Facit Kortsvarsfrågor DX III HT 2014 Fråga 1. Patienter med kronisk njursvikt utvecklar i regel en sekundär hyperparathyreoidism. Beskriv översiktligt hur sekundär hyperparatyreoidism uppkommer hos patienter med kronisk njursvikt. (1p) Sviktande njurar aktiverar inte D-vit -> hypokalcemi ->Stigande PTH Fråga 2. På njurmottagningen träffar du en 67 årig nypensionerad metallarbetare. Han är inremitterad från vårdcentralen, där han sökt med uremiska symptom och kreatinin visade sig vara 657 mmol/L. Ultraljud över njurarna visade två små, högekogena njurar. A. Vilka symptom tror du att han sökte med? Nämn 4 vanliga uremiska symptom! (2p) Trötthet, klåda, matleda, illamående, kräkning (andra svar kan accepteras, men åtminstone 3 av ovanstående + ett till rimligt för 2 p 3 av ovanstående alt två av ovanstående + 1 annat rimligt för 1p) B. Hur tror du nedanstående labparametrar är hos patienten (förhöjda, normal eller sänkta)? Föreslå en behandling som du kan sätta in direkt på mottagningen för varje labparameter! (2p) Lab parameter Hb Fosfat St - Bik Förhöjd/sänkt/normal Sänkt Förhöjd Sänkt Ev. behandling EPO /i.v. järn Fosfatbindare Natriumbikarbonat 2p för 3 korrekt svar + behandling, 1p för 2 korrekta svar + behandling. Fråga 3. En tidigare väsentligen frisk 76 årig kvinna söker på akutmottagningen för att hon haft episoder av synbortfall på höger öga. Då du tar fördjupad anamnes framkommer att hon mått sämre de senaste veckorna med trötthet, ont i kroppen och en dov huvudvärk som hon inte känner igen sedan tidigare. När hon äter känner hon smärta från tuggmuskeln, vilket gör det besvärligt att äta t.ex. kött. I status noterar du ett blodtryck på 150/80, Cor och pulm auskulteras u.a. och neurologstatus är normalt. A. Vilken diagnos misstänker du i första hand? (1p) Temporalisarterit B. Vilket blodprov är starkt indicerat i det här läget? (1p) SR C. Hur vill du fortsatt handlägga patienten om provet stärker din misstanke? (2p) Omedelbar högdos kortison. Biopsi. (Inläggning) Fråga 4. Du jobbar på vårdcentralen i Hässelby. Till din mottagning kommer en 37 årig kvinna med nydebuterade artriter i MCP lederna på båda händerna och höger axel. Som led i din utredning tar du anti–CCP och Reumatoid faktor, RF. Vilket påstående om anti-CCP och RF är felaktigt?(1p) A. Anti-CCP och RF är bra screeningprover för att utesluta reumatoid artrit. B. RF kan vara positiv hos friska och vid andra inflammatoriska tillstånd än reumatoid artrit, såsom SLE och infektioner. C. Ett positivt anti-CCP stärker indikationen för akutremiss till reumatologisk klinik. D. Patienter med reumatoid artrit som är anti-CCP positiva i hög titer har ofta allvarligare sjukdomsförlopp. Rätt svar: A Fråga 5. Under din AT jobbar du på vårdcentralen i Rotebro. Din nästa patient är en 32 årig kvinna som söker för allmän trötthet, muntorrhet och ögontorrhet. Efter att ha sökt på internet tror hon själv att hon kan ha drabbats av Sjögrens syndrom. A. Utöver siccasymptomen nämn åtminstone ett statusfynd som man ofta finner hos dessa patienter! (1p) Svullna spottkörtlar B. Vilka immunologiska prover är vanligen positiva vid sjögrens syndrom? (1p) Anti-SSA och anti-SSB, endera OK för 1 p. Fråga 6. Du har påbörjat en ST tjänst på Reumatologkliniken. Din nästa patient är Anna, en 34 årig kvinna med nydebuterad reumatoid artrit. Vid klinisk undersökning noterar du 4 svullna och ömma interfallangealleder, två MCP leder och vänster handled och ankel. Röntgen visar en för RA typisk erosion i vänster handled. Lab visar lätt förhöjt CRP och patienten är positiv för anti-CCP och RF. Patienten berättar att hennes moster också har RA och att hon har haft fantastisk effekt av Mabthera© (Rituximab). Hon undrar om hon också kan få den medicinen. För att svara på hennes fråga letar du upp nedanstående studie: Efficacy of B-Cell–Targeted Therapy with Rituximab in Patients with Rheumatoid Arthritis Jonathan C.W. Edwards, M.D. et al Background An open-label study indicated that selective depletion of B cells with the use of rituximab led to sustained clinical improvements for patients with rheumatoid arthritis. To confirm these observations, we conducted a randomized, double-blind, controlled study. Methods We randomly assigned 161 patients who had active rheumatoid arthritis despite treatment with methotrexate to receive one of four treatments: oral methotrexate (≥10 mg per week) (control); rituximab (1000 mg on days 1 and 15); rituximab plus cyclophosphamide (750 mg on days 3 and 17); or rituximab plus methotrexate. Responses defined according to the criteria of the American College of Rheumatology (ACR) and the European League against Rheumatism (EULAR) were assessed at week 24 (primary analyses) and week 48 (exploratory analyses). Results At week 24, the proportion of patients with 50 percent improvement in disease symptoms according to the ACR criteria, the primary end point, was significantly greater with the rituximab–methotrexate combination (43 percent, P=0.005) and the rituximab– cyclophosphamide combination (41 percent, P=0.005) than with methotrexate alone (13 percent). In all groups treated with rituximab, a significantly higher proportion of patients had a 20 percent improvement in disease symptoms according to the ACR criteria (65 to 76 percent vs. 38 percent, P≤0.025) or had EULAR responses (83 to 85 percent vs. 50 percent, P≤0.004). All ACR responses were maintained at week 48 in the rituximab–methotrexate group. The majority of adverse events occurred with the first rituximab infusion: at 24 weeks, serious infections occurred in one patient (2.5 percent) in the control group and in four patients (3.3 percent) in the rituximab groups. Peripheralblood immunoglobulin concentrations remained within normal ranges. Conclusions In patients with active rheumatoid arthritis despite methotrexate treatment, a single course of two infusions of rituximab, alone or in combination with either cyclophosphamide or continued methotrexate, provided significant improvement in disease symptoms at both weeks 24 and 48. Baserat på studien ovan, hur svarar du Anna. Motivera! (1p) Nej,inte initialt. Mabthera kan vara ett behandlingsalternativ vid terapisvikt på metotrexat Fråga 7 Du jobbar på njurmottagningen och din nästa patient är en 47 årig kvinna med fullminant nefrotiskt syndrom. Nämn 4 läkemedel som är aktuella vid symptomatisk behandling (dvs inte kortison eller annan immunosuppretion) av nefrotiskt syndrom! Motivera vart och ett av läkemedlen! (3p) Lågmolekylärt heparin alt waran - trombosbenägenhet ACE hämmare – minskar proteinuri Loopdiuretika – behandling av ödem Statin – behandling av hyperlipedemi 4r = 3p, 3r = 2p, 2 r = 1p Fråga 8 Du jobbar på akutmottagningen och du ser på akutliggaren att din nästa patient är en peritonealdialys patient. A. Vilken är den viktigaste och vanligaste allvarliga komplikationen till peritonealdialys? (1p) Peritonit B. Hur diagnostiserar du denna komplikation? (1p) LPK i dialysat/Odling räcker för 1p (eg. + buksmärtor) Fråga 9 Vilken autoantikropp ser man ofta vid Granulomatös polyangiit (GPA, tidigare Wegeners granulomatos)? (1p) PR-3 ANCA (ANCA OK för poäng) Fråga 10 Under din AT-tjänst på vårdcentralen i Brohult träffar du en 84-årig dam. Hon bor i eget hus tillsammans med sonens familj och har varit van att helt klara sig själv och sitt hushåll. Hon har blivit övertalad av sonhustrun att söka då hon har blivit tilltagande andfådd senaste månaderna och har nu till och med svårt att gå till brevlådan 50 m bort. Har även behövt hjälp med att handla då hon inte orkat gå till busshållplatsen. Sover oftast sittande i TV-fåtöljen då hon blir tungandad när hon ligger ner. Enligt tidigare journal har hon haft hypertoni i över 20 år. Behandlas enbart med Tenormin 25mgx1 (en betablockerare). Du träffar en måttligt överviktig, alert dam som blir påtagligt andfådd när hon går de 10 metrarna från väntrummet. A. En differentiadiagnos man måste överväga är hjärtsvikt. Nämn fyra statusfynd som kan tala för diagnosen! (1p) Benödem, Halsvenstas, Basala rassel på lungorna, , Leverförstoring, Ascites (Fyra av dessa krävs för 1p ) EKG vid besöket visar sinusrytm med frekvens 97, inga tecken på pågående ischemi. Blodtrycket är 165/95. proBNP: 4000. Du beställer hjärteko. I väntan på ekosvar överväger du behandling för misstänkt hjärtsvikt. B.. Vilket/vilka läkemedel överväger du i akuta skedet? Vad är det som avgör om du ska ge denna behandling? 1p Loopdiuretika (t.ex. furosemid), om det finns dekompensationstecken/övervätskning/ödem/rassel 1p C. Om vä kammarsvikt bekräftas vilket/vilka läkemedel överväger du långsiktigt. Ange principen för doseringen. 2p ACE hämmare, B-blockerare med långsam upptitrering 2p Fråga 11 Du arbetar som läkare på en vårdcentral. Din nästa patient är en 25 årig man som är tidigare frisk. Han söker eftersom han har upptäckt en knöl på halsen. Vid klinisk undersökning hittar du en 4 cm stor oöm knuta supraklavikulärt hö samt en 2,5 cm stor oöm knuta i hö ljumske. Med vilka uppgifter vill du komplettera din anamnes? 2p feber, viktnedgång nattliga svettningar hur länge har patient upptäckt knölen sexuell anamnes resor 4r 2p 3r 1p Nämn 4 blodprover/ provpaket som bör ingå i din initiala utredning? 2p blodstatus B-celler LD SR S elfores HIV serologi Snabbtest mononukleos (Monospot?) 4r inkl. 3 fett 2p, 3r inkl. 2 fett 1p Fråga 12 Vilken diagnos bör misstänkas i första hand från blodbilden i varje fall? 4p HB Fall 1 67 Fall 2 103 Leukocyter 135 Blaster 120 17,3 0 30 Neutrofiler Monocyter Basofila Trombocyter Sannolik Diagnos 0,1 10 14 Fall 3 296 200 Fall 4 6 9 127 3,5 6,9 0,2 0,3 574 500 1000 0 0 Fall 1: Akut Leukemi Fall 2: KML Fall 3: Polycytemia Vera Fall 4: Essentiell Trombocytopeni / reaktiv trombocytos kan också vara rätt 1p för varje Fråga 13 Din 24-åriga sambo som alltid har varit frisk tidigare har sedan några veckor börjat besväras av stora urinmängder och ständigt törstkänsla. Du tycker att din sambo ter sig frisk men ni bägge vill ändå ha en förklaring till symptomen. Fråga: Nämn tre principiellt olika möjliga förklaringar till de stora urinmängderna! (2p) Diabetes mellitus Diabetes insipidus/neurogen /central DI Nefrogen DI/nedsatt koncentrationsförmåga i njurarna Hyperkalcemi, Psykogen polydipsi Tre rätt =2p, två rätt =1p. 145 4 0 0 Fråga 14 Du arbetar på vårdcentral och träffar en 84-årig man som söker pga bensvullnad. Han är fd rökare och har tablettbehandlad hypertoni och diabetes typ 2. Hans besvär har kommit successivt under några månader då han noterat att underbenen blivit alltmer svullna så att han har svårt att få på sig vanliga skor. På direkt fråga beskriver han också tilltagande allmän trötthet och orkeslöshet som han har svårt att beskriva närmare. Innan du undersöker patienten funderar du över möjliga orsaker till svullnaden. Fråga: Nämn tre principiellt olika möjliga förklaringar till patientens bensvullnad och beskriv mekanismen i varje fall! (3p) Hjärtsvikt (högersvikt) Hypoalbuminemi (malignitet, lversjukdom)/Nefrotiskt syndrom, Venöst avflödeshinder Läkemedelsbiverkan calciumflödeshämmare Lymfödem För varje rätt med rimlig förklaring 1p upp till max 3 Fråga 15 Nybesök hjärtmottagning remiss från husläkare. Frågeställning: Hjärtsvikt? Anamnes: En 68-årig kvinna som söker pga tilltagande andfåddhet sedan några veckor. Pat är ”feströkare” sedan tonåren, tablettbehandlad hypertoni, levaxinsubstituerad hypothyreos efter radiojodbehandling av giftstruma. NSTEMI behandlad med PCI två år sedan. Trafikolycka två månader sedan med bla komplicerad femurfraktur. Hjärta och lungor auskulteras ua. Inför nybesöket har ett hjärt-EKO utförts som bland annat visar förhöjt PA-tryck (pulmonalisartärtryck) på 70 mmHg. Fråga: Nämn tre principiellt olika möjliga förklaringar till förhöjt pulmonalistryck! Beskriv för varje alternativ om det finns något i sjukhistorien som talar för det! (3p) Sekundärt till vänsterkammarsvikt. - HT och NSTEMI Lungsjukdom - rökare-> KOL Lungembolism immobilisering Primär pulmonell hypertension (PAH). – inget talar för. Fråga 16 Hur anser Du att det avsnitt av kursen som den här skrivningen examinerar har ökat Dina kunskaper och fört Dig närmare Dina mål för hela kursen? (1p för svar, 0p om inget svar).