Patientens oplevelse af tryghed ved udskrivelse - MASTER
Den akutte ortopædkirurgiske patients oplevelse af tryghed ved udskrivelse The Acute Orthopedic Patient’s Experience of Feeling Secure at Discharge Bachelorprojekt juni 2015 Nicklas Vagner Forsman FS7258 Tine Hollendsted FS7039 Sygeplejerskeuddannelsen Professionshøjskolen UCC Campus Nordsjælland Hold: Februar 12B Vejleder: Kirsten Pryds Jensen Antal tegn: 59.881 Resume Den akutte ortopædkirurgiske patients oplevelse af tryghed ved udskrivelse Formålet med undersøgelsen var, at få en bedre forståelse for fænomenet tryghed, samt belyse hvordan sygeplejersken kan påvirke de faktorer, som har betydning for patientens oplevelse af tryghed. Følgende problemformulering blev udarbejdet: Hvordan ønsker patienter over 65 år, der har været indlagt på en akut ortopædkirurgisk afdeling, ved hjælp af omsorg at opnå tryghed, og dermed blive sat i stand til at mestre situationen derhjemme? Der blev fortaget en systematisk litteratursøgning, som resulterede i tre forskningsartikler. Derudover blev der udført tre semistrukturerede forskningsinterview. Meningskondensering blev anvendt som analyseredskab til de transskriberede interview, hvor følgende meningsbærerende enheder blev udledt: En tillidsfuld relation, Omsorgens tilstedeværelse, Kommunikation og medinddragelse, Det faglige overblik, Socialt netværk og ressourcer. De meningsbærerende enheder afspejler de faktorer, der har betydning for patienternes oplevelse af tryghed ved udskrivelse. I analysen fortolkes faktorerne ved brug af de tre forskningsartikler, samt Katie Erikssons beskrivelse af tryghed, Kari Martinsens omsorgsteori og Aaron Antonovskys mestringsstrategi ’Oplevelse af sammenhæng’. Søgeord: Patient Discharge, Insecurity, Uncertainty, Safety, Security, Powerlessness, Surgery, Acute, Communication, Problem Solving, Reflection Abstract The Acute Orthopedic Patient's Experience of Feeling Secure at Discharge The purpose of the study was to gain a better understanding of the phenomenon of security and illustrate how the nurse can influence the factors that affect patient’s feeling of security. The following problem formulation was created: How do patients over 65 who have been admitted to an acute orthopedic department, hope to achieve the feeling of being secure through care, and thus be able to master the situation at home? A systematic literature review was conducted, which resulted in three research articles. In addition, three semi-structured research interviews were performed. Meaning condensation was used as an analytical tool for the transcribed interviews in which the following meaning condensed units were derived: A Trusting Relationship, The Presence of Care, Communication and Participation, The Professional Overview, The Social Network and Resources. The meaning condensed units reflect the factors that affect patients' sense of safety at discharge. In the analysis, the factors will be interpreted using the three research articles, and Katie Eriksson's description of security, Kari Martinsen’s care theory and Aaron Antonovsky’s coping strategy ’Sense of Coherence’. Keywords: Patient Discharge, Insecurity, Uncertainty, Safety, Security, Powerlessness, Surgery, Acute, Communication, Problem Solving, Reflection Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning 1 2.0 Problembeskrivelse 2.1 Patientoplevelser 2.2 Hvad er tryghed? 2.3 Strategi for Nordsjællands Hospital 2.4 De udsatte ældre 2.5 Kommunikationens betydning for rehabilitering 1 1 2 2 3 4 3.0 Problemafgræsning 5 4.0 Problemformulering 5 5.0 Begrebsafklaring 5.1 Omsorg 5.2 Tryghed 5.3 Mestring 6 6 6 6 6.0 Formål 6 7.0 Videnskabsteori 7.1 Humanvidenskab 7.2 Fænomenologi 7.3 Hermeneutik 7 7 7 7 8.0 Metode 8.1 Teori 8.1.1 Litteratursøgning 8 8 8 8.1.1.1 Patient Recovery and Transitions After Hospitalization for Acute Cardiac Events 8.1.1.2 A Person-Centered Communication and Reflection Model: Sharing Decision-Making in Chronic Care 8.1.1.3 Den ældre medicinske patient mellem hospital og hjemmepleje 8.1.2 Kari Martinsen 8.1.3 Katie Eriksson 8.1.4 Aaron Antonovsky 8.1.5 Etiske overvejelser 8.1.6 Kvalitativ metode 8.1.6.1 Det kvalitative interview 8.1.6.2 Rammer for undersøgelsen 8.1.6.3 Præsentation af informanter 8.1.6.3 Transskribering 8.1.6.4 Meningskondensering som analyseredskab 8.2 Empiri 8.2.1 Analyse 8.2.2 En tillidsfuld relation 8.2.3 Omsorgens tilstedeværelse 8.2.4 Kommunikation og medinddragelse 8.2.5 Det faglige overblik 8.2.6 Socialt netværk og ressourcer 9.0 Konklusion 9 10 11 11 13 14 15 15 15 16 17 17 18 18 18 19 20 21 23 23 24 10.0 Diskussion 10.1 En tillidsfuld relation 10.2 Omsorgens tilstedeværelse 10.3 Kommunikation og medinddragelse 10.4 Det faglige overblik 10.5 Socialt netværk og ressourcer 10.6 Metodekritik 25 25 26 27 28 28 29 11.0 Perspektivering 31 12.0 Litteraturliste 32 13.0 Supplerende litteratur 35 14.0 Bilagsoversigt 14.1 Bilag 1 – Knoglebrud 14.2 Bilag 2 – Genindlæggelser 14.3 Bilag 3 – Søgehistorie CINAHL I 14.4 Bilag 4 – Søgehistorie Pub.Med. I 14.5 Bilag 5 – Søgehistorie CINAHL II 14.6 Bilag 6 – Søgehistorie Pub.Med. II 14.7 Bilag 7 -‐ Ansøgning til klinisk uddannelsessted om tilladelse til at foretage dataindsamling I 14.8 Bilag 7 -‐ Ansøgning til klinisk uddannelsessted om tilladelse til at foretage dataindsamling II 14.9 Bilag 9 – Information om deltagelse 14.10 Bilag 10 – Samtykkeerklæring I 14.11 Bilag 11 – Samtykkeerklæring II 14.12 Bilag 12 – Samtykkeerklæring III 14.13 Bilag 13 – Semistruktureret spørgeguide 14.14 Bilag 14 -‐ Meningskondensering 37 1.0 Indledning På modul 12 arbejdede vi med muligheder for implementering af sygeplejeinterventioner på en akut ortopædkirurgisk afdeling, som kunne øge patienternes oplevelse af tryghed ved udskrivelse. I vores kliniske undervisningsperiode arbejdede vi med udskrivelsessamtaler på et akut og et elektivt afsnit. Vi oplevede to forskellige kulturer i forbindelse med udskrivelsesprocessen. Udskrivelsessamtalen kan bidrage til patienternes følelse af tryghed. På det elektive afsnit anvendte man konsekvent arket ”Udskrivelsessamtale” i henhold til VIP-vejledningen ”Udskrivelsessamtale, anvendelse af”, hvilket ikke var tilfældet på det akutte afsnit. På trods af dette, viste Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser at procentdelen af patienter, der var utrygge ved at skulle hjem, var det samme på begge afsnit. Dette dannede grundlag for vores underen: Hvorfor er der ikke flere trygge patienter på det elektive afsnit? Hvad kan sygeplejersken gøre for at forebygge utryghed? Hvilke faktorer kan påvirke tryghed? Hvad er tryghed? Grundet sparsom forskning inden for dette område, var det ikke muligt at finde tilstrækkelig empiri, der beskrev arbejdet med fænomenet tryghed i forhold til andre patientgrupper end de medicinske patienter. Vi har derfor valgt, at undersøge hvad tryghed er, og hvilke faktorer der har betydning for den akutte ortopædkirurgiske patients oplevelse af tryghed ved udskrivelse. 2.0 Problembeskrivelse 2.1 Patientoplevelser Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) er et årligt kvantitativt studie udført af Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse på vegne af regionerne og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Undersøgelsen har til formål at øge kvaliteten på de danske sygehuse. Dette sker på baggrund af resultaterne fra undersøgelsen, som giver et indblik i patienternes oplevelser, og dermed får synliggjort de områder, der kan forbedres. Patienterne kategoriseres i indlagte og ambulante patienter. Den nyeste tilgængelige undersøgelse blev foretaget i perioden august til oktober 2013, og er baseret på svar fra over 68.723 indlagte patienter, der har været i behandling på et hospital. 10 % giver udtryk for at være utrygge ved at skulle hjem, og 2 % angiver at være meget utrygge (Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, 2013). 1 2.2 Hvad er tryghed? Tryghed er en subjektiv oplevelse. Hvis man føler sig tryg, så er man tryg. Derfor findes der ikke nogen objektiv tryghedsstandard (Hede & Andersen, 2007). Hvis man slår op i Den Danske Ordborg, beskrives tryghed, som en rolig og afslappet tilstand i tillid til at andre beskytter og tager sig kærligt af én. En oplevelse af at være eller føle sig sikker og være uden for fare (Det Danske Sprog- og Litteraturselskab). De sygeplejeetiske retningslinjer beskriver, at sygeplejersken skal medvirke til, at lindre patientens lidelse, og utryghed kan dermed anses for, at være et etisk dilemma for sygeplejersken (Sygeplejeetisk Råd, 2014). I Abraham Maslows (AM) (1908-1970) motivteori, opdeles menneskets mest væsentlige behov hierarkisk efter deres indbyrdes styrkeforhold (Jerlang, 2008). Ifølge de sygeplejeetiske retningslinjer skal sygeplejersken “medvirke til at beskytte og bevare liv, og medvirke til at lindre lidelse” (Sygeplejeetisk Råd, 2014, s. 10). AM kategoriserer sikkerhed og beskyttelse som fysiologiske behov, hvilket er en forudsætning for livets opretholdelse (Jerlang, 2008). Endvidere er det i henhold til de sygeplejeetiske retningslinjer sygeplejerskens ansvar, at “yde sygepleje med udgangspunkt i patientens ønsker i forhold til fysiske, psykiske, sociale behov og åndelige behov” (Sygeplejeetisk Råd, 2014, s. 9). Dette beskriver AM som menneskets sociale behov, hvilket omfatter kontakt og dermed relationen til sygeplejersken. Derudover indeholder behovspyramiden behovet for at finde ud af hvorfra og hvortil ens evner rækker, og der søges derfor svar på: “Hvem er jeg? Hvad kan jeg?” (Jerlang, 2008). Selvhævdelsesbehovet kommer til udtryk i de sygeplejeetiske retningslinjer på følgende måde: “varetage patienternes tarv, så denne modtager pleje og behandling under hensyn til individuelle omstændigheder, behov og værdier” (Sygeplejeetisk Råd, 2014, s. 8). Den hierarkiske opdeling ud fra styrkeforhold betyder, at uopfyldte fysiologiske behov, kan påvirke menneskets sociale- og selvhævdelsesbehov. 2.3 Strategi for Nordsjællands Hospital I 2013 etableredes Nordsjællands Hospital, som er en sammenslutning af Hillerød, Frederiksund og Helsingør Hospital. Målsætningen for det nye hospital, som beskrives i Vision 2020, er at blive ”patienternes hospital – først og fremmest”. For at realisere dette mål, er der opstillet tre strategiske indsatsområder inden for faglig, organisatorisk og patientoplevet kvalitet. For at øge den faglige 2 kvalitet i forbindelse med patientforløbsprogrammer og patientsikkerhed, skal patienternes behov og sikkerhed styre alle hospitalets indsatser. Den patientoplevede kvalitet skal styrkes i samspillet med sygeplejersken, så patienten oplever at blive mødt som ekspert i eget liv (Nordsjællands Hospital, 2013). Tryghed ved udskrivelse kan ses som en del af målsætningen for patientsikkerhed i Vision 2020, og har dermed betydning for udviklingen af den patientoplevede kvalitet. Region Hovedstaden udarbejdede i 2010 en kvalitetshandleplan, som skulle løbe frem til 2013, hvor ét af fokusområderne var ”patienten i centrum”. Formålet var at øge kvaliteten med 5 % i forhold til ventetid, sundhedsfaglig kontaktperson (SFK), oplevede fejl, håndtering af fejl, medinddragelse i planlægning af behandling, pårørende inddragelse og tryghed ved udskrivelse. De forventede kvalitetsforbedringer blev afmålt ved hjælp af LUP, hvor op til flere spørgsmål afspejlede disse områder, deriblandt tryghed ved udskrivelse (Müller, 2013). Både i 2011, 2012 og 2013 oplevede 12 % at føle sig utrygge i forbindelse med udskrivelse, og de ønskede resultater i Region Hovedstadens kvalitetshandleplan blev dermed ikke opnået (Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, 2011, 2012 og 2013). På trods af dette, er der endnu ikke udarbejdet en ny strategi i forhold til at øge patienternes tryghed ved udskrivelse. 2.4 De udsatte ældre Der ses en sammenhæng mellem aldring og reduceret tryghed. I denne forbindelse er det faktorer som alvorlig sygdom, dødsfald blandt pårørende, økonomiske problemer og moderne kommunikationsteknologi, der har betydning for følelsen af tryghed (Olesen, Rudbeck, & Støvring, 2009). Det er en naturlig del af aldringsprocessen, at syn og balance nedsættes (Schmidt, 2013), hvilket øger risikoen for fald. Samtidig sker der et gradvist tab af knoglevæv, så knoglerne mister deres styrke og bliver mere ”skøre” (Nielsen & Bojsen-Møller, 2012). Den øgede faldrisiko kombineret med en skrøbelig knoglestruktur medfører en høj risiko for akutte knoglebrud. I 2013 var der i alt 5904, der blev indlagt med knoglebrud på lårhalsbenet. De 20-39 årige udgjorde 0,7 % af knoglebruddene, de 40-64 årige 11,3 %, mens hele 88 % opstod hos de ældre mellem 65 og 85 år (Statistikbanken, 2013) (Bilag 1). 3 Funktionsniveauet hos ældre bliver hurtigt reduceret under indlæggelse, og det er derfor mest hensigtsmæssigt for dem, at komme hjem til vante omgivelser, i det omfang situationen tillader det (Albinus, 2013). Føler patienten sig derimod ikke klar til at komme hjem, kan det påvirke deres vilje og evne til at klare sig selv (Frederiksen, 2011). Denne følelse af utryghed afspejles i AM’s selvhævdelsesbehov, som omfatter selvrealisering i forhold til individets aktuelle potentiale og kapacitet (Jerlang, 2008). En måde hvorpå den patientoplevede kvalitet kan forbedres er, at reducere antallet af genindlæggelser (Albinus, 2013). De seneste tal fra Statistikbanken viser, at genindlæggelser for patienter over 67 år med knoglebrud er 10,9 % (Statistikbanken, 2013) (Bilag 2). Det er et stigende økonomisk problem for både patient, organisation og sundhedsvæsenet (Bengtson, 2011). Forebyggelse af unødige genindlæggelser vil dermed højne den patientoplevede kvalitet og samtidig resultere i en økonomisk gevinst for hospitalerne. 2.5 Kommunikationens betydning for rehabilitering Nordsjællands Hospital forbereder sig på at blive ”patienternes hospital – først og fremmest” i henhold til Vision 2020, og i denne forbindelse har Region Hovedstaden udarbejdet en strategi med seks strategiske indsatsområder, der hedder Fokus og Forenkling. Denne strategi sætter fokus på skriftlig patientinformation, hvor formålet er, at samle, forenkle, kvalitetssikre og effektivisere produktionen af patientinformation i hele regionen gennem fælles retningslinjer. De fælles retningslinjer for skriftlig patientinformation skal sikre, at patienterne modtager enkle og letforståelige patientinformationer fra indkaldelse til udskrivelse, og formidlingen af det faglige indhold tager udgangspunkt i patienternes behov (Region Hovedstaden, 2014). Et treårigt projekt udarbejdet på Hvidovre Hospital viser, at information har betydning for patientens følelse af tryghed. Information giver patienten viden, indblik og forståelse for den aktuelle situation. Hvis patientens behov for information ikke bliver mødt, vil det derfor kunne resultere i en oplevelse af angst og utryghed (Klarskov, 2003). Planlægningen af et rehabiliteringsforløb skal tage udgangspunkt i patienternes tidligere funktionsniveau og deres ønske om fremtidigt funktionsniveau. Rehabiliteringsprocessen har en helhedsorienteret tilgang, hvor patientens fysiske, psykiske og sociale liv danner grundlag for rehabiliteringsplanen både under indlæggelse og efter udskrivelse (Jensen, 2010). En brist i 4 kommunikationen kan ses som manglende omsorg. Tillidsforholdet mellem patient og sygeplejerske indebærer en forventning om, at sygeplejersken imødekommer patientens behov (Martinsen, 2003). Kommunikation er det vigtigste redskab til at få kendskab til patientens forventninger, mål, livssituation, ressourcer og sygdomsopfattelse (Jørgensen K. , 2014). Planlægningen af udskrivelse og kommunikationen med patienten i forhold til dette har betydning for patientens tryghed, og dermed rehabiliteringsforløb (Jensen, 2010). 3.0 Problemafgræsning Den seneste rapport fra LUP viser, at 12 % af de patienter, der har været indlagt og i behandling på et hospital, har oplevet utryghed ved udskrivelse. Region Hovedstaden har et ønske om, at højne kvaliteten, og har i den forbindelse iværksat flere projekter, deriblandt en strategi i forhold til at øge tryghed ved udskrivelse. Tryghed er en subjektiv følelse, og er som begreb svært, hvis ikke umuligt, at standardisere. Hvis kvaliteten i forhold til tryghed ved udskrivelse skal forbedres, er det derfor nødvendigt, at forsøge at identificere de faktorer, der påvirker tryghed. Tidligere arbejde på modul 12 med samme problemstilling, resulterede i en begrænset mængde empiri, som kun beskrev arbejdet med tryghedsfænomennet i forhold til ældre medicinske patienter. Dette projekt vil derfor sætte fokus på de ortopædkirurgiske patienter med akutte opståede traumer. Derudover vil der sættes fokus på, hvordan sygeplejerskens kendskab til de faktorer, der påvirker tryghed, og evne til at handle på disse ved hjælp af omsorg, kan støtte patientgruppen til, at mestre udskrivelsesforløbet. Ifølge Statistikbanken var 88 % af dem, der blev indlagt med knoglebrud på lårhalsbenet ældre mellem 65 og 85 år. Samtidig ses der en sammenhæng mellem aldring og reduceret tryghed. Det vil sige, at ældre over 65 år har øget risiko for at opleve utryghed i forbindelse med udskrivelse. 4.0 Problemformulering Hvordan ønsker patienter over 65 år, der har været indlagt på en akut ortopædkirurgisk afdeling, ved hjælp af omsorg at opnå tryghed, og dermed blive sat i stand til at mestre situationen derhjemme? 5 5.0 Begrebsafklaring 5.1 Omsorg Omsorg vil blive fortolket på baggrund af Kari Martinsens definition, hvor omsorg inddeles i en relationel, praktisk og moralsk dimension (Martinsen, 2003). 5.2 Tryghed Der vil blive taget udgangspunkt i Katie Erikssons definition af begrebet tryghed, som har en ydre og indre dimension. Den ydre tryghed skabes af omkringliggende faktorer, og den indre tryghed opleves, når mennesket føler sig rolig, sikker og beskyttet. 5.3 Mestring Begrebet mestring vil blive behandlet ud fra Aaron Antonovskys teori om evnen til at håndtere stressorer, hvor der tages udgangspunkt i begrebet Oplevelse Af Sammenhæng (OAS), som indeholder tre elementer: Begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. 6.0 Formål Formålet med dette projekt er, at opnå større viden og forståelse for hvilke faktorer, der påvirker tryghed hos den akutte ortopædkirurgiske patient over 65 år, for i fremtiden at kunne hjælpe patienterne med, at føle sig trygge i udskrivelsessituationen. Endvidere har projektet til formål, at viderebringe forståelse for problematikken, og på den måde sætte fokus på, at øge kvalitetsniveauet i forbindelse med tryghed ved udskrivelse. Derudover er det et ønske, at opnå kompetencer til et fremtidigt virke som sygeplejerske. 6 7.0 Videnskabsteori 7.1 Humanvidenskab Dette projekt har en humanvidenskabelig tilgang med et holistisk menneskesyn. Hvert menneske bliver betragtet som et unikt individ og centrum i egen livsverden. Mennesket er mere end summen af delene, hvilket betyder, at der ikke kun er fokus på kroppen, men også tanker og følelser, samt de relationer mennesket indgår i. Inden for humanvidenskaben findes der hermeneutikken og fænomenologi (Birkler, 2005). 7.2 Fænomenologi Fænomenologi blev grundlagt af filosof Edmund Husserl (EH) (1859-1938), og betyder læren om de bevidsthedsfænomener, der viser sig for den anden. Denne filosofi bidrager til en mere nuanceret forståelse af menneskets levede erfaringer. Interviewerens forudindtagede meninger og holdninger tilsidesættes, så det bliver muligt at få et indblik i de fænomener, der indgår i den livsverden, hvor informanten har gjort sine levede erfaringer. Ved at distancere sig fra et fænomen, og tillade det at træde frem, bliver det muligt at tilegne sig viden om fænomenet, som det opleves af et andet menneske (Birkler, 2005). 7.3 Hermeneutik Den hermeneutiske tilgang anvendes til at forstå menneskers livsverden. Hermeneutik betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse. Hvor den fænomenologiske tankegang har til formål, at undersøge fænomener fra menneskers livsverdenen, inkluderer hermeneutikken spørgsmålet om forståelsens egenart ifølge Martin Heidegger (MH) (1889-1976) og Hans-Georg Gadamer (HGG) (1900-2002), hvor for-forståelsen er essentiel. For-forståelsen henviser til de forventninger, meninger og fordomme, som mennesket bevidst eller ubevidst har på forhånd, og dermed den forforståelse, der altid går forud for selve forståelsen. For-forståelsen bliver et centralt element i forståelsen af et fænomen, og skaber en forståelseshorisont, som udgør synsfeltet i en bestemt situation, hvorfra alt bliver fortolket. Ved at fortolke fænomenet, og dermed forholde sig til en ny viden, kan man rykke ved sin forforståelse, og på den måde opnå en horisontsammensmeltning, som afspejler en ny forståelseshorisont. Tidligere erfaringer anvendes dermed til at forstå og fortolke ny viden. Denne nye erkendelse er skabt ved hjælp af forståelsens cirkularitet i den hermeneutiske 7 cirkel. Her er grundtanken, at helhedsforståelsen og delforståelsen indgår i et cirkulært forhold. De enkelte dele kan kun forstås ved inddragelse af helheden, og omvendt kan sammenhængen i helheden kun forstås i kraft af delene (Birkler, 2005). Anvendelse af den kvalitative metode giver en fænomenologiske tilgang, hvor der rettes fokus på informantens levede erfaringer. Intervieweren tilsidesætter sin for-forståelse, og forsøger ikke at fortolke under udførelsen af interviewet. Den hermeneutiske tilgang anvendes i dette projekt under udarbejdelsen af spørgeguiden, og når de indsamlede data skal analyseres, hvor for-forståelsen benyttes. På baggrund af den indsamlede empiri, bliver informantens udsagn fortolket, så der opnås en ny viden og forståelse (Birkler, 2005). 8.0 Metode I det følgende afsnit beskrives den udførte systematiske litteratursøgning og overvejelser i forhold til valg af teori og metode, herunder analysemetode. De empiriske data vil blive præsenteret, og derefter analyseret med udgangspunkt i projektets problemformulering. 8.1 Teori 8.1.1 Litteratursøgning For at finde relevant litteratur til at belyse projektets problemstilling, er der foretaget en systematisk litteratursøgning i to sundhedsvidenskabelige databaser. Pub.Med udgør en af de mest omfangsrige internationale databaser indenfor medicin og sygepleje, og databasen CINAHL blev valgt, da den primært indeholder sygeplejeforskning. For at få et så fyldestgørende resultat som muligt, blev der taget kontakt til bibliotekaren på Nordsjællands Hospital i Hillerød, hvorved nedenstående søgekriterier blev udarbejdet: I den systematiske litteratursøgning blev følgende engelske søgeord anvendt på de bibliografiske databaser CINAHL (Bilag 3) og Pub.Med (Bilag 4) ved hjælp af de boolske operatorer AND og OR: ‘Patient Discharge’, ‘Insecurity’, ‘Uncertainty’, ‘Safety’, ‘Security’, ‘Powerlessness’, ‘Acute’ og ‘Surgery’. 8 Blandt de fundne artikler opstillede vi følgende eksklusionskriterier: Patienter under 65 år, psykisk syge , artikler udgivet før 2010. CINAHL gav 10 hits og Pub.Med 109 hits, og ud af disse blev der på baggrund af artiklernes abstract, udvalgt to artikler fra CINAHL og tre fra Pub.Med. til gennemlæsning. Efter en nærmere gennemgang i forhold til vores problemstilling blev resultatet én artikel, som var fundet på Pub.Med: ”Patient Recovery and Transitions After Hospitalization for Acute Cardiac Events” af Susan Barnason, Lani Zimmerman, Janet Nieveen, Paula Schulz og Lufei Young (Barnason, Zimmerman, Nieveen, Schulz, & Young, 2012). Grundet manglende empiri, blev der udarbejdet en ny søgeprotokol med udgangspunkt i en ny række engelske søgeord, som blev fundet under gennemlæsningen af abstracts og keywords fra den første søgeprofil. Disse blev kombineret med den boolske operator AND og anvendt på de bibliografiske databaser CINAHL (Bilag 5) og Pub.Med (Bilag 6): ‘Communication’, ‘Problem Solving’ og ‘Reflection’. Den nye søgeprofil gav 23 hits på Pub.Med. og 20 hits på CINAHL, som efter gennemgang af abstracts, blev til én relevant artikel: ”A Person-Centered Communication and Reflection Model: Sharing Decision-Making in Chronic Care” af Vibeke Zoffmann, Ingegerd Harder og Marit Kirkevold (Zoffmann, Haarder, & Kirkevold, 2008). Begge søgeprofiler gav et sparsomt resultat, der var relevant i forhold til problemformuleringen. I arbejdet med problembeskrivelsen, blev der fundet en artikel, som omhandler den ældre medicinske patients oplevelse af tryghed ved udskrivelse. Artiklen bygger på et kandidatspeciale, der er tilgængeligt på Århus Universitets hjemmeside. ”Den ældre medicinske patient mellem hospital og hjemmepleje” er endnu ikke peer-reviewed, men grundet manglende empiri, vil kandidatspecialet blive inddraget i analysen for at have et sammenligningsgrundlag med en lignende undersøgelse (Uhd, 2009). 8.1.1.1 Patient Recovery and Transitions After Hospitalization for Acute Cardiac Events ”Patient Recovery and Transitions After Hospitalization for Acute Cardiac Events” af Susan Barnason, Lani Zimmerman, Janet Nieveen, Paula Schulz og Lufei Young er publiceret i Journal of 9 Cardiovascular Nursing i 2012. Artiklen bygger på et forskningsprojektet, der omhandler kompleksiteten i forhold til, at skulle varetage egen pleje efter en hospitalsindlæggelse, som ofte bliver undervurderet. Patienter kan føle sig uforberedt på at komme hjem relateret til en utilstrækkelig forståelse for rehabiliteringsprocessen, og for lidt viden om deres helbredstilstand eller forventede sygdomsprogression, symptom overvågning og behandling, hvilket kan resultere i angst og depression. Pårørende udtrykker lignende bekymringer og behov for information, så de kan være involveret i at yde pleje til deres familiemedlem efter udskrivelse. For at indsamle evidensbaserede data om overgange efter indlæggelse, er der udført en integrativ gennemgang af litteratur, hvor resultaterne fra kvantitativ og kvalitativ forskning inden for området sammenlignes, så det er muligt at drage konklusioner om status for viden. Oplysninger fra denne undersøgelse kan anvendes af sygeplejersker til at vejlede patienter i forventede rehabiliteringsforløb på tidspunktet for udskrivelse fra hospitalet (Barnason, Zimmerman, Nieveen, Schulz, & Young, 2012). 8.1.1.2 A Person-Centered Communication and Reflection Model: Sharing Decision-Making in Chronic Care I 2008 udgav Qualitative Health Research ”A Person-Centered Communication and Reflection Model: Sharing Decision-Making in Chronic Care” af Vibeke Zoffmann (VZ), Ingegerd Haarder (IH) og Marit Kirkevold (MK). Undersøgelsen tager udgangspunkt i en grounded theory tilgang for at belyse betydningen af kommunikation og refleksion mellem sygeplejersken og den kronisk syge patient i forsøget på at øge patienternes empowerment. Elleve patienter og otte sygeplejersker deltog i undersøgelsen, hvor samtaler mellem sygeplejersker og patienter blev brugt som primær kilde. Resultatet identificerer en proces, som forfatterne kalder at skabe personspecifik viden i fællesskab. I processen inddeles kommunikation i fem zoner, hvoraf den inderste zone fokuseret kommunikation er det ønskede mål. Patienten og sygeplejersken skal tage fat om de emner, som er aktuelle for patienten i livet med kronisk sygdom. I zonerne et til fire bevæger sygeplejersken og patienten sig rundt om emnet ved, at tale om generelle problemer forbundet med sygdommen eller hvilke andre problemer patienten måske havde haft, men som ikke var relateret til sygdommen. Refleksionen inddeler VZ, IH og MK i fire niveauer, hvor de første to niveauer ikke indebærer patienten, men er refleksion som sygeplejersken fortager sig alene eller i sparring med andre fagpersoner. For at opnå bedst mulig refleksion af problemet, skal sygeplejersken sammen med patienten først opnå fokuseret kommunikation, ved at reflektere i fællesskab over problemstillingen. 10 Herefter skal patienten alene reflektere over de forslag eller idéer, som niveau tre medbragte, og patienten kan så vælge en handlemulighed for at løse sin problemstilling eller vælge at søge sygeplejerskens råd og vejledning ved, at reflektere over alternative løsningsmuligheder. Den bedste måde at øge patienternes empowerment ved brugen af kommunikation og refleksion er, når sygeplejersken og patienten veksler med refleksions niveau tre og fire, under den forudsætning at de har opnået fokuseret kommunikation (Zoffmann, Haarder, & Kirkevold, 2008). 8.1.1.3 Den ældre medicinske patient mellem hospital og hjemmepleje Kandidatspecialet ”Den ældre medicinske patient mellem hospital og hjemmepleje” er skrevet af Maria Hahr Uhd (MHU) i 2009 ved Århus Universitet. Formålet med undersøgelsen var, at skabe indsigt i, hvilke faktorer der kunne være betydningsfulde for plejekrævende ældre medicinske patienters oplevelser af overgangen fra hospital til eget hjem og kontakt med hjemmesygeplejen. I forbindelse med undersøgelsen blev der foretaget en systematisk litteratursøgning og udført tre semistrukturerede forskningsinterview. Undersøgelsens fund indikerer, at det at føle sig klar til at komme hjem, har en afgørende betydning for oplevelsen af overgangen fra hospital til eget hjem. Det tyder på, at følelsen af at være klar til at komme hjem bliver påvirket af en række faktorer, herunder tryghed, oplevelsen af at blive respekteret og taget alvorligt, behov for at kunne klare sig hjemme samt støtte fra det personlige netværk. Derudover syntes følelsen af tryghed at afhænge af oplevelsen af sammenhæng, hensigtsmæssig og rettidig planlægning, kommunikation og koordination mellem sundhedsprofessionelle og sektorer, samt oplevelsen af gode og hensigtsmæssige relationer til sundhedsprofessionelle (Uhd, 2009). 8.1.2 Kari Martinsen Kari Martinsen (KM) (1943) blev uddannet sygeplejerske i 1964 ved Ullevål sygeplejeskole i Oslo, og fik siden hen en magistergrad i filosofi i 1974 og en Dr.philos.-grad i 1986 fra Universitet i Bergen. I 1990 blev KM lektor ved Danmarks Sygeplejerskehøjskole i Århus, og i 1994 blev hun professor på Universitetet i Tromsø (Martinsen, 2005). I artikelsamlingen ”Omsorg, sykepleie og medisin” beskriver KM begrebet omsorg, som hovedfundamentet i sygepleje (Martinsen, 2003). Livsytringerne medfølelse, barmhjertighed og 11 tillid er omsorgens udtryksformer, og er naturlige menneskelige reaktioner på en andens appel om hjælp (Martinsen, 2005). At vise tillid betyder, at udlevere sig og lægge noget af sit liv i den andens hånd med en forventning om, at blive imødekommet ved at den anden tager vare på ens livsmuligheder (Martinsen, 2006a) Omsorg kan inddeles i en relationel, praktisk og moralsk dimension. Omsorgen er relationel, hvilket betyder, at omsorg altid forudsætter en to parter, hvor den ene bekymrer sig for den anden. I relationen indgår der både en omsorgsmodtager og en omsorgsudøver, og mennesker er dermed afhængige af hinanden i en omsorgssituation (Martinsen, 2003). Udover at deltage følelsesmæssigt i den andens lidelse, må omsorgsudøveren deltage praktisk baseret på en generaliseret gensidighed, hvilket vil sige, at omsorgen ydes uden at forvente at få noget igen. Sygeplejen skal være baseret på en situationsforståelse ud fra tidligere erfaringer med udgangspunkt i patientens muligheder og begrænsninger i den aktuelle situation. Formålet med de konkrete handlinger er ikke at skabe, producere eller færdiggøre noget, men at føre noget godt med sig, som kun kan vurderes ud fra kvaliteten i selve relationen eller handlingen (Martinsen, 2003). KM forklarer, at omsorgsudøveren foruden, at observere med det registrerende øje, skal være i stand til at sanse med hjertets øje, og dermed se hele mennesket. Dette indebærer, at være åben og være modtagende i et forsøg på at forstå mennesket ud fra de præmisser mennesket lever i. En sygeplejerske kan foretage et fagligt skøn ved, at udforske og fortolke patientens signaler på baggrund af sin faglige viden, hvilket gør det muligt at imødekomme patientens personspecifikke behov (Martinsen, 2006b). Omsorg er desuden et moralsk begreb. Omsorgsudøveren skal udvise solidaritet ved at engagere sig i relationen, og forsøge at sætte sig i den andens sted. Under et sygdomsforløb vil en patient i større eller mindre grad være afhængig af hjælp, og der indgår magt i alle afhængighedsrelationer. Princippet om ansvaret for den svage danner grundlag for de moralske overvejelser, så der skelnes mellem moralsk ansvarlig og uansvarlig magtudøvelse. Sygeplejerskens udøvelse af omsorg, skal være baseret på en moralsk anvendelse af magt (Martinsen 2003). 12 8.1.3 Katie Eriksson Ifølge Katie Eriksson (KE) (1943), professor i omsorgslære ved det medicinske fakultet på Helsingfors Universitet og professor i omsorgsvidenskab ved Åbo Akademis samfunds- og vårdvetenskapliga fakultet i Vasa (Eriksson, 1996), er tryghed en central idé i plejen, og omfatter både et indre og ydre aspekt. Indre tryghed skabes, når et mennesket føler sig sikker, beskyttet og fortrøstningsfuld. Den indre tryghed består af to dimensioner, modenhed og forankring i tro. Når et menneske bliver udsat for en funktionsnedsættelse, vil det altid opleves som en krise. Modenheden hos det enkelte menneske fremmes af deres evne til, at finde positive og konstruktive løsninger af krisen. For at opnå dette, har mennesket brug for tilstrækkelig støtte fra de medmennesker, som de har tillid til. Ved at støtte patienten og fokusere på det sunde, kan sygeplejersken bidrage til patientens velbefindende, selvbevidsthed og indre værdi, som er en forudsætning for at kunne føle tryghed. Indre tryghed påvirkes desuden af muligheden for at praktisere religiøse eller livsfilosofiske overbevisninger, og blive respekteret i dette. Ydre tryghed bliver påvirket af menneskets omgivelser og omkringliggende faktorer. Den ydre tryghed består af seks dimensioner. Materielle ejendele som for eksempel bil, båd og sommerhus afspejler patientens personlighed, og udgør patientens ydre områder. Disse områder kan variere i antal og størrelse hos den enkelte patient. Dette gøre sig også gældende under indlæggelse, men her omfatter de ydre områder patientens krop, seng og stue. Patienten skal have mulighed for at organisere sig efter behov, og sygeplejersken skal være opmærksom på, at behovet for tryghed øges, jo tættere fysisk kontakt, der er i relationen. Denne form for tryghed kaldes materiel tryghed. Ved at følge de gældende vejledninger kan sygeplejersken forsøge at skabe et sikkert miljø, hvor patienten ikke udsættes for fysiske farer. Når patienten føler sig sikker i sine omgivelser, kan det ifølge KE karakteriseres som miljøtryghed. Viden- og kontroltryghed tager afsæt i patientens viden om den aktuelle situation. Det er sygeplejerskens ansvar at informere patienten, hvilket giver patienten bedre kendskab til handlemuligheder, og giver patienten mere kontrol over situationen. Patienten har ret til at føle sig hjælpeløs og helt afhængig af sygeplejersken, og forvente at sygeplejersken er vidende, fagprofessionel og handler ud fra patientens interesser. Sygeplejersken skal være sikker og målbevidst i udøvelsen af pleje, så denne tryghed overføres til patienten, og resulterer i en relationstryghed. Den andens tryghed afspejler den tryghed, som de pårørende 13 besidder. Sygeplejersken skal støtte og informere de pårørende, så deres følelse af tryghed styrkes. Dette gør de pårørende i stand til, at videreformidle deres tryghed til patienten, som bliver tryg af at være omgivet af trygge mennesker, og dermed stoler på den andens tryghed (Eriksson, Byfält, Leijonqvist, & Uuspää, 1986). 8.1.4 Aaron Antonovsky Aaron Antonovsky (AA) (1923-1994) studerede historie og økonomi på Brooklyn College og efterfølgende sociologi på Yale University. Fra 1960 frem til hans død var han professor på afdelingen for medicinsk sociologi ved Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet på Ben Gurion University of Negev i Israel. AA grundlagde den salutogenetiske idé, hvor fokuseres på sundhed fremfor årsager til sygdom, som er fokusområdet inden for patogenesen. AA kalder de udfordringer og stressfaktorer vi møder i livet for stressorer. Alle mennesker vil støde på stressorer, men det er individuelt hvordan og med hvilke ressourcer man møder dem. Det er i denne forbindelse, at AA anvender begrebet Oplevelse Af Sammenhæng (OAS). OAS omfatter de tre dimensioner begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed, som alle har betydning for individets evne til at mestre de stressorer, som påvirker deres hverdag. OAS er i en konstant udvikling hele livet. Den måde man kognitivt er i stand til at forstå de stimuli, der kommer fra det indre og ydre miljø, har betydning for vores begribelighed. Besidder man en stærk grad af begribelighed, vil fremtiden opleves som forudsigelig, og uventede stimuli kan sættes ind i en sammenhæng, så de bliver strukturerede og forklarlige. Håndterbarhed handler om hvorvidt individet har tilstrækkelige ressourcer til at møde de krav, som stilles af de aktuelle stimuli individet udsættes for. Håndtering omfatter foruden ens egene ressourcer, at kunne søge den rette hjælp og støtte hos andre mennesker. Meningsfuldhed er motivationselementet, og omfatter de områder og aktiviteter et menneske finder værd at være engageret i, og som samtidig giver mening både kognitivt og følelsesmæssigt. Mennesker der oplever en høj grad af meningsfuldhed, tager en udfordring til sig, og ser det som værdifuldt at gennemføre den (Antonovsky, 2000). 14 8.1.5 Etiske overvejelser For at besvare problemformuleringen må patienternes narrativer i spil, da tryghed er en subjektiv oplevelse, og dermed kun kan beskrives af det enkelte individ. I forbindelse med valg af informanter, blev der taget telefonisk kontakt til to kliniske vejledere på akutte ortopædkirurgiske afsnit. Der blev udarbejdet en samarbejdsaftale (Bilag 7) (Bilag 8), som gjorde det muligt, at tage kontakt til patienterne mens de var indlagte for herved, at informere dem om projektet og spørge om de havde lyst til at deltage. I en periode på to uger blev der dagligt rettet henvendelse til afdelingen, hvor patientlisterne blev gennemgået i søgen på informanter, der opfyldte de opstillede kriterier. De potentielle patienter fik alle udleveret et informationsark indeholdende projektets problemformulering og formål (Bilag 9). Kontaktinformationen på de patienter, der ønskede at deltage blev dokumenteret, og patienterne fik herefter at vide, at de ville blive kontaktet kort tid efter udskrivelse med henblik på, at aftale tid og sted for interviewet. Det var kun muligt at finde to informanter, og der blev derfor taget telefonisk kontakt til et genoptræningscenter, hvor det lykkedes at finde en informant mere. Patienterne fik foruden informationsarket, mundlig information om deres rettigheder i henhold til Helsinki Deklaration nr. II (World Medical Association, 2013), herunder blev det understreget, at patienterne til enhver tid kunne trække sig fra projektet uden personlige konsekvenser, og at alt information ville blive anonymiseret, opbevaret fortroligt og destrueret efter endt eksamen. Inden interviewene gik i gang underskrev informanterne en samtykkeerklæring (Bilag 10) (Bilag 11) (Bilag 12). Steinar Kvale (SK) og Svend Brinkmann (SB) beskriver syv forskningsfaser, som alle indeholder et etisk aspekt. Disse etiske aspekter er aktuelle under hele interviewprocessen (Kvale & Brinkmann, 2009). 8.1.6 Kvalitativ metode 8.1.6.1 Det kvalitative interview For at få et større indblik i patienternes behov i forbindelse med udskrivelse og identificere de faktorer, der påvirker deres tryghed, må patienternes livsverden i spil. Ifølge SK OG SB er det kvalitative interview en forskningsmetode, der giver adgang til menneskets oplevede livsverden 15 (Kvale & Brinkmann 2009). Den oplagte dataindsamlingsmetode ville derfor være, at udføre flere semistrukturerede forskningsinterview med patienter, som har oplevet at være utrygge efter udskrivelse, for derved at belyse hvilke faktorer, der i patienternes livsverden har indflydelse på deres tryghed. Den kvalitative forskningsinterview har til formål, at indsamle og forstå interviewpersonens meninger og følelser, der er forbundet med oplevelser fra deres livsverden forud for videnskabelige forklaringer. Der er gennemført en systematisk søgning med henblik på indsamling af empiri, der understøtter problemformuleringen forud for selve interviewet. Intervieweren går forudsætningsløst ind til interviewet, da det er informantens subjektive perspektiv der søges. Der arbejdes med en semistruktureret spørgeguide (Bilag 13), som indeholder spørgsmål med tematiske og dynamiske dimensioner. De tematiske spørgsmål anvendes til at indsamle en specifik viden om emnet, hvor de dynamiske spørgsmål skal bevare den interpersonelle tilgang med fokus på informantens livsverden. Dette giver intervieweren mulighed for at stille uddybende spørgsmål, og dermed få informantens følelser og subjektive meninger om det aktuelle emne i spil. Interviewene og den efterfølgende analyse tager udgangspunkt de syv faser i en interviewundersøgelse, som er beskrevet af SK og SB (Kvale & Brinkmann, 2009). 8.1.6.2 Rammer for undersøgelsen Informanterne blev kontaktet under indlæggelse på en akut ortopædkirurgisk afdeling eller under et efterfølgende genoptræningsforløb. Informanterne blev igen kontaktet telefonisk efter udskrivelse med henblik på at aftale tid og sted for interviewet. Interviewstedet blev valgt efter informanternes eget ønske, hvilket i alle tre tilfælde blev informantens eget hjem. Interviewene havde en varighed på 20-30 minutter og blev optaget digitalt med accept fra informanterne. Interviewsituationerne blev indledt med, at informanterne blev informeret om formålet og fremgangsmåden for interviewet. Dette gav informanterne mulighed for at stille spørgsmål inden den digitale optagelse blev sat i gang. Desuden blev den opstillede problemstilling introduceret for at sikre et fælles udgangspunkt, og dermed undgå misforståelser. Under interviewet fortalte informanterne frit, og interviewerens rolle var at lytte, samt vise tilkendegivelse og interesse i form af nik og smil. Observatørens opgave var, at registrere kropssprog, mimik og sindsstemning, samt notere undervejs. 16 Der udarbejdes en spørgeguide med inspiration fra SK og SB’s ni hovedtyper af spørgsmål, som har til formål at gøre interviewet varieret, og som samtidig bevarer den interpersonelle interaktion. Spørgeguiden bestod af åbne spørgsmål fokuseret på det aktuelle undersøgelsestema, og intervieweren forsøgte ikke at lede informanten frem til forudbestemte meninger på baggrund af for-forståelsen, men at få de relevante dimensioner for undersøgelsestemaet i spil. Der blev løbende opsummeret på interviewerens forståelse af fortællingerne, for derigennem at give informanterne mulighed for at be- eller afkræfte denne helhedsforståelse (Kvale & Brinkmann, 2009). 8.1.6.3 Præsentation af informanter Informanterne blev udvalgt blandt akutte ortopædkirurgiske patienter over 65 år. Der blev opstillet følgende eksklusionskriterier: Psykisk syge, patienter med multitraume eller andre komplicerede indlæggelsesforløb. Data om informanterne er vist i Figur 1. Køn Alder Diagnose Dato for udskrivelse Dato for interview Informant I Kvinde 80 år Hoftefraktur 24/04-2015 27/04-2015 Informant II Kvinde 78 år Hoftefraktur 25/03-2015 04/05-2015 Informant III Mand 78 år Hoftefraktur 30/04-2015 05/05-2015 Figur 1. Informanternes baggrund. 8.1.6.3 Transskribering Interviewene blev umiddelbart efter interviewsituationerne transskriberet fra mundtlig til skriftlig form. I denne forbindelse indgik der overvejelser om hvilken type transskription, der var mest hensigtsmæssig i forhold til undersøgelsens formål. Formålet med denne interviewundersøgelse var, at identificere de meninger og følelser, som informanterne havde tilknyttet deres oplevelser af tryghed ved udskrivelse. På baggrund af dette blev transskriptionerne udarbejdet ordret i talesprogstil, for at den skriftlige form af transskriptionen blev så tæt på det sagte som muligt. Desuden blev pauser, gentagelser og fyldord som ”øh” angivet. 17 8.1.6.4 Meningskondensering som analyseredskab De empiriske data bearbejdedes og analyseredes ved anvendelse af meningskondensering, hvor hovedbetydningen af de meninger informanterne udtrykker omformuleres til kortere udsagn således, at de kan kategoriseres i meningsbærende enheder (Bilag 14). Den indledende analyse af interviewene består af fem trin. For at få en fornemmelse af helheden, gennemlæses interviewene, og det teoretiske perspektiv tilsidesættes, så den fænomenologiske tilgang bevares. Intervieweren og observatøren læste transskriptionerne igennem hver for sig. Under gennemlæsningen identificeredes de naturlige meningsenheder, som de blev beskrevet af informanterne. Her var udfordringen, at fjerne fokus fra de konkrete problemer, som blev beskrevet, og i stedet fokusere på de følelser og meninger, der var relateret til informantens oplevelser, som udgjorde det egentlige fænomen. De gennerelle meningsenheder blev tematiseret så enkelt som muligt ud fra intervieweren og observatørens perspektiv. Dette skete i fællesskab ved en sammenligning og analyse af intervieweren og observatørens fundne meningsenheder og notater. Meningskondenseringen blev nu mere fokuseret, og ændrede sig gradvist fra at være deskriptiv til mere teoretisk. Med udgangspunkt i problemformuleringen blev der sat der spørgsmålstegn ved de fundne dominerende temaer, og de mest relevante temaer blev udvalgt og knyttet sammen som en helhed i et deskriptivt udsagn (Kvale & Brinkmann, 2009). Følgende meningsbærende enheder blev udledt: En tillidsfuld relation, Omsorgens tilstedeværelse, Kommunikation og medinddragelse, Det faglige overblik, og Socialt netværk og ressourcer. 8.2 Empiri 8.2.1 Analyse De seks temaer som blev fundet på baggrund af meningskondensering, vil blive analyseret ved anvendelse af de videnskabelige artikler fra den udførte litteratursøgning, og de valgte teoretikere. I figur 2 fremgår informanternes overordnede følelse af tryghed ved udskrivelse, samt de temaer der viste sig under besvarelsen af det indledende spørgsmål ”Hvad forstår du ved tryghed?”. 18 Følelse af tryghed Definition af tryghed Informant I Primært utryg ved udskrivelse Informant II Primært utryg ved udskrivelse Tillid til medmennesker, omsorg, socialt netværk. Socialt netværk, tillid til omgivelser. Informant III Primært tryg ved udskrivelse Tillid til medmennesker og omgivelser, socialt netværk. Figur 2. Informanternes oplevelse af tryghed. 8.2.2 En tillidsfuld relation Det indledende spørgsmål havde til formål, at gøre informanterne bevidste om deres egen forståelse af fænomenet tryghed. Dette gav informanterne mulighed for, at reflektere over hvad de forstod ved tryghed, for dermed at gøre det nemmere for dem, at besvare de efterfølgende spørgsmål. Informanterne svarede med latenstid, og intervieweren måtte i alle tilfælde bede dem om, at sætte flere ord på deres første udsagn. Informant I starter med at beskrive tillid til andre mennesker som tryghedsgivende: ”Det er vel sådan noget med, at stole på et andet menneske”. Når sygeplejersken udøver omsorg møder hun patienten med medfølelse, barmhjertighed, tillid og ærlighed (Martinsen, 2005). For at øge følelsen af tryghed hos patienten, er det derfor essentielt at sygeplejersken værner om det tillidsforhold, der indgår i omsorgsrelationen. Informant II tøvede ikke med at bruge klokken når hun havde behov for hjælp, men uddyber: ”Det var ikke altid de kom”. Når informanten ringede forgæves påvirkede dette tilliden til sygeplejersken, da det af informanten betragtes som et omsorgssvigt. Omsorg er, at handle til den andens bedste. For at sygeplejersken kan blive patientens tillid værdig, skal hun handle ud fra et fagligt skøn med interesse for patientens behov. Når mennesket udlevere sig, som når Informant II vover sig frem og ringer med klokken, er der en forventning om at blive imødekommet, sker dette ikke nedbrydes tillidsforholdet (Martinsen, 2006a). Informant III uddyber tillidsomfanget ved at inkludere omgivelserne: ”Det har jo også noget at gøre med tillid til omgivelserne og ens medmennesker. Ja og i hvert fald ingen umiddelbar forventning om ubehagelige oplevelser i den nærmeste fremtid”. Tillid til sine medmennesker afspejler den indre tryghed, som er væsentlig for at det krise ramte menneske er i stand til at mestre situationen. Den ydre tryghed relaterer til den omtalte tillid til omgivelserne. En tillid som baseres på, at tilværelsen ikke er truet af udefrakommende faktorer (Eriksson, Byfält, Leijonqvist, & Uuspää, 1986). Informant II beskriver ligeledes den dimission af tryghed, som KE kalder 19 miljøtryghed: ”Altså at man har det godt i sine omgivelser”. Sygeplejersken kan sikre at patienten ikke udsættes for fysiske farer ved, at følge de nyeste tilgængelige sikkerhedsforskrifter. Disse praktiske handlinger udgør en af omsorgens tre dimensioner (Martinsen, 2003), og kan bidrage til patientens følelse af tryghed. Informant I uddyber fænomenet tryghed på følgende måde: ”Det er sådan noget med hjælp, altså i det hele taget, det gør jo en tryg”. Omsorg er forbundet med at hjælpe og tage hånd om et andet menneske. For at hjælpe et andet menneske er det en forudsætning, at den hjælpende part indgår i en relation til det menneske, som har brug for hjælp. KM kalder den hjælpende part for omsorgsudøver og den modtagne part for omsorgsmodtager. Mennesker er altid afhængige af hinanden i en omsorgssituation, hvor den ene viser omtanke og bekymrer sig for den anden (Martinsen, 2003). Informant I nævner et behov for en sundhedsfaglig omsorgsgiver, hvor Informant II angiver familien, som værende den primære omsorgsgiver: ”...at man har en familie om sig, at man er tryg ved, at man har hjælp”. Omsorgsgiveren har derfor en central rolle for omsorgsmodtagerens oplevelse af tryghed, hvor relationen mellem de to parter har en afgørende betydning. Sygeplejersken må derfor bestræbe sig på at opbygge en tillidsfuld relation til patienten. Ud fra informanternes udsagn i det indledende spørgsmål ”Hvad forstår du ved tryghed?” har følgende faktorer betydning for følelsen af tryghed: Tillid til sine medmennesker og omgivelser, og hjælp fra familien og sundhedsprofessionelle. I analysen af de efterfølgende spørgsmål, blev flere faktorer synlige, og vil fremgå i afsnit 8.2.3 til 8.2.6. 8.2.3 Omsorgens tilstedeværelse Informant III var den eneste, som gav udtryk for at have været tryg under indlæggelsen og i forbindelse med udskrivelsen. Informanten oplevede at have en god relation til sygeplejerskerne: ”Ja ja, og de var søde, milde og glade, og vi grinede meget sammen. Det var en hyggelig stemning”. Ifølge KE bygger den relationelle tryghed på patientens forventning om, at sygeplejersken handler ud fra patientens interesser på baggrund af hendes faglighed og viden (Eriksson, Byfält, Leijonqvist, & Uuspää, 1986). Relationen mellem mennesker er det bærende element i omsorgen. Når den ene lider, vil den anden forsøge at lindre smerten (Martinsen, 2003). Informant III oplevede at være omgivet af omsorgsfulde sygeplejersker, i modsætning til Informant 20 II: ”Der var jo ikke en, der kom og spurgte ”hvordan har du det?”, det er der ikke, det synes jeg der mangler. De skal jo ikke stå og holde en i hånden eller noget, men jeg synes at man mangler den der nærkontakt”. Ifølge KM er omsorg følelsen af at stå andre nær (Martinsen, 2003). Informanten giver udtryk for manglende nærkontakt, og dermed manglende omsorg. Informant I påpeger ligeledes omsorgens betydning for oplevelsen af tryghed, da hun bliver spurgt om hvad der kunne have reduceret hendes utryghed: ”At folk var lidt mere omsorgsfulde, altså personalet”. KM beskriver hvordan sygeplejersken skal se med hjertets øje for at forstå patientens behov (Martinsen, 2006). Den overstående udtalelse fra Informant I indikerer, at sygeplejerskerne primært har handlet på observationer fra det registrerende øje, og dermed ikke har set det hele menneske. Både Informant I og II oplevede ikke at modtage tilstrækkelig omsorg. Desuden angav begge informanter, at være utrygge ved udskrivelse. Informant III følte sig derimod tryg, og fik opfyldt sit omsorgsbehov. Omsorgens betydning for oplevelsen af tryghed afspejles i informanternes udtalelser, hvor der ses en sammenhæng mellem omsorgens tilstedeværelse og en følelse af at være tryg. Sygeplejersken må derfor være omsorgsfuld og nærværende i relationen, for at understøtte patientens indre tryghed. 8.2.4 Kommunikation og medinddragelse Under interviewet blev informanterne spurgt om de havde haft en udskrivelsessamtale. Hertil svarede Informant I: ”Hvor tror du de var da jeg blev udskrevet? Der var ikke nogen”. Informant II gav ligeledes udtryk for ikke at have haft en udskrivelsessamtale: ”Nej, der kom en læge, da jeg blev udskrevet. Men jeg har ikke sådan talt med nogen”. Manglende medinddragelse i beslutningstagningen og planlægningsprocessen kan medføre frustrationer og utryghed hos patienten (Uhd, 2009). Desuden øges risikoen for komplikationer og genindlæggelse, når patientens behov for information ved udskrivelse ikke bliver mødt. Når patienterne efter udskrivelse ikke er ordenligt informeret om deres sundhedstilstand og rehabiliteringsforløbet kan de føle sig uforberedte på at mestre situationen derhjemme (Barnason, Zimmerman, Nieveen, Schulz, & Young, 2012). Følelsen af at være klar til at komme hjem styrker derimod oplevelsen af tryghed efter udskrivelse (Uhd, 2009). Informanterne har således en øget risiko for komplikationer og genindlæggelse grundet den manglende kommunikation i forbindelse med udskrivelse. At de ikke er blevet inddraget i udskrivelsesprocessen kan ydermere have konsekvenser for deres evne til at 21 mestre situationen derhjemme, og resultere i frustration og utryghed. For at mestre situationen efter udskrivelse er det en forudsætning, at patienten og sygeplejersken i fællesskab kan kommunikere fokuseret, så patienten inviteres til at deltage i beslutningstagen og problemløsningen. I det overstående tilfælde har informanterne fulgt de beslutninger, der blev taget over hovedet på dem af de sundhedsprofessionelle. Hvis Informanterne havde haft en udskrivelsessamtale, hvor sygeplejersken havde benyttet den personcentrerede kommunikations- og refleksionsmodel, havde de haft en mulighed for at opnå bedre empowerment og herigennem en forståelse for situationen, hvilket ville resultere i en øget mestringsevne (Zoffmann, Haarder, & Kirkevold, 2008), og dermed øget tryghed ved udskrivelse. Informant III, der angav at være tryg ved udskrivelse, oplevede desuden at være velinformeret: ”Nej, der var jo ikke meget jeg kunne være i tvivl om (…) Ja, jeg blev udemærket informeret”. Når patientens behov for information bliver imødekommet, resulterer det i en følelse af kontrol over situationen og dermed viden- og kontroltryghed (Eriksson, Byfält, Leijonqvist, & Uuspää, 1986). Ifølge AA skal mennesker, som forsøger at mestre deres situation, kunne forstå hvad situationen indebærer. Sygeplejersken må forsøge at øge patienternes OAS ved, at styrke de enkelte komponenter begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed (Antonovsky, 2000). I dette tilfælde har Informant III modtaget tilstrækkelig information, og besidder derfor en stærk begribelighed i modsætning til Informant I og II. På trods af at være velinformeret, føler Informant III sig ikke klar til at komme hjem. AA beskriver det at være involveret, som essentielt for at opleve meningsfulhed (Antonovsky, 2000). Havde informanterne deltaget i en udskrivelsessamtale, og dermed været medinddraget i planlægningen af udskrivelsen, kunne det have styrket deres meningsfuldhed. For at kunne mestre en situation skal individet være opmærksom på de ressourcer, der er til rådighed. Ressourcerne skal kunne opfylde de krav, som individet bliver stillet overfor i situationen (Antonovsky, 2000). Informanterne havde fået udleveret standard hjælpemidler såsom rollator, badeskammel og sengeklodser. Til trods for dette føler informanterne stadig, at de ikke har de fornødne ressourcer til at håndtere situationen derhjemme. Havde informanterne været medinddraget, ville de have haft mulighed for, at give udtryk for personspecifikke behov efter udskrivelsen. Dette kunne have øget deres viden om tilgængelige ressourcer, og på den måde givet dem en højere håndterbarhed. Hvis sygeplejersken skal øge patienternes tryghed ved udskrivelse gennem omsorg, er det en forudsætning, at sygeplejersken imødekommer patienternes behov for information og 22 medinddragelse. Ved at benytte den personcentrerede kommunikations- og refleksionsmodel, og samtidig være opmærksom på patienternes OAS, vil det være muligt at styrke patienternes følelse af at være klar til at komme hjem. På den måde kan sygeplejersken øge patienternes viden- og kontroltryghed, som afspejler den ydre tryghed. 8.2.5 Det faglige overblik I forbindelse med spørgsmålet om hvorvidt informanterne følte sig trygge ved udskrivelse, svarede Informant I: ”Det var så forvirrende (…) der var nul personale, og der var ingen der vidste hvad den ene gjorde, og den anden gjorde, og den tredje gjorde (…) der var ligesom ikke noget overordnet syn (…) Man var ikke tilknyttet nogen bestemt”. Hun oplevede ikke, at der var sammenhæng i forløbet. Informant II angav ligeledes en manglende kontinuitet. Når samarbejdet og kommunikation mellem de sundhedsprofessionelle ikke fungerer, kan det have konsekvenser for patienten, der oplever forløbet som værende usammenhængende og forvirrende. Det uoverskuelige forløb kan skabe en følelse af utryghed hos patienten (Uhd, 2009). Relationstryghed skabes, når patienten oplever sygeplejerskerne som værende vidende, fagligt kompetente og målbevidste. Patienten skal have indtryk af, at blive plejet af eksperter (Eriksson, Byfält, Leijonqvist, & Uuspää, 1986). Informant I oplever ikke, at sygeplejerskerne har overblik eller kommunikerer indbyrdes. Sygeplejerskerne fremstår ikke som værende målbevidste, og deres manglende koordination afspejler manglende kommunikation og overblik for informanten. Det øger patienternes ydre tryghed når sygeplejerskerne har overblik, udviser faglig dygtighed og formår at skabe kontinuitet i forløbet. 8.2.6 Socialt netværk og ressourcer Informanterne boede alene, og gav udtryk for at det sociale netværk havde en stor betydning for deres følelse af tryghed efter udskrivelse. Informant I beskriver det at komme hjem på følgende måde: ”Det havde jeg det dårligt med, men nu har jeg jo nogle skønne børn. De stod der jo og hjalp mig. Havde jeg ikke haft dem, ville jeg ikke have anet, hvad jeg skulle have gjort”. Det sociale netværk er en så afgørende faktor i forbindelse med udskrivelse, at den kan overskygge betydningen af manglende planlægning og samarbejdet med de sundhedsprofessionelle (Uhd, 2009). Selvom 23 Informant I var bekymret over at skulle hjem, viser hendes udtalelse at det sociale netværk havde en positiv indflydelse på hendes tryghed. Dette betyder at hun var afhængig af det sociale netværk for at kunne føle sig tryg og mestre situationen derhjemme. Informant III beskriver ligeledes en afhængighed til sit sociale netværk: ”Så kommer min søn og svigerdatter, og laver mad til mig i morgen. Så hutler jeg mig igennem her i dag”. Endvidere beskriver Informant II: ”Så også det der med at bade. Det vil jeg nok sige, endnu er min datter her, når jeg bader, for det er jeg lidt utryg ved. Selvom jeg har købt sådan en ny skrid måtte. Men jeg kan godt lide, når hun er her”. Informanterne forklarer hvordan daglige gøremål kan være svære at mestre med et nedsat funktionsniveau. Alle kan havne i en situation, hvor de har brug for hjælp fra andre. Ifølge KM er mennesker afhængige af hinanden, og vi bør hjælpe andre på baggrund af princippet om ansvaret for den svage (Martinsen, 2003). MHU beskriver hvordan patienter kan opleve en negativ afhængighed af de pårørende, når der mangler den nødvendig hjælp fra de sundhedsprofessionelle til løsning af praktiske opgaver. De bekymrer sig for om de pårørende bliver belastede af at påtage sig disse opgaver. De pårørendes energi bliver brugt på praktiske gøremål i stedet for den følelsesmæssige støtte og opbakning, som patienterne har behov for (Uhd, 2009). Hvis sygeplejersken i dette tilfælde var gået mere i dialog med informanterne ved planlægningen af udskrivelse, så de personspecifikke behov var blevet taget i betragtning, og der på baggrund af dette var blev sørget for de rette hjælpeforanstaltninger, ville informanterne i højere grad have været i stand til at kunne håndtere udfordringerne derhjemme. Dette ville bevirke at det sociale netværk i større grad kunne fungere som følelsesmæssig støtte og opbakning frem for hjælp til praktiske gøremål, hvilket ville øge informanternes indre tryghed. 9.0 Konklusion Formålet med dette projekt var at besvare følgende problemformulering: Hvordan ønsker patienter over 65 år, der har været indlagt på en akut ortopædkirurgisk afdeling, ved hjælp af omsorg at opnå tryghed, og dermed blive sat i stand til at mestre situationen derhjemme? 24 Informanterne beskriver det bærerende element i tryghedsfænomenet som tillid, hvilket er at af omsorgens udtryksformer. Den ydre tryghed repræsenter tilliden til omgivelserne, mens den indre tryghed omfatter tillid til medmennesket. Medmennesket kan være en sygeplejerske eller pårørende. Sygeplejersken kan blive patientens tillid værdig gennem omsorg ved, at være nærværende og imødekomme patientens behov, og dermed opbygge en tillidsfuld relation. Det sociale netværk har haft den mest betydningsfulde rolle for informanternes følelse af tryghed efter udskrivelse. For at blive i stand til at finde positive og konstruktive løsninger på en krise, har patienterne brug for tilstrækkelig hjælp og støtte fra de mennesker, som de har tillid til. Støtte fra sygeplejersken og det sociale netværk kan dermed bidrage til, at patienterne opnår indre tryghed. Patienter kan opnå relationstryghed, når sygeplejersken formår at skabe kontinuitet i forløbet, udvise overblik og faglig dygtighed, og handle ud fra patientens interesser. Ved at anvende den personcentrede kommunikation- og refleksionsmodel og have fokus på OAS, kan sygeplejersken styrke patienternes evne til at mestre situationen derhjemme, og samtidig reducere risikoen for komplikationer og genindlæggelse. Når patienterne oplever at være velinformeret og medinddraget i udskrivelsesplanlægningen, og dermed har mere kontrol over situationen, vil det øge deres følelse af at være klar til at komme hjem og skabe viden- og kontroltryghed. Sygeplejersken kan gennem praktiske handlinger bidrage til patientens følelse af miljøtryghed ved, at anvende de nyeste tilgængelige sikkerhedsforskrifter til at beskytte patienten imod fysiske farer. 10.0 Diskussion Diskussionen består af to dele. I første del bestående af afsnit 10.1 til 10.5 diskuteres undersøgelsens fund. Afsnit 10.6 udgør anden del, der omhandler metodekritik. 10.1 En tillidsfuld relation Tryghed er en subjektiv følelse, og kan dermed ikke defineres entydigt. Dette kom til udtryk ved den lange latenstid i forbindelse med, at informanterne blev bedt om at definere begrebet. Alle 25 informanterne havde svært ved, at sætte ord på tryghed, og intervieweren måtte bede dem om, at uddybe deres svar op til flere gange, før en individuel definition blev formuleret. Selvom informanterne gav udtryk for de samme overordnede faktorer, var der variationer i forhold til hvordan disse faktorer kunne imødekommes. Informanterne gav udtryk for, at det at modtage hjælp var afgørende for følelsen af tryghed. Der var dog forskellige meninger om hvorvidt hjælpen skulle komme fra sygeplejersken eller det sociale netværk. Begrebet tillid kom i spil hos alle tre informanter. De sygeplejeteoretiske aspekter, der er inddraget i projektet, beskriver hvordan sygeplejersken skal bestræbe sig på at opbygge en tillidsfuld relation. Ligesom fænomenet tryghed, er tillid en subjektiv oplevelse. Ifølge KM vil det være udgangspunktet at møde et andet menneske med tillid. Sygeplejersken skal dog være opmærksom på, at visse omstændigheder kan gøre at patienten udviser mistillid på baggrund af tidligere erfaringer. Sygeplejersken kan derfor stå i en situation hvor hun, til trods for at anvende de teoretiske indgangsvinkler ikke kan blive patientens tillid værdig. Foruden tillid til sine medmennesker, nævner to af informanterne tillid til omgivelserne som værende betydningsfuld for deres tryghed. Dette aspekt er aktuelt under indlæggelsen, men omfatter desuden de hjemlige omgivelser. Sygeplejersken skal så vidt det er muligt beskytte patienten for fysiske farer, men kan kun gøre det i den udstrækning, det er mulig inden for hendes kompetenceområde og i det omfang patienten tillader det. 10.2 Omsorgens tilstedeværelse Undersøgelsen viser at tilstedeværelsen af omsorg har betydning for følelsen af tryghed. I de to tilfælde, hvor informanterne ikke følte at modtage tilstrækkelig omsorg, kunne forklaringen være tidsmangel, uopmærksomhed i forhold til informanternes omsorgsbehov eller at informanternes forståelse af begrebet omsorg ikke er foreneligt med sygeplejerskernes forståelse. Under interviewet beskrev Informant I og II travlheden på afdelingen, som årsag til sygeplejerskernes begrænsede tilstedeværelse og nærvær. Hvorvidt omsorgssvigtet skyldes manglende tid eller andre aspekter er ikke muligt at konkludere, da sygeplejerskernes perspektiv ikke er inddraget i undersøgelsen. 26 10.3 Kommunikation og medinddragelse I ”Den ældre medicinske patients overgang fra hospital til eget hjem” fremgår det, at ”den gode udskrivelse” har en stor betydning for patienternes oplevelse af tryghed. Undersøgelsen viste at tryghed og frustration i forbindelse med udskrivelse opstod, når patienterne ikke følte sig raske og dermed ikke klar til at komme hjem. Dette understreger vigtigheden af, at patienterne skal være velinformeret, samt have mulighed for at udtrykke sine bekymringer og få besvaret eventuelle spørgsmål. Ifølge VIP-vejledningen for udskrivelsessamtaler, skal arket ”Udskrivelsessamtale” anvendes på alle patienter, der udskrives efter et indlæggelsesforløb (Kilde, 2015). Ved at anvende udskrivelsesarket som redskab under udskrivelsessamtalen, ville sygeplejersken komme rundt om de faktorer, der ifølge analysen i dette projekt har betydning for patientens oplevelse af tryghed: En tillidsfuld relation, Omsorgens tilstedeværelse, Kommunikation og medinddragelse, Det faglige overblik, Socialt netværk og ressourcer. Under interviewene fremgår det, at informanterne ikke er i stand til at skelne mellem en udskrivelsessamtale og samtaler hvor udskrivelsen blot nævnes. Informant III udtaler først at have haft en udskrivelsessamtale, men ved nærmere uddybelse viser det sig, at der kun var tale om en regulær stuegangssamtale med lægen. På baggrund af informanternes egne udsagn, samt det faktum, at ingen af dem havde fået et udskrivelsesark med hjem, må det antages, at ingen af informanterne har haft en reel udskrivelsessamtale i henhold til VIP-vejledningen. En udskrivelsessamtale uden brug af udskrivelsesarket kan dog have fundet sted, hvor sygeplejersken selv har oplevet, at have givet den nødvendige information. Selvom informanterne har fremstået klare og relevante, kan deres kognitive evner have været nedsat i de første dage efter deres indlæggelse. Dette kan have betydning for deres evne til at huske og bearbejde den information de har fået af sygeplejersken. Det er dog stadig sygeplejerskens ansvar, at følge op på de informationer informanterne modtager i forbindelse med indlæggelsen, og sikre at de kan huske og forstå det der bliver sagt, ikke kun i situationen men også efterfølgende. Informant I og II’s sygeplejersker har forsøgt at styrke patienternes håndterbarhed ved, at lade følge-hjem ordningen foretage en ekstra vurdering af hjemmet, og se om de givne hjælpeforanstaltninger imødekom patienternes behov. På trods at dette giver Informant I og II udtryk for samme mangel på ressourcer, som Informant III, der ikke blev fulgt hjem af et følge27 hjem team. Det giver anledning til underen, at de informanter som blev fulgt af et følge-hjem team er dem som giver udtryk for at være mest utrygge og ikke tilstrækkeligt informeret. Der kan dermed sættes spørgsmålstegn ved, om informationen til de informanter, som var tilknyttet et følge-hjem team blev nedprioriteret, fordi der blev tilkoblet en eksternenhed til at varetage store dele af udskrivelsen. Informanterne gav udtryk for at have uopfyldte behov efter udskrivelsen, det er dog ikke muligt ud fra denne undersøgelse, at konkludere hvorvidt disse behov hørte under eller burde høre under sygeplejerskens eller følge-hjem teamets ansvarsområde. 10.4 Det faglige overblik Både Informant I og II beskriver hvordan sygeplejerskerne ikke lod til at have overblik eller kommunikerede indbyrdes. Dette betyder dog ikke nødvendigvis, at sygeplejerskerne ikke har koordineret med hinanden. For at besvare informanternes udsagn om manglende overblik, havde det været nødvendigt at inddrage sygeplejerskernes perspektiv i projektet. Da undersøgelsen ikke har belyst denne vinkel, er det dermed ikke muligt, at udlede hvorvidt sygeplejerskerne havde manglende overblik eller ikke kommunikerede tydeligt nok med informanterne. 10.5 Socialt netværk og ressourcer Alle informanterne beskrev hvordan det sociale netværk havde en afgørende betydning for deres følelse af tryghed. De pårørende kan både hjælpe med praktiske gøremål og yde følelsesmæssig støtte, men ikke alle patienter har et socialt netværk, hvor de kan søge denne form for hjælp og støtte. Det er derfor vigtigt, at sygeplejersken spørger ind til patientens sociale ressourcer, og er særlig opmærksom på, at sørge for de rette hjælpeforanstaltninger både fysisk og psykisk, så patienter uden et stærkt socialt netværk bliver sat i stand til at mestre situationen derhjemme. Informanterne søgte hjælp hos deres pårørende efter udskrivelse. Sygeplejersken skal så vidt det er muligt forsøge, at opmuntre patienten til at benytte sig af den sociale ressource, så denne kommer til mest mulig gavn for patienten. Samtidig kan sygeplejersken rette direkte kontakt til de pårørende med henblik på at inddrage dem i forløbet, hvis patienten vil give samtykke til dette. 28 10.6 Metodekritik SK og SB anbefaler, at antallet af informanter i en semistruktureret interviewundersøgelse er 15 +/10 (Kvale & Brinkmann, 2009). Grundet den korte tidsfrist og det begrænsede skriftlige omfang har det kun været muligt at foretage tre forskningsinterview. Projektet har derfor ikke opnået det mætningspunkt, hvor yderligere interview ikke tilføjer ny viden (Kvale & Brinkmann, 2009), og må derfor betragtes som et pilotprojekt. Det oprindelige mål var at interviewe informanterne på tredje dagen efter udskrivelse, så de oplevelser og følelser informanterne havde i forbindelse med udskrivelse, ikke var aftaget eller glemt. Efter at have etableret kontakt med Informant I og III, var det ikke muligt at finde flere informanter, der levede op til inklusionskriterierne. På baggrund af den korte tidsfrist, blev det besluttet, at søge efter den sidste informant på et genoptræningscenter. Informant II, passede til inklusionskriterierne, men havde dog været udskrevet i over en måned, da interviewet fandt sted. Hvor Informant I og III fortalte om den situation de stod i, og de problemstillinger de oplevede nu og her, fortalte Informants II’s hvordan hun erindrede forløbet. Det fremgik tydeligt, at hendes fortælling var baseret på en situation, som hun allerede havde mestret, og at hun var tryg ved fremtiden. Informant I og III befandt sig stadig i situationen, og besad dermed ikke samme grad af overblik i forhold til den nærtstående fremtid. Informant II’s fortælling og udsagn var dog stadig til stor gavn for besvarelsen af projektets problemformulering. Udvælgelsen af informanter i forhold til køn har været tilfældig. Resultatet blev en mand og to kvinder, og begge synsvinkler er således blevet belyst. Der kan dog have været en kønsrelateret forskel i oplevelserne at tryghed, og man kan derfor sætte spørgsmålstegn ved, om det er tilfældigt at det kun var den mandelige informant, der angav at være tryg. Derudover kan dagen for udskrivelsen have haft betydning for informanternes oplevelse af tryghed. Informant I blev udskrevet en fredag eftermiddag, og oplevede at blive efterladt af systemet indtil mandag, hvor hun kunne rette henvendelse til kommunen med henblik på hjemmehjælp. Informant II og III blev derimod udskrevet en mandag og en onsdag, og oplevede ikke at være efterladt i to dage. Udskrivelsesdagen kan derfor påvirke informanternes tryghed, og burde have været med i overvejelserne om valg af informanter. 29 Under interviewet og i den efterfølgende analyse, opstod der tvivl om informanternes forståelse af begreberne tillid og omsorg. Havde intervieweren bedt informanterne sætte flere ord på begreberne, kunne det have haft en betydning for forståelsen af deres udsagn. Projektet kan ikke kvalificeres som validt, da antallet af informanter gjorde, at der ikke blev opnået data mætning. Derudover er det ikke reliabelt, idet det ikke er muligt at gentage projektets metode med en anden interviewer, og forvente at få samme resultater. Selvom projektet ikke opnåede data mætning, ses der en overensstemmelse mellem resultaterne og andre forskningsresultater samt de sygeplejeteoretiske aspekter. Det må derfor antages, at der er dele af informanternes oplevelse og udsagn, der kan overføres til lignende situationer (Kvale & Brinkmann, 2009). 30 11.0 Perspektivering Formålet med dette projekt var at tilegne os viden om hvilke faktorer, der på virker den akutte ortopædikirurgiske patients oplevelse af tryghed, hvilket er opnået. Undersøgelsen sætter desuden fokus på hvordan det er muligt, at øge kvaliteten af tryghed ved udskrivelse. Den nye viden har bidraget til vores kompetencer i vores fremtidige virke som sygeplejersker i forhold til at øge patienternes følelse af tryghed ved udskrivelse gennem omsorg. Det var ikke muligt at finde et ord, som repræsenterede alle tryghedens dimensioner på engelsk, og det var dermed en udfordring, at finde relevant forskningsbaseret viden. Derudover er forskning inden for dette område er begrænset, og litteratursøgningen resulterede derfor i en sparsom mængde empiri omhandlende fænomenet tryghed. Hvis kvaliteten i forhold til tryghed ved udskrivelse skal forbedredes er der behov for mere forskningsbaseret viden, så der kan udarbejdes retningsgivende materiale for hvordan sygeplejersken kan øge trygheden. På nuværende tidspunkt kan sygeplejersken anvende udskrivelsesarket, som et værktøj til at reducere utryghed ved udskrivelse, da det sikrer patienterne modtager de mest nødvendige informationer, samt at de bliver medinddraget i udskrivelsesplanlægningen. Det overrasker det os, at ingen af informanterne er i besiddelse af et udskrivelsesark, og mener at det kunne være interessant at undersøge årsagen til, at udskrivelsesarket ikke bliver anvendt i henhold til VIP-vejledningen. Havde vi haft mere tid til rådighed, ville vi have foretaget en kvantitativ undersøgelse af fænomenet tryghed på baggrund af resultaterne fra dette projekt. Spørgeskemaet ville tage udgangspunkt i de temaer, som er kommet frem ved meningskondensering. Deltagerne i undersøgelsen ville blive bedt om at rangere temaerne efter hvor stor en betydning de havde for deres oplevelse af tryghed. Dette ville forhåbentligt kunne give et mere generaliseret billede af hvilke faktorer, der som udgangspunkt bør prioriteres. 31 12.0 Litteraturliste Albinus, N.-B., 2013. Lavere dødelighed og færre undgåelige genindlæggelser. Dagens Medicin (30), s. 7. Antonovsky, A., 2000. Helbredets mysterium. København: Hans Reitzels Forlag, s. 33-42. Barnason, S., Zimmerman, L., Nieveen, J., Schulz, P., & Young, L., 2012. Patient Recovery and Transitions After Hospitalization for Acute Cardiac Events. Journal of Cardiovascular Nursing (vol. 27 nr. 2), s. 175-191. Bengtson, J. W., 2011. Hver femte gamle patient indlægges igen. Sygeplejersken (19), s. 16-22. Birkler, J., 2005. Videnskabsteori - en grundbog. København: Munksgaard Danmark, s. 93-111. Bjørnsson, K., 2009. De taler om det, der optager patienten mest. Sygeplejersken (15), s. 28-29. Burch, J., 2012. Enchanced recovery and nurse-led telephone follow-up post surgery. British Journal of Nursing (vol. 21 nr. 16), s. 24-29. Christensen, M. K., 2011. Samtalen giver patienten tryghed. Sygeplejersken (2), s. 46-47. Det Danske Sprog- og Litteraturselskab. (u.d.). Tryghed. Hentede 11. 05 2015 fra Den Danske Ordbog: http://ordnet.dk/ddo/ordbog?query=tryghed Efraimsson, E., Rasmussen, B. H., Gilje, F., & Sandman, P., 2003. Expressions of power and powerlessness ind discharge planning: a case study of an older woman on her way home. Journal of Clinical Nursing (12), s. 707-716. Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, 2011. Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser 2011. Region Hovedstaden. Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, 2012. Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser 2012. Region Hovedstaden. Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, 2013. Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser 2013. Region Hovedstaden. Eriksson, K., 1996. Omsorgens idé. København: Munksgaard Danmark. Eriksson, K., Byfält, H., Leijonqvist, G.-B., & Uuspää, B., 1986. Vårdteknologi. Stockholm: Norstedts Förlag, s. 22-24. 32 Frederiksen, K. N., 2011. Den ældre medicinske patient mellem hospital og hjemmepleje. Sygeplejersken (11), s. 50-53. Glassou, E. N., Henriksen, J., & Fink, A. M., 2011. Hvad forstår patienterne ved fejl. Sygeplejersken (2), s. 61-65. Graarup, J., & Overgaard, D., 2012. Viden om livet med nye lunger. Sygeplejersken . Hede, A., & Andersen, J., 2007. Tryghedsmåling 2007. Hentede 16. 04 2015 fra Trygfonden: http://www.trygfonden.dk/Bestil-materiale/Publikationer/Tryghedsmaaling-2007 Hill, S. P., Flynn, J., & Crawford, E. J., 2000. Early discharge following total knee replacement - a trial of patient satisfaction and outcomes using an orthopaedic outreach team. Journal of Orthopaedic Nursing (4), s. 121-126. Jørgensen, K. (Red.)., 2014. Kommunikation - for sundhedsprofessionelle (3 udg.). Gads Forlag. Jørgensen, M. S., 2013. Sygepleje ved fast track-allo plastikforløb. Sygeplejersken . Jensen, P. S., 2010. Rehabilitering. I S. Olesen, A. Dalgaard, B. Hørdam, & P. U. Pedersen (Red.), Ortopædkirurgi - sygdomslære og sygepleje (s. 79-90). København: Dansk Sygeplejeråd. Jerlang, E. (Red.)., 2008. Udviklingspsykologiske teorier. København: Hans Rietzels Forlag, s. 275280. Kilde, K., 2015. Udskrivelsessamtale, anvendelse af. Hentede 22. 05 2015 fra Region Hovedstaden VIP: http://vip.regionh.dk/ (Søgning: "Udskrivelsessamtale") Klarskov, B. M., 2003. Ekspertise og tryghed ved laparoskopisk kolecystektomi. Sygeplejersken (49), s. 20-23. Kvale, S., & Brinkmann, S., 2009. Interview - introduktion til et håndværk (2 udg.). København: Hans Reitzels Forlag, s. 17, 41-50, 79 119-142, 148-150, 202-206, 223-242, 282. LeClerc, C. M., Wells, D. L., Craig, D., & Wilson, J. L., 2002. Falling Short of the Mark - Tales of Life After Hospital Discharge. Clinical Nursing Research (vol. 11 nr. 3), s. 242-262. Lederballe, O., 2010. Kronik: De ældre patienter svigtes. Jyllands-posten . Martinsen, K., 2005. Fra Marx til Løgstrup - om etik og sanselighed i sygeplejen. (H. C. Fink, Ovs.) København: Gyldendahls Bogklubber, s. 19, 23, 64, 90, 145. 33 Martinsen, K., 2003. Omsorg, sykepleie og medisin (2 udg.). Universitetsforlaget, s. 14-17, 42-83. Martinsen, K., 2006a. Samtalen, skønnet og evidensen. (A. Schou, Ovs.) Gads Forlag, s. 150-158. Martinsen, K., 2006b. Øjet og kaldet. (H. C. Fink, Ovs.) Munksgaard Danmark, s. 11-29. Müller, J. S., 2013. Patientoplevet kvalitet. Hentede 08. 01 2015 fra IntraNord: http://nohintranet.regionh.dk/menu/Patienten/Kvalitetsudvikling/Patientoplevetkvalitet Nielsen, O. F., & Bojsen-Møller, M. J., 2012. Anatomi og fysiologi. København: Munksgaard Danmark. Nordsjællands Hospital, 2013. Vision 2020. Hentede 15. 04 2015 fra H. C. Vestergaard: http://www.hcvestergaard.dk/wp-content/uploads/2013/06/NH_Vision2020_brochure_A4.pdf Olesen, G., Rudbeck, J., & Støvring, J., 2009. Sammenhæng mellem tryghed og social kapital - en udfordring i alderdommen. Sygeplejersken (1), s. 48-52. Paquette, J., Mau, S. L., Fiola, J. L., Villeneuve, E., Lapointe, A., & Bourgault, P., 2012. A randomized clinical trial of a nurse telephone follow-up on paediatric tonsillectomy pain managment and complications. Journal of Advanced Nursing (vol. 69 nr. 9), s. 2054-2065. Region Hovedstaden, 2014. Spor 2 Fælles skriftlig patientkommunikation. Hentede 07. 01 2015 fra Fælles Regionalt Intranet: http://regiintranet.regionh.dk/menu/Organisation/Maal+og+retning/Strategiske+indsatsomraader/Ventet+og+ Velkommen Schmidt, M., 2013. Sygepleje til patienter med sansesvigt. I S. Hundborg, & B. Lyngaard (Red.), Sygeplejens fundament (s. 630-659). København K: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Seest, L. S., & Kjær, P., 2010. Følge hjem-ordning - er en fordel for både patienter og pårørende. Fysioterapeuten (2), s. 22-27. Statistikbanken, 2013. AED20: Forløb og genindlæggelser for personer over 67 år, efter område, enhed og diagnoser. Hentede 15. 04 2015 fra Statistikbanken: http://www.statistikbanken.dk/statbank5a/default.asp?w=1440 Statistikbanken, 2013. IND01: Indlagte patienter efter køn, område, tid, dominerende diagnoser og alder. Hentede 22. 04 2015 fra Statistikbanken: http://www.statistikbanken.dk/statbank5a/default.asp?w=1440 34 Stephenson, M. E., 1990. Discharge criteria in day surgery. Journal of Advanced Nursing (15), s. 601-613. Sygeplejeetisk Råd, 2014. De Sygeplejeetiseke Retninglinjer. Hentede 09. April 2015 fra Dansk Sygepleje Råd: http://www.dsr.dk/ser/SygeplejeetiskeRetningslinjer/Sider/SygeplejeetiskeRetningslinier.aspx Uhd, M. H., 2009. Den ældre medicinske patients overgang fra hospital til eget hjem - et indblik i patienters oplevelser . Aahus Universitet, Afdeling for Sygeplejevidenskab, Institut for Folkesundhed . World Medical Association, 2013. WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. Hentede 23. 04 2015 fra WMA: http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/ Zoffmann, V., Haarder, I., & Kirkevold, M., 2008. A Person-Centered Communication and Reflection Model: Sharing Decision-Making in Chronic Care. Qualitative Health Research (vol. 18 nr. 5), s. 670-685. 13.0 Supplerende litteratur Bergkvist, K., Larsen, J., Johansson, U.-B., Mattsson, J., & Svahn, B.-M., 2013. Hospital care or home care after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation - Patients’ experiences of care and support. European Journal of Oncology Nursing (17), s. 389-395 . Bjørnsson, K., 2009. De taler om det, der optager patienten mest. Sygeplejersken (15), s. 28-29. Burch, J., 2012. Enchanced recovery and nurse-led telephone follow-up post surgery. British Journal of Nursing (vol. 21 nr. 16), s. 24-29. Christensen, M. K., 2011. Samtalen giver patienten tryghed. Sygeplejersken (2), s. 46-47. Efraimsson, E., Rasmussen, B. H., Gilje, F., & Sandman, P., 2003. Expressions of power and powerlessness ind discharge planning: a case study of an older woman on her way home. Journal of Clinical Nursing (12), s. 707-716. Glassou, E. N., Henriksen, J., & Fink, A. M., 2011. Hvad forstår patienterne ved fejl. Sygeplejersken (2), s. 61-65. Graarup, J., & Overgaard, D., 2012. Viden om livet med nye lunger. Sygeplejersken . 35 Hill, S. P., Flynn, J., & Crawford, E. J., 2000. Early discharge following total knee replacement - a trial of patient satisfaction and outcomes using an orthopaedic outreach team. Journal of Orthopaedic Nursing (4), s. 121-126. Jangland, E., Carlsson, M., Lundgren, E., & Gunningberg, L., 2012. The impact of an intervention to improve patient participation in a surgical care unit: A quasi-experimental study. International Journal of Nursing Studies (49), s. 528–538. Jørgensen, M. S., 2013. Sygepleje ved fast track-allo plastikforløb. Sygeplejersken . LeClerc, C. M., Wells, D. L., Craig, D., & Wilson, J. L., 2002. Falling Short of the Mark - Tales of Life After Hospital Discharge. Clinical Nursing Research (vol. 11 nr. 3), s. 242-262. Lederballe, O., 2010. Kronik: De ældre patienter svigtes. Jyllands-posten . Mitchell, M., 2010. A patient-centred approach to day surgery nursing. Nursing Standard (vol. 24 nr. 44), s. 40-46. Paquette, J., Mau, S. L., Fiola, J. L., Villeneuve, E., Lapointe, A., & Bourgault, P., 2012. A randomized clinical trial of a nurse telephone follow-up on paediatric tonsillectomy pain managment and complications. Journal of Advanced Nursing (vol. 69 nr. 9), s. 2054-2065 Phillips, N., Street, M., Kent, B., & Cadeddu, M., 2014. Determining criteria to assess patient readiness for discharge from postanaesthetic care: an international Delphi study. Journal of Clinical Nursing (23), s. 3345–3355. Seest, L. S., & Kjær, P., 2010. Følge hjem-ordning - er en fordel for både patienter og pårørende. Fysioterapeuten (2), s. 22-27. Stephenson, M. E., 1990. Discharge criteria in day surgery. Journal of Advanced Nursing (15), s. 601-613. Wind, A. A., 2012. k af hvordan pårørende oplever udskrivelsen af den akut- og korttidsindlagte ældre medicinske patient. Aarhus: Insitut for Folkesundhed, Aarhus Universitet. 36 14.0 Bilagsoversigt 14.1 Bilag 1 – Knoglebrud 14.2 Bilag 2 – Genindlæggelser 14.3 Bilag 3 – Søgehistorie CINAHL I 14.4 Bilag 4 – Søgehistorie Pub.Med. I 14.5 Bilag 5 – Søgehistorie CINAHL II 14.6 Bilag 6 – Søgehistorie Pub.Med. II 14.7 Bilag 7 -‐ Ansøgning til klinisk uddannelsessted om tilladelse til at foretage dataindsamling I 14.8 Bilag 7 -‐ Ansøgning til klinisk uddannelsessted om tilladelse til at foretage dataindsamling II 14.9 Bilag 9 – Information om deltagelse 14.10 Bilag 10 – Samtykkeerklæring I 14.11 Bilag 11 – Samtykkeerklæring II 14.12 Bilag 12 – Samtykkeerklæring III 14.13 Bilag 13 – Semistruktureret spørgeguide 14.14 Bilag 14 -‐ Meningskondensering 37 14.1 Bilag 1 – Knoglebrud Side 1 af 1 14.2 Bilag 2 – Genindlæggelser Side 1 af 1 14.3 Bilag 3 – Søgehistorie CINAHL I Søgning Søgeord Hits #1 TX Patient Discharge 21205 #2 TX Insecurity 6959 #3 TX Uncertainty 37070 #4 TX Safety 272707 #5 TX Security 60965 #6 TX Powerlessness 4928 #7 TX Surgery 470841 #8 TX Acute 259983 #9 #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 345286 #10 #1 AND #7 AND #8 AND #9 2350 #11 #10 – Narrow by: 65+ years 314 #12 AB Patient Discharge 1490 #13 AB Insecurity 1200 #14 AB Uncertainty 6351 #15 AB Safety 46536 #16 AB Powerlessness 548 #17 AB Surgery 59485 #18 AB Acute 71187 #19 AB Security 5252 #20 #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #19 #12 AND #17 AND #18 AND #20 #12 AND #17 AND #20 58597 #21 #22 Side 1 af 1 2 10 14.4 Bilag 4 – Søgehistorie Pub.Med. I Søgning Søgeord Hits #1 Discharge 132554 #2 Insecurity 3630 #3 Uncertainty 47352 #4 Safety 378745 #5 Security 43909 #6 Powerlessness 869 #7 Surgery 3614472 #8 Acute 980177 #9 #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 467378 #10 Discharge AND Surgery AND #9 2215 #11 Acute AND #10 359 #12 #10 - Filters: Aged 65+ years 1008 #13 # 10 - Filters: Aged 65+ years, published in the last 5 years 391 #14 Patient Discharge (Mesh) - Filters: Aged 65+ years, published in the last 5 years Patient Discharge (Mesh) 2218 48 #17 #15 AND #7 AND #9 – Filters: Aged 65+ years, published in the last 5 years #15 AND #7 AND #9 #18 #14 AND #7 AND #9 48 #19 “Patient Discharge” AND #7 AND #9 325 #20 #19 – Filters: Publication date from 2014/01/01 to 2015/12/31 31 #21 #20 OR #16 – Filters: Publication date from 2014/01/01 to 2015/12/31 31 #22 #20 OR #16 71 #23 #17- Filters: Published in the last 5 years 109 #24 #17 AND #19 - Filters: Published in the last 5 years 109 #15 #16 Side 1 af 1 19575 305 14.5 Bilag 5 – Søgehistorie CINAHL II Søgning Søgeord Hits #1 Communication 36096 #2 Problem Solving 4356 #3 Reflection 6215 #4 #1 AND #2 AND #3 20 Side 1 af 1 14.6 Bilag 6 – Søgehistorie Pub.Med. II Søgning Søgeord Hits #1 AB Communication 147864 #2 AB Problem Solving 13077 #3 AB Reflection 39722 #4 #1 AND #2 AND #3 23 Side 1 af 1 14.7 Bilag 7 – Ansøgning til klinisk uddannelsessted om tilladelse til at foretage dataindsamling I Side 1 af 3 Side 2 af 3 Side 3 af 3 14.8 Bilag 8 – Ansøgning til klinisk uddannelsessted om tilladelse til at foretage dataindsamling II Side 1 af 3 Side 2 af 3 Side 3 af 3 14.9 Bilag 9 – Information om deltagelse Side 1 af 2 Side 2 af 2 14.10 Bilag 10 – Samtykkeerklæring I Side 1 af 1 14.11 Bilag 11 – Samtykkeerklæring II Side 1 af 1 14.12 Bilag 12 – Samtykkeerklæring III Side 1 af 1 14.13 Bilag 13 – Semistruktureret spørgeguide Problemformulering: Hvordan ønsker patienter over 65 år, der har været indlagt på en akut ortopædkirurgisk afdeling, ved hjælp af omsorg at opnå tryghed, og dermed blive sat i stand til at mestre situationen derhjemme? • Hvad forstår du ved tryghed? • Følte du dig tryg i forbindelse med udskrivelsen? - Hvad gjorde dig tryg/utryg? Hvad kunne have øget din følelse af tryghed i forbindelse med udskrivelsen? • - Var dette til rådighed? - Snakkede du med en sygeplejerske om dette? - Havde du en udskrivelsessamtale? - Følte du dig klar til ar blive udskrevet? - Følte du, at du havde mulighed for at stille eventuelle spørgsmål? • Har du oplevet noget i dagene efter udskrivelsen, som efterfølgende har påvirket din tryghed? • Da du kom ud fra hospitalet, hvad kunne have øget din følelse af tryghed? - Var dette til rådighed? Har du haft kontakt til hospitalet efter udskrivelsen? • - Hvis ja, hvilken betydning havde dette i forhold til din følelse af tryghed? - Hvis nej, er du blevet ordenligt informeret om hvem du skal kontakte i tilfælde af spørgsmål? - Hvis en sygeplejerske havde tilbudt at lave et opfølgende telefonopkald til dig to dage efter udskrivelse, ville du så have benyttet dette tilbud? - • Hvis ja, ville det have øget din tryghed? På baggrund af det vi har talt om, er der så noget, som du har lyst til at uddybe i forhold til din oplevelse af tryghed ved udskrivelse? Side 1 af 1 14.14 Bilag 14 – Meningskondensering De naturlige meningsenheder Temaer Meningsbærende enhed ”Der er ikke nogen tryghed, fordi der ikke er nogen der sådan tager sig af en”. Omsorg Omsorgens betydning ”Der var jo ikke en, der kom og spurgte ”hvordan har du det?”, det er der ikke, det synes jeg der mangler. De skal jo ikke stå og holde en i hånden eller noget, men jeg synes at man mangler den der nærkontakt”. Relation Nærvær Side 1 af 2 Temaer Meningsbærende enheder Tryghed En tillidsfuld relation Tillid Omsorg Omsorgens tilstedeværelse Relation Nærvær Information Kommunikation og medinddragelse Kommunikation Udskrivelse Rehabilitering Medinddragelse Professionalisme Det faglige overblik Kontinuitet Netværk Socialt netværk og ressourcer Håndtering Afhængighed Side 2 af 2
© Copyright 2024