interferoni alfa (HCV)
Interleukiini 2 (metastasoinut syöpä, leukemia)
Litium
Tyrosiinikinaasi-inhibiittorit (munuaissyöpä, NET)
– Sunitinibi, everolimuusi
kivuton tyreoidiitti, Hashimoton tyreoidiitti tai
Basedowin tauti (autoimmuunityreoidiitin
aktivaatio) 3kk hoidon alusta
Destruktiivinen tyreoidiitti
AMIODARONIN AIHEUTTAMA TYREOIDIITTI
Amiodaroni (Cordarone®) on rasvaliukoinen
rytmihäiriölääke, jonka sisältämä jodi saattaa
kertyä rasvakudokseen, sydämeen, lihaksiin ja
kilpirauhaseen
– 6 mg jodia/200mg amiodaronia
– Normaali dieetti 0.3mg/vrk
– Amiodaronin puoliintumisaika 100vrk
Kaikilta potilaita kilpirauhasen toimintakokeet 34 kuukauden välein
5 % hypotyreoosi
3-5 %:lle hypertyreoosi
AMIODARONIN AIHEUTTAMA TYREOIDIITTI
o
tyyppi I:
• Latentti monikyhmystruuma tai Basedowin tauti
• jodiylimäärä => T4:n ja T3:n synteesin
lisääntyminen (escape from Wolff-Chaikoff)
• tyreostaatit - vaste voi olla hidas, tarvittavat annokset suuria
• kaliumperkloraatti /litium (estää jodin oton kilpirauhaseen)
• kirurgia
o
tyyppi II:
• amiodaronin suora toksinen vaikutus
• destruktiivinen tyreoidiitti => lisääntynyt T4:n ja T3:n
vapautuminen
• prednisoni/prednisoloni 40-60 mg/vrk
o
Usein sekamuoto: erottaminen vaikeaa
FIBROOTTINEN TYREOIDIITTI
IgG4 related diseases:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Autoimmuunipankreatiitti
Sialadeniitti
Orbitan pseudotuumori
Krooninen sklerosoiva
dakryoadeniitti
Retroperitoneaalifibroosi
Sklerosoiva aortiitti
Riedelin tyreoidiitti
Interstitiaali pneumoniitti
Tubulointerststitiaali nefriitti/
membranoosi GN
Hypofysiitti
• Allergia/astma/atopia
Dg:
•sattumalöydös radiologisissa
tutkimuksissa
•patologin diagnoosi
Patologia
•IgG4-positiiviset plasmasolut
•”Storiform fibrosis”
•Seerumin IgG4 koholla
•KR: kova, fibroottinen
•Kortisoni-hoito
Kiitos!