En seng på gangen…
En seng på gangen… …sygeplejerskens overvejelser i modtagelsen af den ældre patient i akutmodtagelsen University College Nordjylland Sygeplejerskeuddannelsen Modul 14 Hold: H12V Afleveringsdato: 11/06 2015 Vejleder: Gitte Nielsen Bachelorprojektet er udarbejdet af: Kirstine Hvarre Madsen & Sanne Baggesen Denne opgave – eller dele heraf – må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af 27.02.2010 Denne opgave omfatter 71.932 tegn inkl. mellemrum. Resumé Flere undersøgelser peger på, at patienter, som ligger på gangen i akutmodtagelsen, risikerer at deres personfølsomme oplysninger overhøres af andre, blandt andet fordi sundhedspersonalet ofte ikke er opmærksomt nok på patienters ret til fortrolighed. Omdrejningspunktet for denne opgave var, at undersøge og beskrive de overvejelser som sygeplejersken gør sig, herunder om patientens ret til fortrolighed, når hun modtager den ældre patient, som tildeles en seng på gangen i akutmodtagelsen. Undersøgelsen tog udgangspunkt i semi-strukturerede interviews med to sygeplejersker i en akutmodtagelse, hvor en fænomenologisk tilgang blev benyttet. Den fænomenologiske analysemetode, Reflective Lifeworld Research, blev anvendt for at kunne beskrive essensen af sygeplejerskernes overvejelser. Resultaterne pegede på, at sygeplejerskerne gjorde sig overvejelser om vigtigheden af at drage omsorg for patienten, at skabe overblik over situationen, og erfaringens betydning i modtagelsen af patienten. Abstract Several studies suggest that patients , who are assigned to a bed in the hallway in the emergency department, risk having their personal information overheard by others, partly because health personnel are often not attentive enough to the patients' right to confidentiality. The focal point of this study was to explore and describe the reflections of the nurse, on recieving the elderly patient assigned to a bed in the hallway in the emergency department (ED), including the patient's right to confidentiality. The study was based on semi-structured interviews with two nurses in the ED, using a phenomenological approach. The phenomenological method of analysis, Reflective Life World Research, was used to describe the essence of the nurses' reflections. The results indicated that the nurses did reflect on the importance of caring for the patient, the importance of creating an overview of the situation, and the importance of being experienced, when receiving the patient. Indholdsfortegnelse 1.0 PROBLEMBESKRIVELSE ................................................................ 1 1.1 DEN KLINISKE SYGEPLEJEFAGLIGE PROBLEMSTILLING..................................................... 1 1.2 REDEGØRELSE FOR DEN KLINISKE SYGEPLEJEFAGLIGE PROBLEMSTILLING ............................ 1 1.3 REDEGØRELSE FOR DEN KLINISKE SYGEPLEJEFAGLIGE PROBLEMSTILLINGS RELEVANS .............. 5 1.4 BEGRUNDET AFGRÆNSNING TIL PROBLEMFORMULERING ............................................... 6 1.4.1 Problemformulering ................................................................................ 7 2.0 METODOLOGISKE OVERVEJELSER .................................................. 8 2.1 LITTERATURSØGNING .......................................................................................... 8 2.2 REDEGØRELSE FOR VIDENSKABSTEORETISKE OVERVEJELSER .......................................... 10 2.3.1 Forforståelse ......................................................................................... 11 2.4 REDEGØRELSE FOR VALG AF EMPIRI ....................................................................... 12 2.5 REDEGØRELSE FOR ETISKE OVERVEJELSER ................................................................ 14 2.6 ANALYSEMETODE ............................................................................................. 15 3.0 PROBLEMBEARBEJDELSE ............................................................ 17 3.1 ANALYSE AF EMPIRI ........................................................................................... 17 3.1.1 Essensen............................................................................................... 18 3.1.2 Konstituenten ”At værne om patienten” ................................................. 19 3.1.3 Konstituenten ”Overblik over situationen” ............................................. 21 3.1.4 Konstituenten ”Den erfarne sygeplejerske” ............................................ 23 3.2 DISKUSSION .................................................................................................... 25 3.2.1 Modtagelse af den ældre patient – et patientperspektiv ......................... 25 3.2.2 Kari Martinsen....................................................................................... 27 3.2.3 Validitet, reliabilitet og generaliserbarhed ............................................. 29 3.2.4 Forforståelse ......................................................................................... 31 4.0 KONKLUSION .......................................................................... 32 5.0 PERSPEKTIVERING .................................................................... 33 REFERENCELISTE ........................................................................... 35 BILAGSLISTE ................................................................................. 38 BILAG 1: DOSISGUIDE ............................................................................................. 39 BILAG 2: INTERVIEWGUIDE ........................................................................................ 42 BILAG 3: BREV TIL AFDELINGEN ................................................................................. 43 BILAG 4: INFORMATIONSMATERIALE ........................................................................... 44 BILAG 5: SAMTYKKEERKLÆRINGER.............................................................................. 45 BILAG 6: ANALYSEN TRIN FOR TRIN ............................................................................ 47 1.0 Problembeskrivelse I det følgende vil vi beskrive den kliniske sygeplejefaglige problemstilling og dens kontekst, hvorefter der redegøres for problemstillingen og dennes relevans. Efterfølgende begrundes afgrænsning til problemformulering, hvor også patientgruppen og dens plejeforløb præsenteres. 1.1 Den kliniske sygeplejefaglige problemstilling I forbindelse med modul 12 praktikken i akutmodtagelsen, har én af os oplevet, at der i perioder med spidsbelastning, bliver modtaget patienter på gangarealerne. Når alle modtagestuer er optaget, er der i afdelingen ikke andre muligheder, end at tilbyde patienter en seng på gangen, indtil en modtagestue er ledig. Ved modtagelsen, beder sygeplejersken patienten om at oplyse fulde navn og cpr. nr. Sygeplejersken observerer patienten, og måler patientens vitale værdier. På baggrund af dette foretager hun en indledende triagering. Triage er et scoringsredskab, som kategoriserer patienter ud fra deres helbredstilstand. Dette er med til at sikre, at patienterne bliver behandlet i den rigtige rækkefølge; dvs. at de kritisk syge patienter, bliver behandlet først (Møller 2015). Sygeplejersken spørger ind til patientens sygdomshistorie, og årsagen til at patienten er ankommet. Det vil sige at patienten fortæller om sin helbredstilstand på baggrund af sygeplejerskens spørgsmål. I denne situation er der derfor risiko for, at andre patienter og deres pårørende, overhører personfølsomme informationer. Ud fra denne oplevelse er vi kommet frem til følgende sygeplejefaglige problemstilling: Det er en sygeplejefaglig klinisk problemstilling, at sygeplejersken modtager patienten på gangen i akutmodtagelsen, og sygeplejersken får patienten til her at fortælle om sin helbredstilstand og årsagen til indlæggelse. 1.2 Redegørelse for den kliniske sygeplejefaglige problemstilling Det opleves af mange patienter som krænkende og grænseoverskridende, at skulle fortælle om deres helbredstilstand på gangen, hvor andre patienter kan overhøre disse informationer (Kjeldsen 2014a). I artiklen “Does privacy matter?”, konkluderes det på baggrund af et studie udført i New Zealand, at mange patienter, grundet manglende 1 privatliv og fortrolighed på afdelingen, tilbageholder oplysninger om dem selv og deres tilstand (Malcolm 2005). Disse oplysninger spiller potentielt en vigtig rolle i diagnosticering og behandling af patienten. Det er derfor klart at sygeplejersken i mødet med patienten, kan opleve det som en udfordring, at få patienten til at fortælle fyldestgørende om sin helbredstilstand, således at hun kan igangsætte relevant behandling. Flere sygeplejeteoretikere beskæftiger sig med vigtigheden af at værne om patientens integritet og værdighed. Kari Martinsen, norsk sygeplejeteoretiker og filosof, beskriver, inspireret af K.E. Løgstrup, begrebet urørlighedszone, som noget, der har med menneskets integritet at gøre. Urørlighedszonen kan eksempelvis overskrides i samtalen, hvilket kan resultere i at den ene parts integritet krænkes og vedkommende føler sig blottet (2006, s. 37). Integritet kan forstås som en balance mellem de kropslige, personlige og sociale livssammenhænge, og er derfor med til, at definere den enkeltes identitet. Beskyttelse af integritet, drejer sig derfor om, at beskytte den enkeltes blufærdighed, livshistorie og personlige liv (Høy & Kloppenborg 2012). Er sygeplejersken ikke bevidst om patientens urørlighedszone, kan hun i samtalen berøre emner, som kan lede til at patienten føler sig krænket og blottet. Man kan desuden forestille sig, at patienten føler sig mere sårbar, når samtalen foregår på gangen, hvor andre kan overhøre den. Katie Eriksson, finsk sygeplejeteoretiker, beskriver værdighed som et begreb, der er forbundet med, hvordan andre ser på én som menneske, og hvordan man ser sig selv. Friheden til at vælge og retten til at beskytte sig mod indtrængen, knytter sig ligeledes til den menneskelige værdighed (2008, s. 82). Krænkelse af menneskets værdighed kan ske på flere måder, bl.a. ved ikke at beskytte patienten når det handler om personlige spørgsmål, og ifølge Eriksson vil alle former for krænkelse af patientens værdighed, medføre lidelse (Ibid, s. 81). Eriksson beskriver tre former for lidelse; sygdomslidelse, livslidelse og plejelidelse, hvor sidstnævnte er den lidelsesform, der opstår i relation til plejen. Plejelidelse kan ifølge Eriksson sammenfattes til at omhandle krænkelse af patientens værdighed, fordømmelse og straf, magtudøvelse og manglende pleje (Ibid). Hvis sygeplejersken i samtalen med patienten på gangen, ikke beskytter patienten, ved f.eks. at være opmærksom på fysiske rammer og patientens eventuelle blufærdighed, når samtalen handler om personlige spørgsmål, er sygeplejersken, som Eriksson beskriver, medvirkende til at krænke patientens værdighed, og dermed udsætte patienten for plejelidelse. 2 Flere internationale artikler og studier, konkluderer at sundhedspersonalets viden om patientrettigheder og tavshedspligt, generelt er for lille. Iltanen, Leino-Kilpi, Puukka, & Suhonen, har undersøgt finske sundhedsprofessionelles vidensniveau angående patienters retsstilling, og konkluderer, at de områder i undersøgelsen med størst plads til forbedring, er de sundhedsprofessionelles viden om patienters ret til information og ret til fortrolighed, herunder de sundhedsprofessionelles tavshedspligt. Mere end 30% af de sundhedsprofessionelle, som deltog i spørgeskemaundersøgelsen, svarede forkert på spørgsmål omhandlende lovgivning omkring patienters ret til fortrolighed og sundhedspersonalets tavshedspligt (2012). Dette til trods for, at Finland var det første land i Skandinavien, der indførte lov om patientrettigheder. Lovgivningen på området ligner den danske lov om patienters retsstilling jf. Sundhedsloven (Winblad & Ringard 2009, s. 135). Har sygeplejersken ikke den nødvendige viden om, hvilke rettigheder patienten har, eller mangler sygeplejersken viden om den lov hun selv er underlagt, kan det føre til situationer, hvor sygeplejerskes spørgsmål, får patienten til at fortælle personfølsomme oplysninger om sig selv, i andre patienter og pårørendes nærvær. Akutmodtagelser kan være indrettet på forskellige måder. Flere steder består modtageområdet af ét stort rum, hvor patienternes senge eller lejer, kun er adskilt af forhæng. Andre steder er der individuelle modtagerum, med vægge og dør. Er der overbelægning, og alle modtagestuer derfor er optaget, kan det være nødvendigt at tilbyde patienter en seng på gangen. Olsen, Cutcliffe & O’Brien har undersøgt, hvilken indflydelse de fysiske rammer i akutmodtagelsen, har på patienters oplevelse af brud på tavshedspligt. Studiet er gennemført i en akutmodtagelse på et amerikansk universitetshospital, før og efter en gennemgribende renovering, hvor man har nedlagt det fælles modtagerum med forhæng mellem patienterne, til fordel for individuelle modtagestuer. Desuden er akutmodtagelsens areal mere end fordoblet. Før renoveringen oplyste 36% af patienterne, at have overhørt samtaler om dem selv eller andre patienter, hvor dette antal faldt til 14% efter ombygningen (2008). Dette kan tyde på, at modtagerum, hvor flere patienter ligger samtidig, kun adskilt af forhæng, udfordrer opretholdelsen af fortrolighed mellem patient og sundhedspersonale. Det må derfor være en endnu større udfordring at opretholde fortroligheden, og dermed også tavshedspligten, når patienten har en plads på gangen, idet det her er muligt for andre, at kæde overhørte helbredsoplysninger, sammen med en identificeret person. 3 Sygeplejersken skal i sit virke arbejde ud fra standarder, formuleret i Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). DDKM er et landsdækkende system, som skal sikre kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet, herunder at skabe sammenhængende patientforløb, samt forebygge fejl og utilsigtede hændelser, gennem udvikling af en række standarder (Region Nordjylland 2014). At sygeplejersken jf. den generelle patientforløbsstandard 2.7.6 i DDKM, skal vurdere den akutte patient straks efter ankomst til akutmodtagelsen, kan udgøre en yderligere årsag til problemstillingen, idet sygeplejersken bedst vurderer patienten, ved også at få patienten til at fortælle om sin helbredstilstand. Dette gør sig ligeledes gældende, hvis patienten tildeles en seng på gangen grundet travlhed og overbelægning. Der er i disse situationer øget risiko for, at personfølsomme oplysninger bliver overhørt af andre patienter og pårørende, idet det er nødvendigt at sygeplejersken identificerer patienten, og får patienten til at fortælle om årsagen til indlæggelse. Standarden skal sikre, at patienten hurtigst muligt får den behandling, vedkommende har behov for (Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 2013). Dog problematiserer sygeplejeteoretikeren Kari Martinsen den tendens, at sygeplejersken i stadig stigende grad, pålægges at arbejde ud fra standarder, retningslinjer og instrukser, og at sygeplejepraksis på den måde underlægges evidensbaseret praksis, som udspringer af lægevidenskab (Martinsen & Eriksson 2013, s. 168). Martinsen påpeger, at en ukritisk accept af evidensbegrebet, kan udvikle sig til et totaliserende begreb, evidensialisme, som udvisker betydningen af sansningen, det unikke og personlige (Ibid, s. 92-94). Er sygeplejersken optaget af at overholde gældende standarder, er der derfor risiko for, at hun ikke ser patienten og situationen som unik, og er nødvendigvis ikke opmærksom på, at værne om patientens ret til fortrolighed. Kulturen på afdelingen, eller organisationskulturen, kan ligeledes have stor betydning for, hvad sygeplejersken vægter mest i modtagelsen af patienten på gangen. Organisationskultur defineres af Kaufmann & Kaufmann bl.a. som “vores måde at gøre tingene på”, og indebærer at medlemmerne af organisationen har nogle fælles opfattelser, værdier og normer (2008, s. 336). Medlemmerne af organisationen socialiseres, hvilket betyder at de tilpasser sig, og påvirkes af virksomhedens kultur. En del af socialiseringsprocessen indebærer at medlemmerne af organisationen efterligner og identificerer sig med rollemodeller, for til sidst at gøre virksomhedens værdier til deres egne (Ibid, s. 342). Sygeplejersken tilpasser da sine holdninger og handlinger efter 4 kulturen på afdelingen. Er det i organisationskulturen ikke normen at have fokus på patienters retsstilling, kan der være risiko for at sygeplejersken i mødet med patienten, som tildeles en seng på gangen, ikke er opmærksom på at værne om patientens ret til fortrolighed. 1.3 Redegørelse for den kliniske sygeplejefaglige problemstillings relevans Når patienter modtages på gangen risikerer man at andre patienter eller pårørende overhører samtaler mellem patient og sundhedspersonale. Ifølge lektor ved Syddansk Universitet og ekspert i sundhedsjura Kent Kristensen, er det er det nødvendigt at tænke over, hvordan man indretter konsultationer og patientrum, så andre ikke kan overhøre helbredsoplysninger. Patienters ret til fortrolighed bliver nemlig krænket, hvis oplysninger bliver givet i overværelse af andre (Kjeldsen 2014b). Sygeplejersker og andet sundhedspersonale er underlagt Sundhedsloven og dermed tavshedspligt. Tavshedspligten er ifølge Sundhedsstyrelsen en patientrettighed, som sikrer patienten mod at sundhedspersonalet videregiver fortrolige oplysninger uden patientens samtykke (Sundhedsstyrelsen 2009). Bekendtgørelse af Sundhedsloven kap. 9 § 40: En patient har krav på, at sundhedspersoner iagttager tavshed om, hvad de under udøvelsen af deres erhverv erfarer eller får formodning om angående helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger, jf. dog reglerne i dette kapitel (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2014b). Når sundhedspersonalet krænker tavshedspligten, bryder de dermed også Sundhedsloven. Formålet med Sundhedslovens regler om patienters retsstilling, er at sikre, at patienters integritet og selvbestemmelsesret respekteres i forbindelse med undersøgelse, behandling og pleje (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2014a). 5 1.4 Begrundet afgrænsning til problemformulering I foregående afsnit, har vi redegjort for mulige årsager til, at patientens ret til fortrolighed brydes, når patienten i modtagelsen, får tildelt en seng på gangen. Travlhed, overbelægning og akutmodtagelsens fysiske rammer, er faktorer, som sygeplejersken er underlagt, og ikke har indflydelse på. Sygeplejersken er forpligtet til at triagere patienten straks efter ankomsten, og danne sig et indtryk af patientens tilstand, samt at gøre dette på en måde, hvorved hun ikke krænker patientens retsstilling (Møller 2015). Derfor kan der opstå et dilemma, måske endda et etisk dilemma, idet sygeplejersken på den ene side bør få patienten til at fortælle om sin helbredstilstand, til trods for at patienten befinder sig på gangen, for, hurtigst muligt, at kunne iværksætte den rette behandling. På den anden side, har hun også et ansvar, for at beskytte patienten og dennes juridiske rettigheder ifht. overholdelse af tavshedspligt og fortrolighed. Birkler skriver at et etisk dilemma er en værdikonflikt, hvor man skal vælge mellem forskellige handlingsalternativer, der har konsekvenser for de involverede parter. Det etiske dilemma opstår ifølge Birkler ofte, i konflikten mellem det man kan, bør og skal gøre (2010a, s. 22). Sygeplejersken kan f.eks. vælge at få patienten til at fortælle om sin helbredstilstand på gangen, men spørgsmålet er om hun bør. Under alle omstændigheder skal hun tage i mod patienten, og foretage en vurdering, idet hun er juridisk forpligtet hertil. Vi har i litteratursøgningen stiftet bekendtskab med studier fra Mellemøsten og Finland, der konkluderer at sygeplejersker har en begrænset viden om patienters retsstilling, herunder ret til fortrolighed (AL-Batawi & AL-Omari 2013, Yakov, Shilo & Shor 2010, Iltanen, Leino-Kilpi, Puukka & Suhonen 2012). Dog er vi ikke stødt på danske studier på området, og mener derfor det er relevant, at undersøge, hvilke overvejelser sygeplejersken gør sig, om patientens ret til fortrolighed. Patientgruppen er patienter, som modtages i akutmodtagelsen, med henblik på indlæggelse, og hurtigst mulig overførsel til anden stamafdeling. Vi har valgt at fokusere på ældre patienter over 65 år, da aldersforandringer bl.a. forårsager hørenedsættelse. 40% af personer over 65 år oplever hørenedsættelse i en sådan grad, at det forstyrrer kommunikationen (Nielsen & Hansen 2012). Svækkelse af høresansen, kan derfor betyde at patienten selv taler højere, og at sygeplejersken også er nødt til at hæve stemmelejet. 6 Desuden påpeger Høy og Kloppenborg i artiklen En værdighedsstøttende ældreomsorg, at ældre mennesker kan være særligt sårbare grundet alders- eller sygdomsrelateret svækkelse, og har måske derfor, ikke styrken til at modstå magtmisbrug (2012). Dette kan have betydning når sygeplejersken i modtagelsen, spørger ind til den ældre patients helbredstilstand på gangen. Den ældre patient vil ofte være henvist fra egen læge, og kommer typisk fra eget hjem eller plejehjem, med henblik på indlæggelse. 1.4.1 Problemformulering På baggrund af ovenstående har vi valgt at spørge: Hvilke overvejelser gør sygeplejersken sig, herunder om patientens ret til fortrolighed, når hun tager i mod den ældre patient, som tildeles en seng på gangen i akutmodtagelsen? 7 2.0 Metodologiske overvejelser I det følgende afsnit vil vi redegøre for de metodologiske overvejelser vi har, i forhold til bearbejdelsen af ovennævnte problemformulering. Først beskrives litteratursøgningen, hvorefter der redegøres for, de videnskabsteoretiske overvejelser, der ligger til grund for undersøgelsen af vores problemformulering. Dernæst beskrives vores forforståelse, og der redegøres for den metode, der anvendes til indsamling af empiriske data, samt etiske og juridiske overvejelser i forbindelse med dette. 2.1 Litteratursøgning I det følgende afsnit beskrives den søgestrategi, der er anvendt for at belyse den sygeplejefaglige problemstilling. Til søgningen er anvendt de tre internationale sundhedsfaglige databaser; Cinahl, PubMed og SweMed. SweMed er en fælles skandinavisk database med litteratur, der afspejler skandinaviske tilstande, og indeholder mange artikler fra nordiske læge- og sygeplejetidsskrifter. Cinahl er en database med mange sygeplejefaglige litteraturhenvisninger, som er specielt god til kvalitativ forskning om patientoplevelser. PubMed er en amerikansk database, med flere end 23 millioner referencer til artikler fra hele verden. Emneområderne er primært biomedicin og sundhed. Søgningen er delvist foregået vha. kædesøgning, hvor der er taget udgangspunkt i referencers referencer, samt vha. “Related citations” i PubMed og “Find more like this” i Cinahl. Den primære litteratursøgning er gennemført ad flere omgange via bloksøgning, hvor blokkene hhv. er udgjort af søgeordene Nursing knowledge, Nursing attitudes, Nurses reflection, Patient rights, Privacy and confidentiality, Breach of privacy and confidentiality, Crowding, Overcrowding, Emergency service og Acute care. Der er hovedsageligt anvendt kontrollerede emneord som MeSH termer/Cinahl headings, og suppleret med få fritekstsøgninger. Indenfor blokkene er der foretaget OR søgninger, og til sidst er disse søgninger kombineret med AND. Ved at bruge OR mellem synonyme søgetermer, har vi forsøgt at brede søgningen ud. Vi har for at præcisere søgningen, anvendt filtre. Vi har valgt at 8 artiklerne maksimalt måtte være 10 år gamle, samt at de skulle være udgivet på engelsk, dansk, norsk eller svensk. For dosisguide, se bilag 1. Vi har vurderet relevansen af empirien, ved at gennemgå overskrifter og abstracts. Til trods for, at vi har fundet flere udenlandske undersøgelser, som beskæftiger sig med patientens rettigheder og sygeplejerskers viden herom, har vi i flere tilfælde fravalgt disse, idet vi vurderede at lovgivningen på området samt kulturforskelle, gør at disse ikke var sammenlignelige med skandinaviske eller danske forhold. Det gør sig gældende for artiklerne Factors predicting patients’ perception of privacy and satisfaction for emergency care (Lin & Lin 2010) fra Taiwan, Assessing the perception of nurses about the privacy of the patients (AL-Batawi & AL-Omari 2013) fra Jordan og Patients’ privacy and satisfaction in the emergency department (Nayeri & Aghajani 2010) fra Iran. Gennem sidstnævnte artikels referencer, fandt vi dog frem til artiklen Emergency department patient perceptions of privacy and confidentiality af Olsen & Sabin (2003), hvor samme hovedforfatter har skrevet artiklen Emergency department design and patients’ perception of privacy and confidentiality af Olsen,Cutcliffe & O’Brien (2008). Related citations i PubMed henviste til artiklen Does privacy matter? Former patients discuss their perceptions of privacy in shared hospital rooms af Malcolm (2005). Søgningerne ledte desuden til PhD-projektet Critical care nurses’ perceptions and knowledge of patient confidentiality af Newman (2011). Vi har dog fravalgt dette studie da det er udført på en intensivafdeling i USA, og at omdrejningspunktet var de pårørendes behov for informationer om patientens helbredstilstand. Dette fandt vi ikke sammenligneligt med vores problemstilling. Foruden ovennævnte søgedatabaser, er der foretaget søgninger på ucnbib.dk, Google Scholar, klinisksygepleje.dk og dsr.dk. På ucnbib.dk blev der foretaget søgning i internationale artikler, med søgeordene Patient rights og Nursing knowledge. Af denne søgning fremkom artiklen Knowledge about patients’ rights among professionals in public health care in Finland, som vi har anvendt i redegørelsen, idet vi mener, artiklen repræsenterer Skandinaviske forhold. I Klinisk Sygepleje fandt vi artiklen En værdighedsstøttende ældreomsorg, som beskriver begreberne værdighed, integritet og autonomi, i forhold til patientgruppen “de ældre”. Via dsr.dk fandt vi i fagbladet Sygeplejersken, et tema om tavshedspligt, indeholdende 9 artiklerne Patienten har ikke haft afføring i tre dage, Det kunne jo have været én jeg kendte og Manglende diskretion fører til dårligere behandling. Artikelserien er forfattet af en journalist, men vi har dog fundet den relevant, idet artiklerne er skrevet på baggrund af patienter og pårørendes oplevelser. 2.2 Redegørelse for videnskabsteoretiske overvejelser I det følgende afsnit redegøres for de videnskabsteoretiske overvejelser i forhold til bearbejdelsen af vores problemformulering. I dette projekt, hvor vi ønsker at undersøge hvilke overvejelser sygeplejersken gør sig, herunder om patientens ret til fortrolighed, når hun tager i mod den ældre patient, som tildeles en seng på gangen i akutmodtagelsen, fokuseres på, sygeplejerskens refleksion og tanker i forbindelse med denne konkrete situation, og i denne bestemte kontekst. Ifølge Kristensen står den menneskelige erfaring, perception og intentionalitet centralt i fænomenologien, hvorfor en sådan videnskabsteoretisk tilgang er relevant (Kristensen 2011, s.182). Der er hentet inspiration i den fænomenologiske forskningstilgang Reflective Lifeworld Research (RLR), som er udviklet af et forskerteam under ledelse af svenske sygeplejerske og professor Karin Dahlberg (Norlyk & Martinsen 2008). Det understreges, at det er vigtigt at skelne mellem fænomenologi som filosofi og fænomenologi som forskningstilgang. Filosofien er ikke en forskningsmetode, men et perspektiv som er retningsgivende i forskningsprocessens forskellige faser (Ibid). Fænomenologien er læren om fænomener; læren om det, der kommer til syne og viser sig i vores bevidsthed (Thornquist 2006, s. 97). Edmund Husserl (1859-1938), der anses som fænomenologiens grundlægger, udviklede læren om bevidsthedsfænomener, som en modpol til datidens positivistiske videnskaber. I relation til RLR er de centrale fænomenologiske begreber intentionalitet, livsverden, reduktion og essens (Norlyk & Martinsen 2008). Begrebet intentionalitet er en rettethed fra én selv til den anden/det andet. Menneskets bevidsthed er intentionel, idet den aldrig er tom, og idet bevidstheden altid er rettet mod noget, betyder det at mennesket altid er bevidst om noget (Thornquist 2006, s. 98). Bevidstheden udgør en konstant relation mellem den, der oplever og det oplevede (Birkler 2010b, s.104). Der kan derfor også være tale om, at bevidstheden er rettet mod samspillet mellem sygeplejerske og patient, som 10 her, hvor vi retter vores opmærksomhed mod mødet mellem sygeplejerske og den ældre patient på gangen. Livsverden er den levede verden, som er unik og særegen for hver af os. Det er dagligdagslivets erfaringsverden, hvor vi, ifølge Husserl, ikke forholder os undersøgende, analytisk eller reflekterende (Thornquist 2006, s. 104). Livsverden er fyldt af tavs mening og betydning, som gennem fænomenologisk analyse kan afdækkes (Norlyk & Martinsen 2008). Endnu et nøglebegreb, er den fænomenologiske reduktion, hvor tanken er, at man skal forholde sig så åben som muligt, og se bort fra tidligere erfaringer og teorier, for at kunne se og undersøge fænomenet. Husserl indførte begrebet époche, som handler om at sætte sine fordomme, forudfattede meninger samt personlige interesser i og for det objekt man undersøger, i parentes (Thornquist 2006, s. 98). I RLR, introducerer Dahlberg og kollegaer udtrykket “at tøjle”, som en erstatning for vendingen “i parentes”, idet de stiller sig kritiske over for, om det overhovedet er muligt at sætte sin forforståelse i parentes. “At tøjle” understreger i stedet vigtigheden af, at forskeren forholder sig tøvende, og ikke konkluderer for hurtigt (Norlyk & Martinsen 2008). Herefter tilstræbes at afdække, hvad der er et fænomens væsen eller essens. Essensen er det, der gør fænomenet til det, det er (Ibid). Fænomenologien har til formål at gå “til sagen selv”, og lade det man undersøger tale for sig selv, uden selv at tilføre teori (Ibid). Målet er, i videnskabelig praksis, at indfange den menneskelige erfaring i den konkrete livsverden, for at få fat i fortællingen, og dermed frembringe meningsindholdet (Birkler 2010b, s. 108). Vi ønsker at undersøge, de overvejelser, tanker og refleksioner, som sygeplejersken har, når hun tager i mod patienten, der er tildelt en seng på gangen, hvorfor det er vigtigt at vi indsamler empiri, som afspejler sygeplejerskens tanker herom, uden at fortolke. 2.3.1 Forforståelse Vi ønsker i det følgende at beskrive vores nuværende forforståelse, idet vi er bevidste om, at denne løbende kan ændre sig, i takt med at vi opnår ny viden. I bogen Videnskabsteori, beskriver Birkler, at forforståelse er den fordom, man altid vil have om et givent emne (2010b, s. 96). 11 Som følge af redegørelsen for problemstillingen, har vi opnået en forforståelse af, at sygeplejersken, i nogle tilfælde, ved for lidt om sundhedsjura, herunder om tavshedspligt og patienters retsstilling, og derfor ikke er opmærksom på, at værne om patientens ret til fortrolighed. Endvidere har vi, fra praksis, oplevelser, som bekræfter dette. Vi har en forforståelse af, at sygeplejersken først og fremmest er optaget af, at tage i mod patienten og vurdere dennes tilstand, hurtigst muligt, og at fokus derfor er på patientens helbred, fremfor patientens juridiske rettigheder. Vores forforståelse af den ældre patient er, at denne patientgruppe, i forhold til sygeplejersker, kan være meget autoritetstro, og derfor i nogle situationer overskrider egne grænser i forbindelse med udlevering af personlige helbredsoplysninger. Det er desuden vores opfattelse, at flere ældre patienter, uforbeholdent og ivrigt, fortæller om deres helbredstilstand i mødet med sygeplejersken, til trods for at andre kan overhøre dette. 2.4 Redegørelse for valg af empiri For at besvare vores problemformulering, anvendes en kvalitativ undersøgelse i form af semistruktureret interview, som kilde til indsamling af empiri. Ifølge Kristensen er det kvalitative interview et vigtigt fænomenologisk redskab til at opnå viden om andre personers livsverden (2008, s. 184), og giver interviewpersonen mulighed for at give en omfattende beskrivelse af deres oplevelse eller forståelse af forskellige fænomener (Martinsen & Norlyk 2011). Kvale og Brinkmann opstiller tolv aspekter ved det kvalitative interview ud fra et fænomenologisk perspektiv, hvor det blandt andet fremhæves, at et sådant interview sigter mod at få interviewpersonen til at afgive så nuancerede beskrivelser som muligt, om specifikke situationer og handlinger (2009, s. 48). På baggrund af dette, finder vi det relevant, at anvende netop denne metode til indsamling af empiri, da vi ønsker at undersøge sygeplejerskers overvejelser, herunder om patientens ret til fortrolighed, i forbindelse med modtagelsen af den ældre patient, som tildeles en seng på gangen i akutmodtagelsen. Idet der er tale om et semistruktureret interview, har vi forud for interviewet udarbejdet en interviewguide, som i nogen grad er med til at strukturere interviewet (se bilag 2). Det betyder derfor, at interviewet bærer præg af åbenhed, uden at være en hverdagssamtale (Ibid, s. 45). 12 Vi har på forhånd besluttet at anlægge en bred og åben indgang til interviewet, da vi ønsker at indsamle sygeplejerskens spontane beskrivelser, af de overvejelser hun gør sig, når hun modtager patienter på gangen. For at give plads til de tanker sygeplejersken har, uden at styre hende i en bestemt retning, berører de første spørgsmål i interviewguiden derfor ikke emnet “patientens ret til fortrolighed”, eller patientgruppen “de ældre”. Dog er der i interviewguiden underspørgsmål omhandlende “patientens ret til fortrolighed” samt patientgruppen “de ældre”, som vi vil stille, såfremt sygeplejersken ikke af sig selv berører emnerne. Ifølge Kvale og Brinkmann findes der ikke en endegyldig metode til at transskribere det optagede interview. Derimod er transskriptionen afhængig af formålet med undersøgelsen (2009, s. 203). Vi har valgt at gennemføre en enkel transskription af vores interviews, idet formålet med de optagede interviews har været at afdække informantens beskrivelser og meninger. Vi har derfor udeladt hyppige gentagelser samt fyldudtryk som “øh”, da vi mener dette kun ville være relevant, såfremt vi ønskede at foretage en sproglig analyse. Dog indeholder transskriptionen pauser, betoninger og følelsesudtryk, da disse udsagn kan have betydning for meningsindholdet (Ibid, s. 205). Vi har valgt, at fordele arbejdet sådan at kun den ene af os, har udført interviews, mens den anden har transskriberet. Dette har vi valgt selvom Dahlberg skriver, med henvisning til Kvale, at hvis personen, som transskriberer, ikke har deltaget i selve interviewet, kan denne kun nærme sig situationen, idet sproget ikke kan beskrive den levede situation fuldstændig (Dahlberg, Drew & Nyström 2001, s. 167). 13 2.5 Redegørelse for etiske overvejelser Ifølge de etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden, som bygger på etiske principper i FN’s menneskerettighedserklæring og Helsinkideklarationen, er vi inden undersøgelsen igangsættes, forpligtet til at vurdere om, den viden, der søges, kan opnås på en anden måde. Ligeledes skal der gennemføres et litteraturstudie, for at undersøge, om den viden der søges, allerede er fundet (SSN 2003). I de etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden, opstilles fire krav, der bør indgå i forskerens etiske overvejelser; informationskravet, krav til samtykke, fortrolighed og deltagerens sikkerhed. Kravene indgår i førnævnte etiske principper, som angiver de primære retningslinjer for god etisk standard i forskning, hvor mennesker er involveret (Ibid). Når informanterne i dataindsamlingen er sundhedspersonale og andet personale, indhenter den studerende tilladelse til at gennemføre dataindsamlingen hos lederen eller den ansvarshavende sundhedsperson (Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk 2013). Informationskravet til undersøgelsen viser sig ved, at vi i et relevant sprog informerer afdelingssygeplejersken (se bilag 3) samt de deltagende sygeplejersker om projektets formål, problemformulering, metode og dataindsamling, samt om hensigten med undersøgelsen, og om brugen af resultaterne (se bilag 4). I informationsmaterialet har vi udeladt de dele af problemformuleringen, der omhandler patientgruppen “de ældre” og “patientens ret til fortrolighed”. Det gør vi, ikke for at have en skjult dagsorden, men af den grund, at vi ønsker at indsamle sygeplejerskens spontane beskrivelser af tanker og overvejelser, i forbindelse med modtagelsen af patienten, der tildeles en seng på gangen i akutmodtagelsen. Der indhentes fra sygeplejerskerne informeret samtykke, og disse informeres endvidere om, at de når som helst vil kunne trække sig ud af undersøgelsen, uden af det vil medføre negative konsekvenser (se bilag 5). Desuden informeres der om, at vi har tavshedspligt, og at vi er opmærksomme på at udvise fuld fortrolighed i omgangen med de indsamlede oplysninger. Der vil blive sørget for forsvarlig opbevaring af den indsamlede data, og materialet vil blive destrueret senest 3 uger efter prøvens afvikling. Ved at anonymisere data sikres desuden, at interviewpersonerne ikke kan identificeres. 14 Af metoden RLR tilrådes man at indsamle data, som giver så forskelligartet og nuanceret en beskrivelse af fænomenet, hvorfor man sigter mod, at inkludere deltagere af forskelligt køn, nationalitet, alder, erfaring osv. (Norlyk & Martinsen 2008). Som inklusionskriterier for interviewdeltagerne har vi valgt at inkludere én sygeplejerske med mere end 5 års erfaring og én med mindre end 5 års erfaring fra akutmodtagelsen. Vi har grundet de rammer vi er underlagt, været nødt til at begrænse antallet af interviews til to. Den uddannelsesansvarlige sygeplejerske for afdelingen, udsendte mail til personalet, med en kort beskrivelse af undersøgelsens formål. Interesserede kunne efterfølgende melde sig til undersøgelsen, og de 2 første, som opfyldte inklusionskriterierne, blev udvalgt. Vi har desuden valgt at opstillet en tidsramme for hvert interview på 30-45 minutters varighed. Dette er valgt, idet vi har vurderet, at vi som uerfarne må bruge lang tid på at transskribere, og vi ønsker derudover ikke at lægge unødvendig beslag på afdelingens ressourcer. 2.6 Analysemetode Efter ordret transskription af de to interviews, påbegyndes analysen. Vi har valgt at analysere vores empiri, ud fra metoden Reflective Lifeworld Research (RLR). Metoden som primært er udviklet af den svenske sygeplejerske og professor Karin Dahlberg, tager udgangspunkt i at undersøge fænomener i et livsverdensperspektiv (Dahlberg, Drew & Nyström 2001, s. 146). Vi finder det oplagt at anvende denne metode, idet vi ønsker at undersøge sygeplejerskens overvejelser, i modtagelsen af den ældre patient, som tildeles en seng på gangen i akutmodtagelsen. Dahlberg finder i RLR inspiration hos Amadeo Giorgi, amerikansk psykolog og ophavsmand til en deskriptiv fænomenologisk analysemetode indenfor psykologi, hvilket bl.a. kommer til udtryk i analysemetodens fire grundlæggende faser (Ibid, s. 184). 15 I den første fase gennemlæses det transskriberede materiale gentagne gange, for at opnå en fornemmelse af helheden, hvorefter teksten, i anden fase, inddeles i meningsenheder. Der sættes ord på hver enkelt meningsenhed, hvorved betydningen heraf bliver tydelig (Norlyk & Martinsen 2008). I denne fase er det vigtigt, ikke at trække en teoretisk ramme ned over meningsenhederne, men derimod forblive tro mod informantens sprog. I tredje fase inddeles beskrivelserne af meningsenhederne i midlertidige grupper. I analysens fjerde fase beskrives fænomenets konstituenter, dvs. de delelementer, der tilsammen udgør fænomenets essens, og deres indbyrdes forhold (Ibid). De fire faser i RLR skal ikke forstås som en trin for trin proces, men derimod som en cirkulær bevægelse mellem helhed og dele. Første fase ! Består af gentagne gennemlæsninger af materialet med henblik på at få en helhedsforståelse Fjerde fase! De grupper, der relaterer sig til hinanden,kobles sammen og danner grundlag for konstituenterne. Konstituenter og deres indbyrdes relation danner fænomenets essens Anden fase ! Teksten opdeles i meningsenheder, hvorefter den efterfølgende læsning tager sigte på, at få betydningen i den enkelte meningsenhed frem Tredje fase! Her findes sammenhænge mellem meningsenhederne, og disse inddeles i grupper, der relaterer sig til hinanden Modsat flere andre analysemetoder, fordrer den valgte metodiske tilgang som sagt, at man under analysefasen ikke påvirkes af f.eks. teori, forskningsbaseret litteratur eller egen forforståelse. 16 3.0 Problembearbejdelse I det følgende afsnit vil vi præsentere de fund, som er fremkommet vha. analysemetoden Reflective Lifeworld Research. Essensen præsenteres først, hvorefter fænomenets konstituenter præsenteres og illustreres vha. udvalgte citater. Grundet analysemetodens koncept, fortolkes empirien ikke ud fra teori. Derfor inddrages relevant teori først i diskussionen, hvor vores fund diskuteres i forhold til forsknings- og udviklingsbaseret litteratur samt udvalgte dele af Kari Martinsens omsorgsfilosofi. Dernæst diskuteres resultaternes gyldighed og relevans i forhold til problemformuleringen. 3.1 Analyse af empiri I henhold til analysemetoden Reflective Lifeworld Research, har vi arbejdet meget tekstnært, idet Dahlberg, Drew & Nyström understreger vigtigheden, af at forholde sig tro mod data (2001, s.186). I analysens anden fase, har vi opdelt teksten i meningsenheder, og har i beskrivelsen af disse, begge drøftet udlægningen af teksten, for at opnå enighed om tekstens betydning. For at gøre analyseprocessen så gennemskuelig som muligt, har vi valgt at eksemplificere, hvordan vi har arbejdet med teksten. Ved hjælp af et udvalgt teksstykke fra vores 25 siders empiri, har vi illustreret, hvordan konstituenterne træder frem på må og få, idet informanterne, grundet den fænomenologiske tilgang, fortæller spontant om deres overvejelser (se bilag 6). Dahlberg, Drew & Nyström beskriver vigtigheden af, at man i tekstanalysen, forstår hver del som en del af helheden, og helheden forstås som bestående af dele (2001, s.185). Derfor præsenteres helheden først, i form af fænomenets essens, hvorefter konstituenterne præsenteres. I forbindelse med de identificerede konstituenter, har vi valgt at præsentere udvalgte citater og kondenserede betydninger heraf, for at tydeliggøre, hvordan vi er kommet frem til konstituenterne. I udvælgelsen af citater, har vi valgt citater, som vi finder mest sigende og illustrative, og derfor repræsentative for indholdet. 17 3.1.1 Essensen Undersøgelsen viser, at essensen af sygeplejerskens overvejelser, når hun tager i mod den ældre patient, som tildeles en seng på gangen i akutmodtagelsen, udgøres af tre konstituenter, der henholdsvis omhandler det at værne om patienten, overvejelser i forbindelse med at skabe et overblik over situationen, samt den erfarne sygeplejerske. At værne om patienten, er et udtryk for sygeplejerskens ønske om at drage omsorg for patienten psykisk såvel som fysisk. Sygeplejersken er især optaget af at værne om patienten ud fra et etisk perspektiv, hvilket derfor også kommer til udtryk i den anden konstituent, der handler om at skabe overblik over patientens situation. At sygeplejersken i modtagelsen af patienten, som tildeles en seng på gangen, gør sig overvejelser om, vigtigheden af at danne sig et overblik over patientens situation og tilstand, afspejler et ønske om at handle til patientens bedste. Sidstnævnte konstituent, omhandlende sygeplejerskens erfaring, viser sig i nogen grad på et metaplan, idet erfaringen og betydningen heraf, også kommer til udtryk i de to andre konstituenter. Undersøgelsen viser, at sygeplejerskens erfaring spiller ind på, hvordan sygeplejersken interagerer med patienten, når hun tager imod denne i akutmodtagelsen, hvorfor erfaringen også har betydning for, at sygeplejerskens overvejelser er præget af ønsket om at værne om patienten. På samme måde har sygeplejerskens erfaring vist sig, at have indflydelse på de overvejelser, sygeplejersken har i forbindelse med at skabe overblik over situationen. I takt med erfaringen, bliver sygeplejersken bedre til at skønne i situationen, da hun ser, hvordan noget minder om noget andet. Alle konstituenter er vævet sammen, idet den ene har indflydelse på den anden. Sygeplejersken lægger desuden vægt på, at ingen patienter er ens, hvilket også gør sig gældende for den valgte patientgruppe ”de ældre”. Sygeplejersken fremhæver at patientens sygdom og selve situationen er langt vigtigere at tage i betragtning, end patientens alder, når hun tager imod en patient som tildeles en seng på gangen i akutmodtagelsen. Dog optræder nogle ældre meget autoritetstro, og bagatelliserer egen helbredstilstand, hvilket, i visse situationer, kan påvirke de oplysninger, de vælger at videregive til sygeplejersken. Dette kan have konsekvenser for patientens behandling, og stiller derfor større krav til sygeplejerskens evne til at handle optimalt i situationen. 18 3.1.2 Konstituenten ”At værne om patienten” Nedenstående empiri illustrerer de betydninger i meningsenhederne, som er fremkommet indenfor konstituenten “at værne om patienten”. Sygeplejerskerne talte om at være opmærksom på, hvad man beder patienten udtale sig om, for således at have respekt for patientens grænser og værne om dennes integritet. Sygeplejerskerne fremhævede desuden vigtigheden af, at patientens oplysninger ikke blev overhørt, selvom denne kunne fremstå som ligeglad og bramfri, og at sygeplejerskens tavshedspligt blev overholdt. ”Du sætter dig stille og roligt ned til patienten, sådan så du er… eller får sengen op i en højde, sådan så du er tæt på patienten. Altså du skal ikke stå henne i fodenden og råbe: Hvornår har du sidst været på toilettet Hr. Jensen?” Sygeplejersken fortæller her, at hun i modtagelsen af patienten, som får en seng på gangen, tilpasser sin kommunikation, herunder sin stemmeføring, til de forhold der er på gangen. Det at skabe rammer for patienten, så patientens grænser og blufærdighed ikke krænkes, fremstår som betydningsfuldt for sygeplejersken. “Du spørger jo ikke til deres afføringsmønster, selvfølgelig, når det er at de ligger ude midt på gangen, ikke også, fordi det er jo de færreste, der har lyst til at udtale sig om.” Her giver sygeplejersken udtryk for, at nogle ting er upassende at tale med patienten om. Det tyder på, at det er vigtigt for sygeplejersken, at respektere patientens grænser, ved ikke at bede om oplysninger af intim og personlig karakter, når patienten befinder sig på gangen. ”Der er jo ikke nogen af os der har lyst til heller selv at blive eksponeret på nogen måde, så alting foregår ud fra respekt for patienten.” Sygeplejersken fortæller, hvordan hun sætter sig i patientens sted, når hun tager i mod en patient på gangen. Det fremstår som betydningsfuldt for sygeplejersken, at respektere patientens grænser og behandle patienten, som hun selv gerne vil behandles. 19 “Alt foregår selvfølgelig med, mest mulig bevarelse af patientens integritet, og man skal passe på med ikke at oplyse nogen form for oplysninger som den patient, der ligger på gangen lidt længere henne, får med.” I ovenstående udtrykker sygeplejersken, at hun bestræber sig på at handle på en måde, så patientens grænser ikke overskrides, og at personfølsomme oplysninger ikke overhøres af andre. Det er vigtigt for sygeplejersken, at hun ikke krænker patienten, hverken i et etisk eller i et juridisk perspektiv. “Så godt nok skal du spørge patienten om cpr-nummer og sådan noget, men man må godt lige tænke over, hvor højt man siger det, og hvordan man gør det.” Her fortæller sygeplejersken, at selvom hun skal sikre sig patientens identitet, bør hun medtænke at patienten befinder sig på gangen. Det fremstår som vigtigt for sygeplejersken, at hun tilpasser sin kommunikation, så personfølsomme oplysninger om patienten, ikke overhøres af andre. “Altså, der er nogle overvejelser i forhold til, at man ikke går over patienternes grænse på gangen, i forhold til hvad de ønsker, at andre skal vide. Og især vores tavshedspligt, ikke også, den skal vi også tænke rigtig meget over.” Sygeplejersken giver her udtryk for, at hun i modtagelsen af patienter på gangen, er opmærksom på risikoen for, at patientens oplysninger overhøres af andre. Det tyder på, at sygeplejersken finder det vigtigt, at tilpasse sin kommunikation og spørgsmål til situationen og de fysiske rammer. Derudover fremstår hun opmærksom på sin egen pligt, til at holde patientens oplysninger fortrolige. “Der er nogle, der sådan set er fuldstændig ligeglade og bramfri. Men igen, du skal jo også lige tænke på hvad de andre de tænker.” I dette citat beskriver sygeplejersken, at ikke alle patienter tænker over hvad, de siger og hvem der kan overhøre det sagte. Det fremstår som betydningsfuldt for sygeplejersken, at beskytte andre patienter og pårørende mod at overhøre oplysninger af privat karakter, og samtidig beskytte patienten mod at udlevere sig selv. 20 Sammenfattende tyder det på, at sygeplejersken i nogen grad er optaget af at overholde sin tavshedspligt. Dog tyder noget også på, at sygeplejersken i højere grad, finder det vigtigt at værne om patienten, og at hun medtænker etiske overvejelser om, at behandle patienten på en måde, som sygeplejersken selv ville ønske at blive behandlet. Det at undgå at krænke patientens blufærdighed, såvel i handlinger som i ord, viser sig ligeledes som centralt for sygeplejersken. 3.1.3 Konstituenten ”Overblik over situationen” Nedenstående empiri illustrerer de betydninger i meningsenhederne, som er dukket op indenfor konstituenten “overblik over situationen”. Sygeplejerskerne talte i denne forbindelse om at måle patientens værdier, bruge sine sanser, samt vigtigheden af, at lære at læse patienten. Desuden blev relationen til patienten fremhævet, som væsentlig i forbindelse med at forstå patientens behov. ”Måler altid værdier, de vitale værdier, lige for at få et overblik over, hvor patienten er.” Sygeplejersken beskriver her, hvordan hun altid måler patientens værdier for bedre at kunne vurdere patientens tilstand. Patientens vitale værdier fremstår som vigtige parametre i sygeplejerskens vurdering af patientens tilstand, og bidrager dermed til at overskueliggøre sygeplejerskens fremadrettede handlinger. ”Det er vigtigt, hvad de værdier du kan måle og de blodprøver du kan tage, de kan fortælle nogle mere specifikke ting. Men det er meget, meget vigtigt også at lære at læse patienterne og snakke med patienterne.” Her fortæller sygeplejersken, at måling af patientens værdier og blodprøver kan give svar på nogle ting, men at det er også er vigtigt at kigge på patienten. Det tyder på at sygeplejersken finder det vigtigt, at kunne udføre en helhedsorienteret sygepleje, hvor den relationelle del, betyder lige så meget som den instrumentelle del. ”Så er der andre komponenter i det, altså, man skal jo også gøre sin sygepleje. Altså finde ud af hvad patienten fejler og sådan noget. Men man skal stadigvæk tænke på patienten ligger på gangen.” 21 I ovenstående citat fortæller sygeplejersken, at hun i modtagelsen af patienten på gangen, må igangsætte relevant sygepleje, og samtidig medtænke de fysiske rammers betydning for patienten. Det fremstår som betydningsfuldt for sygeplejersken, at danne sig et overblik over patientens helbredstilstand, men ligeledes vigtigt, at hun i sin sygepleje tager højde for, ikke at overskride patientens grænser. ”Jeg skal bruge mine sanser og sådan noget. Jeg har selvfølgelig også et blodtryk og en puls og sådan noget, men ellers så skal jeg jo bare kigge meget på patienten og så stole på det.” Her beskriver sygeplejersken, hvordan hun, på gangen, i høj grad skal vurdere patientens tilstand på baggrund af sine sanser. Det tyder på, at sygeplejersken finder det vigtigt, at hun er i stand til at kombinere de målte værdier, med det hun observerer og sanser, for at få et overblik over patientens tilstand. ”Der er jo ingen patienter der er ens, så det handler meget om, til at starte med, at få skabt den her korte, hurtige relation. Ja, for at kunne gøre sin sygepleje bedst muligt.” Sygeplejersken fortæller her, at patienter er forskellige og god sygepleje tager udgangspunkt i at lære patienten at kende. Det tyder på, at relationsdannelse er af stor betydning, når sygeplejersken skal danne sig et overblik over patientens behov, og udøve en individuel sygepleje. Sammenfattende tyder det på, at det er betydningsfuldt for sygeplejersken at få skabt et overblik over patientens situation og tilstand. Sygeplejersken skal i den forbindelse, være dygtig til at observere og skønne i situationen, idet hun på gangen, ikke har adgang til det samme udstyr, som på en modtagestue. Selvom sygeplejersken er optaget af at handle på patientens symptomer, fremstår det som vigtigt for sygeplejersken, at tage udgangspunkt i den enkelte patient, og beskytte dennes grænser mod at blive overskredet. 22 3.1.4 Konstituenten ”Den erfarne sygeplejerske” Nedenstående empiri illustrerer de betydninger i meningsenhederne, som er fremkommet indenfor konstituenten ”den erfarne sygeplejerske”. Sygeplejerskerne talte i den forbindelse om, hvordan erfaring giver dem en god ballast og gør dem i stand til at reagere, aflæse og tænke længere frem i situationen. Sygeplejerskerne pointerede, at man reflekterer meget over tingene i starten, men at erfaringen giver en bred vifte af handlemuligheder, som man ikke havde som nyuddannet. ”Jamen du skal have, du skal have erfaringen for at kunne reagere, og for at kunne aflæse, for at kunne tænke længere frem i din handleplan.” I ovenstående citat, fortæller sygeplejersken om erfaringens betydning for det at kunne observere, planlægge og handle. Det fremstår som vigtigt for sygeplejersken, at have erfaring at trække på, idet det gør hende i stand til, at koble tidligere erfaringer, med det hun observerer, og derved forudse eventuelle konsekvenser ved patientens situation. ”Mange gange så er det ikke hele historien man får at vide. Ud fra det og hvad jeg så ser, og hvad jeg får spurgt ind til, det fortæller mig meget om patienten. Men igen, det havde jeg ikke kunnet, hvis jeg havde været nyuddannet for eksempel, fordi du lærer nogle ting, men virkeligheden er bare ikke sådan altid som den står i bøgerne.” Sygeplejersken beretter her, at hun kan trække på sin erfaring, når hun forud for modtagelsen af patienten, kun har sparsom information om dennes tilstand. Det fremstår som betydningsfuldt for sygeplejersken, at hun ikke kun har teoretisk viden, men også erfaring, idet hun herigennem, er i stand til at danne sig et mere nuanceret billede af patienten og dennes helbredstilstand. ”Så det er VIGTIGT, at når man er et sted, som her i en modtagelse, at man har noget erfaring bag sig. Har haft fingrene i folk, og har badet folk og har hjulpet folk med nogle andre ting, fordi det giver bare en anderledes ballast, og det er jo alt sådan noget jeg har med mig, når jeg går hen til en patient.” Her fortæller sygeplejersken om, hvordan hun, i kraft af sin erfaring, føler sig bedre rustet til at modtage forskellige patienttyper. 23 Det tyder på, at sygeplejersken finder det vigtigt, at hun har mangeartede erfaringer, herunder erfaringer med grundlæggende sygepleje, og at hun gør brug af disse erfaringer i mødet med patienten. ”Jeg havde mange flere overvejelser omkring det. Og det tror jeg, det er meget naturligt, at man reflekterer meget mere over tingene i starten, end man gør nu.” I ovenstående citat, beskriver sygeplejersken, hvordan hun som nyuddannet, gjorde sig flere overvejelser i forbindelse med modtagelse af en patient i akutmodtagelsen, end hun gør nu. Det tyder på at sygeplejersken, i takt med at hun får mere erfaring, ikke behøver at reflektere så meget, i modtagelsen af patienten. ”Det er sådan en MEGET stor, bred vifte man lige slår ud, men det er ikke noget man tænker over når man gør det. Det er noget man per automatik har fået ind på rygraden, som man bare bruger.” Sygeplejersken fortæller at hun på baggrund af sin erfaring, kan handle mere spontant. Det fremtræder som betydningsfuldt for sygeplejersken, at have en bred erfaring, idet hun herigennem oplever at have flere handlemuligheder, og mulighed for at handle frit. Opsummerende tyder det på, at erfaring gør sygeplejersken i stand til, bedre at kunne aflæse patienternes behov, og knytte tidligere oplevelser sammen med den situation hun står i, for på den måde at skabe et overblik over patientens tilstand. Erfaringen gør sygeplejersken mere fri, idet hun ikke bevidst skal reflektere over hver enkelt handling, og hun har derfor flere ressourcer til at værne om patienten. Sygeplejersken fremhæver at erfaring bidrager med viden og kompetencer, som ikke kan opnås alene på baggrund af uddannelsen, og påpeger vigtigheden af, at man gennem erfaring får koblet teori med det sansede. 24 3.2 Diskussion I følgende afsnit vil undersøgelsens fund blive diskuteret med relevant udviklings- og forskningslitteratur. Der er, blandt sygeplejeteoretikere, bred enighed om, at god sygepleje tager udgangspunkt i den enkelte patient. Heriblandt er Kari Martinsen, som taler om vigtigheden af omsorg i plejen, samt brug af det sygeplejefaglige skøn. Derfor vil analysens fund blive diskuteret med Kari Martinsens omsorgsteori, hvor dette findes relevant. Dernæst vil undersøgelsens validitet, reliabilitet samt gyldighed blive diskuteret, hvorefter vi beskriver, hvordan undersøgelsen har påvirket vores forforståelse. 3.2.1 Modtagelse af den ældre patient – et patientperspektiv Vi har foretaget ny litteratursøgning i relevante databaser1, og har fundet artiklen During and beyond the triage encounter: Chronically ill elderly patients’ experiences throughout their emergency department attendances (Olofsson, Carlström & Bäck-Petterson 2012), som vi har vurderet relevant at anvende til diskussion af undersøgelsens fund, da denne artikel tager udgangspunkt i at beskrive den ældre patients oplevelse af at blive modtaget i en akutmodtagelse. Desuden bidrager artiklen med et interessant perspektiv på det efterfølgende forløb i akutmodtagelsen. Vores undersøgelse af sygeplejerskens overvejelser viser, at det at værne om patienten er en fremtrædende del af sygeplejerskernes overvejelser. At se, hver enkelt patient som et helt menneske, og yde en individuel sygepleje, fylder også meget i sygeplejerskernes overvejelser. Dette kommer også til udtryk i den svenske undersøgelse, idet Olofsson, Carlström & Bäck-Petterson her skriver, at patienterne oplevede sygeplejerskerne i triagesituationen som professionelle og kompetente, idet de handlede hurtigt og sikkert. Ydermere beskriver de, at sygeplejerskerne, fra patientens perspektiv, oprigtigt var interesseret i de svar, patienten havde på sygeplejerskens spørgsmål. I vores undersøgelse bliver den hurtige relation fremhævet som en vigtig bestanddel, i modtagelsen af patienten, da sygeplejersken herigennem er i stand til at danne sig et indtryk af patientens situation og behov. 1 Der er foretaget litteratursøgning i Cinahl, PubMed, SweMed, Klinisk Sygepleje, DSR.dk, Google Scholar 25 I overensstemmelse med dette, beskriver Olofsson, Carlström & Bäck-Petterson, at patienterne oplevede sygeplejerskerne som empatiske, og lagde desuden vægt på, at sygeplejerskernes lydhørhed, bidrog til dannelse af en respektfuld relation. At danne sig et overblik over patientens tilstand, fremstår i undersøgelsen, som en betydelig del af sygeplejerskens overvejelser, ikke mindst fordi patienten, i det første møde med sygeplejersken, vurderes, og at denne vurdering har betydning for patientens videre forløb. Desuden kommer vigtigheden af den første vurdering til udtryk i den svenske undersøgelse, hvor det beskrives, at patienterne havde en oplevelse af at være midtpunktet for mange handlinger i triage-situationen. Dette dannede grundlag for den forventning, de havde til resten af deres ophold i akutmodtagelsen. Envidere beskriver Olofsson, Carlström & Bäck-Petterson, at patienterne derfor blev overraskede og skuffede, når de oplevede at relationen til sygeplejersken tog en anden drejning, efter triagen var gennemført, og patientens situation viste sig at være mindre kritisk. Da vores undersøgelse tager udgangspunkt i sygeplejerskens overvejelser i forbindelse med selve modtagelsen af patienten, kan vi ikke vide, hvad der sker i patientens efterfølgende forløb, ej heller hvilke overvejelser sygeplejersken måtte gøre sig om dette. Derfor kan vi ikke drage paralleller til den del af den svenske undersøgelse, hvor Olofsson, Carlström & Bäck-Petterson beskriver, at patienterne oplevede at sygeplejerskerne, efter triage-situationen, udviste en ligegyldig og uopmærksom adfærd i forhold til patienternes grundlæggende behov. Derudover havde patienterne oplevelsen af at være til besvær, og fik en ensomheds- og forladthedsfølelse, grundet den pludselige eksklusion. I den svenske undersøgelse, forsøger man at forklare sygeplejerskernes adfærd, med begreberne “the medical voice” og ”the voice of the lifeworld”. ”The medical voice” er den medicinske/lægelige stemme, som er fremherskende i den strukturerede dataindsamling ,som foregår i triage-situationen, for at prioritere patienterne korrekt. “The voice of the lifeworld”, dvs. den stemme, der spørger ind til patientens livsverden, får derimod sjældent taletid. Her ses en vis sammenhæng med fundene i vores undersøgelse, som på den ene side repræsenterer sygeplejerskens etiske og omsorgsrelaterede overvejelser (“the voice of the lifeworld”), og på den anden side de overvejelser, der omhandler den mere strukturerede 26 dataindsamling, som sygeplejersken foretager, for at få et overblik (“the medical voice”). I modsætning til Olofsson, Carlström & Bäck-Pettersons fund, bærer vores undersøgelse præg af, at sygeplejerskerne tillægger det, at kunne sætte sig i patientens sted og værne om patienten stor, hvis ikke størst, betydning. At sygeplejerskerne også finder erfaringen betydningsfuld, kan relateres til det, som Olofsson, Carlström & Bäck-Petterson, med henvisning til Halldórsdóttir, beskriver som de tre betingelser der skal være opfyldt, for at opnå et vellykket møde mellem sygeplejerske og patient. Den første betingelse er en oprigtig interesse, fra sygeplejerskens side, i patienten. Dernæst skal sygeplejersken besidde de rette kompetencer til at kunne handle og kommunikere på samme tid, og slutteligt må sygeplejersken have en vis erfaring . 3.2.2 Kari Martinsen I dette afsnit diskuteres vores fund med relevante begreber i Kari Martinsens omsorgsfilosofi, idet vi i vores empiri, er stødt på begreber, som knytter sig til relationer og skøn, hvilket vi i høj grad mener kan relateres til Martinsens begrebsramme. Som beskrevet i afsnittet om undersøgelsens videnskabsteoretiske udgangspunkt, har projektet en fænomenologisk tilgang. Kari Martinsen, norsk professor og sygeplejeteoretiker, er her valgt, idet hendes omsorgsfilosofi tager udgangspunkt i en fænomenologisk forståelsesramme, hvor tilværelsen opfattes i helheder, altså som fænomener, og ikke som enkeltstående begreber (Overgaard 1997). Der kan derfor drages paralleller til projektets videnskabsteoretiske tilgang, vores valg af metode og Martinsens begrebsramme, omhandlende omsorg, og det sygeplejefaglige skøn. Ifølge vores undersøgelse er sygeplejerskerne optaget af at værne om, og dermed drage omsorg for, patienten. Det er betydningsfuldt for sygeplejerskerne at få skabt en hurtig relation til patienten, for at være i stand til at sætte sig i dennes sted, og dermed hjælpe patienten på bedst mulig måde. Herudover finder sygeplejerskerne det vigtigt, at beskytte patientens blufærdighed, og ligeledes beskytte patienten mod at udlevere sig selv. Sygeplejerskernes optagethed af at værne om, og skabe relation til patienten, ser vi komme til udtryk i Martinsens omsorgsfilosofi, idet hun her beskriver, hvordan det at yde omsorg, er forbundet med at indgå i relationer, og har at gøre med engagement og 27 indlevelse (2006, s.145). Hun skriver, at sygeplejersken går ind i relationen med patienten, for at hjælpe patienten bedst muligt, og for at undgå, at patienten skader sig selv. Derfor er tillid vigtig i relationen mellem sygeplejerske og patient, da patienten, i kraft af tillid til sygeplejersken, tør vove sig frem og udlevere sig, hvilket øger sygeplejerskens forudsætninger for at kunne sætte sig i patienten sted, og dermed handle til patientens bedste. For at skabe en tillidsfuld relation mellem sygeplejerske og patient, siger Martinsen, at det forudsætter at der i relationen er en autoritetsstruktur, og en svag paternalisme (Ibid, s. 154). I modtagelsen af den ældre patient, som tildeles en seng på gangen, er sygeplejerske og patient ikke ligestillede, idet sygeplejersken har en faglig viden som patienten ikke har. Denne viden gør hende i stand til at vurdere, hvordan der skal handles i situationen, således at der handles til patientens bedste. Vi ser den svage paternalisme komme til udtryk i undersøgelsen, ved at sygeplejerskerne beskriver, hvordan de på trods af at patienten ligger på gangen, er nødsaget til at indsamle de informationer, som er påkrævet, for at kunne iværksætte den nødvendige behandling. Sygeplejerskerne ytrer at de tager højde for at yde omsorg for patienten, og samtidig beskytter denne mod at udlevere sig selv. Såfremt sygeplejerskerne i undersøgelsen, handler på baggrund af deres overvejelser, kan det tyde på, at der er mulighed for at skabe en tillidsfuld relation mellem sygeplejerske og patient. Ifølge undersøgelsen, finder sygeplejerskerne det vigtigt at skabe et overblik over patientens situation, ved hjælp af målinger, kommunikation, observationer og sansning. Sygeplejerskerne giver desuden udtryk for, at erfaringen betyder meget for deres evne til at skabe dette overblik. Det kan måske kædes sammen med det Martinsen kalder ”det faglige skøn”. Det består, ifølge Martinsen, af to hovedkomponenter; en åbenhed eller sanselighed, hvor sygeplejersken ser en appel om livsmod i patientens lidelse, samt en begrebslig forståelse, hvor sygeplejersken bruger sin faglighed til at forstå patienten, og handle godt for denne (2005, s. 146). Det faglige skøn giver, ifølge Martinsen, sygeplejersken mulighed for at tage imod patientindtrykket, tolke det og udtrykke sig gennem færdigheder, handlinger og håndelag til patientens bedste (Ibid, s. 145). Martinsen pointerer desuden, at det er gennem skønnet at sygeplejersken opnår erfaring, ved at se, hvordan noget minder om noget andet (Ibid, s. 152). Dette kommer til udtryk i 28 undersøgelsen, idet sygeplejerskerne, i deres overvejelser, tillægger det stor betydning, at de udover at måle patientens vitale værdier, også benytter deres sanser, når de vurderer patientens tilsand og behov. Det peger i retning af, at sygeplejerskerne ikke bare forudsigeligt følger retningslinjer, men derimod handler reflekteret i situationen og bruger deres faglige skøn. 3.2.3 Validitet, reliabilitet og generaliserbarhed I dette afsnit, vil vi forholde os kritiske til den valgte metode, og dermed vurdere undersøgelsens validitet, reliabilitet og generaliserbarhed. Da vi ønsker at undersøge de overvejelser sygeplejersken gør sig, herunder om patientens ret til fortrolighed, i modtagelsen af den ældre patient, som tildeles en seng på gangen i akutmodtagelsen, finder vi det oplagt, at anvende en kvalitativ metode, da netop denne metode har til hensigt at forstå fænomener i interviewpersonens livsverden, ud fra dennes perspektiv (Kvale & Brinkmann 2009, s. 41). Projektet har karakter af en deskriptiv, fænomenologisk undersøgelse, med udgangspunkt i Karin Dahlbergs metode Reflective Lifeworld Research (RLR). Vi har vurderet at denne metode er relevant, idet det er en fænomenologisk analysemetode, som forholder sig meget nært til empirien, uden at presse denne ind i en teoretisk ramme. Dahlberg lægger vægt på, at analysen er gennemskuelig, og at man gennem hele undersøgelsen forholder sig åbent og tøjler sin forforståelse, idet dette vil øge undersøgelsens validitet (Norlyk & Martinsen 2008). Det har som uøvede interviewpersoner, været udfordrende at leve op til Dahlbergs anvisninger om at være aktivt lyttende, og samtidig spontant følge interviewets drejning i opfølgende spørgsmål. Vi har rettet stor opmærksomhed mod at tøjle vores forforståelse, under interviewet, idet Dahlberg netop gør opmærksom på, at dette er vigtigt, også i dataindsamlingen (Dahlberg, Drew & Nyström 2001, s. 148). Dette har betydet at vi, uden det har været vores hensigt, i nogen grad har begrænset vores uddybende spørgsmål i interviewsituationen, af frygt for at stille ledende spørgsmål. Dahlberg pointerer, at den uøvede interviewperson kan benytte stikord for at sikre at vigtige emner ikke glemmes, men at spørgsmålene skal formuleres og stilles spontant (Ibid, s. 160). Vi er i nogen grad gået på kompromis med spontaniteten i interviewet, idet vi har valgt at anvende en kort interviewguide, hvor vi på forhånd har udformet enkelte 29 spørgsmål. Dette har været en hjælp i de situationer, hvor informantens gensvar har været af afgrænsende karakter. Ifølge Dahlberg lægger RLR op til, at så mange forskelligartede informanter som muligt interviewes, for at opnå en mangfoldig beskrivelse af fænomenet (Norlyk & Martinsen 2008). Vi kunne givetvis have opnået en mere nuanceret beskrivelse af sygeplejerskernes overvejelser, såfremt vi havde gennemført flere interviews, med så alsidige informanter som muligt. Man kunne desuden have gennemført et observationsstudie, som en del af dataindsamlingsmetoden, for at belyse sygeplejerskernes interaktion med den ældre patient på gangen, og supplere dette med sygeplejerskens overvejelser, der er fremkommet gennem interview. Dog er vi opmærksomme på, at et observationsstudie ej heller vil være et udtryk for den endegyldige sandhed, da vores tilstedeværelse muligvis ville have indflydelse på sygeplejerskens måde at agere på. Christensen, Nielsen & Schmidt skriver, at man i vurdering af den kvalitative undersøgelses reliabilitet, ikke forholder sig til undersøgelsens reproducerbarhed, men derimod til, om man som læser kan følge undersøgelsens proces og analyse fra start til slut (2011, s. 82). I forhold til analysedelen, har vi forsøgt at gøre denne overskueligt, ved at udforme et skema, der illustrerer analysens faser (se bilag 4). Reliabiltet omhandler desuden graden af overensstemmelse mellem lydoptagelse og transskription af interviewet (Ibid). Vi har i den forbindelse sammenholdt lydoptagelserne med det transskriberede materiale gentagne gange, for at sikre overensstemmelse mellem disse. Enkelte ord i lydoptagelserne har været vanskelige at høre, hvilket er markeret i det transskriberede materiale. Disse ord har dog ikke været betydningsfulde i fht. forståelsen. Herudover har vi gjort os overvejelser om relationen mellem interviewer og informant, idet den ene af os er ansat på afdelingen, hvor undersøgelsen har fundet sted. Vi har derfor valgt, at den anden skulle udføre de to interviews, da vi forestiller os, at det muligvis ellers ville påvirke informanternes svar. I forhold til undersøgelsens generaliserbarhed skriver Dahlberg at fænomenets essens og dets konstituenter, ikke nødvendigvis kan udvides til at gælde på et hvilket som helst tidspunkt og i alle andre sammenhænge. Hun understreger dog, at der kan være tale om nogen generaliserbarhed i forhold til fænomenets typiske træk (Norlyk & Martinsen 2008). 30 Da vores undersøgelse har taget udgangspunkt i de overvejelser sygeplejersken, i akutmodtagelsen, gør sig, når hun modtager en ældre patient, som tildeles en seng på gangen, mener vi ikke at fundene er direkte overførbare til en hvilken som helst afdeling. Vi antager at sygeplejersken i akutmodtagelsen gør sig andre overvejelser i mødet med patienten, end sygeplejersken på et sengeafsnit, idet patienten i akutmodtagelsen, endnu ikke er diagnosticeret. Dog forestiller vi os, at undersøgelsens resultater kan overføres til andre akutmodtagelser, hvor sygeplejersken står i lignende situationer, hvorfor der her er tale om det, som Kvale og Brinkmann kalder analytisk generalisering. Denne form for generalisering lægger op til, at sygeplejersken reflekterer over, hvordan undersøgelsens resultater, kan vejlede hende i en lignende situation (2015, s. 334). 3.2.4 Forforståelse Vi vil her komme ind på, hvordan undersøgelsen har påvirket vores forforståelse. Vi har ikke opnået en større forståelse af, hvad sygeplejerskerne rent faktisk ved om sundhedsjura, men vi oplever at sygeplejerskerne i undersøgelsen nævner tavshedspligt, som noget, der skal overholdes. Dette vidner om, at sygeplejerskerne er bevidst om sin pligt, og finder det betydningsfuldt ikke at videregive patientens personlige oplysninger. Vores forforståelse af, at sygeplejerskerne først og fremmest er optaget, af at tage i mod patienten og vurdere dennes tilstand, er delvist blevet bekræftet. Undersøgelsen viser at sygeplejerskerne, i modtagelsen af patienten, lægger stor vægt på, at skabe sig et overblik over dennes tilstand. Dog har det vist sig, at sygeplejerskerne, i højere grad end vi havde troet, er optaget af at værne om patienten. Derudover er vores forforståelse af, at sygeplejerskerne muligvis ville have nogle særlige overvejelser i forbindelse med modtagelsen af den ældre patient, blevet afkræftet. Sygeplejerskerne giver i undersøgelsen udtryk for, at de lægger større vægt på patientens sygdom og situation, frem for patientens alder, idet alder ikke nødvendigvis er retningsgivende for patientens helbredstilstand eller deres kognitive status. Dette betyder, som sygeplejerskerne fortæller, at de ikke gør sig nogle særlige overvejelser, omkring modtagelsen af den ældre patient på gangen. Dog er det sygeplejerskernes oplevelse, at ældre patienter ofte er mere autoritetstro, hvilket kommer til udtryk på den måde, at patienterne ikke vil være til besvær, og derfor i nogen grad tilbageholder oplysninger om deres helbredstilstand. 31 4.0 Konklusion Formålet med dette projekt har været, at undersøge sygeplejerskens overvejelser i forbindelse med modtagelsen af den ældre patient, som tildeles en seng på gangen i akutmodtagelsen, samt at undersøge om sygeplejerskerne i den forbindelse havde specifikke overvejelser i forbindelse med patientens ret til fortrolighed. Udgangspunktet har været egne oplevelser fra akutmodtagelsen, samt forsknings- og udviklingslitteratur, heriblandt Iltanen, Leino-Kilpi, Puukka, & Suhonens finske undersøgelse, hvor det konkluderes, at der i de sundhedsprofessionelles viden om patienters ret til information og ret til fortrolighed, herunder deres viden om tavshedspligt, er plads til forbedring. Vores empiri viser, at sygeplejerskerne i modtagelsen af den ældre patient på gangen, gør sig mange overvejelser omkring, det at få et overblik over patientens situation, og om at gøre dette på en måde, så patientens grænser ikke bliver overskredet. Sygeplejerskerne har ligeledes mange overvejelser om at værne om og yde omsorg for patienten, som tildeles en seng på gangen. Undersøgelsen viser desuden, at sygeplejerskernes erfaring har en betydelig indflydelse på, hvilke overvejelser de har omkring interaktionen med patienten, og på hvilken måde de opnår overblik over patientens situation, idet de, efter eget udsagn, i kraft af erfaringen, bliver bedre til at skønne. Vi har i opgavens problemformulering valgt at afgrænse patientgruppen til ”de ældre” over 65 år, da vi i kraft af redegørelsen, fik indtryk af, at sygeplejerskerne muligvis ville have nogle særlige overvejelser i forbindelse med modtagelsen af den ældre patient. Dette bliver dog ikke bekræftet i undersøgelsen, idet sygeplejerskerne i modtagelsen af patienten, i langt højere grad gør sig overvejelser omkring patientens situation og sygdom, frem for patientens alder. Derfor har patientgruppen ”de ældre” ikke haft stor betydning i projektet. Vi er dog bevidste om, at vores interviewteknik og opfølgende spørgsmål under interviewet, kan have bidraget til dette resultat, idet vi ikke har været tilstrækkelig øvet. 32 5.0 Perspektivering Vores undersøgelse viser, at sygeplejerskerne i akutmodtagelsen, gør sig mange overvejelser i forhold til, hvordan de bedst muligt drager omsorg for patienten på gangen, og værner om dennes personfølsomme oplysninger. Olofsson, Carlström & Bäck-Petterson påpeger i deres studie, at sygeplejersken modtager patienten på en omsorgsfuld måde, og er empatisk under triagen, men at patienten herefter, i høj grad overlades til sig selv (2012). Vi kan ikke vurdere, om dette også gør sig gældende på den afdeling, hvor vores undersøgelse finder sted, idet vi i undersøgelsen kun har taget udgangspunkt i modtagelsen af patienten, og ikke det efterfølgende forløb. I den forbindelse kunne det være interessant at supplere nærværende undersøgelse med et observationsstudie, netop for at få belyst i hvilken grad sygeplejersken handler på baggrund af sine overvejelser. Kvale og Brinkman påpeger at der i det kvalitative forskningsinterview, altid er tale om en vis asymmetri i magtforholdet mellem interviewer og informant, bl.a. fordi selve omdrejningspunktet for interviewet er valgt af forskeren. Denne ubalance i magtforholdet kan have den konsekvens, at informanten, mere eller mindre bevidst, giver de svar, som vedkommende tror intervieweren efterspørger (2009, s. 52). En måde, hvorpå man kunne undersøge sygeplejerskens overvejelser og hvordan disse overvejelser udmønter sig i praksis, er ved at gennemføre et observationsstudie, da man herigennem ville opnå yderligere viden om hvordan sygeplejersken tænker og handler i en given situation. Tjørnhøj-Thomsen & Whyte beskriver netop, hvordan deltagerobservation, gør det muligt for forskeren at undersøge, hvordan dét deltageren fortæller, stemmer overens med måden hvorpå deltageren handler (2011, s. 102). En del af den danske kvalitetsmodel handler om patientinddragelse. Der er udviklet standarder for, hvordan patienten skal inddrages i beslutningstagen og for, hvordan patientens ønsker og behov, skal anvendes i behandlingsforløbet (Region Nordjylland 2013). I forlængelse heraf, pointerer sundhedsminister Nick Hækkerup, at patientinddragelse skal opprioriteres, og at sundhedspersonale, skal blive bedre til at indgå i dialog med patienterne (www.sum.dk 2014). For at inddrage patientperspektivet, finder vi det relevant at gennemføre en undersøgelse af, den ældre patients oplevelse af, at blive modtaget og få tildelt en seng på gangen i akutmodtagelsen. En sådan undersøgelse kunne med fordel gennemføres vha. et kvalitativt forskningsinterview, idet 33 Kvale og Brinkmann understreger, at man netop gennem det kvalitative forskningsinterview forsøger at forstå verden ud fra den enkeltes oplevelser (2009, s. 17). 34 Referenceliste AL-Batawi, M. & AL-Omari, A., 2013. Assessing the perception of nurses about the privacy of the patients, Middle East Journal of Nursing, Vol. 7(6), s. 3-5 Birkler, J., 2010a. Etik i sundhedsvæsenet. Kbh.: Munksgaard Danmark Birkler J., 2010b. Videnskabsteori. Kbh.: Munksgaard Danmark Christensen, U. Nielsen, A. & Schmidt, L., Det kvalitative forskningsinterview. I S. Vallgårda & L. Koch red. 2011. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4. Udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark, s. 61-89 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2014a, LBK nr 1202 af 14/11/2014, Kap 1, §2 Dahlberg, K., Drew, N. & Nyström, M., 2001. Reflective Lifeworld Research. Lund: Studentlitteratur Eriksson, K., 2008. Det lidende menneske. Kbh.; Munksgaard Danmark Høy, B. & Kloppenborg, K., 2012. En værdighedsstøttende ældreomsorg - Værdighed, integritet og autonomi – fra abstrakte begreber til etiske omsorgsprincipper. Klinisk Sygepleje, Årg. 26, nr. 4, s. 4-14 Iltanen, S., Leino-Kilpi, H., Puukka, P. & Suhonen R., 2012. Knowledge about patients’ rights among professionals in public health care in Finland, Scandinavian Journal of Caring Sciences, nr. 26, s. 436-448 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, 2013. Akkrediteringsstandarder for sygehuse [Online]. Aarhus: Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Tilgængelig fra: http://www.ikas.dk/Sundhedsfaglig/Sygehuse/2.-version.Akkrediteringsstandarder-for-sygehuse.aspx [Lokaliseret 02-04-2015]. Kaufmann, G. & Kaufmann, A., 2008. Psykologi i organisation og ledelse. Kbh.: Akademisk Forlag Kjeldsen, S.B., 2014a. Det kunne jo have været én jeg kendte, Sygeplejersken, nr.10, s. 19 Kjeldsen, S.B., 2014b. Manglende diskretion fører til dårligere behandling, Sygeplejersken, nr.10, s.20-21 Kristensen, D.B., Fænomenologi. Filosofi, metode og analytisk værktøj. I S. Vallgårda & L. Koch red. 2011. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4. udgave. Kbh.; Munksgaard Danmark Kvale, S & Brinkmann, S., 2009. Interview - Introduktion til et håndværk. 2. udg. Kbh.: Hans Reitzels Forlag 35 Kvale, S & Brinkmann, S., 2015. Interview – Det kvalitative forskningsinterview som håndværk. 3. udg. Kbh.: Hans Reitzels Forlag Lin, Y. & Lin, C., 2010. Factors predicting patients’ perception of privacy and satisfaction for emergency care, Emergency Medicine Journal, Vol. 28, s. 604-608 Lomborg, K., 1997. Livsytringer og sygepleje. Sygeplejersken, nr. 46, s. 33-39 Malcolm, H.A., 2005. Does Privacy Matter? Former patients discuss their perceptions of privacy in shared hospital rooms, Nursing Ethics, Vol. 12(2), s. 156-166 Martinsen, B. & Norlyk, A., 2011. Tre kvalitative forskningstilgange, Sygeplejersken, nr. 12, s. 64-68 Martinsen, K., 2006. Samtalen, skønnet og evidensen. Kbh.: Gads Forlag Martinsen, K., 2005. Fra Marx til Løgstrup. Kbh.: Munksgaard Danmark Martinsen, K. & Eriksson, K., 2013. At se og at indse - om forskellige former for evidens. Kbh.: Munksgaard Danmark Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2014b, LBK nr 1202 af 14/11/2014, Kap 9, §40 Møller, J.M. 2015. Triagering af akutte patienter [Online]. Region Nordjylland: PRI. Tilgængelig fra: https://pri.rn.dk/Sider/5264.aspx. [Lokaliseret 01-04-2015]. Nayeri, N.D. & Aghajani, M., 2010. Patients’ privacy and satisfaction in the emergency department, Nursing Ethics, Vol. 17, s. 167-177 Newman, A.B., 2011. Critical care nurses' perceptions and knowledge of patient confidentiality, [Online] North Carolina: Tilgængelig fra: http://gradworks.umi.com/34/77/3477485.html [Lokaliseret 04-04-2015] Nielsen, L.H. & Hansen, B.L. 2012. Hørenedsættelse hos ældre [Online] Kbh.: Sundhed.dk. Tilgængelig fra: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/oere-naesehals/tilstande-og-sygdomme/indre-oere/hoerenedsaettelse-hos-aeldre/. [Lokaliseret 2703-2015]. Norlyk, A. & Martinsen, B., 2008. Fænomenologi som forskningsmetode, Sygeplejersken, nr. 13, s. 70-73 Olofsson, P., Carlström, E.D. & Bäck-Petterson, S., 2012. During and beyond the triage encounter: Chonically ill elderly patients’ experiences throughout their emergency department attendances, International Emergency Nursing, Vol. 20, s. 207-213 Olsen, J.C., Cutcliffe, B. & O’Brien, B.C., 2008. Emergency Department Design And Patient Perceptions Of Privacy And Confidentiality, The Journal of Emergency Medicine, Vol. 35(3), s. 317-320. 36 Olsen, J.C. & Sabin, B.R., 2003. Emergency department patient perceptions of privacy and confidentiality, The Journal of Emergency Medicine, Vol. 25, nr. 3, s. 329-333 Overgaard, A. E., 1997. Kari Martinsen: Sanselig sygepleje. Sygeplejersken, nr. 7, s. 18-22 Region Nordjylland, 2014. Den Danske Kvalitetsmodel.[Online]. Tilgængeligt fra: http://www.rn.dk/Sundhed/Til-sundhedsfaglige-ogsamarbejdspartnere/Kvalitet-og-patientsikkerhed/Kvalitet/Den-Danske-Kvalitetsmodel [Lokaliseret 02-04-2015] SSN. Sykepleiernes Samarbeid i Norden, 2003. Etiske Retningslinjer for Sygeplejeforskning i Norden. Oslo; Vård i Norden Sundhedsstyrelsen, 2009. Tavshedspligt [Online] Kbh.: Sundhedsstyrelsen. Tilgængelig fra: http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/behandling-og-rettigheder/patientersretsstilling/tavshedspligt [Lokaliseret 24-03-2015] Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk, 2013. Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter [Online]. Aalborg: Tilgængelig fra: http://www.ucn.dk/forside/studieinfo/skolevangen/sygeplejerskeuddannelsen.aspx [Lokaliseret 19-04-2015] Thornquist, E., 2006. Videnskabsfilosofi og videnskabsteori for sundhedsfagene. Kbh.: Gads Forlag Tjørnhøj-Thomsen, T. & Whyte, S.R., Feltarbejde og deltagerobservation. I S. Vallgårda & L. Koch red. 2011. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4. Udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark, s. 90-118 Winblad, U. & Ringard, Å. 2009. Meeting rising public expectations: the changing roles of patients and citizens. I J. Magnussen, K. Vrangbæk & R.B. Salman red. Nordic Health Care Systems. Recent Reforms and Current Policy Challenges. 126-150 www.sum.dk 2014, Sundhedsminister: Lyt til patienterne [Online]. Kbh.: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Tilgængelig fra: http://www.sum.dk/Aktuelt/Nyheder/Patienters_retstilling/2014/September/Sundhed sminister-lyt-til-patienterne.aspx [Lokaliseret 10-06-2015] Yakov, G., Shilo, Y. & Shor, T., 2010. Nurses’ perceptions of ethical issues related to patients’ rights law, Nursing Ethics, Vol.17(4), s. 501-510 Anvendt referencesystem: Harvard 37 Bilagsliste Bilag 1: Dosisguide Bilag 2: Interviewguide Bilag 3: Brev til afdelingen Bilag 4: Informationsmateriale Bilag 5: Samtykkeerklæringer Bilag 6: Analysens trin for trin 38 Bilag 1: Dosisguide Titel: En seng på gangen…sygeplejerskens overvejelser i modtagelsen af den ældre patient i akutmodtagelsen Problemstilling: Det er en sygeplejefaglig klinisk problemstilling at sygeplejersken modtager patienten på gangen i akutmodtagelsen, og sygeplejersken får patienten til her at fortælle om sin helbredstilstand og årsagen til indlæggelse. Stikord på dansk: Stikord på engelsk: Beskriv din søgestrategi Database eller Begrundelse for valg af database eller informationskilde informationskilde Dato / periode for søgning Chinal Chinal er en sundhedsfaglig database der rummer mange sygeplejefaglige litteraturhenvisninger. 04/2015 PubMed PubMed er en amerikansk database med hovedvægten på biomedicin og sundhed 04/2015 39 Beskriv din søgestrategi Tema 1 – overskrift: Emergency Tema 2 – overskrift: Patient rights Tema 3 – overskrift: Nurse Database 1 – navn: Kontrollerede emneord: Kontrollerede emneord: Kontrollerede emneord: Chinal Emergency service+ Acute care Patient rights+ Privacy and confidentiality+ Nursing knowledge Nurse attitudes Fritekst: Fritekst: Fritekst: Kontrollerede emneord: Kontrollerede emneord: Kontrollerede emneord: Emergency service, hospital Patient rights Privacy confidentiality Nursing knowledge Nurse attitude Database 2 – navn: PubMed Fritekst: Fritekst: Beskriv dine selektionskriteri er 1 – Database Publikationsår Sprog 2005-2015 navn: Chinal Database 2 – navn: PubMed Fritekst: Aldersgruppe Publikationstype Dansk, Engelsk, Norsk og Svensk 2005-2015 40 Tema 1 – Tema 2 – Tema 3 – overskrift: overskrift: overskrift: Emergency Patient rights Nurse Database 1 – navn: Chinal 40505 30791 26029 Database 2 – navn: PubMed 51719 76514 71024 Tema 1 AND Tema 2 Tema 1 AND Tema 2 AND Tema 3 Tema 2 AND Tema 3 Database 1 – navn: Chinal 298 12 200 Database 2 – navn: PubMed 309 13 680 Søgeresultat Søgeresultat (fortsat) 41 Bilag 2: Interviewguide • Kan du prøve at beskrive hvilke overvejelser du gør dig, når du tager i mod en patient, som tildeles en seng på gangen? • Er det anderledes at tage i mod en patient, som får en seng på gangen, sammenlignet med at tage i mod en patient på en modtagestue? • Gør det nogen forskel at det er en ældre patient du tager i mod på gangen? • Betyder det noget for dig at andre kan overhøre samtalen mellem dig og patienten? • Hvordan har du det med at tage i mod patienter som ligger i en seng på gangen? 42 Bilag 3: Brev til afdelingen 43 Bilag 4: Informationsmateriale 44 Bilag 5: Samtykkeerklæringer 45 46 Bilag 6: Analysen trin for trin Eksempel på tekstanalyse med udgangspunkt i analysemetoden Reflective Lifeworld Research Første fase: Gennemlæsning af rå empiri Det har vi gjort: Vi har gennemlæst vores transskriberede empiri gentagne gange, indtil vi har opnået en helhedsforståelse. ”Men det er meget, meget vigtigt også at lære at læse patienterne og snakke med patienterne. Og man kan godt føre en samtale stille og roligt på gangen, uden at skal være udleverende over for dem der ligger ved siden af. Det behøver ikke være (…) Du spørger jo ikke ind til deres afføringsmønster, selvfølgelig, når det er at de ligger ude midt på gangen, ikke også, fordi det er jo de færreste, der har lyst til at udtale sig om, ikke også. Men altså ved en almindelig samtale, kan du faktisk godt lære meget omkring folk, og hvordan (…) også omkring hvor god, hvor godt informeret er de omkring deres eget sygdomsbillede, og hvordan er de egentlig at tale med. Er de sammenhængende, er de (…) hvad er det de fortæller dig. At have en stille og rolig samtale med folk, det kan man sagtens uden at være udleverende. Men selvfølgelig, der er også nogle der ikke gider at snakke, der er også nogle der bare er trætte af det hele. Igen, hvis man optræder på en respektfuld måde, man sætter sig stille og roligt ned og lige får det overblik, så fungerer det egentlig okay” Anden fase: opdeling af meningsenheder Det har vi gjort: Her har vi lavet en markering, hver gang der sker en ændring i teksten, og dermed opdelt teksten i meningsenheder. Meningsenhederne fremgår her med rødt. Der er lagt et stort arbejde i, at snakke teksten og meningsenhederne igennem. Vi har talt om, hvad vi hver især har forstået ved de enkelte afsnit; hvad er det egentlig sygeplejersken siger og hvad er betydningen af det sagte. Dette har vi gjort for, at sikre en fælles forståelse af meningsenhederne, og ikke mindst sikre, at vi hele tiden har været tro mod teksten. ”Men det er meget, meget vigtigt også at lære at læse patienterne og snakke med patienterne. * Vigtigt at kigge på patienten og vurdere patienten *Vigtigt at lytte til og tale med patienten Og man kan godt føre en samtale stille og roligt på gangen, uden at skal være udleverende over for dem der ligger ved siden af. Det behøver ikke være (…) Du spørger jo ikke ind til deres afføringsmønster, selvfølgelig, når det er at de ligger ude midt på gangen, ikke også, fordi det er jo de færreste, der har lyst til at udtale sig om, ikke også. *Sygeplejersken skal overveje rammernes betydning *Fortrolighed omkring patientens oplysninger *Omtanke for patienten for at undgå blufærdighedskrænkelse Men altså ved en almindelig samtale, kan du faktisk godt lære meget omkring folk, og hvordan (…) også omkring hvor god, hvor godt informeret er de omkring deres eget sygdomsbillede, og hvordan er de egentlig at tale med. Er de sammenhængende, er de (…) hvad er det de fortæller dig. At have en stille og rolig samtale med folk, det kan man sagtens uden at være udleverende. *Kommunikation er vigtig for at kunne vurdere patienten *Overvejelser om ikke at udlevere patienten hvis man tænker over rammerne 47 Men selvfølgelig, der er også nogle der ikke gider at snakke, der er også nogle der bare er trætte af det hele. Igen, hvis man optræder på en respektfuld måde, man sætter sig stille og roligt ned og lige får det overblik, så fungerer det egentlig okay” *Respekt for patienten behov * Sygeplejersken danner sig overblik over patientens situation Tredje fase: Inddeling af meningsenheder i grupper Det har vi gjort: I denne fase, har vi fundet sammenhænge mellem meningsenhederne, fra fase 2, og har på baggrund af disse sammenhænge inddelt meningsenhederne i grupper, således at meningsenhederne i en gruppe relaterer sig til hinanden. På baggrund af hele empirien, har vi i alt dannet 9 forskellige grupper, hvoraf følgende 4 viser sig, i det valgte tekststykke. -‐ Etiske overvejelser om blufærdighed -‐ Etiske overvejelser om fortrolighed -‐ Klinisk blik -‐ Rammer I det følgende fremgår grupperne med rødt. ”Men det er meget, meget vigtigt også at lære at læse patienterne og snakke med patienterne. *Klinisk blik Og man kan godt føre en samtale stille og roligt på gangen, uden at skal være udleverende over for dem der ligger ved siden af. Det behøver ikke være (…) Du spørger jo ikke ind til deres afføringsmønster, selvfølgelig, når det er at de ligger ude midt på gangen, ikke også, fordi det er jo de færreste, der har lyst til at udtale sig om, ikke også. *Etiske overvejelser om blufærdighed *Etiske overvejelser om fortrolighed Men altså ved en almindelig samtale, kan du faktisk godt lære meget omkring folk, og hvordan (…) også omkring hvor god, hvor godt informeret er de omkring deres eget sygdomsbillede, og hvordan er de egentlig at tale med. Er de sammenhængende, er de (…) hvad er det de fortæller dig. At have en stille og rolig samtale med folk, det kan man sagtens uden at være udleverende. *Klinisk blik *Etiske overvejelser om fortrolighed Men selvfølgelig, der er også nogle der ikke gider at snakke, der er også nogle der bare er trætte af det hele. Igen, hvis man optræder på en respektfuld måde, man sætter sig stille og roligt ned og lige får det overblik, så fungerer det egentlig okay” * Etiske overvejelser om blufærdighed *Rammer *Klinisk blik Fjerde fase: Essensen og dets konstituenter Det har vi gjort: Vi har i denne fase, endnu en gang, søgt at finde sammenhænge, og har i den forbindelse omorganiseret grupperne således at de relaterer sig til hinanden. De grupper, som relaterer sig til hinanden, kobles sammen og danner grundlag for det Dahlberg betegner som konstituenter. Vi er på baggrund af grupperne kommet frem til følgende konstituenter: - At værne om patienten - Skabe overblik over situationen - Den erfarne sygeplejerske Denne fase afsluttes ved, at fænomenets forskellige konstituenter og deres indbyrdes relation danner essensen af fænomenet. 48
© Copyright 2024