Katri Ollila - Helda

Kondrodystrofisten koirarotujen
kyynärvarren ja -nivelen kasvuhäiriö
− kirjallisuuskatsaus
Katri Ollila
Eläinlääketieteen lisensiaatin tutkielma
2015
Helsingin yliopisto
Eläinlääketieteellinen tiedekunta
Kliinisen hevos- ja pieneläinlääketieteen osasto
Kirurgian oppiaine
Tiedekunta - Fakultet – Faculty
Osasto - Avdelning – Department
Eläinlääketieteellinen tiedekunta
Tekijä - Författare - Author
Kliinisen hevos- ja pieneläinlääketieteen osasto
Katri Ollila
Työn nimi - Arbetets titel - Title
Kondrodystrofisten koirarotujen kyynärvarren ja -nivelen kasvuhäiriö – kirjallisuuskatsaus
Oppiaine - Läroämne - Subject
Kirurgian oppiaine
Työn laji - Arbetets art - Level
Lisensiaatin tutkielma
Tiivistelmä - Referat – Abstract
Aika - Datum - Month and year
Sivumäärä - Sidoantal - Number of pages
Toukokuu 2015
46
Kondrodystrofisilla koirilla on lyhyet ja raskaat raajat. Eturaajat tyypillisesti taipuvat, kaareutuvat tai raajan alaosat kääntyvät
ulospäin. Kondrodystrofisia rotuja ovat muun muassa mäyräkoira ja basset hound. Kondrodystrofisilla koiraroduilla on tavattu
kyynärluun distaalisen kasvulevyn ennenaikaista sulkeutumista (PCDUP). Tästä ajankohtaisesta aiheesta oleva materiaali on
hajanaista. Näin ollen oli tarpeen perehtyä ongelmakokonaisuuteen, jossa selvitetään PCDUP:in etiologia, patogeneesi, diagnoosi,
hoito ja ennuste kondrodystrofisilla roduilla.
Raajojen pitkät luut kehittyvät rustonsisäisen luutumisen kautta. Kondrodystrofisilla roduilla rustonmuodostumisen määrä
rustonsisäisessä luutumisessa on vähäisempi. Kondrodystrofisilla roduilla on ylimääräinen kopio, niin sanottu retrogeeni, FGF4proteiinia koodaavasta geenistä, jonka arvellaan vaikuttavan pitkien luiden kasvuun.
Värttinä- ja kyynärluu muodostavat kyynärvarren. Värttinäluussa on distaalinen ja proksimaalinen kasvulevy, jotka yhdessä saavat
aikaan värttinäluun pituuskasvun. Myös kyynärluussa on distaalinen ja proksimaalinen kasvulevy. Kyynärluu kasvaa kyynärnivelen
distaalipuolelta ainoastaan distaalisesta kasvulevystä. Sekä värttinä- että kyynärluun kasvunopeuksien tulee pysyä toisiinsa
nähden tasapainossa, jotta niiden yhdessä muodostama kyynärnivelen nivelpinta pysyisi tasaisena.
PCDUP:issa kyynärluun distaalinen kasvulevy sulkeutuu ennenaikaisesti ja kyynärluun kasvu tyrehtyy värttinäluun jatkaessa
kasvamista. Ilmiötä on raportoitu muun muassa basset houdeilla, welsh corgeilla ja skyenterriereillä. PCDUP:in on osoitettu
assosioituvan kondrodystrofiaan. Skyenterriereillä sen arvellaan olevan resessiivisesti periytyvä, mutta vaihtelevasti ilmennetty
piirre.
PCDUPI:illa on vaikutuksia kyynärpäähän ja -varteen. Kyynärluuhun nähden liian pitkä värttinäluu kaareutuu kraniaali- ja
mediaalisuuntaan, jolloin raajan asento muuttuu valgus-asennoksi. Liian pitkä värttinäluu myös kiertyy lyhyen kyynärluun ympärille
aiheuttaen raajan kiertymisen ulospäin. Lisäksi olka-kyynärnivelen nivelrako laajenee, jolloin seurauksena on kyynärnivelen
inkongruenssi eli osien keskinäinen yhteensopimattomuus. Inkongruenssi aiheuttaa nivelrikkoa.
Kliinisiä oireita ovat puolestaan kipu, ontuminen, valgus-asento, kyynärvarren kaareutuminen mediaali- ja kraniaalisuuntaan,
kyynärvarren kiertyminen ulospäin sekä etujalkojen liike, jossa kyynärpää pysyy suorana ja raajan koukistus ja ojennus tuotetaan
pelkästään olkapäästä. Inkongruenssi voidaan havaita joko röntgen-, tietotokonetomografia- tai magneettikuvista.
PCDUP ja siitä johtuva inkongruenssi hoidetaan kirurgisesti ja leikkaus tulisi tehdä mahdollisimman aikaisin, jotta vakavalta
nivelrikolta voitaisiin välttyä. Inkongruenssin hoidossa tällä hetkellä vallitseva käytäntö on kyynärluun kaksoisvino osteotomia, jossa
kyynärluun proksimaaliosaan tehdään vino sahauslinja kaudoproksimaalisesta kraniodistaalisesti ja proksimolateraalisesta
distomediaalisesti. Osteotomian jälkeen kyynärluun annetaan vapaasti hakea uusi paikkansa. Valitettavasti tekniikan pitkäaikaisista
hyödyistä ja ennusteeseen vaikuttavista tekijöistä ei ole toistaiseksi julkaisuja.
Värttinäluun asentoa voidaan korjata värttinäluun osteotomialla. Kirjallisuudessa on kuvattu lukuisia eri osteotomia- ja
kiinnitystekniikoita. Lähes kaikista näistä tekniikoista on raportoitu kohtalaisia tai hyviä hoitotuloksia myös kondrodystrofisilla
koirilla. Näissä tekniikoissa nivelrikon kehittymis- ja etenemisennusteeseen vaikuttaa ennen leikkausta kliinisesti havaittavista
asioista pääasiassa inkongruenssi ja valgus-asennon voimakkuus.
Avainsanat - Nyckelord - Keywords
Koira, kondrodystrofia, kyynärluu, osteotomia
Säilytyspaikka - Förvaringställe - Where deposited
Eläinlääke- ja elintarviketieteiden talon (EE-talo) oppimiskeskus
Työn johtaja (tiedekunnan professori tai dosentti) ja ohjaaja(t) - Instruktör och ledare - Director and Supervisor(s)
Outi Vapaavuori, Mikael Morelius, Anu Lappalainen
SISÄLLYS
1
JOHDANTO ................................................................................................................... 1
2
KYYNÄRVARREN JA -NIVELEN ANATOMIA JA KEHITYS ................................................ 2
3
4
2.1
Värttinäluun, kyynärluun ja kyynärnivelen anatomia ......................................... 2
2.2
Rustonsisäinen luutuminen .................................................................................. 4
2.3
Värttinä- ja kyynärluiden kasvulevyt .................................................................. 7
KONDRODYSTROFISET KOIRARODUT ........................................................................... 8
3.1
Feno- ja genotyyppi ............................................................................................. 9
3.2
Kasvulevyjen histologiset muutokset kondrodystrofisilla roduilla ................... 10
3.3
Kyynärvarren röntgenmuutokset kondrodystrofisilla roduilla .......................... 11
KYYNÄRLUUN DISTAALISEN KASVULEVYN ENNENAIKAINEN SULKEUTUMINEN JA
KYYNÄRNIVELEN INKONGRUENSSI ................................................................................... 12
5
4.1
Patogeneesi ........................................................................................................ 12
4.2
Etiologia............................................................................................................. 15
4.3
Inkongruenssin seurauksia ................................................................................. 16
KYYNÄRLUUN DISTAALISEN KASVULEVYN ENNENAIKAISEN SULKEUTUMISEN
JA
INKONGRUENSSIN DIAGNOOSI .......................................................................................... 17
5.1
Kliiniset oireet ................................................................................................... 17
5.2
Kyynärluun distaalisen kasvulevyn ennenaikaisen sulkeutumisen ja
inkongruenssin kuvantaminen .................................................................................... 19
6
KYYNÄRLUUN DISTAALISEN KASVULEVYN ENNENAIKAISEN SULKEUTUMISEN JA
INKONGRUENSSIN HOITO JA ENNUSTE .............................................................................. 22
6.1
Kyynärluun osteoektomia .................................................................................. 23
6.2
Kyynärvarren osteotomia .................................................................................. 25
6.2.1 Kyynärluun pidentäminen proksimaalisella kaksoisvinolla osteotomialla ja
kyynärluun proksimaalinen osteotomia yhdistettynä ydinnaulaukseen.................. 26
6.2.2 Avoin kiilamainen osteotomia yhdistettynä lineaariseen tyypin II ulkoiseen
kiinnitykseen ........................................................................................................... 28
6.2.3 Sulkeva kiilamainen osteotomia yhdistettynä t-levykiinnitykseen ............. 31
6.2.4 Kaareva osteotomia ..................................................................................... 32
6.2.5 Venytysluudutus ja rengasmaiset kiinnitykset ............................................ 33
7
POHDINTA ................................................................................................................. 38
LÄHDELUETTELO ............................................................................................................. 42
1
JOHDANTO
Kondrodystrofiset koirat ovat ilmiasultaan lyhytraajaisia – niiden säkäkorkeus on
rungon pituuteen nähden matala. Kondrodystrofisten koirien eturaajat tyypillisesti
taipuvat, kaareutuvat tai raajan alaosat kääntyvät ulospäin. (Parker ym. 2009,
Kennelliitto 2014) Kondrodystrofisia rotuja ovat muun muassa mäyräköira, basset
hound ja skyenterrieri (Parker ym. 2009).
Kondrodystrofisilla roduilla on tavattu kyynärluun distaalisen kasvulevyn ennenaikaista
sulkeutumista (Lau 1977, Rasmussen & Reimann 1977, katsauksessa Carrig 1983,
katsauksessa Weigel 1987, Kapatkin ym. 2003). Kyynärluun distaalisen kasvulevyn
ennenaikainen sulkeutuminen vaikuttaa värttinäluuhun, kyynärniveleen ja ranteeseen
(katsauksessa Fox 1984).
Tämän lisensiaatintyön tavoitteena on selvittää kyynärluun distaalisen kasvulevyn
ennenaikaisen sulkeutumisen etiologia, patogeneesi, diagnoosi, hoito ja ennuste
kondrodystrofisilla roduilla. Aiheesta oleva materiaali on hajanaista. Useimmissa
aiheeseen liittyvissä julkaisuissa on materiaalina sekä kondrodystrofisia että eikondrodystrofisia koiria. Lisäksi aihe on ajankohtainen. Esimerkiksi vastikään
hyväksytyssä skyenterriereiden jalostuksen tavoiteohjelmassa vuosille 2014–2018
todetaan kyynärluun distaalisen kasvulevyn ennenaikaisen sulkeutumisen olevan
rodulla todettu merkittävä sairaus, johon tulisi kiinnittää huomiota jalostusvalintoja
tehdessä (Skyenterrierikerho ry 2014). Näistä syistä tämänkaltainen kirjallisuuskatsaus
on tarpeellinen.
Tämä lisensiaatintyö on rajattu käsittelemään kyynärvartta ja -niveltä, joten työssä ei
käsitellä kyynärluun distaalisen kasvulevyn ennenaikaisen sulkeutumisen vaikutuksia
ranteeseen tai muualle raajaan.
1
2
KYYNÄRVARREN JA -NIVELEN ANATOMIA JA KEHITYS
2.1
Värttinäluun, kyynärluun ja kyynärnivelen anatomia
Värttinäluu (radius) ja kyynärluu (ulna) muodostavat kyynärvarren. Ne risteävät niin,
että kyynärluun proksimaaliosa on värttinäluun kaudomediaali- ja distaaliosa sen
lateraalipuolella. Värttinäluu on kyynärluuta lyhyempi, sauvamainen luu. Kyynärluu on
muodoltaan epäsäännöllinen ja kapenee distaalipäästään. (kirjassa Evans & DeLahunta
2009)
Värttinäluun proksimaalipäässä on soikea värttinäluun pään nivelkuoppa (fovea capitis
radii), joka niveltyy olkaluun värttinänastan (capitulum humeri) (kuva 1) kanssa
muodostaen
olka-värttinäluunivelen
(articulatio
humeroradialis).
Kyynärluun
proksimaalipään (kuva 2) kraniaalipinnalla on sileä, pystysuora, puolikuun muotoinen
telalovi (incisura trochlearis), joka niveltyy olkaluun telan (trochlea humeri)
mediaaliosan kanssa muodostaen olka-kyynärluunivelen (articulatio humeroulnaris).
Telaloven distaaliosassa on kaksi uloketta: mediaalinen ja lateraalinen varislisäke
(processus coronoideus medialis et lateralis). Myös nämä ulokkeet kuuluvat olkakyynärluunivelen nivelpintaan. Värttinäluun proksimaalipään kaudaalipinnan sileä
reuna, värttinäluun nivelrengas (circumferentia articularis), niveltyy kyynärluun
kraniaalipinnan värttinäloven (incisura radialis) kanssa, muodostaen ylemmän värttinäkyynärluunivelen (articulatio radioulnaris). Edellä mainitut kolme niveltä muodostavat
yhdessä kyynärnivelen. (kirjoissa Schaller 2007, Evans & DeLahunta 2009, König &
Liebich 2009)
Aivan kyynärluun proksimaalipäässä on kyynärlisäke (olecranon), jossa on kaksi
nystyrää – proksimaalinen kyynärlisäkkeen kyhmy (tuber olecrani) ja kraniaalinen
kyynärpään uloke (processus anconeus). Kyynärpään uloke sijoittuu distaalisen
olkaluun
(humerus)
kaudaalipinnan
kyynärlisäkekuoppaan
(fossa
olecrani)
kyynärnivelen ojentuessa. (kirjoissa Schaller 2007, Evans & DeLahunta 2009, König &
Liebich 2009)
2
Kuva 1. Vasemman olkaluun distaaliosa kraniaalisuunnasta kuvattuna. Muokattu: (katsauksessa
Constantinescu & Constantinescu 2009)
Kuva 2. Vasemman kyynärluun proksimaaliosa kraniaalisuunnasta kuvattuna. Muokattu: (katsauksessa
Constantinescu & Constantinescu 2009) .
Kyynärluun distaalipäässä on kynän muotoinen puikkolisäke (processus stylodeus),
joka niveltyy distaaliosastaan proksimaalisen ranneluurivin (ossa carpi proximalis)
kanssa. Kyynärluun distaalipään mediaalipinnalla on nivelrengas (circumferentia
articularis), joka niveltyy värttinäluun distaalipään lateraalipinnalla olevan koveran
kyynärluuloven (incisura ulnaris) kanssa. (kirjoissa Schaller 2007, Evans & DeLahunta
2009, König & Liebich 2009)
3
Värttinä- ja kyynärluiden diafyysien väliin jää interosseaalinen eli luidenvälinen tila,
jonka täyttää nelikulmainen sisäänkiertäjälihas (m. pronator quadratus) (kirjassa Evans
& DeLahunta 2009).
2.2
Rustonsisäinen luutuminen
Luuta muodostuu kahdella eri tavalla (kirjassa Sjaastad ym. 2010). Litteät luut, kuten
kallon luut, kehittyvät suoraan sikiökautisesta sidekudoksesta (katsauksessa FranzOdendaal 2011). Kuitenkin suurin osa luista, esimerkiksi raajojen ja selkärangan luut,
kehittyvät rustonsisäisen luutumisen avulla (kirjassa Sjaastad ym. 2010).
Rustonsisäisessä luutumisessa luusta kehittyy sikiöaikana rustoinen malli, joka
vähitellen muuttuu luukudokseksi eli luutuu (katsauksessa Mackie ym. 2008).
Katsauksessaan Kronenberg (2003) kirjoitti, että rustoisen mallin kehitys alkaa, kun
mesenkymaaliset solut tiivistyvät yhteen ja erikoistuvat rustosoluiksi. Malli kasvaa, kun
nämä rustosolut jakautuvat nopeasti ja tuottavat lisää ruston soluväliainetta
(katsauksessa Kronenberg 2003).
Rustoisen mallin luutuminen alkaa, kun sen keskelle kehittyy primaarinen
luutumiskeskus. Se muodostuu esimerkiksi koiran värttinäluussa tiineyden neljännellä
viikolla (kirjassa König & Liebich 2009). Katsauksessaan Konenberg (2003) totesi, että
primaarinen luutumiskeskus syntyy, kun rustoisen mallin keskustassa olevat rustosolut
lopettavat jakautumisen ja kasvavat hypertrofisiksi eli liikakasvuisiksi. Nämä
hypertrofiset rustosolut houkuttelevat paikalle verisuonia sekä luunemosoluja
(osteoblasteja) ja luunsyöjäsoluja (osteoklasteja) muodostamaan luukudosta. Lisäksi ne
ohjaavat viereisiä rustokalvon soluja muuttumaan luunemosoluiksi. Nämä luunemosolut
muodostavat luun kauluksen. Kauluksen muodostumisen jälkeen hypertrofiset
rustosolut käyvät läpi apoptoosin eli ohjelmoidun solukuoleman. Näin rustoisen mallin
keskelle on syntynyt kauluksen ympäröimä, verisuonitettu alue, jota luunemosolut
muuttavat luukudokseksi yhdessä luunsyöjäsolujen kanssa (katsauksessa Kronenberg
2003).
Samaan aikaan, kun primaarinen luutumiskeskus syntyy, jatkavat rustoisen mallin
päissä olevat rustosolut jakautumistaan ja näin kasvattavat rustoisen mallin kokoa,
4
etenkin pituussuunnassa (katsauksessa Kronenberg 2003). Rustoisen mallin luutuminen
jatkuu primaarisesta luutumiskeskuksesta kohti sen päitä. Rustonsisäisen luutumisen
seuraava vaihe, eli sekundaaristen luutumiskeskusten muodostuminen, tapahtuu eläimen
syntymän aikoihin (kirjassa Sjaastad ym. 2010).
Sekundaariset luutumiskeskukset muodostuvat, kun rustosolut lopettavat nopean
jakautumisensa tietyissä paikoissa, jotka usein sijaitsevat luiden epifyyseissä
(katsauksessa Kronenberg 2003). Pitkien luiden proksimaaliset sekundaariset
luutumiskeskukset syntyvät usein ennen distaalisia sekundaarisia luutumiskeskuksia
(kirjassa Ross & Pawlina 2006). Sekundaariset luutumiskeskukset syntyvät samalla
tavalla kuin primaariset (katsauksessa Kronenberg 2003).
Värttinäluun
sekundaariset
luutumiskeskukset
näkyvät
röntgenkuvissa
12−14
vuorokauden ikäisillä pennuilla ja molemmat epifyysit ovat kokonaan nähtävissä
ensimmäisen elinkuukauden lopussa (kirjoissa Newton & Nunamaker 1985, König &
Liebich 2009).
Raajojen pitkissä luissa rustosolut jakautuvat edelleen primaaristen ja sekundaaristen
luutumiskeskusten väleissä (katsauksessa Kronenberg 2003). Nämä rustosolut
muodostavat siis epifyysin ja metafyysin väliin rustoalueen. Tätä rustoaluetta kutsutaan
kasvulevyksi ja se on vastuussa luiden pituuskasvusta (Martinez ym. 2007).
Kasvulevyissä voidaan havaita histologisesti eri vyöhykkeitä (kuva 3). Nämä
vyöhykkeet ovat diafyysiin nähden distaalisimmasta vyöhykkeestä alkaen ja jatkuen
kohti diafyysiä; lepo-, proliferaatio- eli nopean jakautumisen vyöhyke, hypertrofia-,
kalkkeutumis- ja resorptiovyöhyke. Lepovyöhykkeessä on nimensä mukaisesti lepääviä
rustosoluja, jotka eivät jakaudu eivätkä tuota soluväliainetta. Proliferaatiovyöhykkeessä
solut
jakautuvat
ja
järjestäytyvät
luun
pituussuunnan
mukaisiksi
pylväiksi.
Proliferaatiovyöhykkeen solut tuottavat soluväliainetta, lähinnä tyypin II ja XI
kollageenia, ja ovat isompia kuin lepovyöhykkeen solut. (kirjassa Ross & Pawlina
2006)
Hypertrofiavyöhykkeessä solut ovat pulleita, tuottavat tyypin X kollageenia ja
houkuttelevat paikalle verisuonia. Kalkkeutumisvyöhykkeessä hypertrofiset rustosolut
5
käynnistävät
apoptoosin
ja
soluväliaine
kalkkeutuu.
Resorptiovyöhykkeessä
kalkkeutuneeseen soluväliaineeseen muodostuu lisää verisuonia. Näiden mukana
resorptiovyöhykkeeseen tulee luunemo- ja luunsyöjäsoluja, jotka yhdessä muodostavat
luukudosta. (kirjassa Ross & Pawlina 2006)
Kuva 3. Histologinen kuva dobermannin kasvulevyn eri vyöhykkeistä. 60x suurennos, hematoksyliinieosiinivärjäys, kuvan korkeus 150 µm. Muokattu: (Martinez ym. 2007)
Luiden pituuskasvu jatkuu niin kauan, kun kasvulevyjen solut jatkavat toimintaansa ja
siis tuottavat lisää rustoa, joka muutetaan luukudokseksi. Kasvulevyt sulkeutuvat, kun
niihin muodostuu lisää verisuonia ja paikalle saapuvat luunemo- ja luunsyöjäsolut
muuttavat kasvulevyn luukudokseksi. Tämä tapahtuu myöhäisessä puberteetissa.
(katsauksessa Mackie ym. 2008)
Rustonsisäinen luutuminen on siis monimutkainen prosessi. Sitä säätelevät hyvin monet
tekijät, joiden kaikkien täytyy toimia oikein, jotta luusto voisi kehittyä normaalisti.
Esimerkiksi sidekudosemosolujen kasvutekijät, eli FGF-proteiinit (fibroblast growth
factor), säätelevät kasvulevyjen rustosolujen jakautumista ja kasvua hypertrofisiksi.
Ihmisillä
mutaatiot
FGF3-reseptorissa
aiheuttavat
akondroplasian,
yleisimmän
6
lyhytkasvuisuuden muodon, jossa tyypillisesti raajat ovat lyhyet, pää suhteellisen suuri
ja keskiosa kasvoista suhteellisen pieni. (katsauksessa Provot & Schipani 2005)
2.3
Värttinä- ja kyynärluiden kasvulevyt
Värttinäluussa on kaksi kasvulevyä, distaalinen ja proksimaalinen (kuva 4), jotka
yhdessä saavat aikaan värttinäluun pituuskasvun (katsauksessa Carrig 1983).
Proksimaalisen kasvulevyn osuutta värttinäluun pituuskasvuun on kirjallisuudessa
tutkittu useilla eri menetelmillä ja koiraroduilla. Saadut tulokset vaihtelevat. Gonzemius
ym. (1994) arvioivat, että beagleillä osuus on noin 36%, siinä missä Riserin & Shirerin
(1965) mukaan isoilla roduilla vastaava luku olisi 30%.
Kyynärluussa on kaksi kasvulevyä (kuva 4). Proksimaalinen kyynärluun kasvulevy on
vastuussa kyynärlisäkkeen kasvusta, ja sen osuus koko kyynärluun pituuskasvuun on
noin 15%. Kyynärluu kasvaa kyynärnivelen distaalipuolelta ainoastaan distaalisesta
kasvulevystä, ja sen osuus koko kyynärluun pituuskasvuun on 85%. (katsauksessa
Carrig 1983)
Kuva 4. Värttinä- ja kyynärluiden kasvulevyt. Muokattu: (Schoenmakers ym. 2000)
Kyynärluun distaalinen kasvulevy poikkeaa muodoltaan muista kyynärvarren
kasvulevyistä. Se on kartionmallinen, kun muut levyt ovat tasaisempia. Tämä
kartionmuoto lisää kasvulevyn pinta-alan puolitoistakertaiseksi verrattuna siihen, että se
olisi tasainen. (kirjassa Newton & Nunamaker 1985)
7
Kullakin kyynärvarren kasvulevyllä on siis oma kasvunopeutensa. Kyynärvarren
luuston normaali kehitys riippuu siitä miten hyvin nämä kasvunopeudet ovat
tasapainossa toisiinsa nähden. Kyynärluun distaaliosan tulee kasvaa ainakin 15%
nopeammin kuin värttinäluun vastaavan, jotta nämä luut pysyisivät saman pituisina.
(kirjassa Newton & Nunamaker 1985)
Lisäksi joillakin yksilöillä on kyynärluussa kolmas sekundaarinen luutumiskeskus
kyynärpään ulokkeessa. Tätä esiintyy etenkin saksanpaimenkoirilla ja greyhoundeilla.
(katsauksessa Carrig 1983, Breit ym. 2004)
Chapmanin (1965) mukaan kyynärluun distaalinen sekä molemmat värttinäluun
kasvulevyt
sulkeutuvat
beagleillä
222-250
vuorokauden
iässä.
Kyynärluun
proksimaalinen kasvulevy sulkeutuu aikaisemmin, jo 187-222 vuorokauden ikäisillä
beagleillä (Chapman 1965).
3
KONDRODYSTROFISET KOIRARODUT
Jokaisella kansainvälisen koirajalostusliiton (FCI:n) hyväksymällä rodulla on oma
rotumääritelmänsä, joka määrittelee rodun ihanneyksilön (Kennelliitto 2014). Rotuja,
joilla on muihin mittasuhteisiinsa nähden lyhyet jalat, on nimetty kirjallisuudessa
monilla eri termeillä (Lappalainen 2013). Esimerkiksi Hansen (1952) käytti termiä
kondrodystrofinen
rotu,
kun
puolestaan
Parker
ym.
(2009)
puhuivat
kondrodysplastisesta rodusta. Beachley & Graham (1973) esittivät, että historiallisista
syistä rotuja tulisi kutsua akondroplastisiksi kääpiöiksi, vaikka spesifisemmin rodut ovat
hypokondroplastisia. Tässä lisensiaatintyössä lyhytraajaisista roduista käytetään
selvyyden vuoksi jatkossa termiä kondrodystrofinen rotu. Tämä termi viittaa ruston
kehityksen estymiseen (kirjassa Nienstedt & Alho 2007) .
8
3.1
Feno- ja genotyyppi
Parker ym. (2009) määrittelivät tutkimuksessaan koirarodun fenotyypiltään, eli
ilmiasultaan, kondrodystrofiseksi mikäli rotumääritelmä täytti seuraavat kolme
kriteeriä:
1. Säkäkorkeuden ja pituuden suhde on alle yksi, ja säkäkorkeus on alle 15 tuumaa
(38,1 cm).
2. Raajojen rakennetta kuvattiin raskaaksi, suureksi tai hyväluiseksi (well-boned)
etenkin suhteessa koiran kokoon.
3. Eturaajat taipuivat, kaareutuivat tai raajan alaosat kääntyivät ulospäin.
Kriteerit täyttävät muun muassa mäyräkoira, welsh corgi cardigan, kiinanpalatsikoira ja
basset hound (Parker ym. 2009).
Kondrodystrofiset rodut siis muistuttavat raajojen fenotyypiltään akondroplastisia
ihmisiä. Edellä mainittujen kriteerien lisäksi joillakin roduilla esiintyy myös muita
ihmisten akondroplasiassa havaittavia muutoksia, kuten kasvojen keskiosan pienuutta ja
voimakasta alapurentaa (Martinez ym. 2007). Kuitenkin Martinez ym. (2000) osoittivat,
että kondrodystrofisilla roduilla ei ole samaa mutaatiota FGF3-reseptorin geenissä kuin
akondroplastisilla ihmisillä.
Myöhemmin Parker ym. (2009) osoittivat, että kondrodystrofisilla roduilla on
ylimääräinen kopio, niin sanottu retrogeeni, FGF4-proteiinia koodavasta geenistä
(taulukko 1). Kondrodysplastiset rodut ilmentävät tätä retrogeeniä sikiöaikana ja
vastasyntyneinä. Tämä tarkoittaa, että tuolloin kondrodysplastiset rodut tuottavat FGF4proteiinia kahdella eri geenillä. Arvellaan, että tämä epätyypillinen FGF4-proteiinin
ilmentäminen johtaisi muutoksiin FGF-proteiinien reseptoreissa, ja sitä kautta
retrogeeni vaikuttaisi pitkien luiden kasvuun (Parker ym. 2009).
9
Taulukko 1. FGF4-retrogeenin esiintyvyys eri koiraroduilla. Genotyypit on selvitetty yhteensä 174:ltä
koiralta. Muokattu: (Parker ym. 2009)
Rotu
FGF4-retrogeenin
esiintyvyys
Basset hound
100%
Cairnterrieri
100%
Welsh corgi cardigan
100%
Mäyräkoira
100%
Dandiedinmontinterrieri
100%
Glen of imaalinterrieri
92%
Welsh corgi pembroke
100%
Petit basset griffon vendéen
100%
Länsigöötanmaanpystykorva
100%
Valkoinen länsiylämaanterrieri
100%
Gran basset griffon vendéen
63%
Havannankoira
93%
Lancashirenkarjakoira
100%
Norwichinterrieri
100%
Kiinanpalatsikoira
100%
Skotlanninterrieri
96%
Shih tzu
100%
Skyenterrieri
100%
Tiibetinspanieli
100%
Fenotyypiltään vastaavanlaisia ruston kehityshäiriöitä havaitaan sporadisesti myös
muilla koiraroduilla. Niitä on raportoitu muun muassa cockerspanielilla (Beachley &
Graham
1973),
harmaalla
norjanhirvikoiralla
(Bingel
&
Sande
1982),
karjalankarhukoiralla (Kyöstilä ym. 2013) ja skotlanninhirvikoiralla (Breur ym. 1989).
Harmaalla
norjanhirvikoiralla
kondrodystrofiaan
soluväliaineen
liittyvä
ja
karjalankarhukoiralla
pistemutaatio,
vuorovaikutukseen
jonka
osallistuvaa
on
vaikutuksesta
paikallistettu
rustosolujen
α10-proteiinia
ei
ja
esiinny
kondrodystrofisten yksilöiden rustossa (Kyöstilä ym. 2013).
3.2
Kasvulevyjen histologiset muutokset kondrodystrofisilla roduilla
Kaikilla koirilla rustonsisäinen luutuminen tapahtuu periaatteessa samalla tavalla.
Kondrodystrofisilla roduilla rustonmuodostumisen määrä rustonsisäisessä luutumisessa
on vähäisempi (Rimoin 1970).
Histologisesti kondrodystrofisten koirien kasvulevyt ovat poikkeavat (kuva 5). Koko
kasvulevy on kapea. Lepovyöhyke on leveä ja siinä on runsaasti soluväliainetta.
Proliferaatiovyöhyke on kapea, eivätkä sen solut muodosta säännöllisiä pylväitä.
Hypertrofiavyöhyke on myös huomattavan kapea ja sen solujen koko vaihtelee. Lisäksi
resorptiovyöhykkeessä on paljon verisuonia ja luunemosoluja. Nämä muutokset
10
viittaavat siihen, että rustosolujen toiminnassa on häiriötä ja luutuminen tapahtuu
ennenaikaisesti. (Martinez ym. 2007)
Kuva 5. Histologinen kuva dobermannin (A) ja basset houndin (B) kasvulevystä. 60x suurennos,
hematoksyliini-eosiinivärjäys, kuvan korkeus 150 µm. Muokattu: (Martinez ym. 2007)
3.3
Kyynärvarren röntgenmuutokset kondrodystrofisilla roduilla
Röntgenkuvissa
voidaan
havaita
merkittäviä
muutoksia
pitkissä
luissa
sekä
kondrodystrofisilla pennuilla että aikuisilla (kuva 6). Esimerkiksi basset houndin
kyynärvarren röntgenmuutoksia kuvataan seuraavasti: Värttinä- ja kyynärluut ovat
lyhyitä ja leveitä. Luidenvälinen tila on leventynyt, johtuen värttinäluun keskimmäisen
kolmanneksen voimakkaasta kaareutumisesta. Värttinäluun distaalinen metafyysi on
leveä ja röntgentiivis. Kyynärluun diafyysin distaalisin kolmannes sekä kyynärlisäkkeen
ja kyynärpään ulokkeen välinen tila ovat jossain määrin leveitä. Lisäksi kasvulevyt ovat
lyhyitä. (Martinez ym. 2007)
11
Kuva 6. Röntgenkuva skyenterrierin kyynärvarresta. (Yliopistollisen eläinsairaalan röntgenkuva-arkisto)
4
KYYNÄRLUUN
DISTAALISEN
KASVULEVYN
ENNENAIKAINEN
SULKEUTUMINEN JA KYYNÄRNIVELEN INKONGRUENSSI
Värttinäluun ja kyynärluun pitää kasvaa synkronoidusti, jotta niiden yhdessä
muodostama kyynärnivelen nivelpinta pysyisi tasaisena. Jommankumman luun kasvun
merkittävä hidastuminen vaikuttaa rinnakkaiseen luuhun, kyynärniveleen ja ranteeseen
(katsauksessa Fox 1984). Tässä luvussa käsitellään kyynärluun kasvun hidastumista ja
sen vaikutuksia kyynärvarteen ja -niveleen.
4.1
Patogeneesi
Värttinä- ja kyynärluiden kasvunopeuksien tulee pysyä toisiinsa nähden tasapainossa
koko eläimen kasvun ajan. Kuten aikaisemmin mainittiin, kyynärluu kasvaa
kyynärnivelen distaalipuolelta vain yhdestä kasvulevystä ja värttinäluu kahdesta.
Kyynärluun kasvun hidastuminen suhteessa värttinäluun kasvuun syntyy kyynärluun
12
distaalisessa kasvulevyssä tapahtuvasta kasvun hidastumisesta. (kirjassa Newton &
Nunamaker 1985)
Värttinäluu pystyy luontaisesti jonkin verran kompensoimaan kyynärluun kasvun
hidastumista. Kun kyynärluun kasvu hidastuu lievästi, värttinäluu pystyy hidastamaan
kasvuaan ja mukautumaan kyynärluun kasvuvauhtiin. Tällöin kyynärvarresta kehittyy
normaalia lyhyempi, mutta muuta selkeästi havaittavaa muutosta ei ole. Kyynärvarren
kasvuhäiriö syntyy, kun kyynärluun kasvu hidastuu yli värttinäluun luontaisen
kompensaatiokyvyn. (katsauksessa Fox 1984)
Kun kyynärluun kasvun hidastuminen ylittää värttinäluun kompensaatiokyvyn, liian
lyhyt kyynärluu toimii ikään kuin jousen jänteenä. Tällöin kyynärluuhun nähden liian
pitkä värttinäluu kaareutuu kraniaalisuuntaan värttinäluun kasvun jatkuessa. Tämä
kaareutuminen vaikuttaa ranteeseen, ja proksimaalinen ranneluurivi siirtyy värttinäluun
distaalipäästä kaudaalisesti. Lisäksi värttinäluun kaareutuminen voi aiheuttaa ranteen
yliojentumista. (katsauksessa Fox 1984)
Värttinäluun kasvaessa ja kyynärluun kasvun hidastumisen jatkuessa edelleen liian
lyhyt kyynärluu rajoittaa värttinäluun pituuskasvua, jolloin värttinäluu kaareutuu
mediaalisuuntaan
(katsauksessa
Fox
1984).
Tämä
värttinäluun
mediaalinen
kaareutuminen pakottaa raajan kääntymään lateraalisesti, jolloin sen asento muuttuu
ranteesta valgus-asennoksi, eli raajan distaaliosa kääntyy ulospäin keskiakselista
(katsauksessa Fox 1984, kirjassa Nienstedt & Alho 2007).
Lisäksi kyynärluuhun nähden liian pitkäksi kasvava värttinäluu kiertyy lyhyen
kyynärluun ympärille kraniolateraalisesti aiheuttaen raajan kiertymisen ulospäin
(kirjassa Newton & Nunamaker 1985). On huomionarvoista, että ranteen valgus-asento
ja raajan kiertyminen ulospäin ovat kondrodystrofisille roduille tyypillisiä piirteitä
(katsauksessa Weigel 1987).
Värttinäluuhun nähden liian lyhyt kyynärluu aiheuttaa muutoksia myös kyynärniveleen.
Kyynärluun telalovi sekä mediaalinen ja lateraalinen varislisäke sijoittuvat liian
distaalisesti
aiheuttaen
olka-kyynärluunivelen
nivelraon
laajentumisen.
Lisäksi
13
värttinäluun nivelrengas siirtyy kraniolateraalisuuntaan kyynärluun värttinälovesta.
(katsauksessa Fox 1984)
Näitä kyynärnivelen muutoksia kutsutaan kyynärluun hidastuneesta kasvusta johtuvaksi
kyynärnivelen
inkongruenssiksi,
eli
kyynärnivelten
osien
keskinäiseksi
yhteensopimattomuudeksi. Kyynärnivelen inkongruenssi on yksi kyynärnivelen
kasvuhäiriön muoto. (katsauksessa Demko & McLaughlin 2005)
Liian lyhyt kyynärluu voi siis vakavimmissa tapauksissa mennä ventraalisesti osittain
tai kokonaan sijoiltaan (kirjoissa Newton & Nunamaker 1985, Nienstedt & Alho 2007).
Voimakkaita kyynärpään sijoiltaanmenoja tai luutumatonta kyynärpään uloketta ei
kuitenkaan tavallisesti havaita tapauksissa, joissa ongelmana on ainoastaan kyynärluun
distaalisen kasvulevyn ennenaikainen sulkeutuminen. (katsauksessa Carrig 1983)
Kyynärvarren ja -nivelen kasvuhäiriön vakavuus riippuu siitä missä kehityksen
vaiheessa ja kuinka paljon kyynärluun kasvu hidastuu (katsauksessa Fox 1984).
Muutokset ovat suhteessa voimakkaampia, jos kyynärluun distaalinen kasvulevy
sulkeutuu kehityksen aikaisessa vaiheessa (katsauksessa Weigel 1987).
Noser
ym.
(1977)
hidastivat
kyynärluun
kasvua
kiinnittämällä
värttinäluun
kyynärluuhun Kirschnerin langalla 90, 111, 142 ja 168 vuorokauden ikäisillä pennuilla.
He raportoivat, että kyynärnivelen muutokset olivat voimakkaimmat niillä koirilla,
joilla kiinnittäminen oli tehty varhain, 90 ja 111 vuorokauden iässä. Myös raajan
kiertyminen ulospäin oli voimakkainta, jopa 90°, koirilla, joiden kyynärluun distaalinen
kasvulevy on sulkeutunut varhain, 60-90 vuorokauden iässä (Newton 1974).
Toisessa kokeellisessa tutkimuksessa (Carrig ym. 1978) koiranpentujen kyynärluun
kasvua hidastettiin altistamalla kyynärluun distaalinen kasvulevy voimakkaalle
röntgensäteilylle. Pennut altistettiin säteilylle 70 vuorokauden iässä, ja pennut jaettiin
kolmeen eri ryhmään saadun säteilyannoksen mukaan. Tutkimuksessa pienimmän
annoksen saaneiden pentujen kyynärluun kasvu hidastui 10%. Tällä ryhmällä ei havaittu
merkittävää kasvuhäiriötä eikä ontumista. Keskikokoisen annoksen saaneiden pentujen
kyynärluun kasvu hidastui 39%. Tämän ryhmän koirat eivät ontuneet, mutta niillä
havaittiin ranteen valgus-asento ja värttinäluun kaareutuminen. Suurimman annoksen
14
saaneiden pentujen kyynärluun kasvu hidastui 53%. Tällä ryhmällä havaittiin distaalisen
värttinäluun voimakas kaareutuminen, ranteen valgus-asento ja kyynärpään varus.
Koirat ontuivat voimakkaasti – ne olivat haluttomia varaamaan painoa voimakkaalle
röntgensäteilylle altistetulle raajalle (Carrig ym. 1978).
Jatkossa tässä lisensiaatintyössä käytetään lyhennettä PCDUP (premature closure of the
distal ulnar physis) viittaamaan kyynärluun distaalisen kasvulevyn ennenaikaiseen
sulkeutumiseen.
4.2
Etiologia
PCDUP:ille ja kyynärluun liian hitaalle kasvulle on kirjallisuudessa löydetty monta
etiologiaa. Kyynärvarteen kohdistuvan trauman arvellaan olevan yleisin syy, ja sen
seurauksena kasvulevy luutuu ja kyynärluun kasvu tyrehtyy (Johnson 1981). Kasvulevy
on kartionmuodostaan johtuen altis traumalle, ja vaurioituu riippumatta vamman
tyypistä (katsauksessa Carrig 1983).
Muut
etiologiat
kuin
trauma
aiheuttavat
usein
bilateraalisen
kehityshäiriön
(katsauksessa Weigel 1987). Tällaisia ovat esimerkiksi hypertrofinen osteodystrofia
(kirjassa Newton & Nunamaker 1985), kasvulevyn verenkierron häiriöt, sairaudesta
johtuvat metabolian häiriöt, puutteet eläimen ravitsemuksessa ja geneettiset syyt
(katsauksessa Fox 1984).
Geneettinen tausta PCDUP:ille on havaittu myös kondrodystrofisilla roduilla, kuten
basset houndeilla (Kapatkin ym. 2003). Rasmunssen & Reimann (1977) tarkastelivat
ravitsemuksen ja perintötekijöiden vaikutusta PCDUP:iin basset houndeilla. He
päätyivät siihen, että PCDUP assosioituu kondrodystrofiaan, ja että joillakin yksilöillä
on siihen perinnöllinen alttius.
Lau (1977) selvitti tutkimuksessaan PCDUP:in periytyvyyttä skyenterriereillä. Hänen
mukaansa vaikuttaa siltä, että PCDUP on resessiivisesti periytyvä, mutta vaihtelevasti
ilmennetty piirre skyenterriereillä.
15
Basset houdin ja skyenterrierin lisäksi kyynärluun hidastunutta kasvua sekä siitä
aiheutuvaa kyynärnivelen inkongruenssia ja kipua on havaittu myös welsh corgeilla,
lhasa apsoilla sekä kiinanpalatsikoirilla (katsauksessa Weigel 1987).
4.3
Inkongruenssin seurauksia
PCDUP:in seurauksena voi siis olla kyynärnivelen inkongruenssi eli kyynärnivelten
osien keskeinen yhteensopimattomuus.
kasvuhäiriön
muodoista.
Kyynärnivelen
Inkongruenssi on yksi kyynärnivelen
kasvuhäiriöllä
tarkoitetaan
kaikkia
kehityksellisiä häiriöitä, jotka johtavat kyynärnivelen nivelrikkoon eli nivelruston,
nivelkapselin ja luun degeneratiivisiin muutoksiin (katsauksessa Demko & McLaughlin
2005, Saarelma 2012). Näin ollen siis myös inkongruenssin seurauksena on nivelrikko.
Inkongruenssin lisäksi kyynärnivelen kasvuhäiriössä on seuraavat kolme muotoa:
1. Sisemmän varislisäkkeen sairaus (medial coronoid disease, MCD), johon kuuluu
useita sisempään varislisäkkeeseen kohdistuvia tiloja, muun muassa murtunut
varislisäke (fragmented medial coronoid process, FCP) (Eljack & Böttcher 2015)
2. Luutumaton kyynärpään uloke (ununited anconeal process, UAP)
3. Irtopalan sisältävä osteokondroosi (osteochondrosis dissecans, OCD) (katsauksessa
Demko & McLaughlin 2005).
Nivelruston ravitsemus riippuu siihen kohdistuvan vuorottelevan rasituksen ja levon
aikaansaamasta pumppaustoiminnasta. Puutteellinen ravitsemus johtaa nivelruston
rappeutumiseen. Inkongruenssista johtuen olka-kyynärluunivelen nivelpintoihin ei
kohdistu tarpeeksi rasitusta ja venytystä koiran liikkuessa, eikä nivelrusto täten saa
tarvitsemaansa ravitsemusta. Eniten inkongruenssi vaikuttaa telaloven distaalisimman
puolikkaan nivelpintaan ja etenkin sen lateraalireunaan. (katsauksessa Fox 1984)
Nivelruston degeneratiiviset muutokset syntyvät, kun koiran elimistö alkaa korjata
nivelruston puutteellista ravitsemusta. Nivelrustoon syntyy verisuonitus ja sen nivelen
puoleinen osa muuttuu vähäsoluiseksi, säikeiseksi rakenteeksi. Tämän seurauksena
nivelrusto voi irrota ja ruston alla oleva luukudosjuoste murtua. (katsauksessa Fox
1984)
16
5
KYYNÄRLUUN
DISTAALISEN
KASVULEVYN
ENNENAIKAISEN
SULKEUTUMISEN JA INKONGRUENSSIN DIAGNOOSI
5.1
Kliiniset oireet
Kirjassaan Newton & Nunamaker (1985) totesivat, että PCDUP:iin liittyy kipua ja
ontumista, jotka johtuvat pääosin kolmesta eri syystä:
1. Ranteen ligamenttivauriosta tai nivelrikosta
2. Kyynärnivelen inkongruenssista ja siihen liittyvästä nivelrikosta
3. Tassun dorsaali- ja mediaalipinnalla olevista haavaumista, jotka johtuvat siitä että
raaja on kiertynyt voimakkaasti ulospäin eikä koira astu enää anturan päälle.
PCDUP:iä sairastavat koirat yleensä kuitenkin varaavat painoa sairaalle jalalle (kirjassa
Newton & Nunamaker 1985).
Esimerkiksi Lau (1977) raportoi 23 PCDUP-tapausta skyenterriereillä. Kaikki
PCDUP:iä sairastavat skyenterrierit ontuivat 3−5 kuukauden iässä ajanjakson, jonka
pituus vaihteli muutamasta päivästä kuukausiin. Lisäksi sairailta koirilta ei pystytty
ojentamaan kyynärpäitä ääriasentoon, ja osalle koirista kyynärpään ojennus tuotti kipua.
PCDUP voi vaikuttaa myös koirien liikkeisiin. PCDUP:iä sairastavien skyenterriereiden
eturaajoissa havaittiin melova liike, jossa koira heilauttaa eturaajat ulkokautta eteen.
Tässä liikkumistavassa kyynärpää pysyi suorana, ja raajan koukistus ja ojennus
tuotettiin pelkästään olkapäästä, jolloin siis kyynärniveltä ei normaalista askeltavasta
poiketen taivuteta juuri lainkaan ja liike jää matalaksi. (Lau 1977)
On huomionarvoista, että taulukossa 1 esitetyistä kondrodystrofisista roduista welsh
corgi cardiganin, welsh corgi pembroken, mäyräkoiran, glen of imaalinterrierin ja
skyenterrierin rotumääritelmän mukaan eturaajojen liikkeiden tulisi olla ”matalia” tai
”ei
liioitellun
korkeita”.
Lisäksi
kiinanpalatsikoiran
rotumääritelmän
mukaan
eturaajojen liike tulisi olla ”tyypillisen hidas ja arvokkaan keinuva”. Kiinanpalatsikoiran
rotumääritelmässä tosin mainitaan, että tätä rodunomaista liikettä ei tulisi sekoittaa
mihinkään epäterveeseen piirteeseen. (Kennelliitto 2014)
17
Ramadan & Vaughan (1978) raportoivat PCDUP:in kliinisiä oireita 58:lla PCDUP:iä
sairastavalla koiralla. Jokaisella tutkimuksen sairaalla koiralla oli ranteen valgus-asento.
Näillä koirilla valguksen vakavuus vaihteli 5−35 asteen välillä. Tutkimuksessa
havaittiin, että terveillä welsh corgeilla ja mäyräkoirilla valgus-asento oli 3−28 astetta,
kun taas terveillä isorotuisilla koirilla se oli 0−6 astetta. Skyenterrieritutkimuksessa
ranteen valgus-asento oli yleinen PCDUP:iä sairastavilla koirilla, mutta sitä ei
esiintynyt kaikilla sairailla yksilöillä (Lau 1977).
Lisäksi Ramadanin & Vaughanin (1978) tutkimuksessa todettiin, että lähes kaikkien
PCDUP:iä sairastavien koirien kyynärvarret kaareutuivat mediaalisuuntaan, ja puolella
tutkimuksen
sairaista
koirista
kyynärvarsi
kaareutui
myös
kraniaalisuuntaan.
Syenterrieritutkimuksessa värttinäluun proksimaalipää oli palpoitavissa lateraalipuolelta
niillä koirilla, joilla oli keskiasteinen tai vaikea inkongruenssi (Lau 1977).
Myös tässä on merkillepantavaa se, että taulukossa 1 esitetyistä roduista basset houndin,
welsh
corgi
cardiganin,
glen
of
imaalinterrierin
ja
lacanshirenkarjakoiran
rotumääritelmien mukaan koirien etutassut voivat olla ”hieman ulospäin kääntyneet”.
Glen of imaalinterrierin rotumääritelmässä rodun ihanneyksilöllä tulisi olla ”käyrät”
eturaajat, länsigöötanmaanpystykorvan kyynärvarsien tulisi olla ”edestä katsottuna
yläosastaan hieman kaarevat” ja tiibetinspanielin eturaajojen ”hieman kaarevat”.
Kiinanpalatsikoiralla kyynärvarret voivat rotumääritelmän mukaan olla ”hieman
kaareutuneet ja etukäpälät hieman ulkokierteiset”. Kuitenkin kiinanpalatsikoiran
rotumääritelmässä mainitaan, että eturaajojen tulee olla ”ehdottoman terverakenteiset”
ja että ”voimakkaasti ulkokierteiset etukäpälät ovat vakava virhe”. Toisaalta
mäyräkoiran, welsh corgi pembroken, valkoisen länsiylämaanterrierin, gran basset
grifoon vendéen, havannankoiran, norwichinterrierin, skotlanninterrierin ja shih tzun
rotumääritelmissä todetaan, että rodun ihanneyksilöllä tulisi olla ”suorat” tai
”mahdollisimman suorat” eturaajat. (Kennelliitto 2014)
Ontuminen on yleensä PCDUP:in ensimmäinen kliininen oire. Ontumisesta 1−2
kuukauden päästä seuraa kyynärvarren kaareutuminen ja kiertyminen ulospäin, ranteen
valgus-asento, kyynärpään inkongruenssi ja lopulta nivelrikko. (katsauksessa Fox 1984)
18
5.2
Kyynärluun
distaalisen
kasvulevyn
ennenaikaisen
sulkeutumisen
ja
inkongruenssin kuvantaminen
Röntgenkuvat ovat oleellinen osa PCDUP:in diagnostiikkaa. Röntgenkuvat tulisi ottaa
molempien eturaajojen kasvulevyistä. Lisäksi tulisi määrittää värttinä- ja kyynärluiden
pituudet, nivelrakojen leveydet kyynärpäässä ja ranteessa, kyynärvarren kaareutumisen
suunta, ranteen valgus-asennon kulma sekä selvittää kyynärnivelen ja ranteen
nivelrikkomuutokset. (katsauksessa Fox 1984)
Röntgenmuutokset riippuvat PCDUP:in vakavuudesta ja kestosta (Singh & Gopinathan
2013). Ramadan & Vaughan (1978) raportoivat, että PCDUP:in ensimmäiset merkit
näkyvät kyynärluun distaalisessa kasvulevyssä, kun sen kärki kapenee. Useimmissa
tapauksissa tämä muutos viittaa siihen, että kyynärluun distaalinen kasvulevy sulkeutuu
joitakin viikkoja aikaisemmin kuin kyynärvarren muut kasvulevyt. Luonnollisestikin
tätä kasvulevyn kärjen kaventumista ei havaita, mikäli koira on jo niin vanha, että
kaikki kasvulevyt ovat sulkeutuneet (Ramadan & Vaughan 1978). Muita PCDUP:ille
tyypillisiä kyynärvarren distaaliosan röntgenmuutoksia on esitetty kuvassa 7.
Kuva 7. PCDUP:ille tyypillisiä kyynärvarren distaaliosan röntgenmuutoksia nuorella koiralla: 1.
Kyynärluun distaalinen kasvulevy on sulkeutunut. 2. Värttinäluun distaalinen kasvulevy ei ole vielä
sulkeutunut. 3. Värttinäluun distaalipää on mennyt osittain sijoiltaan kranio-mediaalisesti, proksimaalisen
ranneniveleen on tullut kulmamuodostuma ja sekundaarisia nivelruston muutoksia. 4. Värttinäluu taipuu
kraniaalisuuntaan ja luiden välinen tila kasvaa. 5. Kyynärluun puikkolisäke on siirtynyt
proksimaalisuuntaan. Muokattu: (katsauksessa Fox 1984)
19
Murphy ym. (1998) tutkivat kyynärpään nivelrakojen ja kongruenssin, eli kyynärpään
osien keskinäisen yhteensopivuuden, röntgenkuvantamista terveillä koirilla. He
päätyivät siihen, että kongruenssi sekä mahdollinen inkongruenssi ovat parhaiten
arvioitavissa kyynärpään mediolateraalikuvasta, joissa kyynärpää on taivutettu 90°
kulmaan ja säteilykeila on keskitetty niveleen.
PCDUP:istä johtuvan kyynärnivelen inkongruenssissa (kuva 8) havaitaan seuraavia
muutoksia
röntgenkuvissa:
Värttinäluun
pään
nivelkuoppa
siirtyy
kraniolateraalisuuntaan olkaluun värttinänastasta. Kyynärluun varislisäke siirtyy pois
paikaltaan distaalisuuntaan. Tästä johtuen myös telalovi madaltuu ja kyynärpään uloke
painaa olkaluun kyynärlisäkekuopan distaalipintaa. Lisäksi kyynärnivelessä voidaan
mahdollisesti havaita inkongruenssista johtuvia nivelrikkomuutoksia. (katsauksessa Fox
1984)
Kuva 8. Normaali nuoren koiran kyynärvarsi ja kyynärpää (A), ja kyynärvarsi ja kyynärpää, jossa
PCDUP sekä siitä johtuva inkongruenssi (B). (kirjassa Owens & Biery 1998)
PCDUP:istä ja inkongruenssista johtuvia röntgenmuutoksia on raportoitu myös
kondrodystrofisilla roduilla. Rasmussenin & Reimannin (1977) tutkimuksessa
PCDUP:iä sairastavilla basset houndeilla värttinäluu taipui ja sen pää oli osittain
sijoiltaan lateraalisuuntaan. Laun (1977) tutkimuksessa PCDUP:iä sairastavilla
20
skyenterriereillä mediolateraalikuvissa olka-värttinäluunivelen nivelrako oli kaventunut
ja kyynärluun telalovi oli siirtynyt distaalisuuntaan. Näiden muutosten seurauksena
värttinäluun ja kyynärluun nivelpinnat eivät olleet enää samassa linjassa, vaan niiden
väliin
muodostui
kynnys.
mediolateraalikuvissa
Lisäksi
leventynyt
samassa
luidenvälinen
tutkimuksessa
tila,
ja
havaittiin
kraniokaudaalikuvissa
värttinäluun pään osittainen sijoiltaanmeno lateraalisuuntaan sekä joissain tapauksissa
nivelruston muutoksia telaloven mediaaliosassa.
Inkongruenssin todentamiseen ja eri yksilöiden välisen vertailun helpottamiseksi on
myös kehitetty inkongruenssia mittaavia indeksejä. Gilson ym. (1989) määrittivät
inkungruenssi-indeksin
(kuva
9),
jotta
eri
kokoisten
koirien
kyynärpäiden
inkongruenssit olisivat keskenään vertailukelpoisia.
Lappalainen
ym.
(lähetetty)
kehittivät
käsikirjoituksessaan
skyenterriereiden
röntgenkuvien avulla inkongruenssiasteikon, jossa kyynärnivel arvioidaan asteikolla
INC0 (normaali) – INC3 (vakava inkongruenssi). Asteikko perustuu olkakyynärluunivelen
nivelraon
leveimmän
kohdan
mittaamiseen
ja
luupiikkien
esiintymiseen. Inkongruenssi on vakava (INC3), jos olka-kyynärluunivelen nivelrako on
yli 3 mm, ja kohtalainen (INC2), jos nivelrako on 2−3 mm tai alle 2 mm ja
kyynärnivelessä esiintyy luupiikkejä. Kyynärnivelen inkongruenssi arvioidaan lieväksi
(INC1), jos nivelrako on 1−2 mm eikä nivelessä ole nivelrikon merkkejä,
ja
normaaliksi (INC0), jos siinä on kokonaisuudessaan tasainen ja kapea nivelrako ja olkakyynärluunivelen nivelraon leveys on alle 1 mm. (Lappalainen ym. lähetetty)
Kuva 9. Olka-kyynärluunivelen inkongruenssi-indeksi mitataan lateraalisista röntgenkuvista. Indeksi
lasketaan jakamalla jana a (etäisyys värttinäluun päästä kyynärluun varislisäkkeeseen) janalla b (etäisyys
kyynärluun varislisäkkeestä kyynärlisäkkeen proksimaalipäähän). (Gilson ym. 1989)
21
Toisaalta Michelsen (2013) esitti katsauksessaan, että olka-värttinäluunivelen ja olkakyynärluunivelen nivelrakojen ero toisiinsa nähden tulisi olla vähintään 2 mm jotta
röntgenkuvilla päästäisiin 90% tarkkuuteen ja 100% herkkyyteen inkongruenssin
arvioimisessa.
Röntgenkuvauksen lisäksi kyynärnivelen kongruenssia voidaan arvioida muillakin
menetelmillä. Rekonstruktuoiduista tietokonetomografiakuvista pystytään arviomaan
nivelrakojen muotoa ja mittaamaan tarkasti nivelrakojen leveyksiä (Gemmill ym. 2006).
Tietokonetomografiakuvilla
päästään
90%
herkkyyteen
silloin,
kun
olka-
värttinäluunivelen ja olka-kyynärluunivelen nivelrakojen ero toisiinsa nähden on
vähintään 1 mm (katsauksessa Michelsen 2013). Janach ym. (2006) käyttivät
magneettikuvia kliinisesti normaalien kyynärnivelten inkongruenssin arvioimiseen
suurilla, pienillä ja kondrodystrofisilla roduilla. Lisäksi nivelen tähystys on osoitettu
herkäksi ja toistettavaksi menetelmäksi tilanteessa, jossa inkongruenssi johtuu liian
lyhyestä värttinäluusta (Wagner ym. 2007).
6
KYYNÄRLUUN
DISTAALISEN
KASVULEVYN
ENNENAIKAISEN
SULKEUTUMISEN JA INKONGRUENSSIN HOITO JA ENNUSTE
PCDUP:in hoidon tavoitteena on estää nivelrikon synty ehkäisemällä inkongruenssin
syntyminen tai korjaamalla jo muodostunut inkongruenssi (Lau 1977). Kliinisiä
vaikutuksia kyynärpäähän ja ranteeseen aiheuttava värttinäluun kaareutuminen ja
kiertyminen tulisi hoitaa mahdollisimman aikaisin, jotta vakavalta nivelrikolta voitaisiin
välttyä (katsauksessa Trostel ym. 2003).
PCDUP ja siitä johtuva inkongruenssi hoidetaan kirurgisesti (katsauksessa Trostel ym.
2003). Käytetty tekniikka riippuu PCDUP:in ja inkongruenssin vakavuudesta sekä
eläimen iästä (Lau 1977). Tehtävä toimenpide voi olla joko kyynärluun osteoektomia,
eli luunpoistoleikkaus, tai kyynärvarren osteotomia, eli luun katkaisu sen asennon
muuttamiseksi (katsauksessa Trostel ym. 2003, kirjassa Nienstedt & Alho 2007).
Osteoektomia
käsitellään
yksityiskohtaisemmin
seuraavassa
luvussa
ja
eri
osteotomiatekniikoita esitetään luvussa 6.2.
22
Esitettävien tekniikoiden lisäksi kirjallisuudesta löytyy mainintoja myös muista
leikkausvaihtoehdoista. Esimerkiksi kirjassaan Newton & Nunamaker
(1985)
suosittelivat, että värttinäluun pään tai kyynärpään lisäkkeen poistoa ei tehtäisi.
Värttinäluun pään poistossa menetettäisiin ainut verrattain normaali tukea antava
rakenne kyynärpäästä. Kyynärpään lisäkkeen poisto taas voisi tehdä kyynärpäästä liian
epävakaan (kirjassa Newton & Nunamaker 1985). Toisaalta Coggeshallin ym. (2014)
tutkimuksessa erittäin vakavan inkongruenssin hoitotulokset olivat hyviä, kun koirille
tehtiin luvussa 6.2.4 esitettävä kyynärluun pidennys proksimaalisella osteotomialla ja
sen lisäksi kyynärpään lisäke poistettiin koirilta, joilla se painoi olkaluun telaa. On
huomioitava, että näillä koirilla oli ennen leikkausta selvä toimintahäiriö, jossa ontumaaste oli keskimäärin 2,5/5 (Coggeshall ym. 2014).
6.1
Kyynärluun osteoektomia
Osteoektomian avulla voidaan vaikuttaa kyynär- ja värttinäluiden kasvuun siten, että
niiden kasvunopeuksien epätasapainoa ja siitä johtuvaa inkongruenssia voidaan korjata
(katsauksessa Demko & McLaughlin 2005).
Kyynärluun osteoektomia (kuva 10) voidaan tehdä koirille, joilla vain kyynärluun
distaalinen kasvulevy on sulkeutunut ja muut kyynärvarren kasvulevyt ovat vielä auki.
Chapmanin (1965) mukaan värttinäluun kasvulevyt sulkeutuvat 7−8 kuukauden iässä,
joten kyynärluun osteoektomia tehdään kovin nuorille koirille.
Osteoektomia perustuu siihen, että sen avulla PCDUP:in asettama kasvurajoitus
poistetaan, jolloin kyynärvarren kasvu auki olevista kasvulevyistä voi tapahtua
normaalisti. Osteoektomiassa kyynärluu katkaistaan, siitä poistetaan 1−2 cm:n pala.
Kasvavilla koirilla on paksu luukalvo (periosteum), joka tulee tunnistaa ja poistaa
osteoektomiakohdasta. Kyynärluusta ja luukalvosta poistetaan pala, jotta osteoektomia
ei luutuisi liian aikaisin. Poistettavaan kohtaan laitetaan koiran omaa rasvakudosta.
(kirjassa Johnson 2013a) Leikkaus voidaan tehdä myös siten, että poistettavaan kohtaan
ei laiteta koiran omaa rasvakudosta (Morelius, henkilökohtainen tiedonanto).
23
Kuva 10. Potilaaseen tehdään kaksi viiltoa. Ensimmäinen viilto tehdään lateraalisesti kyynärluun keskeltä
sen distaalipäähän. Ihonalaiskudos viilletään auki, ja ulompi varpaan ojentajalihas erotetaan ranteen
kyynärluun puoleisesta ojentajalihaksesta, jolloin kyynärluu paljastuu. Toinen viilto tehdään
samanpuoleiseen kupeeseen, ja siitä leikataan 2 cm x 3 cm kokoinen pala rasvakudosta. (A) Kyynärluusta
poistetaan 1−2 cm pitkä pala luukalvoineen aivan kasvulevyn proksimaalipuolelta. Leikattu
rasvakudospala asetetaan kohtaan, johon osteoektomia on tehty. (B) Haavat suljetaan. Muokattu:
(kirjassa Johnson 2013a)
Osteoektomia tehdään luidenvälisen ligamentin distaalipuolelle, jotta kyynärnivel
säilyisi mahdollisimman vakaana. Lisäksi on tärkeää, että myös luukalvo poistetaan. Jos
luukalvoa jää poistettavaan kohtaan, osteoektomia luutuu liian aikaisin. Jos näin
kuitenkin käy, voidaan joutua tekemään toinen leikkaus. (kirjassa Johnson 2013a)
Osteoektomia voidaan tehdä myös kondrodystrofisille roduille. Kondrodystrofisilla
koirilla osteoektomia voidaan tehdä kyynärluun distaalisen kasvulevyn kohdalle, jos
tämä kasvulevy sulkeutunut ja värttinäluun kasvulevyt ovat vielä auki. Tämä voi
helpottaa kliinisiä oireita ja ehkäistä inkongruenssin etenemistä, mikäli toimenpide
tehdään tarpeeksi ajoissa eikä inkongruenssi ole kovin vakava. (katsauksessa Weigel
1987)
Osteoektomian komplikaatiota ovat liian aikainen tai myöhäinen luutuminen,
osteomyeliitti eli luuydintulehdus ja osteoektomiakohdan luutumattomuus. Ennuste
nuorilla eläimillä riippuu siitä miten hyvin osteoektomian luutuminen, värttinäluun
kasvu ja kasvulevyjen luutuminen ovat keskenään tasapainossa. Ennuste on hyvä
kyynärvarren pituuskasvun ja valgus-asennon korjaantumisille, jos kyynär- ja
värttinäluiden
kasvunopeudet
pystytään
osteoektomialla
tasapainottamaan.
Kyynärvarren kiertymiseen ei osteoektomialla kuitenkaan pystytä vaikuttamaan.
(kirjassa Johnson 2013a)
24
6.2
Kyynärvarren osteotomia
Kirjassaan Johnson (2013a) totesi, että kyynärvarren osteotomia voidaan tehdä
PCDUP:iä sairastaville koirille, joilla kyynärvarren kaikki kasvulevyt ovat jo
sulkeutuneet, mikä Chapmanin (1965) mukaan tapahtuu 7−8 kuukauden iässä.
Kuitenkin kirjallisuudesta löytyy raportteja, joissa kyynärvarren osteotomia on tehty jo
4-6 kuukauden ikäisille koirille (Gilson ym. 1989, MacDonald & Matthiesen 1991, Fox
ym. 1995, Marcellin-Little ym. 1998)
Nuorilla koirilla leikkauksen tavoitteena on ehkäistä kasvun aiheuttamaa lisääntyvää
virheasentoa. Lisäksi nuorilla ja täysikasvuisilla koirilla tavoitteena on ehkäistä tai
hidastaa kyynärpään ja ranteen nivelrikkomuutoksien synty tai eteneminen (Sereda ym.
2009). Kyynärvarren osteotomiassa joko kyynärluu, värttinäluu tai sekä kyynär- että
värttinäluu katkaistaan, kyynärvarsi palautetaan normaaliin asentoon ja siihen
asennetaan sisäinen tai ulkoinen kiinnitys (kirjassa Johnson 2013a).
Kirjallisuudessa on kuvattu lukuisia osteotomia- ja kiinnitystekniikoita (Sereda ym.
2009). Tässä lisensiaatintyössä esitetään seuraavissa luvuissa kyynärluun pidennys
proksimaalisella kaksoisvinolla osteotomialla (double oblique osteotomy) ja kyynärluun
proksimaalinen osteotomia yhdistettynä ydinnaulaukseen. Mikäli koiralla on vakava
raajan asennon muutos, voidaan värttinäluu oikaista osteotomialla. Näistä tekniikoista
tässä lisensiaatintyössä esitetään avoin kiilamainen osteotomia (open wedge ostotomy)
yhdistettynä lineaariseen tyypin II ulkoiseen kiinnitykseen, sulkeva kiilamainen
osteotomia (closing wedge osteotomy) yhdistettynä t-levykiinnitykseen, kaareva
osteotomia (dome osteotomy), venytysluudutus (distraktio-osteogeneesi) ja erilaisia
rengasmaisia kiinnityksiä. Lisäksi tässä työssä esitetään muutamia edellä mainittujen
yhdistelmiä. Näiden esitettävien lisäksi eri osteotomiatekniikoita voi yhdistää eri
kiinnitystekniikoihin, esimerkiksi avoin tai sulkeva kiilamainen osteotomia voidaan
vakauttaa joko levyillä tai ulkoisilla kiinnityksillä (kirjassa Johnson 2013b).
25
6.2.1
Kyynärluun pidentäminen proksimaalisella kaksoisvinolla osteotomialla ja
kyynärluun proksimaalinen osteotomia yhdistettynä ydinnaulaukseen
Proksimaalisen kyynärluun osteotomia voidaan tehdä tapauksissa, joissa halutaan
korjata liian lyhyestä kyynärluusta johtuva kyynärnivelen inkongruenssi (kirjassa
Schulz 2013). Tässä voidaan käyttää kahta tekniikkaa – joko tehdään kaksoisvino
osteotomia (katsauksessa House 2013) tai vaihtoehtoisesti osteotomia vakautetaan
ydinnaulalla (kirjassa Schulz 2013).
Kaksoisvinossa osteotomiassa osteotomialinja tehdään kuvan 11 mukaisesti siten, että
linja on vino kaudoproksimaalisesta kraniodistaalisesti ja proksimolateraalisesta
distomediaalisesti. Kyynärluun proksimaalista osaa ei vakauteta millään kiinnityksellä,
vaan sen annetaan vapaasti hakea uusi paikkansa, jolloin kongruenssi palautuu.
Osteotomialinja tehdään kaksoisvinoksi ettei kyynärluun proksimaalinen osa kallistu
liikaa tai käänny varus-asentoon. (katsauksessa Michelsen 2013)
Kuva 11. Kaksoisvinon osteotomian linja (punaiset viivat). A. Proksimolateraalisesta distomediaalisesti
B. Kaudoproksimaalisesta kraniodistaalisesti. Muokattu: (kirjassa Schulz 2013).
Katsauksessaan Michelsen (2013) kirjoitti, että kaksoisvino osteotomia on osoittautunut
tehokkaaksi inkongruenssin hoidossa, mutta sen pitkäaikaisista hyödyistä ei ole vielä
julkaisuja. Lisäksi katsauksessaan House (2013) totesi, että tekniikkaa käytetään paljon
PCDUP:in hoidossa, ja että mikäli päädytään proksimaalisen kyynärluun osteotomiaan,
tulisi käytettäväksi tekniikaksi valita juuri kaksoisvino osteotomia, eli seuraavaksi
esitettävä ydinnaulauksen käyttö ei ole rutiinisti suositeltava tekniikka.
26
Proksimaalinen
osteotomia
yksityiskohtaisemmin
kuvassa
yhdistettynä
12.
Tätä
ydinnaulaukseen
tekniikkaa
käytettäessä
on
esitetty
raportoituja
komplikaatioita ovat muun muassa kyynärluun halkeamat ja ydinnaulan väärästä
asennosta johtuva kipu. Tämän tekniikan, kuten myös kaksoisvinon osteotomian
(katsauksessa Michelsen 2013, katsauksessa House 2013), hyvinä puolina pidetään
muun muassa tekniikan yksinkertaisuutta ja sitä, että sen oletetaan korjaavan
inkongruenssia paremmin kuin niiden tekniikoiden, joissa osteomia tehdään kyynärluun
distaaliosiin. Tämän arvioidaan johtuvan siitä, että
luidenvälinen ligamentti estää
inkongruenssin korjaantumista distaalisissa osteotomioissa. (Gilson ym. 1989)
Kuva 12. Ihoviito tehdään kyynärluun kaudaalireunalle kyynärlisäkkeen puolivälistä diafyysin puoleen
väliin. Ihonalainkudos ja peitinkalvo viilletään samalta matkalta. Flexor carpi radialiksen ja ulnaris
radialis -lihasten kiinnityskohdat irroitetaan kyynärluusta, ja nivelkapseli paljastetaan ja viilletään auki.
Trochlear notchin distaallipuolelle tehdään vino osteotomia, jolloin lihakset ja ligamentit asettavat olkakyynärluunivelen uuteen asentoon. Pieni ydinnaula tai Kirschnerin lanka asetetaan kyynärlisäkkeen
proksimaalipäästä osteotomian distaalipuolen luuytimeen. (Gilson ym. 1989, kirjassa Schulz 2013)
Gilson ym. (1989) tutkivat inkongruenssin korjaamista proksimaalisella kyynärluun
osteotomialla yhdistettynä ydinnaulaukseen. Heidän tutkimuksessaan oli yhteensä 18
kyynärniveltä, joista 11:ssä oli inkongruenssi johtuen PCDUP:istä. Tutkimuksen
koirista 54 prosenttia oli kondrodystrofisia ja tutkijoiden mukaan basset houndit olivat
yliedustettuja. Osalle koirista tehtiin samalla myös jokin muu ortopedinen toimenpide,
esimerkiksi värttinäluun asentoa korjaava osteotomia.
Tässä tutkimuksessa yleisin ontuma-aste ennen leikkausta oli kolme, eli koirilla oli
kohtalainen ontuma, mutta ne silti varasivat painoa jalalle. Seurannassa, joka tehtiin
keskimäärin 22 kuukautta leikkauksen jälkeen, yleisin ontuma-aste oli nolla, eli koirat
olivat kliinisesti normaaleja. Inkongruenssi-indeksi mitattiin tutkimuksessa luvussa 5.2
esitetyllä tavalla. Ennen leikkausta se vaihteli 0,048:n ja 0,154:n välillä ja seurannassa
0:n ja 0,110:n välillä. Tutkijat havaitsivat, että ennusteeseen vaikutti tilastollisesti
27
merkittävästi ontuma-aste ennen leikkausta sekä ennen leikkausta ja leikkauksen
jälkeen mitattu inkongruenssi-indeksi. (Gilson ym. 1989)
Lisäksi Coggeshall ym. (2014) kuvasivat uudenlaisen tekniikan, jossa proksimaalisen
kyynärluun osteotomiassa käytetään apuna kyynärnivelen tähystystä. Tässä tekniikassa
kyynärnivel tähystetään ennen osteotomiaa, ja mahdollinen murtunut varislisäke
hoidetaan tähystyksessä. Tämän jälkeen tähystin poistetaan nivelestä ja kyynärluuhun
tehdään poikittainen osteotomia oskilloivalla sahalla noin 30 mm kyynärnivelestä
distaalisesti. Tähystin laitetaan takaisin niveleen, ja kyynärluun proksimaalipää
asetetaan uudelle paikalleen siten, että niveltähystyskuvan avulla kyynärnivelestä
saadaan mahdollisimman kongruentti. Osteotomia vakautetaan kaudomediaalisesti
levyn avulla ja kyynärnivelen kongruenssi varmistetaan niveltähystyskuvan avulla
taivuttamalla ja ojentamalla raajaa.
Samassa artikkelissa Coggeshall ym. (2014) raportoivat edellä kuvatun tekniikan
soveltuvuutta inkongruenssin hoitoon. Osalle koirista hoidettiin myös murtunut
varislisäke ja osalta koirista poistettiin myös olkaluun telaa painava kyynärpään uloke.
Tutkimuksessa oli mukana myös yksi kääpiömäyräkoira. Kaikki koirat ontuivat
vähemmän
leikkauksen
jälkeen,
ja
leikkauksen
jälkeen
otetuissa
tietokonetomografiakuvissa inkongruenssia oli huomattavasti vähemmän. Heidän
mukaansa tekniikka voisi soveltua erittäin vakavan inkongruenssin korjaamiseen. Tässä
artikkelissa ei otettu kantaa leikattujen koirien pitkäaikaiseen ennusteeseen.
6.2.2
Avoin kiilamainen osteotomia yhdistettynä lineaariseen tyypin II ulkoiseen
kiinnitykseen
Kyynärvarren avoimessa kiilamaisessa osteotomiassa värttinäluu sahataan poikki siten,
että sahauslinja on yhdensuuntainen distaalisen nivelpinnan kanssa ja lisäksi kyynärluu
katkaistaan (kirjassa Johnson 2013a). Avoin kiilamainen osteotomia säilyttää luun
pituuden, kun taas seuraavassa luvussa esitettävä sulkeva kiilamainen osteotomia
lyhentää luuta, mutta sen avulla luutumiskohta on vakaampi kuin avoimessa
kiilamaisessa osteotomiassa (kirjassa Johnson 2013b). Avoimen ja sulkevan kiilamaisen
osteotomian periaatteet on havainnoitu kuvassa 13.
28
Kuva 13. Avoimen (A) ja sulkevan (B) kiilamaisen osteotomian periaatteet havainnoituna sääriluuhun
(tibia). Osteotomialinjat on korostettu kuviin punaisella. Muokattu (kirjassa Johnson 2013b)
Lineaarisessa ulkoisessa kiinnityksessä luuhun kiinnitetään vähintään kaksi piikkiä
(pin), jotka yhdistetään toisiinsa raajan ulkopuolella pidikkeiden (clamp) ja tukitankojen
(external connector) avulla. Lineaarisia ulkoisia kiinnityksiä on monta eri tyyppiä.
Tyypin II kiinnityksessä tukitangot ovat yhdessä tasossa molemmin puolin raajaa.
(kirjassa Johnson 2013b). Avoin kiilamainen osteotomia yhdistettynä lineaariseen
ulkoiseen kiinnitykseen on kuvattu yksityiskohtaisemmin kuvassa 14.
Kuva 14. Värttinäluun päihin asetetaan nivelpintojen kanssa yhdensuuntaiset piikit. Kyynärluun
distaaliosa paljastetaan viiltämällä pieni ihoviilto lateraalisesti, ja siirtämällä syrjään
kaudolateraalisuuntaan ranteen kyynärluunpuoleisen ojentajan jänne ja kraniaalisuuntaan varpaiden pitkä
ojentajalihas, peukalon pitkä ojentajalihas sekä peukalon pitkä loitontajalihas. Kyynärluu katkaistaan
poikittain distaaliosastaan. Värttinäluun distaaliosa paljastetaan viiltämällä pitkittäissuuntainen pieni
ihoviilto mediaalisesti, ja siirtämällä syrjään kraniaalisuuntaan ranteen värttinäluunpuoleisen ojentajan
jänne sekä kaudaalisuuntaan ranteen värttinäluunpuoleisen koukistajan jänne. Värttinäluu katkaistaan
(kuvassa yhteinäinen viiva) suurimman kaareutumisen kohdalta yhdensuuntaisesti distaaliseen epifyysiin
asetetun piikin kanssa. (A) Raajan asento korjataan siten, että proksimaalisin ja distaalisin piikki asetetaan
yhdensuuntaisesti sekä kiertosuunnassa samaan tasoon. Värttinäluun proksimaalinen katkaisukohta
ohjataan distaalisen osan luuydinkanavaan katkaisukohdan vakauttamiseksi. Tukitangot, pidikkeet ja
lisäpiikit asetetaan. (B) Muokattu: (Forell & Schwarz 1993)
29
Tyypin II ulkoinen kiinnitys soveltuu hyvin kyynärvarren osteotomian vakauttamiseen.
Tällä kiinnityksellä osteotomia saadaan tukevaksi ja koira voi kantaa leikatulla jalalla
painoa nopeasti leikkauksen jälkeen. Ulkoisia tukitankoja voidaan säätää myös
leikkauksen jälkeen, mikäli luun tai nivelten asento on edelleen virheellinen. Ulkoinen
kiinnitys voidaan poistaa helposti sen jälkeen kun osteotomia on parantunut. Huonoina
puolina ovat muun muassa mahdolliset haittavaikutukset viereisiin pehmytkudoksiin.
(Johnson 1992)
Quinn ym. (2000) tutkivat avoimen kiilamaisen osteotomian ja tyypin II ulkoisen
kiinnityksen hoitotuloksia kyynärvarren epämuodostumisen hoidossa 28 koiralla.
Tutkimuksessa oli mukana 20 PCDUP:iä sairastavaa koiraa ja 8 koiraa, joilla oli
värttinäluun distaalisen kasvulevyn ennenaikainen sulkeutuminen. He päätyivät siihen,
että tekniikka soveltuu erittäin hyvin tapauksiin, joissa raajassa on valgus- tai varusasento. Heidän mukaansa dynaamisempi tekniikka, esimerkiksi luvussa 6.2.4 esitetty
venytysluudutus ja saranoitu rengasmainen kiinnitys, sopisi paremmin tapauksiin, joissa
halutaan lisää pituutta raajalle, tai tapauksiin, joissa on voimakas epämuodostuma
kranio-kaudaalisuunnassa. Tässä tutkimuksessa koirien rotuja ei raportoitu.
Forell & Schwartz (1993) raportoivat 18:n PCDUP:iä sairastaneen, avoimella
kiilamaisella osteotomialla ja ulkoisella kiinnityksellä hoidetun koiran hoitotuloksia.
Mukana oli myös kondrodystrofisia koiria. Tutkimuksessa todettiin, että leikkauksen
jälkeen koirien yleisin ontuma-aste oli 1 asteikolla 0−5, kun se ennen leikkausta oli 4.
Tämä raajan toiminnan parantuminen oli myös tilastollisesti merkittävää. Tutkimuksen
12 koiralla ei ollut ennen leikkausta kyynärvarressa tai ranteessa nivelrikkomuutoksia.
Näistä 12 koirasta kolmelle kehittyi nivelrikko kyynärpäähän ja neljälle ranteeseen
pitkän aikavälin leikkauksen jälkeisessä seurannassa. Nivelrikon kehittyminen riippui
tilastollisesti merkittävästi leikkausta edeltävästä valgus-asennon vakavuusasteesta.
Forellin & Scwartzin (1993) tutkimuksessa inkongruenssi oli myös voimakkaasti
yhteydessä
kyynärnivelen
nivelrikon
kehittymiseen.
Yhdellekään
tutkimuksen
kymmenestä koirasta, joilla ei ollut inkongruenssia ennen leikkausta ei kehittynyt
nivelrikkoa. Sen sijaan tutkimuksen kahdeksalla koiralla, joilla oli ennen leikkausta
PCDUP:istä johtuva inkongruenssi, kolmelle oli kehittynyt nivelrikko ennen leikkausta
ja kolmelle leikkauksen jälkeen. Sillä, kuinka pian leikkauksen jälkeen ontuma-astetta
30
tai nivelrikkomuutoksia tutkittiin, ei ollut tutkimuksessa selvää korrelaatiota saatuihin
tuloksiin. Seuranta-aika vaihteli kolmesta kuukaudesta 91 kuukauteen.
6.2.3
Sulkeva kiilamainen osteotomia yhdistettynä t-levykiinnitykseen
Värttinäluun distaalipäähän voidaan tehdä sulkeva kiilamainen osteotomia ja vakauttaa
se luuhun asetettavalla t-levyllä (kuva 15). Tässäkin tekniikassa osteotomia tehdään
värttinäluussa kohtaan, jossa se kaareutuu eniten. Tämä kaareutumiskeskus voidaan
määrittää esimerkiksi CORA-menetelmällä, jonka käyttöä koirilla Fox ym. (2006)
kuvailivat. Usein tämä kohta on hyvin lähellä värttinäluun distaalipäätä, ja tämän vuoksi
t-levykiinnitys soveltuu tähän hyvin. Sulkevan kiilamaisen osteotomian arvellaan
olevan avointa kiilamaista osteotomiaa vakaampi, jolloin siihen ei muodostu runsasta
kallusta eikä liiallista luukalvoa, joiden vuoksi osteotomian paraneminen ei olisi
optimaalista. Raportoituja komplikaatioita ovat muun muassa ranteen liikelaajuuden
väheneminen ja värttinäluun luukato. (Balfour ym. 2000)
Kuva 15. Proksimaalinen pinna asetetaan yhdensuuntaisesti kyynärnivelen ja distaalinen pinni
yhdensuuntaisesti rannenivelen kanssa siihen kohtaan, jossa värttinäluu kaareutuu eniten (A).
Värttinäluusta poistetaan kiilamainen pala siten, että pinnit asettuvat yhdensuuntaisiksi ja että raajan
valgus-aseto, kraniaalinen kaareutuminen ja kiertyminen korjaantuu. (B) Värttinäluuhun asetetaan
väliaikaiset ristipiikit ja raajan asento tarkistetaan. Lopuksi värttinäluun kraniaalipinnalle asetetaan tlevykiinnitys. (Balfour ym. 2000)
31
Balfour ym. (2000) kuvasivat tämän tekniikan kliinisiä tuloksia kyynärvarren
epämuodostumien hoidossa. Tutkimuksessa oli 18 koiraa ja joukossa oli myös
kondrodystrofisia koiria. Tutkimuksessa epämuodostuma johtui pääasiassa PCDUP:istä,
ja osalla koirista esiintyi myös liian lyhyestä kyynärluusta johtuvaa inkongruenssia.
Yhdelle koiralle tehtiin lisäksi inkongruenssin korjaamiseksi seuraavassa luvussa
esitettävä kyynärluun pidennys proksimaalisella osteotomialla. Leikkauksen jälkeen
koirien ontuma-aste parani suurimmalla osalla vähintään yhdellä, ja kaikissa tapauksissa
inkongruenssi saatiin korjattua. Leikkausta edeltävä inkongruenssi tai havaittu
nivelrikko ei vaikuttanut lopputulokseen.
6.2.4
Kaareva osteotomia
Värttinäluun asentoa voidaan korjata myös kaarevalla osteotomialla (kuva 16). Tässäkin
tekniikassa määritetään ensin kaareutumisen keskipiste CORA-menetelmällä. Tämän
jälkeen tehdään osteotomia kaarevaa sahauslinjaa pitkin siten, että sahauslinjan
keskipiste asetetaan kaareutumisen keskipisteeseen. Raajan asentoa voidaan tämän
jälkeen korjata kääntämällä sahattuja luusegmenttejä kaarevaa sahauslinjaa pitkin. (Fox
ym. 2006)
Kuva 16. Kaareva osteotomia. Sahauslinjan keskipiste asetetaan kaareutumisen keskipisteeseen (A) ja
raajan asento korjataan kääntämällä luusegmenttejä kaarevaa sahauslinjaa pitkin (B). Muokattu (Fox ym.
2006)
Kaareva osteotomia voidaan vakauttaa esimerkiksi sisäisellä kiinnityksellä (Fox ym.
2006) tai alumiinilla vahvistetulla lastalla (MacDonald & Matthiesen 1991). Yhtenä
32
kaarevan osteomian suurimmista eduista pidetään sitä, että tämän avulla sahauslinja
saadaan siirrettyä pois kaareutumisen keskipisteestä, joka on usein lähellä niveltä, ja
näin ollen saadaan lisää tilaa kiinnitykselle (kuva 17). Lisäksi sen avulla saadaan hyvä
kontakti sahattujen luusegmenttien välille. Tämä edesauttaa osteotomian vakautta.
Kaarevalla osteotomialla ei myöskään vaikuteta luun pituuteen. (Fox ym. 2006)
Kuva 17. Kun kaarevan osteotomian sädettä kasvatetaan, saadaan lisää tilaa kiinnitystä varten, mutta
samalla menetetään luiden välistä kontaktia ja osteotomian vakautta.
Kaarevan osteotomian tuloksista PCDUP:in hoidossa on verrattain vähän julkaisuja.
MacDonald & Matthiesen (1991) raportoivat 11 nuoren koiran hoitotuloksista.
Kahdeksan koiraa ei ontunut lainkaan seurannassa, joka tehtiin neljä viikkoa
leikkauksen jälkeen. Myöhemmin, 4−72 kuukautta leikkauksen jälkeen, tehdyissä
omistajien haastatteluissa kaikki tavoitetut omistajat olivat tyytyväisiä leikkaustuloksiin.
Valitettavasti joukossa ei ollut yhtään kondrodystrofista koiraa ja menetelmänä
käytettiin nykyään jo vähemmän käytössä olevaa (Fox ym. 2006) menetelmää, jossa
sahan sijaan kaareva linja tehdään poraamalla pieniä reikiä (MacDonald & Matthiesen
1991).
6.2.5
Venytysluudutus ja rengasmaiset kiinnitykset
Rengasmaisia kiinnityksiä käytetään raajojen kaareutuvien epämuodostumien, kuten
esimerkiksi PCDUP:in, sekä raajan pituuden dynaamisiin korjauksiin. Niiden avulla
voidaan halutessa toteuttaa venytysluudus eli distraktio-osteogeneesi, jossa luiden
katkaisun jälkeen ne vedetään kiinnityslaitteen avulla asteittain oikeaan asentoon ja
pituuteen. Rengasmaisia kiinnityksiä on olemassa montaa eri tyyppiä. (kirjassa Johnson
2013b)
33
Katsauksessaan Marcellin-Little (1999) totesi, että rengasmaisia kiinnityksiä voidaan
käyttää esimerkiksi silloin, kun raajan pituudesta puuttuu 20% tai enemmän, tai kun
nivelessä on inkongruenssi, joka ylittää 3 mm ja nivelessä ei ole nivelrikkoa. Kirjassaan
Johnson (2013b) totesi indikaatioksi pituusvajeen ja merkittävän kraniokaudaalisen
epämuodostuman. Saman kirjoittajan mukaan myös raajaa, jossa ongelmana on
ainoastaan valgus-asento, voitaisiin korjata perustyypin rengasmaisella kiinnityksellä
samalla tapaa kuin lineaarisilla ulkoisella kiinnityksellä (kirjassa Johnson 2013b).
Perustyypin rengasmainen kiinnitys koostuu luun läpi menevistä pinneistä (wire), jotka
kiristetään ja kiinnitetään pulttien (bolt) avulla ympyrän tai osittaisen ympyrän
muotoisiin
kehyksiin
ja
kehykset
yhdistetään
toisiinsa
kierteellisillä
tai
teleskooppimaisilla tukitangoilla (kirjassa Johnson 2013b). Pinnit ovat läpimitaltaan
ohuita, joten ne soveltuvat hyvin vakauttamaan lyhyitä, niveliä lähellä olevia
luunpalasia (Sereda ym. 2009).
On tärkeää kiristää pinnit oikeaan kireyteen, koska niiden kireys vaikuttaa siihen kuinka
tukeva kiinnitys on. Mitä kireämmälle pinnit kiristetään sitä jäykempi kiinnitys on
siihen kohdistuvalle taivuttavalle (bending) ja aksiaaliselle kuormitukselle, mutta
heikompi vääntävälle (torsional) kuormitukselle. Niinpä se kuinka kireälle pinnit
kiristetään riippuu muun muassa eläimen painosta ja siitä mihin kiinnitystä käytetään.
(kirjassa Johnson 2013b)
Katsauksessaan Marcellin-Little (1999) esitti, että osteotomia tehdään samaan tyyliin
kuin edellä esitetty avoin kiilamainen osteotomia, jos käytössä on perustyypin
rengasmainen kiinnitys ilman saranoita. Lisäksi raajan pituutta voidaan kasvattaa
tarvittavaan mittaan 1−2 mm päivässä aloittaen 2−3 päivää leikkauksen jälkeen
pidentämällä renkaita yhdistäviä tukitankoja (katsauksessa Marcellin-Little 1999).
Saranoiduissa rengasmaisissa kiinnityksissä on perustyypin lisäksi ainakin yksi
strategisesti sijoitettu saranakohta, joka yhdistää kaksi tukitankoa. Sarana sijoitetaan
kaareutumisen kärkikohtaan kuperalle puolelle, eli esimerkiksi valgus-asennossa raajan
mediaalipuolelle. Kaareutumisen koveralle puolelle sijoitetaan tukitanko, jota kutsutaan
suoristinmoottoriksi (angular motor). Raajan kaareutuminen ja pituusvaje korjataan,
34
kun sarana suoristetaan pikku hiljaa suoristinmoottoria pidentämällä (kuva 18).
(Marcellin-Little ym. 1998)
Kuva 18. Saranoitu rengasmainen kiinnitys välittömästi leikkauksen jälkeen (A) ja kun raajan kaareutuva
epämuodostuma ja raajan pituus on korjattu (B). Muokattu: (Marcellin-Little ym. 1998)
Ennen leikkausta arvioidaan kuinka paljon raaja on kiertynyt ulospäin (kuva 19),
määritetään
valgus-asennon
voimakkuus
(kuva
20),
kaareutuminen
kranio-
kaudaalisuunnissa, kaareutumisen kärkikohta (kuva 20) ja raajassa mahdollisesti oleva
pituusvaje. Lisäksi arvioidaan missä tasossa kaareutuminen esiintyy (Marcellin-Little
ym. 1998). Näiden arviointien avulla kootaan kyseiselle potilaalle sopiva saranoitu
rengasmainen kiinnitys. (kirjassa Johnson 2013b).
Kuva 19. Raajan kiertyminen ulospäin voidaan arvioida esimerkiksi vertaamalla proksimaalisen nivelen
koukistus-ojennustasoa (taso A) distaalisen nivelen koukistus-ojennustasoon (taso B). Esimerkiksi tällä
bostoninterrierillä oikea eturaaja on kiertynyt ulospäin 65°. (katsauksessa Marcellin-Little 1999)
35
Kuva 20. Valgus-asennon voimakkuus määritetään kraniokaudaalikuvista. Määritystä varten otetaan
röntgenkuvat sekä terveestä että sairaasta raajasta, mikäli kyseessä on yhden raajan kasvuhäiriö. Tässä
esimerkissä oikean raajan valgus-asennon voimakkuus on määritelty bokserin raajoista piirtämällä viivat
AB ja A’B’ yhdensuuntaisesti radiuksen proksimaalipään kanssa. Viivat BC ja B’C’ piirretään
yhdensuuntaisesti kolmannen ja neljännen kämmenluiden välisen tilan kanssa. Viivat AB ja A’B’
asetetaan päällekkäin, jolloin sairaan raajan valgus-asento on viivojen BC ja B’C’ välinen kulma α.
Kaareutumisen kärkikohta on pisteessä B. (Marcellin-Little ym. 1998)
Varsinainen leikkaus aloitetaan asettamalla proksimaaliset ja distaaliset pinnit
värttinäluuhun yhdensuuntaisesti niitä lähinnä olevien nivelpintojen kanssa. Tämän
jälkeen myös muut pinnit asetetaan paikoilleen ja luuhun tehdään rannenivelen kanssa
yhdensuuntainen osteotomia kaareutumisen kärkikohtaan. Raajan kiertyminen ulospäin
korjataan leikkauksen aikana. Valgus-asento ja kraniaalisuuntainen kaareutuminen
korjataan leikkauksen jälkeen vähitellen saranoita suoristamalla. (kirjassa Johnson
2013b)
Marcellin-Little ym. (1998) arvioivat saranoidun rengasmaisen kiinnityksen käyttöä
kyynärvarren epämuodostumien korjaamiseen. Heidän tutkimuksessaan oli mukana
myös yksi kondrodystrofinen koira, basset hound, jolla oli PCDUP:istä johtuen toisessa
raajassa 25° valgus-asento ja kynärvarsi kaareutui 20° kraniaalisuuntaan. Tämän koiran
osalta raajan ulkonäkö ja toiminta arvioitiin viisi kuukautta leikkauksen jälkeen hyviksi.
Theyse ym. (2005) selvittivät mitkä tekijät vaikuttavat rengasmaisilla kiinnityksillä ja
luvussa 6.2.4 esitettävällä kyynärluun pidennyksellä hoidettujen koirien ennustukseen.
Tutkimuksessa oli mukana myös kaksi basset houndia. Heidän mukaansa ennuste on
huonompi, jos koiralla on jo ennen leikkausta kyynärnivelen nivelrikko, tai jos raajan
toiminta on huono ennen leikkausta. Ennen leikkausta havaitun inkongruenssin suuruus
ei vaikuttanut raajan toimintaan leikkauksen jälkeen. Kuitenkin sillä oli vaikutusta
kyynärpään nivelrikon etenemiseen, mikä voi pitkällä tähtäimellä vaikuttaa myös raajan
36
toimintaan. Kirjoittajat esittävät, että inkongruenssi tulisi korjata mahdollisimman
nuorella iällä, mielellään jo ennen kuin kaikki kasvulevyt ovat sulkeutuneet, ja että
ennuste on paras koirilla, joille ei vielä ole kehittynyt nivelrikkoa.
Saranoidun rengasmaisen kiinnityksen ja venytysluudutuksen haittapuoliksi on arvioitu
tekniikan kirurginen vaativuus, laajamittaiset ennen leikkausta tapahtuvat suunnittelut
sekä tekniikkaan liittyvä tiivis leikkauksenjälkeinen valvonta (kirjassa Johnson 2013b) .
Tätä tekniikkaa ei suositella käytettäväksi, jos kyynärpäässä tai ranteessa on vakava
nivelrikko (Marcellin-Little ym. 1998). Myös komplikaatioita esiintyy huomattavasti,
Marcellin-Little ym. (1998) raportoivat komplikaatioita viidellä koiralla seitsemästä.
Heidän tutkimuksessaan yleisin komplikaatio oli pinnien rikkoutuminen. Muita
tutkimuksessa
mainittuja
komplikaatiota
olivat
paikallinen
luuydintulehdus,
värttinäluun murtuma, liian aikainen luutuminen ja kiinnityksen aiheuttama ihoärsytys.
Lineaarisia ja rengasmaisia kiinnityksiä voidaan käyttää myös yhdessä (kuva 21).
Tällaisen
hybribikiinnityksen
rengasmaisen
kiinnityksien
tarkoituksena
hyvät
puolet,
on
ottaa
ja
samalla
käyttöön
lineaarisen
vähentää
ja
saranoitujen
rengasmaisten kiinnitysten vaatimaa työlästä etukäteissuunnittelua. (Sereda ym. 2009)
Kuva 21. Tyypin IB hybridikiinnitys. Ennen leikkausta määritetään kaareutumisen keskipiste esimerkiksi
CORA-menetelmällä, jonka Fox ym. (2006) kuvailivat. Tämän jälkeen pinnit asetetaan distaaliseen
värttinäluuhun yhdensuuntaisesti proksimaalisen ranneluurivin kanssa. Kaareutumisen keskipisteeseen
tehdään kiilamainen osteotomia ja kyynärvarsi asetetaan oikeaan asentoon. Värttinäluun diafyysiin
asennetaan piikit, jotka yhdistetään renkaaseen tukitankojen avulla. (Sereda ym. 2009)
37
Sereda ym. (2009) tutkivat hybridikiinnityksen käyttöä kyynärvarren kasvuhäiriöiden
korjaamisessa.
Tutkimuksessa
oli
mukana
myös
PCDUP:iä
sairastavia
kondrodystrofisia koiria. Osalle koirista tehtiin samanaikaisesti myös luvussa 6.2.4
esitettävä kyynärluun pidennys. Heidän mukaan hybridikiinnitys soveltuu hyvin
korjaamaan sellaisia kyynärvarren kaareutuvia epämuodostumia, joissa raajan pituutta
ei tarvitse lisätä ja joissa kyynärvarren asennon korjaus tehdään leikkauksen aikana.
Tutkimuksessa
kävi
ilmi,
että
tekniikka
soveltuu
erityisen
hyvin
pienille
kondrodystrofisille koirille, koska sen avulla voidaan riittävästi vakauttaa lähellä niveliä
olevia luunpalasia.
7
POHDINTA
PCDUP:iä on raportoitu kondrodystrofisilla koiraroduilla (Lau 1977, Rasmussen &
Reimann 1977, katsauksessa Weigel 1987, Kapatkin ym. 2003). Myös hyvin monessa
kyynärvarren kaareutuvien kasvuhäiriöiden tai inkongruenssin hoitoa käsittelevässä
artikkelissa on potilaina ollut kondrodystrofisia koiria (Gilson ym. 1989, Forell &
Schwarz 1993, Marcellin-Little ym. 1998, Balfour ym. 2000, Theyse ym. 2005,
Coggeshall ym. 2014). Kuitenkaan PCDUP:in tarkkaa prevalenssia näillä roduilla ei ole
tutkittu – tiedetään, että sitä esiintyy, mutta ei tiedetä kuinka paljon.
Kaksiluinen kyynärvarsi on altis epämuodostumille kyynär- tai värttinäluun kasvun
pysähtyessä ennenaikaisesti (Singh & Gopinathan 2013). Kyynärluun distaalinen
kasvulevy on kartionmallinen (kirjassa Newton & Nunamaker 1985), ja siten vaurioituu
herkästi (katsauksessa Carrig 1983). Kasvulevyn sulkeutuminen voi johtua myös muun
muassa hypertrofisesta osteodystrofiasta (kirjassa Newton & Nunamaker 1985) tai
geneettisistä syistä (katsauksessa Fox 1984).
On tärkeää tunnistaa onko PCDUP:in etiologiana trauma vai perinnölliset tekijät, jotta
jalostukseen liittyviä asianmukaisia suosituksia voitaisiin antaa (katsauksessa Weigel
1987). On arveltu, että PCDUP olisi skyenterriereillä resessiivisesti periytyvä, mutta
vaihtelevasti ilmennetty piirre (Lau 1977). On myös viitteitä siitä, että PCDUP
assosioituu kondrodystrofiaan, ja että joillakin yksilöillä on siihen perinnöllinen alttius
(Rasmussen & Reimann 1977) Kuitenkaan ei tiedetä johtuuko perinnöllinen alttius
38
Parkerin ym. (2009) osoittamasta kondrodystrofiaa aiheuttavasta retrogeenistä, vai onko
taustalla jokin muu geneettinen tekijä.
Kirjallisuudessa on siis viitteitä PCDUP:in periytyvyydestä kondrodystrofisilla koirilla
jo 1970-luvulta. Kuitenkaan edelleenkään prevalenssia eri roduilla tai tarkkaa
periytymismallia ei tiedetä, eikä PCDUP:in vastustamista juurikaan tehdä. Joidenkin
kondrodystrofisten rotujen rotumääritelmässä luonnehditaan eturaajojen liikkeet
”mataliksi” tai ”ei liioitellun korkeiksi” (Kennelliitto 2014). Lau (1977) kuvaili
PCDUP:iä sairastavien skyenterriereiden eturaajojen liikkeitä mataliksi, kun raajan
koukistus ja ojennus tuotettiin pelkästään olkapäästä.
Lisäksi osalla kondrodystrofisista roduista rotumääritelmien mukaan ihanneyksilöllä
eturaajojen ”käyrät” tai ”hieman kaarevat”, kyynärvarsien ”edestä katsottuna
yläosastaan hieman kaarevat” tai ”hieman kaareutuneet” tai etutassujen tulisi olla
”hieman ulospäin kääntyneet” tai ”hieman ulkokierteiset” (Kennelliitto 2014).
Kuitenkin PCDUP:iin liittyy kyynärvarren kaareutuminen mediaalisuuntaan, ranteen
valgus ja raajan kiertyminen ulospäin (Ramadan & Vaughan 1978, katsauksessa Fox
1984, kirjassa Newton & Nunamaker 1985). Rotumääritelmiä tulisi mielestäni
tarkastella erittäin kriittisesti, jotta rodun ihanneyksilössä tai jalostuksen tavoitteena ei
olisi sairaalloisia piirteitä.
Mediolateraaliröntgenkuvat, joissa kyynärpää on taivutettu 90° kulmaan ja säteilykeila
keskitetty niveleen on osoitettu käyväksi menetelmäksi inkongruenssin arvioimiseen
(Murphy ym. 1998). Olka-värttinäluunivelen ja olka-kyynärluunivelen nivelrakojen ero
toisiinsa nähden tulisi olla vähintään 2 mm jotta röntgenkuvilla päästäisiin 90%
tarkkuuteen ja 100% herkkyyteen inkongruenssin arvioimisessa (katsauksessa
Michelsen 2013).
Gilson
ym.
(1989)
määrittelivät
tutkimuksessaan
röntgenkuviin
perustuvan
inkongruenssi-indeksin, jonka avulla eri kokoisten koirien kyynärpäiden inkongruenssit
olisivat keskenään vertailukelpoisia. Kuitenkin sekä Murpyn (1998) että Gilsonin ym.
(1989) tutkimusten materiaali on pääasiassa ei-kondrodystrofisia koiria, ja menetelmien
soveltuvuus kondrodystrofisille koirille pitäisi tutkia. Sen sijaan Lappalaisen ym.
(lähetetty) käsikirjoituksessa kehitetty inkongruenssiasteikko on tehty nimenomaan
39
kondrodystrofisilla koirilla. Lisäksi tietokonetomografia (Gemmill ym. 2006),
magneettikuvaus (Janach ym. 2006) ja niveltähystys (Wagner ym. 2007) on osoitettu
menetelmiksi,
joiden
Tietokonetomografiakuvilla
avulla
päästään
kyynärvarren
90%
nivelrakoja
herkkyyteen
silloin,
voi
kun
tutkia.
olka-
värttinäluunivelen ja olka-kyynärluunivelen nivelrakojen ero toisiinsa nähden on
vähintään 1 mm (katsauksessa Michelsen 2013).
PCDUP, jolla on kliinisiä vaikutuksia kyynärpäähän, tulisi hoitaa mahdollisimman
aikaisin, jotta vakavalta nivelrikolta voitaisiin välttyä (katsauksessa Trostel ym. 2003,
Theyse ym. 2005). Kirjallisuudessa on kuvattu useita eri leikkausvaihtoehtoja
tuloksineen. Pääosin tutkimuksissa on mukana kaikkia koirarotuja ja useissa vain yksi
tai muutama kondrodystrofinen koira tutkimusten muutenkin vähäisissä potilasmäärissä.
Poikkeuksena mainittakoon Gilsonin ym. (1989) tutkimus, jossa 54% koirista oli
kondrodystrofisia. Lisäksi todettakoon, että yhdessäkään tutkimuksessa ei ollut
kontrolliryhmiä ja hyvin monella tutkimusten koirista oli voimakkaat PCDUP:istä
johtuvat muutokset kyynärvarressa ja -päässä.
Kirjallisuuden mukaan kondrodystrofisille koirille valittavaksi leikkaustekniikaksi voisi
sopia kyynärluun osteoektomia distaalisen kasvulevyn kohdalle, mikäli tämä kasvulevy
on sulkeutunut ja värttinäluun kasvulevyt ovat vielä auki (katsauksessa Weigel 1987).
Ennuste valgus-asennon korjaantumiselle on hyvä, jos kyynär- ja värttinäluun
kasvunopeudet saadaan osteoektomialla tasapainotettua. Kyynärvarren kiertymiseen
tällä tekniikalla ei kuitenkaan pystytä vaikuttamaan. Toiminnallinen ennuste riippuu
siitä miten hyvin kasvunopeudet saadaan tasapainotettua ja syntyykö raajaan
nivelrikkoa. (Johnson 2013a) Mielestäni on kuitenkin syytä huomioida, että
kirjallisuudessa ei ole Weigelin katsauksen (1987) jälkeen raportoitu tekniikan käytön
tuloksista PCDUP:in hoidossa kondrodystrofisten koirien hoidossa.
Kyynärluun proksimaalinen kaksoisvino osteotomia on osoittautunut käytännössä
tehokkaaksi tekniikaksi inkongruenssin hoidossa (katsauksessa Michelsen 2013). Se on
tänä päivänä vallitseva käytäntö PCDUP:istä johtuvan inkongruenssin hoidossa (House
2013, Morelius, henkilökohtainen tiedonanto). Valitettavasti kaksoisvinon osteotomian
pitkäaikaisista hyödyistä ja tekijöistä, jotka vaikuttavat ennusteeseen ei ole vielä
julkaisuja (katsauksessa Michelsen 2013). Olisi erittäin mielenkiintoista verrata
40
esimerkiksi nivelrikon kehittymistä niillä koirilla, joilla on hoidettu PCDUP:istä johtuva
inkongruenssi kaksoisvinolla osteotomialla niihin koiriin, joilla on todettu PCDUP:istä
johtuva inkongruenssi, mutta jotka eivät ole saaneet leikkaushoitoa.
On kuitenkin hyvä huomioida, että kyynärluun proksimaalinen osteotomia yhdistettynä
ydinnaulaukseen on jokseenkin samankaltainen tekniikka kuin kaksoisvino osteotomia
ja tästä tekniikasta löytyy raportoituja hoitotuloksia kirjallisuudessa (Gilson ym. 1989).
Gilson ym. (1989) havaitsivat, että raajan toiminnan ennusteeseen vaikutti tilastollisesti
merkittävästi ennen leikkausta havaittu ontuma-aste ja inkongruenssin suuruus. Tässä
Gilsonin ym. (1989) tutkimuksessa kondrodystrofisia koiria oli yli puolet hoidetuista
koirista.
Jos pelkkä inkongruenssin korjaus ei riitä, vaan myös värttinäluun asentoa täytyy
korjata, päädytään värttinäluun osteotomiaan. Kaikista tässä lisensiaatintyössä
esitellyistä tekniikoista, paitsi kaarevasta osteotomiasta, on raportoitu kohtalaisia tai
hyviä tuloksia myös kondrodystrofisilla koirilla (Forell & Schwartz 1993, MarcellinLittle ym. 1998, Balfour ym. 2000, Theyse ym. 2005, Sereda ym. 2009, Coggeshall ym.
2014). Kuitenkin kondrodystrofisten koirien osuus näissä tutkimuksissa oli usein hyvin
vähäinen. Mikäli värttinäluun asentoa korjataan, ennusteeseen lähinnä nivelrikon
kehittymisen ja etenemisen suhteen näyttäisi vaikuttavan kliinisesti ennen leikkausta
havaittavista asioista pääasiassa inkongruenssi (Forell & Schwartz 1993, Theyse ym.
2005) ja valgus-asennon vakavuus (Forell & Schwartz 1993).
41
LÄHDELUETTELO
Balfour RJ, Boudrieau RJ, Gores BR. T‐Plate Fixation of Distal Radial Closing Wedge
Osteotomies for Treatment of Angular Limb Deformities in 18 Dogs. Vet Surg 2000, 29: 207217.
Beachley MC, Graham FH. Hypochondroplastic dwarfism (enchondral chondrodystrophy) in a
dog. J Am Vet Med Assoc 1973, 163: 283-284.
Bingel SA, Sande RD. Chondrodysplasia in the Norwegian Elkhound. Am J Pathol 1982, 107:
219-229.
Breit S, Künzel W, Seiler S. Variation in the ossification process of the anconeal and medial
coronoid processes of the canine ulna. Res Vet Sci 2004, 77: 9-16.
Breur GJ, Zerbe CA, Slocombe RF, Padgett GA, Braden TD. Clinical, radiographic, pathologic,
and genetic features of osteochondrodysplasia in Scottish deerhounds. J Am Vet Med Assoc
1989, 195: 606-612.
Carrig C, Merkley D, Mostosky U. Asynchronous Growth of the Canine Radius and Ulna:
Effects of Different Amounts of Ulnar Growth Retardation1. Vet Radiology 1978, 19: 16-22.
Carrig CB. Growth abnormalities of the canine radius and ulna. Vet Clin North Am Small Anim
Pract 1983, 13: 91-115.
Chapman WL. Appearance of ossification centers and epiphysial closures as determined by
radiographic techniques. J Am Vet Med Assoc 1965, 147: 138-141.
Coggeshall J, Reese D, Kim S, Pozzi A. Arthroscopic‐guided ulnar distraction for the
correction of elbow incongruency in four dogs. J Small Anim Pract 2014, 55: 46-51.
Constantinescu GM, Constantinescu IA. A clinically oriented comprehensive pictorial review of
canine elbow anatomy. Vet Surg 2009, 38: 135-143.
Conzemius MG, Smith GK, Brighton CT, Marion MJ, Gregor TP. Analysis of physeal growth
in dogs, using biplanar radiography. Am J Vet Res 1994, 55: 22-27.
Demko J, McLaughlin R. Developmental orthopedic disease. Vet Clin North Am Small Anim
Pract 2005, 35: 1111-1135.
Eljack H, Böttcher P. Relationship between axial radioulnar incongruence with cartilage
damage in dogs with medial coronoid disease. Vet Surg 2015, 44: 174-179.
Evans HE, DeLahunta A. Guide to the dissection of the dog. 7. p. Saunders, London 2009.
Forell E, Schwarz P. Use of external skeletal fixation for treatment of angular deformity
secondary to premature distal ulnar physeal closure. J Am Anim Hosp Assoc 1993, 29: 460476.
Fox DB, Tomlinson JL, Cook JL, Breshears LM. Principles of uniapical and biapical radial
deformity correction using dome osteotomies and the center of rotation of angulation
methodology in dogs. Vet Surg 2006, 35: 67-77.
42
Fox S. Premature closure of distal radial and ulnar physes in the dog. I. Pathogenesis and
diagnosis. Comp Cont Educ Pract 1984, 6: 128-138.
Franz-Odendaal TA. Induction and patterning of intramembranous bone. Front Biosci 2011, 16:
2734-2746.
Gemmill T, Hammond G, Mellor D, Sullivan M, Bennett D, Carmichael S. Use of reconstructed
computed tomography for the assessment of joint spaces in the canine elbow. J Small Anim
Pract 2006, 47: 66-74.
Gilson S, Piermattei D, Schwarz P. Treatment of Humeroulnar Subluxation with a Dynamic
Proximal Ulnar Osteotomy A Review of 13 Cases. Vet Surg 1989, 18: 114-122.
Hansen HJ. A pathologic-anatomical study on disc degeneration in dog, with special reference
to the so-called enchondrosis intervertebralis. Acta Orthop Scand 1952, 11: 1-117.
House A. Elbow dysplasia: Options for Treatment. http://webinars.veteducation.com.au/wpcontent/images/Conference-2013-Elbow-dysplasia-notes.pdf, haettu 12.4.2015, päivitetty 2013.
Janach KJ, Breit SM, Künzel WW. Assessment of the geometry of the cubital (elbow) joint of
dogs by use of magnetic resonance imaging. Am J Vet Res 2006, 67: 211-217.
Johnson A. Management of Specific Fractures. Teoksessa: Fossum T, Duprey L, Huff T (toim.)
Small Animal Surgery. 4. p. Mosby Elsevier, St. Louis 2013a: 1106-1619.
Johnson K. Retardation of endochondral ossification at the distal ulnar growth plate in dogs.
Aust Vet J 1981, 57: 474-478.
Johnson A. Fundamentals of Orthopedic Surgery and Fracture Management. Teoksessa: Fossum
T, Duprey L, Huff T (toim.) Small Animal Surgery. 4. p. Mosby Elsevier, St. Louis 2013b:
1033-1105.
Johnson AL. Treatment of growth deformities with external skeletal fixation. Vet Clin North
Am Small Anim Pract 1992, 22: 209-223.
Kapatkin A, Volk S, Keith D, McLear R, Smith G. Elbow dysplasia in a Basset Hound-A case
report following serial radiographic, computed tomographic and arthroscopic findings. Vet
Comp Orthopaed 2003, 16: 11-15.
Kennelliitto 2014. Koirarodut ja rotumääritelmät. http://www.kennelliitto.fi/koirat/koirarodutja-rotumaaritelmat, haettu 8.6.2014.
König HE, Liebich H. Veterinary anatomy of domestic mammals: textbook and colour atlas. 4.
p. Schattauer, Stuttgart 2009.
Kronenberg HM. Developmental regulation of the growth plate. Nature 2003, 423: 332-336.
Kyöstilä K, Lappalainen AK, Lohi H. Canine Chondrodysplasia Caused by a Truncating
Mutation in Collagen-Binding Integrin Alpha Subunit 10. Plos One 2013, 8: 1-13.
Lappalainen A. Radiographic Screening for Hereditary Skeletal Disorders in Dogs [väitöskirja].
Helsinki: Helsingin yliopisto 2013.
43
Lappalainen AK, Hyvärinen T, Junnila J, Laitinen-Vapaavuori O. Radiographic evaluation of
elbow incongruity in skye terriers. J Small Anim Pract. Lähetetty.
Lau R. Inherited premature closure of distal ulnar physis. J Am Anim Hosp Assoc 1977, 13:
609-612.
MacDonald J, Matthiesen D. Treatment of forelimb growth plate deformity in 11 dogs by radial
dome osteotomy and external coaptation. Vet Surg 1991, 20: 402-408.
Mackie E, Ahmed Y, Tatarczuch L, Chen K, Mirams M. Endochondral ossification: how
cartilage is converted into bone in the developing skeleton. Int J Biochem Cell Biol 2008, 40:
46-62.
Marcellin-Little D. Treating bone deformities with circular external skeletal fixation. Comp
Cont Educ Pract 1999, 21: 481-491.
Marcellin-Little D, Ferretti A, Roe S, DeYoung D. Hinged Ilizarov external fixation for
correction of antebrachial deformities. Vet Surg 1998, 27: 231-245.
Martinez S, Fajardo R, Valdes J, Ulloa-Arvizu R, Alonso R. Histopathologic study of long-bone
growth plates confirms the basset hound as an osteochondrodysplastic breed. Can J Vet Res
2007, 71: 66-69.
Martínez S, Valdés J, Alonso RA. Achondroplastic dog breeds have no mutations in the
transmembrane domain of the FGFR-3 gene. Can J Vet Res 2000, 64: 243-245.
Michelsen J. Canine elbow dysplasia: Aetiopathogenesis and current treatment
recommendations. Vet J 2013, 196: 12-19.
Murphy ST, Lewis DD, Shiroma JT, Neuwirth LA, Parker RB, Kubilis PS. Effect of
radiographic positioning on interpretation of cubital joint congruity in dogs. Am J Vet Res
1998, 59: 1351-1357.
Newton CD. Surgical management of distal ulnar physeal growth disturbances in dogs. J Am
Vet Med Assoc 1974, 164: 479-486.
Newton CD, Nunamaker DM. Textbook of small animal orthopaedics. 1. p. Lippincott,
Philadelphia 1985.
Nienstedt W, Alho A. Lääketieteen termit : Duodecimin selittävä suursanakirja. 5. p. Duodecim,
Helsinki 2007.
Noser GA, Carrig CB, Merkley DF, Brinker WO. Asynchronous growth of the canine radius
and ulna: effects of cross pinning the radius to the ulna. Am J Vet Res 1977, 38: 601-610.
Owens JM, Biery DN. Radiographic interpretation for the small animal clinician. 2. p. Williams
& Wilkins, Baltimore 1998.
Parker HG, VonHoldt BM, Quignon P, Margulies EH, Shao S, Mosher DS, Spady TC,
Elkahloun A, Cargill M, Jones PG, Maslen CL, Acland GM, Sutter NB, Kuroki K, Bustamante
CD, Wayne RK, Ostrander EA. An expressed fgf4 retrogene is associated with breed-defining
chondrodysplasia in domestic dogs. Science 2009, 325: 995-998.
44
Provot S, Schipani E. Molecular mechanisms of endochondral bone development. Biochem
Biophys Res Commun 2005, 328: 658-665.
Quinn MK, Ehrhart N, Johnson AL, Schaeffer DJ. Realignment of the radius in canine
antebrachial growth deformities treated with corrective osteotomy and bilateral (type II)
external fixation. Vet Surg 2000, 29: 558-563.
Ramadan R, Vaughan L. Premature closure of the distal ulnar growth plate in dogs–a review of
58 cases. J Small Anim Pract 1978, 19: 647-667.
Rasmussen PG, Reimann I. Dysostosis enchondralis of the ulnar bone in the basset hound. Acta
Vet Scand 1977, 18: 31-39.
Rimoin DL. Endochondral ossification in achondroplastic dwarfism. New Eng J Med 1970,
283: 728-735.
Riser W, Shirer J. Normal and abnormal growth of the distal foreleg in large and giant dogs. Vet
Radiol 1965, 6: 50-64.
Ross MH, Pawlina W. Histology : a text and atlas with correlated cell and molecular biology. 5.
p. Lippincott Wiliams & Wilkins, Baltimore 2006.
Saarelma O 2012. Nivelrikko (artroosi).
http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00673, haettu 19.10.2014.
Schaller O. Illustrated veterinary anatomical nomenclature. 2. p. Enke, Stuttgart 2007.
Schoenmakers I, Hazewinkel HA, Voorhout G, Carlson CS, Richardson D. Effects of diets with
different calcium and phosphorus contents on the skeletal development and blood chemistry of
growing great danes. Vet Rec 2000, 147: 652-660.
Schulz K. Diseases if the Joints. Teoksessa: Fossum T, Duprey L, Huff T (toim.) Small Animal
Surgery. 4. p. Mosby Elsevier, St. Louis 2013: 1215-1374.
Sereda CW, Lewis DD, Radasch RM, Bruce CW, Kirkby KA. Descriptive report of
antebrachial growth deformity correction in 17 dogs from 1999 to 2007, using hybrid linearcircular external fixator constructs. Can Vet J 2009, 50: 723-732.
Singh K, Gopinathan A. A Review on Etiopathogenesis and Medicinal Management of Ante
Brachial Deformities in Growing Dogs. Int J Mol Vet Res 2013, 3: 13-22.
Sjaastad OV, Hove K, Sand O. Physiology of domestic animals. 2 p. Scandinavian Veterinary
Press, Oslo 2010.
Skyenterrierikerho ry. Jalostuksen tavoiteohjelma 2014-2018 skyenterrieri.
http://www.kolumbus.fi/skye/jto.pdf, haettu 12.4.2015, päivitetty 14.10.2014.
Theyse LF, Voorhout G, Hazewinkel HA. Prognostic factors in treating antebrachial growth
deformities with a lengthening procedure using a circular external skeletal fixation system in
dogs. Vet Surg 2005, 34: 424-435.
Trostel, McLaughlin, Pool. Canine Elbow Dysplasia: Incidence, Diagnosis, Treatment, and
Prognosis. Compend Cont Educ Pract Vet 2003, 25: 763-772.
45
Wagner K, Griffon DJ, Thomas MW, Schaeffer DJ, Schulz K, Samii VF, Necas A.
Radiographic, computed tomographic, and arthroscopic evaluation of experimental radio‐ulnar
incongruence in the dog. Vet Surg 2007, 36: 691-698.
Weigel JP. Growth deformities. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1987, 17: 905-922.
46