Hallitsematon tyyppi 2 DM
tilanne
Kaj Lahti Ylilääkäri
Vaasan Kaupunginsairaala
Valtakunnallinen DM päivä 17.11.2015
Juhon ja Kallen tarinat
• Kahden diabeetikko miehen tarinat
haasteellisia mutta opettavaisia tarinoita !
Juho 64 v
• Metallimies syntynyt 1951, DM diagnoosi v
2005, hemokromatoosi, ja hypertonia, paino
112, pituus 188, BMI 32, metformiini ja
sitagliptiini hoito lähes alusta alkaen
• 5/2013 tilanne seuraava, paino 125kg, BMI 35,
Hba1c 7,9%
• 5/2014 paasto gluc 10, Hba1c 11%,
paino 122kg, BMI 34
Entä mitä tarjoamme Juholle ?
Juho 5/2014
• Klassiset hyperglykemian oireet, väsyttää,
janotta, pissattaa ! Janumet 50/1000 1 x 2
lääkitys ja Losatrix comp 100/25
verenpaineeseen
• Pitkä keskustelu ja suunnittelu,
– Dieetti ??, Liikunta
– Lääkitys ja sen vaiheistaminen ja hoitopolun
suunnittelu !
– Perusinsuliinin aloitus, Levemir iltaisin
Juho 9-12/2014
• Syyskuulla Hba1c 8,9%, vointi jo parempi,
insuliini annos 74yks, paino entisellään 122kg,
BMI 34
• Jatkettiin samaan malliin ad 12/2014 insuliini
meni jo 94 yksikköä iltaisin mutta tulokset
hyvät , voi hyvin Hba1c7,2%
• Hyvä näin ??
Juho 4/2015
• Paino nyt 126 kg ja Hba1c 6,6 insuliini
edelleen 92 yksikköä iltaisin ja Janumet
1000/50 1 x 2, ja keskustelu jatkosta
• Mitä ehdotatte ??
• ENE dieetti !
Kirjaus 5/2015
• ”ohjaus ravitsemusterapeutille 6-8 viikkoa ENE
jakso + proteiini lisä, insuliini annos puolitus
aina kun vs aamulla alle 5,0 mmol /l ja
puolitetaan annos jo aloituksessa, tavoitteena
siirtyminen GLP anaologiin tämän kautta”
Juho 9/2015
• Paino nyt 109 kg BMI 31, Hba1c 5,8%
• Vointi erinomainen !
• Mitä oli tapahtunut ?
– ENE oli tepsinyt hyvin, lopettanut insuliinin
– Puolittanut RR lääkityksen
– Jatkanut ENE dieetillä kahtena päivänä viikossa
• Jatkanut tbl lääkitystä, pitäisikö lopettaa ??
Kalle 62 v
• Vuonna 1953 syntynyt insinööri, ATK
kouluttaja, DM diagnostisoitu v 2000
työterveydessä, paino 75kg pituus 170cm. BMI
26, klassinen lääkitys metformiini, ja SU
vaihdettu insuliiniin 2005
• Siirtyy Vaasan dm vastaanotolle 8/2012, paino
88kg, hoito Protaphane 76 yks iltaisin, ja
Novorapid 12-16 pääaterioille Hba1c 10,1%,
BMI 31
Mitä pitäisi tehdä Kallelle ?
Kalle 8/2102
• Metformiini oli lopetettu, miksi ??
• Metformiini peruslääkkeeksi jälleen !
• Perusinsulliini vaihdettiin pitkävaikutteiseen
analogiin, etu pienempi day to day variaatio ja
hyporiski pienemmäksi, ateriainsuliini
pääaterioille ja dieetti keskustelu !
Kalle 2013
• Paino noussut edelleen 88 kg 1/2013 mutta
Hba1c laskenut tasolle 9,1% mutta ollaan
kaukana tavoitteista, aloitetaan GLP analogi,
liraglutidi, Victoza 0,6-1,2 mg x 1
• 5/2013 paino 84kg, mutta edelleen Hba1c
8,7% eli ei olla tyydyttävissä lukemissa
– Insuliini noin 44 yksikköä ja liraglutidia 1,2mg x 1 .
Mitä nyt Kallelle ? Lämmintä kättä ? Osanottoni
?
Kalle 5/2013
• DM lääkitykseen lisättiin SLGT2 inhibiittori,
– Dapagliflotsiini, Forxiga 10 mg 1 x 1, ja siten DM
lääkitys tämän lisäksi Lantus 42 yksikköä iltaisin,
Victoza 1,2 mg 1 x 1, ja Metformiini 750 2 + 2
• Nyt alkoi tapahtua, 9/2013 paino 79 kiloa eli 9 kiloa pahimmasta tilanteesta, insuliini 34
yksikköä eli vähentänyt ja dapagliflotsiini
entisellään eli 10 mg x 1, ja metformiini annos
sama
Kalle vuositarkastuksessa 10/2015
• Paino nyt 76 kg pituus 170 cm, BMI 26
– Lääkitys Metforem 750mg 2+2, Victoza 1,2mg x 1,
Lantus 32 yksikköä iltaisin, Forxiga 10 mg 1 x 1.
– Lisäksi statiini ja telmisartaani 80 mg 1 x 1
verenpaineeseen.
• Hba1c 7,1%, normotensiivinen, lipidit
kunnossa, tyydyttävä lopputulos ??
Kallen tarina pähkinänkuoressa !
• Lievästä ylipainosta BMI 26 merkittävään
ylipainoon BMI 31 ja takaisin
• Merkittävä ”polyfarmasia” tarvittiin !!
elämäntapamuutosten lisäksi
Hyperglykemian lääkehoito T2D:ssa1−4
Insuliinin eritykseen tai -herkkyyteen perustuvat
mekanismit
1
Insuliinista riippumaton mekanismi
SGLT2 -esto
Insuliinin toiminta
• Pioglitatsoni
• Metformiini
Rasvakudos, lihakset ja maksa
2
3
Insuliinin vapautuminen
•
•
•
•
Sulfonyyliureat
GLP-1 agonistit*
DPP-4 estäjät*
Glinidit
Haima
Insuliinin puutteen korvaus
• Insuliini
Glukoosin käyttö
Glukoosin eritys
*Lisääntyneen insuliininerityksen lisäksi GLP-1-agonistit ja DPP4:n estäjät vähentävät myös glukagonin eritystä.
DDP-4=dipeptidyylipeptidaasi-4; GLP-1=glukagonin kaltainen peptidi-1.
1. Washburn WN. J Med Chem 2009;52:1785–94; 2. Bailey CJ. Curr Diab Rep 2009;9:360–7; 3. Srinivasan BT, et al. Postgrad
Med J 2008;84:524–31; 4. Rajesh R, et al. Int J Pharma Sci Res 2010;1:139–47.
Mitä opimme Juhon ja Kallen
tapauksista
• Ongelmiin ei ole olemassa ”yhtä” ja samaa
ratkaisua kaikille
• Verensokerin hallintaa tarkasteltava
samanaikaisesti painon kehitys trendin kanssa
paino nouseva vai laskeva ?? Ei vain BMI
Lääkekorvaus järjestelmä ei nykyisessä
muodossaan toimi, nyt valitaan lääkitys
korvattavuuden mukaan EI tarpeiden mukaan !
Take home message
• Tyyppi 2 DM diagnoosi asetetaan yhä
nuoremmille
– Edellyttää hoitosuositusten mukaisesti lähes
normoglykemiaan pyrkimystä ilman että potilas
altistetaan hypoglykemioille
– Lääkitys räätälöitävä ja yhä useammin on tarvetta
usealle lääkkeelle tavoitteiden saavuttamiseksi
– Lääkevalinnat tehtävä lääketieteellisin perustein,
ei korvaus käytäntöjen perusteella
Lopuksi
• Diabetes hoito ei ole pelkää farmakologiaa
• Diabeteksen hoito on ”yhteisen polun
etsimistä ja parhaassa tapauksessa, yhteisen
polun löytäminen” ja tätä polkua etsitään
”porukalla” diabetes tiimissä jossa kaikilla on
tärkeä rooli potilaan voimaanuttamisessa
• Potilas toteuttaa hoidon Ei lääkäri
Kiitos !