SKUPAJ ZA ZDRAVJE
Delovna skupina za samooskrbo
srčno-žilnih bolezni
Doc. dr. Borut Jug, dr. med.
Univerzitetni klinični center Ljubljana
Ljubljana, 26. 11. 2014
DS2 – podskupina za bolezni
srca in žilja
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Koordinator: Borut Jug, UKC Ljubljana
Predstavnici NIJZ: Jožica Mavčec Zakotnik, Alenka Borovničar
Strokovnjaki z vsebinskega področja: Zlatko Fras, Tjaša Vižintin Cuderman (oba UKC
Ljubljana)
Družinska medicina: Vlasta Vodopivec Jamšek (ZD Nova Gorica), Marija Petek Šter (ZD
Trebnje); obe tudi Katedra za družinsko medicino
Predstavnik NVO: Jurij Repič (predsednik Zveze koronarnih klubov in društev Slovenije)
Funkcijska zmožnost: Tjaša Knific (NIJZ), Janet Klara Djomba
Prehrana: Cirila Hlastan Ribič, Rok Poličnik (oba NIJZ)
Metodologija: Jerneja Farkaš Lainščak (Katedra za javno zdravje), Mircha Poldrugovac (NIJZ)
Rreferenčne ambulante: Jožica Eder (ZD Maribor), tudi Vlasta Vodopivec Jamšek
Nemedikamentozna obravnava: Jožica Mesarič (ZD Ljubljana)
Dom in lokalna skupnost: Tea Napečnik (ZD Ljubljana)
Drugi vabljeni:
–
–
predstavnik skupine za depresijo: Nataša Sedlar (NIJZ)
predstavnik skupine za sladkorno bolezen: Jelka Zaletel (UKC Ljubljana)
Utemeljitev
• Izhodišča
–
–
–
–
Aterosklerotične bolezni so vodilni vzrok zbolevnosti in umrljivosti
Preventivni ukrepi zmanjšajo breme aterosklerotičnih bolezni
Privzem preventivnih ukrepov, zlasti življenjskega sloga, ni zadovoljiv
Preventivni programi izboljšajo privzem preventivnih ukrepov, zlasti
življenjskega sloga
• Vzorčna modela
– rehabilitacija bolnikov po srčnem infarktu, vsebinski, zgodovinski
– Nacionalni program primarne preventive bolezni srca in žilja, formalni,
akcijski
• Definicije
– Sekundarna preventiva: enovita za vse oblike ateroskleroze
– Rehabilitacija: specifična za vsako obliko ateroskleroze
Vozlišča preventivne
dejavnosti
Družinska medicina
Referenčna ambulanta
1. Spremljanje bolnika
2. Obvladovanje dejavnikov
tveganja
Ambulantna rehabilitacija
1. Telesna vadba
Bolnik
Preventivna kardiologija
1. Obvladovanje
vedenjskih dejavnikov
tveganja
1. Diagnostika
2. Konzultacije
3. Ocena ogroženosti
Center za krepitev zdravja
Koronarni klubi
2. Osveščanje
1. Telesna vadba
3. Telesna vadba
2. Podpora
3 temelji potencialnega
nacionalne aga programa
1. Sistematičnost
2. Integracija
3. Osredinjenje na bolnika
Sistematično prepoznavanje, spremljanje in
osveščanje bolnikov za opolnomočeno
koriščenje integriranih preventivnih
preventivnih storitev
Načelni ukrepi in cilji
• Izdelava “poti bolnika” od diagnoze ateroskleroze
do vseživljenjske preventive/rehabilitacije
– Opredelitev vloge vozlišč
– Opredelitev povezave med vozlišči (vsebinsko in
formalno)
– Opredelitev kazalnikov oskrbe in mehanizmov
spremljanja
• Preskus udejanjanja “poti bolnika” v pilotskem
projektu
• Analiza potrebnih virov: kardovskih, finančnih,
organizacijskih
Konkretni ukrepi in cilji
• Prepoznavanje bolnikov (registracija):
–
–
–
–
Ocena stanja in akcijski načrt
Prepoznavanje dejavnikov tveganja
Osveščanje in opolnomočenje
Začetni načrt zdravljenja - koriščenja preventivnih storitev
• Spremljanje:
– Družinska medicina/referenčna ambulanta: kdaj, koliko krat/kako pogosto
– Možnost neposredne komunikacije med sekundarno in primarno ravnjo (ekonzultracije)
– Dolgoročni načrt zdravljenja
• Intervencije:
–
–
–
–
Informacije (večkrat, na vseh ravneh)
Hujšanje/zdrava prehrana
Opuščanje kajenja
Telesna vadba: informacije o dovoljeni telesni vadbi, programi telesne vadbe
• Aktivno spodbujanje članstva v koronarnih klubih
Integracija in osredinjenje na bolnika
“pot bolnika”
Preventivna kardiologija
Informacije I
Pregled
Prepoznavanje tveganja
E-konzultacija
Načrt zdravljenja
Načrt/izvedba rehabilitacije
Družinski zdravnik/RA
Informacije II
Neposredna
napotitev
Spremljanje in zdravljenje
(protokol “koronarna bolezen”)
Rezultati
obravnav
Centri za krepitev zdravja
Življenjski slog
Dejavniki tveganja
Zdrava prehrana
Spodbujena (obligatna)
napotitev
Združenja bolnikov
Informacije IV
Sistem vrednotnic in akreditacije?
Telesna dejavnost
Hujšanje
Opuščanje kajenja
Informacije III
Sistematičnost in osredinjenje na bolnika
“zmanjševanje neenakosti”
• Sistematično prepoznavanje vseh bolnikov z
aterosklerozo (registracija)
– Enaka ponudba preventivnih storitev vsem
posameznikom, ki jim je bila diagnoza postavljena v
Sloveniji
• Opolnomočenje:
– osveščanje (informacije I-IV)
– osveščeno koriščenje preventivnih storitev (“menu-based
approach”)
• Spremljanje:
– rehabilitacijska knjižica (e-knjižica?)
Pilot
(zasnova)
• Populacija = zaporedni bolniki po srčnem infarktu v
UKCLj v določenem obdobju
– N = 70/70 (kontrola/intervencija)
• Intervencija = integracija vozlišč preventive
–
–
–
–
Ambulanta preventivne kardiologije
RADM
Center za krepitev zdravja
Koronarni klubi
• Observacija = kazalniki oskrbe
• Dodatni izplen = projekcija stroškovne učinkovitosti
modela
Zaključek - SWOT
• Prednosti
– integracija (nadgrajevanje) obstoječih storitev (integracija)
– sistematičnost – univerzalno zajemanje vseh bolnikov (zmanjševanje
neenakosti)
– osredinjenje na bolnika (osveščeno koriščenje preventivnih storitev)
• Slabosti
– potrebna “iniciacijska energija”
• Priložnosti
– zajemanje vseh bolnikov z aterosklerozo v programe preventivne, ki
dokazano zmanjšajo zbolevnost in umrljivost
• Ovire
– finančne in kadrovske, informacijske
Vprašanja?