Puheenjohtajalta - Kognitiivisen psykoterapian yhdistys
30. 12. 2011 numero 2 K OPSU KOGNITIVISEN PSYKOTERAPIAN YHDISTYKSEN UUTISET Kognitiivisen psykoterapian yhdistys r.y. www.kognitiivinenpsykoterapia.fi Tässä nu me rossa Puheenjohtajalta An na- Ma ij a Kokko Puheenjohtajalta 1 Kuopion jäsenilta 2 Uutta ja vanhaa DKT:sta 3 Myötätuntoisesti altistaen 5 Hallituksen puuhia 8 Kirja-arvio: Kouluikäisten masennuksen yleisinterventiot 11 Tämän Kopsun kirjoittajat Vuosi on kulunut nopsaan ja kuten oli ennustettavissa Luote on jatkanut tämän vuoden aikana täydennyskoulutus- paljon työtä on tehty psykoterapeuttikoulutusten uudis- ten järjestämistä ja ensi vuoden koulutuksista laitetaan tie- tumiseen liittyen. Yliopistot ovat rakentaneet omia hallin- toa varmaankin vuoden alussa. Kesäkuussa on tulossa tie- nollisia puitteitaan ja rakenteitaan valmistautuen koulu- toisuustaitojen täsmäkoulutusta. Kouluttajaksi saamme Fab- tusten järjestämiseen. Jyväskylän ja Helsingin yliopistot rizio Didonnan italiasta,hän on kliininen psykologi ja CBT- ovat tehneet omia kyselyjään kouluttajatahoille ja niihin psykoterapeutti. Hän on myös toimittanut varsin vakuutta- hallitus on vastaillut. Viimeisin tieto koulutusten osalta on, van teoksen Clinical Handbook of Mindfulness. Teoksessa että yliopistojen tulee kilpailuttaa koulutuspalvelujen os- käsitellään hyvin monipuolisesti tietoisen läsnäolon sovel- taminen hankintalain mukaisesti. Jyväskylä on jo ilmoitta- luksia erilaisten häiriöiden hoidon osana. Didonna on itse nut, että ensimmäinen tarjouspyyntö HILMAn kautta tulee kirjoittanut kirjaan artikkelin pakko-oireisen ahdistunei- tammikuussa 2012. Järjestäytyminen ja toimintamallien suushäiriön hoidosta ja tietoisen läsnäolon roolista siinä. hakeminen uuteen tilanteeseen siis on käynnissä ja etenee varmaan reippaasti ensi vuoden aikana. Didonnan seminaarin päätyttyä on sitten juhlien aika. Eli p erj antaina 8.6.2012 j är jes tetään yhd istyksen 35 - Kyselyihin vastatessa on tullut selviteltyä kaikenlaista. On v uotisj uh lat. Varailkaa jo tuota iltaa juhlille siis kalente- ollut mukava kirjata, että yhdistys on järjestänyt perusta- reistanne, tarkemmasta ohjelmasta tiedotetaan myöhemmin. misestaan Koulutukset lähtien olivat jatkuvasti erityistason psykoterapiakoulutuksia. koulutuksia 1970- ja 1980-luvuillla, 1990-luvulla siirryttiin nelivuotisiin ylemmän erityistason koulutuksiin. Vaativan erityistason koulutuksien järjestämisessä yhdistys on ollut mukana 1982 lähtien. Yhteensä peruspsykoterapeuttikoulutuksia eli ET/YET-koulutuksia on järjestetty yhdessä eri yhteistyötahojen kanssa 29 ja VET-koulutuksia 10. Näissä luvuissa ovat mukana myös tällä hetkellä käynnissä olevat koulutukset. Imatralla yhteistyössä Etelä-Karjalan kesäyliopiston kanssa alkaa vielä joulukuussa yksi YET-koulutus vanhan asetuksen mukaisena koulutuksena. Ensilumen valaisemin terveisin, Anna-Maija Kokko 1 2 Kuopion jäsenilta KOPSU 2/2011 Sivu 2 Jäsenilta Kuopiossa: innovatiivisista hetkistä ja huipputerapeutiksi kehittymisestä Ann e Paulo -Tuov inen alusti aiheesta ”Mitä tiedetään siitä, miten terapeutista kehkeytyy hyvä terapeutti” tiivistäen australialaisen Sophia Holmesin tutkimuksia psykoterapeuttina kehittymisestä. Kiintoisasti samat menetelmät, joita on käytetty lentäjien, palomiesten tai golfareiden tai- Ma ar ia Koi vis to tojen kehittymistä jäsennettäessä ja kuvattaessa, toimivat myös psykoterapeutin kehittymistä tutkittaessa. Yhteistä näille eri professioille on, että niissä kyse on monimutkai- Yhdistyksen alueellinen jäsenilta järjestettiin tänä vuonna Kuopiossa. Peräniemen kasinon tunnelmallisessa kipparibaarissa kokoontui lokakuun lopussa parikymmentä Kopsy:n jäsentä Savon ja Pohjois-Karjalan alueelta, aina Iisalmesta ja Joensuusta asti. Oraalisten nautintojen ja mukavan yhdessäolon lisäksi saimme kuulla kaksi mielenkiintoista esitystä Bernin psykoterapiatutkimuksen kongressin sesta ammattitaidosta ja osaamisesta (engl. expertise). Holmesin tutkimuksissa ilmeni, että taitavat terapeutit (ekspertit) erosivat ”vähemmän hyvistä” esimerkiksi siinä, että he pystyivät kestämään terapiatyön epävarmuutta ja epätietoisuutta hätääntymättä ja säilyttäen terapian punaisen langan, savolaisittain ilmaistuna ”säkkeentymättä hommiin- annista. sa”. Tällaiset eksperttiterapeutit kykenivät keskittämään Jukka V apaav uor i alusti laadullisen psykoterapiatutki- suuntasivat paljon huomiota terapiasuhteen ilmiöihin ja tarkkaavaisuuttaan ja fokusoimaan työskentelyä, ja he muksen uusista tuulista, erityisesti terapiassa ilmenevien innovatiivisten hetkien tunnistamisesta ja hyödyntämisestä. Portugalilaiset tutkijat tarkoittavat innovatiivisella hetkellä sitä, kun terapiakeskusteluun ilmaantuu jotakin uutta. He ovat kuvanneet viisi innovatiivista hetkeä: (1) toiminnan, (2) reflektion, (3) protestin, (4) uudelleenkäsitteellistämisen ja (5) uudet kokemukset tai muutoksen toteuttamisen. Nämä ovat siis jotakin sellaista, mitä ei voi ennustaa aiemman ongelmanarratiivin pohjalta: esimerkiksi reflektio tarkoittaa tässä sitä, että henkilö ajattelee eri tavalla kuin voisi ongelmanarratiivin perusteella odottaa tai ymmärtää jotain ongelmanarratiiville vastakkaista. Protesti puolestaan voi olla toiminta, ajatus tai monimutkaisempaa sisäistä dialogia, joka ilmentää protestia vallit- tässä-ja-nyt-havainnointiin terapiassa. Lisäksi he käyttivät usein metaforia potilastyössään. Kuvatessaan omaa terapiaistuntojen aikaista ajatteluaan taitavat terapeutit käyttivät ehdottoman tietämisen tai tilanteen määrittelyn sijasta paremminkin väljyyttä ja hypoteettisuutta ilmentäviä ilmauksia, kuten ”feel of things” tai ”I’m sensing”. He pystyivät niin ikään huomioimaan työskentelyssä yhtä aikaa sekä potilasta että itseään, esimerkiksi huomioimaan omaa jaksamistaan ja vireystilaansa. Minusta oli kiinnostavaa kuulla, millaista psykoterapiatutkimusta maailmalla tehdään. Hyvä alustus herättää halun oppia lisää aiheesta. Itse liityin heti SPR:ään, siis Society for Psychotherapy Researchiin. Jo tiedetään, että monet psyko- sevaa ongelmanarratiivia kohtaan. terapiat auttavat ihmisiä, joten eri terapiamuotojen kilpai- Portugalilaiset vertasivat, mitä tapahtui hyvän ja huonon kovin kiinnostavaa tietoa. Kvalitatiivinen psykoterapiatutki- luttaminen toisiaan vastaan ei ehkä tässä vaiheessa tuota lopputuloksen tuottaneissa terapioissa. Havaintona oli, että innovatiivisia hetkiä ilmeni useammin hyvän tuloksen terapioissa (narratiivisessa terapiassa ja tunne- suuntautuneessa psykoterapiassa, mutta ei kognitiiviskonstruktivistisessa psykoterapiassa). Pidemmälle kehittyneet innovatiiviset hetket (4) uudelleenkäsitteellistäminen ja (5) uudet kokemukset tai muutoksen toteuttaminen esiintyivät huomattavasti useammin hyvän tuloksen kuin huonon tuloksen ryhmässä. Ne esiintyivät kaikissa tutkimuksissa hyvän tuloksen ryhmissä terapian keskivaiheilla mus taas voi valaista sitä, mikä hoidossa auttaa, millä tavoin ja ketä. Illan päätteeksi yhdistyksen puheenjohtaja Anna-Maija Kokko kertoi yhdistyksen ajankohtaisia kuulumisia. Kopsy tukee mielellään jäsenistönsä alueellista toimintaa ja verkostoitumista. Olkaa matalalla kynnyksellä yhteydessä, jos mieleenne tulee ideoita siitä, miten voisimme kehittää alueellista toimintaa edelleen. ja lisääntyivät loppua kohden. Vastaavasti useammassa ” Pidemmälle kehittyneet innovatiiviset het- tutkimuksessa havaittiin, että uudelleenkäsitteellistäminen ket uudelleenkäsitteellistäminen ja uudet ja uudet kokemukset olivat hyvin harvinaisia huonon lopputuloksen terapioissa. kokemukset tai muutoksen toteuttaminen esiintyivät huomattavasti useammin hyvän tuloksen kuin huonon tuloksen ryhmässä” DKT:sta uutta ja vanhaa KOPSU 2/2011 sivu 3 Linehan, Linehan, Linehan… Linehanin mukaan kognitiivinen psykoterapia edellyttää - uutta ja vanhaa DKT:sta pitää opettaa. Tunteiden säätely voi kohdistua itse tosiasi- juuri tunteiden säätelytaitoja. Jos niitä ei vielä ole, niin ne oihin, tarkkaavaisuuteen, arviointiin, kokemukseen, ilmaisuun tai toimintaan. Arviointiin liittyy Pysytään tosiasioissa – Me r ja K uus e la Marsha Linehan on ajankohtainen nimi. Kun hänen nimensä googlaa, niin löytyy oitis New York Timesin artikkeli. Siinä hän kertoo omista ongelmistaan, jotka johtivat hänet tutkimaan epävakaata persoonallisuushäiriötä ja kehittämään dialektisen käyttäytymisterapian sen hoitoon. Näin löytyy myös video, jossa hän kertoo omasta uskonnollisesta kokemuksestaan, joka oli yksi hänen oman kehityksensä käännekohta. On arvokasta tulla ”ulos kaapista” ja kertoa omasta todellisesta elämästään. Kun Linehan kertoo vaikeuksien kautta voittoon –tarinaansa, niin hän antaa samalla toivoa taito. Toimi nurinkurin –taito liittyy taas tunteen ilmaisuun ja toimintaan. Se on sen muuttamista mitä tekee ja miten tekee. Kehon pitäisi toimia niin kuin tunnetta ei olisi. Ilmeet, asento, puhe, ääni ja ajatukset muuttuvat. Näytellään oikein täydestä sydämestä. Käyttäydytään niin kuin tunnetila olisi itse asiassa jo tavoitteen mukainen. Tämä keino on tuttu sosiaalisten pelkojen hoidosta, joskin vain vähän käytetty. Toimi nurinkurin (1 –taidon noudattamista jatketaan kunnes tunne hiipuu. Asiakkaan on syytä arvioida tunteen voimakkuutta taidon käyttämisen aikana, jotta tunteen intensiteetin lasku havaitaan. Ja mikäpä olisikaan surulle nurinkurista toimintaa? Toiminnallinen aktivointi esimerkiksi. heille, jotka ovat parhaillaan vaikeuksissa. Linehan siis myös tietää mistä puhuu. Artikkeli herättää monenmoisia ajatuksia, esimerkiksi pohdinnan siitä, olisiko Marsha Linehan päätynyt nykyiseen ammatilliseen asemaansa, jos hän olisi kertonut elämänkokemuksistaan aikaisemmin. Olisiko hänet valittu esimerkiksi psykoterapiakoulutukseen? Olin EABCT:n (The European Association for Behavioural and Cognitive Therapies) Reykjavikin kongressissa kuuntelemassa Marsha Linehanin päivityksen tunteiden säätelytaidoista ja kriisistä selviämistaidoista. Kuuntelin myös muuta ajankohtaista, kuten mindfulness-symposiumeja, joissa tuli esille mm. se, miten muissa maissa aletaan jo luoda standardeja mindfullness-koulutuksille ja opettajille. Edustan tässä kirjoituksessa kliinikon ja kouluttajapsykoterapeutin näkökulmaa. Kongressin sisällöllinen anti oli odotuksieni mukainen. Lukuisissa symposiumeissa esiteltiin paljon tutkimusta. Yllätyin kuitenkin siitä, miten melkein kaikki tutkimukset olivat määrällisiä. Ne eivät olleet kliinikolle lainkaan niin innostavia kuin laadulliset tutkimukset olisivat olleet. Onneksi suomalainen tarjonta oli laadullista. Eri tahojen järjestämien kongressien välillä taitaa olla isoja eroja juuri siinä, minkälaista tutkimusta esitellään. Workshopit ja keynotet ovat kuitenkin kliinikoille antoisia. Toimi nu rin kur in -taito Jos taas tunne vastaa tilannetta ja sen tosiasioita, niin ei muuta kuin toimimaan tunteeseen liittyvän toimintayllykkeeen mukaisesti. Jos ennakoi, että adekvaatin tunteen mukaisesti käyttäytymisestä seuraisi ehkä jotain kurjaa, niin kannattaa harrastaa ongelmanratkaisua ennen kuin toimii. Jos tosiasiat ovat juuri se ongelma, niin yritetään ratkaista ongelma ja muuttaa tosiasioita. Ratkaisun vaiheita ovat mm. oman tavoitteen määrittely ja aivoriihimäinen ideointi. Tunne voi olla kuitenkin täysin ymmärrettävä, vaikka sen mukaan ei kannata toimia. Terapeutin kannattaa ensimmäiseksi selvittää itselleen, kokeeko asiakas tunteen ongelmaksi. Terapiasuhteeseen tulee todennäköisesti säröjä, jos terapeutti alkaa työskennellä sellaisen tunteen muuttamiseksi, josta asiakas ei haluakaan luopua. Sietämättömän voimakasta tunteen kokemusta voidaan muuttaa Linehanin mukaan tehokkaasti käyttämällä kylmää vettä kehon viilentämiseen tai säätelemällä hengitystä. Kylmän käytössä on omat riskinsä, jos asiakkaalla on syömishäiriöitä, matala pulssi tai sydänongelmia. Riskittömämpi tapa lienee keskittyä hengitykseen ja säätää sitä sellaiseksi, että sisäänhengitys on lyhyempi kuin uloshengitys. ”Linehan kertoo omista ongelmistaan, jotka johtivat Linehanin mukaan tunteet ovat selviytymisen kannalta vält- hänet tutkimaan epävakaata persoonallisuushäiriötä ja tämättömiä. Hänellä on lajinkehityksellinen näkökulma tun- kehittämään dialektisen käyttäytymisterapian sen hoi- teisiin. Tunteet tarjoavat nopeaa tietoa eri tilanteissa. Linehan auttaa pohtimaan, vastaako tunne tosiasioita ja auttaako tunne saavuttamaan tavoitteen. Onko tunne oikeutettu ja toon… On arvokasta tulla ”ulos kaapista” ja kertoa omasta todellisesta elämästään.” tehokas? Jos tunne ei vastaa tosiasioita, niin kannattaa käyttäytyä päinvastoin kuin tunne yllyttää. Perusteena on teesi: jos haluat muuttaa tunteen, niin muuta käyttäytymistä. (1 Joskus suomalaisissa teksteissä näkee käytettävän myös termiä ”toisin toimiminen”. JT 1 2 DKT:sta uutta ja vanhaa KOPSU 2/2011 Sivu 4 Linehan esitteli paljon tutkimustuloksia dialektisen käyttäytymisterapian tuloksellisuudesta ja pohdintaa vaikuttavista tekijöistä, jotka toki olivat mielenkiintoisia ja Leslie Greenberg tärkeitä. Merkittävämpää minulle oli kuitenkin saada aavistuksia hänen terapeuttisesta tyylistään, josta poimin tällä kertaa muutosvaatimusten painotuksen. Syvä validointi, joka lienee muutoksen edellytys ja perustunee myös Linehanin omille kokemuksille, on näyttäytynyt jo aikaisemmin hänen kirjoituksissaan. Pidän aivan erityisesti hänen tasavertaisesta ja kunnioittavasta asentees- Tun ne teor ia t DK T:n t austa ll a Olin kuulevinani Greenbergin tunneteoriaakin. Tunteiden merkityksen opettaminen oli tuttua, vaikka en muista keneltä olen sen oppinut. Tunteiden välittämää evoluution viestiä olen itsekin opettanut, jopa joskus ammatillisessa kaupallisessa koulutuksessa, missä sitä pidettiin mielenkiintoisena. Olin havaitsevinani tunteiden luokitusta: positiivinen, negatiivinen, adekvaatti, epäadekvaatti, funktionaalinen, epäfunktionaalinen tunne. Itse opetan usein asiakkaille myös, Greenbergin innoittamana, primäärin, sekundäärin ja instrumentaalin tunteen eroa. Linehan ei puhunut ainakaan näillä luennoillaan instrumentaalista tunteesta. Sen tunnistamista pidän tärkeänä, varsinkin jos on tarkoitus opettaa juuri tunteiden säätelyä. taan asiakkaisiin. Siitä ja syvästä ymmärryksestä seuraa joskus muuttumisen ja kehittymisen vaatimus. Se voi näyttäytyä välillä jopa tylyytenä ja vaativana asenteena. Tarkoitus on kuitenkin hyvä. ”Sinun on pakko muuttua, jos meinaat selvitä hengissä. Kuolleen kanssa on vaikea tehdä terapiaa.” Päivittävä workshop ei tarjonnut kokonaiskuvaa taidoista, joskaan Linehan ei sitä luvannutkaan. Huomaan, että minun tekisi mieli kaivaa hänen vanha kirjansa ja taitomanuaalinsa esiin, jotta voisin sijoittaa saamani uudet sirpaleet omalle paikalleen osaksi jäsentyneempää kokonaisuutta. Oli hyvä kuulla Linehanin puhuvan mindfulnessista ja kuvailusta. En ollut aikaisemmin ymmärtänyt mitä hän V al id oi nni n ja mu utoks en t as ap ai no Tärkeää, vaikka ei uutta, oli kuulla taas muistutus siitä, miten olennaista on uskoa asiakkaaseen ja hänen muuttumiskykyynsä. Arvelisin, että oma elämänkokemus antaa Marsha Linehanille toivoa siitä, että muutkin voivat selviytyä, koska hänkin on selvinnyt. Terapeutti kantaa toivoa silloinkin, kun asiakas ei sitä näe. Mietin sitä, miten terapeutti ja työnohjaajat voivat säilyttää uskonsa ja toiveikkuutensa. Omat ja muiden selviytymiskokemukset ovat varmasti ensisijaisen tärkeitä. Pitkä työkokemus voi olla hyödylli- oikein mahtaa tarkoittaa. Nyt keksin, että hän on saattanut tarkoittaa kognitiivisille psykoterapeuteille ihan tavallisia Pysytään tosiasioissa –taitoja, joissa suljetaan kaikki arvioinnit pois. En malta olla mainitsematta vielä sitä, että olin aivan ihastunut tähän Islannin matkaan. Se loi erinomaisia mahdollisuuksia kokonaisvaltaiseen harjoitukseen, virkistäytymiseen ja lepoon: kaikki ihmisen osa-alueet, ajatukset, tunteet ja keho, saivat oman osansa näistä. nen, jos muistaa erityisesti niitä selviytymistarinoita, mutta pitkä kokemus voi joskus kääntyä haitaksi, jos se painaa toiveikkuutta ja innostusta turhan alas. Linehan nojautuu muiden ajatuksiin ja hyväksi havaittuihin menetelmiin, mikä on ihan luonnollista ja järkevää. Hänellä on toki omaakin annettavaa. Näen hänen erityislaatunaan terapeuttisen tyylin, jossa on validoinnin ja muutosstrategioiden dialektiikkaa. Hänen asenteestaan voitaneen sanoa, että ”se on kohdallaan”. Hänen työkalupakkinsa on myös kattava itsetuhoisten tunne-elämältään epävakaitten asiakkaiden hoidossa. Sieltä voi yrittää lainata yhtä ja toista. . ettei henkilö välttämättä täytä edes traumaperäisen Sivu 5 KOPSU 2/2011 Myötätuntoisesti altistaen stressihäiri ön kriteerejä dissosiaation peittäessä muut r n otsikko Paul Gilbertin keynote -luento oli kuin vastaus kysymyksee- Myötätunnosta rohkeutta kohdata pelottavatkin asiat ni. Yksi Gilbertin keskeisistä viesteistä oli, kuinka tärkeää terapiassa on rakentaa sitä kapasiteettia, jota tarvitaan tuskallisten asioiden työstämiseen. Paul Gilbertin myötätunto- Eveliina Leino keskeinen terapia korostaa myötätunnon olevan voima, joka transformoi ihmisen mielen, organisoiden uudelleen koko Vuoden 2011 EABCT-kongressissa Islannissa, Reykjavíkissa, professori David Clark oli nimi, joka toistui arvostavassa sävyssä monien puhujien esityksissä. Paul Salkovskis peräti siunasi diassaan Clarkin olemassaoloa. Kiitollisuutta ja arvostusta herättää erityisesti se, että David Clark kantaa huolta terapiamallien tieteellisyydestä, näytöistä, että jokin toimintatapa todella tuottaa tuloksia, eikä sitä sovelleta vain mutu-tuntumalla. David Clark korostaa omimmilla alueellaan, ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa, altistuksen tärkeyttä. Altistuksessa voidaan edetä vähitellen vastaanottoolosuhteista ulos maailmaan. Asiakasta rohkaistakseen Clark kuvaa myös ensin altistaneensa itseään asiakkaan läsnä ollessa. Hikoiluaan häpeävän asiakkaan asiaa ajaakseen oli Clark mm. kastellut oman paitansa kainalot suihkepullolla ja tehnyt sen jälkeen näkyvästi kaupassa ostoksia osoitellen haluamiaan tavaroita ylähyllyillä. Suunta ulos maailmaan ja ulos itsestä on tärkeää, koska Clarkin mukaan todellisuudessa vaarallisin paikka ahdistuneisuushäiriöiselle on oman pään sisällä. mielen systeemin. Koettu turvallinen kiintymys ja sen si- säistyminen ihmisen suhtautumiseen itseään kohtaan toimii uhan kokemuksen säätelijänä. Tätä havainnollistamaan Gilbert esitti kaksi videoitua tutkimusta äidin kasvojen ilmeiden merkityksestä pienen lapsen turvallisuuden kokemukselle. Ensimmäinen teki näkyväksi kuinka vauva sekunneissa reagoi äidin kasvojen muuttumiseen ilmeettömäksi tämän keskeyttäessä vastavuoroisen peilaamisen lapsen kanssa. Yhteydessä olemisen välttämättömyys inhimilliselle turvallisuuden tunteelle kävi ilmeiseksi vauvan moninaisista yrityksistä palauttaa jaettu vuorovaikutus – hymyillen, jokellellen, käsiään äitiä kohti ojennellen ja korvia riipivän korkealta kiljaisten - ja lopulta ahdistuneesta äidistä poispäin kääntymisestä ja tuskaisesta itkusta hänen epäonnistuttuaan yrityksissään. Myös kongressiyleisön reaktiot näkemäänsä olivat paljastavia: yksi ja toinen näkyi pyyhkivän kyyneltyneitä silmiään. Jokin meissä syvästi tunnistaa kuinka keskeinen tarve kiintymys on ja millainen on yksinäisyyden kokemus sitä vaille jäädessä. Toisessa tutkimuksessa vauvoille luotiin visuaalinen illuusio jyrkänteen reunasta lattiassa. Vauvat ryömivät ”jyrkänteen” reunalle ja pysähtyi- Omassa päässäni altistamisen ajatus – joka epäilemättä on järkevä - herätti ennen kaikkea kysymyksen siitä, mitä terapiassa on tapahtunut ennen kuin altistukseen päästään. Ja erityisesti miten siihen pääsee tavallinen kuolevainen terapeutti vailla polvet notkauttavaa karismaa? Miten luodaan olosuhteet, joissa asiakas suostuu kokemaan jotakin, mitä on nähnyt välttämättömäksi välttää aina siihen saakka? vät siihen. Jos jyrkänteen vastakkaisella puolella vauvaansa katsovalla äidillä oli kauhistunut ilme, jäivät vauvat paikalleen jyrkänteen reunalle. Jos äidillä taas oli levollinen, iloinen, kutsuva ilme, vauvat ryömivät pelottomasti ”tyhjyyden reunan” ylitse äitinsä luokse. Vauvat lukivat äitinsä kas- voista onko ympäristö vaarallinen vai ei, ja onko heidän siinä turvallista toimia vai ei. Vaikka joskus lienee paikallaan, ei todennäköisesti ole erityisen terapeuttista säännönmukaisesti esittää jokaiselle altistamista pelkäävälle asiakkaalle pelkkää faktaa, että ilman altistusta et parane – siis ota tai jätä. Itselleni nousee mieleen, että em. Clarkin esimerkissä asiakkaalleen, luo perustaa asiakkaan omalle uskallukselle altistua paitsi malli, että häpeää voi kestää, myös hyvin konkreettinen osoitus siitä, että terapeutti myötäelää asiakkaansa ongelmaa ja on valmis laittamaan itsensä likoon häntä auttaakseen. Tällainen välittäminen voi tuskin olla jättämättä jälkiä asiakkaan mieleen. ”Mitä terapiassa on tapahtunut, ennen kuin altistukseen päästään? Miten siihen pääsee tavallinen kuolevainen terapeutti ilman polvet notkauttavaa karismaa?” Patsas kävelykadulla Reykjavikissa. Kuva: Eveliina Leino JATKOA SIVULTA 4: SFBKT KONGRESSI KOPSU 2/2011 … Myötätuntoisesti altistaen Te ra pe utti sosi aa li se na ver tai lu kohta na Paul Gilbert ja Chris Irons (2005) kirjoittavat, että kuten lapsi vanhempaansa, myös potilas voi käyttää terapeuttiaan sosiaalisena vertailukohteena kertoessaan terapiassa vaikeita kokemuksiaan esimerkiksi hyväksikäytöstä, vihan tunteistaan tai seksuaalisista tuntemuksistaan, ja näin tehdessään tarkkailla terapeutissa merkkejä joko hädästä, inhosta, paheksunnasta, mielenkiinnon puutteesta tai vaihto- Sivu 6 ” Näissä ihmisissä myötätunto kaikissa muodoissaan herättää pelkoa. Myötätuntoa toista ihmistä kohtaan kokiessaan masentuneet tai ahdistuneet ihmiset saattavat pelätä, että heidän myötätuntoisuuttaan käytetään tavalla tai toisella hyväksi, ja myötätuntoa vastaanottaessaan tulevansa itse liian riippuvaisiksi, ja myötätunnon itseä kohtaan merkitsevän heikkoutta.” ehtoisesti myötätuntoisesta ymmärtämyksestä ja hyväksynnästä. Nämä signaalit viestittävät potilaalle, mitä on turvallista tuntea, tutkia, kokea ja jakaa, ja mitä ei. Vailla kokemusta myötätunnosta ihmisen kolmas tunteiden säätelysysteemi jää kehittymättömäksi. Itsensä rauhoittamisen ja tyynnyttelyn kykyä tarvitaan tasapainottamaan uhkaja tavoittelusysteemien toimintaa. Ilman tätä kykyä ihmisen turvallisuuden tunne voi esimerkiksi tulla riippuvaiseksi hänen suorituskyvystään. Tällöin hänen kokemustaan elämästä saattaa värittää pelko, että hän kelpaa muille vain niin kauan kuin jaksaa suorittaa ja onnistuu. Positiivisiin kiintymyssuhdekokemuksiin, huolenpidon ja myötätunnon saamiseen perustuva rauhoitussysteemi taas kertoo ihmiselle, että hän on hyväksytty sellaisenaan, eikä rakkautta It se kri itti set p oti la at pe l kä äv ät myötä tun toa ja m ui takin p os it ii vis ia tunte i ta Tutkimukset osoittivat, että näissä ihmisissä myötätunto kaikissa muodoissaan herättää pelkoa. Ahdistuneet ja masentuneet ihmiset pelkäävät merkittävästi myötätunnon saamista muilta, myötätunnon tuntemista muita kohtaan, ja myös myötätunnon osoittamista itse itselleen. Myötätuntoa toista ihmistä kohtaan kokiessaan ihmiset saattavat pelätä, että heidän myötätuntoisuuttaan käytetään tavalla tai toisella hyväksi, ja myötätuntoa vastaanottaessaan tulevansa itse liian riippuvaisiksi, tarvitse ansaita. ja myötätunnon itseä kohtaan merkitsevän heikkoutta. Itsekriittisyys on transdiagnostinen tekijä, joka on tyypilli- myös positiivisia tunteita yleensä: liian onnelliseksi tu- nen monissa mielenterveyden ongelmissa. Se liittyy usein masennukseen ja ahdistuneisuuteen. Myötätunto on itsekriittisille ihmisille vaikeaa. Myötätuntoa itsekriittisyyden ja psykopatologian hoitona käsittelevässä symposiumissaan Paul Gilbert, Kirsten McEwan, Marcela Matos ja Jean Gilbert esittelivät tutkimuksiaan itsekriittisten ihmisten myötätunnon kokemistavoista. Siinä missä ihmiset, jotka eivät ole erityisen kriittisiä itseään kohtaan, kokivat myötätuntoisen Tutkimusten mukaan itsekriittiset ihmiset pelkäävät lemista, koska he eivät esimerkiksi koe ansaitsevansa onnellisuutta tai epäillessään onnellisuuden voivan johtaa siihen, että jotain pahaa tapahtuu. Onnellisuuden pelon, itsekriittisyyden ja depression välillä löydettiin tutkimuksissa vahva korrelaatio, kuten myös vaikeuden kanssa tunnistaa tunteita ja tuntea empatiaa. Itsekriittisillä ihmisillä havaittiin alentunut myötätuntoisten kasvojen ilmeiden prosessointi. ajattelun ja mielikuvaharjoitukset myönteisinä, itsekriittisten ihmisten havaittiin reagoivan fysiologisestikin tavalla, joka kertoi kokemuksen epämiellyttävyydestä. Heidän aivojensa uhan alueiden aktivoituminen ja sydämen lyöntitiheyden muutokset osoittivat kokemuksen vastenmielisyyden. Itsekriittisten ihmisten havaittiin reagoivan myös nenäsuihkeena annettuun oksitosiinihormoniin – joka tavallisesti lisää luottamusta ja kiintymystä - siten, että se entisestään lisäsi heidän vastustustaan myötätuntoa kohtaan. ”Potilaat tarkkailevat terapeutissa merkkejä joko hädästä, inhosta, paheksunnasta, mielenkiinnon puutteesta tai vaihtoehtoisesti myötätuntoisesta ymmärtämyksestä ja hyväksynnästä. Nämä signaalit viestittävät potilaalle, mitä on turvallista tuntea, tutkia, kokea ja jakaa, ja mitä ei..” Paul Gilbert. Kuva: © University of Derby Sivu 7 … Myötätuntoisesti altistaen Kirsten McEwan esitteli tutkimuksen jatko-osaa, jossa ihmiset pelasivat kymmenen päivän ajan, viisi minuuttia päivässä tietokonepeliä nimeltä ”Compassion game” eli Myötätuntopeliä. Pelissä on tehtävänä etsiä myötätuntoisia kasvoja kriittisten kasvojen joukosta. Tulokset osoittivat, että pelin pelaaminen muovasi koehenkilöiden huomion kiinnittämistaipumusta ja lisäsi yksilöiden hyvinvoinnin kokemusta. Erityisesti itsekriittisten koehenkilöt hyötyivät pelistä, jonka havaittiin vähentävän itsekriittisyyttä, ahdistuneisuutta ja depressiivisyyttä. Paul Gilbert totesikin, että itsekriittisten ihmisten kanssa terapiasuhteessa on lähtökohtaisesti syytä odottaa, että myötätunto herättää heissä vaikeita tunteita ja vastustusta. Tämä ei ole kuitenkaan syy välttää tai luopua myötätuntokeskeisestä työskentelystä, koska altistuksella tämäkin pelko vähenee ja myötätunto voi sisäistyä tasapainottavaksi ja turvallisuuden kokemusta vahvistavaksi osaksi tunteidensäätelyjärjestelmää. KOPSU 2/2011 ” Paul Gilbert totesikin, että itsekriittisten ihmisten kanssa terapiasuhteessa on lähtökohtaisesti syytä odottaa, että myötätunto herättää heissä vaikeita tunteita ja vastustusta.” Paul Gilbertin mukaan myötätuntoa kehittämällä kehitämme rohkeutta kohdata ahdistuksemme ja traumaattiset muistot. Hän korostaa, että myötätuntoinen käyttäytyminen tarkoittaa ennen kaikkea rohkeutta ryhtyä niihin toimiin, jotka ovat tarpeen hyvinvointimme lisäämiseksi. Ja myös myötätunnon pelkoon paras lääke on myötätunto. Lähteet: Gilbert, P. & Irons, C. (2005): Focused therapies and compassionate mind training for shame and selfattacking. Teoksessa: Toim. Gilbert, P.: Compassion: Conceptualisations, Research and Use in Psychotherapy. Etuseinä Reykjavikin upeasta kongressikeskuksesta, joka juuri ja juuri valmistui kongressiin. EABCT:n edustajat olivat jo hieman hätääntyneet vieraillessaan rakennustyömaalla kypärät päässä betonikoneita väistellen kesäkuussa Kuva Eveliina Leino KOPSU 2/2011 Sivu 8 n otsikko Hallituksen puuhia Jorma Fredrikson Viime Kopsusta jäi allekirjoittaneelle sattuneen postituslipsahduksen takia pois hallituksen puuhia –palsta, niinpä tässä on nyt asiaa kahden Kopsun ajalta. Vuosikokouksessa valittu uusi hallitus oli elokuussa ehtinyt kokoontua kaksi kertaa ja pitänyt myös yhden sähköpostikokouksen. Tärkeintä elokuussa oli kuitenkin todeta, että hallitus piti kesällä lomaa, kuka missäkin ja toisiaan yhdistyksen asioilla työllistämättä. Ensimmäinen vuosikokouksen jälkeinen asia toukokuussa oli hallituksen järjestäytyminen. Vuosikokous valitsee vain puheenjohtajan ja hallituksen jäsenet, sen jälkeen hallituksen jäsenet jakavat tehtävät keskenään ensimmäisessä kokouksessaan. Tästä on yleensä päästy yli varsin sopuisasti ja niin päästiin nytkin. Hallituksen työnjako on nähtävillä yhdistyksen www-sivuilla. Ajankohtainen iso kysymys on psykoterapeuttikoulutusten siirtyminen yliopiston järjestämiksi vuoden 2012 alusta. Näissä merkeissä hallitus on eri tavoin (kyselyihin vastaten, tarjousta esittäen yms.) ollut yhteydessä useiden yliopistojen sekä yliopistojen yhteisen psykoterapiakoulutuskonsortion kanssa. Yhteydenpito jatkuu ja tulee näkymään myös terapiakoulutuksina, kunhan siirtymä on toteutunut. Yhdistyksen aiemmin aloittamat koulutukset viedään tietysti loppuun nykyisissä puitteissa. Myös yhdistyksen toimistoasioita on selvitelty. Luote oy;n toiminnan käynnistyttyä yhdistyksen toimistotoimintoja joudutaan järjestelemään, koska esim. isotöinen koulutustilaisuuksien järjestäminen tapahtuu Luotteen kautta ja myös yhdistyksen kirjanpito on ulkoistettu. Hallitus valmistelee myös yhdistyksen www-sivuilla olevan psykoterapeuttiluettelon informatiivisuuden kehittämistä. Psykoterapiaa etsivät henkilöt käyttävät sivuja paljon ja niiden halutaan jatkossa palvelevan tiedon etsijää entistä paremmin. Näillä ja vähän muillakin puuhilla hallitus aloittaa syyskautensa. Syksyn aikana eniten esillä ollut asia on vuoden 2012 alusta voimaan astuva asetusmuutos, jonka tuloksena psykoterapeuttikoulutukset siirtyvät yliopiston tai yliopiston yhteistyössä jonkun muun tahon kanssa järjestämiksi. Kun tätä asiaa nyt tulee joka tuutista niin ehkä tässä on syytä tuoda esille joitain muita asioita, joita myös on tehty. Yhdistyksen historian toinen alueellinen jäsenilta pidettiin Kuopiossa lokakuussa, paikalla oli kolme yhdistyksen hallituksen jäsentä ja lähes parikymmentä Kuopion alueen jäsentä. Anne Paulo-Toivanen ja Jukka Vapaavuori alustivat kertoen Bernissä pidetyn psykoterapiatutkimuskongressin asioita. Anna-Maija Kokko kertoi yhdistyksen hallituksen halusta tukea alueellista toimintaa ja niistä muodoista joilla se voisi tapahtua. Jos jollain muulla alueella on halua tämän tyyppiseen kokoontumisen, tuke hallitus tällaista hanketta mielellään. Valmisteilla on myös yhdistyksen www –sivuilla olevan kognitiivisen psykoterapian luonnehdinnan uusiminen sekä terapeuttiluettelon informatiivisuuden kehittäminen. Ja valmisteilla on yhdistyksen 35 –vuotisjuhla, josta jo tämän lehden toisilla sivuilla pitäisi olla lisää tietoa. Juhla pidetään kesäkuussa Fabrizio Didonnan seminaarin jälkeisenä perjantai-iltana. Tarkoitus on juhlia arvokkaasti ja riehakkaasti. Hallitus on syksyn mittaan puuhaillut myös kouluttajafoorumin valmisteluissa. Syksyn foorumi pidettiin noin 30 jäsenen voimin Tampereella. Maaria Koivisto ja Jyri Tamminen alustivat Taitojen opettamiseen psykoterapiassa ja psykoterapeuttikoulutuksissa liittyvistä kysymyksistä. KOPSU 2/2011 Kirja-arvioita Sivu 9 lisätään mahdollisuuksia myönteisten suhteiden rakentami- Kirja-arvioita seen; parannetaan oppilasturvallisuuttta ja vähennetään kon- Jo rma Fr e dr iks on joukko alakohtia). Beyondblue –ohjelman vaikuttavuutta on flikteja; lisätään myönteistä palautetta (kussakin näistä on tutkittu sijoittamalla satunnaisesti 25 ohjelmaan halukkaiksi Cecilia E ssaun (toim .) (2009). Treatme nts for ado- lesc ent depress ion: th eory and pract ice (Oxford university press: Oxford 2009. Reykjavikin EABCT-kongressista tarttui mukaan tart- lukua. Käsittelen kuitenkin pääasiassa Susan Spencen kiinnostavaa, lyhyttä tekstiä ”Challenges in school-based, universal approaches to the prevention of depression in adolescents” (s. 83-96). Lasten psyykkisten ongelmien ehkäisemisinterventioissa voidaan erottaa kaksi lähestymistapaa. Ensinnäkin väestöpohjaiset, universaalit interventiot, jotka suunnataan tavallisesti kouluympäristössä kaikille oppilaille. Toiseksi kohdennetut interventiot, jotka suunnataan lapsille, joilla arvioidaan olevan kohonnut riski ajautua ongelmiin. Universaali-interventioita perustellaan mm. sillä, että näin vältetään stigmatisoiva vaikutus siitä, että jotkut lapset leimautuvat riskilapsiksi. Universaali-interventioilla arvellaan myös voitavan tavoittaa laaja kirjo riskitekijöitä. Kohdennettua lähestymistapaa taas perustellaan sillä, että siinä voidaan tarkemmin työskennellä tiettyjen riskitekijöiden kanssa ja huomautetaan myös, että universaaliintervenioissa melkoinen osa työstä ”menee hukkaan”. Universaali-interventioita käsittelevä tuloksellisuustutkimus ei Spencen mukaan ole toistaiseksi näyttänyt lupaavalta. Useimmissa Spencen esittelemissä satunnaistetuissa ja kontrolloiduissa tutkimusasetelmissa universaaliinterventiolla ei ole ollut vaikutusta. Joissakin vaikutusta on todettu heti ohjelman jälkeen, mutta se on haihtunut pois seuranta-arvioinnissa. Spencen johtopäätös tästä on, että universaali-interventioiden kanssa on syytä edetä varovaisesti. toteutettu australialaisissa kouluissa ja jota on seurattu Kyseessä on 3-vuotinen universaali- interventio depression ehkäisemiseksi. Spencen kirjassa kuvauksen lisäksi tarkempaa tietoa löytyy www.beyondblue.org.au –sivustolta. Ohjelma on monessa mielessä aika tyypillinen: Spencen antamia esimerkkejä ohjelmassa opetettavista taidoista ovat mm: tunteiden tunnistaminen ja sääteleminen; stressin vähentäminen ja säätely; sosiaaliset taidot; ongelmanratkaisutaidot jne. Ohjelmaan kuuluu myös koko koulun mitassa toteutettavia, kouluympäristöön kuten: joittamisvaiheessa ollut käytettävissään kolmen vuoden jäleroa depressiossa, ahdistuneisuudessa, emotionaalisessa hyvinvoinnissa tai käytösongelmissa, ts. ohjelman vaikuttavuutta ei voitu osoittaa. Minusta on piristävää, että joku rohkenee kirjoittaa tällaisista ongelmista: kaikki ei aina toimikaan. Spence esittää kolme mahdollista syytä siihen, miksi beyondblue –ohjelma kuten monet muutkaan vastaavanlaiset universaalit psyykkisten vaikeuksien ehkäisyohjelmat – ei ole osoittautunut tulokselliseksi. Ensimmäinen mahdollisuus on, että lähestymistapa on oikea, mutta sen toteutus on ollut puutteellinen. Beyondblue –ohjelman koulussa toteuttaneet opettajat saivat kahden päivän koulutuksen työtapaan. Universaali-interventiot kohdentuvat laajoihin oppilasryhmiin vaatien siis paljon toteuttajia. Silloin isoksi haasteeksi tulee sen turvaaminen, että toteutus on ohjelman hengen ja ohjeiden mukainen. Toinen vaihtoehto on, että vaikuttavuutta mittaava tutkimusasetelma ei ole asianmukainen. Kolmas vaihtoehto on, että lähestymistapa ei ole validi. Depression hoidossa on olemassa toimiviksi osoittautuneita lähestymistapoja ja beyondbluen, kuten muidenkin universaali-interventioiden menetelmät on lainattu ja kehitelty näistä hoitomuodoista. Mutta niiden toimivuudesta universaaleissa preventio-ohjelmissa ei ole juurikaan näyttöä. Itse veikkaisin, että ensimmäisellä vaihtoehdolla on ainakin osuutta asiaan ja arvioni perustuu yksittäisiin havaintoihini kouluympäristöstä, jossa monenlaisia ohjelmia on Suomessakin käytetty: jonkin ohjelman toteutus luokassa on usein aika kaukana siitä, mitä käsikirjan laatija on suunnitellut, koska toteuttajia ei ole ehditty kunnolla kouluttaa ja koska heillä on jatkuvasti meneillään tavaton määrä muitakin asioita preven- Hän esittelee sitten beyondblue –menetelmän, joka on antaman ilmoittautunutta koulua kontrolliryhmään. Spencellä on kirkeiset tulokset. Niissä koe- ja kontrolliryhmän välillä ei ole tuneessa kirjassa on kaikkiaan 13 eri kirjoittajien laatimaa huolellisesti. ilmoittautunutta koulua koe- ja vastaavasti 25 halukkaaksi vaikuttavia muutosstrategioita, tio-ohjelman lisäksi. Thomas Ollendik viittaa saman kirjan toisessa luvussa varsinaisista depressiohoidoista puhuessaan (”Empirically supported treatment: issues of concern”) samantapaiseen ongelmaan: Huolellisesti rakennetut, yliopistoklinikkaympäristöissä tuloksellisiksi osoitetut hoitomuodot eivät aina välttämättä toimi ”kenttätyöympäristössä”. Spencen johtopäätös on: ”yksi suurimmista haasteista depressiotutkimuksessa on siirtyminen pienistä, tarkasti kontrolloiduista tuloksellisuustutkimuksista laajamittaisiin toteutuksiin tosielämässä. Vaikka voisimmekin löytää interventioita, jotka tuottavat tulostatarkasti kontrolloiduissa oloissa, voi olla tavattoman vaikea saada aikaan merkitseviä preventiivisiä muutoksia tosielämässä, koska ohjelmien oikeanlaista läpiviemistä on vaikea turvata” (94) KOPSU 1/2011 K ogn itiivis en p sykotera- TähänpKOPSUun kirjoittivat: ian yhd istyksen uut iset. Toim itu s ja ta it to Ma ar ia K oivisto on psykiatrian erikoislääkäri ja kognitiivinen psykoterapeutti VET. Hän on helsinki- Jyri Tamminen läinen ammatinharjoittaja, joka toimii psykoterapeut- Säh köp osti tina, psykiatrina ja työnohjaajana. Hän on KOPSY:n [email protected] hallituksen jäsenvastaava ja toimii kouluttajana yhdistyksen ja Luote OY:n koulutuksissa. Olemme Webissä! Vieraile sivuillamme osoitteessa: www.kognitiivinenpsykoterapia.fi Jor ma Fr ed rikso n on psykologi, FL, kouluttajapsykoterapeutti. Hän asuu Vantaalla ja työskentelee yksityisvastaanotolla Helsingissä. Hän on Kopsyn hallituksen sihteeri ja kouluttaa ja työnohjaa aktiivisesti Kopsyn ja Luote OY:n koulutuksissa. Hän on pitkään perehtynyt erityisesti lasten- ja nuorten psykoterapioihin. Jy ri Tam minen on psykologi ja kognitiivinen psykoterapeutti VET. Hän toimii ammatinharjoittajana Keravalla ja Helsingin Malmilla kouluttajana, työnohjaajana ja psykoterapeuttina. Asiakkaina on erityisesti persoonallisuushäiriöisiä, nuoria, nuoria aikuisia ja heidän perheitään. Aiemmin hän työskenteli nuorisopsykiatristen potilaiden ja heidän perheidensä kanssa. Kopsyn hallituksen tiedotusvastaava ja toimii kouluttajana, työnohjaajana ja koulutuksenjoh- Mer ja K uu sela on psykologi, koulut- tajana Kopsyn ja Luote OY:n koulutuksissa. tajapsykoterapeutti. Hän asuu Kirkkonummella ja työskentelee yksityisvastaanotolla Helsingissä. Hän toimi kuusi vuotta Kopsyn hallituksessa. Hän on kiinnostunut erityisesti fyysisestä itsereflektiosta sekä muutosprosessien fyysisestä osasta, mikä on ohjannut hänet kouluttautumaan mm. EMDR-terapeutiksi. Hänen psykoterapian koispsykologin opintonsa ovat loppusuoralla eri- Eveliin a Leino on psykologi. Hän työskentelee Tampereen kaupungin terveysasemapsykologina. Hänellä on ET perheterapiakoulutus ja on ensi syksynä valmistumassa kognitiivisen psykoterapian YET-koulutuksesta.
© Copyright 2024