Pitkäaikaistyöttömien työkyvyn arviointi Raija Kerätär 6.3.2015 www.oorninki.fi Tässä esityksessä… • Syrjäytyvätkö työttömät myös terveys- ja kuntoutuspalveluista? • Työkyvyn arviointi vai terveystarkastus? • Monialainen pitkäaikaistyöttömien työkyvyn arviointi lähipalveluissa Aiemmista tutkimuksista • Matalan sosioekonomisen statuksen ja heikon terveyden välillä on yhteys – Kuolleisuus, koronaaritauti, dm, ruoansulatuselins, hengityselinten s, kasvaimet, tapaturmat – Mekanismit välittyvät • ympäristöstä tulevan stressin, ”toipumistaukojen” puutteen, psykobiologisten mekanismien kautta • Terveyskäyttäytymisen kautta • Heikoimmassa asemassa olevilla on monia kuormitustekijöitä ja he ovat stressoreille haavoittuvimpia Tiedetään että… • Pitkäaikaistyöttömyys lisää mielenterveyden häiriöiden, erit. ahdistuneisuus- ja mielialahäiriöiden riskin x2 • Pitkäaikaistyöttömien kuolleisuus x 1,6 • Nuorehkoilla miehillä pitkä työttömyys (500pv) heikentää kromosomien puolustusjärjestelmää ja saattaa edistää vanhenemiseen liittyvää sairastamista • Nuoruudessa koettu 6 kk työttömyys on yhteydessä myöhempään heikkoon mielenterveyteen • Somaattisista yhteys koronaaritautiin ja avh Healthy worker effect: • Terveet työllistyvät helpommin kuin sairaat, ”Healthy hire effect” • Terveet pysyvät työssä paremmin, ”Healthy survivor effect” • Työsuhteen solmimisen jälkeen pysyvään työsuhteeseen palkatut pysyvät työssä vankemmin kuin määräaikaisiin töihin palkatut ”Wearing off of selection” • Vaikutukset todettu siirtymisissä sekä terveillä työllistymiseen että sairailla työttömyyteen Pitkäaikaistyöttömillä on runsaasti hoitamattomia mielenterveyshäiriöitä, Kerätär, Karjalainen 2010 Kolmen TYP:n asiakkaat n=1512 Toteutus monialaisesti työllistyminen jumissa 15%, n=225 Tutkimukset, tulkinta työkyvystä ja kuntoutustarpeesta, sekä suositukset 4% n=2 Ei kuntoutustarvetta, Ohjataan työhön 82% n=185 Hoidon ja/tai kuntoutuksen tarvetta 34% n=77 Pitkäaikainen työkyvyttömyys •Suosituksia 1,27/asiakas Työkykyarviossa todetut sairaudet Työkykyä ensisijaisesti heikentävä Mielenterv. ja sairaus, n=225 4; 2 % 4; 2 % 2; 1 % käyttäyt. häiriö 2; 1 % 3; 1 % 1; 0 % Tuki- ja liikuntaelinsairaus Hermoston sairaus 9; 4 % 6; 3 % Vammat ja jälkitilat Aineenvaihdunnan sairaus 28; 12 % 19; 9 % Verenkiertoelinten sairaus 147; 65 % Hengityselinten sairaus synnynnäiset epämuodostumat ruoansulatuselinten sairaus Oireet ja poikkeavat löydökset muu (B,C,H,L,kesken) Todetut mielenterveyden häiriöt, n=147 Johtopäätökset omasta aineistosta 2010 • Pitkäaikaistyöttömien toimintakykyä heikentävät sairaudet jäävät suurelta osin tunnistamatta – Terveydenhuollossa – Sosiaalitoimessa – Työvoimahallinnossa • Erityisesti mielenterveyden häiriöt jäävät hoitamatta • Miksi? – Todetut sairaudet passivoivia ja vetäyttäviä = heikentävät toimintakykyä – Terveydenhuollon toiminta edellyttää asiakkaalta aktiivisuutta ja ”hyvää toimintakykyä” • Työkykyä ja palvelutarvetta tulee tarkastella toimintakyvystä lähtien, asiakkaan oma näkemys ei riitä • Väestön palvelutarvetta tulee tutkia aktiivisesti, ei riitä että tutkitaan vain niitä, jotka käyttävät palveluja • Terveydenhuollolle ja sosiaalitoimelle aktiivisempia, etsiviä toimintatapoja Paltamon opetuksia… • • • • • • • • Työterveyshuollon keinovalikoima, esim. terveystarkastukset eivät sovellettunakaan täysin sovi pitkään työttömänä olleiden terveydenhuoltoon Miksi? Toiminta- ja työkykyisyys ei selviä vastaanotolla eikä terveystarkastuksissa Työkykyisyyden ongelmien varhainen tunnistaminen tapahtuu parhaiten työssä / koulussa Vetäyttävää (=syrjäytymiseen johtavaa) sairautta sairastava vaatii meiltä aktiivista ja etsivää otetta eikä löydy kyselyillä Pitkään työttömänä olleen kokemus itsestä: arvoton? uhri? Defenssiivinen toiminta näkyy Kelan tyyppiseen kuntoutukseen meno vaatii ensin kuntoutumisen osallisuuteen ”Ei kyllä työllisty avoimille työmarkkinoille?” Työttömien luottamus toisiin ihmisiin? korkea kyyninen epäluottamus (%) 45 40 35 30 25 korkea kyyninen epäluottamus (%) 20 15 10 5 0 Paltamon työttömät n=157 Sonkajärven työttömät n=119 Paltamon työlliset n=151 Lähde: THL 2012 Åhs A, ym.2010 Ruotsi • Terveyspalveluiden tarpeen ja terveyspalveluihin hakeutumisen välinen kuilu on todettu ja se on yleisempää työttömillä. • Mielenterveyden ongelmia ei tunnisteta terveyspalveluissa ainakaan työttömillä. Depression tunnistaminen on erityinen haaste. • Köyhyys ja heikko sosiaalinen tuki ovat yhteydessä siihen, ettei hakeuduta vastaanotolle. Terveyspalvelujen käyttö kvartaaleittain, Virtanen 1993 2 1,8 1,6 1,4 1,2 Työllistyvät I-II/89 1 Pysyvästi työttömät Pysyvästi työssä olevat 0,8 0,6 0,4 0,2 0 I/88 II/88 III/88 IV/88 I/89 II/89 III/89 IV/89 Reasons to ”Unmet needs” Allin S. ym 2010, Kanada • • • • Henkilöllä on tarve terveyspalveluihin, mutta hän ei tunnista sitä Henkilö tunnistaa tarpeen, mutta ei hakeudu hoitoon Henkilö tunnistaa tarpeen, hakee palvelua, mutta ei saavuta sitä Henkilö hakeutuu palveluun, mutta ei saa vaikuttavaa hoitoa (laatu on huono) • Henkilö hakeutuu palveluun ja hakee sellaista hoitoa, joka ei ole lääketieteellisten kriteerien perusteella perusteltua • Eniten kohtaanto-ongelmia oli sen vuoksi, ettei hakeutunut hoitoon koetusta tarpeesta huolimatta, saatavuusongelmien vuoksi ja pitkien jonojen vuoksi. • Pelkkä palvelujen saatavuuden lisääminen ei poista kohtaanto-ongelmaa Työttömät ja terveyspalvelujen käyttö • Työttömät ovat sairaampia • Käyttävät vähemmän terveyspalveluja kuin työlliset • Luottamus toisiin ihmisiin ja yhteiskuntaan heikko Raija Kerätär 281114 Työllistymistä estävät tekijät? • TEM-kysely 2008 te-toimistojen ja TYP:ien virkailijoille – Mitkä tekijät estävät asiakkaasi työllistymisen? • 77914 as. 12.8.2008 • Asiakkaista 14,4%:lla ei työllistymisen esteitä • 86,6% jokin este – – – – Vajaakuntoisuus tai vamma 23.1% Päihteiden käyttö 16% Mielenterveyden häiriö 12% Muu (ikä, pitkä työttömyys ym 22.4%) – Tarvittavat ensisijaiset palvelut: • Eläke 32,7 % • Kuntien järjestämät sos&terv. palv. 32.2% • Työvoimapalvelut 27.6% Raija Kerätär 281114 Työttömät työkyvyttömyyseläkejärjestelmässä • Gould 2001: Pitkäaikaistyöttömyys lisää työkyvyttömyyseläkkeen hylkäyksen todennäköisyyttä – yli 250pv työttömänä hylkäys x 1,5 • Työttömien työkykyarvioiden ongelmia -Työtä vailla olevan työkyvyn arviointi? -Työttömien työkyvyn arvioinneissa ja työkyvyttömyyseläkelausunnoissa puutteita (Kela ja Varma 2013) Raija Kerätär 281114 Työttömät kuntoutusjärjestelmässä • v. 2008 työttömien osuus Kaikista Kelan kuntoutujista (84652) oli 4,5%, 3824 henkilöä. • Näistä 1449 oli vajaakuntoisten ammatillisen kuntoutuksen asiakkaita. • 40 työttömän työkyvyttömyyseläkehylkyä edeltäviä vaiheita selvitellessä havaittiin, että 13:lla 25:stä olisi ollut oikeus työeläkekuntoutuksen työsuhteensa päättymisen aikaan. Vain 3 oli sitä hakenut (Hiljanen ym. Kelan ja Varman selvitys) Syrjäytyvätkö työttömät myös terveys- ja kuntoutuspalveluista? • Prosessi tai tapahtumaketju, jossa osa yhteiskunnan jäsenistä joutuu tahtomattaan sivuun yhteiskunnasta ja yhteisöistä. • Yhteiskunnan yleiset rakenteet, toimintatavat ja syrjivät asenteet määrittävät kansalaisten riskiä syrjäytyä, mutta usein syrjäytyminen yksilöllistetään ihmiseen ja hänen elämäntilanteeseensa Järvikoski 2013 Syrjäytyvätkö työttömät myös terveyspalveluista? • Edellä mainittuihin näkökohtiin pohjautuen vastaus on: Kyllä Työttömien työkyvyn arviointi ja monialainen yhteistyö lähipalveluissa Raija Kerätär 5.3.2015 Miksi? • Terveyserojen kaventamisen ja tuottavuuden näkökulma • Työelämästä syrjäytyminen tuo mukanaan huono-osaisuuden kasautumista • Eettinen peruste, hyvinvointiyhteiskunnan perustaa • 2010 syrjäytyneitä 15-29 -vuotiaita nuoria oli Suomessa noin 51300, 5% kaikista tämän ikäisistä nuorista. Heistä työttömiä työnhakijoita oli 18000 ja muita työvoiman ulkopuolisia 32500 Valtakunnan toimenpiteitä • V. 2006 1 miljoona lisää kuntien valtionosuuksiin työttömien terveydenhuoltoon tarkoitetuksi • V. 2007 lisää 1 miljoona ja kunnille kehotus työttömien terveystarkastuksiin • Pitkäaikaistyöttömien terveydenhuollon kehittämiskokonaisuus STAKES, 17 hanketta • Terveydenhuoltolaki 2010, työttömien terveystarkastukset • STM, kirje 19.8.2013 Työttömien terveydenhuollon järjestäminen Kunnille lisää kustannuksia 2015 alkaen: kunta maksaa työttömyyden perusteella maksettavasta työmarkkinatuesta • 50 % niiden henkilöiden osalta, jotka ovat saaneet työmarkkinatukea työttömyyden perusteella vähintään 300 päivää • 70 % niiden henkilöiden osalta, jotka ovat saaneet työmarkkinatukea työttömyyden perusteella vähintään 1000 päivää Hämeen kuntien kustannukset/kk. Työttömien lkm 1/2015 Kanta-Häme 300-999 yli 1000 1 393 902 kustannukset kunnille Päijät-Häme kustannukset kunnille € 925 838 2 333 1 956 1 821 858 Pitkäaikaistyöttömät/työttömät Poikkileikkaus työttömistä hetkellä t ^ Pitkäaikaistyöttömiä 60% (146000 Syksy 2010) työttömyysaika lyhyt pitkä Työkyvyn elementit, Työterveyslaitos 2006 Toimintakyvyn käsitteen muutos Sairaus, vamma vaurio Toiminnan vajavuus (fyysisen tai psyykkisen Toimintakyvyn rajoitukset (Sosiaalinen) Haitta Vajaakuntoisuus WHO, 1980 International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps, ICIDH Raija Kerätär 281114 Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus Lääketieteellinen terveydentila (häiriö tai tauti) Ruumiin / kehon toiminnot ja ruumiin rakenteet Ympäristötekijät Suoritukset Osallistuminen Yksilötekijät WHO 2001, International Classification of Functioning, Disabilities and Health, ICF Vastaanottotilanne / Terveystarkastus VAI Työ- ja toimintakyvyn arviointi Terveystapaaminen ? Terveystarkastuksen tavoitteena on kautta aikojen ollut terveyden edistäminen • Sairaudet ja niiden (somaattisten) aiheuttamat haitat toimintakyvyssä • Kansatautien ja työhön liittyvien sairauksien riskitekijät / elintavat • Kokemus terveydestä? • Kyky / halu hoitaa terveyttä • Terveyspalveluiden käyttö Työ- ja toimintakyvyn arviointi ? + Fysiologinen ja motorinen toimintakyky + Aistit + Älyllisen toimintakyvyn testaukset +/- Sairauksien aiheuttamat toimintakykyhaitat - Kyky tehdä sopimuksia ja toimia pitkäjänteisesti niiden mukaan +/- Kommunikointi ja vuorovaikutustaidot, rohkeus ilmaista itseään - Oma-aloitteisuus ja kyky itsenäiseen työskentelyyn - Kekseliäisyys ja kyky soveltaa osaamistaan eri tilanteissa - Itsearviointikyky - Työelämän perustaidot - Osaaminen Ym. ”Työttömän toiminta- ja työkyvyn hyvä arviointikäytäntö terveydenhuollossa” www.toimia.fi • • • TE-toimisto arvioi jokaisen työnhakijan kohdalla terveystarkastuksen tarvetta TE-toimisto ohjaa työnhakijan tarvittaessa terveystarkastukseen ja lääkärin vastaanotolle hakemaan lääkärinlausuntoa työkyvystä Terveydenhuollossa arvioidaan, onko henkilöllä terveysongelmia ja mitä toimenpiteitä tarvitaan työllistymisen tueksi. Painopiste tulee olla jäljellä olevan toiminta- ja työkyvyn arvioinnissa. Minkälaista työtä henkilö pystyy tekemään? Miten voimavaroja voidaan tukea ja työllistymistä edistää? • Oma kritiikki: – Sairauskeskeinen lähestymistapa, toimintarajoitteita painottava, psykososiaalisen toimintakyvyn ja asiakkaan omat voimavarat sivuuttava näkökulma, ei hyödynnä sitä toimintakykytietoa, joka on olemassa TE-toimistossa, sos. toimessa ja muualla palveluissa, kuntoutumisen prosessinomaisuuden ja konstruktiivisen oppimisen sivuuttava – Asiakas on kohde – Työkyky EI ole samaa kuin terveydentila tai sen rajoitteet! Onko työttömien terveyden edistämisestä hyötyä? Romppainen ym. 2014 jatkuu… Interventioryhmä (n=265) Vertailuryhmä (n=274) • • • • Koettu terveys Työllistymisen tukitoimia • • Koettu terveys 3 v. kuluttua Työllisyystilanne 3 v. kuluttua Koettu terveys Terveystarkastus 1. (terv.hoitaja) – Kysely, RR, pulssi, paino ja pituus, labrat tarv. , ohjaus terveyspalveluihin tarv. – ”työkykyarvio” – terveysneuvonta • • Terveystarkastus 2. työllisyystoimien (kurssi ym.) päätyttyä Terveystarkastus 3. – 3. vuoden kuluttua • Mahdollisuus käydä akuuteissa sairaustapauksissa th tai lääk. vo. • Koettu terveys 3 v. kuluttua • Työllisyystilanne 3 v. kuluttua Onko työttömien terveyden edistämisestä hyötyä? Romppainen ym. 2014 • Työssäolo oli 3 vuoden kuluttua kummassakin 50%. • Interventio paransi niiden työllistymistä, jotka kokivat olevansa lähtötilanteessa terveempiä ja heikensi niiden työllistymistä, jotka kokivat terveytensä heikoksi. Ero oli melkein tilastollisesti merkittävä. • Terveyden edistämisen toimenpiteet eivät edistäneet työllistymistä.  Työttömien terveyspalveluiden tarpeet ovat moninaiset eivätkä perinteiset palvelumallit heille ole riittäviä.  Tarvitaan erikseen suunniteltuja palveluja, joissa on huomioitu tämän ryhmän erityistarpeet.  Työttömien tulisi olla terveyspalveluissa ”positiivisen diskriminaation” kohteena, jotta pystyttäisi parantamaan heidän terveyttä ja tukemaan työllistymistä. Tämä tulisi olla tulevien vuosien terveydenhuollon ja terveyspolitiikan painopisteitä. No miten se sitten pitäisi tehdä? • Lähdetään tutkimaan toimintakyvyn piirteitä asiakkaan – Arkiselviytymisestä – Työ- ja koulutushistoriasta – Työssä selviytymisestä – Asiakkuustiedoista • Jos näissä selvästi pitkäkestoisia tai toistuvia vaikeuksia on ollut • Tarvitaan tarkempaa selvitystä ja monialaista yhteistyötä Työvoimauran piirteitä Taustalla ? Umpikuja jo työuran alkaessa = salpautunut työvoimaura Pitkän työuran jälkeen stoppi =katkennut työvoimaura Pätkätyö       ammatti-identiteetin kehittymien jumissa trauma psy/fys pitkäaikainen sairaus oppimisvaikeudet tai heikkolahjaisuus päihteiden käyttö vaikea itsetunnon loukkaus työn loputtua tai sairastuttua  ”ei ole niin väliä palata työhön” =suojelukeino, defenssi, ei uskalla edes toivoa  usein masennus mukana  Työ on luonteeltaan pätkätyötä (esim. rakennus) = epävakaa työvoimaura  Ei väliä, onko työssä vai ei  itsetunnon kannalta työllä ei suurta merkitystä  työura lyhyt (ja katkonainen)  Päihteiden käyttö KUNNON SYYNI 1. TM Elämänkulku ja selviytyminen 7. Tarvittavat lisäselvitykset 2. Arkiselviytyminen Tulkinta työja toimintakyvystä 6. Asiakkaan näkemykset tavoitteistaan, työkyvystään 5. Havainnot vastaanotolla 3. Työssä selviytyminen seurattuna 4. Aiemmat tiedot terveydestä Lääkärin ajattelun uudelleensäätö – Ennen: Miten sairaus heikentää toimintakykyä? – Nyt: Onko heikentyneen toimintakyvyn taustalla jokin sairaus ja miten sitä voitaisi hoitaa tai kohentaa kuntoutuksella? – Älä toimi yksin kun kyseessä on moniongelmainen asiakas Lausunnoista • Työtön tarvitsee samalla tavalla lausunnon sairaudesta kuin muutkin • B-lausunto: – Lausunnot tehdään edelleen sairauslähtöisesti – Looginen ajattelu ja sen mukainen kirjoittaminen – Varaa riittävästi aikaa, kiireessä tekeminen alkaa ottaa päästä kuten muukin vaikea työ, jos aikaa ei ole Päihderiippuvaisen työkyvyn arviointi • Monialainen yhteistyö tarpeen • Päihteettömyys 1-2 kk edeltävästi ennen psykiatrista tai neuropsykologista tutkimusta • Orgaaniset alkoholisairaudet dokumentoidaan – Pikkuaivovaurio, kognitiiviset vauriot, polyneuropathia, maksasairaudet, kardiomyopathia, haimatulehdukset, ym. • Status puhallutuksineen • Lausuntoon päihteidenkäyttöanamneesi ja päihdehoidot Pitkäaikaistyöttömien työkyvyn ja kuntoutustarpeen arviointi peruspalveluiden yhteistyönä Työ- ja toimintakyvyn arviointi Sosiaalipalvelu TYP Etuusk. jono Muualta? -terv.huolto, etsivä nt. ym. Perustason selvittelyt -Sosiaalihuollon selvittelyt -Terveydenhuollon selvittelyt -Muut tarvittavat palvelut Syvennetyt selvittelyt -Erik.sair.hoito -Työvoimahallinnon toimenpit. -Kela,muut -Kuntakokeilun arviointipalvelut Ohjaussuhde Selvittely päättyy Kuntoutus ja palvelusuunnitelmat: -hoitosuunnitelma, kuntoutussuunnitelma, palvelusuunnitelma, toimeentulosuunnitelma Raija Kerätär 281114 Yhteenveto • Terveystarkastuksissa ei voida yleensä arvioida työkykyä / kuntoutustarvetta • Sairauksista lähtevä työkyvyn arviointi ei riitä • Toimintakykyä monialaisesti selvittämällä löytyy sairaita, jotka hyötyvät sairauksien hoidosta ja kuntoutuksesta • Uudella näkökulmalla toteutetaan biopsykososiaalista ihmistä palveleva työkyvyn arviointi ja kuntoutusohjaus • Työttömien terveyspalvelut tulisi linkittää heillä jo olemassa oleviin palveluihin ja asiakassuhteisiin